LABAROTUVAR DONANIMI VE METODOLOJİ

Doç. Dr. Fadıl ÖzyenerUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Fizyoloji Anabilim Dalı

Egzersiz Testleri

•Kardiyo Pulmoner Egzersiz Testleri

•Yürüme/Mekik Testleri

Kardiyo-Pulmoner Egzersiz Testi (KPET)Nedir?

Deneğin standardize ve kontrol edilebilir bir ortamda bisiklet, koşubandı, vd aletleri kullanarak egzersizde (öncesi ve sonrasında) kardiyak (EKG, nabız, vd.), dolaşım (arteriyel O2 satürasyonu) ve solunum (VO2, VCO2, VE, vd.) parametrelerinin ölçülmesi ve gözlenen fizyo(pato)lojik yanıtın değerlendirilmesidir.

“Kardiyak Stres” Testi ve “Pulmoner Stres” Testi

•Egzersiz sırasında kalbi çalıştırmadan akciğeri, akciğerleri kullanmadan kalbi “stres” altına alarak test etmek mümkün değildir.

Niçin KardiyorespiratuvarEgzersiz Testi yapılır ?

1. Fiziksel aktivite sırasında kalp-dolaşım ve solunum sistemleri uyum içersinde çalışıyor mu?

2. Kasların artan enerji ihtiyacı yeterince karşılanıyor mu?

KPET ile kişinin/hastanın performans yeteneği belli ölçütlere göre saptanarak güncel durumu ve antrenman/tedavi sonrası gelişimi kendisi ve diğerleri ile karşılaştırılabilir.

KPET ile tam olarak kontrol edilebilen metabolik stres koşullarında hücre (kaslar), kalp, dolaşım ve solunum sistemleri aynı anda sınanır.

Kardiyopulmoner testler:

• Ekonomiktir. (?)

• Kolay uygulanabilir.

• Kolay tekrarlanabilir.

KPET ile değerlendirilebilen işlevler . Elektrokardiyogram (EKG)

Miyokardial O2 sunu-istem dengesi

VO2 farkı = maksimum iş yükü için öngörülen VO2 ölçülen maksimum VO2

Maksimum iş yükünde beklenenden daha az (O2’ni normal kullanmada yetersizlik) veya daha çok O2 kullanımı (kondisyonu son derece yüksek)

Kardiyak debi Damar basıncı ile bağlantılı düşünüldüğü zaman yararlı olabilir.

O2 nabzı (VO2/KTA) = AV x C(a-v)O2

AV ve C(a-v)O2’nin ürünü, AV’nin sabit olduğu koşullarda O2 nabzındaki değişme C(a-v)O2’deki değişime paraleldir.

HRR = öngörülen maksimum kalp hızı ölçülen kalp hızı

Maksimum egzersizde kalp hızı (nabız) yedeği

Arteriyel basınç Sistemik hipertansiyon, ventriküler çıkış obstrüksiyonu veya miyokardiyal yetersizlik

VE = VA + VD VD bazı iş yüklerinde VA ve Q arasındaki oranın değişmesine bağlı artabilir.

SY = MVV maksimum egzersizdeki VE

Solunum yedeği, egzersizin bitimini takiben yapılabilecek fazladan solunum

WR= work rate (iş yükü), AV = (kalp) atım hacmi, HRR = heart rate reserve (Kalp atım hızı yedeği), SY = solunum yedeği, AE = anaerobik eşik, MVV= maksimal istemli ventilasyon, VD = ölü boşluk hacmi, VT = tidal volum, VA =

VD/VT

Ventilasyon ile perfüzyon arasındaki dengesizliğin ölçütü

P(a-ET)CO2

VA/Q dengesizliğinde görülen artmış VA/Q bileşenlerini algılar

P(A-a)O2 VA/Q dengesizliğinde görülen azalmış VA/Q bileşenlerini algılar (difüzyon defekti, sağdan sola şant)

Ekspire edilen havanın akış düzeni

Ciddi hava yolu tıkanmalarını işaret etmede yararlı olabilir.

VT /IC İnspitatuvar kapasitenin solunumda kullanılan yüzdesi, akciğer genişlemesinin kısıtlı olduğu durumlarda yüksek

Sabit yük egzersizinde hızlı VO2 artışı

Egzersiz başlangıcında pulmoner kan akımını artırma yeteneği

VO2 (6-3)

İş yükü AT üzerinde ise pozitif, laktat artışı ile doğru orantılı

Hiperoksik (%100 O2) solunuma geçince VE ve f’ta ani değişme

Ventilasyon yönlendirmesine karotis cisimciklerinin katkısı

WR= work rate (iş yükü), AV = (kalp) atım hacmi, HRR = heart rate reserve (Kalp atım hızı yedeği), SY = solunum yedeği, AE = anaerobik eşik, MVV= maksimal istemli ventilasyon, VD = ölü boşluk hacmi, VT = tidal volum, VA =

KPET için araç-gereçlerKPET için araç-gereçler

Fiziki Koşullar

• Uygun bir oda (ısı, nem, havalandırma, yeterli alan, rahat ortam)

• Acil Durum Planı (tercihen yazılı ve asılı)– Acil ilaçlar, defibrilatör, solunum yolu

müdahale aparatları, oksijen vd

• Hacim/akım ölçer (inspirasyon ekspirasyon hacimlerini ölçmek için

– Transduser (türbün çevireçler)– Pnömotakograf – Pitot tüp– Sıcak-tel anometresi

• Gaz analizörleri (solunan gaz seviyelerini belirlemek için)– Oksijen analizörleri (elektriksel,

zirkonyum oksit, laser diot absorbsiyon)

– Karbondioksit analizörleri (infrared CO2

analizörü)

– Kütle spektrofotometresi

Metabolik Ölçüm sistemleri

• Bir hacim dönüştürücüsü ve metabolik analizör yardımı ile her nefesten alınan 1 ml örnekten O2, CO2 vd gazların konsantrasyonunu ölçmek mümkün hale getirildi.

• Karışım kabin “Douglas torbası“ yöntemi

• Her solukta “breath-by-breath” yöntemi

• Krough A ve Lindhard J (1913) • Hill AV ve Lupton H(1923)• Margaria ve ark (1933)• Henry (1951) • Henry ve DeMoor (1956)• Wasserman ve Whipp (1970) • Linarsson (1974)• Ceretelli ve di Prampero (1987)

Oksijen kinetiği dünden bugüne

• Kardiyotakometre/(6-12 kanallı EKG)– Kan basıncı takibi

• Nabız (pulse) oksimetresi

– (arteriyel, kapillerize, venöz kan örnekleri alınması)

– Borg skalası (algılan eforun derecelendirilmesi, RPE)

Diğer yardımcı gereçler

• Kalibrasyon

• Doğruluk

• Duyarlık

• Hata

Ergometre seçimiErgometre seçimi

Bisiklet

mekanik frenlielektrik frenli

• rpm göstegesi olmalı (veya metronom)– 50-70 rpm egzersizde uygun

• sele yükseliği doğru ayarlanıp kaydedilmeli– dizde çok hafif bir bükülme olmalı 5-

15o kadar

Koşubandı

• Hızın hastalar için 0.16 km.sa-1 dan başlayıp 8-10 km.sa-1 ’ kadar kullanılması genellikle yeterli

• Klinik uygulamada %5 ila %15 arası eğim yeterli

– Koşubandının genişliği, tutunma noktaları, panik düğmesi, yerden yüksekliği, sessiz çalışması

Egzersiz testi için ergometrelerin karşılaştırılması

Koşubandı Bisiklet

Daha yüksek VO2 ve maksimum O2 nabzı +

Maksimum kalp atım sayısı ve maksimum VE + +

Egzersize uyum ++ +

Eksternal işin ölçümü - - ++

EKG, hava akımı ve basınç ölçümleri için hata oluşumunun engellenmesi

- - ++

Kan basıncı ölçüm kolaylığı - - ++

Emniyet (kas-iskelet sistemi yaralanması) +

Yatar durumda kullanım +

Daha az gürültü +

Düşük maliyet +

Taşınabilirlik - +

Hastanın hazırlanması

• Testler öncesinde hastadan ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve fiziksel muayeneden geçirilmelidir.– Rutin kan sonuçları, EKG, solunum

fonksiyonu testleri, kullandığı ilaçlar, olası fiziki engeller dikkate alınmalıdır.

Hastanın hazırlanması

• Testten 24 saat öncesine kadar ağır fiziksel aktivite yapmaması, 2 saat öncesine kadar ağır yemek, kahve, nikotin tüketmemesi konusunda uyarılmalıdır.

Hastaya testlerin açıklanması

• Test aletleri, ekip ve ekipmanların kişiye oluşturacağı stres minimuma indirilmelidir.

• Yapılacak test ve işlemler açıklanmalı, oluşabilecek riskler hakkında bilgi verilmelidir.

• Hasta vevya yakınının teste katılımı ile ilgili yazılı “olur” u alınmalıdır.

•Maksimal Test? •Submaksimal Test?

• Aerobik kapasitenin doğrudan ölçümünü sağlayabilir.

• Daha iyi gözlemeye imkan verecek şekilde VO2/Kalp hızı- yük ilişkisini ortaya koyar.

• Daha fazla ek bilgi sağlayarak olası bir anormal cevabı ortaya koyar.

Maksimal Testin Avantajları Maksimal Testin Avantajları

• Daha az zamanda ve daha az eforla tamamlanabilir.

• Yan etki oluşma riski daha azdır, daha güvenlidir.

• Hekim gözlemine daha az ihtiyaç vardır.

• Daha az motivasyon gerekir.

Submaksimal Testin Avantajları Submaksimal Testin Avantajları

Test sırasında yönetim

• Test sırasında labaratuvarda en az iki sorumlu olmalı ve deneğin sürekli gözlenmesi ihmal edilmemelidir.

• Deneğin EKG’si ve solunumsal işlevleri test öncesi, dinlenimde ve yüksüz ısınma evresinde yeterli süre izlenmeli ve normal olduklarından emin olunmalıdır.

Test sırasında denekle iletişim

• Test sırasında gerekli anlarda denekle konuşulabilir (Özellikle maksimal testlerde denek, en üst performansını göstermesi amacı ile sözlü olarak teşvik edilebilir).

• Testin başlama ve bitiş noktaları deneğe söylenmelidir.

Test sonrasında yönetim

• Özelikle EKG test sonrası en az 3-5 dak izlenmeli, denek an az 1 saat laboratuvarda gözlem altında tutulmalıdır.

• KPET yeterli ara vermek kaydı ile birden fazla sayıda uygulanabilir

Denek testi normal süresinden önce bitirirse

• Hangi belirtilerin egzersizi sonlandırmasına yol açtığı sorulmalıdır.

• Sorularla belirtilerin gerçekliği ve derecesi araştırılarak testin güvenilirliğine olan etkisi ortaya konmalıdır.

Egzersiz erken (prematüre) mi sonlandırıldı?

• Yüksek bir kalp yedeği rezervi ile beraber yüksek solunum frekansı, düşük R, bikarbonatta hafif bir azalma

• 30 ila 45 dakikalık bir toparlanma safhasından sonra test tekrar edilebilir.

HASTANIN/KİŞİNİN İSTEDİĞİ

ZAMAN TESTİ BIRAKMA

HAKKINA SAYGI

GÖSTERİLMELİDİR.

Test raporu

• Uygulanan egzersiz protokolünün tanımlanması ve açıklanması

• Deneğin kısaca fiziksel-fizyolojik özelliklerinin vurgulanması

• Deneğin test sırasındaki performansına ilişkin kişisel ve nesnel gözlemlerin belirtilmesi

Test raporu

• Sonuçlara ilişkin başlıca tablo ve şekillerin eklenmesi (özellikle EKG, VO2, VCO2, VE ile bağlantılı değişkenlerin egzersiz öncesi, sırası ve sonrası değerlerinin verilmesi)

• Elde edilen verilere ilişkin kısa bir yorumun yapılması gerekir.

• The British Association of Sport and Exercise Sciences Guide(2007), Sport and Exercise Physiology Testing

• Eurepean Respiratory Society Task Force (2007), Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice.

• American College of Sports Medicine (2005), ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription.

• Wasserman et al. (2004), Principles of Exercise Testing and Interpretation: Including Pathophysiology and Clinical Applications.

• American Thoracic Society; American College of Chest Physicians, ATS/ACCP (2003), Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing.

• Cooper CB & Strorer TW(2001), Exercise testing and interpretation: a practical guide.

KaynakçaKaynakça