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ABORDAJES DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LA RED

DE SALUD MENTAL DEL PAS VASCO

Proyecto de Investigacin Comisionada

Julio 2007

Gonzlez Torres, Miguel ngel Abeijn Merchn, Juan AntonioBustamante Madariaga, Sonia

Elizagrate Zabala, EdortaLarrnaga Vlez, Marian Lasa Zulueta, Alberto

Muoz Domnguez, PedroQuerejeta Ayerdi, ImanolRodrguez Arocena, Itziar

Salazar Vallejo, Miguel ngel Gonzlez de Artaza Lavesa, Maider

OSASUN SAILA DEPARTAMENTO DE SANIDAD

Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu NagusiaServicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco

Vitoria-Gasteiz, 2008

D-08-01


Un registro bibliogrfico de esta obra puede consultarse en el catlogo de la Biblioteca General del Gobierno Vasco: http://www.euskadi.net/ejgvbiblioteka

Financiacin: Beca de Investigacin Comisionada 2005. Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco. N. Expediente 2005/07.

Este documento debe ser citado como:

Gonzlez MA, Abeijn JA, Bustamante S, Elizagrate E, Larrnaga M, Lasa A, Muoz P, Querejeta I, Ro-drguez I, Salazar MA., Gonzlez de Artaza M. Abordajes de los trastornos de la personalidad en la red de Salud Mental del Pas Vasco. Investigacin Comisionada. Vitoira-Gasteiz. Departamento de Sanidad,Gobierno Vasco, 2008. Informe n: Osteba D-08-01.

El contenido de este documento refleja exclusivamente la opinin de las personas investigadoras y no son necesariamente compartidas en su totalidad por quienes han realizado la revisin externa o por el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco.

Edicin: 1. marzo 2008

Tirada: 300 ejemplares

Administracin de la Comunidad Autnoma del Pas Vasco Departamento de Sanidad

Internet: www.osanet.euskadi.net/osteba/es

Edita: Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco Donostia-San Sebastin, 1 - 01010 Vitoria-Gasteiz

Fotocomposicin: Ipar, S. Coop. Zurbaran, 2-4 - 48007 Bilbao

Impresin: Grafo, S.A. Avda. Cervantes, 51 - 48970 Basauri (Bizkaia)

ISBN: 978-84-457-2700-3

D.L.: BI - 1.071-08


5Investigador principal

Miguel ngel Gonzlez Torres. Doctor en Medicina y Ciruga. Servicio de Psiquiatria. Hospital de Basurto, Bilbao. Bizkaia

Miembros del equipo de investigacin

Juan Antonio Abeijn Merchn. Licenciado en Medicina y Ciruga. Servicio de Psiquiatria. CSM Ajuriaguerra, Bilbao. Bizkaia.

Sonia Bustamante Madariaga. Licenciado en Medicina y Ciruga. Servicio de Psiquiatria. Hos-pital de Basurto, Bilbao. Bizkaia.

Edorta Elizagrate Zabala. Doctor en Medicina y Ciruga. Servicio de Psiquiatria. H. Psiquitri-co de lava. Vitoria-Gasteiz. lava.

Marian Larrnaga Vlez. Diplomada en Trabajo Social. Hospital de Basurto, Bilbao. Bizkaia.

Alberto Lasa Zulueta. Doctor en Medicina y Ciruga. CSM Uribe Costa, Getxo. Bizkaia.

Pedro Muoz Domnguez. Licenciado en Medicina y Ciruga. CSM Ortuella, Bilbao. Bizkaia.

Imanol Querejeta Ayerdi. Doctor en Medicina y Ciruga. Servicio de Psiquiatria. C.H. Donostia-San Sebastin. Gipuzkoa.

Itziar Rodrguez Arocena. Licenciado en Psicologa. CSM Antiguo. Donostia-San Sebastin. Gi-puzkoa.

Miguel ngel Salazar Vallejo. Licenciado en Medicina y Ciruga. CSM Otxarkoaga, Bilbao. Bizkaia.

Becaria del Proyecto

Maider Gonzlez de Artaza Lavesa

Revisin externa

D. Vicente Rubio Larrosa. Unidad de Trastornos de Personalidad. Hospital Ntra Sra de la Gracia. Zaragoza.

D. Fernando Lana Moliner. Unidad de Trastornos de Personalidad. Centros Asistenciales Mira Lpez-Torribera. Sta Coloma de Gramanet. Barcelona.

D. Carlos Mirapeix Costas. Instituto de Estudios Psicoteraputicos, Santander.

Coordinacin del proyecto en Osteba

M. Asun Gutirrez Iglesias. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Osteba. Departa-mento de Sanidad. Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz (lava).


7AGRADECIMIENTOS

Muchas personas han colaborado de alguna forma en la elaboracin de este documento. Quienes fi-guran a continuacin han participado especialmente, junto al equipo investigador, aportando docu-mentos, datos y/o opiniones sobre el texto. Obviamente, los juicios y recomendaciones que se reco-gen en el documento reflejan la visin del equipo investigador y no necesariamente la de las personas sealadas.

Aranzazu Fernndez Rivas. Hospital de Basurto. Bilbao. Bizkaia.

Jose M. Galletero. AMSA, Bilbao. Bizkaia.

Cristina Iniesta Ozcariz. CSM de Eibar. Gipuzkoa.

lvaro Iruin Sanz. Director de Salud Mental. Dpto. de Sanidad. Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz. lava.

Fernando Lana Moliner. Centros Asistenciales Torribera. Santa Coloma de Gramanet, Barcelona.

Begoa Lejona Martnez de Lecea. Biblioteca Hospital de Basurto, Bilbao. Bizkaia.

Jose A. Martn Zurimendi. Director de Salud Mental y A. Psiquitrica Extrahospitalaria de Biz-kaia. Osakidetza.

Claudio Maurottolo. AMSA, Bilbao. Bizkaia.

Carlos Mirapeix Costas. Instituto de Estudios Psicoteraputicos, Santander.

Natalia Neira Laredo. Osakidetza. San Sebastin. Gipuzkoa.

Rodrigo Ora Gil. H. Psiquitrico de Zaldibar. Bizkaia.

Maite Rodrguez Fernndez. Biblioteca Hospital de Basurto. Bilbao. Bizkaia.

Beatriz Rodrguez Vega. Hospital de la Paz. Madrid.

Vicente Rubio Larrosa. Hospital Provincial de Nuestra Seora de Gracia, Zaragoza.

Carmen Snchez. Centros Asistenciales Torribera. Santa Coloma de Gramenet, Barcelona.


9NDICE

GLOSARIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

RESMENES ESTRUCTURADOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1. INTRODUCCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2. OBJETIVOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3. MATERIAL Y MTODOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

3.1. Recogida de datos sobre la demanda de atencin de los Trastornos de Personalidad en el Pas Vasco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.1.1. Obtencin de los datos de los registros sanitarios disponibles en la red de Salud Mental del Pas Vasco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.1.2. Obtencin de los datos de una muestra de centros asistenciales de la Comunidad Autnoma del Pas Vasco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.2. Recogida de informacin sobre esquemas organizativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.2.1. Recogida de informacin de las modalidades de asistencia, protocolos y programas especficos utilizados en la atencin de los Trastornos de Personalidad en el Pas Vasco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.2.2. Recogida de informacin de programas especficos del entorno nacional e internacional, dedicados a la atencin de los Trastornos de Personalidad. . . . . . 35

a) Contacto con programas nacionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

b) Contacto con profesionales que trabajaron en centros pioneros extranjeros. . . 36

3.3. Revisin sistemtica de la literatura cientfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

3.3.1. Estrategia de bsqueda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

3.3.2. Resultados de la bsqueda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

3.3.3. Mtodo de revisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

3.3.4. Criterios de inclusin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

4. RESULTADOS Y DISCUSIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

4.1. Datos epidemiolgicos de los Trastornos de Personalidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

4.2. Flujo asistencial de los Trastornos de Personalidad en nuestro entorno . . . . . . . . . . . . . . . . 44

4.3. Visin de los profesionales. Problemas de los Trastornos de Personalidad en nuestroscentros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

4.4. Unidades de referencia regional y nacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

4.4.1. Unidad de Trastornos de Personalidad. Hospital Provincial de Nuestra Seora de Gracia, Zaragoza. Director: Dr. Vicente Rubio Larrosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47


10

4.4.2. Programa de Atencin integrada TLP y TP, Hospital de Da. Centros Asistenciales de Santa Coloma de Gramenet, Barcelona. Director: Dr. Fernando Lana Moliner . . 49

4.4.3. Unidad de Crisis para Trastornos de Personalidad. AMSA, Bilbao. Director: Dr. Jos M. Galletero / Dr. Claudio Maurottolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

4.4.4. Unidad de Trastornos de Personalidad de Cantabria. Director: Dr. Carlos Mirapeix. Instituto de Estudios Psicoteraputicos. Santander. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

4.5. Unidades de referencia internacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

4.5.1. Unidad de Psicoterapias de Halliwick. Servicio especializado en TPs. Hospital St Ann. Haringey, Londres. Director: Dr. Bateman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

4.5.2. Instituto de Trastornos de la Personalidad del Hospital de Nueva York-Centro Mdico Cornell (Divisin Wetchester). Director: Dr. Otto F. Kernberg . . . . . . . . . . . . 58

4.5.3. Behavioral Research & Therapy Clinics, Universidad de Washington. Seattle, Washington. Directora: Marsha M. Linehan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

4.6. Revisin sistemtica de la literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

4.6.1. Prembulo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

4.6.2. Propuestas sobre programas de atencin a pacientes con Trastorno de Personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

4.6.3. Intervenciones psicoteraputicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

a) Revisiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

b) Nuevos ensayos clnicos randomizados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

c) Reflexiones a partir de las revisiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

d) Literatura sobre intervenciones psicoteraputicas concretas . . . . . . . . . . . . . . . . 66

4.6.4. Intervenciones psicofarmacolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

a) Guas y propuestas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

b) Revisiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

c) Estudios recientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

4.6.5. Una reflexin sobre los costes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

5. RECOMENDACIONES FINALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

6. CONCLUSIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

ANEXOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103


GLOSARIO


13

AIMS: Afecto, Impulso, Motivacin, Self-Awareness

APA: American Psychiatric Association

ATS: Ayudante Tcnico Sanitario

BDI: Beck Depression Inventory

BRTC: Behavioral Research and Therapy Clinics

BSL: Borderline Sympton List

CAPV: Comunidad Autnoma del Pas Vasco

CAT: Cognitive Analytic Therapy /Terapia Cognitivo Analtica

CAV: Comunidad Autonmica Vasca

CBT: Cognitive Behavioural Therapy / Terapia Cognitivo Conductual

CH: Centro Hospitalario

CIE: Cdigo Internacional de clasificacin de las Enfermedades

CRPS: Centro de Rehabilitacin Psicosocial

CSIC: Consejo Superior de Investigaciones Cientficas

CSM: Centro de Salud Mental

CT: Comunidad Teraputica

DBT: Dialectical Behavioral Therapy

DDS: Demographic Data Scale

DSM: Manual Diagnstico y estadstico de los Trastornos Mentales

DUE: Diplomada Universitaria en Enfermera

ECR: Ensayo Clnico Randomizado

EEAG: Escala de Evaluacin de la Actividad Global

GAF: Global Assessment of Functioning

GDR: Grupos de Diagnstico Relacionados

HD: Hospital de Da

IMAO: Inhibidores de Monoaminooxidasa

IME: ndice Mdico Espaol

ISOC: ndice de Ciencias Sociales y Humanidades

ISRS: Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina

LPC: Lifetime Parasuicide Count

MBE: Medicina Basada en la Evidencia

MIR: Mdico Interno Residente


14

MMPI: The Minnesota Multiphasic Personality Inventory

NHS: National Health Service

NIMH: National Institute of Mental Health

PIR: Psiclogo Interno Residente

PT: Psicoterapia

RFL: Escala Reasons for Living Scale

SAHI: Substance Abuse History Interview

SASII: Suicide Attempt Self-Injury Interview

SBQ: Suicidal Behaviors Questionnaire

SHI: Social History

STAI: State-Trait Anxiety Inventory

TESEO: Tesis Doctorales de las Universidades Espaolas

TCD: Terapia Conductual Dialctica

TCI-R: Revised version of the Temperament and Character Inventory

TFP: Terapia Focalizada en la Transferencia

TGP: Trastorno Grave de la Personalidad

THI: Treatment History Interview

TLP: Trastorno Lmite de la Personalidad

TMS: Trastornos Mentales Severos

TP: Trastornos de Personalidad

UFITP: Unidad de Formacin e Investigacin

UTP: Unidad de Trastorno de la Personalidad

WHOQOL: The World Health Organization Quality of Life


RESMENES ESTRUCTURADOS


17

RESUMEN ESTRUCTURADO

Ttulo: ABORDAJES DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LA RED DE SALUD MENTAL DEL PAS VASCO.

Autores: Gonzlez M.A., Abeijn J.A., Bustamante S., Elizagrate E., Larrnaga M., Lasa A., Muoz P., Querejeta I., Rodrguez I., Salazar M.A.

Palabras Clave Mesh: Trastornos de personalidad, psicoterapia, psicofarmacologa, tratamientos psicticos.

Fecha: Julio 2007

Pginas: 108

Referencias: 148

Lenguaje: espaol

ISBN: 978-84-457-2700-3

INTRODUCCIN

Los Trastornos de Personalidad (TPs) constituyen un grupo de pacientes que genera gran preo-cupacin entre los profesionales sanitarios por la complejidad de su clnica, la respuesta frecuen-temente insatisfactoria a los tratamientos y la carencia de propuestas claras sobre intervenciones teraputicas idneas. Ello genera la necesidad de examinar la trascendencia del problema en la CAV, as como de establecer una serie de recomendaciones que guen a la autoridad sanitaria a la hora de disear una oferta asistencial adecuada para estas personas.

OBJETIVOS

Conocer la demanda de atencin sanitaria directamente relacionada con los Trastornos de Per-sonalidad en la red pblica de la CAPV.

Analizar las tcnicas y esquemas organizativos empleados en la red y en otros sistemas sanita-rios para atender dichos trastornos.

Elaborar una serie de propuestas sobre la atencin a Trastornos de Personalidad, para su eventual puesta en marcha en la CAPV, con el fin de mejorar la atencin actual, teniendo en cuenta la ca-lidad de las evidencias que la sustentan y la aplicabilidad del esquema organizativo en nuestro sistema sanitario, que incluya una reflexin sobre los costes.

MATERIAL Y MTODOS

Anlisis de registros sanitarios disponibles en la red de salud mental del Pas Vasco, complemen-tados por un examen ms detallado de los datos de cada centro donde desarrollan su tarea los investigadores.

Recogida de informacin sobre la prctica asistencial real en nuestro medio a los pacientes con TP a travs de fuentes de alta calidad.


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ABO

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ASC

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Recogida de informacin sobre esquemas organizativos en este campo, tanto de nuestro entor-no nacional como de aquellos dispositivos extranjeros de prestigio.

Revisin sistemtica de la literatura cientfica sobre la atencin a Trastornos de Personalidad y modelos organizativos.

Anlisis de los datos obtenidos, debate y elaboracin de un informe con recomendaciones concretas.

Anlisis econmico: S NO Opinin de Expertos: S NO

RESULTADOS Y DISCUSIN

Los TP son frecuentes en nuestros dispositivos. Con frecuencia pasan desapercibidos para los pla-nificadores por un infradiagnstico unido a un infrarregistro. Los profesionales los consideran di-fciles de tratar y les otorgan un pronstico sombro, en contradiccin con los datos de evolucin ms optimistas de la literatura. Carecemos de protocolos estructurados para el abordaje de los TP en nuestras unidades. Nos falta formacin tanto sobre la patologa en s como de las posibles in-tervenciones teraputicas.

Las unidades de referencia a nivel nacional o internacional suelen caracterizarse por una estruc-tura slida, una teraputica multicomponente con intervenciones integradas sobre todo de base dinmica o cognitivo-conductual, aplicadas en encuadres individuales y grupales, tanto a nivel ambulatorio intensivo como de hospitalizacin parcial.

Las evidencias halladas en la literatura son escasas y difciles de interpretar por la complejidad metodolgica que acompaa a la investigacin en PT que se aade a las dificultades propias de trabajar con TPs. Existe un consenso amplio que considera la psicoterapia como el elemento cen-tral del tratamiento de los TP, combinada con una intervencin farmacolgica dirigida a agrupa-ciones de sntomas. Las tcnicas cognitivo-conductuales y dinmicas son las ms utilizadas. Los antidepresivos en general y los ISRS en particular, han mostrado mayor potencial en el tratamien-to de los TPs. Respecto a la duracin de los tratamientos, tiende a considerarse la necesidad de duraciones largas, superiores a un ao. El encuadre preferido en los programas existentes es el ambulatorio intensivo o bien la hospitalizacin parcial.

RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES

Se plantean una serie de niveles de mejoras en el abordaje a los TP de complejidad creciente que pueden implantarse sucesiva o simultneamente en la Red de SM del Pas Vasco.

1. Programa de Formacin en TP. Red SM

2. Unidad de Formacin e Investigacin

3. Unidad Asistencial Piloto. nfasis en intervenciones grupales. Uso preferente de Tcnicas din-micas. Formacin de profesionales en tcnicas cognitivo-conductuales. Evaluacin exhaustiva de resultados

4. Difusin de Unidades Asistenciales

5. Unidad de Hospitalizacin. Programa residencial

Optamos por proponer comenzar el desarrollo de este plan a partir del nivel 3, con la creacin de una Unidad Asistencial Piloto, que se haga cargo adems de los niveles previos 1 y 2.


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LABURPENA EGITURATUA

Izenburua: EUSKAL AUTONOMIA ERKIDEGOKO OSASUN MENTALEKO SAREAN NORTASUNAREN NAHASTEAK ABORDATZEA

Egileak: Gonzlez M.A., Abeijn J.A., Bustamante S., Elizagrate E., Larrnaga M., Lasa A., Muoz P., Querejeta I., Rodrguez I., Salazar M.A.

MESH gako-hitzak: Nortasunaren nahasteak, psikoterapia, psikofarmakologia, tratamendu psikotikoak.

Data: 2007ko uztaila

Orrialdeak: 108

Erreferentziak: 148

Hizkuntza: Gaztelania

ISBN edo lege-gordailua: 978-84-457-2700-3

SARRERA

Nortasunaren Nahasteak (NNak), profesional sanitarioengan ardura handia sortzen duen pazien-te-talde bat osatzen dute. Ardura hori honako hauek eragiten dute: klinikaren konplexutasunak, tratamenduekiko erantzuna sarritan gogobetekoa ez izateak eta interbentzio terapeutiko apro-posei buruzko proposamen argirik ez egoteak. Horrek guztiak, EAEn arazo honek duen garrantzia aztertzeko beharra sortzen du, baita pertsona horientzako eskaintza asistentzial egoki bat disei-natzeko orduan agintari sanitarioak gidatuko dituzten gomendio batzuk ezartzeko beharra ere.

HELBURUAK

EAEko sare publikoan nortasunaren nahasteekin zerikusi zuzena duen atentzio sanitarioaren es-karia ezagutzea.

Nahaste horietaz arduratzeko sarean eta beste sistema sanitario batzuetan erabilitako antolake-ta eskemak eta teknikak aztertzea.

Nortasunaren nahasteen atentzioari buruzko zenbait proposamen prestatzea, EAEn aldi bate-rako martxan jar daitezen, egungo atentzioa hobetzeko asmoz, sostengatzen duten ebiden-tzien kalitatea eta gure sistema sanitarioan kostuei buruzko gogoeta bat barne hartzen duen antolaketa-sistemaren aplikagarritasuna kontuan hartuz.

MATERIALA ETA METODOAK

Euskal Autonomia Erkidegoko osasun mentaleko sarean erabil daitezkeen erregistro sanitarioen analisia, ikertzaileek euren zeregina egiten duten zentro bakoitzeko datuen azterlan xehatuago batez osatuta.

Nortasunaren nahastea duten pazienteei gure ingurunean benetako praktika asistentzialari bu-ruzko informazioa, goi-mailako kalitatea duten iturrien bidez, biltzea.


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ABO

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D E

N L

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TAL

DEL

PA

S V

ASC

O

Eremu horretan antolaketa-eskemei buruzko informazio-bilketa, bai gure ingurune nazionale-koa bai atzerriko prestigioko dispositiboena.

Nortasunaren nahastearen atentzioari buruzko bibliografia zientifikoaren berrikuspen sistema-tikoa eta antolamendu-ereduak.

Lortutako datuen analisia, eztabaida eta gomendio zehatzak dakartzan txosten bat prestatzea.

Analisi ekonomikoa: BAI EZ Adituen Iritzia: BAI EZ

EMAITZAK ETA EZTABAIDA

NNak sarritan gertatzen dira gure dispositiboetan. Askotan, planifikatzaileentzat ohargabe gertatzen dira azpierregistro bati lotutako azpidiagnostikotzat hartzen direlako. Profesionalek uste dute zaila dela tratamendua jartzea eta pronostiko iluna ematen diete, bibliografiak dakartzan eboluzio-datu baikorragoekin kontraesanean. Gure unitateetan ez daukagu NNei ekiteko protokolo egituraturik, ezta patologiari berari eta egin daitezkeen interbentzio terapeutikoei buruzko prestakuntzarik ere.

Erreferentzia-unitateak, maila nazional edo nazioarteko mailan, egitura sendoak bereizten ditu, baita osagai askoko terapeutika batek ere, batez ere oinarri dinamikoa edo kognitibo-konduktua-la duten interbentzio integratuekin, banaka eta taldeka ezartzen direnak, bai maila anbulatorio intentsiboan bai ospitalizazio partzialean.

Bibliografian aurkitutako ebidentziak urriak dira eta zaila da horiek interpretatzea, PTko ikerkun-tzak dakarren konplexutasun metodologikoagatik, NNekin lan egiteak berak dituen zailtasunez gain. Psikoterapia, sintomen taldekatzeentzako interbentzio farmakologiko batekin konbinatuta, NNen tratamenduaren elementu nagusitzat jotzen duen adostasun zabala dago. Teknika kogni-tibo-konduktualak eta dinamikoak gehien erabiltzen direnak dira. Antidepresiboek oro har eta serotoninaren birkaptazioaren inhibitzaile selektiboek (SBIS) bereziki, NNen tratamenduan ahal-men handiagoa erakutsi dute. Tratamenduen iraupenari dagokionez, iraupen luzea (urtebetetik gorakoa) behar dela pentsatzeko joera dago. Dauden programetan nahiago den kokapena anbu-latorio intentsiboa da edo, bestela, ospitalizazio partziala.

GOMENDIOAK ETA ONDORIOAK

Euskal Autonomia Erkidegoko Osasun Mentaleko Sarean hurrenez hurren edo aldi berean ezar daitezkeen eta gero eta konplexutasun handiagoa duten nortasunaren nahasteak abordatzean hobetzeko maila batzuk planteatzen dira.

1. NNko Prestakuntza Programa. OM Sarea

2. Prestakuntza eta Ikerkuntza Unitatea

3. Unitate Asistentzial Pilotua. Enfasia talde-interbentzioetan. Teknika dinamikoen lehenta-sunezko erabilera. Teknika kognitibo-konduktualeko profesionalen prestakuntza. Emaitzen ebaluazio zehatza

4. Unitate Asistentzialeen hedapena

5. Ospitalizazio Unitatea. Egoitza-programa

Plan honen garapena 3. mailatik aurrera hasteko proposamena egitea erabaki dugu. Horretarako, Unitate Asistentzial Pilotu bat sortuko da, aldez aurreko 1. eta 2. mailetaz ere arduratuko dena.


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STRUCTURED ABSTRACT

Title: APPROACH TO PERSONALITY DISORDERS IN THE MENTAL HEALTH SYSTEM OF THE BASQUE COUNTRY

Authors: Gonzlez M.A., Abeijn J.A., Bustamante S., Elizagrate E., Larrnaga M., Lasa A., Muoz P., Querejeta I., Rodrguez I., Salazar M.A.

Key Words MeSH: Personality Disorders, psychotherapy, psychopharmacology, psychotropic drugs.

Date: July 2007

Pages: 108

References: 148

Language: Spanish

ISBN: 978-84-457-2700-3

INTRODUCTION

Personality Disorders create many problems in the clinical community due to the complexity of their symptoms, the therapeutic response often unsatisfactory and the absence of clear cut proposals on therapeutic interventions. This generates a need to examine the importance of the problem in the Basque Autonomic Community and to establish a series of recommenda-tions which guide the health authority to design a clinical care program adequate for these persons.

AIMS

To know the health assistance demand directly related to Personality Disorders at the Basque Country Mental Health System.

Analysis of organisational schemes and techniques applied to Personality Disorders in our sys-tem and in other national and international systems.

Elaboration of proposals on treatment of Personality Disorders which will be eventually developed in the Basque Country to improve the current situation, considering the quality of evidences sup-porting our proposal and its applicability in our specific conditions, costs included.

MATERIALS AND METHODS

Analysis of case registers available in the Basque Country Mental Health System, complemented by a detailed examination of data in each of the mental health units where members of the re-search team work.

Information recollection on actual clinical care devoted to patients with PD in our community through high quality sources.


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Information recollection on treatment programs in this field at a national level and also studying prestigious international programs.

Systematic review of scientific literature on specific treatment interventions and programs of treatment of Personality Disorders.

Data analysis, discussion among team members and elaboration of a document with specific recommendations.

Economic analysis: YES NO Expert opinion: YES NO

RESULTS AND DISCUSION

PD are often found in our units. Many times they are not recognized by planners due to under-diagnosis and under-registration. Clinicians consider them difficult to treat and give them a sombre prognosis, in contradiction with current data on outcome and course of PD. We are lacking well structured clinical protocols to treat these patients in our units. Information is needed on the nature of the disorders and possible clinical approaches.

Units of reference, be they at a national or international level, share some specific characteristics: a solid structure, a multicomponent approach with interventions integrated with predominance of dynamic and cognitive-behavioral techniques, applied in individual or group settings in inten-sive outpatient or partial hospitalization models.

Evidences in the literature are scarce and difficult to interpret due to the methodological com-plexity that goes with psytchotehrapy resaerch added to the specific difficulties following PD research. A wide consensus considers psychotherapy the central element in PD treatment, com-bined with pharmacological intervention addressed to concrete symptoms clusters. Cognitive-behavioral and dynamic techniques are the more used PT interventions. Antidepressants and ISRS in particular have shown the higher potential in PD treatment. Treatment duration is always longer than a year. Outpatient intensive care and partial hospitalization are the preferred settings in published clinical trials.

RECOMENDATIONS AND CONCLUSIONS

Five levels of improvement in the treatment of PD are proponed. Thay have an increasing com-plexity and can be implemented all at the same time or step by step in the Basque Country Men-tal Health Network.

1. Training program in PD for the MH Network

2. Training and research Unit

3. Pilot Treatment Unit. Emphasising group interventions. Preferent use of dynamic interven-tions. Training in cognitive-behavioral techniques. Exhaustive evaluation of clinical outcomes

4. Creation of treatment units throughout all the Basque Country

5. Inpatient Unit. Residencial Program

We specifically recommend to start this plan from level 3, creating a Pilot Treatment Unit that also takes charge of developing levels 1 and 2.


1. INTRODUCCIN


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Los Trastornos de la Personalidad (TPs) ge-neran grandes complicaciones en el sistema sanitario. Pese a una relativamente escasa presencia en las estadsticas clnicas oficia-les, despiertan enorme atencin, inters y preocupacin entre clnicos e investigadores. El nmero de publicaciones relativas a este tema se ha disparado en todo el mundo, las sociedades dedicadas a los TPs han surgido con fuerza y crecen a buen ritmo. Diferentes unidades dedicadas especficamente a los TPs se extienden por nuestro pas tanto en el mbito ambulatorio como hospitalario.

Cul es la razn de esta paradoja?. Podemos encontrar varios factores que examinamos a partir de un trabajo realizado entre nosotros (Lana, F, Gonzlez, M. A., & Mirapeix, C, 2006):

1. La prevalencia real de los TPs puede ser mucho mayor de lo que recogen las es-tadsticas oficiales disponibles. Nos en-contramos aqu con un fenmeno doble interesante. Por un lado, los estudios epi-demiolgicos que acompaan a numero-sos trabajos de investigacin en los que se busca exhaustivamente pacientes con TP ofrecen cifras elevadsimas que chocan con la experiencia clnica diaria. Por otro, el nmero de pacientes identificados como TPs en las muestras clnicas de unidades no especializadas en el tema es franca-mente bajo cul es la realidad?. El infra-diagnstico es una posible causa; sen-cillamente los casos no se detectan y el paciente es atendido considerando otros diagnsticos. El infrarregistro es otra cau-sa; aunque el paciente es correctamente diagnosticado como portador de un TP, se registra solamente otro diagnstico identificado como motivo principal de consulta (por ejemplo un Trastorno Afec-tivo, un Abuso de Sustancias, etc.). En el mbito hospitalario, la situacin de los TPs en el Eje II complica las cosas. El sistema GDR, por ejemplo, considera como clave a la hora de asignar un cdigo al paciente, el diagnstico relacionado con el motivo principal de ingreso. En la mayora de los

casos, un paciente con TP es ingresado por una patologa comrbida que genera una crisis, y no por el TP en s mismo.

2. Independiente del volumen de la deman-da asistencial vinculada a los TPs, no se sabe muy bien qu hacer con estos pa-cientes. La literatura tiende a aportar en este campo evidencias de calidad limita-da sobre iniciativas teraputicas difciles de aplicar en la mayora de los sistemas pblicos. No es fcil hoy entre nosotros reproducir mimticamente el modelo de Linehan (Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H. L., 1991) o el de Bateman & Fonagy (Bateman, A. & Fonagy, P., 1999). Nuestros equipos de sa-lud no cuentan con los suficientes recur-sos, tanto en nmero como en el nivel for-mativo de los profesionales. De hecho, ni siquiera en el sistema pblico britnico es viable hoy multiplicar centros como el de Halliwick de Bateman & Fonagy, quedan-do estas y otras iniciativas como progra-mas muy valiosos que pueden mostrar l-neas de conducta teraputica a los dems equipos no superespecializados de la red de Salud Mental del National Health Service (NHS). Por otra parte, en los En-sayos Clnicos Randomizados (ECRs) rela-cionados con TPs se manifiestan de forma an ms clara las limitaciones de esta me-todologa de investigacin. Los abordajes psicosociales se adaptan con dificultad al cors de los ECRs y los pacientes de las muestras estn a veces tan seleccionados que podemos dudar si los resultados de los ensayos pueden aplicarse sin ms a los pacientes reales que vemos en la clnica.

3. Los tratamientos reales desarrollados en las unidades generales de los sistemas p-blicos hasta la fecha tienden a ofrecer re-sultados limitados. Fracasos y abandonos se repiten con frecuencia. El cumplimien-to y la adhesin son bajos, las recadas en patologas del Eje I habituales. El nmero de terapeutas que atiende a estos pacien-tes a lo largo de los aos es elevado, apor-

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tando a estos pacientes una experiencia en iniciativas teraputicas que muchas veces complica la puesta en marcha de un nuevo tratamiento y facilita en el clni-co una actitud escptica. Podramos decir que estos pacientes presentan un reto te-raputico difcil de afrontar. Quiz por ello las iniciativas docentes en torno a los TPs suelen despertar un gran inters entre los clnicos.

4. La reaccin que estos pacientes producen en los clnicos es intensa y muchas veces negativa, lo que aade an ms compli-caciones a un tratamiento ya de por s complejo. Todos los TPs y en especial los clasificados en el Cluster B que constitu-ye el grupo ms numeroso de esos pa-cientes en las muestras clnicas (o los que muestran problemticas ms difciles) son capaces de evocar emociones muy inten-sas en el terapeuta. El concepto de Con-tratransferencia cobra en este contexto una relevancia fundamental. Fcilmente el clnico novel inicia un acercamiento a la problemtica del paciente llevado por un inters cuasi apostlico o salvador, que se torna en persecutorio cuando apare-ce una cierta frustracin, teraputica o de otro tipo. Estos pacientes permanecen en nuestro recuerdo, nos acompaan a casa y generan ms rupturas de lmites que cualesquiera otros.

Resumiendo todo lo anterior podramos decir que los TPs nos preocupan a los clnicos y son mucho ms frecuentes de lo que pudiera pa-recer por los datos disponibles, son difciles de tratar, encuentran resultados teraputicos pobres y, por si fuera poco, tienden a desper-tar en el clnico reacciones intensas y difciles de manejar.

La clnica del trastorno grave de la personali-dad, nos guste o no, empuja al clnico de tal modo que convierte en una suerte de dile-tantismo acadmico los debates tericos en-golados y fuerza a los profesionales a buscar respuestas pragmticas que ofrezcan solucio-

nes de verdad a personas con problemticas complejas y muchas veces con alto nivel de sufrimiento personal y familiar. En esa salu-dable evolucin hacia la ayuda real parecen haberse desarrollado algunos programas que persiguen siempre, y a veces encuentran, ese difcil balance entre apoyo y confronta-cin, entre contencin y exigencia. Algunas iniciativas notables en este campo han sido puestas en marcha entre nosotros y comien-zan a ser conocidas y evaluadas. Un examen de sapasionado de sus caractersticas y sus lo-gros teraputicos es muy necesario de cara a una mejor respuesta del sistema sanitario, es-pecialmente a nivel pblico a esta demanda asistencial tan compleja y exigente.

La mayora de los clnicos reconocen (NIMH(E), 2003) que no tienen suficiente formacin para responsabilizarse del tratamiento de un Trastorno Grave de la Personalidad (TGP) y los que la tienen trabajan a modo de hroe solitario, pues los centros no estn organi-zados para dar una respuesta coordinada de equipo a las demandas de estos pacientes. El resultado es que los escasos centros don-de se ofrece atencin especializada para los TGPs han surgido del empeo e ilusin de unas pocas personas y no de una planifica-cin sanitaria acorde con la magnitud del problema de los TP.

En los ltimos aos, se ha producido una me-jora sustancial de los recursos disponibles para los pacientes con trastornos psicticos en Occidente. Esto ha tenido, por lo menos, dos consecuencias (Fahy T, 2003). Por un lado, en la atencin a los trastornos mentales gra-ves, los clnicos se sienten ms confortables dedicando su esfuerzo y pericia a los trastor-nos psicticos que a los volubles e inestables TPs. Por otro lado, la estancia media psiqui-trica a pasado en pocos aos de 45-60 das a 10-20 das para potenciar el tratamiento de los psicticos en la comunidad. Como conse-cuencia las unidades psiquitricas de corta es-tancia no son ya tan adecuadas para realizar intervenciones psicoteraputicas o rehabili-tadoras. Este cambio, sin duda positivo para


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los psicticos no ha hecho sino empeorar la situacin de la asistencia de los TPs y facilitar numerosos reingresos. En situaciones de cri-sis, sin crearse nuevos recursos ambulatorios, los TPs han perdido la posibilidad de refu-giarse en un hospital, por ms que ello resul-te a medio plazo teraputicamente estril.

Las Guas clnicas para TP y la opinin de los expertos (revisadas ms adelante) afirman que el tratamiento debe ser fundamental-mente ambulatorio y se debe evitar la hospi-talizacin. Sin embargo, el ingreso slo pue-de evitarse o ser breve cuando se dispone de tratamiento ambulatorio especfico e intensi-vo (Krawitz, R. & Watson, C, 1999). Por tanto, resulta que las unidades de agudos no son un sitio adecuado para el tratamiento de los TPs, pero en los recursos ambulatorios (CSM) a menudo no se dispone ni de tiempo ni de formacin para realizar una terapia adecuada. No es de extraar que, al margen de otros fac-tores, cuando estas personas y sus familias lle-gan a urgencias desahoguen todo el malestar y sentimiento de injusticia por este mensaje confuso y paradjico que en muchos casos impresiona como una repeticin real de ex-periencias biogrficas previas de desamparo, abandono o maltrato tambin reales.

Como consecuencia, la asistencia de los TPs, especialmente los graves, se centra en los sntomas y, lo que es peor, en los sntomas ms graves, lo cual parece favorecer uno de los esquemas cognitivo-afectivos ms para-digmticos de los TP graves: slo si les con-venzo que estoy muy mal me ayudarn. As mismo, se dedican muy pocos recursos en in-tervenciones tempranas dirigidas al ncleo psicopatolgico del TP y grandes esfuerzos y recursos a la contencin de las crisis. El re-sultado final es que a veces en la prctica, el tratamiento real de los TPs graves se reali-za en el hospital y en urgencias, a pesar de la evidencia que ni clnica ni econmicamente es efectivo (Krawitz, R. & Watson, C, 1999).

La opinin de los usuarios debera ocupar un lugar destacado en la moderna planifica-

cin sanitaria. Actualmente, es impensable la planificacin y gestin de los servicios de salud mental en general y de los trastornos de personalidad en particular sin conocer la opinin de las personas que los van a utili-zar. Haig (Haigh, R, 2003) realiz un excelente estudio cuyas conclusiones se resumen en la Tabla I (ver anexo).

Existen varios niveles de trabajo en TP. Qui-zs el modelo ms conocido es el del hospital MacLean (Boston, EE.UU.) que ha sido difun-dido por Gunderson (Gunderson, J. G., 2002). La Tabla I presenta una adaptacin de este modelo. Sin embargo, de cara a una aplica-cin de este modelo a nuestro pas, conviene tener en cuenta los siguientes principios ge-nerales:

1. Las unidades especializadas de tratamien-to ambulatorio intensivo, son una parte de lo que debe ser un programa integral de abordaje de los TPs en una Comuni-dad.

2. Los requisitos organizativos en el trata-miento de los TPs comparten algunas ca-ractersticas comunes en el diseo estra-tgico de la intervencin

3. Las caractersticas funcionales de estos dispositivos, deben reunir unos requisitos y evitar otros.

4. Debe existir una propuesta de criterios objetivables que permitan la asignacin de pacientes a diferentes dispositivos.

5. La especificacin de los programas, debe incluir su composicin teraputica y la do-sificacin teraputica semanal

6. Los anlisis de costes deben vincularse sistemticamente a los procesos de eva-luacin de estos programas. La eficiencia demostrada debe ser replicada en dife-rentes poblaciones y contextos.

De acuerdo con estos principios y el modelo de Gunderson, Mirapeix (Mirapeix C, 2004) ha propuesto una clasificacin (ver anexo, Tabla II) que propone unos criterios objeti-

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vos para determinar qu dispositivo se adecua mejor a las necesidades de cada persona con trastorno de la personalidad. La clasificacin de dos subtipos de TP: tipos R y S (que rechaza Reject o busca Seek en tratamien-to) realizada por Tyrer (Tyrer, P., Mitchard, S., Methuen, C., & Ranger, M., 2003) es de uti-lidad en este contexto. Adems, tal y como se seala en otros apartados de este trabajo, el ndice de gravedad en relacin al nivel de adaptacin funcional es criterio de asigna-cin de recursos. Por otro lado, los diferentes

dispositivos han de tener paquetes teraputi-cos especficos, adaptados a las necesidades propias de la poblacin que tratan y a los re-cursos disponibles.

Finalmente, la especificacin de los progra-mas teraputicos, debe ser realizada en tr-minos de su composicin teraputica y en la dosificacin teraputica semanal. La Tabla III (ver anexo) esboza una composicin de pro-gramas en trminos de dosis y componentes teraputicos.


2. OBJETIVOS


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Los objetivos de este estudio son:

Estimar la demanda de atencin sanitaria directamente relacionada con los Trastornos de Perso-nalidad en la red pblica de la CAPV.

Analizar las tcnicas y esquemas organizativos empleados en la red y en otros sistemas sanita-rios para atender dichos trastornos.

Elaborar una serie de propuestas sobre atencin a Trastornos de Personalidad para su eventual puesta en marcha en la CAPV con el fin de mejorar la atencin actual, teniendo en cuenta la ca-lidad de las evidencias que la sustentan y la aplicabilidad del esquema organizativo en nuestro sistema sanitario, que incluya una reflexin sobre los costes.

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3. MATERIAL Y MTODOS


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3.1. RECOGIDA DE DATOS SOBRE LA DE-MANDA DE ATENCIN DE LOS TRAS-TORNOS DE PERSONALIDAD EN EL PAS VASCO

3.1.1. Obtencin de datos de los registros sanitarios disponibles en la red de Salud Mental del Pas Vasco

Solicitamos a la autoridad sanitaria los datos disponibles en el registro de casos del Pas Vasco, para realizar un anlisis de la atencin que se les presta a los Trastornos de Persona-lidad en las diferentes unidades hospitalarias y extrahospitalarias de nuestra red.

3.1.2. Obtencin de los datos de una muestra de centros asistenciales de la CAPV

Para disponer de datos paralelos de mayor calidad y fiabilidad que nos aportasen una impresin cualificada de la situacin real de nuestra red, complementamos los datos reco-gidos en los registros sanitarios, con un exa-men ms detallado de la demanda de estos pacientes en los dispositivos de los diferentes miembros del equipo investigador durante el ao 2005 (estudio retrospectivo) y los prime-ros meses del 2006 (estudio prospectivo).

Estos profesionales, psiquiatras, psiclogos clnicos y trabajadores sociales, han juga-do un papel fundamental en esta parte del proyecto, al ocupar lugares claves en la red sanitaria, cubriendo prcticamente todo el abanico de recursos de la red de Salud Men-tal relacionados con la atencin diaria a los Trastornos de Personalidad en sus distintas etapas de evolucin.

Esta recogida complementaria de datos se lle-v a cabo en Unidades de Hospital General (H. Basurto, Bilbao y CH Donostia, San Sebas-tin), en una Unidad Hospitalaria de Psicosis Refractarias (H. Psiquitrico de lava, Vitoria), en equipos ambulatorios de adultos (CSM Anti-guo, San Sebastin) y Consultorio de Otxarkoa-ga y CSM Ajuriaguerra, Bilbao) e Infanto-juve-

niles (CSM Uribe Costa, Algorta), en Unidades especializadas en Toxicomanas (CSM de Aju-riaguerra - Toxicomanas) y en una Unidad es-pecializada en Trastornos de Conducta Alimen-taria (CSM de Ortuella y TCA, Bilbao).

3.2. RECOGIDA DE INFORMACIN SOBRE ESQUEMAS ORGANIZATIVOS

3.2.1. Recogida de informacin de las mo-da lidades de asistencia, protocolos y pro gramas especficos utilizados en la atencin de los Trastornos de Personalidad en el Pas Vasco

Se llev a cabo una visita a cada centro de trabajo de los miembros del equipo, para rea-lizar una entrevista personal, con el objetivo de evaluar cmo es el recorrido estndar de un paciente con Trastorno de Personalidad en nuestra red y las diferentes modalidades de asistencia empleadas para estos pacientes en el Pas Vasco.

Para facilitar la recogida de informacin se elabor una entrevista semiestructurada en la que se hacan preguntas referentes a los materiales y herramientas utilizados para la deteccin y diagnstico de los Trastornos de Personalidad, la comorbilidad y su influencia en el tratamiento, abordajes especficos, pro-tocolos, tcnicas o esquemas organizativos empleados en su abordaje, si cuentan con formacin especfica, cmo se lleva a cabo el alta, derivacin y seguimiento de estos pa-cientes y por ltimo dificultades generales y especficas encontradas en el abordaje em-pleado hasta el momento.

3.2.2. Recogida de informacin de progra-mas especficos del entorno nacional e internacional, dedicados a la atencin de los Trastornos de Personalidad

Obtuvimos material y en muchos casos visita-mos estos dispositivos para conocer en deta-

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lle sus programas y recoger sus impresiones en cuanto a fortalezas, debilidades y reas de mejora.

a) Contacto con programas nacionales

Para llevar a cabo el estudio de estos progra-mas, visitamos personalmente Unidades exis-tentes en la CAPV, como la Unidad de Crisis para Trastornos de Personalidad de AMSA en Bilbao, de mbito privado, y aquellas ubica-das en otras CC.AA., tanto de iniciativa priva-da: Unidad de Trastornos de Personalidad y el Centro de rehabilitacin y Psicoterapia Universidad en Santander, como de iniciati-va pblica: el Hospital de Da del Programa de Atencin Integrada TLP y TP ubicado en los Centros Asistenciales Torribera de Santa Coloma de Gramenet, Barcelona y la Unidad de Trastornos de Personalidad ubicada en el Hospital Nuestra Seora de Gracia, Zaragoza. Tambin contactamos con la Unidad de For-macin e Investigacin en Psicoterapia orga-nizada desde el Hospital de la Paz (Madrid).

En todos los casos recopilamos documenta-cin de los centros y conocimos in situ las di-ficultades que se han encontrado y cmo se han enfrentado a ellas, para llevar a cabo una buena valoracin de los programas.

b) Contacto con profesionales que trabajaron en centros pioneros extranjeros.

Con el fin de poder generar unas propuestas de mejora adecuadas y aplicables en nues-tro contexto, nos pusimos en contacto con profesionales con experiencia en centros de prestigio internacional, como:

el Programa de Terapia Conductual Dialc-tica (DBT) de Linehan en Seattle,

el Programa de Terapia Focalizada en la Transferencia (TFP) de Kernberg en Nueva York y

el Programa de Terapia Basada en la Menta-lizacin de Bateman y Fonagy en el Hospi-tal de Da de Halliwick, Londres.

Recopilamos informacin y realizamos una valoracin de los programas, con una entre-vista a los profesionales que los conocieron de cerca.

3.3. REVISIN SISTEMTICA DE LA LITE-RATURA CIENTFICA

3.3.1. Estrategia de bsqueda

Se ha llevado a cabo una revisin sistemti-ca de la literatura con el objetivo de localizar artculos y documentos sobre programas, servicios o modelos organizativos naciona-les e internacionales efectivos en el abor-daje de los Trastornos de Personalidad y re-comendaciones teraputicas efectivas para esta patologa.

Para ello, se llev a cabo una bsqueda bi-bliogrfica en las siguientes bases de datos informatizadas: Medline, Embase y PsychInfo (OVID), en las Bases de datos del CSIC concre-tamente en el ndice Mdico Espaol e ndice de Ciencias Sociales y Humanidades y en las bases de datos del registro de Tesis Doctora-les de las Universidades Espaolas (TESEO).

Otras bases de datos consultadas han sido la Cochrane Database of Sistematic Reviews (OVID) y Cochrane Library Plus (Minisiterio de Sanidad y Consumo), las Guas de prctica cl-nica, PsychBooks o Tripdatabase.

Se han utilizado buscadores como Google, Google Scholar o Google Books y se han consultado pginas web como la NHS y revis-tas electrnicas como psiquiatria.com.

La bsqueda se cerr el 15 de noviembre de 2006.

La estrategia de bsqueda simultnea en Me-dline, Embase y PsycInfo se realiz de la si-guiente forma:

1. exp Personality disorders/

2. exp Psychotherapy/

3. exp Psychopharmacology/


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4. exp Psychotropic Drugs/

5. 2 or 3 or 4

6. 1 and 5

7. program$.mp.

8. 6 and 7

9. remove duplicates from 8

En la base de datos del ndice Mdico Espa-ol (IME) e ndice de Ciencias Sociales y Hu-manidades (ISOC) se realiz una bsqueda amplia, introduciendo todos los trminos po-sibles del lenguaje natural.

Los trminos utilizados para la bsqueda en TESEO fueron trastornos de personalidad.

En los casos en los que encontramos varios artculos de un mismo investigador, se realiz una bsqueda en PudMed por autor.

3.3.2. Resultados de la bsqueda

La estrategia de bsqueda en Medline dio como resultado 272 referencias, la base de datos Embase 309 y PsycInfo 196.

De la base del IME obtuvimos 11 referencias relacionadas con el tema a trabajar, de las cuales fueron seleccionadas 2. Y de la base de datos del ISOC obtuvimos 5 referencias, se-leccionamos 1.

Tras revisar todos los artculos encontrados en la bsqueda y la informacin aportada por los diferentes centros, se hizo una selec-cin siguiendo los criterios explicados en el apartado de criterios de inclusin, y se reali-zaron dos bases de datos, denominadas:

1. Servicios de atencin de Trastornos de Personalidad, que constaba de 52 referen-cias.

2. Tcnicas teraputicas para Trastornos de Personalidad, con 132 referencias.

Nuestro objetivo a la hora de llevar a cabo la revisin sistemtica de la literatura, era reali-

zar un anlisis cualificado de la informacin obtenida, que nos permitiera orientar nues-tras recomendaciones.

3.3.3. Mtodo de revisin

Para seleccionar los artculos y documentos para el proyecto, se revisaron los ttulos y to-dos los resmenes de las referencias encon-tradas, y en caso de duda se consult el pro-pio artculo.

3.3.4. Criterios de inclusin

A la hora de realizar un examen de la biblio-grafa disponible y todava ms cuando pre-tendemos revisar un tema directamente rela-cionado con el cuidado a los pacientes, como son las aportaciones sobre dispositivos y pro-gramas de atencin a los TPs y sus resultados, es obligado utilizar criterios de calidad al exa-minar las evidencias disponibles.

Es preciso tener en cuenta que en este as-pecto los TPs ofrecen dificultades especficas. Esto se debe a la presencia de la psicoterapia como uno de los abordajes fundamentales dentro del tratamiento de estos trastornos. Algunas guas fundamentales en esta rea (American Psychiatric Association, 2001) lle-gan a situar la psicoterapia como el abordaje principal, dejando a la atencin farmacol-gica un papel colateral al actuar sobre snto-mas concretos que suelen acompaar al tras-torno.

La metodologa de Ensayo Clnico Randomi-zado (ECR) aplicada a la psicoterapia presen-ta enormes dificultades debido a la natura-leza del tratamiento. Si consideramos que el ECR se asienta sobre tres pilares: uso del pla-cebo o grupo control, asignacin al azar y do-ble ciego, podemos sealar que en el caso de los ensayos aplicados a las psicoterapias, dos de estos tres pilares presentan dificultades, en un caso insalvables. El doble ciego es en psicoterapia, al igual que en otras interven-

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ciones de salud, sencillamente imposible, al menos en su versin extrema aplicada en los ensayos farmacolgicos. El uso del placebo presenta en s mismo grandes dificultades, pues no est claro qu intervencin neutra, comparable en varios aspectos a la psicotera-pia pudiera ser adecuada. Tampoco el grupo control se establece con facilidad. En general se opta por sortear estas dificultades con in-genio, convirtiendo en ciego a quien analiza los datos, por ejemplo y tomando como gru-po control lo que se denomina treatment as usual o tratamiento estndar recibido por

esos pacientes en el entorno de que se trate. Son opciones interesantes pero que no per-miten equiparar exactamente la metodologa del ECR en psicoterapia con el ECR en farma-cologa.

Es por ello que en una revisin sistemtica de la literatura sobre abordajes a los TPs, no es su-ficiente con los pocos trabajos que se acercan a los criterios tpicos del ECR tradicional, sino que deberemos tambin prestar atencin a estudios con evidencias de menor calidad, pero que aportan una enorme riqueza.


4. RESULTADOS Y DISCUSIN


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4.1. DATOS EPIDEMIOLGICOS DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Revisando estudios que abordan este cam-po, nos encontramos con cifras muy dispares. Este hecho, apunta a la necesidad de estudios ms extensos y refleja posiblemente otros sesgos como la falta de representatividad de las poblaciones examinadas, la problemtica del curso y diagnstico de los TPs y la varie-dad y diversidad de mtodos e instrumentos de evaluacin aplicados. Estas dificultades nos obligan a mirar con prudencia los datos disponibles, ya que la prevalencia puede ser mayor de lo que indican los estudios actuales (Lana, F, Gonzlez, M. A., & Mirapeix, C, 2006).

Por un lado, en poblacin general, los datos nos hablan de prevalencias entre el 2 y el 20%, segn autores y estudios. En cualquier caso, el nmero de personas que presentan TP en la poblacin general es muy elevado (Cloninger, C. R & et al., 2005; Cloninger, C. R & et al., 2005).

Segn estimaciones de la propia clasificacin de la Asociacin Americana de Psiquiatra, la DSM-IV, la prevalencia en la poblacin general alcanza hasta un 3% para el Trastorno Esquizo-tpico y el T Histrinico, 2,5% para el T Paranoi-de, 2% para el T Lmite y el T Antisocial y cifras menores para el resto de los tipos, siendo el T Esquizoide el menos comn de todos ellos (American Psychiatric Association, 1995).

Debemos tener en cuenta adems la gran comorbilidad entre unos y otros TP. Es habi-tual que un mismo paciente rena criterios para recibir ms de un diagnstico de TP. Por ejemplo un 68% de los pacientes con T Es-quizotpico renen criterios de T Evitativa, un 59% de aquellos con T Antisocial pueden ser adems diagnosticados de T Lmite y un 60% de quienes presentan un T Narcisista pueden ser tambin diagnosticados de T Histrinico (Casey, P. R. & Tyrer, P. J., 1986).

Los hombres presentan TPs con mayor fre-cuencia. Segn los datos de la clasificacin DSM-IV, los trastornos de personalidad pa-

ranoide, esquizoide, antisocial, narcisista y obsesivo-compulsivo son ms comunes en hombres y el trastorno esquizotpico e his-trinico en mujeres. El trastorno evitativo y el dependiente ocurre con similar frecuencia en los dos sexos. Los TP son ms frecuentes en personas jvenes, que pertenecen a un nivel socio econmico bajo y que viven en ciuda-des grandes.

Por otro lado, tenemos estudios en pobla-cin asistida que indican que la prevalencia de TP si se utilizan instrumentos de evalua-cin estandarizada, puede llegar al 81% (Za-narini, M. C., Frankenburg, F. R., Chauncey, D. L., & Gunderson, J. G., 1987). Sin embargo, estas cifras parecen poco tiles tanto para los clnicos como para los responsables de la gestin de los servicios sanitarios, ya que cuando el diagnstico se realiza mediante evaluacin clnica, la prevalencia en pobla-cin atendida oscila entre el 5 y el 11,6% (De Girolano G & Reich JH, 1996).

Por lo tanto, una forma pragmtica de aproxi-marse a esta cuestin, es considerar TP slo a los pacientes que los clnicos as los con-sideran y registran en la historia clnica. La revisin de los registros de casos permite estudiar en una poblacin sanitaria bien de-limitada y en un periodo de tiempo concreto, cuntos TPs han sido atendidos. Las limitacio-nes de este diseo son bien conocidas: datos retrospectivos, fiabilidad cuestionable de los diagnsticos, etc., pero a cambio son fciles de realizar, econmicos y permiten una pri-mera aproximacin al problema.

No obstante, el diseo descrito arriba, preci-sa que se tengan en cuenta ciertos aspectos metodolgicos para que los resultados po-sean una calidad mnima. Veamos algunos ejemplos:

Segn el registro de casos, en Catalua du-rante el ao 2000, el 0,8% de los pacientes atendidos presentaban un Trastorno Lmite de la Personalidad (TLP) (Generalitat de Ca-talunya. Departament de Salut., 2006). Se trata sin duda de una cifra muy baja, poco

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til, que lo primero que hara pensar es en un infradiagnstico del TLP. Sin embargo, esta prevalencia se obtuvo nicamente de los datos procedentes de los CSM y slo se recogi el primer diagnstico psiquitrico.

De la misma forma, en Navarra durante 2003, aproximadamente un 4,4 % de los pacientes atendidos en todos los centros psiquitricos presentaban un TP (Osasunbi-dea / Servicio Navarro de Salud, 2004), pero tambin slo se tuvo en cuenta el primer diagnstico. La inclusin del segundo diag-nstico es fundamental para que no se pierdan TP, pues el clnico suele registrar en primer lugar el diagnstico que conocemos como de Eje I.

Por tanto, es necesario recoger los datos de todos los centros psiquitricos de un rea geogrfica, ambulatorios, hospitalarios de urgencias, etc, y, si no se registra especfica-mente el diagnstico de eje II, por lo menos hay que intentar registrar un segundo diag-nstico.

De acuerdo con estos criterios, en una po-blacin metropolitana de Barcelona de unos 120.000 habitantes, durante el 2003,

la prevalencia de TPs en todos los centros psiquitricos del distrito sanitario, fue de 11%, pero si slo se hubiera recogido el primer diagnstico la prevalencia hubiera quedado en un 6%. La prevalencia de TLP fue de 2,9%, el 26% del total de TPs (Lana y cols, en prensa).

Siguiendo esta lnea, llevamos a cabo un anlisis de los datos obtenidos sobre la de-manda de atencin de los TPs en nuestro entorno, con el objetivo de obtener una vi-sin inicial de la magnitud del problema en el Pas Vasco, que nos aportase una impre-sin cualificada de la situacin real de nues-tra red, a pesar de las limitaciones anterior-mente comentadas.

Se recogi, el nmero de pacientes nuevos con TP que llegasen a consulta o bien todos aquellos que pasasen por los centros, es de-cir, consultas nuevas o sucesivas.

Los datos recogidos fueron los siguientes:

1. Datos disponibles en los registros sanita-rios del Pas Vasco, pertenecientes a los dis-tintos dispositivos del mbito extrahospitala-rio de Bizkaia y Gipuzkoa, del ao 2005.

Tabla 1. Distintos dispositivos del mbito extrahospitalario de Bizkaia y Gipuzkoa

PORCENTAJES TPs ATENDIDOS

E. Retrospectivo (Ao 2005)

CSMs Bizkaia 2,86% (N+A)

CSMs Gipuzkoa 2,13% (N)3,56% (N+A)

CSMs BizkaiaInfanto-juvenil (>5-17)

6,34% (N+A)

N: pacientes nuevos. N+A: pacientes nuevos y acumulados.

En los totales no constan los no diagnosticados.

2. Datos de la demanda de estos pacientes en una muestra de centros asistenciales de la CAPV, pertenecientes a los diferentes miem-bros del equipo investigador.

a) Estudio retrospectivo de los pacientes con TP atendidos en un perodo de tiempo previo, durante el ao 2005.

b) Estudio prospectivo de los TPs atendidos a lo largo de los primeros meses del 2006.


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En el estudio retrospectivo se observa que en la prctica clnica diaria en la mayora de los centros, los resultados son bajos. Por lo tanto, consideramos que estos resultados no nos muestran con exactitud la demanda de atencin sanitaria por parte de los pacientes con Trastorno de Personalidad en nuestro medio, es decir, la fiabilidad de estos datos es relativa.

Esto puede deberse a varios motivos ya co-mentados anteriormente, un nmero impor-tante de casos no son detectados, los casos detectados no siempre pasan al registro y por ltimo, en muchas ocasiones, los casos registrados se analizan de forma insuficiente (Lana, F, Gonzlez, M. A., & Mirapeix, C, 2006).

Moran afirma que en la poblacin general, las personas con TP son ms propensas a sufrir problemas de alcohol y drogas (Mo-ran, P., 2002). Los TP frecuentemente coexis-ten con patologas psiquitricas del Eje I sien-

do un factor de predisposicin para algunas de ellas (consumo de txicos y alcohol, tras-tornos de conducta alimentaria, descompen-sacin psictica) (Cloninger, C. R & et al., 2005). De ah que los porcentajes ms altos de la Tabla 2, pertenecientes al ao 2005, se den en el CSM Ajuriaguerra de toxicomanas (33,15%), en la Unidad de Psicosis Refracta-rias (18,18%) y en el CSM de Trastornos de Conducta Alimentaria (13,64%).

En los datos obtenidos en el estudio prospec-tivo es importante sealar el cambio en las prevalencias detectadas cuando se busca el diagnstico de forma deliberada y sistemti-ca. En nuestra opinin el descenso en el por-centaje de TPs detectados prospectivamente en la Unidad de TCA (Ortuella) podra reflejar un cambio real en la muestra, pequea de todos modos, y no una diferente actitud de los clnicos al realizarse en ese dispositivo un examen diagnstico ms en profundidad de

Tabla 2. Demanda de pacientes a diferentes centros asistenciales de la CAPV

CENTROS

PORCENTAJES TPs ATENDIDOS

E. Retrospectivo(Ao 2005)

E. Prospectivo(Ao 2006)

H. Basurto 8,97% (Ingresos) 17,87% (Ingresos)(marzo - mayo)

C.H. Donostia 7,75% (Altas) 13,67% (Altas)(enero - marzo)

H. Psiquitrico de lavaUnidad UPR

18,18% (Altas) 35% (Ingresos)(enero - junio)

CSM AntiguoAdultos

4,16% (N+A) 4,56% (N+A)(enero - abril)

CSM Uribe CostaInfanto-juvenil (

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modo habitual, relacionado con proyectos de investigacin.

Esto lleva a pensar que nuestro modo actual de registrar los casos psiquitricos promueve una atencin excesiva al sntoma ms apa-rente, facilitando que los TP queden ocultos bajo los consumos de txicos, los trastornos de alimentacin y otras patologas. Cuan-do se busca el diagnstico proactivamente, sin embargo, se observa un aumento signi-ficativo del nmero de TPs atendidos en los centros durante los primeros meses del 2006 (salvando la excepcin de la Unidad de TCA, sealada previamente).

Otra cuestin diferente e importante es la in-tensidad con que estos pacientes utilizan los servicios sanitarios. El muy citado trabajo de Bender y cols. (Bender, D. S. et al., 2001) en-contr que los TPs utilizan ms los servicios hospitalarios, ambulatorios y los tratamien-tos psicofarmacolgicos que los pacientes con trastorno depresivo mayor.

En este sentido, reviste especial importan-cia la utilizacin de los servicios hospitalarios, la cual no siempre es evidente en un primer anlisis. As, aunque los TPs slo representan el 9% de los ingresos de una unidad de agu-dos (muy lejos del 42,5% de los trastornos esquizofrnicos), suponen nada menos que el 31% de los reingresos a corto plazo (por-centaje muy similar al 34,5% de los trastor-nos esquizofrnicos) (Lana, F., Fernndez San Martn, M., Vinu,. M., 2004).

4.2. FLUJO ASISTENCIAL DE LOS TRASTOR-NOS DE PERSONALIDAD EN NUESTRO ENTORNO

Hasta hoy, en el Pas Vasco se ha optado por atender a los Trastornos de Personalidad a travs de los dispositivos asistenciales gene-rales de la red de Salud Mental, lo que no se hace con otros grupos de patologas como los Trastornos de Conducta Alimentaria o las Toxicomanas, o con el gran grupo de proble-

mas de salud mental que afectan a la pobla-cin infanto-juvenil.

Disponemos de un conjunto de dispositivos diferentes situados a nivel intra y extrahospi-talario, poco conectados y que funcionan con una gran autonoma a la hora de establecer programas y seleccionar modos de trabajo. De forma que los diferentes equipos trabajan atendiendo al mismo paciente en distintas fases de la enfermedad, con una continuidad de cuidados que depende a veces ms de la buena voluntad de los clnicos que de la exis-tencia de una estructura o recursos dispo-nibles en cada dispositivo que propicie esta continuidad. Es decir, no existe una prctica clnica comn con estos pacientes en nuestro medio.

Por otro lado, en nuestra red no existen fi-guras que coordinen en cada sector toda la atencin de Salud Mental a un sector de po-blacin determinado y concretamente, la asistencia extrahospitalaria y la intrahospita-laria dependen de responsables diferentes para una misma poblacin.

En nuestra comunidad no existe ningn dis-positivo especfico pblico para los TPs, aun-que recientemente se ha puesto en marcha una unidad privada de hospitalizacin par-cial. Tambin en otras Comunidades se han desarrollado iniciativas privadas (Andaluca, Cantabria, Madrid) para atender personas con TP. En otras se han puesto en marcha dis-positivos pblicos dedicados a la atencin hospitalaria (Catalua, Aragn) o ambulatoria (Madrid). En todos esos casos, sin embargo, se tratan de dispositivos aislados que atien-den a un grupo pequeo de pacientes de entre los que acuden a esa red pblica. Hoy por hoy, ninguna de las CC.AA. ha optado por una red especfica para los TPs dentro de su red de salud mental, ni ha puesto en marcha todava un programa general de asistencia a estos pacientes. La excepcin hoy puede ser nicamente Aragn, donde la UTP del Hospi-tal Ntra. Sra. De Gracia de Zaragoza ya es una Unidad de referencia para toda la comunidad


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existiendo un protocolo de derivacin unifi-cado y publicitado entre todos los prfesiona-les de Salud Mental, as como un Programa global de intervencin dirigido a TPs.

4.3. VISIN DE LOS PROFESIONALES. PRO BLEMAS DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN NUESTROS CENTROS

Hoy en da tenemos a nuestra disposicin li-teratura que recoge la visin de profesionales de diferentes contextos, sobre los problemas o dificultades que encuentran en su prctica clnica diaria con los TPs.

Los Trastornos de Personalidad se caracteri-zan por su alta prevalencia en los niveles asis-tenciales y en la poblacin general (Paris, J., 2002), pero independientemente del volu-men de la demanda asistencial vinculada a estos trastornos, no se sabe bien qu hacer con estos pacientes (Lana, F, Gonzlez, M. A., & Mirapeix, C, 2005). El sentimiento de un elevado porcentaje de profesionales sobre la situacin actual de los TPs, es de gran preo-cupacin e impotencia.

Se sienten desbordados ante la elevada de-manda de estos pacientes en los servicios hospitalarios y ambulatorios (Bender, D. S. et al., 2001). El consumo sanitario es mayor, el nmero de ingresos aumenta y tambin su duracin.

Esta impresin no slo se da entre nosotros. En los centros de la red de Nueva Zelanda, los profesionales aseguran tambin no con-tar con herramientas, recursos y organizacin para dar una respuesta coordinada de equi-po a las demandas de estos pacientes. Los Servicios de Salud Mental de aquel pas estn escasamente equipados para atender a per-sonas con Trastorno Lmite de la Personalidad (Krawitz, R. & Cristine, W, 2006).

En un documento editado por el Instituto Na-cional de salud mental de Inglaterra (NIMH(E), 2003), afirman que las dificultades interperso-

nales y reacciones emocionales que caracteri-zan a los TPs, a menudo generan desavenen-cias mdico-paciente, facilitan la disgregacin de los equipos que les tratan y provocan ele-vados niveles de ansiedad entre los profesio-nales sanitarios. Por otro lado se encuentran con otro problema aadido, el nmero de profesionales diferentes que atiende a estos pacientes va aumentando de forma impara-ble segn van pasando los aos, provocan-do desmotivacin y un gran desgaste de los equipos sanitarios y a su vez los clnicos reco-nocen carecer de conocimientos y formacin especfica para responsabilizarse del trata-miento de un Trastorno Grave de la Persona-lidad (TGP). El resultado de esta situacin es que los escasos centros donde se ofrece aten-cin especializada para los TGPs han surgido del empeo de unas pocas personas y no de una planificacin sanitaria acorde con la mag-nitud del problema de los TPs.

Para contrastar esta informacin, hemos re-sumido a continuacin los datos recogidos en los diferentes centros de los miembros del equipo investigador, sobre la asistencia que se presta a estos pacientes en las diferentes etapas de su enfermedad, desde su detec-cin, hasta el alta, derivacin o seguimiento en nuestra red y por otro lado, qu dificulta-des se han encontrando nuestros profesiona-les en su trayectoria clnica en el abordaje de este trastorno, de forma que podamos funda-mentar nuestras recomendaciones.

Este es el dibujo del flujo real del paciente en la red de Salud Mental del Pas Vasco:

1. Para detectar los Trastornos de Personali-dad, estos profesionales utilizan la entre-vista estndar, la historia previa, los infor-mes, la experiencia clnica, la intuicin. No se lleva a cabo un protocolo de eva-luacin clnica concreto, ni una entrevista estructurada o bateras de test especficas.

2. Por otro lado, afirman detectar muchos menos TPs de los que creen que se tienen que detectar, debido a la comorbilidad de este trastorno, quedando ste difumina-

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do y oculto bajo otros diagnsticos o sn-tomas ms relevantes. Pero por otro lado afirman que los TP ms graves, s son de-tectados.

3. Consideran que el TP es un componente muy importante del cuadro que se atien-de. Debera determinar la atencin pres-tada, pero en ocasiones no es as. Muchas veces el sntoma es tan llamativo que se centran slo en l. Slo si el trastorno es el diagnstico principal y causa del motivo de consulta, se aborda el problema desde dicha perspectiva. De hecho en las hospi-talizaciones de estos pacientes este trastor-no condiciona el pronstico, el abordaje, la estancia y las condiciones de atencin en la unidad, de una manera ms concreta.

4. Este trastorno influye mucho en la evo-lucin de los cuadros adictivos, trastor-nos de alimentacin En infantil ayuda a confirmar el diagnstico, en el caso de que persista y se complique. En las unida-des de hospitalizacin influye mucho en la evolucin, que suele ser peor y ms difcil y se les dedica ms tiempo, ms atencin y ms intervencin por parte del equipo.

5. En los dispositivos dedicados a drogode-pendencias, se refiere una mayor dispo-nibilidad de recursos para atender a estos pacientes, hecho posiblemente relaciona-do con la alta prevalencia de TPs entre los toxicmanos. En el resto de dispositivos se considera que existen pocos recursos.

6. El alta es complicada siempre y especial-mente en los dispositivos hospitalarios donde los vnculos paciente-equipo son intensos y complejos y facilitan decisiones a veces inapropiadas.

7. A la hora de derivar contamos con escasos recursos y apenas existen centros especia-lizados. Ni la institucin ni la familia son muchas veces contenedoras. En muchas ocasiones se les deriva a estructuras inter-medias donde no estn preparados para atenderles. Los asistentes sociales se sien-

ten desbordados ante la falta de recursos, apoyo y mala utilizacin de los pocos me-dios que existen para otros pacientes.

8. Es muy complicado hacer seguimientos a los TPs. Conocen a los profesionales de todo el sistema, dejan la terapia, vuel-ven son pacientes muy demandantes, poco estables e imprevisibles para poder llevar a cabo un seguimiento adecuado.

Las dificultades fundamentales que encuen-tra la muestra de profesionales de nuestra red asistencial en el abordaje diario de los TPs, son las siguientes:

Problemas entre los clnicos con los siste-mas de clasificacin. No se diagnostica de la misma manera. La impresin diagnsti-ca pocas veces coincide o hay variaciones por varios motivos: diferentes orientacio-nes, diferentes criterios profesionales y di-ficultad a la hora de afinar el diagnstico, debido a la carencia de herramientas espe-cficas para el diagnstico de estos pacien-tes, abusando de diagnsticos como el TP mixto y el T Adaptativo. En el caso de nios y adolescentes ni siquiera existe un sistema de clasificacin que lo perfile.

Falta de homogeneidad generalizada en la respuesta a estos pacientes, no existe una respuesta teraputica protocolizada.

Nuestros profesionales no cuentan con una formacin especfica y continuada o un pro-tocolo de estudio, evaluacin y tratamiento.

Dficit de recursos especficos para los pa-cientes con TP al alta.

Necesidad de un seguimiento adecuado in-tensivo.

Gran desgaste y desmotivacin de los pro-fesionales.

El elevado nmero de ingresos y la excesiva demanda de consultas de estos pacientes, genera elevados costes sanitarios, desgaste asistencial y el etiquetaje de intratable de estos pacientes por parte del entorno clnico.


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Serias dificultades en la coordinacin de es-tos pacientes entre el medio hospitalario y extrahospitalario.

4.4. UNIDADES DE REFERENCIA REGIONAL Y NACIONAL

4.4.1. Unidad de Trastornos de Personali-dad. Hospital Provincial de Nuestra Seora de Gracia, Zaragoza. Director: Dr. Vicente Rubio Larrosa

La experiencia de los ltimos aos del Servi-cio de Psiquiatra del Hospital Real y Provin-cial de Ntra. Sra. de Gracia de Zaragoza, en el tratamiento de los trastornos de la personali-dad, les ha facultado para la creacin de una Unidad de hospitalizacin especfica para Trastornos de Personalidad (UTP).

La UTP est ubicada en un Hospital General y desde un punto de vista administrativo, es una unidad pblica de mbito regional. Al ser una unidad de referencia regional, depen-de por un lado de la Direccin de Salud Men-tal y por otro del sector al que pertenece, el sector 1.

Esta UTP comenz su andadura hace aproxi-madamente 3 aos, con 6 camas. En la actua-lidad cuenta con 12 y toda una plantilla com-pletamente diferenciada que slo se dedica a TPs: dos psiquiatras, dos psiclogas, una trabajadora social, 6 ATS de hospitalizacin, varias auxiliares a turnos y profesionales en formacin (MIR, PIR, EIR).

En esta unidad se realiza un abordaje espec-fico y global de la patologa de la personali-dad: lmites, obsesivos, dependientes, histri-nicos, narcisistas y esquizoides, que en fases graves, pueden beneficiarse de la ruptura con la dinmica ambiental que les rodea. Los pacientes ingresan para iniciar un programa completo de 2 aos, que incluye una fase de hospitalizacin y otra ambulatoria.

El programa para los pacientes ingresados se desarrolla duran te aproximadamente dos o

tres meses, en funcin de la evolucin del pa-ciente y se requiere para ello unos criterios de inclusin:

Pacientes diagnosticados de TP segn crite-rios DSM IV o CIE-10, excepto aquellos con diagnstico principal de Trastorno Disocial o Antisocial de la Personalidad.

Los ingresos urgentes (tentativas autolti-cas, episodios de auto o heteroagresividad) son derivados inicialmente a la Unidad de Agudos, valorndose posteriormente la conveniencia de su paso a la UTP.

Los ingresos son programados, con informe de derivacin por parte del recurso asisten-cial de salud mental de referencia, Unidad de Agudos, Centro de Salud Mental, Uni-dad de Rehabilitacin, etc.

Este programa no slo atiende al paciente in-gresado, sino que tambin trabaja con el n-cleo familiar donde convive el paciente, pa-dres, pareja, etc. Consideran imprescindible la intervencin en el ncleo de convivencia de estos pacientes como forma de abordar de una manera global su problemtica. El anli-sis de la comunicacin interpersonal familiar, la valoracin de enfermera, el estudio social y las pruebas psicomtricas aplicadas al en-torno del paciente, hacen que sea de total utilidad para un mejor tratamiento y tambin para la realizacin de futuras investigaciones.

El paciente ingresa en esta unidad de forma voluntaria y se compromete a no solicitar el alta voluntaria, no recibir ni llamadas ni visitas, tener la medicacin camuflada (el paciente es ciego respecto a los medicamentos concretos que toma) y comprometerse a seguir su pro-ceso de rehabilitacin posterior a nivel ambu-latorio (durante dos aos). La interrupcin uni-lateral del tratamiento supone la imposibilidad de admisin en la UTP durante un ao.

Al ingreso y al alta se realizan una serie de prue-bas complementarias de carcter biolgico.

Tambin se le realiza al paciente, una entre-vista de valoracin general en la que se re-

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coge informacin respecto a reas de la vida que son sensibles de verse afectadas durante la biografa de un TP, como el rea laboral, so-cial y acadmica, los antecedentes persona-les y familiares, la valoracin clnica, los tra-tamientos, la dinmica existencial, la sexual y relacional, las conductas autolticas e impulsi-vas, los consumos de txicos, etc.

Se hace un amplsimo estudio para valorar toda la sintomatologa asociada, comrbida o latente que el paciente pueda presentar, me-diante pruebas psicomtricas: IPDE, BARRAT, MADRS de depresin, la PANNS, HAM-A de ansiedad, el cuestionario de ACONTECIMIEN-TOS VITALES de Holmes y Rahe, la escala au-toaplicada de adaptacin social, etc.

Durante el ingreso de estos pacientes enfer-mera realiza una observacin y valoracin continuada de su conducta en la unidad. Rea-lizan actividades y grupos teraputicos y de convivencia, as como de manejo de habilida-des sociales.

En cuanto al abordaje teraputico, defienden la aplicacin de una intervencin que deno-minan inmersin teraputica que ha de-mostrado una eficacia contrastada.

Farmacologa: el paciente recibe la medi-cacin con una presentacin camuflada, evitando que el paciente sepa lo que toma, para poder valorar mejor sus efectos secun-darios y su eficacia.

Psicoterapia: se realiza tanto de orientacin dinmica como de orientacin cognitiva, con intervenciones individuales y grupales, tcnicas de afrontamiento, psicodrama, ha-bilidades sociales, relajacin, etc.

Socioterapia: realizacin de tcnicas de socia-lizacin favorecedoras de una mejora de las relaciones interpersonales, orientacin socio-laboral, anlisis del entorno del paciente

Progresin Teraputica: como forma de au-mentar la vinculacin y la responsabilidad de los pacientes y segn la evolucin de los mismos, a partir de las seis semanas de

ingreso los pacientes tendrn

(l)ac - abordajes de los trastornos de la personalidad en la red de salud mental del país vasco...

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