La videofluorografia esofagea digitale con water siphon test nella valutazione postoperatoria della chirurgia antireflusso laparoscopica

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E. Fi o rentino*, F. Barbiera**, P. Ac q u a ro*, G. Graceffa*, F. Latteri*, F. Scordato*, S. Vieni*

Università degli Studi di PalermoAzienda Ospedaliera Universitaria Policlinico *Dipartimento di Oncologia U.O. di Chirurgia Generale adindirizzo oncologicoDirettore: Prof. M.A. Latteri**Dipartimento di Scienze RadiologicheDirettore: Prof. R. Lagalla

Abstract

ESOPHAGEAL DIGITAL VIDEOFLUOROGRAPHYWITH WATER SIPHON TEST IN THE POST-OPE -RATIVE EVALUATION OF THE ANTI-REFLUX LAPA -ROSCOPIC SURGERY

Background: In recent years digital videofluorography(VFG) with water siphon test (WST) has been proposedjust for diagnosing hiatal hernia and/or gastroesophagealreflux. Patients and Methods: Fifteen patients undergoneLaparoscopic Nissen (LN) for complicated GERD associa -ted to hiatal hernia, were referred for VFG and WST inorder to evaluate the functional results of surgery. At one-month videofluorographic control thirteen patients had justa minimal prolonged esophageal transit time but only sixof these had an early postoperative dysphagia, whereas atsix months control the prolonged esophageal transit time waspresent in three patients two of which complained a verylight dysphagia. One patient at one month control had asevere dysphagia, her videofluorography showed a very pro -longed esophageal transit time and she had to redo surgery.She had a complete resolution of dyspagia and at the sixmonths videofluorographic control she had a normal esopha -geal and esophagogastric transit time. One patient,underwent surgery in another hospital, complained a per -sistent and moderate dysphagia and at one month video -fluorografic control was evident a malposition of wraparound the upper part of the stomach and a WST positi -ve for reflux and at six months control clinical finding wasworst. He will be evaluated for further endoscopic or sur -gical treatment.Conclusions: In our experience we believe that VFG is avalid test to identificate the postoperative outcomes givingthe surgeons a visual evaluation of their work.Key words: Videofuorography, siphon test, dysphagia,Nissen fundoplication.

Introduzione

L’avvento della chirurgia antireflusso laparoscopica, avve-nuta circa 10 anni fa, ha determinato un profondo cam-biamento nella gestione dei pazienti con malattia dareflusso gastroesofageo (GERD). Una delle principaliconseguenze è stato un significativo e progressivo aumen-to nella percentuale di pazienti con tale patologia che èstata trattata chirurgicamente ed un sempre crescentenumero di chirurghi generali che ha iniziato a praticaretale chirurgia (4, 5). Ovviamente alla crescente diffusio-ne della chirurgia antireflusso laparoscopica si associa lanecessità di una crescente esigenza di valutazione posto-peratoria dei risultati funzionali che spesso deve esseredelegata a centri altamente specialistici dove si eseguonoi test funzionali esofagei quali manometria e pHmetriaesofagea (6, 9).Quindi il chirurgo, di fronte alla necessità di valutare ilrisultato funzionale, dispone o della diagnostica funzio-nale esofagea, con la quale può non avere sufficientedimestichezza, o di test esclusivamente morfologici, stu-dio con pasto baritato ed esofagogastroscopia, che spes-so non riescono a fornire elementi sufficienti a correla-re il dato funzionale alla sequela postoperatoria. Già da alcuni anni è stata suggerita la videofluorografia(VFG) esofagea digitale, associata al water siphon test(WST), per la diagnosi di reflusso gastroesofageo inquanto è un test morfo-funzionale di facile esecuzione e

d’immediata interpretazione, assolutamente non invasivoe molto ben tollerato dai pazienti (1, 8). La VFG digi-tale è da noi utilizzata routinariamente come test di valu-tazione preoperatoria nei pazienti candidati alla chirur-gia antireflusso per una precisa definizione morfologicae dinamica dell’esofago e della giunzione esofagogastrica. Scopo di questo lavoro è di valutare la validità della VFG

Pervenuto in Redazione il 22 Maggio 2003

esofagea digitale nel controllo dei pazienti sottoposti achirurgia laparoscopica antireflusso, anche nel convinci-mento di suggerire ai chirurghi che praticano tale chi-rurgia un mezzo utile e diretto di valutazione dei risul-tati funzionali della propria pratica chirurgica.

Pazienti e Metodo

Quindici pazienti, dieci maschi e cinque femmine, conetà media 43 anni, furono sottoposti a fundoplicatio sec.Nissen laparoscopica per GERD complicata associata adernia jatale da scivolamento. Presentazioni atipiche dellaGERD ed esofago di Barrett furono fra le indicazionialla chirurgia; alcuni pazienti, fra i più giovani e conquadri tipici di GERD, optarono per il trattamento chi-rurgico pur avendo una buona risposta alla terapia medi-ca con IPP, come alternativa ad una prospettiva di tera-pia medica e rigorose norme comportamentali da osser-vare a vita. Quattordici pazienti sono stati operati pres-so la nostra unità operativa, un paziente operato altrovesi è rivolto a noi per una sequela postoperatoria. I pazien-ti sono stati tutti controllati con VFG esofagea digitalecon acquisizione di 12 frame/sec a 1 mese e 6 mesidall’intervento. L’esame fu eseguito nei pazienti a digiu-no dalla sera precedente somministrando piccoli boli (10-20 ml) di bario liquido (60% w/v) in posizione orto-statica postero-obliqua sinistra e in posizione prona poste-ro-obliqua destra e completato con il WST. Quest’ulti-mo fu eseguito facendo bere al paziente un bicchiered’acqua (100 ml) con una cannuccia in posizione supi-na e facendolo ruotare lentamente da questa posizionealla posizione postero-obliqua destra mentre beveva even-tualmente altri 100 ml d’acqua. Il test era consideratopositivo per reflusso quando dopo uno o più boli diacqua si aveva una ricanalizzazione più o meno completadell’esofago con bario proveniente dal fondo dello sto-maco. In tutti i pazienti fu valutato il transito esofago-gastrico, il posizionamento periesofageo della fundopli-catura, la posizione sottodiaframmatica della plastica equindi l’eventuale presenza di reflusso gastroesofageo.

Risultati

In tabella è riportata la correlazione fra la disfagiapostoperatoria e i rilievi videofluorografici a 1 mese ea 6 mesi dall’ i n t e rvento chiru r g i c o. In tredici pazienti il controllo videofluorografico a 1mese ha rilevato un lieve ritardo del transito esofago-gastrico, il corretto montaggio periesofageo della pli-catura fundica, la corretta posizione sottodiaframma-tica della fundoplicatio e la totale assenza di fenome-ni di reflusso al WST: sette di questi pazienti nonr i f e r i vano alcun disturbo soggettivo e in 6 era pre-sente una lieve disfagia solo per boli solidi quandonon sufficientemente elaborati in bocca nella fase pre -deglutitoria. A 6 mesi fra i tredici pazienti, un persistente liever i t a rdo del transito era presente soltanto in tre, duedei quali lamentavano ancora una lieve disfagia. In una paziente che lamentava severa disfagia sia peri solidi sia per i liquidi a 1 mese fu rilevato un note-vole ritardo del transito esofago-gastrico (Fig. 1) asso-ciato a fenomeni antiperistaltici, una posizione sotto-diaframmatica della Nissen e un WST negativo.Qu e s t’ultima paziente, dopo un vano tentativo di dila-tazioni pneumatiche, fu sottoposta a re i n t e rvento pervia laparoscopica di revisione della iatoplastica, conimmediata e completa risoluzione della disfagia. Ilc o n t rollo videofluorografico a 6 mesi mostrò un tran-sito esofago-gastrico re g o l a re. In un paziente, operato presso altro Centro, chel a m e n t a va disfagia moderata soltanto per i solidi, con-fermata da un pro g re s s i vo e persistente calo pondera-le, a 1 mese fu rilevato un moderato ritardo del tran-sito esofago-gastrico associato ad un montaggio peri-gastrico della plicatura fundica (Fig. 2), una posizio-ne sottodiaframmatica della Nissen e un WST lieve-mente positivo. A 6 mesi il paziente pre s e n t a va un quadro clinicoimmutato con un ulteriore considere vole calo ponde-rale (8 Kg) e un persistente ritardato transito al con-t rollo videofluoro g r a f i c o. Il paziente è in pro g r a m m aper un trattamento dilatativo e/o re i n t e rve n t o.

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Fig. 1: Notevole ritardo del transito esofago-gastrico; fenomeni antiperi-staltici; fundoplicatura periesofagea; Nissen sottodiaframmatica; dueimmagini estrapolate dalla VFG.

Fig. 2: Moderato ritardo del transito esofago-gastrico; fundoplicatura peri-gastrica; due immagini estrapolate dalla VFG.

Discussione

Una migliore definizione delle indicazioni chirurgicheassociata ad un’ampia diffusione della tecnologia laparo-scopica ha consentito, in questi ultimi anni, alla chirur-gia antireflusso “mininvasiva” di essere praticata da unsempre crescente numero di chirurghi, per i quali spes-so però test funzionali quali manometria e pHmetria pos-sono essere di difficile interpretazione. La VFG con WSTè un test non invasivo e pertanto molto ben accettatodai pazienti, facilmente eseguibile ovunque sia presenteuna diagnostica radiologica, che dura pochi minuti e dibasso costo, che non necessita d’elevata competenza spe-cialistica, che può essere registrato e quindi visionato edinterpretato direttamente anche dal chirurgo. Anche seancora poco utilizzato per la diagnosi del reflusso gastroe-sofageo, la VFG con WST è ritenuta sovrastimare ilreflusso soprattutto rispetto alla pHmetria esofagea con-siderata il “gold standard” per la diagnosi di GERD (2,3). Essa è invece nella nostra esperienza un’indagine allostesso tempo morfologica e dinamica, utile nella valuta-zione preoperatoria dei dati anatomopatologici e funzio-nali della giunzione esofago-gastrica ed insostituibile nel-la interpretazione delle sequele postoperatorie della chi-rurgia antireflusso. La posizione della giunzione esofago-gastrica, e quindi la presenza di un’ernia jatale, la suacomplessità di rapporti con lo iatus diaframmatico, lasua mobilità e quindi riponibilità in sede sottodiafram-matica e la beanza cardiale sono certamente elementiindispensabili da conoscere e valutare per eseguire consufficiente sicurezza ed efficacia un intervento di plasti-ca antireflusso. Ulteriori indicazioni sono fornite dalWST che valuta in modo chiaro e visibile l’evento mec-canico reflusso e la sua estensione in esofago, dato que-sto per il chirurgo certamente più leggibile di una varia-zione di pH (7). Ma un ruolo indiscutibile, la VFG lo svolge nella valu-tazione postoperatoria, come è dimostrato dalla nostra

seppur limitata esperienza. La buona correlazione tra lealterazioni della deglutizione e il ritardo del transito eso-fago-gastrico è di facile interpretazione e consente unaccurato monitoraggio sia dell’usuale e prevista lievedisfagia, presente solo nelle prime settimane, nei pazien-ti sottoposti a Nissen laparoscopica sia in quei casi dovela disfagia assume una rilevanza tale da dovere esserenecessario trattarla. In tali casi la VFG risulta utile nelrilevare quelle informazioni morfologiche e funzionali chealtri test usualmente utilizzati quali l’esofagogastroscopiae la manometria spesso non riescono a fornire. La VFG,infatti, consente una visualizzazione diretta ed immedia-ta del livello di rallentamento del bolo ed una valuta-zione temporale del transito esofageo ed esofago-gastricoalterato da Nissen stretta o ipercalibrata e da iatoplasti-ca stretta. Essa consente inoltre di confermare la posi-zione sottodiaframmatica della plastica per escludere unaNissen intratoracica, di identificare la posizione perieso-fagea della fundoplicatura per escludere una Nissen sci-volata ed associata al WST consente ancora di rilevarela persistenza dell’evento meccanico reflusso. Dunque èin grado di identificare in modo preciso quegli insuc-cessi di cui la chirurgia antireflusso, anche laparoscopi-ca, è ancora oggi gravata. I casi da noi rilevati di mal-posizione o scivolamento della plicatura del fondo gastri-co, Nissen scivolata, e di iatoplastica stretta confermanola validità della VFG nell’individuare il livello dell’alte-razione. Inoltre la VFG consente una comparazione deidati pre e postoperatori utile per valutare le modifica-zioni funzionali conseguenti alla plastica antireflusso.

Conclusioni

La chirurgia antireflusso è una chirurgia funzionale inquanto interviene nella fase esofagea della deglutizione esoprattutto oggi, che è ritornata in auge grazie ad unacrescente diffusione della chirurgia laparoscopica, è anco-ra gravata da una percentuale considerevole di sequelepostoperatorie funzionali prima fra tutte la disfagia. LaVFG con WST, test ben riproducibile fornisce al chi-rurgo direttamente immagini sulla morfologia della giun-zione esofagogastrica e sui suoi rapporti spaziali, sul tran-sito esofagogastrico, sull’eventuale transito retrogradogastroesofageo, e può, certamente essere complementareagli altri test diagnostici esofagei. La sua utilizzazione nelcontrollo postoperatorio dei pazienti può essere di vali-do aiuto nell’identificazione delle sequele operatorie enell’indicazione al loro trattamento.

Riassunto

Scopo: Negli ultimi anni la videofluorografia (VFG) digi-tale associata al Water Siphon Test è stata proposta perla diagnosi di ernia jatale e/o reflusso gastroesofageo, edanche noi la utilizziamo routinariamente anche se da

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Tab. I: Correlazione fra disfagia e videofluorografia: postoperatorio a 1e a 6 mesi.

alcuni Autori è ritenuta sovrastimare il reflusso. In que-sto lavoro valutiamo la utilità della VFG nel controllopostoperatorio dei pazienti sottoposti a Nissen laparo-scopica. Pazienti e Metodi: Quindici pazienti sottoposti aFundoplicatio sec. Nissen laparoscopica per GERD com-plicata associata ad ernia jatale furono controllati conintervista e con VFG associata a WST ad un mese e asei mesi dall’intervento. Tutti i pazienti, tranne uno, furo-no operati presso la U.O. di Chirurgia Generale adIndirizzo Oncologico - Azienda Ospedaliera UniversitariaPoliclinico di Palermo.Risultati: Al controllo postoperatorio a 1 mese in tredi-ci pazienti era evidente un lieve ritardo del transito eso-fageo e 6 fra questi lamentavano una lieve disfagia soloper particolari boli solidi quando non sufficientementeelaborati in bocca nella fase pre-deglutitoria, al control-lo a 6 mesi un lieve ritardo del transito era presenteancora in tre pazienti ma soltanto due lamentavano anco-ra una lieve disfagia. In una paziente che lamentava unasevera disfagia, per boli solidi e liquidi, la VFG mostròun notevole ritardo del transito esofageo con aspetti anti-peristaltici, la paziente fu sottoposta a reintervento e laVFG a 6 mesi mostrava un transito perfettamente nor-male. In un paziente moderatamente disfagico, operatopresso altra struttura, ad un mese dall’intervento la VFGmostrava una malposizione della fundoplicatio con feno-meni di reflusso al WST, ed essendo a 6 mesi tale qua-dro immodificato è in programma per un trattmento condilatazioni ed eventuale reintervento.Conclusioni: Dalla nostra seppur limitata esperienza, rite-niamo che, anche nella valutazione delle sequele posto-peratorie della Nissen laparoscopica, la VFG con WST,fornendo una valutazione visiva diretta, possa essere di

aiuto ai chirurghi che praticano tale chirurgia per con-trollare il loro lavoro.Parole chiave: Videofluorografia, Water Siphon Test,disfagia, fundoplicatio secondo Nissen.

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Prof. Edoardo TRIGGIANI

Ordinario di Chirurgia GeneraleUniversità degli Studi di Palermo

La metodica videofluorografica digitale applicata allo studio della valvola cardiale non ha molti cultori, anche se è indub -bia la efficacia diagnostica nelle mani di chi, come gli Autori, hanno maturato un’esperienza specifica. La facilità di ese -cuzione, il buon indice di tollerabilità, i costi contenuti, la definizione esatta del quadro morfologico ne fanno un’indagi -ne giustificata quanto utile, ma a mio parere, ancorché integrata da W.S.T., non è in grado di sostituirsi al monitorag -gio pHmetrico; d’altra parte, il riscontro del reflusso non è indicativo solo per registrazioni prolungate? Si parla di 24-48ore. Non vi è dubbio, comunque, che la VFG, così come ogni buon esame radiologico standard, possa proporsi nell’ambi -to di una valutazione postoperatoria in chiave essenzialmente morfologica (ipercalibratura stenosante della feudoplicatio a360°, dislocazione etc.).

C o m m e n t o C o m m e n t a ry

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La videofluorografia esofagea digitale con water siphon test nella valutazione postoperatoria della chirurgia antireflusso laparoscopica

The digital videofluorografic method to study the cardial valve is not used very often notwithstanding its sure diagnosticefficacy, especially in the hands of those who, as the Authors, have acquired a specific experience. It is easy to perform,well acceptable to the patient, not very expensive, able to give an accurate morphologic definition, and therefore representsan useful procedure especially if, according to my opinion, completed by WST, not able to replace the pH-metry.In fact isn’t indicative of reflux only the prolonged recording of the events? The time lapse is 24-48 hours. It is howeverdoubtless that VFG, as any standard radiologic examination, can be proposed for a postoperative evaluation of morpholo -gic kind (stenosing 360° fundoplicatio, dislodgement etc.).

Autore corrispondente:

Prof. Eugenio F I O R E N T I N ODipartimento di Oncologia U.O. di Chirurgia Generale ad indirizzo oncologicoAzienda Ospedaliera Universitaria PoliclinicoVia del Vespro, 12990127 P A L E R M O