la tua mente è come un paracadute funziona solo quando lo apri · la prognosi nel paziente...
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La tua mente
è come un
paracadute...
funziona solo
quando lo apri...
RELATORE:
RELAZIONE
Crotone 23-24
Ottobre 2009
3° Congresso RegionaleSIMG CALABRIA
La Medicina Generale Calabrese per il miglioramento della sanità in Calabria
3° Congresso Regionale
SIMG Calabria
Componenti vascolari della pressione arteriosa e rischio cardiovascolare
D.Monizzi
….e’ la conseguenza di
una complessa alterazione
del rapporto tra il flusso
ematico e la resistenza ad
esso offerta dal sistema
arterioso
DEFINIZIONE:
Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL5 Kr
COMPONENTI DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr
°Pressione sistolica
°Pressione diastolica
°Pressione Arteriosa media
°Pressione Pulsatoria(differenziale)
°Pressione aortica centrale
°Pressione clinica isolata(Camice bianco)
°Pressione sistolica isolata(De novo-Burned out)
°Pseudoipertensione(Manovra di Osler)Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr
Componente stabile:
(Pressione Diastolica)
*Gittata cardiaca
*Resistenze arteriolari
Pressione Arteriosa Media(PAM)
(PAD + 1/3 PP)
Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr
Componente dinamica:(Pressione sistolica)
*Eiezione v/sn
*Compliance grandi arterie
*Tempo ed Ampiezza riflessione
onda sfigmica
*HR
*Ormoni
*Tono simpatico
Pressione Pulsatoria(PP)Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr
Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr
Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr
Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr
100
80
60
140
100
60
20
-20
0
Pre
ssure
mm
Hg
Flo
w c
m/s
Asc. aorta
Aortaarch
Abd aorta
Fem. artery
Sap. artery
Changes in the Contour and Amplitude
of the Pressure and Flow Waves in Arteries
Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr
Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr
La felicità nella tua vita dipende dalla qualità dei tuoi pensieri.
Pulse Wave Velocity
Systole
Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr
Pulse pen
Probability of Overall Survival Probability of Event-free Survival
Probabilities of Overall Survival and Event-free Survival According to Level of PWV Divided Into
Tertiles
Blacher J et al. Circulation 1999; 99:2434-2439
Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr
Linee guida
ESH 2007
Le novità
Soggetti a rischio Alto/Molto alto
• PAS almeno 180mmHg e/o diastolica almeno 110mmHg
• PA Sistolica >160mmHg con PA diastolica bassa (<70 mmHg)
• Diabete mellito
• Sindrome Metabolica
• 3 fattori di rischio cardiovascolare
• Uno o più dei seguenti danni d’organo subclinici:
• – Ipertrofia ventricolara Sin all’ECG (particolarmente sovraccarico) o all’ecocardio (particolarmente concentrica)
• – Evidenza Ultrasonografica di ispessimento o placche carotidee
• – Aumentata rigidità vascolare• – Moderato aumento della creatinina sierica
• – VFG calcolato ridotto
• – Microalbuminuria o proteinuria
• – Malattie cardiovascolari o renali conclamate
Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr
Ictus, TIA, emorragia cerebrale
IMA, angina, rivascolarizzazione coronarica, scompenso
Nefropatia diabetica, insufficienza renale, protenuria (>300 mg/24 ore)
Vasculopatia periferica
Retinopatia ipertensiva avanzata: emorragie, essudati e papilledema
PAS/PAD
PA differenziale nell’anziano
Uomo >55 anni
Donna >65 anni
Fumo
Colesterolo totale >190 (250) mg/d; o C-LDL >115(155) mg/dL
C-HDL U < 40 U o D <46 (48) mg/dL
Familiarità per MCV precoci
Obesità addominale (U 102 e D 88 cm)
Proteina C reattiva ( 1 mg/dL)
Fattori di rischio
cardiovascolare per la
stratificazione
Danno d’organo Condizioni cliniche
associate
Ipertrofia ventricolare sinistra (LVMI U 125 e D 110 g/m2)
Evidenza ecografica di IMT carotideo 0.9 mm o placca
lieve creatininemia (U 1,3-1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL)
ridotto VFG (<60 ml/min)
Microalbuminuria (30-300 mg/24 ore; albumina/creatinina U 22 e D 31 mg/g; U 2,5 e D 3,5 mg/mmol)
Velocità onda sfigmica carotido-femorale > 12 m/s
Indice PA caviglia/braccio <0,9
Diabete Mellito
Glucosio plasmatico a digiuno
(> 126 mg/dL)
Glucosio
plasmatico
postprandiale
(> 198 mg/dL)
test tolleranza glucosio alterato
Glucosio plasmatico a digiuno
(102-125 mg/dL)
J Hypertension 2003, 21: 1011-53
Linee Guida ESH-ESC 2007: fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso (in rosso le novità 2007)
Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr
Componente dinamica:(Pressione sistolica)
*Eiezione v/sn
*Compliance grandi arterie
*Tempo ed Ampiezza riflessione
onda sfigmica
*HR
*Ormoni
*Tono simpatico
Pressione Pulsatoria(PP)Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr
Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr
Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr
Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr
Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr
Tempo di inizio dell’ondaOnda anterograda(durata dall’inizio dell’onda al primo picco/spalla)
Onda riflessa(durata al 2°picco)
Derivata della durata di eiezione-durata
dall’inizio dell’onda alla chiusura(incisura) Pressione diastolica centrale
Pressione sistolica centrale
Diff.tra la pa. minima e
la p. al primo picco/spalla
Augmentation Index(%)
Amplificazione dell’onda pres.differenziale
Diff.pres.tra P1ed SP
Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr
Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr
Ipertensione sistolica isolata
“de novo”
“Burned out”
(evoluzione di una ipertensione
diastolica di lunga durata)
Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr
Fata
l CV E
vents
(x 1
00 p
ts-y
ears
)
cPP, mmHg
Progressive Increase in CV Mortality According to Tertiles of the Distribution of PP
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
aPP, mmHg
<50 51-65 >65 <45 46-53 >53
Verdecchia P et al. Hypertension 1998; 32:983-988
Tota
l CV E
vents
(x 1
00 p
ts-y
ears
)
cPP, mmHg
Progressive Increase in CV Morbidity According to Tertiles of the Distribution of PP
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
aPP, mmHg
<50 51-65 >65 <45 46-53 >53
Verdecchia P et al. Hypertension 1998; 32:983-988
RISULTATIISI veri ISI wc(white coat)
(22 pz,12f e 10m eta’ 70+-6) (17 pz,12f e 5m eta’ 69 +-5)
PAS c 173+-14 167+-10 NS
PAD c 85+-5 88+-3 0.023
PP c 88+-11 79+-9 0.01
MAP c 114+-5 114+-7 NS
PAS 24 154+-10 129+-10 0.0001
PAD 24 79+-8 78+-5 NS
PP 24 75+-14 51+-8 0.0001
MAP 24 105+-6 95+-5 0.001
La valutazione della pressione arteriosa va fatta
complessivamente,considerando tutte le componenti.Pertanto
l’ipertensione sistolica isolata dovrebbe essere distinta in un tipo a
normali resistenze ed uno ad elevate
resistenze,se associata ad elevata pressione
media(indipendendentemente dal riscontro di PAD elevata).
In questo caso l’elevazione della PP e’ piu’ probabilmente
l’epifenomeno di una grave compromissione dell’intero sistema
arterioso e quindi di un danno d’organo piu’ importante
1° CONCLUSIONE
Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr
Nell’Ipertensione Sistolica Isolata,
quando la pressione pulsatoria e la
pressione media sono ambedue
aumentate,la terapia dovra’ tenere
conto che e’ gia’ avvenuta una
importante compromissione vascolare
Take away
Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr
Nell’ipertensione sistolica isolata dell’anziano,
quando e’ elevata la componente dinamica
(pressione pulsatoria) e la componente statica
( pressione arteriosa media) risulta normale,
la terapia dovra’ essere principalmente mirata
alla difesa dei grossi vasi di conduttanza
Take away
Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr
La bugia
peggiore è
quella che
racconti a te
stesso.
Se ti manca il
coraggio per
iniziare,
hai già finito.
Una cosa
che non puoi
reciclare
è il tempo
perso.
Circulation 2006
La tua mente
è come un
paracadute...
funziona solo quando
lo apri...
Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr
N
24hO
H
N
24hD
OH
- Although office BP should be used as reference, ambulatory BP may
improve prediction of cardiovascular risk in
untreated and treated patients
- Normal values are different for office and ambulatory BP
-24-h ambulatory BP monitoring should be considered, in particular, when considerable variability of
office BP is found over the same or different visits
- high office BP is measured in subjects otherwise at low total cardiovascular risk
- there is a marked discrepancy between BP values measured in the office and at home resistance to drug
treatment is suspected
- hypotensive episodes are suspected, particularly in elderly and diabetic patients
- office BP is elevated in pregnant women and preeclampsia is suspected
European Heart Journal 2007
Position statement:ABPM
*La buona tollerabilita’ del trattamento di combinazione
ed il precoce controllo della pressione arteriosa migliora
la compliance del paziente(ruolo dell’ABPM)
*L’importanza di utilizzare una terapia di combinazione
come prima scelta nel paziente ad alto rischio per raggiungere
il target nel singolo individuo e’notevolmente stressato
nella posizione ESH 2009
*E’ richiesto uno sforzo maggiore da parte dei medici per realizzare i target delle linee
guida in moda da migliorare i controlli pressori.
REVISED ESH PAPER 2009
Take away
C’e’ la possibilita’ di stratificare il
rischio dei pazienti ipertesi anche
su base fisiopatologica,
mediante la valutazione delle varie
componenti della pressione con
prospettive di interventi terapeutici
piu’ mirati in modo da < il rischio
cvDomenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr
2009• Riduzione della pressione
• Tipo di farmaco
• Profilo di rischio globale
• Componenti pressorie:(pp,pam,pac,pwv)
• Terapia di combinazione(in modo da trattare precocemente e nello stesso momento le diverse componenti pressorie con i relativi rischi aggiuntivi