Captuto 40

Epidemiotoga de las demencias

Cartos A. Mangone

40.1 IntroduccinLa EPIDEMIOLO GiA concerle importanca primor'

dial a los aspectos, la historia l:ll.tural de las ent'erme'd,AdCS, FACTOWS DE RIESGO, PRONSTICq IN'I'DENCIA, PREvALENCIA, IUESGO RELATNO y ESPE-RANZA DE 1 DA.

1. Prevalencia: nitmero de casos en una pobla-cin en un momento y lugar.

2, lncidencia: nmero de nuevos casos en unapoblacirr en ttn pcttodo tlc ricmpo.

li. Odds Ratic: es la relacin entte la probabili-dad de ocurrencia en un estudio de casos ycontroles de un Fhctor de Riesgo en estudio.

La epidemiologa Clnica est dehnida como elestudio de las dcterminantes de salud y enfermedadde las poblaciones, con el objetivo adicional de apli-car los hallazgos en la ptctica clnica, en otras pa-labras, esta disciplina busca hacer un Puente entrela salud pblica y ia medicina clntca. De esta formase ha convertid.o en la base prrnordial para eI uso deevdenclas en La tom(r de decisiones en eI mbto de laclnica como d.e Ia gestin para La salud, lo que acrual'tnente se cotToce cotto nedcru basada en evdenciaso pruebas.

En trminos demr:grficos, Latinoamrica (LA)tiene una connotacin de poblacin joven, pero nadie puede ignorar el gran itrcremento en la erpecta-tiva de vida que est sucediendo en grandes reas deesta regin, porque as como la economa ! la edu-cacin mejoran en esLos paises. se incremer-:a:e::-bin el estado de salud de su poblacin deter:ri:ar-do mayor sobrcvida. EI ettvejecimiento pci-a::::aide los ltimos deceirios se produce crJmo ca.!.::1::l-cia de cohortes con tasa cle fecundidad na', c:= ::=

Ias actuales, con mayor sobrevida e inmigracin desujetos en edad activa [1,2,3]..

El factor de riesgo ms importante para una de-mencia es la edad [4]. Proyecciones demogrficasindican que el nmero de sujetos dementes crece-r

.lal1.tqI{GafJEaEqIt=

40.2 La poblacin en Argentina y en elresto de Amrica latina (LA)

Argentina tiene una constitucin tnica herero-gnea ya que desde i824 se genera una ampliainmigracin: 111.087 turcos; 137.B47 franceses,767.694 polacos, 7.274.719 espaoles y 7.733.726italianos.

La poblacin en los paises de 1,A est formadapor nativos, inmigrantes o descendientes de inmi-grantes europeos y mestizos (fusin de europeoscon nativos). La proporcin de cada uno de estosvara segn los pases, en Guatemala el 54% de lapoblacin son descendientes de aborgenes [6].

La tabla 40.1 muestra el porcentaje de poblacintotal por aos de acuerdo a datos de 1995 l7). Laestructura etrea de la poblacin en LA y el Caribeha pasado desde 1950 de tener una forma piramidalde gran base debido al alto rango de fecundidad aperder esa forma estrictamente triangular en 1985debido al incremento de la proporcin de ancianosy se espera para el ao 202C que va a cambiar auna forma rectangular. Se considera que para el ao2020 la poblacin de ms de 30 aos ser igual quela de menos de 30, y que los ancianos van a ser el12 % de la poblacin total.

En relacin a la historia demogrfica y al nivelsocioeconmico para el ao 2020 existirn en I'Apases como Chile, Mxico, Argentina y Uruguay conun avanzado proceso de envejecimiento poblacionalmientras que otros como Flait, Bolivia, Guatemalatodava continuarn con alto ndice de fecundidadt6l.

En Amrica Latina es limitada la informacindisponible al respecto. En un estudio multinacional,con participacin de Argentina, Chile y Cuba, [8] seencontr una prevalencia de deterioro cognoscitivode 4,5; 9,4 y 7,2o/o respectivamente para cada pais.Los datos se obtuvieron a partir de la evaluacin detamizaje en tres poblaciones de mayores de 0 aos,con una versin adaptada del MMSE de Folstein. Uninforme cubano previo, identifica una frecuencia de5,9 7o de padecimientos demenciales en mayores de60 aos de edad en el pas, sin especificar la causa.Un informe preliminar del Uruguay encuentra 10,7casos por mil habitantes en la poblacin general.

En Mxico, [9] los datos estadsticos de la EAno parecen reflejar las cifras esperadas para nues-tra distribucin de poblacin ya que, por ejemplo,en 1990 se registraron nicamente 11 1 defuncionespor EA, de las cuales 56 correspondieron a hombresy 55 a mujeres. Sin embargo, a travs de estima-ciones indirectas con modelos epidemiolgicos hasido posible estimar Ia prevalencia en Mxico quepodra estar alrededor del 5 7o entre los mayores de60 aos. La prevalencia ha sido el problema msampliamente investigado en la epidemiologa de las

demencias. Tan diversos han sido los mtodos delos distintos estudios que es difcil sacar conclusio-nes. El anlisis conjunto de varios estudios hechoen 1980 por Kay y Bergmann [10] permiti la esti-macin de las tasas de prevalencia para demenciasde grado moderado a severo. Un meta-anlisis msreciente, demuestra cmo la prevalencia de la de-mencia crece exponencialmente con la edad, datoconfirmado ms recientemente por Manubens [11]y resumido por Katzman [12] al comparar diferen-tes estLrdios en varias regiones geogrficas. Es claro,desde 1987, cmo las tasas de prevalencia se dupli-can cada 5 aos.

En l-A los estudios de prevalencia e incidencia dedemencia son muy escasos. En Concepcin, Chile seealiz un estudio poblacional en individuos mayo-res de 65 aos y se encontf que la prevalencia dedemencia era de 5,96o/ct (8070 Enfermedad de Alz,heimer (EA), 1570 Demencia Vascular (DV), y 5olootras etimologas) [ 13].

En Unigllay se realiz un estudio de prevalenciade demencia en Villa del Cerro durante Lg93-1995encontrando un rango de prevalencia de 4,030/o(60% EA, 15 0/o D! 8 0/o Demencia Mixta y 170lo orrasetiologas o de causa no bien conocida f 141.

En Brasil un estndio epidemiolgico en Catan-duva mostr una prevalencia edad-especfica parala demencia yendo desde un 3,42o/o en individuosentre 65-69 aos hasta un 44,70/o en aquellos ma-yores de 85 aos. El 54% era EA, 20% Dy y 260/ocausas potencialmente reversibles [15,16].40.3 Datos Internacionales

En EE.UU., como en Eurora, [17,18] la mayorparte de las demencias corresponden a enfermedadde Alzheimer y menos de un tercio a demencias vas-culares o de distinta etiologa. En Norteamrica, re-cientemente hay autores que se r-uestionan inclusoacerca de la existencis de la demencia vascular pu-ra dada su rareza en series de autopsias, en cambio,parece aumentar la deteccin de casos de enferme_dad por cuerpos de Lewy que podra ser la segundacausa de demencia despus del Alzheimer.

Estudios japoneses [19,20] muestran como msfrecuente a la demencia vascular. Una gran serie Tai-wanesa [21] reporta una mayor incidencia de enfer-medad de Alzheimer en contraste con otros reportesde la regin donde la prevalencia parece menor, loshallazgos en Hong Kong son similares.

En Rusia los hallazgos son conffadicrorios puesestudios neuroparolgicos sealan un predominiode Alzheimer contra los esrudios de base clnica quemuestran una mayor frecnencia de demencia vas_cular En Japn, 122,19,201en cambio, hay concor-dancia entre los estudios de prevalencia y los neu,

61-74 aos34.5

.

9.6o/o3.30/o40.7

6.9 o/o 4.9 o/o 4.80/o 9.2.. 4,oo/o42.9 719.2 300.277.1

Tabla 4O.l Poblacn y expectatya de yida en Argentino" Chite, Cotombia, Mxco y EEW [6].ropatolgicos en el senrido de que la demencia vas_cular tiene una nayor prevalencia en este mbito.. -Un estudio islado en Africa [23] destaca norel hecho de no haber derectdo ",;;;;;;;

sin embargo,_su metodoioga ha sido cuesrionada.r\o parece haber [ac(ores raciales claramenle in:pli-cados. Si bien uno tendera a apreciar la prese;iade informacin de autopsia

"n lu,

"".i"r'tunto lpre'ialencia como de incidencia, es de hacerse mrtarel riesgo tJe caer en sesgos cundo se evalan losnaltazgos palolgicos si se trata d".n"ont

_ auro,

'll2.85.6

10.520.838.6

Tabla 40.2 Tosa de prevalencia (% de demenca por edad. (tomqdo de Jagger y Lindesay) [25].

30.37 15.6

>80 4.34 19.8

7.4 1.s2:6.'.::,,,'.."..', ...9' 2. .4.7 6.6

Tabla 40'3 Nmero de sujetos y porcentaje de deteroro en cada grupo (segn estudio reclz'do por GEDEI.I) [26].

_

Un estudio sobre el impacto econmico de la En_fermedad de Alzheimer (EA) realizado en nuestropas demostr que a valor del ao 2001 el costo glo-bal fue de $ 8.069 en los que permanecan en lacomrrnidad y de $11.699 en los institucionalizadost2el.

40.5 Factores de RiesgoBasados en estudios de prevalencia v de casos_

conrroles se hn comenzado a identificai factores deriesgo (FR):

1. Fdad: es el FR ms importante descripto hasta"el presente. Cifras epidemiolgicas e paseseuropeos y EE.UU. indican que aproximada_mente 1 de cada 9 indiduos mayores de 60aos y 1 de cada 5 mayores de gi padece unsndrome demencial, el 65 % de los iuales sondegenerativos primarios tipo Alzheimer [51.2. Sexo: varios estudios indican que la mujerpresenta mayor riesgo que el hombre de pre_sentar EA. [30].

3. Educacin: la falta o bajo nivel de educa-cin seria un FR tanto para EA como para laoemencta en general, si se ha controlado lamuesra por edad y sexo. Las bases biolgi_cas se explicaran por una

Epidemiologa de las demencias

Aluminio,:Mn;"tOhi!'y.,Enlentecimiento de los tiempos Plomo, tolueno y otros solventes, CO.de reaccin cognitivos

Tabla 4O.4 ManiJestaciones cognitivos como factor de riugo de determnados agentes txicos.

mer factor de riesgo biolgico para las formastardas. El tener la forma genotpica E4/ E4no significa necesariamente que el individuodesarrollar la enfermedatl como tampoco suausencia asegura no padecerla.. Es deci4 esta_mos ante la presencia de un gen de susceptibi_lidad, desconocindose, en cuanto, la presen-cia de la APOE4 incrementa la posibilidad dedesarrollar Alzheimer en un sujeto [32].

5. Traumatismo cerebral: El traumatismo de cr_neo con prdida de conocimiento o los micro-traumatismos de crneo repeddos como el ca_so de.los boxeadores, por la formacin de pla-cas difusas, presentan un riesgo relativo paraEA de 2 a 3. Sobre este FR si bien fue reprta_do poL varios autores, existe gran controversiaen la literatura con relacin a la interaccincon el genotipo de la ApOE, mientras algunosopinan de una iuteraccin sumatoria otros re_porran falta de interaccin [33].

6. Tabaquismo: Se ha reportado una relacin in_vrsa entre consumo de cigarrillos y desarro_llo de la EA, conclusin muy controversial da_do el gran nmero de concomitancias al actode fumar (desarrollo de patologas vasculares.cncet etc.) L5l.

7. Asociaciones: Se han reportado asociacin deEA.

a) Con una edad paterna aumentada.b) Exposicin al aluminio: Estudios epide_

miolgicos realizados en Inglaterra de_mostraron que el riesgo de padecer EAera 1,5 veces mayor en los distritos conconcentraciones de Al en el agua supe_riores a 0.11 mg/ml. Est muy contio-vetido si el Al se acumula pasivamen_te en las neuronas como epifenmeno oes una real neurotoxina que genera EA.La encefalopata dialtica, de excepcionalobseruacin en la actualidad, es un sn-drome demencial con disartria, asteriis.mioclono y conlrrlsiones focales que hasido relacionada con la absorcin de A.ldel lquido de ditisis [34].

c) Hipertensin: Los inhibidores de la ECA(IECA, antihipertensivos que actan in_hibiendo la accin de la Enzima Conver_tidora de la Angiotensina) podran sertiles en la enfermedad de Alzheimer[35]. Un estudio japons muesrra c_mo estos IECA pueden retrasa el declivecognoscitivo en las formas leves v mode-radas de Ia enlermedad de Alzheimel es-pecialmente aquellos que, como el Cap_topril. atraviesan la barrera hematoence_flica.

d) Diabetes: la diabetes ha sido considera_da por largo tiempo un FRV para la DVHallazgos epidemiolgicos recienres su_gieren que la DBT tambin incrementa elriesgo de EA espordica. Las anormalida_des de la insulina como la resstencia in_sulnica contribuyen a la fisiopatologa yclnica de la EA. La insulina juega un rolimportante en el metabolismo energti-co cerebral, especalmente en el lbulotempoal medial e hipocampo. Ademsla insulina regula la sntesis-degradacindel amiloide A Beta 42 (la insulina com_parte con el A beta 42 la misma enzi_ma de clivaje). Esto sobre todo se ma-nifiesta con EA que presentan insulinaresistencia. Recientemente se han publi-cado trabajos que muestran que las dro_gas que permeabilizan la esistencia in-sulnica como la rosiglitazona beneficianel perfil cognitivo en pacientes con EA,DBT o no; [36]. El tratamiento de la re_sistencia insulnica puede reducir el ries-go o retardar la aparicin de la EA [37].La prevalencia de los principales Facto_res de Riesgo vascular y metablico enArgentina es [38] Hipertensin Aterial28%0, Tabaquismo 36%, Obesidad y So_brepeso 27-45o/o y Oiabetes S-7%o [3S].

e) Exposicin a rxicos ambientales: [39].(vase rabla 4C.4) Las asociaciones enu_meradas desde c hasta e son factores deriesgo para la EA espordica.

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