La valutazione dello stato nutrizionale (diapo 1) L’alimentazione costituisce un potente determinante della salute, che può condizionare il benessere dell’individuo. Un adeguato stato nutrizionale dipende dalla corretta introduzione di energia e nutrienti in relazione ai fabbisogni nutrizionali. Una situazione di squilibrio può comportare malnutrizione per eccesso o per difetto. La valutazione dello stato nutrizionale (diapo 2) è fondamentale per identificare problemi di malnutrizione e per controllare l’efficacia delle misure di contrasto. Nei bambini la valutazione è fondamentale perché permette di monitorare la crescita e lo sviluppo; nella donna in gravidanza è essenziale per controllare l’adeguatezza dell’alimentazione in relazione allo sviluppo e crescita del nascituro. L’antropometria permette di valutare in maniera indiretta lo stato nutrizionale di un soggetto e integra le altre valutazioni. Le misure antropometriche (diapo 3) comunemente usate a tale scopo sono: 1. Peso 2. Lunghezza/ Altezza 3. Circonferenza del braccio 4. Pliche cutanee Il peso (diapo 4) è espressione della massa corporea, sia di quella grassa che di quella magra. E’ un parametro molto variabile e pertanto è ritenuto il più sensibile indicatore dello stato nutrizionale, specie nel primo anno di vita. Perdite di peso (diapo 5) possono essere correlate con problemi acuti, come diarree, febbre e malattie infettive, ma anche con altre patologie. Per misurare correttamente il peso è importante che la bilancia (diapo 6) sia ben tarata e che il soggetto sia senza scarpe e con il minimo degli abiti. In caso ciò non sia possibile, è opportuno pesare gli abiti e sottrarre il loro peso. Infatti soprattutto nei bambini piccoli gli indumenti possono modificare sensibilmente il peso reale. I bambini più piccoli (diapo 7) devono essere pesati sulle bilance a piatto, quelli più grandi con le bilance a cestello (diapo 8) e dopo i due anni possono essere pesati come gli adulti sulle bilance a colonna.

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L’altezza/lunghezza, (diapo 9) espressione di sviluppo dello scheletro, è il parametro che valuta la crescita lineare. Varia più lentamente del peso e solo durante la fase dell’accrescimento. Alterazioni nella crescita in altezza possono essere espressione di malnutrizione cronica. Al di sotto dei 24 mesi (diapo 10) si misura la lunghezza. Per una sua corretta misurazione il bambino viene adagiato supino sulla tavola di misura: un operatore o la madre mantiene i piedi (senza scarpe) aderenti al piano di appoggio e le ginocchia unite e abbassate, mentre un altro operatore o la madre tiene la testa ferma, facendola aderire alla tavoletta posta perpendicolarmente e legge il valore così individuato.

Dopo i 24 mesi (diapo 11) il bambino mantiene correttamente la stazione eretta e si può misurare l’altezza, come negli adulti. Per valutare correttamente questo parametro il soggetto deve essere senza scarpe, con i piedi e le ginocchia unite e ben aderenti allo stadiometro, i glutei e le spalle anch’essi a contatto con la barra di misurazione e con lo sguardo diritto davanti a sé.

La misurazione della circonferenza del braccio (Middle Upper Arm Circumference o MUAC) (diapo 12) ha un importante significato nella valutazione della composizione corporea, in quanto le sue variazioni sono direttamente correlate alle modificazioni della massa magra-muscolare del braccio. Bisogna ricordare che il suo grado di variabilità nel tempo è inferiore a quello del peso corporeo e quindi riflette con un certo ritardo, rispetto alle più rapide variazioni del peso, stati di malnutrizione acuti. La sua misurazione è molto utile in situazioni di emergenza laddove, in assenza di bilancia, permette una facile e veloce valutazione dell’assetto nutrizionale. Come misurare la circonferenza del braccio Per determinare correttamente questo parametro, è necessario anzitutto identificare il livello di misurazione della circonferenza; con il braccio flesso ad angolo retto si individua con un metro a nastro il punto di mezzo fra le due sporgenze ossee: della spalla e del gomito e in corrispondenza di tale punto,

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a braccio rilasciato lungo il fianco, si misura la circonferenza, senza comprimere. La valutazione antropometrica nel bambino Per monitorare la normale crescita del bambino è fondamentale una adeguata valutazione antropometrica, che prenda in considerazione i valori di peso e lunghezza/altezza accuratamente misurati e registrati. E’ opportuno rilevare peso e altezza del bambino, con misurazioni periodiche, utilizzando strumenti ben tarati. La relazione di peso, altezza ed età dà luogo a degli indici antropometrici (diapo 13): peso per età, altezza per età e peso per altezza, i cui valori vanno confrontati con gli standard di riferimento, per valutare la normalità dell’ accrescimento del bambino. Il peso per età è molto usato per valutare la malnutrizione proteo-energetica e il sovrappeso, soprattutto nei bambini piccoli nei quali la misurazione della lunghezza è difficile. Un limite è proprio che non prende in considerazione l’altezza. L’altezza per età, proprio per le variazioni meno repentine di questo parametro rispetto al peso, viene considerato espressivo di stati di malnutrizione passata o cronica; è infatti il risultato di prolungati periodi di inadeguata nutrizione e si traduce in un rallentamento della crescita dello scheletro e della statura e quindi viene identificata come un potenziale fallimento della crescita. Il peso per altezza è un indice sensibile dello stato nutrizionale attuale del bambino; è parzialmente indipendente dall’età fra 1 e 5 anni, pertanto è utile nelle emergenze umanitarie in cui spesso non si riesce a sapere l’età dei bambini. Normalmente l’accrescimento viene valutato (diapo 14), facendo riferimento agli standard di riferimento sia nazionali che internazionali. I più utilizzati sono quelli stabiliti dall’OMS nel 2006 (WHO Child Growth Standards, 20061) Gli standard sono espressi in differenti scale di valutazione: quella dei percentili e quella degli z-score e altro. Per quanto riguarda la scala dei percentili, per convenzione i valori normali di peso o altezza per età sono individuati in un range: dal 3° al 97° percentile (diapo 15-16). Tuttavia da alcuni anni l’OMS per la valutazione antropometrica in età infantile utilizza, oltre ai percentili, anche la scala degli z-score, utili soprattutto per bambini con indici antropometrici molto lontani dai valori medi, ad esempio molto al di sotto del 3° percentile o al di sopra del 97°. Gli z-score infatti indicano quanto un valore osservato si allontana dal valore medio di quella popolazione in termini di deviazioni standard. Lo z-score si misura come la deviazione standard (0 z-score è uguale al 50° percentile); - 2 z-score corrisponde approssimativamente al 3° percentile. Più il valore è distante (in positivo o in negativo) dallo 0, più si è lontani dalla normalità. Gli z-score sono quindi molto utili per identificare bambini severamente malnutriti per difetto e seguirli nel tempo. La rilevazione di tali indicatori è estremamente importante per conoscere sia l’assetto nutrizionale che la speranza di vita ad esso strettamente correlata.

1 WHO The WHO child growth standard, 2006 www.who.int/childgrowth/standards/en/

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La valutazione dello stato nutrizionale

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La valutazione dello stato nutrizionale

La valutazione antropometrica

La valutazione alimentare

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Antropometria La misurazione dell’uomo

Peso Altezza/lunghezza Circonferenza del

braccio

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Il Peso

E’ espressione della massa corporea. E’ un parametro che presenta una grande variabilità

Indica malnutrizione per difetto ed eccesso

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Il Peso

Sensibile indicatore di malnutrizione acuta

Permette, monitorato nel tempo, un’attenta interpretazione delle variazioni dello stato di nutrizione

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Come si misura il peso nei bambini: le bilance

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Come si misurail peso

nei bambini

Norme per una corretta misurazione

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Come si misurail peso

nei bambini

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Altezza/lunghezza

Espressione della crescita dello scheletro

Parametro con una bassa variabilità

Permette, monitorato in età evolutiva, di valutare forme di malnutrizione cronica

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Come si misurala lunghezza

Al di sotto dei 24 mesi si misura la lunghezza

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Come si misural’altezza

Dopo i 24 mesi si misura l’altezza

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La Circonferenza del Braccio Parametro che

presenta una discreta variabilità

Facilita la misurazione della composizione corporea.

In assenza di bilancia permette, una discreta valutazione dello stato di nutrizione

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Indici antropometrici

Peso per età utile soprattutto nei bambini piccoli

Altezza per età utile per valutare la malnutrizione cronica

Peso per altezza utile per valutare la malnutrizione acuta

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Valutazione antropometrica nel bambino: la curva di crescita

Permette di monitorare la crescita in modo continuo

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La malnutrizione per difetto e per eccesso L’alimentazione, se adeguata, è un fattore determinante per il mantenimento e la promozione della salute; se scorretta o sbilanciata, è un fattore di rischio per numerose malattie. In Europa e Nord America il miglioramento delle condizioni di vita e della nutrizione ha accompagnato il benessere delle popolazioni e determinato una diminuzione della mortalità generale e in particolare della mortalità infantile, permettendo un incremento della popolazione ed un allungamento della vita media. Il ruolo dell’alimentazione nella lotta contro le malattie infettive è ormai indubbio: basta pensare che nel corso del XIX secolo il miglioramento dello stato nutrizionale è stato un elemento fondamentale nella lotta alla tubercolosi e a molte altre patologie trasmissibili. I cambiamenti dietetici hanno accompagnato fasi di trasformazione demografica ed epidemiologica con particolare riflesso sulle malattie infettive. La malnutrizione per difetto (diapo 1) è una condizione che affligge l’umanità da sempre e la FAO stima che ancora oggi una parte cospicua della popolazione mondiale (diapo 2), oltre 800 milioni di persone, soprattutto in Africa e Asia, viva in uno stato di sottoalimentazione cronica per ridotto accesso al cibo. La malnutrizione per eccesso (diapo 3) è invece un problema di sanità pubblica di più recente insorgenza, presente soprattutto nei paesi sviluppati e nei gruppi più ricchi dei paesi in via di sviluppo, in cui l’eccessiva introduzione di cibo è un fenomeno crescente. Infatti nell’ultimo secolo si è assistito ad un deciso aumento della disponibilità di cibo, almeno per gran parte della popolazione mondiale. Per la prima volta nella storia umana molti soggetti hanno a disposizione una quantità pressoché illimitata di cibo. Ciò assieme all’aumento di reddito ha determinato negli ultimi 60 anni, in Italia, come in altri paesi sviluppati un notevole incremento dell’intake alimentare. Mentre i consumi di carboidrati sono rimasti pressoché costanti, sono aumentati quelli di proteine e ancor più di grassi di origine animale: in particolare è cresciuto il consumo di carne e di grassi da condimento. Questo cambiamento dell’alimentazione ha determinato un incremento del peso corporeo medio delle popolazioni con comparsa sempre più frequente di sovrappeso e obesità. Sovrappeso e obesità Il sovrappeso e l'obesità (diapo 4) sono condizioni caratterizzata da alterazione del bilancio energetico ed accumulo di tessuto adiposo, dovuto all’interazione fra una dieta sbilanciata, fattori comportamentali e una predisposizione familiare. La percentuale di soggetti sovrappeso e obesi (diapo 5) in Italia, come nel resto dei Paesi Sviluppati è aumentata negli ultimi decenni nella popolazione generale e mostra un incremento al crescere dell’età, soprattutto dopo i 50 anni. L’OMS considera l’obesità come l'epidemia di più grandi dimensioni del terzo millennio e, allo stesso tempo, la più comune patologia cronica del mondo occidentale. Per quanto riguarda i due sessi, la presenza di obesi nella popolazione non mostra differenze, mentre fra i soggetti sovrappeso sono più rappresentati gli uomini. I fattori di rischio (diapo 6) alla base del sovrappeso e dell’obesità sono sia endogeni, che comportamentali:

• predisposizione familiare: è dimostrato che il rischio di divenire obeso è più elevato in soggetti con uno o entrambi i genitori sono obesi;

• età: la diminuzione dell’attività fisica all’aumentare dell’età e i minori consumi metabolici hanno come conseguenza un aumento della massa grassa in entrambi i sessi;

• fattori dietetici: l’aumento e il cambiamento dei consumi alimentari degli ultimi decenni, con il passaggio da una dieta ricca di carboidrati complessi e fibra ad una dieta ad elevato contenuto di grassi, soprattutto saturi e di zuccheri semplici è di certo uno dei determinanti principali dell’eccesso ponderale;

• ridotta attività fisica e stile di vita sempre più sedentario; • stato socio-economico; sovrappeso e obesità sono più diffusi negli strati di popolazione di più basso

livello socio-economico per ragioni culturali ed economiche; • fattori psicologici, che possono condizionare un alterato rapporto con il cibo.

Si distinguono due forme di obesità (diapo 7): obesità iperplastica e obesità ipertrofica. L’obesità iperplastica, causata dall’alimentazione eccessiva in età neonatale e nei primi anni di vita (diapo 8) è caratterizzata da un aumento del numero degli adipociti (cellule grasse), che è destinato a diventare un patrimonio cellulare sovrabbondante persistente anche in età adulta e che non si riduce di numero, ma solo di volume anche a seguito di una dieta dimagrante

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L’obesità ipertrofica ha inizio prevalentemente nell’adulto che ha un’alimentazione eccessiva. In questa forma le cellule adipose aumentano di volume, ma non di numero. Con la dieta dimagrante è possibile ridurre la quantità di grasso contenuto negli adipociti e pervenire ad una riduzione di peso, ma non si riduce il numero degli adipociti (diapo 9). La deposizione del grasso corporeo (diapo 10) assume caratteristiche diverse secondo il sesso. Negli uomini si deposita soprattutto sull’addome dando la tipica conformazione “a mela” o obesità androide, mentre nelle donne si deposita per lo più su cosce, glutei e fianchi con la tipica forma “a pera” o ginoide.

Distribuzione del grasso corporeo nei due sessi Gli effetti del sovrappeso e dell’obesità sulla salute variano a seconda dell’età, del grado e della distribuzione del grasso corporeo. E’ noto che all’aumento del grasso addominale corrisponde un incremento del rischio di malattie cardiovascolari. L’Organizzazione mondiale della sanità ha da poco pubblicato il Fact sheet N° 311 – Obesity and overweight – Updated August 20141 confermando la rilevanza dell’impatto di obesità e sovrappeso, già nota da tempo, sui decessi e su alcune patologie croniche (diapo 11). Ecco alcuni dati del rapporto:

• sovrappeso e obesità rappresentano nel mondo il quinto principale rischio per la mortalità; • il 44% dei casi di diabete, il 23% delle cardiopatie ischemiche e fra il 7 e il 41% delle neoplasie sono

attribuibili a sovrappeso e obesità, Altri problemi di salute associati a un eccesso di peso corporeo sono: ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, apnea notturna e problemi respiratori, problemi osteoarticolari, aumento del rischio chirurgico, complicanze in gravidanza.

1 WHO Obesity and overweight, Fact sheet n. 311, Updated August 2014 www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/

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Sovrappeso e obesità in età infantile Un problema emergente (diapo 12) è quello del sovrappeso e dell’obesità in età infantile, che ha raggiunto livelli allarmanti: sempre in base ai dati pubblicati nel Fact sheet n. 311 si stimava nel 2012 che nel mondo ci fossero più di 40 milioni di bambini sovrappeso o obesi sotto i 5 anni di età. In Europa la prevalenza di obesità è triplicata dagli anni Ottanta ad oggi anche nei bambini. In Italia i dati dell’indagine 2012 di OKkio alla Salute2, a cui hanno partecipato oltre 42 mila alunni della terza classe primaria e 44 mila genitori, destano grande preoccupazione: oltre il 22% dei bambini di 8-9 anni è in sovrappeso e oltre il 10% è obeso. L’obesità, se presente in età pediatrica, si associa ad una più precoce comparsa di patologie croniche, quali ad esempio diabete tipo 2, ipertensione, iperlipidemia, con conseguente precoce esposizione ai principali fattori di rischio noti per le malattie cardiovascolari. Una volta instauratasi, l’obesità infantile è una condizione difficile da trattare e oltre il 60% dei bambini in sovrappeso prima della pubertà, lo sarà anche in età adulta. Principali fattori di rischio (diapo 13) L’obesità infantile ha una genesi multifattoriale, essendo il risultato di diversi fattori, che interagiscono tra loro: fattori di tipo genetico/familiare, eccessiva/cattiva alimentazione, ridotta attività fisica, fattori psicologici. La familiarità, intesa come l'avere uno o entrambi i genitori obesi e l’acquisizione di comportamenti alimentari iperoressici costituisce il principale fattore di rischio. Le abitudini alimentari dei ragazzi sovrappeso spesso non sono corrette: saltare la colazione, eccessivo consumo di snack preconfezionati, elevata introduzione di grassi e scarso consumo di frutta e verdura. Oltre all'aumentato consumo di cibi ricchi di energia e di grassi, la generale tendenza alla sedentarietà ha contribuito in modo notevole al vistoso incremento dell'obesità. Nell'ambito delle attività sedentarie, sempre più presenti nella giornata dei ragazzi risultano televisione e computer con conseguenze importanti: riduzione del metabolismo, visione di pubblicità alimentari, invito a mangiare, sottrazione di tempo ad attività più dispendiose energeticamente. C’è una correlazione tra ore trascorse davanti alla televisione e grado di sovrappeso legata anche alla modificazione delle preferenze alimentari indotta dall'esposizione a spots alimentari anche di brevissima durata (30 secondi). Anche fattori psicologici possono condizionare l’insorgenza dell’obesità. Ansia, depressione, scarsa autostima, rapporti interpersonali difficili possono portare il bambino a cercare nell’alimentazione una valvola di sfogo. In questi casi, il normale processo di regolazione dello stimolo della fame viene alterato da comportamenti alimentari irregolari che possono sfociare nell’obesità. Molto più raramente l’obesità è secondaria ad alterazioni ormonali quali l’ipotiroidismo, le disfunzioni delle ghiandole surrenali, ecc.

2 www.okkioallasalute.it

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La malnutrizione per difetto

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Distribuzione dei soggetti sotto-alimentati nel mondo

(2014-2016, FAO)

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La malnutrizione per eccesso

E’ un problema di sanità pubblica presente soprattutto nei paesi sviluppati, ma anche nei gruppi più ricchi nei paesi in via di sviluppo, in cui l’eccessiva introduzione di cibo è un fenomeno crescente

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Sovrappeso e obesità

Il sovrappeso e l'obesità sono condizioni caratterizzata da alterazione del bilancio energetico ed accumulo di tessuto adiposo, dovuto all’interazione fra una dieta sbilanciata, fattori comportamentali e una predisposizione familiare.

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Sovrappeso e obesità

La percentuale di soggetti sovrappeso e obesi in Italia, come nel resto dei Paesi Sviluppati è aumentata negli ultimi decenni nella popolazione generale e mostra un incremento anche nella popolazione infentile.

L’OMS considera l’obesità come l'epidemia di più grandi dimensioni del terzo millennio e, allo stesso tempo, la più comune patologia cronica del mondo occidentale.

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•Fattori endogeniPredisposizione familiare

Età

• ComportamentaliFattori dietetici

Ridotta attività fisica

•Socio-ambientaliL’obesità ha prevalenza più elevata nelle classi socio-economiche più basse

•Psicologici

Fattori predisponenti

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TIPI DI OBESITA’

(classificazione basata sul numero e le dimensioni delle cellule adipose)

OBESITA’ IPERPLASTICA

aumento del numero degli adipociti

OBESITA’ IPERTROFICA

aumento del volume degli adipociti

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Il tessuto adiposo è formato dagliADIPOCITI. Essi aumentano di NUMERO:

a.Nell’ultimo trimestre di gravidanza

b.Nel primo anno di vita

c.All’inizio della pubertà

Nelle età successive aumentano diVOLUME

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Variazione degli adipociti in obeso soggetto a calo ponderale

Peso corporeo (kg) 149 103 75

Dimensione cellula adiposa (µ) 0.9 0.6 0.2

Numero cellule adipose (miliardi) 75 75 75

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TIPI DI OBESITA’

classificazione in base alla distribuzione dell’eccesso di adipe

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Diabete mellito

Malattie cardiovascolari

Ipertensione arteriosa

Tumori

Problemi respiratori

Danni osteoarticolari soprattutto a carico della colonna e delle articolazioni gli arti inferiori

Complicanze in gravidanza

Complicanze e patologie associate

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L’obesità infantile

Secondo dati dell’OMS nel mondo nel 2012 c’erano più di 40 milioni di bambini sovrappeso o obesi sotto i 5 anni.

In Italia nel 2014 OKkio alla saluta riporta oltre il 22% di bambini sovrappeso e oltre il 10% obesi

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Fattori di rischio dell’obesità infantile

Familiarità

Abitudini alimentari:

saltare la colazione,

eccessivo consumo di snack dolci e di bevande zuccherate,

scarso consumo di frutta e verdura

Sedentarietà:

Ore trascorse davanti alla TV

Fattori psicologici

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