Institution för Lärande, Informatik, Management och Etik (LIME) Programmet för Medicinsk Informatik Examensarbete D-nivå, 30 hp Vårterminen 2010

Läkemedelsfel i vårdens övergångar - ett patientsäkerhetsproblem En fallstudie på en intensivvårdsavdelning Författare: Nadia Davoody Handledare: Sabine Koch. Professor i Hälsoinformatik vid Karolinska Institutet. Bihandledare: Eva Joelsson- Alm. Vårdutvecklare och doktorand på Verksamhetsområde anestesi och intensivvård på Södersjukhuset AB. Examinator: Nabil Zary. Assistant Professor, Dr Med Sc, Project leader.

ii

Läkemedelsfel i vårdens övergångar – ett patientsäkerhetsproblem En fallstudie på en intensivvårdsavdelning Sammanfattning Ordination av läkemedel har stor betydelse i patientens vårdprocess. Trots att dokumentation av läkemedelsordinationen görs med stor omsorg förekommer ofta olika fel som kan innebära konsekvenser för drabbade patienter . Dessa fel och feltyper ökas i antal när läkemedelslistor överförs mellan olika system inom vården. Syftet med denna studie är en kartläggning av förekomst av läkemedelsrelaterade fel i vårdens övergångar och dess samband med patientsäkerheten. Denna studie syftar även till att öka förståelsen för faktorer som kan orsaka problem och riskera patienthälsa. Målet med studien är att undersöka hur läkaren dokumenterar läkemedelsordinationer i vårdens övergångar, vilka fel som kan förekomma, vilka är orsaker till dessa och vilka konsekvenser läkemedelsfel kan innebära för patienterna. Både kvalitativa och kvantitativa ansatser används i studien. Med hjälp av källtriangulering erhålls information genom litteraturstudier, observationer, intervjuer och dokumentanalys. Resultatet visar att många olika faktorer är inblandade i förekomst av läkemedelsfel i vårdens övergångar. Enligt resultatet förekomst av flera olika läkemedelsfel i vårdens övergångar och brister i dokumentation av dessa avvikelser i patientjournaler riskerar patientens hälsa och äventyrar patientsäkerheten. Användning av två olika system som har skillnader i grunden är ytterligare anledning för minskad patientsäkerhet.

Institution för Lärande, Informatik, Management och Etik (LIME) Programmet för Medicinsk Informatik Examensarbete D-nivå, 30 hp Vårterminen 2010

iii

Medication errors at transitions in care - a patient safety problem A case study in an intensive care

Abstract Prescription of drugs is of great importance in the patient’s care process. Although the documentation of the prescription drugs is made with great care, different faults, that may pose consequences for affected patients, often occur. These defects and errors increase in number when the medicine lists are transferred between different systems of care. The purpose of this study is a survey of the incidence of medication-related errors in care transitions, and its relation to patient safety. This study also aims to increase understanding of factors that could cause problems and risking patient health. The aim of this study is to examine how physician document drugs prescribing in care transitions, the errors that may occur, what are the causes and consequences medication errors could mean for patients. Both qualitative and quantitative approaches were used in the study. By source triangulation obtained information through literature reviews, observations, interviews and document analysis. The result shows that many factors are involved in the occurrence of medicine transitions in care transitions. According to the results the presence of several different medicine errors of care transitions and gaps in the documentation of these abnormalities in the patient's medical records could compromise the health and safety of patients. Using two different systems that have different base is another reason for decreased patient safety.

Institution för Lärande, Informatik, Management och Etik (LIME) Programmet för Medicinsk Informatik Examensarbete D-nivå, 30 hp Vårterminen 2010

iv

ERKÄNNANDEN Stor tack riktas till alla som hjälpt mig under arbetets gång. Jag vill speciellt tacka min handledare Sabine Koch som hjälpt mig genomföra uppsatsen med sina värdefulla vägledningar och givande synpunkter. Ett stort tack går till Eva Joelsson-Alm min bihandledare på Södersjukhuset för ett mycket värdefullt stöd och kontinuerligt engagemang under hela arbetet. Jag vill tacka alla personal på VO anestesi och intensivvårdsavdelning som medverkat i uppsatsen genom att ha deltagit i datainsamlingen. Ert trevliga bemötande har hjälpt mig att genomföra studien med stort intresse och engagemang. Ett stort tack går även till min familj för visat stöd och tålamod.

Stockholm den 27 maj 2007 Nadia Davoody

v

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 INLEDNING ........................................................................................................................... 1

2 DISPOSITION ........................................................................................................................ 2

3 BAKGRUND .......................................................................................................................... 3

3.1 Informationsförsörjning i vården ..................................................................................... 3 3.2 Patientsäkerhet ................................................................................................................. 3 3.3 Aktiva fel och latenta tillstånd ......................................................................................... 3 3.4 Vårdens övergångar .......................................................................................................... 4 3.5 Läkemedelsfel .................................................................................................................. 4

3.5.1 Läkemedelsavstämning ............................................................................................. 4

3.6 Tidigare studier ................................................................................................................ 5 3.7 Nulägesbeskrivning .......................................................................................................... 6

3.7.1 Befintliga IT-system ................................................................................................. 7

3.7.2 Processbeskrivning på intensivvårdsavdelningen .................................................. 12

3.7.3 Behandlingsprocess på intensivvårdsavdelningen .................................................. 14

3.8 Avvikelseprocessen ........................................................................................................ 14 3.9 Klassificering av rapporter i HändelseVis ..................................................................... 16

4 PROBLEMOMRÅDE ........................................................................................................... 19

4.1 Problemformulering ....................................................................................................... 19 4.2 Syfte och mål .................................................................................................................. 19 4.3 Avgränsningar ............................................................................................................... 20

5 METOD ................................................................................................................................. 21

5.1 Studieupplägg ................................................................................................................. 21 5.1.1 Första fas ................................................................................................................. 21

5.1.2 Andra fas ................................................................................................................. 21

5.1.3 Tredje fas ................................................................................................................. 22

5.2 Urval ............................................................................................................................... 22 5.3 Förförståelse ................................................................................................................... 22 5.4 Metodval ......................................................................................................................... 23

5.4.1 Kvalitativ och kvantitativ metod ............................................................................. 23

5.4.2 Validitet och reliabilitet ........................................................................................... 23

5.4.3 Induktiv ansats ......................................................................................................... 24

5.5 Datainsamling ................................................................................................................. 24 5.5.1 Intervjuer ................................................................................................................. 25

5.5.2 Observationer .......................................................................................................... 25

5.5.3 Fokusgrupp .............................................................................................................. 26

5.5.4 Dokumentanalys ...................................................................................................... 26

5.6 Etiska aspekter ................................................................................................................ 26 6 RESULTAT .......................................................................................................................... 28

6.3 Analys av avvikelserapporteringar ................................................................................. 28 6.4 Vilka fel förekommer i vårdens övergångar vid läkarens dokumentation av läkemedelsordination på en intensivvårdsavdelning? .......................................................... 29

6.4.1 vanligaste förekommande läkemedelsfel enligt HändelseVis-systemet ................. 29

6.5 Vilka är de vanligaste orsakerna som bidrar till förekomsten av dessa fel? .................. 33 6.6 Hur äventyras patientsäkerheten när dessa fel uppstår? ................................................. 36

vi

6.7 Analys av anteckningar i patientjournaler ...................................................................... 38 6.8 Intervju med fokusgrupp ................................................................................................ 38

6.8.1 Rapport nr 1, klassificerats som Negativ händelse ................................................. 39

6.8.2 Rapport nr 2 och 3, klassificerats som Tillbud ........................................................ 40

6.8.3 Rapport nr 4, klassificerats som Tillbud .................................................................. 41

6.8.4 Rapport nr 5, klassificerats som Negativ händelse ................................................. 41

6.8.5 Analys av synpunkter kring ställda frågor .............................................................. 42

7 DISKUSSION ....................................................................................................................... 43

7.1 Metod ............................................................................................................................. 43 7.1.1 Datainsamling och urval .......................................................................................... 43

7.2 Resultat ........................................................................................................................... 44 7.3 Förslag på fortsatt arbete ................................................................................................ 45

8 SLUTSATS ........................................................................................................................... 46

9 REFERENSER ...................................................................................................................... 47

ORDFÖRKLARINGAR ............................................................................................................. I

Bilaga A, Intervjuguide 1 ......................................................................................................... III

Bilaga B. Intervjuguide 2 ......................................................................................................... IV

Bilaga C. Observationsunderlag ................................................................................................ V

Bilaga D, Fokusgruppintervju .................................................................................................. VI

1

1 INLEDNING Ny avancerad teknologi har gjort hälso- och sjukvården mer komplex. Detta gör att fler aktörer samverkar kring patientens vård och behandling. Flera yrkesgrupper har tillkommit och definition av ansvarsavgränsningar har försvårats [1]. Enligt Socialstyrelsens undersökning av 1967 journaler, fick 8,6 procent av alla patienter någon form av skada i samband med vården [2]. Vissa skador orsakas av fel vid informationsöverföring inom hälso- och sjukvården. När patienten skrivs in/ut eller byter vårdenhet, förekommer en del informationsöverförings- och dokumentations fel. Dessa feltyper kan i vissa situationer äventyra patientsäkerheten och leda till potentiella vårdskador. Läkemedelsfel är ett exempel på dessa feltyper som uppkommer vid överföring av läkemedelsordination i vårdens övergångar. Ett känt identifierat riskområde inom hälso- och sjukvården är läkemedelshantering. De vanligaste anmälningarna som görs till Lex Maria handlar om läkemedelsrelaterade avvikelser [3]. Dessa anmälningar kallas för avvikelserapportering. Sjukvårdspersonalen är skyldig att rapportera händelser som kan leda till eller har lett till skada hos patienter. Denna studie är ett examensarbete i programmet Medicinsk Informatik under vårtermin 2010. Uppsatsen genomfördes på Institutionen för Lärande, Informatik, Management och Etik (LIME) på Karolinska Institutet och omfattar 30 högskolepoäng. Studien utfördes på VO anestesi och intensivvård på Södersjukhuset.

2

2 DISPOSITION Kapitlet Bakgrund innehåller information om patientsäkerhet och läkemedelshantering inom hälso- och sjukvården. Här anges även tidigare studier som anses vara relevanta för denna undersökning. Kapitlet Problemområde innehåller nulägesbeskrivning av verksamheten och problemformuleringen. Under detta kapitel anges även uppsatsens mål och syfte. Studiens avgränsningar beskrivs också under detta kapitel. Kapitlet Metod beskriver vilka metoder författaren använder i studien och hur studien har genomförts. Datainsamlingen och studiens upplägg beskrivs under detta kapitel samt de etiska reglerna. Kapitlet Resultat visar studiens resultat. Resultatet inleds med en beskrivning av HändelseVis- systemet och undersökta avvikelserapporteringar. Analys av studiens upptäckter presenteras och fokusgruppsintervju beskrivs. Kapitlet Diskussion innehåller resonemang kring metodval, datainsamlingsmetod och urval. Resultat av studien diskuteras och förslag på framtida arbete anges under detta kapitel. Kapitlet Slutsats presenterar slutsatser som har dragits från resultatet. En tolkning av resultaten beskrivs under detta kapitel.

3

3 BAKGRUND

3.1 Informationsförsörjning i vården För att få tillgång till den effektiva informationsförsörjningen, krävs att informationen som ska hanteras med hjälp av olika IT-system, är relevant och väldefinierad [4]. Ett sätt att säkra patientsäkerheten är att informationen följer patienten och är tillgänglig för alla berörda vårdgivare. För att informationen ska kunna vara långsiktigt användbar, måste den vara strukturerad och lagras elektroniskt. Detta sker med hjälp av olika IT-system som kan hantera och utbyta informationen på ett säkert sätt [5].

3.2 Patientsäkerhet Patientsäkerhet är en av de viktigaste frågorna inom hälso- och sjukvården. Diskussioner kring patientsäkerheten förs i både nationellt och internationellt. Trots alla försök att skapa en säkrare vård, drabbas många patienter av skador som en direkt följd av behandling under vårdtiden. Patienter ska kunna vända sig till hälso- och sjukvården utan att utsättas för vårdskada. Sveriges kommuner och landsting beskriver patientsäkerheten som ”vårdens förmåga att förebygga, tidigt upptäcka risker och att mildra konsekvenserna av inträffade vårdskador” [6]. Socialstyrelsens definition av patientsäkerhet är ”skydd mot skada” och det är resultatet av åtgärder mot Risk, Tillbud och Negativ händelse som skyddar patienten från olika vårdsskador [7]. I Sverige saknas vetenskapliga studier som visar omfattningen av vårdrelaterade patientskador på nationell nivå, men det finns många anmälningar till Hälso- och sjukvårdens Ansvarsnämnd (HSAN) och Socialstyrelsen enligt Lex Maria. Anmälningar till Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag(LÖF) ger också en viss uppfattning om patientskador i Sverige [1]. Det är inte alltid vårdgivarna som gör fel vid behandling av patienten. Det finns en del dolda brister i olika IT-system också som gör att patienten skadas. För att kunna få en säkrare läkmedelshantering, ska man ta hänsyn till många faktorer och studera problemet från olika vinklar.

3.3 Aktiva fel och latenta tillstånd Man kan skilja på aktiva fel (active failures) och latenta tillstånd (latent conditions) [8]. Men ibland kan dolda brister inkludera aktiva fel. Med aktiva fel menas ”en felhandling som direkt leder till en negativ konsekvens. Det begås av individer i frontlinje och av de som sist i en lång händelsekedja blir de som utlöser en olycka, t.ex. piloter, sjuksköterskor och läkare där handling leder till en direkt konsekvens” [1]. Med latenta tillstånd menas brister i systemet som ibland är känd men ej prioriterade och ibland är dolda. Latenta tillstånd kan med tiden i samverkan med lokala triggers som hög arbetsblastning, tidspress och ovan personal leda till

4

olyckor. ”Latenta tillstånd är överordnade i den bemärkelsen att de kan genererar olickor som primärt kan tyckas vara helt olika till sin karaktär men som vid en analys visar sig har samma ursprung” [1]. Brister och svagheter kan vara i verksamhetens ledning och dess beslutfattande. Att t.ex. omstrukturera verksamheten utan att ta hänsyn till utbildningsbehov hos personal i frontlinjen eller personal kompetens under jourtid kan vara en del av latenta tillstånd som ibland prioriteras inte eller är dolda. Därför anses latenta tillstånd viktigare att identifiera enligt Reason [1].

3.4 Vårdens övergångar Med vårdens övergångar menar författaren att patienten byter vårdgivare och/ eller vårdnivå. Förekomst av fel vid läkemedelsordination är vanliga i dessa övergångar. Eftersom patientinformationen inte följer patienten hela vägen inom vårdkedjan, förekommer många misstag som kan resultera i vårdskada. Brist på kommunikation mellan olika vårdgivare eller vårdenheter är ytterligare en faktor som kan leda till förekomst av fel inom vården [9].

3.5 Läkemedelsfel På grund av felaktig läkemedelsanvändning, dör många personer årligen runt om i världen. Enligt studier är antalet patienter som dör årligen i USA pga. dessa fel upp till 100 000 personer [10]. Förekomst av fel vid läkemedelsordination eller vid överföring av annan information kan innebära konsekvenser för patienten t.ex. risk att skadas eller dö. Beroende på patientens tillstånd och vilka läkemedel som används, kan skadan variera. Sveriges kommuner och landsting tillsammans med alla landsting och regioner har påbörjat en nationell satsning för ökad patientsäkerhet. En av de sex typer av vårdskador som satsningen har fokuserat på är läkemedelsfel i vårdens övergångar [11]. Ett antal experter har sammanställt åtgärder med syfte att reducera dessa vårdskador. Läkemedelsavstämning är ett åtgärdspaket som förebygger läkemedelsfel i vårdens övergångar.

3.5.1 Läkemedelsavstämning Läkemedelsavstämning börjar när patienten skrivs in på sjukhuset och avslutas vid utskrivningen. Läkemedelavstämningen gör att läkemedel som är ordinerade för patienten, överensstämmer med de läkemedel som patienten är i behov av och använder vid det aktuella vårdtillfället. Kommunikation mellan vårdgivare och patienter och informationsöverföring gällande patienternas läkemedel säkras med hjälp av läkemedelavstämning [9]. För att en läkemedelavstämning ska ske korrekt och felfritt, bör fem villkor vara uppfyllda.

5

1. Patientens läkemedel ska kartläggas. 2. En aktuell läkemedelslista ska formuleras vid inskrivning. 3. Alla läkemedelsförändringar ska dokumenteras och i dokumentet ska stå vilka

läkemedel som har ändrats och varför. 4. Läkemedelsförändringar ska meddelas till patienten och till nästa mottagare i

vårdkedjan. 5. Läkemedelslistan vid utskrivning ska vara ett resultat av listan vid inskrivning [9].

Nedan ges ett exempel på underlag för journalgranskning framtaget av Sveriges Kommuner och Landsting inom ramen för Nationell satsning för Ökad patientsäkerhet [12]: Markera med ett X om åtgärden är utförd Tabell 1: Exempel på underlag för journalgranskning

Avdelning Medicinavdelning Pat. nr1

Pat. nr2

Pat. nr3

Pat. nr4

Pat. nr5

Pat. nr6

Pat. nr7

Pat. nr8

Pat. nr9

Pat. nr10

Antal ja- svar

Sjukhus Nya lasarettet

Månad/ År 03/2008 En kartläggning av patientens läkemedel har skett vid inskrivning

X X X X X X X 7 10

En aktuell läkemedelslista har upprättats vid inskrivning

X X X X X X X X X 9 10

Läkemedelslistan vid utskrivning är ett resultat av listan vid in skrivning och gjorda läkemedels- förändringar under vårdtiden

X X X X X X X 7 10

Läkemedelsförändringar är dokumenterade (vilka, varför och hur länge)

X X X X X X X X 8 10

Läkemedelsförändringar är kommunicerade med patienten och med mottagare i nästa steg i vårdkedjan

X X X X X X X X 8 10

Samtliga åtgärder utförda

X X X X 4 10

Tabell 1: Exempel på underlag för journalgranskning vid läkemedelsavstämning.

3.6 Tidigare studier Vad som blir fel i läkemedelshanteringen och vilka faktorer som påverkar förekomsten av läkemedelsfel är viktiga frågor som många studier försöker svara på. Förutom att fel läkemedel kan ges till patienten av misstag, kan läkemedlet ges i fel tid, i fel dos eller på fel sätt. Läkemedelsbehandlingsprocessen inom slutenvård omfattar olika faser. Ordination, administration och utdelning av läkemedlet är några av dessa stadier.

6

Studier visar att det finns stora problem i olika faser och felet kan förekomma vid en eller flera skeden av denna process. Tidigare studier visar att det förekommer en hel del läkemedelsfel inom vården. Feldosering är ett vanligt fel i läkemedelsbehandlingsprocessen och har väckt bekymmer hos både sjukvårdspersonal och patienter. En anledning till det kan vara dålig kommunikation mellan läkare och sjuksköterskor [13]. Institute of Medicine (IOM) har genomfört en studie om förekomst av feldoseringar med fokus på säker och lämplig användning av läkemedel. ”Centers for Medicare och Medicaid Services, sponsrade studien i syfte att utarbeta en nationell agenda för att minska feldoseringar baserade på skattningar av förekomst av sådana fel och bevis på effekten av olika förebyggande strategier” [14]. Det finns olika metoder att samla in data om feldoseringar, av vilka frivillig rapportering är den vanligaste processen. Om feldoseringar upptäcks, analyseras och rapporteras kan detta leda till minskad risk för patienter och förbättring av systemen i fortsättningen [15]. I en studie som hade som syfte att beskriva och undersöka innehållet i avvikelserapporteringar visas att de flesta avvikelser beror på organisation/regler/resurser samt vård och behandling. Studier visar att avvikelser inom hälso- och sjukvården händer medicinska verksamheter mer än de psykiatriska eller kirurgiska verksamheterna [16]. En studie med syfte att fastställa anledning och timing av potentiella skadliga medicineringsavvikelser har genomförts. Enligt denna studie, är förekomst av oavsiktliga fel i vårdens övergångar vanliga inom hälso- och sjukvården och leder till eventuell skada för patienter [17]. En litteraturundersökning av publicerade studier mellan 2002 och 2008 om medicineringssäkerhet i Australiens akutvård, visar att cirka 2 % -3 % av australiska sjukhusinläggningar är läkemedelsrelaterade. Underlåtenhet att ge medicin eller överdos är de vanligaste läkemedelshändelserna. Läkemedelsfel som förekommer på olika sjukhus i Australien orsakas av systemfel, administration eller förskrivningsfel [18].

3.7 Nulägesbeskrivning VO anestesi och intensivvård är uppdelad i tre avdelningar, anestesisektionen, smärtsektionen och intensivvårdsavdelningen (IVA). Anestesisektionen ansvarar för bedövning och smärtlindring för hela sjukhusets operationsavdelningar. Smärtsektionen har ansvar för patienter som är i behov av avancerad postoperativ smärtbehandling. Smärtsektionens målsättning är att förebygga och lindra smärta. Cancerpatienter är en del av de patienter som smärtsektionen tar emot [19]. Intensivvårdsavdelningen är en specialavdelning för svårt sjuka patienter som kräver noggrann övervakning, avancerad behandling och omvårdnad. Många patienter behöver också intensivvård efter större operationer. [19]. Postoperativ avdelning och intensivvårdsavdelning ingår i samma enhet på Södersjukhuset. Den postoperativa avdelningen tar hand om nyopererade patienter och har som mål att lindra postoperativ smärta och illamående, samt upptäcka komplikationer till kirurgi och anestesi. Under denna vårdtyp ska försvagning av livsviktiga funktioner förebyggas och behandlas [20]. Den postoperativa avdelningen omfattar både kortare uppvakningsvård och mer avancerad postoperativ vård.

7

Mellan 120 och 130 personer arbetar på VO anestesi och intensivvård på Söder sjukhuset, inom yrkesgrupperna anestesiläkare, intensivvårdsläkare, specialistsjuksköterskor, sjukgymnaster och undersköterskor. Det finns sex intensivvårdsplatser, fyra platser för intermediärvård (blandvård) och 20 postoperativa platser på avdelningen. Patienter kan vårdas på avdelningen allt från några timmar till ett år. Men den vanligaste vårdtiden för intensivvårdspatienter är cirka tre till fyra dagar [21].

3.7.1 Befintliga IT-system Det är många IT-system som används på VO anestesi och intensivvård. Pasett är ett patientregistreringssystem som används både på intensivvårdsavdelningen och hela sjukhuset. I systemet registreras patienten och det anges på vilken avdelning han/hon befinner sig. Melior är sjukhuset patientjournalsystem och används till alla patienter, men på IVA används dessutom Clinisoft för dokumentation av ordination och administrering av läkemedel istället för Melior. Clinisoft används även för vårdplanering, registrering av övervakningsparametrar och utförda vårdåtgärder för intensivvårds- och intermediärvårdspatienter [21]. HändelseVis är det system där avvikelser rapporteras och handläggs. Orbit, Obstetrix, Kovis, Belport och Phillips Intellivue är några andra IT-system som används inom verksamheten och som all personal ska kunna jobba med [21]. Enligt vårdutvecklaren på Södersjukhuset anser personalen anser att mängden av olika system utgör risker för patientsäkerheten och att en del system är för komplicerade att använda. Flera av dessa system kan inte kommunicera med varandra och det är inte alla system som kräver bestämda behörigheter för genomförande av olika uppgifter [21]. Nedan kommer en beskrivning av olika system som används på VO anestesi och intensivvård. Tabell 2: IT-system som användes på IVA Namn Funktion Avdelning Pasett

Patientadministrativa systemet för sjukhusets slutenvård. Hanterar vårdplatser, permissioner och in- och utskrivning av patienter [22].

Postoperativ- och intensivvårdsavdelningen, smärtmottagning och anestesiavdelningen.

Clinisoft

System för övervakning och läkemedelshantering för intensivvårdspatienter. Innehåller bland annat: Dokumentation av läkemedel och vätskor. Dokumentation av vård och behandling. Dokumentation av övervaknings parametrar.

Postoperativ- och intensivvårdsavdelningen.

Melior

Innehåller bland annat: Patientadministration: För både slutenvård och öppenvård, registrerar vårdkontakter och vårdtillfällen. Klinisk dokumentation: Utgör huvudfunktionen i Melior och är baserad på mallar och termer som verksamheten definierar.

Postoperativ- och intensivvårdsavdelningen, smärtmottagning och anestesi avdelningen. Melior är sjukhusets

8

Läkemedel: läkemedelshanteringen innehåller en lista med aktuella ordinationer med förenklad förskrivning. Verktyg för ordination och utdelning av läkemedel finns också i Meliors läkemedelshantering. Livsmedels – och hjälpmedelskort: Denna funktion används vid förskrivning av hjälpmedel och livsmedelskort. Remiss och svar: Remisshantering sker m h a denna funktion. Remissens status kan följas och remissöversikten ger bra överblick över patientens remisser. Brev/intyg: Ger möjlighet att skicka brev och intyg. Scanning: Genom denna funktion kan dokument scannas in och sedan signeras [23].

patientjournal och används i princip på alla avdelningar.

Orbit

Automatisk planering av aktuella operationer och förslag på operationstider. Integrerar med personsökare eller andra alternativ för meddelanden till läkare. Integrerar med andra sjukhussystem såsom patientadministration, elektronisk journal. Innehåller bland annat: Operationsanmälan Väntelista Anestesimottagning [24]

Postoperativ- och intensivvårdsavdelningen, smärtmottagning och anestesi avdelningen.

Obstetrix

Följer graviditetsprocessen på ett strukturerat sätt. Innehåller fyra huvudmoduler: Tidbok: Användaren kan skapa sina egna tidbokstyper. Mödrahälsovård: omfattar mödrahälsovård 1-3. Funktioner för konsultationsremisser, moderskapsintyg och recept finns under denna modul i Obstrix. Ultraljud: Finns i två varianter, vilka är standard och avancerad. I standardultraljudet finns funktioner för bland annat datering, tillväxtkontroller och provtagning. Avancerade ultraljudet innehåller funktioner för komplicerade graviditeter. Utförliga och detaljerade provtagningar är en del av dessa funktioner. Förlösning/BB-vård: Täcker behoven av journalföring. Innehåller bland annat, beläggningslista, förlosningsvård1-2, journaltext och födelseanmälan [25].

Postoperativ- och intensivvårdsavdelningen, smärtmottagning och anestesi avdelningen.

Kovis

Arkivsystem som används för inskanning av gamla Journaler.

Postoperativ- och intensivvårdsavdelningen, smärtmottagning och anestesi avdelningen.

Belport

Registrerar antal intensivvårdspatienter och visar vilka lediga intensivvårdsplatser som finns i hela landstinget.

Postoperativ- och intensivvårdsavdelningen, Smärtmottagning och anestesi avdelningen.

9

Philips Intellivue

Övervakningssystem som används på intensivvårdsavdelningen.

Postoperativ- och intensivvårdsavdelningen.

Tabell 2: Olika IT-system som används på VO anestesi och intensivvård på Södersjukhuset.

3.7.1.1 Meliors läkemedelsmodul

Detta avsnitt är framtaget från Användarhandbok Melior Journal 1.5.02.213 [26]. Om en läkare ska ordinera läkemedel för en patient med hjälp av ordinationsmallar i Melior bör han/hon ta nedanstående steg. ”Alla förskrivare, med förskrivarkod, har behörighet att skapa personliga ordinationsmallar. Behörighet att skapa/ändra ordinationsmallar på avdelnings- och kliniknivå tilldelas i systemadministrationen. Behörighet kan också tilldelas för att Låsa/Låsa upp ordinationsmallar”[26].

Figur 1: Visar förskrivarens namn och kliniknivå.

1. Välj Ordinationsmallar i ordinationsdelen. 2. Marker aktuell ordinationsmall. 3. Välj Sätt in.

Figur 2: Rutan visas när läkare väljer Sätt in.

4. Välj Datum och utdelningstillfällen ska skapas. 5. Välj Sätt in.

o De flesta läkemedel i ordinationsmallen har redan dosering, schema, administrationssätt och eventuell anvisning.

o Dosering på ett läkemedel kan ändras efter insättningen (punkt 5). Om en läkare inte vill ordinera ett nytt läkemedel för en patient i Melior genom ordinationsmallar, kan han/hon ta nedanstående steg.

1. Välj ett läkemedel från listan under Preparatsökning. 2. Välj Sätt in.

10

3. välj Datum, insättningsdatumet kan väljas från och med vårdtillfällets första dag (dvs. bakåt i tiden) och 10 veckor framåt.

4. Välj Dosering. 5. Ange Dosenhet. 6. Ange Administrationssätt. 7. Välj vilka veckodagar ett schema ska innehålla. 8. Välj Pila, för hur många dagar läkemedlet ska ges.

Nedan står vad som menas med Pila.

9. Ange eventuell Infusionshastighet. 10. Ange eventuell Anvisning med maximalt 255 tecken.

Figur 3: Visar olika parametrar som ska bestämmas av läkare för ordination av ett läkemedel.

11. Markering kan göras för Nyinsatt, Skapa recept, Sköter själv och Skapa passerade utdelningstillfällen.

12. Anpassning för Dosdispensering kan göras genom systemadministration. 13. Eventuell kommentar kan skrivas i fältet Kommentar. 14. OK- knappen kan väljas för att ordinationen ska visas under valt datum

ordinationsöversikten. Läkaren ska upprepa punkterna 1-14 för varje ny ordination.

11

Figur 4: Visar en översikt av ordinationsdelen i Melior.

3.7.1.2 Clinisofts läkemedelsmodul Detta avsnitt är framtaget från LOKAL INSTRUKTION CLINISOFT, Patient Data Management System [27].

Läkemedelsordinationsdelen i Clinisoft visas som en Sprut- ikon. Första gången som läkaren öppnar läkemedelsdelen för en patient kan han/hon ordinera läkemedel genom ett förenklat formulär som består av ett antal förvalda läkemedel. Med hjälp av detta alternativ kan läkaren välja enskild ordination eller ett ordinationspaket.

Figur 5: Visar hur förvalda ordinationer kan se ut. Om ett läkemedel som ska ordineras inte hittas med ovanstående metod kan läkaren följa nedanstående steg.

1. Välj meny Ordinera och sedan Ny. 2. Markera raden Alla under Läkemedelsgrupper. 3. Markera Beredning i listan.

12

4. Markera lämpligt val under Förvalda ordinationer om ett sådant ges för den markerade Beredning.

5. Klicka på lämplig knapp som kan vara Regelbunden, Målrelater/infusion eller Vid behov.

• (R) = Läkemedel som ges med regelbunden intervall • (M) = Läkemedel som ges i infusionspump • (V) = Läkemedel som ges vid behov (ej bolusdoser)

6. Granska det öppnade ordinationsprotokollet. 7. Klicka på OK– knappen. 8. Upprepa punkt 2-7 för varje läkemedel. 9. Stäng Läkemedelsval- formuläret genom att klicka på Stäng- knappen. 10. Välj meny Planera och sedan Spara.

Figur 6: Visar hur läkare ska utföra olika steg vid läkemedelsordination i Clinisoft.

3.7.2 Processbeskrivning på intensivvårdsavdelningen Patienten kan flyttas till intensivvårdsavdelningen från vårdavdelning, akutmottagning, operationsavdelning eller från en intensivvårdsavdelning på ett annat sjukhus. Innan patienten flyttas till avdelningen, ska den ansvariga specialistjouren och samordningssjuksköterskan informeras och godkänna flyttningen. När patienten kommer till avdelningen, får ansvarig personal en kort information om patientens tillstånd. Efter att man har kopplat upp patienten till övervakningssystemet och skrivit in patienten i Pasett, får personalen en ordentlig rapport av medföljande sjuksköterska eller läkare. Därefter ska ansvarig IVA-läkare överföra patientens läkemedel från Melior till Clinisoft och ordinera behandling och läkemedel för det kommande dygnet.

13

När registreringen är klar i Pasett, skickas en signal till Clinisoft med namn och personnummer på patienten. Om detta inte händer, skrivs patientens personuppgifter manuellt i Clinisoft. När registrering i Pasett och Clinisoft är klar ska vårdpersonalen även lägga upp en IVA- journal i Melior. Under vårdtiden registreras alla övervakningsparametrar, undersökningsresultat och ordinerad/administrerad behandling av patienten i Clinisoft, och alla journalanteckningar förs i Melior. När patientens tillstånd är stabilt och han/hon kan klara sig utan avancerad medicinsk utrustning som respirator kan patienten överföras till en vanlig vårdavdelning. Innan patienten lämnar IVA skrivs i Melior en slutanteckning av ansvarig intensivvårdsläkare och ett omvårdnadsmeddelande av ansvarig sjuksköterska. Läkemedelslistan överförs manuellt av ansvariga läkare från Clinisoft till Melior. En pappersrapport som innehåller patientens olika mätvärden som blodtryck, puls och temp samt aktuella läkemedel skrivs ut från Clinisoft. När patienten lämnar avdelningen, avregistreras han/hon från Pasett och både Melior och Clinisoft avslutas. På avdelningen dokumenterar både läkare och sjusköterskor var sin del i Clinisoft. Läkarna dokumenterar och ordinerar läkemedel och bestämmer dagens mål, undersökningar och prover. Sjuksköterskorna registrerar all läkemedelsadministrering, all omvårdnad och alla mätvärden i Clinisoft exempelvis: vändning av patient, munvård, smärtskattning och temp. Från övervakningsutrustningen och medicinsk teknisk utrustning skickas alla inställda och uppmätta värden till Clinisoft, t ex puls, blodtryck och respiratorinställningar . Tabell 3: Processbeskrivning på intensivvårdsavdelningen

Steg Aktivitet Beskrivning 1 Samla viss information om patientens

allmänna tillstånd. Innan patienten kopplas till övervakningssystemet, får sjuksköterskan information om patientens allmänna tillstånd.

2 Uppkoppling till övervakningssystemet Vid patientens ankomst på intensivvårdsavdelningen, uppkopplas han/hon till övervakningssystemet.

3 Registrering i Pasett Patientinformation överförs från bakavdelningens Pasett till intensivvårdsavdelningen Pasett.

4 Patientpersonuppgifter skickas elektroniskt till Clinisoft

Efter att patienten registrerats i Pasett, skickas hans/hennes personuppgifter elektroniskt till Clinisoft. Om information inte skickas elektroniskt, skrivs de manuellt i Clinisoft.

5 Ordination av läkemedel Läkemedelslistan överförs manuellt av läkare från Melior till Clinisoft och samtidigt ordineras nödvändiga och eventuellt nya läkemedel i Clinisoft.

6 Provtagning Nödvändiga prov kan tas under patientens vistelse på intensivvårdsavdelningen.

7 Omvårdnad och behandling Patienten vårdas och behandlas med läkemedel och ev. medicinskteknisk utrustning, t ex respirator eller dialys.

8 Utskrivning av patienten Patienten skrivs ut, när han/hon kan klara sig utan avancerad behandling och övervakning.

9 Dokumentation av läkemedelordination Läkemedellistan överförs manuellt av läkare från Clinisoft till den kommande avdelningens Melior.

14

10 Pappersutskrifter En del pappersrapporter skrivs ut från Clinisoft för att den kommande avdelningen ska få en översikt över hur patientens allmänna tillstånd har varit och vilka är aktuella läkemedel som patienten använder.

11 Avregistrering Patienten ska avregistreras både i Clinisoft och i IVA Melior journal. I Pasett ska också registreras att patienten har flyttat till en vårdavdelning.

Tabell 3: Processbeskrivning på intensivvårdsavdelningen.

3.7.3 Behandlingsprocess på intensivvårdsavdelningen Behandlingsprocessen beskrivs enligt observationer på intensivvårdsavdelningen på Södersjukhuset under två förmiddagar. Ett ansvarighetsteam för två patienter på IVA består av en intensivvårdsläkare, en specialistsjuksköterska och en undersköterska. Nattläkaren överlämnar nödvändig information om patientens hälsotillstånd till dagläkaren och vice versa. Patienten undersöks av ansvarig läkare som ger ordinationer och bestämmer vilka prover som ska tas. Varje dag diskuterar teamet patientens allmänna tillstånd, mediciner och aktuella prover. I samband med ronden dokumenterar läkaren i protokollet dagens mål och undersökningar i Clinisoft mål/behandling som planeras. Där fyller även läkaren i ordinationer för ”cirkulation, respiration, vätskebalans, nutrition, sedering, mobilisering, utredning, lab och behandlingsstrategi” [27]. Inget läkemedel ordineras i protokollet dagens mål och undersökningar. All dokumentation av läkemedelsordination görs i läkemedelsmodul i Clinisoft. Under ronden antecknar sjuksköterskan i ett rapportblad som innehåller bland annat patientens sjukdomshistorik, andning, hud, smärta, cirkulation, mobilisering och mål/planering för dagen. IVA- läkaren är ansvarig för alla ordinationer som rör patientens intensivvårdsrelaterade tillstånd, men allt som rör patientens grundsjukdom ska diskuteras med ansvarig läkare på patientens bakavdelning, t ex kirurgen. Dessa diskussioner kan gälla behandlingsmål, vårdnivå, vilka ytterligare prover som ska tas, vilka behandlingar som ska göras och vilka läkemedel som ska ordineras. Sjuksköterskan och undersköterskan ser till att patienten får god omvårdnad och ordinerade behandlingar och läkemedel enligt Clinisoft. Alla givna läkemedel och startade/avslutade infusioner samt sondmat och oralt intag registreras kontinuerligt av ansvarig sjuksköterska i Clinisoft. Ansvarig undersköterska dokumenterar skötsel/hygien och vissa observationer. Undersköterskor antecknar inte någonting i Clinisofts läkemedelsmodul, däremot kan sjuksköterskan dokumentera i läkemedelsmodulen vid muntlig ordination.

3.8 Avvikelseprocessen Nedanstående bild, framtagen från Manual för att rapportera och handlägga vårdavvikelse i HändelseVis [28], visar flöde för

15

vårdavvikelseprocessen.

Figur 7: Visar flöde för avvikelseprocessen. HändelseVis- systemet ger möjlighet till sjukvårdspersonalen att rapportera vårdavvikelser och skicka rapporter elektroniskt till den ansvarige som handlägger rapporterna. Den ansvarige inom verksamheten går igenom rapporter från sin avdelning. Han/hon bestämmer om ärendet ska handläggas av någon INOM verksamheten, eller om det ska skickas till en ansvarig UTOM verksamheten. Rapportören fyller i nödvändig information i ett formulär kring händelsen. Knappen ”Nästa >>” längst upp på sidan tänds först när rapportören har fyllt obligatoriska fält på ett korrekt sätt. Genom att klicka på Nästa, följer ett nytt formulär som ska fyllas i. En förteckning över vem som kommer att bli ansvarig för att analysera händelsen visas när samtliga formulär är korrekt ifyllda. När rapportören klickar på knappen ”Skicka” sparas informationen och skickas till den ansvarige inom avdelningen.

Figur 8: Visar formuläret som rapportören fyller i vid rapportering av en händelse. När rapportören skickade rapporten får den ansvarige ett e-postmeddelande om att en ny rapport ska handläggas. Den ansvarige loggar in i HändelseVis- systemet och väljer den aktuella rapporten. Genom att acceptera ett ärende påbörjas aktiviteten analys. Analysen går på att rapportörens val av Risk/Tillbud/Negativ händelse bekräftas eller ändras, orsaksanalys och allvarlighetsgrad samt sannolikhet för upprepning anges. Slutligen beslutas för vad som ska göras efter analysen, åtgärd, analysgrupp, uppföljning och avslut är de alternativ som kan väljas att genomföras.

16

Figur 9: Lista över ärenden visas. Listan kan visa ett eller flera ärenden beroende på hur många ärenden som kommit in [28] .

Figur 10: Formulär som den ansvarig hanläggare fyller i för att bestämma vad som ska göras efter analys.

3.9 Klassificering av rapporter i HändelseVis Rapporer i HändelseVis- systemet är klassificerade enligt tabellen nedan som är framtagen från Klassificering i HändelseVis v 0.3 Central Systemförvaltning HändelseVis SLL (i samarbete med Karolinska) [29]. Tabell 4: Klassificering av avvikelserapporter

Händelsenivå 1 Händelsenivå 2 Händelsenivå 3

Brister i Vårddokumentation

Brister i journalföring exkl. remisshantering

Ej utskriven journalanteckning Ej signerad journalanteckning Ofullständig journal Ej dokumenterade åtgärder Förkomna röntgenbilder Förkomna provsvar Brister i vårdplanering och i vårdplaner

17

och informationsöverföring

Övrigt

Brister i hantering av remisser och beställningar

Ofullständig remiss Ej läsbar remiss Ej signerad remiss Fördröjning av remiss Fördröjning av vårdbegäran Fördröjning av vårdåtagande Övrigt

Brister i samband med tidbokning

Brister i kontrollen av en patients identitet

Ej genomförd ID-kontroll Felaktigt utförd ID-kontroll ID-band saknas Felaktigt ID-band Övrigt

Brister i informationen till patient Brister som rör kallelse Brister som rör kulturskillnader eller språkförståelse Övrig

Bristande informationsöverföring internt Brister i övrig informationsöverföring Brister i övrig vårddokumentation Brister i medicinska underlag Övrigt

Brister i läkemedelshanteringen

Som rör förskrivning av läkemedel Som rör ordination av läkemedel Som rör iordningställande av läkemedel Som rör administrering av läkemedel Som rör rekvisition av läkemedel Som rör förvaring av läkemedel Osignerad ordinationshandling Övrigt

Bristande vård

• Brister i utredning, bedömning och diagnostisering

• Bristande medicinsk behandling

• Avsaknad av diagnos • Felbedömning inklusive

brister i bedömning • Övrigt

• Bristande omvårdnad

• Trycksår/risk för trycksår • Bristande

övervakning/observation • Ej kontrollerad urintömning • Övrigt

18

• Vårdrelaterade infektioner • Avsteg från hygienrutiner • Smittskyddsrutiner ej

uppfyllda • Förväxling av patienter • Förväxling av pariga organ • Övrig

Fel på eller felaktigt hanterande av medicinteknisk produkt

Fel på medicinteknisk produkt Felaktigt hanterande av medicinteknisk produkt Brister i strålskydd Övrigt

Patientolycksfall Fallskada Klämskada

• Brännskada • Övrigt

Avsiktligt självdestruktiva handlingar hos patient

• Suicidförsök Suicid Övriga självdestruktiva handlingar inkl. självskador

Bristande bemötande Ej specificerad

Hot och våld mot patient/personal

Ej specificerad

Avsteg från sekretess och tystnadsplikt

Felaktig hantering av dokument Felaktigt utlämnande av uppgifter Patient ej informerad om möjlighet att ge samtycke Samtyckesbeslut ej inhämtat hos patienten Behörighetsöverträdelse Övrigt

Bristande tillgänglighet Ej specificerad

Vårdgarantin ej uppfylld Ej specificerad Övrigt Ej specificerad

Tabell 4: Klassificering av avvikelserapporter

19

4 PROBLEMOMRÅDE

4.1 Problemformulering Det används många olika IT- system inom hälso- och sjukvården. Det skulle vara önskvärt om alla dessa system kunde kommunicera med varandra. Detta kunde möjliggöra att information överförs automatiskt och förekomst av olika informationsöverförings- och dokumentations fel minskas inom vården. Men olika säkerhetsproblem, ekonomiska och tekniska begränsningar gör detta svårt att realiseras. Enligt HändelseVis databasen på VO anestesi och intensivvård där avvikelser registreras, är läkemedelsavvikelser av olika slag vanliga. Detta fick författaren att bestämma sig för fördjupning inom området och försöka analysera problemet närmare. På IVA, måste läkare sitta vid datorer med Clinisoft för att ordinera och dokumentera patientens nödvändiga läkemedel. Läkaren ska vara inloggad i både Melior och Clinisoft samtidigt för att kunna ha kontroll över de läkemedel som patienten har fått på vårdavdelningen. Under denna process finns det risk för att många fel görs, dels pga. att Meliors läkemedellista inte alltid är rätt dels för att patienten kommer direkt från akuten och därför inte finns någon läkemedelsjournal i Melior. Att Meliors läkemedelsjournal inte alltid är rätt, kan bero på att den inte har dokumenterats på rätt sätt eller inte har avslutats vid senaste vårdtillfället. Att inte avsluta läkemedelsjournalen från det tidigare vårdtillfället gör att gamla läkemedel felaktigt visas som aktuella i journalen. Dokumentations- och systemfel är andra former av misstag som kan uppstå under denna process.

4.2 Syfte och mål Syftet med denna studie är en kartläggning av förekomst av läkemedelsrelaterade fel i vårdens övergångar och dess samband med patientsäkerheten. Denna studie syftar även till att öka förståelsen för faktorer som kan orsaka problem och riskera patienthälsa. Målet med studien är att undersöka hur läkaren dokumenterar läkemedelsordinationer i vårdens övergångar, vilka fel som kan förekomma, vad orsaker är till dessa och vilka konsekvenser dessa kan innebära för patienterna. På intensivvårdsavdelningen har speciellt studerats övergången mellan de två elektroniska läkemedelsjournalerna i Melior och Clinisoft. Författaren försökte fördjupa sig i problemet och sträva efter att svara på nedanstående frågeställningar:

1. Vilka fel förekommer i vårdens övergångar vid läkarens dokumentation av läkemedelsordination på en intensivvårdsavdelning?

2. Vilka är de vanligaste orsakerna som bidrar till förekomsten av dessa fel? 3. Hur äventyras patientsäkerheten när dessa fel uppstår?

20

4.3 Avgränsningar Studien gjordes bara på intensivvårdsavdelningen på Södersjukhuset och undersökte bara överföring av information om en patients läkemedel i två system, nämligen Melior och Clinisoft. Tekniska problem eller säkerhetsproblem studerades inte. Undersökningen omfattade bara avvikelserapporteringar från personal på VO anestesi och intensivvård och endast journaler knutna till rapporterade läkemedelsfel studerades. Fokusgrupp bestod endast av läkarna som använder systemen. Vid observationer iakttogs både sjuksköterskor och läkare på avdelningen, eftersom sjuksköterskor kan dokumentera munliga ordinationer. Detta sker i undantagsfall och har därför inte tagits upp i undersökningen.

21

5 METOD

5.1 Studieupplägg Studien är uppdelad i tre stadier, förstudie, dokumentanalys och diskussion med en fokusgrupp. Förstudien har uppförts genom litteraturstudie, observationer och ostrukturerade intervjuer med en vårdutvecklare och en specialistsjuksköterska som är administrativt ansvarig för Clinisoft och utbildningsansvarig för Melior (bilaga A.B). Intervjuerna ägde rum i informanternas arbetsrum på Södersjukhuset och varade i en timme.

5.1.1 Första fas

Datainsamlingen började med material erbjuden av handledaren och bihandledaren, vårdutvecklaren på intensivvårdsavdelningen och fortsatte med en litteraturstudie inom ämnet. Litteraturstudien gav en fördjupad förståelse av problemområdet och säkrare val av metod för studien. Tidigare studier gav också värdefull information om vad som gjorts hittills för att lösa problemet.

Litteraturstudien gjordes i början av projektet genom relevanta litteratursökningar. Tidigare studier kring läkemedelsfel har undersökts för att försöka få en helhetsbild av vad som har gjorts hittills kring problemet och vad som kan förbättras.

Litteraturstudien omfattade bland annat vetenskapliga artiklar, faktaböcker, och en del välgranskade webblänkar som t.ex. sökmotorn PubMed vilken ger tillgång till den bibliografiska databasen MEDLINE. Dessutom har sökmotorn NBCI (National Center for Biotechnology Information) används vilken ger tillgång till flera andra databaser, bland annat PubMed Central och Books (online böcker).

Studien utfördes på IVA på Södersjukhuset. Arbetet har omfattat analys av dokumentation av läkemedelsordination i vårdens övergångar och undersökning av olika läkemedelsfel under denna process.

Efter litteraturstudien samlades ytterligare information om arbetsprocessen på intensivvårdsavdelningen genom observationer och ostrukturerade intervjuer. För att öka förståelse för arbetsprocessen, har ostrukturerade observationer gjorts i form av frågor, noteringar och anteckningar om vad som händer i verkligheten. Ostrukturerade intervjuer har gett ytterligare information om arbetsprocessen på IVA och om Clinisofts och Meliors funktionalitet.

5.1.2 Andra fas

Efter den första fasen, samlades mer nödvändig information genom en dokumentanalys. De rapporteringar som hade med läkemedelsfel att göra, följdes upp i respektive patientjournal. De anteckningar om händelsen som fanns med i patientjournalen studerades. Om journalanteckningar saknades, undersöktes vilka konsekvenser detta kan få för patienter. Baserad på HändelseVis- systemets kategoriseringar sorterades avvikelserapporteringar efter feltyper, orsaksområden och om avvikelserna medfört risk, tillbud eller negativ händelse för patienterna.

22

HändelseVis är det system som användes för undersökning av avvikelserapporteringar. För att kunna genomföra en dokumentanalys behövdes tillgång till detta system. Informationen som samlades genom denna dokumentanalys, hade stor betydelse för studiens slutliga resultat.

5.1.3 Tredje fas

Under den sista fasen intervjuades en fokusgrupp bestående av läkare på IVA. Intervjun spelades in, transkriberades och analyserades med kvalitativ innehållsanalys.

Under intervjun presenterades materialet från dokumentanalysen för fokusgruppen, där de upptäckta problemen och hur de möjligen kunde påverka patientsäkerheten diskuterades.

5.2 Urval

Författare försökte att använda sig av litteratur som är relevant för det ämne som studeras i uppsatsen.

För att kunna få en omfattande information om arbetsprocessen på intensivvårdsavdelningen, behövdes kontakt med personer som använder både Clinisoft och Melior på avdelningen. Informationen som behövdes för förstudien i denna uppsats är inte individernas egna åsikter och uppfattningar om hur det är att jobba med dessa två system, utan viktig information om hur systemen och arbetsprocessen fungerar i verkligheten.

Vid en intervju måste man skilja på informant och respondent. Informant är individen som har kännedom inom ett område och ger information om verkliga förhållanden, medan en respondent är den person som beskriver sina egna åsikter och uppfattningar om det som författaren studerar [30]. Därför var viktigt att intervjua vårdutvecklaren på avdelningen som har kännedom inom området och kan ge upplysningar om det faktiska förhållandet. Respondenter intervjuades senare i fokusgruppen för att få läkarnas åsikter om insamlade data utifrån dokumentanalysen. I och med att det är läkarnas uppgift att ordinera läkemedel i Clinisoft och Melior, bestod fokusgruppen enbart av läkare. Detta urval av respondenter gjorde att frågorna fick relevanta svar. Vid observationer iakttogs däremot både sjuksköterskor och läkare, eftersom även sjuksköterskor ibland kan dokumentera muntliga ordinationer.

5.3 Förförståelse

Författaren är student på programmet för Medicinsk Informatik och är på sin åttonde termin. Utbildningen ger kunskaper för informationshantering inom hälso- och sjukvården. Programmet ger bred förståelse för möjligheter med att använda IT för utveckling av en effektivare och säkrare sjukvård.

23

5.4 Metodval

5.4.1 Kvalitativ och kvantitativ metod En forskare har möjlighet att använda sig av olika metoder för att samla in data [31]. Med hjälp av en kvalitativ metod kan författaren utgå från helheten i olika situationer och samtidigt fokusera på det som han/hon är intresserad av att undersöka [30]. Kvantitativa metoder ger forskaren möjlighet att understryka mätbara egenskaper hos något som han/hon vill undersöka [32]. I denna studie användes både kvalitativa och kvantitativa ansatser. Författaren anser att kombination av dessa metoder kan medföra en pålitlig slutsats och ett säkert resultat. För att få en helhetssyn av intensivavdelningens arbetsrutiner och behandlingsprocessen i verkligheten verkade en kvalitativ ansats vara en lämplig metod att använda i inledningsskedet av studien. Under denna fas studerades det befintliga problemet och utforskades dess sammanhang med hela processen. I andra fasen studerades avvikelserapporteringar och de vanligaste läkemedelsfelen och deras orsaker i vårdens övergångar räknades fram utifrån HändelseVis -systemet. Svar på dessa frågor krävde konkreta värden och rätta beräkningar, vilket gjorde användning av en kvantitativ metod till ett måste. För att kunna dra slutsatser utifrån dessa framtagna kvantitativa värden, utfördes en kvalitativ analys i slutet av studien. Studien är en fallstudie, vilket betyder att forskaren fokuserar på en avgränsad aspekt av ett problem och undersöker på djupet för att få mer detaljerad information om det som studeras. Svagheten med fallstudier är att det kan vara svårt att bestämma vilka av insamlade data som ska tas med. Att forskaren måste ha tillgång till den aktuella platsen för att studera processen och undersöka den verkliga situationen är ytterligare en svaghet med en fallstudie [33]. Flera datainsamlingsmetoder användes i uppsatsen, det vill säga källtriangulering. Med källtriangulering menas användning av tre eller flera metoder för att genomföra en studie [34]. Att forskare använder sig av flera datainsamlingsmetoder och källor anses som en styrka som kan bekräfta validiteten av data i undersökningen [33]. Detta betyder inte att användning av denna metod kan bevisa att data eller analysen av insamlade data är helt korrekt, men det hjälper författaren att få en tydligare översikt av processen och av det befintliga problemet. Genom ostrukturerade intervjuer, observationer, analys av läkemedelsrelaterade rapporter i HändelseVis- systemet och journalanteckningar om händelser, har författaren försökt fördjupa sig i problemet och få en tydlig bild av hela processen.

5.4.2 Validitet och reliabilitet Med validitet menas att det som mäts och studeras är relevant i sammanhanget, medan reliabilitet avser att forskaren mäter på ett tillförlitligt sätt [32]. Om datainsamlingen och urvalet av deltagande är relevant och det som studeras är det som verkligen skulle analyseras [35], anses uppsatsen ha hög validitet. Detta har författaren strävat efter. Författaren har även försökt att öka studiens reliabilitet genom att använda sig av

24

källtriangulering som datainsamlingsmetod och insamla data genom litteraturstudier, dokumentanalys och intervju med en fokusgrupp.

5.4.3 Induktiv ansats Med induktiv ansats menas att teori skapas utifrån empiri som till skillnad från Deduktiv ansats utgår forskaren inte från redan befintliga teorier. Att empirin inte kan sägas vara generaliserbar är en brist med det induktiva tillvägagångssättet [36]. I den deduktiva ansatsen strävar forskaren att utifrån den existerande teorin generera hypoteser som prövas på empirin. Under denna studie valdes en induktiv ansats. Viktig information samlades empiriskt med hjälp av intervjuer, observationer och dokumentanalys vilka låg till grund för formuleringen av en del antaganden. Insamlade data har varit av både kvalitativ och kvantitativ karaktär. Kvalitativ deskriptiv metod, som ofta kallas för innehållsanalys, har använts under denna studie. Till skillnad från andra kvalitativa metoder krävs inte kunskap om de bakomliggande filosofiska teorierna inför dataanalysen och därför anses denna metod vara teorilös [32]. Utifrån empirin det vill säga intervjuer, observationer och dokumentanalys samlades data som förbereddes för diskussion med en fokusgrupp. Metoden för kvantitativa insamlade data, som presenterades i form av tabeller, har varit beskrivande statistik. Tabellerna gjorde att översikten blev tydligare inför presentationen för fokusgruppen.

5.5 Datainsamling För datainsamlingen användes källtriangulering vilket betyder att mer än en datakälla använts. Olika tekniker användes i denna studie för att samla tillräcklig information om det studerade ämnet. Litteratursökning, intervjuer, observationer samt undersökning av HändelseVis- systemet och journalanteckningar om händelser är de datainsamlingsmetoder som användes under denna studie. Genom ostrukturerade intervjuer med vårdutvecklare på IVA, erhölls viktig information kring problemet och arbetsprocessen på intensivvårdsavdelningen. Ostrukturerade observationer och undersökning av avvikelserapporteringar dokumenterade i HändelseVis- systemet och journalanteckningar om dessa händelser gav ytterligare information om hur saker och ting fungerar i verkligheten, vilka typer av fel som kan förekomma och att ta reda på hur många av dessa avvikelser som rapporteras så väl i patientjournalen som i HändelseVis- systemet. Konsekvenser som frånvaro av dessa rapporteringar i journaler kan innebära för patienter har också studerats. Utifrån dessa framtagna informationer har problemet diskuterats med en fokusgrupp bestående av läkarna på IVA.

25

5.5.1 Intervjuer Författaren valde intervjuer framför enkäter av flera anledningar. Vissa frågor som inte passar till enkäter, kan ställas till informanter/respondenter genom intervju. Bortfall av svar är mindre på intervju än i enkätundersökning. Man vet vem som ger svar på frågor och svaren kan följas upp [37]. Det viktiga är att intervjuaren förbereder sig inför intervjuerna och försöker att i förväg utforma frågor som bör vara relevanta och inte ledande [38]. Strukturerade, semistrukturerade och ostrukturerade intervjuer är olika intervjuformer som används för datainsamling i en studie med kvalitativ ansats. I en strukturerad intervju utformar intervjuaren ett frågeschema med färdigställda svarsalternativ i förväg och ställer frågor till informanterna/respondenterna utifrån detta . Detta gör att svaren kan sammanställas på ett jämförbart sätt [37]. Vid semistrukturerade intervjuer som till stor del bygger på den strukturerade intervjuformen formulerar intervjuaren ett frågeschema med öppna svarsmöjligheter. Till skillnad från strukturerade intervjuer kan olika följdfrågor ställas till informanterna/respondenterna. I en ostrukturerad intervju formuleras frågor så att de kan uppfattas på flera olika sätt. Genom denna intervjutyp får författaren mycket information och många olika ämnen kan tas upp [37]. Ostrukturerade intervjuer valdes att genomföras under första fasen av denna studie för att få en djupare förståelse av det befintliga problemet inom intensivvårdsavdelningen gällande läkemedelsfel i vårdens övergångar.

5.5.2 Observationer Med observation menas att forskaren engagerar sig i en social och allmän miljö under en viss tid [37]. Man ska se vad individen gör och dokumentera och tolka det som man har sett i verkligheten. Man kan observera kulturer, beteenden, miljöer, relationer osv. En del information, som inte kan erhållas på ett annat sätt, får man genom observation. Författaren får svar på sina frågor utifrån verkligheten. Forskaren ska vara förberedd inför observationer. Det är mycket viktigt att bestämma vad som ska observeras och varför [31]. Det är mycket bra om observatören skaffar teoretisk kunskap om det som han/hon ska observera. Detta kan hjälpa observatören att kunna sortera ut viktig information och leda arbetet mot det som är nödvändigt och viktigt för frågeställningarna [36]. Författaren valde bort en strukturerad observation eftersom denna form av observation används i kontrollerade miljöer och resultatet analyseras kvantitativt. I stället användes ostrukturerade observationer i denna studie för att inhämta så mycket information som möjligt om arbetsprocessen på intensivvårdsavdelningen. Författaren vistades på intensivvårdsavdelningen och observerade hur läkemedelsordinationsprocessen gick till i verkligheten. Viktiga moment i processen antecknades och relevanta frågor ställdes för att få en bättre uppfattning av hela processen och det befintliga problemet.

26

5.5.3 Fokusgrupp Fokusgrupp är en kvalitativ metod som användes i studien. ”Fokusgrupper är en forskningsteknik där data samlas in genom gruppinteraktion runt ett ämne som bestäms av forskaren” [39]. Styrkan vid denna metod är att fler idéer kan genereras genom interaktionen inom gruppen än vad man kan få genom enskilda intervjuer [40]. Hur stor en optimal fokusgrupp ska vara har diskuterats och det finns mycket som talar för att grupperna inte ska vara för stora eller för små [41]. Olika forskare är oense om hur många personer som är lämplig för en fokusgrupp. Enligt Morgan består en optimal fokusgrupp av sex till tio personer[42], medan Wibeck anser att gruppens storlek är optimal när antalet inte är mindre än fyra och inte mer än sex personer [39]. En anledning till att gruppen inte ska vara alltför stor är att subgrupper kan skapas och frågor kommer att diskuteras bara mellan subgruppens medlemmar och inte med resten av gruppen [40]. Anledningen till att fokusgruppen inte ska vara för liten, är att diskussionen blir begränsad och ensidig i gruppen [41]. I studien presenterades data från dokumentanalys - och observations upptäckter till en fokusgrupp bestående av läkare på intensivvårdsavdelningen. Dessa iakttagelser diskuterades med gruppen och deras åsikter kring vissa framtagna antaganden genom datainsamlingen erhölls också.

5.5.4 Dokumentanalys Med dokumentanalys menas undersökning av avvikelserapporteringar registrerade i HändelseVis- systemet samt undersökning av händelseanteckningar i respektive patientjournaler. Hälso- sjukvårdspersonalen är skyldig att rapportera vårdavvikelser. HändeseVis är ett elektroniskt avvikelserapporteringssystem som underlättar att vårdskador rapporteras, analyseras och åtgärdas [43]. Detta kan leda till bättre och säkrare sjukvård för patienter. Systemet har använts sedan 2009-05-12 på IVA. Sammanlagd 285 avvikelse har rapporterats under år 2009 i IVA, vilket är 40 % mer an 2008 [44] . Av dessa är en del pappersskrivna avvikelser vilka inte undersöktes i denna studie. Bara händelser som är registrerade i HändelseVis- systemet mellan 2009-05-12 och 2010-02-28 analyserades. Författaren studerade HändelseVis- systemet på intensivvårdsavdelningen och försökte sortera olika avvikelser på ett sätt som gjorde det möjligt att svara på frågeställningarna. Data som författaren fick via HändelseVis- systemet och respektive patientjournaler, diskuterades med fokusgruppen i slutskedet av arbetet. Detta gjorde att författaren fick rimliga svar på sina frågeställningar och kunde dra slutsatser i uppsatsen.

5.6 Etiska aspekter

Eftersom uppsatsen undersöker vårdpersonalens arbetsprocess, och är ett studentarbete, har inget forskningsetiskt tillstånd varit nödvändigt. I och med att patientjournaler, som innehåller

27

känsliga patientuppgifter, studerades har författaren skrivit studien under sekretessavtal och försökt att tillämpa allmänna etiska regler under undersökningen [37]. Både respondenterna och informanterna informerades om studiens syfte och deras samtycke erhölls. För att uppfylla konfidentialitetskravet, har deltagarna varit anonyma i studien och bara deras befattning nämndes i studien. Den enda deltagaren som inte varit anonymt i studien är vårdutvecklaren på IVA som också har varit författarens bihandledare under studiens gång. Hon informerades om detta och lämnade sitt samtycke.

28

6 RESULTAT Eftersom brister i läkemedelshantering, vårddokumentation och medicinsk teknik utgör de största patientriskerna [44] på IVA på Södersjukhuset studerades avvikelserapporteringar som är enligt klassificeringsnivå 1: Brister i läkemedelsbehandling och Brister i vårddokumentation och informationsöverföring. Sammanlagt studerades 63 avvikelserapporteringar av vilka 27st innehöll en form av läkemedelsrelaterade fel. För att ta reda på sambandet mellan läkemedelsfel och patientsäkerheten, beräknades och sorterades antal läkemedelsrelaterade rapporter som har klassificerats som risk, tillbud eller negativ händelse av rapportören/ ansvarig handläggaren. Antal drabbade patienter har också varit av intresse i denna studie. Läkemedelsrelaterade avvikelserapporteringar och dessa respektive journalanteckningar har analyserats. Resultatet presenteras under denna kapitlet. Tabell 5: Antal registrerade rapporter enligt klassificering nivå 1.

2008 2009 2010 Antal reg. Bristande vård 0 24 8 32 Brister i läkemedelshantering 0 16 3 19 Brister i vårddokumentation och informationsöverföring

1 35 9 45

Bristande bemötande 0 0 1 1 Bristande tillgänglighet 0 5 0 5 Fel på eller felaktigt hanterande av medicinsk produkt

0 13 2 15

Övrigt 0 11 0 11 Antal reg. 1 104 23 128

Tabell 5: Visar antal rapporterade händelser på anestesi IVA, IVA enligt klassificering nivå 1.

6.3 Analys av avvikelserapporteringar Då HändelseVis- systemet har underlättat rapporteringen för Hälso- och sjukvårdspersonalen har antal rapporterade händelser 2009 ökat med mer än 40 % i jämförelse med 2008 [44]. Under år 2009 och 2010 har 127 rapporter registrerats i systemet och detta har hjälpt personalen att få en överblick över olika vårdavvikelser inom avdelningen. Trots att läkare på intensivvårdsavdelningen överför läkemedelslistan med stor omsorg uppstår fortfarande många fel. För att minska förekomsten av läkemedelsfel på avdelningen har personalen tillgång till FASS. Läkare kan ta hjälp av läkemedelsdatabasen FASS vid ordination av läkemedel. Om läkaren är osäker på ett läkemedel kan han/hon använda databasen för att dokumentera namn, dos och administrationssätt för ett läkemedel. Av 127 registrerade rapporter enligt klassificering nivå 1 på IVA under perioden 2009-05-12 till 2010-02-28, tillhör 63 rapporter till Brister i läkemedelshantering och Brister i vårddokumentation och informationsöverföringar. Dessa rapporter motsvarar ca 50 % av alla avvikelser i HändelseVis- systemet, vilket visar att problemet är allvarligt och måste tas hand om. Av dessa 63 rapporter identifierades 27 rapporter som innehöll olika slags läkemedelsfel som i sin tur omfattade ca 21 % av alla rapporter som rapporterades på IVA. Dessa siffror visar att brister i läkemedelshantering, vårddokumentation och informationsöverföring är vanliga problemområden inom vården och speciellt på intensivvårdsavdelningen på Södersjukhuset. Att dessa feltyper är mer vanliga än andra kan bero på olika orsaker som

29

kommer att diskuteras närmare under detta kapitel. För att få en översikt över antal och andelen av dessa feltyper på intensivvårdsavdelningen har nedanstående tabell anordnats. Tabell 6: Antal och andel registrerade rapporter för olika kategorier i HändelseVis- systemet.

Antal rapporter år 2009 och 2010

Andel av Antal reg.

Rapporter om brister i vårddokumentation och informationsöverföringar

36 28.35 %

Läkemedelsrelaterade rapporter 27 21.25 % Rapporter om Bristande vård 32 25.20 % Bristande bemötande 1 0.79 % Bristande tillgänglighet 5 3.94 % Fel på eller felaktigt hanterande av medicinsk produkt 15 11.81 % övrigt 11 8.66 %

Tabell 6: Antal och andel registrerade rapporter för olika kategorier i HändelseVis- systemet. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården ”ska en läkemedelsordination innehålla uppgifter om läkemedlets namn, läkemedelsform, styrka, dosering, administrationssätt och tidspunkterna för administrering”[45]. Enligt tidigare studier är läkemedelsfel vanligt i vården och enligt undersökningen av rapporter registrerade i HändelseVis- systemet kan felet uppstå vid överföring av läkemedelsordination inom intensivvårdsavdelningen. Att fel läkemedelsnamn, dos, styrka eller tidpunkt för ett läkemedel anges är ett av de misstag som kan förekomma vid dokumentation av läkemedelsordination.

6.4 Vilka fel förekommer i vårdens övergångar vid läkarens dokumentation av läkemedelsordination på en intensivvårdsavdelning?

6.4.1 vanligaste förekommande läkemedelsfel enligt HändelseVis-systemet Rapporter som handlade om läkemedelsfel har undersökts och vanliga förekommande fel har identifierats. Dessa fel som förekommer i vårdens övergångar av läkare vid dokumentation av läkemedelsordination inom intensivvårdsavdelningen har sorterats enligt nedanstående tabell.

Tabell 7: Vanligaste förekommande fel enligt HändelseVis- systemet. 1 Läkemedel har dokumenterats i två Läkemedelsmodul i olika system 2 Läkemedel som dokumenterades i papper överförs inte i Meliors läkemedelsmodul

3 Läkemedel dokumenteras under olika domän 4 Läkemedel ordineras och dokumenteras i fel dos 5 Läkemedel ordineras och dokumenteras med tidigare namn 6 Läkemedel dokumenteras med olika tidsinterval i olika system.

Tabell 7: Vanligaste förekommande fel enligt HändelseVis- systemet. Dessa vanligaste läkemedelsfel beskrivs kort nedan:

30

6.4.1.1 Läkemedel har dokumenterats i två Läkemedelsmodul i olika system Att patientens läkemedelslista finns ibland dokumenterad i två olika system samtidigt är ett vanligt fel som förekommer inom intensivvårdsavdelningen. Ansvarig läkare kan missa att överföra alla aktuella läkemedel från ett system till det andra systemet, nämligen från Melior till Clinisoft eller tvärtom. Enligt en del läkemedelsrelaterade rapporter upptäcktes att vissa läkemedel var inskrivna i Clinisoft och övriga i Melior. Viktiga läkemedel var inte överförda till Clinisoft eller till Melior. Att patienten finns i två system och hans/hennes aktuella läkemedel finns dokumenterade i både systemen gör administration av medicineringen svårt för vårdpersonalen och risken att ett läkemedel uteblivs eller ges två gånger är stort i denna situation.

6.4.1.2 Läkemedel som dokumenterades i papper överförs inte i Meliors läkemedelsmodul Enligt riktlinjer som finns för dokumentation i Meliors läkemedelsmodul på Södersjukhuset, dokumenteras läkemedel i pappersjournal vid en akut situation på operation eller en vårdavdelning. Denna pappersjournal kallas för Tillfällig Läkemedelsjournal som scannas senare in i Melior som ett dokument. Läkemedel som är ordinerade i pappersjournalen och har betydelse för patientens fortsatta vård ska sedan dokumenteras i Meliors läkemedelsmodul. Om patienten kommer direkt från akutmottagningen finns läkemedel ordinerade i ADAPT– bladet, även här ska de läkemedel som har betydelse i patientens fortsatta vård dokumenteras i läkemedelsmodulen [46]. Av avvikelserapporteringar i HändelseVis- systemet framgår att överföring av nödvändiga läkemedel inte alltid görs från pappersjournalen till läkemedelsmodulen i Melior. Detta gör att en del av aktuella läkemedel finnas på papper och en del i Meliors läkemedelsmodul. Vid dessa situationer finns stor risk att vårdpersonalen missa en eller flera läkemedel. Enligt avvikelserapporter som har klassificerats som Brister i läkemedelshantering, upptäcktes att läkemedelsordination har dokumenterats i både Meliors läkemedelsmodul och i papper. Pappersjournalen som var skriven av akutläkaren innehöll aktuella antibiotika som inte överfördes till Meliors läkemedelsmodul när patienten flyttades till intensivvårdsavdelningen. På anestesi/operation ordineras och dokumenteras anestesispecifika läkemedel på anestesijournal, övriga läkemedel som patienten använder under anestesi och operation dokumenteras i Meliors läkemedelsmodul. När patienten flyttas till postoperativavdelningen/ uppvakningsavdelningen ordineras och dokumenteras alla läkemedel i Meliors läkemedelsmodul. Även här förekommer ibland en del dokumentationsfel vid läkemedelsordinationen.

6.4.1.3 Läkemedel dokumenteras under olika domän Den tredje vanliga förekommande fel på intensivvårdsavdelningen gäller ordination under olika domän. Läkemedel kan ordineras och dokumenteras under olika domän för en patient. Varje avdelning har sin egen domän där journalanteckningar och läkemedel dokumenteras.

31

När patienten ska flyttas till en annan avdelning, ska ansvarig läkare dokumentera läkemedelsordinationen och aktuella behandlingen från Clinisoft till den kommande avdelningens Meliordomän. Läkaren ska inte dokumentera läkemedel under intensivvårdsavdelningens Meliordomän när patienten ska flyttas till en annan avdelning. En patient kan ha journalanteckningar under kirurgi, postoperativ och ortopedi domän i intensivvårdsavdelningens databas. Denna överföring av patientens aktuella läkemedel och behandlings process under den kommande avdelningens Meliordomän görs inte elektroniskt. Enligt en av rapporter från HändelseVis, har en uppvaknings patient som har varit inskriven på en vårdavdelning och opererades för urologisk åkomma har haft sina läkemedelsordinationer i två olika domäner nämligen urolog och medicin. Ansvarig anestesiläkaren dokumenterade läkemedelordinationer i Meliordomän urologi istället att skriva i den kommande avdelningens läkemedelsmodul nämligen medicin.

6.4.1.4 Läkemedel ordineras och dokumenteras i fel dos Feldosering är en annan form av förekommande fel på intensivvårdsavdelningen på Södersjukhuset. Ordination av läkemedelsdosering kan ske på olika sätt. Vissa läkemedel anges som antal tabletter, vissa doseras efter läkemedlets volym per doseringstillfälle och vissa läkemedel anges på andra sätt [45]. Olika faktorer som har betydelse i ordination av ett läkemedel är bland annat kroppsvikt, sjukdom, läkemedlens halveringstid och läkemedelsinteraktion. Med läkemedlens halveringstid menas den tid det tar för att läkemedelskoncentration i blodet sjunka till hälften efter att medicineringens avslutats. Detta gör att ett läkemedel med kort halveringstid behövs dosera oftare jämför med ett med lång halveringstid. Läkaren bör ordinera läkemedel som inte interagerar med varandra. Ett läkemedel kan interagera med ett annat läkemedel genom att påverka dess upptag, nedbrytning och utsöndring i kroppen [47]. Trots att läkare på intensivvårdsavdelningen tar hänsyn till dessa faktorer för ordination av läkemedel förekommer en del fel vid läkemedelsordination. När läkare överför läkemedelslistan mellan två system, kan feldosering även uppstå på grund av dokumentationsfel. Rapporter i HändelseVis- systemet visar att dokumentation av fel dos är vanligt och patienten drabbas av misstaget. För hög dos av ett läkemedel är ett exempel på denna form av misstag som har uppstått på intensivvårdsavdelningen och har rapporterats i HändelseVis- systemet.

6.4.1.5 Läkemedel ordineras och dokumenteras med tidigare namn Att ett läkemedel ordineras med sitt gamla namn utgör andra form av läkemedelsfel som uppstår på IVA. Ett handelsnamn och ett generiskt namn samt ett kemiskt namn är tre olika namngivningsprinciper som ett läkemedel får ha. Ett läkemedel säljs under handelsnamnet. Handelsnamnet är det beteckning på läkemedlet som den marknadsförande företagen hittar på och är godkänd av läkemedelsverket. Ett läkemedels generiska namn ges efter den aktiva substansen som ingår i läkemedlet och fastställs av WHO, dvs. Världshälsoorganisation. Det kemiska namnet för ett läkemedel anges efter hur läkemedels molekyl är uppbyggt. ”Alvedon, Curadon, Panodil och Reliv är exempel på handelsnamn för den aktiva substansen paracetamol, vars kemiska namn är N-Acetyl-p-aminofen” [48]. Handelsnamnet används vid ordination av läkemedel och läkaren ska känna till vilka av likvärdiga preparat som är upphandlade centralt och därmed bör användas. Upphandlingar sker ofta och det kan därför bli byten till ett nytt rekommenderat handelsnamn för ett läkemedel med samma verksamma

32

ämne och samma kemiska uppbyggnad. Läkare är skyldig att ordinera och dokumentera det nya handelsnamnet som finns i marknaden och inte det gamla namnet. Att läkemedel ordineras och dokumenteras med sitt tidigare namn är en form av de fel som kan förekomma i avdelningen.

6.6.1.6 Läkemedel dokumenteras med olika tidsinterval i olika system. En av de vanligaste feltyperna vid dokumentation av läkemedelsordination på intensivvårdsavdelningen på Södersjukhuset är att läkare utan att ta hänsyn till att Clinisofts läkemedelsmodul skiljer sig från Meliors läkemedelsmodul överför läkemedelslistan från Clinisoft till Melior och vice versa. Läkemedelsmodulen i Melior har både fasta och fria tider medan Clinisofts läkemedelsmodul har bara fria tider. För att läkare få tillgång till fria läkemedelsutdelningstider i Melior ska han/hon använda sig av ”= metoden”. Med fria tider menas att läkare dokumenterar manuellt den första tiden som patienten ska få sitt läkemedel och sedan ange att läkemedlet ska ges om exempelvis 8 timmar, då systemet räknar automatiskt vilken tid det blir. Den nya tiden räknas efter den angivna tiden. Med fasta tider menas att läkare väljer de redan bestämda tider som finns i Meliors läkemedelsmodul. Om läkare väljer att ett läkemedels ges till patienten var fjärde timme väljer han/hon x4. Vid användning av fasta tider i Meliors läkemedelsmodul börjar alltid det första tiden klockan 08:00 på morgonen och sedan räknas nästa utdelningstider. Läkemedelsrelaterade rapporter som är registrerade i HändelseVi- systemet visar att vald av dessa fasta tider har skapat problem på intensivvårdsavdelningen. Enligt rapporter har patienter fått läkemedel antingen med korta tidsinterval eller för långa tidsinterval. Ett exempel på denna feltyp är att en patient som har fått sitt läkemedel klockan 14:00 på intensivvårdsavdelningen får sin nästa dos klockan 16:00 på bakavdelningen istället av klockan 18:00, dvs. en medicinering med för korta tidsintervaller. Detta för att läkaren använde sig av gångermetoden (x) i Melior och ordinerade läkemedel med fyra timmars intervall. Användning av denna metod gör att fasta utdelningstider med fyra timmars tidsintervall beräknas från klockan 08:00. Eftersom läkemedel som används på intensivvårdsavdelningen är starka, kan administrering med för korta eller för långa tidintervaller innebära konsekvenser för patienter. För att undvika dessa händelser bör läkare välja ”= metoden” för att använda sig av fria tider i Melior. Tabellen nedan framtagen från LR SÖS 22:3 Meliors läkemedelsmodul – Övergripande riktlinjer [46]. Tabell 8: Fasta utdelningstider i Meliors läkemedelsmodul

Fasta utdelningstider: Om man väljer att ordinera med gångermetoden (x), dygnsmetoden (d) eller plusmetoden innebär detta att man får fasta utdelningstider enligt följande: x1 08:00 x2 08:00 20:00 x3 08:00 14:00 20:00 x4 08:00 12:00 16:00 20:00 d2 08:00 20:00 d3 00:00 08:00 16:00 d4 02:00 08:00 14:00 20:00 1+1+1 08:00 14:00 20:00 1+2+1+2 08:00 12:00 16:00 20:00 t n 22:00 För valfria eller okända utdelningstider används ”=metoden”

Tabell 8: Visar fasta utdelningstider i Meliors läkemedelsmodul.

33

6.5 Vilka är de vanligaste orsakerna som bidrar till förekomsten av dessa fel? Observationer och undersökning av HändelseVis- systemets klassificering av orsaker till avvikelser utgör underlagen för denna del av studien. Vanligaste orsaker till förekomst av läkemedelsrelaterade fel beskrivs först utifrån observationer och sedan utifrån HändelseVis undersökning. Olika orsaker som kan leda till förekomst av fel vid dokumentation av läkemedelsordinationer har iakttagits under observationstillfällen. Olika situationer har undersökts och viktig information har antecknats. Trots att IVA kan upplevas som en lugn miljö för intensivvårdspatienter är det en stressig miljö för personalen. Vid ett observationstillfälle iakttogs en läkare som var tvungen att svara på telefon, diskutera viktig information om patientens behandling med sjuksköterskor och undersköterskor, samtala med andra specialister om patientens olika sjukdomar och tala med patientens anhöriga samtidigt att han överförde läkemedelslistan från Clinisoft till Melior. Denna stressiga situation som läkare befinner sig i gör att läkare tappar koncentrationen och gör fel vid överföringen av läkemedelslista från ett system till ett annat. Att skapa en lugnare miljö kan minska risken för förekomst av olika läkemedelsfel vid överföring av patientens läkemedelslista. Clinisoft finns inte på alla datorer på IVA och för att läkarna ska kunna använda systemet måste de sätta sig vid datorer med Clinisoft. Att läkare inte alltid har tillgång till Clinisoft och Melior på datorer nära varandra medför att de inte kan köra systemen på två monitorer parallellt. I denna situation blir läkare tvungna att skifta många gånger mellan dessa två system som körs på en och samma skärm samtidigt. Detta kan leda till att mera fel uppstår vid överföring av läkemedelslistor mellan dessa två system.

Figur 11: Visar omgivningens påverkan på läkare utifrån observationer på IVA. Läkarens psykiska och fysiska beteende kan också ge upphov till olika läkemedelsrelaterade fel vid överföring av läkemedelslistor mellan olika system på IVA. Att läkare inte är noggranna och uppmärksamma med dokumentationen i vårdens övergångar eller att ha svårt att koncentrera sig pga. olika psykiska eller fysiska svårigheter utgör ytterligare feltyper vid dessa läkemedels överföringar. Läkaren kan glömma ett läkemedelsnamn eller vara osäker på hur det ska ordineras. Brådska i dokumentation är också en vanlig orsak till vissa

34

läkemedelsrelaterade fel enligt observationer. Läkare på intensivvårdsavdelningen påstår att när man är trött kan man missa att dokumentera vissa läkemedel. Vid överföring av läkemedelslistor från ett system till det andra kan för långa listor vara svåra att kontrollera. Risken att göra fel är större vid dessa situationer.

. Figur 12: Visar en översikt över psykiska och fysiska faktorer Dokumentationsfel som sker vid överföring av läkemedelslistor mellan två olika system kan delvis beror på olikheter mellan systemens läkemedelsmodul. Meliors läkemedelsmodul har både fasta och fria utdelningstider för läkemedelsordination medan Clinisoft har bara fria tider. Denna skillnad har orsakat en del läkemedelsfel på intensivvårdsavdelningen genom att patienter har fått sina läkemedel med för korta eller för långa tidsinterval. Denna situation har beskrivits noga under förra avsnittet, nämligen vanligaste läkemedelsfel på intensivvårdsavdelningen. Meliors läkemedelsmodul har en del varningsfunktioner för bland annat osparade ändringar i ordinationsöversikten och för att ta bort ett ordinerat läkemedel men inga varningsfunktioner finns för feldosering av ett läkemedel i modulen. Clinisoft har inte heller någon varningsfunktion för feldosering och man kan enkelt dokumentera för höga eller för låga doser för ett ordinerade läkemedel. Risken att ett datorbaserat system inte funkar som det ska finns nästan alltid. Under ett observationstillfälle upplevdes detta problem som inte var ovanligt för intensivvårdspersonalen. Clinisoft som används på IVA kollapsade under några minuter och medan systemansvarig försökte rätta till felet överfördes ingen information från övervakningssystem, infusioner eller pumpapparater till systemet. Vid långa systemavbrott kan en hel del information förloras.

Figur 13: En översikt över systemrelaterade faktorer som kan leda till läkemedelsfel IVA på Södersjukhuset. Rapporter är klassificerade efter orsaksområde nivå 1 och nivå 2 i HändelseVis- systemet. Det finns en lista över olika orsaker till en händelse, som handläggare kan välja mellan för klassificering av varje rapporterad avvikelse. En händelse som rapporteras kan ha flera

35

orsaker. Om en orsak inte finns med i HändelseVis- systemet att välja kan handläggaren beskriva orsaken fältet fritext. Enligt HändelseVis- systems klassificering av rapporter efter orsaksområde är vanligaste orsaken rutiner och riktlinjer inte fullföljs av personalen. Brister i kommunikation/information, utbildning och kompetens, kommunikation/information, teknik, utrustning och apparatur inkl. IT-system, är de andra vanliga orsakerna till förekomst av läkemedelsrelaterade fel på IVA på Södersjukhuset. Tabell 9: Orsaksområde(n) nivå 1

2009 2010 Antal Kommunikation/information 5 0 5 Utbildning och kompetens 5 0 5 Teknik, utrustning och apparatur inkl. IT-system 5 0 5 Omgivning 0 1 1 Procedurer, rutiner eller riktlinjer 19 3 22 Barriärer och skydd 1 0 1 Övriga orsaker 0 0 0 Orsak kan ej anges 1 0 1

Tabell 9: Visar orsaksområde för händelser enlig nivå 1. Tabell 10: Orsak nivå 2

2009 2010 Antal Fel på IT-system, IT-system ur funktion 3 0 3 Fel på hjälpmedel (t.ex. rullstol) 0 0 0 Fel på medicinsk produkt 0 0 0 Handhavandefel av medicinska produkter 2 0 2 Intern inom organisationen 3 0 3 Gällande rutiner/riktlinjer har ej följts 15 3 18 Otillräcklig kompetens 1 0 1 Gentemot andra verksamheter 1 0 1 Otillräcklig utbildning för att hantera medicinsk produkt 1 0 1 Ansvarsfördelning är oklar 1 0 1 Övrigt/orsak finns inte med i listan 4 0 4 Orsak nivå 2,övrigt (fritext) 4 0 4

Tabell 10: Visar orsaksområde för händelser enlig nivå 2. Nedan sammanfattas vanligaste orsaker till läkemedelsfel på intensivvårdsavdelningen på Södersjukhuset enligt observationer och HändelseVis- systemet.

Tabell 11: Sammanfattning av vanligaste orsaker enligt observationer och HändelseVis- system

Observationer HändelseVis- systemet • Omgivningens påverkan på läkare

o Samtala med andra specialister o Diskutera viktig information om

patientens behandling med sjuksköterskor och undersköterskor

o Tala med patientens anhöriga o Svara på telefon

• Psykiska och fysiska faktorer

o Ouppmärksamhet

• Rutiner och riktlinjer inte fullföljs • Brister i kommunikation/information • Utbildning och kompetens • Kommunikation/information • Teknik, utrustning och apparatur inkl. IT-

system

36

Tabell 11: Sammanfattning av vanligaste orsaker enligt observationer och HändelseVis- system

6.6 Hur äventyras patientsäkerheten när dessa fel uppstår? Patienter som flyttas till intensivvårdavdelningen är svårt sjuka patienter som ofta är i behov av övervakningssystem och respiratorbehandling. Eftersom behandlingen av dessa patienter ofta sker med starka läkemedel som har en snabbare effekt jämför med andra läkemedel på andra vårdsavdelningar, ska man vara mer uppmärksam på olika former av läkemedelsfel. Vid förekomst av fel kan patientens hälsa riskeras och dess allmänna tillstånd påverkas av läkemedlet. Med hänsyn till läkemedlens snabba effekt kan sjukvårdpersonalen på IVA märka direkt om något går fel och åtgärda problemet snabbt. Enligt Meliors utbildnings- och Clinisofts administrativa ansvarig görs tyvärr ingen uppföljning av de konsekvenser som ett läkemedelsfel kan innebära för drabbade patienter. Hon påstår att det skulle vara utmärkt om händelsen som har betydelse för patientens fortsatta behandling antecknas i journalen så att bakavdelningen få veta om det och följa upp dess konsekvenser vid behov. Rapporter från IVA på Södersjukhuset som har klassificerats som Risk, Tillbud eller Negativ händelse av både rapportören och ansvarig handläggare sorterats under detta kapitel. Detta för att få en översikt över dessa rapporter och räkna ut antalet drabbade patienter på intensivvårdavdelningen. Händelser som har klassificerats som Negativ händelse har större betydelse för patientens säkerhet. Detta för att patienter har drabbats av en vårdskada under sin vistelse på VO anestesi och intensivvårdsavdelning. I händelser som har klassificerats som Risk är inga patienter inblandade. Att en avvikelse klassificeras som Risk betyder att det inte har hänt någonting och ingen har kommit till skada, men risken att en patient kunde ha skadats har funnits. I samband med avvikelserapportering bestämmer rapportören om avvikelsen avser en Risk, Tillbud eller Negativ händelse (Figur 8). Den ansvarige handläggare bestämmer i sin tur vilken klassificering gäller för avvikelsen. Att rapportören inte alltid är säker på vilken klassificering händelsen hör till har lett till att vissa rapporter som har klassificerats som Risk av rapportören klassas som Tillbud eller Negativ händelse av handläggaren. Denna skillnad kan ha betydelse för patientsäkerheten i situationer där patientens personnummer behövs för uppföljning av händelsen. När en avvikelserapport klassificeras som Risk behövs inget personnummer anges däremot för rapporter klassificerade som Tillbud eller Negativ händelse ska patientens personnummer anges. Av 27 undersökta rapporter som innehöll läkemedelsrelaterade fel, har tolv rapporter klassificerats som Risk, tretton som Tillbud och två som Negativ händelse enligt rapportörens klassificering. Ansvarig handläggare har

o Osäkerhet o Brådska o Trötthet o Glömska

• Systemrelaterade faktorer

o Ingen varningsfunktion för dokumentation av feldosering

o Ej aktuell läkemedelslista o Variation av läkemedelsmoduler o Systemkrasch

37

klassificerat åtta av dessa rapporter som Risk, fjorton som Tillbud och fem som Negativ händelse. Av dessa siffror utgår att enligt rapportören har bara två personer skadats fastän hanläggaren har registrerat fem personer som har skadats i följd av en läkemedelsrelaterade fel. Tabeller nedan visar skillnader mellan klassificering av rapporter enligt rapportören och handläggaren. Antal drabbade patienter som kunde ha skadats av en avvikelse skiljer sig också enligt tabeller nedan.

Tabell 12: Sortering av alla undersökta rapporter enligt rapportören.

2009 2010 Antal reg. Antal drabbade patienter Risk 10 2 12 0 Tillbud 12 1 13 13 Negativ händelse 2 0 2 2 Antal reg. 24 3 27 15

Tabell 12: Visar klassificering av undersökta läkemedelsrelaterade händelser under 2009 och 2010 som rapportören har gjorts.

Tabell 13: Sortering av undersökta rapporter enligt den ansvarige handläggaren. 2009 2010 Antal reg. Antal drabbade

patienter Risk 8 0 8 0 Tillbud 12 2 14 14 Negativ händelse 4 1 5 5 Antal reg. 24 3 27 19

Tabell 13: Visar klassificering av händelser enligt Risk, Tillbud eller Negativ händelse som handläggaren har handlagt och är läkemedelsrelaterade rapporter. Tabell 14: Klassificering av alla registrerade händelser i HändelseVis- systemet på VO anestesi och intensivvårdsavdelning efter Risk, Tillbud och Negativ händelse enligt rapportören 2009 2010 Antal reg. Antal drabbade

patienter Risk 49 17 67 0 Tillbud 54 17 71 71 Negativ händelse 4 0 4 4 Antal reg. 107 34 142 75

Tabell 14: Visar klassificering av alla rapporterade avvikelser under 2009 och 2010 på IVA. Dessa rapporter har sorterats enligt Risk, Tillbud och Negativ händelse i HändelseVis systemet av rapportören. Beräkningar visar att 75 patienter har kommit till någon form av vårdskada mellan 2009-05-12 till 2010-02-28. Att så många personer drabbas av en vårdskada under en kort tid, visar att vården inte är så säker som det ska. Att reda ut antal drabbade patienter, i alla sjukhus i Sverige under ett år, kan vara viktig för förbättring av vård och patientsäkerhet. Tabellen nedan visar klassificering av alla rapporterade händelser som har handlagts av den ansvarige på IVA. Vissa rapporterade avvikelser skickas till andra avdelningar som ansvarar för händelsen och vissa rapporter kommer från andra avdelningar som anser VO anestesi och intensivvård som ansvarig för avvikelsen. Tabell 15: Klassificering av alla registrerade händelser i HändelseVis- systemet efter Risk, Tillbud och Negativ händelse enligt handläggaren

2009 2010 Antal reg. Antal drabbade patienter Risk 25 1 26 0

38

Tillbud 35 4 39 39 Negativ händelse 5 0 5 5 Antal reg. 65 5 70 44

Tabell 15: Visar klassificering av alla rapporterade händelser som har handlagts av den ansvarige på IVA.

6.7 Analys av anteckningar i patientjournaler Av alla 27 rapporter som innehöll någon form av läkemedelsfel på VO anestesi och intensivvårdsavdelning på Södersjukhuset, fanns det bara en anteckning av en händelse i en patientjournal. Konsekvenserna av att det utav alla undersökta läkemedelsrelaterade rapporter endast finns anteckning i en journal kring en händelse har diskuterats med fokusgruppen. Enligt undersökning av den enda anteckningen som fanns om en avvikelse i patientjournalen har författaren kommit fram till att en läkare dokumenterade fel namn med feldos för ett läkemedel. Ansvarig sjuksköterska har rapporterat avvikelsen och nämnt att patienten har fått för hög dos och eftersom det ordinerade läkemedlet har angivits med sitt gamla namn och ingen synonym preparat hittas ges ett ersättningspreparat av misstag. Patienten blir illamående och får syrgas, ett annat läkemedel ges som har god effekt och patienten blir bättre. En anestesiläkare som har blivit tillfrågat om dosen har antecknat i journalen att patienten har fått för hög dos och eftersom läkemedlet har dokumenterats med sitt gamla namn har patienten fått ett ersättningspreparat vilket visade sig vara fel preparat. Av anteckningen i patientjournalen har även framgått att en tredje anestesiläkare dokumenterat vid ett annat tillfälle att det har varit rätt preparat i rätt dos som administrerades och att patienten mår bra. Enlig journalen har den sistnämnda läkaren dokumenterat fel och patienten hade fått fel läkemedel med fel dos. För att konsekvenserna ska minskas har åtgärder vidtagits på plats och en kopia av rapporten skickats till VO- chef. Apoteksansvariga sjuksköterskor har kontaktats för uppmärkning av synonympreparat i läkemedelsförrådet och medicinsk ledningsansvarig läkare har börjat se över systemet med synonympreparat. Av rapporten och journalanteckningen framgår att händelsen har varit allvarlig och att en patient har kommit till skada. Rapporten har klassificerats som Negativ händelse av både rapportör och ansvarig handläggare. Detta visar att avvikelsen har stor betydelse för patientsäkerheten och att det kan vara betydelsefullt i patientens fortsatta behandling. Att den andra anestesiläkaren, som har rättat till problemet och ordinerat rätt preparat med rätt dos för patienten, antecknat händelsen i journalen är välbetänkt. Men att en tredje anestesiläkare av misstag antecknar att ingenting har gått fel och patienten inte har fått fel läkemedel med för stor dos kan medföra konsekvenser för patienten i hans/hennes framtida behandling.

6.8 Intervju med fokusgrupp Resultat som framtagits vid dokumentanalysen och upptäckter som gjordes genom utförda observationer på IVA har diskuterats med en fokusgrupp bestående av tretton anestesiläkare och en ortoped. Antaganden framtagna genom datainsamlingen har också diskuterats med

39

fokusgruppen. Ett antagande som diskuterades har varit att identifiering av orsaker till läkemedelsfel och igenkännande av olika former av dessa misstag, kan leda till förekomst av mindre fel i framtiden. Implementering av varningsfunktioner har varit den andra förutsägelse som gruppen diskuterade om. Genomgång av avvikelserapporteringar av läkarna på verksamheten har varit ytterligare ett antagande som fick gruppen att beskriva sina synpunkter om. Syftet har varit att få läkarnas synpunkter kring olika läkemedelsfel som förekommer på IVA på Södersjukhuset och få deras uppfattning om författarens upptäckter. Intervjun som spelades in ägde rum på intensivvårdsavdelningens konferensrum på Södersjukhuset och pågick i en timme. Läkarna har varit väldigt hjälpsamma och diskuterade gärna det som tagits upp under intervjun. Intervjun indelades i två faser. Under den första fasen tillfrågades läkarna om orsaker till förekomst av läkemedelsfel inom verksamheten och diskuterades fem avvikelserapporter med relaterade journalanteckningar. Under den andra fasen ställdes fyra frågor kring författarens upptäckter till fokusgruppen. Att läkemedelsfel är vanlig på IVA på Södersjukhuset kan ha många olika orsaker enligt fokusgruppen. Systems övergångar som gör överföring av läkemedelslistor mellan olika system till ett måste utgör en del av orsaker till förekomst av dessa feltyper. Olika vårdtillfällens domäner och olika system som skiljer sig i grunden kan också spela roll i förekomsten av läkemedelsrelaterade fel. Att systemleverantörer inte följer användarnas krav och därmed inte uppfyller deras önskningar om olika funktionalitet i systemet har också stor betydelse i detta sammanhang. Kultur och mänskliga beteenden spelar också stor roll i existens av dessa feltyper inom verksamheten. För att kunna förstå intervjuinnehållet bättre har författaren försökt att analysera det utifrån olika perspektiv. Svar som erhölls av gruppen har analyserats utifrån Brister i IT-system, Miljö, Kultur, Mänskliga uppförande och System leverantörer. Avvikelserapporteringar som diskuterades med fokusgruppen handlade om feldokumentation av läkemedelsordination vid överföring av läkemedelslistor från Clinisoft till Melior och vice versa. Eftersom författaren önskade få gruppens åsikter kring olika feltyper som kan innebära olika konsekvenser för patienter, presenterats de rapporter som innehöll olika typer av läkemedelsfel.

6.8.1 Rapport nr 1, klassificerats som Negativ händelse Den första avvikelserapporten som diskuterades handlade om en patient som hade fått sitt läkemedel med för kort tidsintervall. Att rapporten har klassificerats som negativ händelse betyder att en patient har kommit till skada och händelsen har stor betydelse i patientsäkerheten. Patienten skrevs ut under morgonen och hans ordinerade läkemedel överfördes från Clinisoft till Melior. Patienten fick sitt läkemedel kl. 06:40 på Post-op/IVA av nattsjuksköterskan. Läkaren skrev in läkemedlet i Melior med första tillfället kl. 08:00 och patienten fick den ordinerade dosen kl. 09:55. Att patienter kan få sina läkemedel med för korta eller för långa tidsintervall pga. överföring av läkemedelslista mellan Clinisoft och Melior har beskrivits tidigare i uppsatsen under Resultat kapitlet. En möjlig lösning till detta problem är att fria tider väljs framför fasta tider

40

för ordination av läkemedel i Melior, anser fokusgruppen. En annan lösning kan vara att den första tiden, nämligen kl. 08:00 inte ska vara med och systemet ska beräkna tiden för nästa dos från den första tid som läkaren antecknar. Ytterligare en lösning för problemet är att läkaren ska kunna dokumentera ordinationen i två steg. Under det första steget ska antal doser på ett dygn anges och under andra steget ska tider som läkemedlet administreras bestäms. Med andra ord menar läkarna att problemet ligger i systemets funktioner och en förbättring av systemets läkemedelsmodul kan reducera förekomsten av dessa feltyper. Fokusgruppen är enig om att man känner sig säkrare vid dokumentation av läkemedelsordination i Clinisoft. Att systemet inte har några fasta tider och beräknar nästa dos från den första angivna, gör att mindre antal fel uppstår vid dokumentation av läkemedelsordination i Clinisoft.

6.8.2 Rapport nr 2 och 3, klassificerats som Tillbud Andra rapporten som har diskuterats med fokusgruppen handlade om en IVA-patient där vissa läkemedel var inskrivna i Clinisoft och övriga i Melior. Viktiga läkemedel hade inte varit överförda till Clinisoft och risken att patienten inte fick sina läkemedel hade varit stor. Tredje rapporten som liknade den andra togs också upp under fokusgruppsdiskussionen. Rapporten handlade om en patient som hade sina läkemedel dokumenterade både i Clinisoft och i Meliors läkemedelsmodul. Patienten blev inte uppkopplad mot Clinisoft och papperskurva användes för registrering. Händelser som har beskrivits i dessa två rapporter har stor betydelse för patientsäkerheten. Risken att ett läkemedel uteblivs eller ges två gånger är stort i dessa situationer. Att läkare prioriterar patientens behandling framför dokumentation av läkemedelsordinationer är ett självklart val enligt fokusgruppen. Även om behandlingen av en svårt sjuk patient som flyttas till en intensivvårdsavdelning kan ta lång tid är patientens hälsa viktigare än dokumentation i journalen. Eftersom Clinisoft, som används på IVA, fungerar utmärkt för registrering av pumpar och infusioner är den nödvändig att användas trots att personalen helst vill undvika onödiga övergångar. Fokusgruppen påstår att man inte kan arbeta i två spår samtidigt. De menar att om man är tvungen att stanna kvar i Melior ska man göra det och dokumentera läkemedelsordinationer i Meliors läkemedelsmodul och när man har fått tid och är klar med patientens behandling får man dokumentera i Clinisoft. Självklart uppstår viss dokumentationsfel vid överföring av läkemedelslistor vid dessa övergångar men det som är viktigast är patientens hälsa, anser gruppen. Under diskussionen upptäcktes att det finns vissa funktioner i båda systemen som alla inte känner till. Att få regelbundna utbildningar om olika funktioner som kan underlätta läkarnas dokumentationsarbete och minska läkemedelsfel på VO anestesi och intensivvårdavdelningen på Södersjukhuset kan vara en bra utgångspunkt för reducering av läkemedelsrelaterade fel. En funktion som inte alla visste om är funktionen ”påminnelse” som kan hjälpa läkaren att förskjuta en dos 24 timmar. Papperskurva som användes i den tredje rapporten kan leda till förekomst av ännu mera fel. Att ett ytterligare system kan vara inblandad kan göra överföring av informationen svårare enligt gruppen. Av fokusgruppens synpunkter kring dessa två liknande rapporter framgår att förekomsten av olika läkemedelsfel kan förutom tekniska problem bero på kultur och mänskliga uppförande. Läkare prioriterar patienten och sätter patientens hälsa i fokus trots att detta kan fördröjda dokumentation av läkemedelsordinationen i fortsättningen.

41

6.8.3 Rapport nr 4, klassificerats som Tillbud Fjärde rapporten som har diskuterats med fokusgruppen handlade om en patient som hade sitt ordinerade läkemedel dokumenterat under två olika domäner. Patienten som var inskriven på en medicinsk vårdsavdelning opererades för en urologiåkomma och hade därför sina läkemedel dokumenterade under både urologi- och medicindomän av misstag. Att det är minst två domäner och två journaler som en läkare använder under ett visst vårdtillfälle kan öka risken för läkemedelsfel vid dessa övergångar menar fokusgruppen. Det man alltid ska komma ihåg är att patientens läkemedelslista ska överföras i den kommande avdelningens Meliordomän. Vid operationer är det kirurgens skyldighet att överföra patientens läkemedelslista. En sjuksköterska kan öppna ett nytt vårdtillfälle för en patient som opereras men eftersom han/hon inte kan ordinera några läkemedel ska kirurgen dokumentera läkemedel som användes under operationen och ordinera nödvändiga läkemedel som ska användas efter operationen. Av denna rapport och fokusgruppens synpunkter framgår att det inte alltid brister i systemets funktionalitet som orsakar förekomst av läkemedelsrelaterade fel inom verksamheten utan läkarens uppförande spelar också stor roll i detta sammanhang. Att läkaren ta ansvar för sina arbetsuppgifter och följer övergripande riktlinjer för läkemedelsordination kan minska existens av dessa feltyper.

6.8.4 Rapport nr 5, klassificerats som Negativ händelse Den femte och sista intressanta rapporten som också var den enda rapporten som hade journalanteckningar om händelsen handlade om en patient som hade fått ett läkemedel ordinerad med 1000 ggr för stor dos. Läkemedlet hade dessutom ordinerats med sitt gamla handelsnamn och ansvarig sjuksköterska kunde inte hitta synonympreparat i FASS. Ett annat läkemedel som felaktigt ansågs vara ersättningspreparat gavs till patienten. Patienten fick biverkningar i form av illamående som behandlades med syrgas och läkemedel mot illamående. Efter det felaktigt givna preparatet som kunde orsaka elektrolytrubbningar togs blodprover, vilka var inom normalvärden. Journalanteckning om händelsen som beskrivits tidigare under samma kapitel har tagits upp i fokusgruppen. De fick ta reda på att en anestesiläkare dokumenterade om feldoseringen och ersättningspreparaten i patientjournalen . Han/hon ändrade dosen till den rätta och ordinerade rätt läkemedel. Fokusgruppen fick veta att en annan läkare under ett senare tillfälle antecknade att ingenting varit fel och patienten hade fått rätt preparat i rätt dos. Noteringen som den sista läkaren gjorde i patientjournalen om händelsen var helt fel. Enlig fokusgruppen kan man inte tala om vilket synonympreparat som är aktuellt just nu i Meliors läkemedelsmodul. Man får flera förslag på preparatsynonymer vid ordination av ett läkemedel men vilket som är aktuell är oklart. Vilka preparat som är upphandlat eller vad som finns tillgänglig i lager är inte heller klart. Att systemet inte innehåller funktioner som användarna gärna vill ha kan bero på att systemleverantörer inte har användarnas medverkan vid design av ett IT-baserade system och inte alltid uppfyller användarnas krav. Gruppen påstår att journalerna skulle bli allt för långa ifall man antecknar allt, t.ex. kan man inte skriva ner behandlingar som övervägs men som inte genomförs eller avvikelser som kunde hända men inte hände. Enligt gruppen ska bara anteckningar som är relevanta och har

42

betydelse för patientens behandling vara med i journalen. Trots att de anser att anteckningar om händelser som har skadat patienter ska vara med i journaler har det inte varit så hittills. Av alla fem rapporter som klassificerades som Negativ händelse fanns anteckning för endast en av dem i respektive journal. Det som framgår av denna rapport och fokusgruppens synpunkter visar att vissa fel kan uppstå när både system och läkare är inblandade. Med andra ord kan man se att dolda fel inkluderar de aktiva och individens mänskliga uppförande inkluderar latenta tillstånd i det IT-system som används.

6.8.5 Analys av synpunkter kring ställda frågor Svar på vad som ska dokumenteras i patientjournaler och vilka konsekvenser som frånvaro av anteckningar om händelser innebär för patienten och patientsäkerheten: Fokusgruppen anser att allt som rapporteras i HändelseVis- systemet och utgör Risk eller Tillbud inte ska dokumenteras i patientjournaler. Detta för att patientjournaler blir för långa och kan leda till att man missar den information som är viktig för patientens behandling. Relevant information som har betydelse för patientens fortsatta behandling får vara med i journalen. Gruppen menar att även om händelser som klassificeras som Risk eller Tillbud kan riskera patientens säkerhet och är viktiga att rapporteras, innebär frånvaro av dessa inga konsekvenser för patienter. Detta för att det inte har hänt någonting eller det har hänt något men ingen har kommit till skada. Om en avvikelse klassificeras som Negativ händelse där en patient har kommit till skada ska anteckningar om det vara med i respektive patientjournal anser gruppen. Detta för att dessa händelser kan ha betydelse för patientsäkerheten och patientens fortsatta behandling. Fokusgruppens synpunkter kring observationsupptäckter: Eftersom Clinisoft inte finns på alla datorer på VO anestesi och intensivvårdavdelningen på Södersjukhuset är läkare tvungen att sitta vid patienten eller på expeditionen för att kunna använda systemet. Med hänsyn till att läkare inte kan vara där det inte är mycket folk och inte kan överföra läkemedelslistan mellan två system i ett lugn miljö, ska andra försöka att inte störa honom/henne. Detta är en kulturell fråga som ska tas hand om. Läkare ska också ta hänsyn till att dokumentation av läkemedelsordination är en viktig del av patientens behandlingsprocess och ska tas på allvar. Läkare ska vara mer uppmärksam när han/hon dokumenterar i ett IT-system menar gruppen. Synpunkter kring implementering av varningsfunktioner för feldoseringar och genomgång av avvikelserapporteringar: Eftersom systemen har olika varningsfunktioner för olika saker anser gruppen att införande av en varningsfunktion i systemet för feldokumentation kan vara i onödan. Detta för att läkare ständigt får upp varningsmeddelanden för saker som är rutinmässiga och man lär sig då att ignorera dessa. Det som kan minska förekomsten av olika läkemedelsfel kan vara att läkarna regelbundet går igenom rapporter och lär sig av varandras fel. Gruppen anser att oavsett hur välutvecklade system man än använder kan det alltid finnas nya felkällor. Gruppen är enig om att man ska ta reda på små avvikelser som händer ofta och utforska var problemet ligger. Sällsynta men allvarliga fall ska också tas hand om. Att undersöka orsaker till olika fel kan minska förekomsten av olika fel.

43

7 DISKUSSION

7.1 Metod Metodvalen som baserades på studiens syfte resulterade i användning av kvalitativa och kvantitativa ansatser. För att kunna kartlägga verksamheten användes en kvalitativ ansats som hjälpte författaren att inhämta data utifrån verkliga förhållanden och reella situationer. En kvantitativ metod ansågs vara relevant att använda för presentationen av statistiska värden. Källtrianguleringen som användes för datainsamlingen i studien gav en bredare uppfattning av det studerade ämnet och hade stor betydelse i det framtagna resultatet.

7.1.1 Datainsamling och urval Material som erhölls av handledaren och bihandledaren i början av studien gav en bättre uppfattning av problemområdet i inledningsskedet. Litteraturstudien som omfattade böcker, vetenskapliga artiklar och välgranskade webblänkar gav ytterligare information om problemet och har varit betydelsefull vid metodvalen. Undersökning av tidigare studier gav en fördjupad förståelse om vilka liknande problem som finns och vad som har gjort hittills. Det som skiljer denna studie från flera tidigare studier är att under studiens gång har patienten varit i fokus och syftet var att utreda risker som läkemedelsfel kan innebära för patientsäkerheten. Eftersom det saknas vetenskapliga studier som visar omfattningen av patientskador på nationell nivå i Sverige, försökte författaren att undersöka hur läkemedelsfel i vårdens övergångar kan påverka patientsäkerheten. Ostrukturerade intervjuer användes i studien. Relevanta frågor förbereddes och intervjumetodiken studerades inför intervjuerna. Genom dessa intervjuer insamlades värdefull information om problemområdet och om Clinisofts- och Meliors läkemedelsmodul och deras funktionalitet. Information som erhölls genom intervjuer användes för förstudien. Att använda av intervjuer innebär en del nackdelar och begränsningar. Dessa nackdelar är att intervjuer är tidskrävande och både författare och informanter måste vara på plats samtidigt. För att kunna få ytterligare information om problemområdet och en fördjupad förståelse om behandlings- och arbetsprocessen valdes genomförandet av ostrukturerade observationer. Observationsmetodiken studerades och ett observationsunderlag förbereddes inför observationerna. Genom observationer upptäcktes viktig information som användes både för förstudien och för resultaten. Dokumentanalys var den sista datainsamlingsmetoden som användes i studien. Dokumentanalysen som omfattade undersökningen av avvikelserapporteringar registrerade i HändelseVis- systemet och deras repektive journalanteckningar utgjorde underlaget för fokusgruppsintervjun. Genom dokumentanalysen fick författaren ta del av de statistiska värden som omfattade antal läkemedelsrelaterade fel och drabbade patienter inom verksamheten. Med hänsyn till studiens omfattning och problemområdets utsträckning ansågs datainsamlingsmetoder som användes under denna studie som tillräckliga. Nödvändig information hade inte kunnat erhållas om bara en av dessa datainsamlingsmetoder hade används.

44

Författaren genomförde ett noggrant val av informanter inom verksamheten med omfattande kunskap inom området. Detta val av informanterna har lett till relevanta svar på intervjufrågorna och därmed en fördjupad uppfattning av det verkliga förhållandet. Respondenter som bara bestod av läkare på IVA gav viktig information om deras synpunkter kring problemet och studiens upptäckter genom observationer och dokumentanalysen. Med hänsyn till betydelsefull information som har erhölls genom intervju med fokusgruppen och ostrukturerade intervjuer ansågs urvalet vara lämpligt. Eftersom HändelseVis- systemet har varit i drift på IVA i knappt ett år, och undersökningen utfördes på rapporter registrerade under 2009-05-12 och 2010-02-28, kan detta vara svagheten i studien. Problemet kunde undersökas djupare och mer orsaker kunde hittas om mer antal läkemedelrelaterade rapporter under längre tid hade studerats. Styrkan i studien har varit användningen av källtriangulering som datainsamlingsmetod. Detta metodval för datainsamlingen hjälpte författaren att studera problemet från olika håll och kunna komma fram till värdefulla resultat.

7.2 Resultat Användning av registrerade avvikelserapporteringar gav möjlighet till undersökning av verkliga händelser som har lett eller kunde ha lett till patientskador. Förutom analys av avvikelserapporteringar erhölls viktig information om antal drabbade patienter under den studerade tiden. Studiens resultat är baserad på de registrerade avvikelserapporteringarna i HändelseVis- systemet men om dessa rapporter omfattar alla händelser som inträffar på IVA är inte helt säker. Detta för att det inte är alla händelser som rapporteras, men undersökning visar att fler avvikelser rapporteras med hjälp av HändelseVis- systemet på verksamheten [43]. Intervju med en fokusgrupp bestående av läkare, som använder de studerade systemen, gav intressanta uppfattningar om studiens upptäckter och relevanta svar på författarens frågor kring det utforskade ämnet. Intervjun som tog en timme spelades in, transkriberades och analyserades i slutskedet. Att författaren inte kunde presentera flera rapporter under intervjun på grund av tidsbrist anses vara en svaghet i uppsatsen. Det är osäkert att lyckas med att använda ett och samma system för alla olika ändamål inom vården, men att olika system som används kunna kommunicera med varandra kan ha stor betydelse i att ge bättre vård till patienter. Att bara lösa tekniska problem och åtgärda brister i systemens funktionalitet kan inte lösa problemet helt och hållet. Men att diskutera problemet med systemleverantören och vara med och medverka design av systemen som ska kommunicera med varandra, kan reducera förekomsten av informationsöverförings- och dokumentations fel inom verksamheten. Skapande av en lugnare arbetsmiljö vid överföring av läkemedelslistor mellan olika system och flera utbildningstillfällen för användningen av systemens olika funktionalitet kan också påverka det befintliga problemet inom IVA. Genomgång av avvikelserapporteringar kan också ha betydelse i problemlösningen. Att läkarna lär sig av varandras misstag och inte upprepa samma fel vid ett annat tillfälle kan inte vara obetydlig i detta sammanhang. Enligt resultatet är uppföljning av avvikelse rapporteringar ett viktigt framsteg i problemlösningsprocessen.

45

Det framtagna resultatet anses vara användbart framförallt för den studerade verksamhetens personal och ledning. Eftersom det är bara intensivvårdsavdelningar som använder Clinisoft för sina patienter kan resultatet inte vara generaliserbar för andra avdelningar som inte använder systemet däremot andra intensivvårdsavdelningar på andra sjukhus kan ha användning av detta framtagna resultat. För att resultatet ska vara generaliserbart för andra avdelningar som genomför överföringar mellan olika system behövs ytterligare studier. Resultatet anses ha medfört en ökat förståelse för faktorer som kan riskerar patientsäkerheten.

7.3 Förslag på fortsatt arbete Antal läkemedelsrelaterade fel vid överföring av läkemedelslista mellan olika system på IVA på Södersjukhuset visar att en utvärdering av både IT-system och arbetsprocess behövs genomföras. För att kunna lösa brister i de undersökta systemen i verksamheten ska tekniska aspekter som inte studerades grundligt i denna studie analyseras noggrant. Ytterligare studier behövs för att kunna utvärdera användarvänligheten hos dessa två system. En liknande studie som denna kan genomföras på andra intensivvårdsavdelningar på andra sjukhus för att undersöka andra orsaker till förekomst av läkemedelsrelaterade fel vid överföring av information mellan olika system. Patientsäkerheten och dess samband med läkemedelsrelaterade fel som undersöktes i denna studie kan utvecklas ytterligare genom att studera problemet från patienternas perspektiv och få mer information om deras upplevelser kring olika former av vårdsskador. Studien har undersökt ett visst antal rapporterade händelser för en verksamhet indelade i tre avdelningar på ett sjukhus och räknade fram antal drabbade patienter. Ett tänkbart fortsatt arbete kan vara att ta reda på hur många patienter som drabbas av läkemedelsrelaterade vårdskador i ett år inom hela Sverige. Detta kan ha stor betydelse för vårdens kvalitetssäkring och patientsäkerhet. Det finns ett behov av utvärdering av HändelseVis- systemet enligt personalen som använder systemet och handlägger rapporter på IVA. Att systemet ska innehålla alla nödvändiga funktioner kan hjälpa användarna att rapportera och handlägga rapporter på ett smidigt sätt.

46

8 SLUTSATS Dokumentation av läkemedelsordination och överföring av läkemedelslistor mellan olika system, som har vissa skillnader i grunden, är en utmanade och komplex uppgift som görs av läkare på IVA på Södersjukhuset. Studiens resultat visar att läkemedelsfel i vårdens övergångar kan bero på mer än bara systemens olika struktur och funktionalitet. Att det inte finns en direkt lösning för problemet beror på att många olika faktorer är inblandade. Enligt resultatet drabbas många personer årligen av en form av vårdskada. En del av dessa skador är allvarliga och riskerar patientens säkerhet. Enligt fokusgruppen ska viktig information som har betydelse för patientens fortsatta behandling dokumenteras i patientjournalen. Förekomst av flera olika läkemedelsfel i vårdens övergångar och brister i dokumentation av dessa avvikelser i patientjournaler riskerar patientens hälsa och äventyrar patientsäkerheten enligt resultatet. I situationer där informationsöverföring är ett måste, kan informations- och dokumentationsfel minskas om olika system som används inom verksamheten kunna kommunicera med varandra. Studiens resultat visar att användning av två olika system som har skillnader i grunden och inte kan kommunicera med varandra i stor utsträckning kan ge upphov till olika läkemedelsrelaterade fel. Dessa läkemedelsfel kan leda till patientskada och resulterar i minskad patientsäkerhet. Studien har kommit till att lösningen till det befintliga problemet kräver ytterligare undersökningar av faktorer som har betydelse i problemets existens och både vårdpersonal och system leverantörer bör alltid sätta patientens hälsa i fokus och strävar efter att erbjuda en god och säker vård.

47

9 REFERENSER

1. Ödegård S. Säker vård- patientskador, rapportering och prevention. (akad. Avh). Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap: Göteborg, 2006.

2. Socialstyrelsens hemsida, 8,6

procent av patienterna skadas i sjukvården. Den 3 juni 2008. [Accessed 28 januari 2010]. Available from: http://www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet/nyheterpatientsakerhet/8,6procentavpatienternaskadasisjukhusvarden

3. Läkemedelshantering inom

barnsjukvården i Stockholm: Verksamhetstillsyn av rutinerna för läkemedelshantering inom den slutna somatiska barnsjukvården i Stockholms län hösten 2008. Artikelnr 2009-10-107.

4. Nationell IT-strategi – tillgänglig

och säker information inom vård och omsorg. Socialdepartementet, Sveriges Kommuner och Landsting, Socialstyrelsen, vårdföretagarna, Lägesrapport 2009

5. Nationell IT-strategi för vård och

omsorg. Socialdepartementet, Sveriges Kommuner och Landsting, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Apoteket AB, Carelink: 2006.

6. Patientsäkerhet, Sveriges

Kommuner och Landsting [Accessed 1 maj 2010]. Available from: http://www.skl.se/web/Patientsakerhet.aspx

7. SOSFS 2005:12, Socialstyrelsens

föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso-

och sjukvården. [Accessed 16 april 2010], Available from: http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/ 2005-12

8. Reason J. Human Error.

Cambridge University Press, 1990.

9. Förebygg läkemedelsfel i vårdens övergångar. Åtgärdspaket (pdf). Nationell satsning för Ökad patientsäkerhet. Sveriges kommun och ländsting 2008.

10. Lazarou J. Incidence of adverse

drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA 1998;279(15): 200-1205

11. Nationell satsning för Ökad

patientsäkerhet, Sveriges Kommuner och Landsting hemsida, publicerad 8 okt 2007 [Accessed 3 februari 2010]. Available from: http://www.skl.se/web/Nationell_satsning.aspx

12. Underlag för journalgranskning–

exempel (pdf), Förebygg läkemedelsfel i vårdens övergångar. Sveriges Kommuner och Landsting inom ramen för Nationell satsning för Ökad patientsäkerhet.

13. Donchin Y, Gopher D, Olin M,

Badihi Y, et al. A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Qual Saf Health Care. 2003 april; 12(2):143–147.

14. Aspden Ph, Wolcott JA, Bootman

JL, Cronenwett LR. Preventing Medication Errors, Quality Chasm Series. Commitee on Identifying and Preventing Medication Errors,

48

Board ON Health Care Services. 2007.

15. Wakefield BJ, Uden-Holman T &

Wakefield DS. Development and Validation of the Medication Administration Error Reporting Surveyi. NCBI, Bookshelf, Advances in Patient Safety, Vol.4: Programs, Tools, and Products. 2005.

16. Gustavsson S, Från avvikelse till

förbättring, Innehåll i registrerade patientavvikelser. Högskolan Skövde. Institutionen för vård och natur. Höst 2008.

17. Pippins JR, Gandhi TK, Hamann C,

Ndumele CD, et al. Classifying and Predicting Errors of Inpatient Medication Reconciliation. J Gen Intern Med. 2008 september; 23(9): 1414–1422.

18. Roughead EE, Semple SJ.

Medication safety in acute care in Australia: where are we now? Part 1: a review of the extent and causes of medication problems 2002–2008. Aust New Zealand Health Policy. 2009 Aug 11; 6:18.

19. Verksamhetsområde Anestesi/IVA,

Södersjukhuset hemsida. [Accessed 4 februari 2010]. Available from: http://www.sodersjukhuset.se/sv/Om-SOS/Organisation/Verksamhetsomraden/AnestesiIVA/

20. Sundelin, Kierkegaard, Ewaldsson,

Häggqvist, et al. Verksamhetsområde anestesi och intensivvård, Södersjukhuset, Uppvaknings- och Postoperativ vård av vuxna patienter – övervakning, dokumentation och utskrivning. Upprättat datum: 2000-06-01.

21. Joelsson- Alm E, vårdutvecklare på

Södersjukhuset. samtal 2010-02-04

22. Grufman C, Sundblad D. Kartläggning och analys av patientflöde vid södersjukhuset. ISRN: LITH-IPE-EX--05/725—SE. 2005.

23. Melior – det marknadsledande

journalsystemet för svenska sjukhus. [Accessed 16 februari 2010]. Available from: http://www.medical.siemens.com/webapp/wcs/stores/servlet/PSGenericDisplay~q_catalogId~e_-20~a_catTree~e_100001~a_langId~e_-20~a_pageId~e_64814~a_storeId~e_10001.htm

24. Planering och uppföljning vid

operation - för effektivare och enklare planering. [Accessed 16 februari 2010]. Available from: http://www.systeam.se/se/Branscher/HealthCare/Planering-och-uppfoljning-vid-operation/

25. Obstetrix är ett komplett

journalsystem för Graviditet/Förlossning/BB. [Accessed 16 februari 2010]. Available from: http://www.medical.siemens.com/webapp/wcs/stores/servlet/PSGenericDisplay~q_catalogId~e_-20~a_catTree~e_100001~a_langId~e_-20~a_pageId~e_64816~a_storeId~e_10001.htm#tidbok

26. Användarhandbok Melior Journal

1.5.02.2134. Dokumentet är inhämtat från Södersjukhusets interna nätverk.

27. LOKAL INSTRUKTION

CLINISOFT, Patient Data

49

Management System. Tryckt den 8 juni 2009. IVA, Södersjukhuset. Dokumentet är inhämtat från Södersjukhusets interna nätverk.

28. Stockholm Läns Landsting,

Landstingsstyrelsens förvaltning, Produktionssamordning, Central systemförvaltning HändelseVis SLL, Manual för rapportera och handlägga vårdavvikelse i HändelseVis SLL version 6.3. Dokumentet är inhämtat från Södersjukhusets interna nätverk.

29. Klassificering i HändelseVis v 0.3

Central Systemförvaltning HändelseVis SLL (i samarbete med Karolinska) 2009-06-30. Stockholms läns landsting. Dokumentet är inhämtat från Södersjukhusets interna nätverk.

30. Sörensen S och Olsson H.

Forskningsprocessen Kvalitativa och kvantitativa perspektiv. Stockholm: Liber, 2007.

31. Bell J. Introduktion till

forskningsmetodik. Lund: Studentlitteratur; 2006.

32. Ronny Gunnarsson hemsidan, Att

välja statistisk metod, Validitet och reliabilitet, Innehållsanalys/Kvalitativ deskriptiv metod [Accessed 7 februari 2010], Available from: http://www.infovoice.se/fou sidan är uppdaterad: 2010-03-27.

33. Denscombe M. The Good Research

Guide for small-scale social research projects. Open University Press. 2007.

34. Malterud K. Kvalitativa metoder i

medicinsk forskning. Lund: Studentlitteratur; 1998.

35. Ejvegård R. Vetenskaplig metod. Lund: Studentlitteratur; 2007.

36. Patel R. och Davidsson B.

Forskningsmetodikens grunder att planera, genomföra och rapportera en undersökning. Studentlitteratur, Lund; 2003.

37. Bryman A. Samhällsvetenskapliga

metoder. Malmö: Liber; 2002.

38. Lantz A. Intervjumetodik. Lund: Studentlitteratur; 2007.

39. (Morgan, 1997) Wibeck V (2000)

Fokusgrupper. Om fokuserade gruppintervjuer som undersökningsmetod. Studentlitteratur, Lund.

40. Krueger RA & Casey MA. Focus

groups: A practical guide for applied research. 3rd Edition 2000.

41. Stewart DW & Shamdasani PN,

Rook DW. Focus groups: Theory and practice. Second Edition, 2007.

42. Morgan DL. Focus groups as

qualitative research. Second Edition, 1997.

43. Kvalitetsbokslut 2007 Stockholms

läns sjukvårdsområde, Stockholm läns landsting. [Accessed 22 februari 2010], Available from: http://www.slpo.sll.se/upload/Kvalitetsbokslut/KB%202007/Kvalitetsbokslut_2007.pdf

44. Avvikelserapporter 2009. IVA.

Dokumentet är inhämtat från Södersjukhusets interna nätverk.

45. Socialstyrelsens föreskrifter och

allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. [Accessed 3 april 2010], Available from:

50

http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2000-1

46. LR SÖS 22:3 Meliors

läkemedelsmodul – Övergripande riktlinje. Framtaget av Läkemedelsrådet vid Södersjukhuset. Giltighetstid 2009-11 – 2011-03.

47. FASS. SE, Källan till kunskap om

läkemedel, [Accessed 3 april 2010], Available from: http://www.fass.se/LIF/lakarbok/lakemedelhalsa_artikel.jsp?articleID=18372

48. Läkemedelsverket hemsida, Vad är

ett läkemedel?[Accessed 14 april 2010], Available from: http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Allmanhet/Lakemedel/Vad-ar-ett-lakemedel/

49. SOSFS 2005:28, Socialstyrelsens

föreskrifter och allmänna råd, anmälningsskyldighet enligt Lex Maria, [Accessed 16 april 2010], Available from: http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2005-28

50. FASS. SE, Källan till kunskap om

läkemedel, [Accessed 15 april 2010], Available from: http://www.fass.se/LIF/produktfakta/cw-popup.jsp?word=bolusdos&lang=SVE

51. Svensk författningssamling,

Patientdatalag; utfärdad den 29 maj 2008. SFS 2008:355 Utkom från trycket den 11 juni 2008.

52. Akademiska sjukhusets hemsida, Urologi [Accessed 20 april 2010], Available from: http://www.akademiska.se/templates/page____25754.aspx

53. SOSFS 2008:14, Socialstyrelsens Föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. [Accessed 18 april 2010], Available from: http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2008-14

54. Vårdguiden, Hälso- och sjukvård.

[Accessed 20 april 2010], Available from: http://www.vardguiden.se/Sa-funkar-det/Halso-och-sjukvard/

I

ORDFÖRKLARINGAR Administrering av läkemedel ”Tillförsel eller överlämnande av en iordningställd läkemedelsdos till en patient” [45]. Avvikelse Negativ händelse eller tillbud [49]. Avvikelsehantering Rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna [49]. Bolusdos Är en dos som injiceras i blodet för att snabbt nå en hög koncentration av läkemedlet i blodet och på så sätt få effekt [50]. Infusion Sätt att ge patienten vätska, näring och/eller läkemedel intravenöst. Intermediärvård (blandvård) Man är lite för sjuk för att ligga på vårdsavdelning men inte i behov av respirator behandling [21]. Iordningställande av läkemedel ”Uppdelning till en enskild patient av tabletter, kapslar och andra avdelade läkemedelsdoser samt uppmätning av flytande läkemedel och injektionsvätska. Upplösning av torrsubstans. Tillsats av infusionskoncentrat till infusionsvätska. Flödesinställning och övriga förberedelser för att tillföra läkemedel i form av medicinsk gas till en patient. Vissa läkemedel levereras färdigställda i originalförpackningar för att administreras direkt till en patient. Flaskor med ögondroppar eller nässpray, tuber med klysma samt inhalatorer med inhalationspulver är exempel på sådana förpackningar” [45]. IVA Intensivvårdsavdelning, som tar hand om svårtsjuka patienter som är i behov av övervakning och respiratorsbehandling. Lex Maria ”Bestämmelser i 6 kap.4§ Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område om skyldighet för vårdgivare att snarast anmäla till Socialstyrelsen, om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom” [49]. Negativ händelse Händelser som medfört vårdskada [49]. Patientjournal ”En eller flera journalhandlingar som rör samma patient” [51].

II

Postoperativ vård Är den vård som ges efter en operation. Postoperativ ger bl.a. smärtlindring vård efter ett kirurgiskt ingrepp. Preoperativ vård Är den vård som ges före operation. Patienten premedicineras för att bli lugn inför operationen. PubMed PubMed är en service av national library of Medicin och är en sökmotor som ger tillgång till artiklar från bibliografiska databasen MedLine. Rekvisition Läkemedel eller teknisk sprit som beställs från apotek till läkemedelsförråd [45]. Slutenvård Vård som en patient som är inskriven på ett sjukhus får. Tillbud Händelse som kunnat medföra vårdskada [49]. Urologi Urologi handlar om sjukdomar i bland annat njurar, urinvägarna och manliga könsorgan [52]. VO anestesi och Intensivvård Verksamhetsområde anestesi och intensivvårdsavdelning. Verksamheten är indelad till tre avdelningar: Anestesi, smärtlindring och intensivvårdsavdelningen. Vårdgivare ”Statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet (privat vårdgivare) ” [53]. Vårdskada lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd [49]. Öppenvård Vård som en patient som inte är inskriven på ett sjukhus får, oftast i samband med ett besök på en sjukvårdsmottagning [54].

III

Bilaga A, Intervjuguide 1 Informantens roll befattning Beskriv kortfattad din roll och dina arbetsuppgifter. Allmän information om yrkes och patientgrupper IVA Hur många arbetar på IVA?

Vilka yrkesgrupper finns på verksamheten?

Vilka typer av patienter behandlas på verksamheten?

Hur länge ligger patienterna på IVA?

Hur många platser finns? IT – system inom IVA Vilka befintliga IT-system har ni idag?

Hur upplever personalen användning av de nuvarande IT-systemen?

I vilka system dokumenteras information och vilka är de som dokumenterar?

Hur informationen dokumenteras?

Hur kommunicerar Clinisoft med Melior? Vilka har behörighet att skriva i Clinisoft?

När överförs läkemedel ordination till Clinisoft? Så fort patienten kommer in? Eller vid ett annat tillfälle?

Processbeskrivning/Behandlingsflöde Beskrivning av hela processen från patientens ankomst till IVA tills han/hon lämnar avdelningen.

Beskrivning av behandlingsflöde på avdelningen.

IV

Bilaga B. Intervjuguide 2 Informantens roll befattning Beskriv din roll och dina arbetsuppgifter? System beskrivning/Teknologi Beskriv skillnaden mellan Melior och Clinisoft Läkemedelsmoduler? Finns alla nödvändiga funktioner för att kunna ordinera läkemedel på rätt sätt? Finns någon varningsfunktion i Clinisofts läkemedelsmodul? Om inte, visar systemet feldosering av läkemedel på något annat sätt? Hur sjukvårdspersonalen kan ta reda på om det är rätt eller fel dos som har registrerats av läkare? Hur kan man veta om läkemedellistan i Melior är aktuell eller inte? Görs någon uppföljning för patienter som utsetts för läkemedelsfel av personalen? Övrigt Vilka rapporterar vårdavvikelser vid åtkomst av en händelse?

V

Bilaga C. Observationsunderlag Observationsunderlag Ostrukturerad Observation

Inget observationsschema används. Ostrukturerade observationer används när observatören vill samla så mycket information som möjligt krig det ämne som han/hon vill observera.

Material som används under observationen och hur informationen registreras

Observatören noterar nyckelorder hela tiden för att sedan utveckla dessa till kompletta beskrivningar om processen som observerades.

Vilka observeras

Specialist sjuksköterska och anestesi läkare

Observatörens förhållningssätt

Icke deltagande

Syfte med observationen är att samla information om arbetsprocessen utifrån verkliga och reella situationer på intensivvårdsavdelningen.

Observera vilka yrkesgrupper arbetar på intensivvårdsavdelningen. Vilka har behörighet att använda olika IT-system som används på IVA? Observera hur olika yrkesgrupper samarbetar med varandra under patientens vistelse på IVA. Registrera olika form av informationsöverföring mellan dessa grupper. Observera och registrera olika steg som tas för att en patient skrivs in/ut. Observera hur ansvarig läkare ordinerar läkemedel i Clinisoft och Melior. Anteckna nyckelord om ordinationsprocessen. Observerar vad dokumenteras och vem dokumenterar.

Ställa frågor om olika begrepp som verkar oklara.

VI

Bilaga D, Fokusgruppintervju Intervjuguide inför fokusgruppintervju

Allmän Studiens upptäckter (dokumentanalys och observationer) Fokusgruppens åsikter Rapporter Frågor Syfte Få deltagarnas åsikter och synpunkter kring förekomst av läkemedelsrelaterade fel på verksamheten.

Syfte Fråga deltagarnas synpunkter kring 5 utvalda intressanta läkemedelsrelaterade avvikelserapporteringar registrerade i HändelseVis- systemet.

Syfte Fråga deltagarna om studiens upptäckter. Vilka konsekvenser kan frånvaro av händelseanteckningar i journaler innebära för patienter och vad som ska dokumenteras i journaler. Om implementering av varningsfunktion för feldosering eller feldokumentation minska läkemedelsrelaterade fel

Vad förekomst av olika läkemedelsfel på VO anestesi och intensivvårdavdelningen kan beror på?

Rapport nr 1

Från 27st rapporter fanns bara journal anteckning för en händelse, vad ni tycker om det? Vilka konsekvenser kan detta innebära för patienter? När ska man dokumentera händelser i journaler och vad ska dokumenteras i journaler?

Rapport nr 2 och 3 Att inte följa upp rutiner och riktlinjer är vanligaste orsaken till läkemedelsfel enlig avvikelserapporteringar, men enlig observationer är en stressig miljö och systemens olikheter är anledningen till problemet, vad tycker ni om dessa upptäckter?

Rapport nr 4 Hur ofta går ni igenom avvikelserapporteringar? Kan genomgång av rapporter minska förekomst av läkmedelsrelaterade fel?

Rapport nr 5 Hur ofta kan implementering av en varningsfunktion minska förekomst av fel?