IL PAZIENTE COMPLESSO NEL TERRITORIONUOVE PROSPETTIVE ASSITENZIALI

ANNA ZAMBON, Infermiere Care Manager

Garda 21 ottobre 2016

Quale organizzazione sanitaria territoriale (Dgr 2122 del 19/11/2013)

• Medicine di Gruppo Integrate, AFT• Strutture intermedie (Posti Sollievo, RSA,

Ospedale di Comunità, Hospice)• Centrale Operativa Territoriale• ADI

Quale modello assistenziale?

0= In salute = 19,2%

1 = Sviluppo dei sintomi = 41 %

2 = Una singola patologia o condizione non complessa = 18,7 %

3 = Patologia singola complessa, Patologie

multiple = 17 %

4 = Multimorbidita’ e complessita’ = 3 %

5=Terminalita’ = 1%

PALLIAZIONE, COORDINAMETO CURE

COORDINAMENTO CURE CASE MANAGEMENT

COORDINAMENTO CURE DISEASE/CASE

MANAGEMENT

PDTA, DISEASE MANAGEMENT

DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE

PROMOZIONE SALUTE

SCREENING

PRESA IN CARICO ASSISTENZIALE= COSTO

La piramide del rischio nella popolazione

STRUMENTI DI MANAGEMENT

CENTRALE OPERATIVA

TERRITORIALE

MGI INFERMIERE DISTRETTO

ADI- COT

AFT- MGIINTEGRATA

INFERMIERE

Prevenzione

Modelli assistenziali infermieristici

Medicina d’iniziativa

Infermiere di famiglia

Didease Management

Care Management

Case Management

Chronic Care Model

Il care management nella Regione Veneto

Il Care Management è un modello assistenziale innovativo per il territorio, basato sulla partnership tra il Medico di Medicina Generale, l’Infermiere CM e il paziente/famiglia.

E’ iniziato nei primi mesi del 2015 e sta tutt’oggi proseguendo.

La formazione per i MMg e Inf si è svolta tra ottobre e dicembre 2015.

Che tipo di intervento ?

Evidence based

Adattato da modelli validati (Guided Care Model)

Integrato (MMG +Inf + Distretto)

Personalizzato

Con approccio intersettoriale

Collegato ai Servizi aziendali (COT)

…

Infermiere Care Manager ispirato al modello Guided Care

Infermiere certificato che fa riferimento ad una sola forma organizzata dei MMG.

Che collabora con i medici seguendo fino a 60 pazienti complessi ad alto rischio con multimorbidita’.

Che segue il paziente e diventa il suo riferimento per tutta la durata della presa in carico.

Come il MMG seleziona il paziente

Viene fornita al medico dalla Regione una lista con i nomi dei suoi pazienti potenzialmente complessi

Pazienti con multimorbidita’, con ricoveri ricorrenti, che vedono più specialisti durante l’anno e che prendono molti farmaci

Persone con situazioni sociali difficili, ad alto rischio con bisogni assistenziali complessi (complessità organizzativa e gestionale non solo clinica), non complianti, che non sanno autogestirsi,con caregiver non formato,che non hanno un caregiver o che non sono nella lista

Programma di Care Management nella Regione Veneto

REVISIONE

1. Monitorare le patologie croniche dei pazienti

2. Fare da coach per il self-management dei pazienti

3. Supportare i caregiver

4. Facilitare l’accesso ai servizi della comunità

5. Coordinare i servizi tra i vari provider e siti di cura

6. Gestire le transizioni tra luoghi di cura

Attività dell’Infermiere Care Manager nella presa in carico del paziente complesso

Studio pilota 2015-2016 L’inserimento di Infermieri nelle Medicine di Gruppo

Integrate dei MMG LSaiani

Obiettivo dello studio:

Nell’ambito del Master per la formazione di Infermieri Case Manager in Cure primarie e Palliative è nata l’esigenza di esplorare le opinioni dei MMG rispetto alla possibilità di avvalersi in futuro di infermieri che collaboreranno con loro, stabilmente, per dare risposta ai bisogni dei pazienti in modo multi professionale e coordinato.

In particolare, indagare le aspettative dei MMG su quale

tipologia di problemi e pazienti affiderebbero agli infermieri (acuti/cronici, con determinate patologie), quali attività delegherebbero e le motivazioni di tali scelte.

Infine comprendere la loro attuale esperienza di collaborazione e integrazione con gli infermieri dei servizi di assistenza domiciliare, dipendenti dalle USL.

Le attività infermieristiche che i MMG ritengono utili per

dare una risposta più efficace agli utenti sono: • Attività counselling educativo per motivare l’aderenza alla terapia e agli stili

di vita, per sviluppare abilità di autocura e autogestione della terapia• Educare alla compilazione di un diario per facilitare il monitoraggio • Vigilare sui primi segnali di scompenso che possono esserci • Monitoraggio sia dei parametri base che specifici per patologia • Educazione e controllo dei corretti stili di vita• Controllo e gestione delle lesioni da decubito e cura del piede diabetico• Vaccinazioni antinfluenzali • Somministrazione della terapia intramuscolare ed endovenosa • Medicazioni semplici e avanzate • Corretto uso dei device per il diabete e per la patologia respiratoria • Gestione a livello ambulatoriale di pazienti autonomi e portatori di catetere

vescicale, medicazioni, sondino naso gastrico, gastrostomia percutanea. • Esecuzione della Spirometria, dell’emogasanalisi, dell’ECG • Esecuzione di esami ematochimici • Rimozione dei punti di sutura • Attività organizzative (gestione cartelle e documentazione sanitaria

• Funzione di filtro

“segnalare e far intervenire tempestivamente e in modo

appropriato il MMG quando rileva dati clinici che indicano la

necessità di un intervento medico”

• Presenza oraria dell’infermiere “Tutti i medici intervistati rilevano la necessità che

l’infermiere operi in un ambulatorio dedicato e in parte con

un orario che coincida con la presenza del medico.”

• Autonomia decisionale I medici intervistati si aspettano di essere consultati tutte le volte che:• si modificano le condizioni di stabilità del paziente non solo cliniche ma

anche psicologiche come il cambiamento di umore del paziente • si rilevano segni di aggravamento (peggioramento delle ferite, variazione dei

parametri vitali e di peso significative, edemi declivi, aritmie, un calo pressorio in pazienti in terapia ipotensiva)

• per la valutazione periodica delle ulcere e per decidere insieme come continuare le medicazioni in particolare in pazienti diabetici o in trattamento cortisonico

• in presenza di disidratazione o rischio di malnutrizione• in presenza di segni di infezione urinaria in portatore di catetere vescicale,

ematuria, anuria

• per eventi acuti come febbre, tosse• all’inizio di una terapia infusionale • se si rilevano tensioni famigliari e conflittualità con l’utente • per gli ordini di ausili e presidi.

• Ancora sull’autonomia

I medici evidenziano che anche rispetto alle attività che gli infermieri svolgono in autonomia (in situazioni di stabilità, educazione, attività assistenziali di loro competenza, un problema che si ripresenta sul quale era già stata concordata la strategia risolutiva con il medico, modeste variazioni delle condizioni del paziente), è necessario essere informati per mantenere una continuità sul percorso del paziente.

Quale setting?...Quale infermiere?

• Medicina di Gruppo Integrata

• Aggregazione Funzionale Territoriale

• Distretto • ….

• Infermiere neo assunto?

• Infermiere esperto con competenze avanzate?

I punti di forza

• Più professionisti gestiscono la presa in carico e il percorso di cura del paziente

• L’infermiere ha una funzione di coach e diventa un importante riferimento per il paziente e caregiver

• Il monitoraggio dei parametri e la sorveglianza al paziente complesso-fragile diventano più puntuali e frequenti

• Possono emergere bisogni socio-assistenziali misconosciuti

Le criticità• Più professionisti gestiscono la presa in carico e

il percorso di cura del paziente, è necessario diventare team

• Il ruolo dell’infermiere non è chiaro e delineato (talvolta nemmeno per l’infermiere stesso)

• Il medico di medicina generale è abituato a lavorare da solo

• Possono emergere bisogni socio-assistenziali misconosciuti a cui non sempre ci sono risposte pronte o adeguate

““Quando soffia il vento del cambiamento,Quando soffia il vento del cambiamento,

qualcuno costruisce muri, altri mulini a vento…”qualcuno costruisce muri, altri mulini a vento…”Proverbio cineseProverbio cinese

Grazie per l’attenzione