La Válvula Aórtica

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Anatomía La válvula aórtica humana está encajada entre las válvulas tricúspide/mitral y pulmonar. Generalmente es tricúspide y tiene relaciones estrechas con la valva mitral anterior, el nodo atrioventricular y el haz de His y las arterias coro­narias. Para una descripción completa de la anatomía, el lector puede dirigirse a las publicaciones dadas al final de este capítulo.

Fisiología Las válvulas aórtica y pulmonar se derivan de la válvula troncal y son idénticas en estructura y función. Pueden, por lo tanto, ser utilizadas para la substitución cuando son requeridas.

Los senos de la válvula aórtica son esenciales para su función normal, especialmente para su competencia. La función de la válvula aórtica se estudia mejor en el pacien­te intacto mediante la ecocardiografía transesofágica. Con una vista de la sección transversal del eje corto, la morfolo­gía y la función pueden ser estudiadas. En una vista del eje largo de la estenosis, la regurgitación y las anormalidades de la región subaórtica pueden ser visualizadas claramente.

Es interesante observar que la válvula aórtica normal se abre sólo parcialmente en el paciente anestesiado y acos ta­do, pero se abre completamente cuando aumenta el volumen de eyección. Un anillo/prótesis mitral rígido crea general­mente un gradiente en el tracto de salida del ventrículo izquierdo. Igualmente algunas técnicas de preservación cordal (cuando no están bien realizadas) y los puntales de una bioprótesis (cuando están incorrectamente orienta­dos) pueden causar gradientes significativos en el tracto de salida del ventrículo izquierdo. El diámetro normal de la válvula aórtica humana (promedio) es de 23.3mm en el hombre adulto y 21.6mm en la mujer adulta.

Patología La enfermedad de la válvula aórtica en los jóvenes puede ser debida a anormalidades congénitas. Lo común entre éstas es la estenosis aórtica congénita y la válvula aórtica bicúspide con estenosis aórtica/regurgitación aórtica.

Puede ser debido a la cardiopatía reumática en la cual la regurgitación aórtica es generalmente predominante pero puede ser combinado con la estenosis aórtica. Sin embar­go, la estenosis aórtica pura en la cardiopatía reumática es extremadamente rara. En los pacientes de edad avanzada es común y se considera degenerativa (un proceso de enve­jecimiento) según lo visto en la Fig. 2.1. La calcificación es completamente común en los ancianos y puede estar asocia­da a la aterosclerosis.

La endocarditis infecciosa es una de las causas comunes de la regurgitación aórtica severa y afecta generalmente una válvula enferma o deformada.

La ruptura traumática y la disección aórtica completan las causas raras de la regurgitación aórtica.

Selección del Procedimiento Para seleccionar un procedimiento apropiado para un pa­ciente con enfermedad de la válvula aórtica, la edad, la etiología y el diámetro del anillo aórtico son considerados. El apéndice I proporciona las pautas para la selección. Se presume, sin embargo, que un banco de tejido valvular o el acceso a los homoinjertos está libremente disponible antes de hacer la selección.

ESTENOSIS AÓRTICA

La estenosis aórtica valvular casi siempre es congénita en el origen. Las cúspides están fusionadas y producen general­

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mente gradientes severos en los infantes y en los niños. El diagnóstico se establece fácilmente con la ecocardiografía.

El tratamiento de elección es la dilatación con balón de la válvula aórtica que puede salvar la vida ocasionalmente. Este procedimiento es preferido más que la comisurotomía abierta. También, proporciona una oportunidad para el cre­cimiento del anillo con el crecimiento somático de modo que una operación más definitiva pueda ser pospuesta a una edad un poco mayor (infancia/adolescente). Sin embargo, esto puede producir una regurgitación aórtica significativa la cual puede ser controlada con el manejo médico.

La comisurotomía abierta introduce el riesgo del bypass cardiopulmonar y la reintervención. Sin embargo, en la co­misurotomía abierta otros problemas tales como una obs­trucción subvalvular o supravalvular pueden ser aliviados. Es mejor evitar el reemplazo valvular en tales pacientes jóvenes. Cuando el reemplazo de la válvula aórtica es obli­gatorio, el auto­injerto pulmonar (procedimiento de Ross) es el mejor sustituto.

Técnica Quirúrgica

Valvulotomía Aórtica Para la cirugía de la válvula aórtica aislada, el bypass cardio­pulmonar puede ser modificado ligeramente. Generalmen­te una sola cánula en la aurícula derecha es suficiente para el drenaje venoso adecuado. La cánula aórtica se coloca tan arriba en la aorta ascendente como sea posible. Dos suturas de fijación se colocan en la aorta ascendente aproximada­mente a 4­5mm distal al origen de la arteria coronaria de­recha (Figs. 2.2 y 2.3). La cánula de la cardioplejía (también usada como ventilación aórtica) debe ser colocada tan lejos como sea posible del sitio de la aortotomía, con la longitud suficiente para pinzar entre ella y la cánula aórtica.

Una ventilación se coloca a través de la unión auricu­lar izquierda de la vena pulmonar superior derecha. Esto se hace tan pronto como se pinza la aorta. Se prefiere la perfusión normotérmica. La incisión aórtica es transversal al principio y después se coloca la ventilación y se vacía el corazón y la aorta, bajo visión la incisión se extiende al lado izquierdo. Aquí se arquea hacia arriba para no dañar la arte­ria pulmonar. En el lado derecho la aortotomía se extiende abajo en el medio del seno no coronario, pero se detiene justo antes del anillo por lo menos a 5mm. La cardioplejía se administra generalmente en la raíz aórtica si no hay re­gurgitación aórtica. Si la regurgitación aórtica está presente, se debe administrar directamente en el orificio coronario. Las cánulas coronarias flexibles, graduadas de perfusión, es­tán comercialmente disponibles para este propósito. El agua helada tópica se utiliza para refrescar el miocardio.

Al terminar la infusión para la cardioplejía la ventila­ción se coloca en succión negativa y todo el exceso de flui­do y de agua helada se desecha a través de la vía de succión.

Fig. 2.1: Estenosis aórtica calcificada.

Figs. 2.2 y 2.3: Localización de las cánulas (A) aórtica y auricular derecha (R). Observe los sitios para la cánula de la aortotomía (A) y de la cardioplejía (C).

Fig. 2.1

Fig. 2.2

Fig. 2.3

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La válvula aórtica se expone mejor por tres suturas de fijación comisurales colocadas en el vértice de cada comi­sura. Éstas se levantan y son pinzados a los campos con los hemostatos. Esto transfiere la válvula aórtica en la incisión de aortotomía. Se examina la válvula ahora y se observa su morfología.

Con la punta de una hojilla No. 11 las comisuras se divi­den en una dirección hacia afuera desde el orificio de la vál­vula aórtica. El cuidado y la paciencia son esenciales para una valvulotomía exitosa. El ayudante retrae las cúspides mientras que la incisión es extendida hacia la comisura. Este procedi­miento se utiliza para dividir las otras dos comisuras también. Posterior a la incisión comisural se examina el tracto de salida subvalvular ventricular izquierdo. El endocardio engrosado que casi siempre se encuentra aquí se toma cuidadosamente con una pinza de tejido y se desprende hacia abajo hacia la cavidad ventricular izquierda. Este procedimiento también puede ser requerido para retirar la cáscara endocárdica de la valva mitral anterior. El cuidado extremo y el manejo discreto proporcionarán los mejores resultados. Con un retractor de cinta delgado colocado en el orificio de la válvula aórtica las cúspides coronarias derechas son retraídas y sostenidas por el ayudante. El interior del ventrículo izquierdo se examina cuidadosamente buscando engrosamiento endocárdico, la discreta membrana, etc. Cuando es satisfactorio, se pasa un dilatador graduado de Hegar. Se observa el tamaño más gran­de del dilatador que puede ser pasado sin dificultad. Se debe tener cuidado de no dañar las cúspides aórticas en esta etapa.

La incisión de la aortotomía ahora es cerrada con sutu­ra corrida de prolene 5­0. Se pinza la ventilación ventricu­lar izquierda y se recalienta el paciente.

DesaireaciónEl retorno venoso se pinza parcialmente. Se pinza la ven­tilación atrial izquierda. La ventilación aórtica se abre para ventilar. Con la mano derecha se da masajes suavemente al corazón, invirtiendo el apéndice auricular izquierdo, apre­tando las venas pulmonares, etc. hasta que haya un flujo sanguíneo continuo en la ventilación aórtica. El anestesió­logo ventila apaciblemente al paciente en este momento. Cuando es satisfactorio se baja el extremo de la cabeza y el clamp aórtico se libera lentamente. La ventilación aórtica se pone en succión negativa fuerte (300 ml/min). Se libera la ventilación auricular izquierda y el clamp en la vía venosa se retira. El corazón se masajea suavemente. Si el ritmo sinusal se reasume espontáneamente, se continúa el bypass parcial. Si el corazón fibrila, es desfibrilado con un choque de corriente directa. En este momento es bueno observar el corazón para detectar cualquier disfunción ventricular izquierda (regurgitación aórtica residual), ritmo (¿bloqueo cardíaco?) y palpar la aorta por cualquier frémito cuando comienzan las eyecciones. Cuando todo es satisfactorio, se

retira la ventilación atrial izquierda y el sitio se sobrecose. Se examina la aortotomía por fugas. El bypass cardiopul­monar se descontinúa lentamente cuando las eyecciones son satisfactorias. Una presión aórtica sistólica de 50­60mm es aceptable en esta etapa. La ventilación aórtica se mantiene en succión fuerte por 5 minutos después de que el bypass cardiopulmonar se descontinúa.

Una ecocardiografía transesofágica confirma la valvu­lotomía satisfactoria y la reducción de los gradientes. La regurgitación aórtica trivial es aceptable y uno no debe ser demasiado entusiasta en obtener un resultado perfecto. Un gradiente de 10­20mm (desde 90­100mmHg) puede ser aceptado. Sigue la hemostasia y el cierre del tórax. El peri­cardio debe ser cerrado con suturas interrumpidas para un reingreso seguro a la próxima cirugía.

Resultados Los resultados inmediatos son extremadamente gratifican­tes. Si es hecha a tiempo, la estenosis aórtica valvular se pue­de corregir sin mortalidad. Los factores de riesgo de mor­talidad incluyen anomalías cardíacas adicionales como el defecto septal ventricular, coartación, obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo en túnel e insuficiencia cardíaca congestiva grave. Los pacientes deben ser seguidos en intervalos de seis meses por el gradiente, la progresión de la regurgitación aórtica y la función ventricular izquier­da, mediante la ecocardiografía. Las tasas de reintervención son altas y casi todos los pacientes requerirán de reemplazo valvular a los 10 años. Sin embargo, la operación proporcio­na una oportunidad para el crecimiento somático y mejora las opciones quirúrgicas en los niños mayores.

La estenosis aórtica en los adultos es un problema total­mente diferente. En los pacientes más jóvenes (adolescentes y adultos) la causa casi siempre es congénita, especialmente una válvula aórtica bicúspide. Muchos pacientes pudieron haber experimentado una dilatación anterior con balón de la válvula aórtica o una valvulotomía quirúrgica. En los pacientes de edad avanzada la enfermedad degenerativa de la válvula aór­tica causa estenosis aórtica calcificada severa (Fig. 2.1). Los grados leves de regurgitación aórtica pueden estar presentes cuando la válvula aórtica es rígida e inmóvil con un orificio fijo. El diagnóstico se establece mediante la ecocardiografía. Se recomienda la cirugía si el gradiente es de 50 mm o más o el paciente presenta síntomas tales como síncope, angina, etc. La muerte súbita por arritmias es un riesgo serio. La estenosis aórtica de larga data puede producir disfunción ventricular izquierda severa con hipertensión pulmonar. Es preferible ofrecer la cirugía antes de que la disfunción ventricular iz­quierda se establezca. Una inyección en la raíz aórtica, una in­yección ventricular izquierda y la angiografía coronaria selec­tiva deben ser realizadas en los pacientes mayores de 40 años para excluir la enfermedad de arteria coronaria significativa.

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Ecocardiografía Transesofágica La ecocardiografía transesofágica se realiza tan pronto el paciente es intubado. Generalmente dos o tres visua­lizaciones son suficientes para el análisis completo — de la vista de las cuatro cámaras, de la vista del eje corto de la válvula aórtica y la vista del eje largo. Es importante evaluar cuidadosamente la válvula mitral por los engrosa­mientos (lesión por chorro jet), regurgitación mitral, etc. Se evalúan la morfología de la válvula aórtica, el diámetro del anillo, las calcificaciones, la morfología y el diámetro de la válvula pulmonar. Es importante que el cirujano apren­da a hacer la ecocardiografía transesofágica por sí mismo según lo explicado anteriormente.

REEMPLAZO DE LA VÁLVULA AÓRTICA

Abordaje Quirúrgico El abordaje es mejor a través de una incisión de esternotomía media. Una sola cánula venosa de dos fases y una canulación aórtica se realizan para el bypass cardiopulmonar. Las suturas de fijación se colocan a 1cm distal al orificio de la arteria co­ronaria derecha. Una cánula de ventilación aórtica se coloca en el punto más alto de la aorta ascendente. Se utiliza una perfusión normotérmica. La ventilación auricular izquierda se coloca a través de la vena pulmonar superior derecha.

La protección del miocardio requiere atención especial en la estenosis aórtica debido a la hipertrofia ventricular. La cardioplejía sanguínea hipercalémica fría se inyecta di­rectamente en la arteria coronaria izquierda y en la arteria coronaria derecha después de la aortotomía. El agua hela­da tópica se utiliza para refrescar el miocardio. La cardio­plejía se repite cada 20 minutos.

Históricamente la perfusión coronaria continua, la cardioplejía del seno coronario retrógrada y la hipotermia tópica continua han sido utilizados con éxito. Sin embar­go la distribución de la solución cardiopléjica, la asistólia electromecánica completa y la recuperación postquirúrgica son mejores con la cardioplejía anterógrada. Además la in­yección cardiopléjica intermitente proporciona las mejores condiciones de operación para el reemplazo de la válvula aórtica, especialmente en la raíz aórtica pequeña.

Elección del Sustituto de la Válvula Para decidir la opción más apropiada para el reemplazo de la válvula aórtica, se consideran tres variables: (1) diámetro del anillo aórtico, (2) etiología y (3) edad del paciente (ver Apéndice I).

Si las medidas aórticas del anillo son de 30mm o más, una válvula mecánica es la mejor opción en todos los pa­cientes hasta una edad de 40 años.

Si el anillo aórtico mide menos de 30mm, se conside­ran otras opciones basadas en la etiología y la edad. Para los pacientes con cardiopatía reumática que son jóvenes (me­nos de 35 años), un homoinjerto de reemplazo de la válvula aórtica mediante la técnica de festoneado subcoronario es la mejor opción ya que probablemente regrese a la reinterven­ción en 15­20 años. Si un homoinjerto no está disponible, una válvula mecánica es la siguiente mejor opción.

Si el paciente está entre 35 y 50 años (cardiopatía reu­mática), un procedimiento de Ross es la operación de elec­ción. Ante la ausencia de un banco de válvulas que facilite su accesibilidad, una válvula mecánica es la siguiente mejor alternativa.

En los pacientes con cardiopatía congénita (válvula aórtica bicúspide), un procedimiento de Ross es la ope­ración de elección para los recién nacidos hasta los que tienen 50 años de edad.

Para los pacientes mayores de 40 años de edad con en­fermedad de la válvula aórtica reumática, congénita o de­generativa, el sustituto de elección es una válvula de tejido. Las válvulas actualmente disponibles del tejido (pericárdi­cas) está previsto que duren casi 20 años.

Reemplazo de la Válvula Aórtica con una Válvula Mecánica Una incisión de aortotomía oblicua se utiliza según lo des­crito anteriormente para la valvulotomía aórtica. Después de administrar la cardioplejía, la cánula se mantiene en el orificio de la arteria coronaria izquierda para evitar que las calcifica­ciones y otro detritus entren en la arteria coronaria izquierda.

Las suturas de fijación trenzadas 2­0 se toman en el vér­tice de las comisuras y son levantadas a los campos (Figs. 2.4 y 2.5). Esta maniobra lleva la válvula aórtica hacia la incisión de la aortotomía. Las cúspides de la válvula se ex­traen teniendo cuidado de evitar la lesión a la valva mitral anterior. Cuando está calcificada, es mejor retirar la válvula parcialmente al principio y completar la extracción a la vis­ta (Figs. 2.6 y 2.7). Una pequeña esponja mojada se coloca justo debajo de la válvula en el tracto de salida del ventrícu­lo izquierdo para prevenir que el detritus calcificado caiga en el ventrículo izquierdo. Los remanentes de la válvula son extraídos con cuidado usando la punta de una hojilla No. 11. Un clamp de ángulo recto puede ser utilizado justo de­bajo de las comisuras para separar los nódulos fibrosos y calcificados desde el endocardio. El calcio se remueve con suma meticulosidad, especialmente cuando se extiende ha­cia el tabique interventricular o a la valva mitral anterior. La cáscara endocárdica engrosada y fibrosa se debe retirar del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Esto previene el desarrollo de gradientes subvalvulares en el postoperatorio y también permite la implantación de una válvula de tama­ño más grande. Si hay regurgitación aórtica generalmente