l'alimentazione in chemioterapia
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L'Alimentazione in Chemioterapia - Dott.ssa Paola Nanni - Dietista Coordinatore Servizio Dietetica e Nutrizione Clinica - Zona area Vasta 5 - Ascoli PicenoTRANSCRIPT
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L’Alimentazione in chemioterapiaL’Alimentazione in chemioterapia13-14 ottobre 201213-14 ottobre 2012
FERMOFERMO
Dott.ssa Paola NanniDott.ssa Paola NanniDietista Coordinatore Dietista Coordinatore
Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica Zona Area Vasta n° 5 Zona Area Vasta n° 5
Ascoli PicenoAscoli Piceno
Ascoli Piceno San Benedetto del Tronto
Malnutrizione..Malnutrizione..
Cos’ è?Cos’ è?
..Stato di malattia determinato da inadeguato
apporto di uno o più nutrienti, caratterizzato dalla perdita di
peso legata ad un introito calorico-proteico insufficiente
(protein-energy malnutrition, PEM)
MALNUTRIZIONE
.. E una “malattia nella malattia” che provoca un declino delle funzioni organiche. C’è una minore risposta e una ridotta tolleranza ai trattamenti antitumorali determinando un aumento del rischio di tossicità sia della chemio che della radioterapia.
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Il Rischio Nutrizionale nel pz Il Rischio Nutrizionale nel pz NeoplasticoNeoplastico
La Malnutrizione per difetto La Malnutrizione per difetto è la principale causa di è la principale causa di
morbosità e mortalità nel pz morbosità e mortalità nel pz oncologicooncologico
Prevalenza della malnutrizione nei vari tipi di cancro (Laviano & Meguid, 1996; Bozzetti, 2001; Stratton et al, 2003)
0
20
40
60
80
100
%
Pancreas Stomaco Esofago Capo-collo Polmone Colon/rectum
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Prevalenza Malnutrizione in pz Prevalenza Malnutrizione in pz OncologiciOncologici
1)Il rischio nutrizionale non si 1)Il rischio nutrizionale non si manifesta solo in fase avanzata manifesta solo in fase avanzata di malattia ma spesso è di malattia ma spesso è presente già alla diagnosi.presente già alla diagnosi.
2)Supporto dal punto di vista 2)Supporto dal punto di vista nutrizionale fin dall’inizio del nutrizionale fin dall’inizio del suo iter diagnostico-terapeuticosuo iter diagnostico-terapeutico
…..i pz con calo ponderale sviluppano una maggior tossicità al trattamento, rispetto ai normonutriti,
questo limita la quantità totale di chemioterapico somministrabile e quindi la sopravvivenza….
AndrewHJN, Norman AR, Eur J Cancer 1998
La malnutrizione proteico-calorica
E’ la più comune E’ la più comune diagnosi secondariadiagnosi secondaria nei pazienti con nei pazienti con
neoplasia in fase avanzata.neoplasia in fase avanzata.
Contribuisce alla comparsa di Contribuisce alla comparsa di complicanze post-complicanze post-
operatorieoperatorie
Riduce la sensibilità delle cellule tumorali al Riduce la sensibilità delle cellule tumorali al
trattamento antineoplasticotrattamento antineoplastico
Contribuisce alla comparsa di Contribuisce alla comparsa di complicanze post-complicanze post-
operatorieoperatorie
Riduce la sensibilità delle cellule tumorali al Riduce la sensibilità delle cellule tumorali al
trattamento antineoplasticotrattamento antineoplastico
(O’Gorman P et al. (O’Gorman P et al. Impact of weight loss, appetite and the inflammatory response on quality of life in gastrointestinal cancer Impact of weight loss, appetite and the inflammatory response on quality of life in gastrointestinal cancer patients. Nutr Cancer 1998; 32:76-80)patients. Nutr Cancer 1998; 32:76-80)
FORME DI MALNUTRIZIONE
1) INADEGUATO APPORTO: MARASMA(deficit calorico < della MM)
2) ALTERATA COMPOSIZIONE: KWASHIORKOR
(edema, ipoprotidemia)
Cause Cause
•RidottoRidotto intake di nutrienti intake di nutrienti
•Effetti collaterali dei Effetti collaterali dei trattamenti chirurgici, radio e trattamenti chirurgici, radio e
chemioterapici.chemioterapici.
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•Pasti freddi•Carenze vitaminiche•Aptialia•Disfagia•Lingua morbida e dolente•Riduzione neuroni olfattori
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Anoressia Anfetamina, metformina, levodopa, antibiotici, nicotina, neurolettici….
Secchezza delle fauci
Anticolinergici, antistaminici,, clonidina…
Disgeusia,Ipogeusia,Disosmia
Allopurinolo, ACE inibitori, antibiotici, calcioantagonisti, chemioterapici, anticolinergici, propanolo, statine……
Disfagia Difosfonati, chemioterapici, levodopa, alendronato, teofillina….
Nausea e Vomito
Amantadina, antibiotici, diossina, metformina, nitroglicerina, potassio, statine, tricilici….
FARMACI CON EFFETTI COLLATERALI FARMACI CON EFFETTI COLLATERALI SUL CALO PONDERALESUL CALO PONDERALE
ClassificazioneClassificazione
Classificazione della malnutrizione Classificazione della malnutrizione
parametro lieve moderata parametro lieve moderata gravegrave
calo ponderale(su abituale) 5-10%calo ponderale(su abituale) 5-10% 11-20% 11-20% >20% >20%
albumina (g/dl) 3,5-3,0 2,9-2,5 <2,5albumina (g/dl) 3,5-3,0 2,9-2,5 <2,5
transferrina (mg/dl)transferrina (mg/dl) 200-150 149-100 <100 200-150 149-100 <100
linfociti/mmlinfociti/mm33 1500-1200 1199-800 <800 1500-1200 1199-800 <800
Quadro clinicoQuadro clinico
ee
ComplicanzeComplicanze
SEGNI DI MALNUTRIZIONE
• Perdita di peso
• Riduzione della forza
muscolare e astenia
• Alterazioni della risposta
immunitaria
• Ridotta guarigione delle
ferite
• > delle infezioni polmonari• Ipotermia• > dell’ospedalizzazione
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La La cutecute si presenta: si presenta:
Pallida, fredda Pallida, fredda in conseguenza in conseguenza della vasocostrizione, della vasocostrizione, secca, secca, ruvida ruvida al tatto,al tatto,anelasticaanelastica, di , di
aspetto senile.aspetto senile.
Paola Nanni 20-12-2004Paola Nanni 20-12-2004
• I I capellicapelli si presentano si presentano sottili, sottili, fragili ed opachi,fragili ed opachi, crescono più crescono più
lentamente e cadono lentamente e cadono prematuramente in modo prematuramente in modo
spontaneo.spontaneo.• Le Le unghieunghie appaiono appaiono fragili, fragili,
fissurate fissurate e talvolta lasciano e talvolta lasciano trasparire piccole lesioni trasparire piccole lesioni
emorragicheemorragiche
Paola Nanni 20-12-2004Paola Nanni 20-12-2004
CARENZA DI ZINCOCARENZA DI ZINCO: : si manifesta si manifesta con una con una dermatite dermatite eritemato-eritemato-
crostosa ed erosiva a crostosa ed erosiva a localizzazione localizzazione periorifiziale, periorifiziale,
acrale e genitaleacrale e genitale, associata a , associata a stomatite, glossite, ed stomatite, glossite, ed
alopeciaalopecia
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Cachessia Cachessia neoplasticaneoplastica
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Stato infiammatorio dell’organismo che in genere si associa agli stadi più avanzati del tumore
Il dispendio energetico è notevolmente aumentato
Come fonte energetica viene utilizzato non solo il tessuto adiposo, ma anche la massa magra con evidente conseguenza di un catabolismo proteico
Valutazione Stato Valutazione Stato NutrizionaleNutrizionale
Mini Nutritional Assessment
• • indici antropometriciindici antropometrici (BMI, recenti variazioni (BMI, recenti variazioni ponderali, circonferenze del braccio e del ponderali, circonferenze del braccio e del
polpaccio)polpaccio)
• • valutazione globalevalutazione globale (recenti eventi acuti, lesioni (recenti eventi acuti, lesioni da decubito, numero di farmaci assunti, …)da decubito, numero di farmaci assunti, …)
• • indici dieteticiindici dietetici (numero di pasti assunti, (numero di pasti assunti, autonomia nell’alimentazione, apporti di proteine autonomia nell’alimentazione, apporti di proteine
e fibre, …)e fibre, …)
• • valutazione soggettivavalutazione soggettiva (dello stato di salute e (dello stato di salute e dello stato di nutrizione)dello stato di nutrizione)
Tre categorie di rischioTre categorie di rischio
1.1.1. 1. malnutritimalnutriti: MNA < 17: MNA < 17
2.2.2. 2. a rischio di malnutrizionea rischio di malnutrizione: : 17 <= MNA 17 <= MNA < 24< 24
3.3.3. 3. stato di nutrizione normalestato di nutrizione normale: : MNA => MNA => 2424
ALBUMINAALBUMINA
Valori normaliValori normali > 3,5 g/dL > 3,5 g/dL
Deplezione leggeraDeplezione leggera 3,5-2,8 g/dL 3,5-2,8 g/dL
Deplezione moderataDeplezione moderata 2,7-2,1 g/dL 2,7-2,1 g/dL
Deplezione graveDeplezione grave < 2,1 g/dL < 2,1 g/dL
Emivita 20 ggEmivita 20 gg Emivita 8 ggEmivita 8 ggTRANSFERRINATRANSFERRINA
Valori normaliValori normali > 200 mg/dL > 200 mg/dL
Deplezione leggeraDeplezione leggera 200-150 mg/dL 200-150 mg/dL
Deplezione moderataDeplezione moderata 150-100 mg/dL 150-100 mg/dL
Deplezione graveDeplezione grave < 100 mg/dL < 100 mg/dL
PREALBUMINA PREALBUMINA
Valori normaliValori normali (22-36) (22-36) > 22 mg/dL> 22 mg/dL
Deplezione leggeraDeplezione leggera 22-18 22-18 mg/dL mg/dL
Deplezione moderataDeplezione moderata 17-10 17-10 mg/dL mg/dL
Deplezione graveDeplezione grave < 10 mg/dL < 10 mg/dL
Emivita 2 ggEmivita 2 gg CONTA LINFOCITARIACONTA LINFOCITARIA
Valori normali Valori normali > 1500/mm> 1500/mm33
Deplezione leggeraDeplezione leggera 1499-1200/mm 1499-1200/mm33
Deplezione moderataDeplezione moderata 1199-800/mm 1199-800/mm33
Deplezione graveDeplezione grave < 800/mm < 800/mm33
LA BILANCIALA BILANCIAPresidio SanitarioPresidio Sanitario
Letto bilancia
Letto bilancia
Si possono sempre pesare i pz?
Operazione “b
ilance
pulite”
Operazione “b
ilance
pulite”
E’ difficile pesare i pazienti ricoverati?• Ci vogliono le bilance
• Le bilance devono essere in numero proporzionato alle persone da pesare
• Le bilance devono essere tarate regolarmente (chi le tara?)
Monitoraggio bilance• Il parco bilance degli ospedali è
obsoleto
• Non è garantita una loro adeguata manutenzione e taratura; non sono considerate una “attrezzatura sanitaria”
In Sintesi…………..
•Peseremo le persone solo e soltanto se capiremo e faremo capire come il pesare e misurare un paziente è un atto sanitario di rilevante valore clinico, diagnostico e prognostico
INDICE DI MASSA CORPOREAINDICE DI MASSA CORPOREA
Peso Peso (Kg)(Kg)
Altezza Altezza (m(m22))
DIAGNOSISDIAGNOSIS BMI BMI (kg/m(kg/m22))
Severe Severe MalnutritionMalnutrition <16<16Moderate Moderate
malnutritionmalnutrition≥≥16 e 16 e <17<17
Mild Mild malnutritionmalnutrition
≥≥17 e 17 e <18,5<18,5
NormalNormal weightweight ≥≥18,5 e 18,5 e <25<25
OverweightOverweight ≥≥25 e 25 e <30<30
Mild ObesityMild Obesity ≥≥30 e 30 e <35<35Moderate Moderate
ObesityObesity≥≥35 e 35 e <40 <40 Severe Severe
ObesityObesity ≥≥4040
PLICHE : SSF- ASF – SISF – PLICHE : SSF- ASF – SISF – TSFTSF
((Triceps skinfoldTriceps skinfold))
PlicometriPlicometriaaE‘ un test di valutazione E‘ un test di valutazione
funzionale utilizzato per funzionale utilizzato per determinare la determinare la
percentuale di massa percentuale di massa grassagrassa (FM) * di un (FM) * di un
soggetto attraverso la soggetto attraverso la misura delle pliche cutaneemisura delle pliche cutanee
* FM: v.n* FM: v.n. 15-17% U. 15-17% U 25-27% D 25-27% D
Forbes,1987Forbes,1987
Si consiglia di:Si consiglia di:
EffettuareEffettuare almeno almeno 3 misurazioni3 misurazioni e fare la media delle stessee fare la media delle stesse
Non lasciare subito la pliche una volta Non lasciare subito la pliche una volta
applicato il plicometro, ma applicato il plicometro, ma attendere qualche attendere qualche secondosecondo prima di leggere la misura in modo prima di leggere la misura in modo che venga spinta via l'acqua sottocutaneache venga spinta via l'acqua sottocutanea
Sollevare lo strato di cute e tessuto Sollevare lo strato di cute e tessuto sottocutaneosottocutaneo ( (~ ~ 3 cm) afferrandoli tra le dita 3 cm) afferrandoli tra le dita
scollando il tessuto muscolare sottostantescollando il tessuto muscolare sottostante
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Come nutrire il pz neoplastico25-30 kcal/kg/die
1-1,8 g AA/kg/dieAlimenti ad alta densità calorica e proteica Alimenti palatabili
Effetti collaterali indotti dalla chemioterapia
Irritazione e infiammazione della bocca, della lingua e della gola
DiarreaStipsi
NauseaVomito
Alterazione del gustoAlterazione dell’appetito
Alterazione del peso corporeoIntolleranza al latte
Avversione per alcuni cibi
Perdita di Appetito e Sazietà PrecocePasti piccoli e frequentiAumento del rapporto kcal/ProteineUtilizzo di IntegratoriLimitare i liquidi durante i pastiAttività fisica regolare (se ben tollerata)Cibi freddi o a temperatura ambiente (±)Evitare l’eccesso di lipidi (±)
Potenziali problemi nutrizionali e suggerimenti utili
Clima piacevole durante il pasto.L’appetito può essere migliore
al mattino
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AsteniaAsteniaNon cucinareNon cucinarePasseggiare prima dei pastiPasseggiare prima dei pastiMangiare facendo 5-6 spuntini al dì con poco ciboMangiare facendo 5-6 spuntini al dì con poco ciboCibi freddi o a temperatura ambiente (per evitare Cibi freddi o a temperatura ambiente (per evitare odori)odori)Bere poco durante i pastiBere poco durante i pastiScegliere pietanze di vari coloriScegliere pietanze di vari colori
Difficoltà di Masticazione e Deglutizione
Mangiare e bere lentamenteScegliere alimenti soffici e/o semiliquidi (Modificare consistenza)Evitare cibi molto saporiti
Cibi di consistenza dura
e quelli acidi possono
peggiorare la situazione
Potenziali problemi nutrizionali e suggerimenti utili
Forma principale di tossicità Forma principale di tossicità gastrointestinale da CT, nettamente gastrointestinale da CT, nettamente aumentata se concomitante RT.aumentata se concomitante RT.
In orofaringe: In orofaringe: stomatitestomatiteIn esofago: In esofago: esofagiteesofagiteNell’intestino: Nell’intestino: enteriteenterite
Interessa qualsiasi tratto gastrointestinaleInteressa qualsiasi tratto gastrointestinaleImpedisce un’alimentazione per os Impedisce un’alimentazione per os spontaneaspontaneaPorta a ulcerazioni, sanguinamenti e Porta a ulcerazioni, sanguinamenti e malassorbimentomalassorbimento
Altri effetti collaterali: La MUCOSITEAltri effetti collaterali: La MUCOSITE
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Correlazione tra grado della mucosite e sintomatologia
Grado - Segni,sintomi,alterazioni funzionali
• 0 No mucosite
• 1 Irritazione della mucosa orale con moderato dolore, il pz. puo’ alimentarsi normalmente
• 2 Visibili piaghe sulla mucosa, il pz. con difficoltà puo’ ancora mangiare cibi solidi
• 3 Necessità di una dieta liquida
• 4 Necessità di Nutrizione Artificiale (NE/NP)
•
Principale effetto collaterale dall’inizio della Principale effetto collaterale dall’inizio della CT (70-80%) (cisplatino, ciclofosfamide)CT (70-80%) (cisplatino, ciclofosfamide)Insorge nelle prime 2 ore di trattamentoInsorge nelle prime 2 ore di trattamentoLa fase acuta può durare anche 24 oreLa fase acuta può durare anche 24 oreCon alte dosi di CT nausea e vomito possono Con alte dosi di CT nausea e vomito possono durare 3-5gg (fino a 3 settimane)durare 3-5gg (fino a 3 settimane)Alterazione della QoL del paziente Alterazione della QoL del paziente (considerato il principale effetto stressante!!). (considerato il principale effetto stressante!!). Ansia, depressione.Ansia, depressione.Sospensione del trattamentoSospensione del trattamento
Altri effetti collaterali: NAUSEA e VOMITOAltri effetti collaterali: NAUSEA e VOMITO
Nausea e VomitoLimitare i liquidi durante i pastiEvitare cibi molto saporitiNon mangiare e bere nelle 2-3 Non mangiare e bere nelle 2-3 ore precedenti o successive al ore precedenti o successive al trattamento. trattamento. Lontano dai pasti piccole quantità Lontano dai pasti piccole quantità di bevande gassate, anche di bevande gassate, anche congelate a piccoli cubi poiché è congelate a piccoli cubi poiché è molto rinfrescantemolto rinfrescante
Riposare dopo il pasto con la testa
elevata
Suggerimenti utili
Altri effetti collaterali: DIARREAAltri effetti collaterali: DIARREA
CONSIGLI COMPORTAMENTALICONSIGLI COMPORTAMENTALI
Reidratare con acqua, tè, brodo vegetaleReidratare con acqua, tè, brodo vegetale Evitare alimenti a basso contenuto di scorie e Evitare alimenti a basso contenuto di scorie e che fermentanoche fermentanoEvitare latte ma preferire latte HDEvitare latte ma preferire latte HD
StitichezzaAumentare l’introito di liquidiAumentare l’introito di fibreAttività fisica regolare (se ben tollerata) Assumere bevande calde al mattino Assumere bevande calde al mattino digiunidigiuni
Potenziali problemi nutrizionali e suggerimenti utili
Gas Addominale - FlatulenzaMangiare e bere lentamenteRidurre l’introito di fibreEvitare l’eccesso di lipidiEvitare alimenti produttori di gasAttività fisica regolare (se ben tollerata)
Potenziali problemi nutrizionali e suggerimenti utili
Cibi che possono contribuire alla produzione di gasFagioli secchi, piselli secchi, fagioli cotti, soia, lenticchie,
cavoli, ravanelli, cipolle, broccoli, cavolfiori, cetrioli, crautiPrugne, mele, uva passa, banane
Cereali integrali, eccessive quantità di prodotti di grano o di frutta
Cibi ad alto contenuto di lattosio (latte, gelati, frappé, creme) ad alto contenuto di grassi (fritture, sughi, paste, panna)
Dolcificanti artificiali (sorbitolo, mannitolo)
Cause di ingestione di ariaDeglutizioni frequenti e ripetitive
Mangiare ed inghiottire rapidamente cibi e bevandeSucchiare con la cannuccia, bere da bottiglie a collo stretto,
fumareCibi che contengono aria (panna montata, bibite con anidride
carbonica)
Altri fattori che possono influenzare la produzione/ritenzione di gas
Coricarsi dopo pranzoInattività fisica
Stress
Potenziali problemi nutrizionali e suggerimenti utili
Secchezza delle FauciAumentare l’introito di liquidi Scegliere alimenti soffici e/o semiliquidi
I cibi aspri o le caramelle
possono essere utilizzati per stimolare la salivazione
Potenziali problemi nutrizionali e suggerimenti utili
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Infiammazione del cavo oraleInfiammazione del cavo orale
Tagliare finemente i cibi e amalgamarli con Tagliare finemente i cibi e amalgamarli con sostanze cremosesostanze cremoseUtilizzare alimenti per l’infanzia, morbidi che Utilizzare alimenti per l’infanzia, morbidi che aiutino la deglutizioneaiutino la deglutizioneConsumare le pietanze a temperatura ambiente o Consumare le pietanze a temperatura ambiente o tiepidetiepideEvitare alcolici, bevande gassate, alimenti acidi, Evitare alcolici, bevande gassate, alimenti acidi, spezie, alimenti troppo salatispezie, alimenti troppo salati
CTCT
cisplatinocisplatino
doxorubicinadoxorubicina
carboplatinocarboplatino
ciclofosfamideciclofosfamide
5-fluorouracile5-fluorouracile
metatrexatemetatrexate
gusto metallicogusto metallico
percezione gusto:percezione gusto:
““diverso”diverso”
““anormale”anormale”
““alterato”alterato”
Effetti sul...Effetti sul...
Bertererche MV. – Support Care Cancer 12(2004);571-576Bertererche MV. – Support Care Cancer 12(2004);571-576
chemioterapiaEffetti nel...Effetti nel...
Gusto metallicoGusto metallico
100% pz100% pz
3-5 gg post-tp3-5 gg post-tp
Gusto dolceGusto dolce
ridotta percezioneridotta percezione
Bertererche MV. - Support Care Cancer 12(2004);571-576
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Alterazione del gustoAlterazione del gusto
Per esaltare il sapore dei cibi aggiungere Per esaltare il sapore dei cibi aggiungere erbe aromatiche e spezieerbe aromatiche e spezieConsumare la carne preferibilmente Consumare la carne preferibilmente fredda con contorni di salse e sottacetifredda con contorni di salse e sottacetiPreferire posate di plastica al metalloPreferire posate di plastica al metallo
5° gusto5° gusto
DolceDolce
AcidoAcido
AmarAmaroo
SalatSalatoo
Nutrizione Artificiale
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1.1.Strumento di Strumento di registrazione e registrazione e conservazione conservazione dei dati clinicidei dati clinici
2.2.Strumento funzionale allaStrumento funzionale alla interpretazione e analisiinterpretazione e analisi dei problemi dei problemi clinici e delle procedure diagnosticheclinici e delle procedure diagnostiche
3.3.Valore lValore legaleegale della documentazionedella documentazione
4.4.Esprime la professionalità della Esprime la professionalità della conduzione clinica del casoconduzione clinica del caso
La Cartella NutrizionaleLa Cartella Nutrizionale
Compliance per un supporto nutrizionale essenziale per l’efficacia
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Capuano G. GAVECELT 2005
[email protected]@sanita.marche.it