la transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique tact 2013 v...
TRANSCRIPT
La transfusion in utero de l’indication à la mise en œuvre
jusqu’au bilan thérapeutique
TACT 2013
V Houfflin Debarge, CHRU de Lille
Anémie foetaleAnémie foetale◦ Plusieurs étiologies
◦Allo immunisation foeto maternelle◦ Infection fœtale : Parvo virus B19, CMV◦Hémorragie foeto maternelle◦Hémoglobinopathie
Risque d’évolution vers une anémie sévère et mort in utero
◦ Objectif de la prise en charge
◦Dépister les situations à risque d’anémie fœtale◦Surveillance adaptée pour éviter la MIU
Transfusions in utero ou naissance provoquée enfonction de l’âge gestationnel
Allo immunisation foeto maternelleAllo immunisation foeto maternelle
Production chez la mère d’Ac dirigés contre un Ag de groupe sanguin avec risque d’hémolyse et d’anémie fœtale
Physio-pathologiePhysio-pathologieMode ImmunisationMode Immunisation
Acquisition des Ac maternels
Présence d’érythrocytes « étrangers » chez une femme avec incompatibilité
Circonstances
Transfusions GrossesseGreffesToxicomanie
Physio-pathologiePhysio-pathologie Mode Immunisation Mode Immunisation
En cas de grossesse
Hémorragie foetomaternelle
Facteurs favorisants (traumatisme, geste invasif, métrorragies….)
Spontanée
Physio-pathologiePhysio-pathologie Mode Immunisation Mode Immunisation
Hémorragie foeto-maternelle
Immunisation possible dès le 2è mois, plus fréquent au T3 et Acct
Volume sanguin nécessaire souvent faible < 0.25 ml
Hémorragies silencieuses du 3ème trimestre: ¼ des allo-immunisations anti-D
4%
12%
45%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
1er trimestre
2ème trimestre
3ème trimestre
Epidémiologie allo immunisationEpidémiologie allo immunisation
Relativement rare : 1 à 2 femmes immunisées sur 1000
+ fréquente : Allo immunisation anti Rh1 : 88%
◦ Nombre total de grossesses conçues en France: 1 à 1.1 million/an
◦ Grossesse Rh1 négatif: 150 000 à 165 000/an
◦ 750 cas d’allo-immunisations par an
◦ Quelques dizaines de décès par an
Physio-pathologiePhysio-pathologie Type d’AC Type d’AC
Allo immunisation anti D ( Rh1 )
70 % des cas dépistés à la naissance 90 % de ceux nécessitant un TTT in utero
Autres Ac impliquésAutres Ac impliqués
• Immunisation système ABO
• Autres Ag : - Rhésus D (Rh1) le plus souvent : 88%c (Rh4)E (Rh3)rarement C (Rh2)
e (Rh5)
- Kell (Kel 1)
- rarement Duffy (Fy 1)Kidd (Jk 1)MNS 3
Physio-pathologiePhysio-pathologie
1. Immunisation de la patiente en dehors ou en cours de grossesse : RAI +
2. Lors de la grossesse
Passage transplacentaire des Ac (IgG)
Fixation des Ac maternels sur les érythrocytes fœtaux en fonction de leur spécificité
DESTRUCTION DES ERYTHROCYTES FOETAUX
Conséquences fœtales d’autant plus importantes que ◦ Le taux d’Ac est élevé◦ L’Affinité de Ac pour l’Ag est élevée
Physio-pathologiePhysio-pathologieConséquences FœtalesConséquences Fœtales
Ac Maternels - Ag des GR foetaux
Destruction des GR : Hémolyse foetale
Anémie foetale
Hyperbilirubinémie
Pas de conséquences pendant la vie foetale
Conséquences pendant la vie foetale
C D’Ercole, 2005
Physio-pathologiePhysio-pathologieConséquences FoetalesConséquences Foetales
Évolution progressive +++
- Bien tolérée au début, surtout pendant la
première partie de la grossesse
Anémie Chronique hémolytique
Erythropoïèse Contenu en oxygène
Mécanismes d’adaptation hémodynamiques +++
augmentation débit cardiaque
redistribution flux sanguin
Erythropoïétine
Réticulocytose et érythroblastose
Foie
Rate
Mécanismes d’adaptation à l’anémie
ANASARQUEHypoxie chronique
Insuffisance cardiaque
Insuffisance synthèse protéique hépatique….
Physio-pathologiePhysio-pathologieConséquences NéonatalesConséquences Néonatales
Ac Maternels - Ag des GR Nné
Destruction des GR : Hémolyse Nné
Anémie Nné Hyperbilirubinémie
Conséquences grave +++
Conséquences pour le nouveau-né
Physio-pathologiePhysio-pathologieConséquences néonatalesConséquences néonatales
◦Hémolyse
◦Accumulation de bilirubine (dépassement des capacité du foie à lier la bilirubine et de l’albumine pour la transporter)
◦Risque d’ictère nucléaire (taux > 200mg/l ou 342 mol /l)
action toxique de la bilirubine sur les neurones des noyaux thalamiques, sous thalamiques, tronc cérébral, cervelet
Objectifs de la prise en chargeObjectifs de la prise en charge
DépistageDépistage
DépistageDépistageReconnaître le risqueReconnaître le risque
1) Détermination du groupe sanguin ABO- Phénotype Rh - K
1ère fois au 3è mois si pas de carte
2) Prescription des RAI en cours de grossesse (décret 14/02/1992)
Systématique à la première consultation (bilan de déclaration) quel que soit le rhésus de la mère
Fréquence fonction du rhésus de la patiente Parité ATCD de transfusion Toxicomanie
Dépistage des allo - immunisationsDépistage des allo - immunisations
Prescription des RAI en cours de grossesse
Femmes Rh1 + et primigestes et ATCD = 0◦ 2 déterminations : 3è mois et 9è mois
Femmes Rh1 - ou multigestes ou ATCD + (transfusions, toxicomanie …)
◦ 4 déterminations : 3è mois , 6è mois, 8è et 9è mois◦ Groupe phénotype du père
DépistageDépistageIdentifier le risqueIdentifier le risque
◦ Typage des Ac
◦ Risque nul pour certains Ac: auto-Ac, anti lewis, anti-P1◦ Risque limité (ictère néonatal) : Anti Rh3, Anti Cw◦ Risque pré et postnatal : Anti Rh1 (87,5%), anti Rh4 (8%) et
anti Kell (2,2%)
si Anti Rh1+ : préciser si injection récente Rhophylac ++ Agglutinines résiduelles
DépistageDépistageIdentifier le risqueIdentifier le risque
Quantification
Titrage des AC ( coombs indirect )
Risque hémolyse et anémie fœtale si ≥ 16
DépistageDépistageIdentifier le risqueIdentifier le risque
Quantification
Dosage pondéral
Risque hémolyse et anémie fœtale si ≥ 0,7 g/ml
DépistageDépistageIdentifier le risqueIdentifier le risque
Le fœtus présente t il l’Ag correspondant à l’AC ?
Détermination du phénotype paternel (hétérozygote ou non) * Permet de déterminer le risque d’atteinte fœtale
Détermination du génotype fœtal si possibleSur le sang maternel : pour le Rh 1 et KellSur LA si indication d’amniocentèse
K Moïse, AJOG,2002
Prise en charge en cas Prise en charge en cas d’allo-immunisationd’allo-immunisation
Prise en charge de la grossesse avec allo-Prise en charge de la grossesse avec allo-immunisationimmunisation
Patiente enceinte avec RAI positives
Fœtus présentant l’Ag correspondant (certitude ou ne pouvant être exclu)
Bilan initial de gravité
1) Titrage +/- DP
3) ATCD +++ de la patiente
Surveillance biologique Surveillance biologique
Titrage + dosage pondéral des Ac- Initialement mensuelle
- Si T > 8 ou DP > 0.7 g/ml / 15 j
- Si valeur « critique » +/- ATCD / 8 j
( attention pour Rh4 et Kell )
Recherche de signes d ’anémie fœtale
Surveillance fœtale non invasive
Vitalité fœtale :
- Mouvements actifs
- RCF ARCF ( non spécifique )
Anémie Rythme sinusoïdal
( dès 27 SA ) Tardif Anémie sévère
Risque MIU +++
Surveillance fœtale non invasiveSurveillance fœtale non invasiveEchographie +++Echographie +++
Signes d’anémie fœtale hémolytique
- Placenta épais, échogène et homogène
- Excès de Liquide amniotique
- Cardiomégalie
- Hépato-splénomégalie
- Épanchements : œdème sous cutané, ép péricardique, ascite
ANASARQUE
Surveillance fœtale non invasiveSurveillance fœtale non invasiveEchographie +++Echographie +++
Signes d’anémie fœtale hémolytique
Surveillance fœtale non invasiveSurveillance fœtale non invasiveEchographie +++Echographie +++
Signes d ’anémie fœtale hémolytique
Anasarque fœtale
Surveillance fœtale non invasiveEchographie +++
Anasarque fœtaleAnémie fœtale sévère < 5g/dl
Parfois décompensation brutale
Risque de MIU
Urgence vitale ++++
Prise en charge en urgence Morbimortalité +++
Surveillance fœtale non invasiveEchographie +++
DOPPLER : Signes d ’anémie fœtale
- Artère cérébrale moyenne : vitesse maximale en systole
+++++
Conditions de mesures strictes
Valeur en MoM
fonction de l ’AG
Corrélation au taux Hb
Artère cérébrale moyenne : Artère cérébrale moyenne : pic de vitesse systoliquepic de vitesse systolique
Hémoglobine(g/dL) Vélocité pic artère cérébrale moyenne (cm/s)
SA Médiane 1.0 MoM
0.84 MoM (anémie légère)
0.65 MoM (anémie
modérée)
0.55 MoM (anémie sévère)
Médiane 1.0 MoM
1.29 Mom (anémie légère)
1.50 Mom (anémie
modérée)
1.55 MoM (anémie sévère)
18 10.6 8.9 6.9 5.8 23.2 29.9 34.8 36.0
20 11.1 9.3 7.2 6.1 25.5 32.8 38.2 39.5
22 11.6 9.7 7.5 6.4 27.9 36.0 41.9 43.3
24 12.0 10.1 7.8 6.6 30.7 39.5 46.0 47.5
26 12.3 10.3 8.0 6.8 33.6 43.3 50.4 52.1
28 12.6 10.6 8.2 6.9 36.9 47.6 55.4 57.2
30 12.8 10.8 8.3 7.1 40.5 52.2 60.7 62.8
32 13.1 10.9 8.5 7.2 44.4 57.3 66.6 68.9
34 13.3 11.2 8.6 7.3 48.7 62.9 73.1 75.6
36 13.5 11.3 8.7 7.4 53.5 69.0 80.2 82.9
38 13.6 11.4 8.9 7.5 58.7 75.7 88.0 91.0
40 13.8 11.6 9.0 7.6 64.4 83.0 96.6 99.8
1.55 MoM : meilleur dépistage de l’anémie sévère (hémoglobine < 0.55MoM) Dépistage de 100 % des anémies sévères avec une spécificité de 88%, une valeur prédictive positive de 65 % et une valeur prédictive négative de 100 %.
Artère cérébrale moyenne : Artère cérébrale moyenne : pic de vitesse systoliquepic de vitesse systolique
Vélocité au pic systolique de l'ACM (Mari N Engl J Med, 2000, 342 :9-14)
20
30
40
50
60
70
80
90
100
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Semaines d'aménorrhée
Vite
sse
(cm
/s)
1,55 MoM
1,50 MoM
1,29 MoM
1 MoM
Artère cérébrale moyenne : Artère cérébrale moyenne : pic de vitesse systoliquepic de vitesse systolique
Vélocité au pic systolique de l'ACM (Mari N Engl J Med, 2000, 342 :9-14)
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18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Semaines d'aménorrhée
Vite
sse
(cm
/s)
1,55 MoM
1,50 MoM
1,29 MoM
1 MoM
Artère cérébrale moyenne : Artère cérébrale moyenne : pic de vitesse systoliquepic de vitesse systolique
Vélocité au pic systolique de l'ACM (Mari N Engl J Med, 2000, 342 :9-14)
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Semaines d'aménorrhée
Vite
sse
(cm
/s)
1,55 MoM
1,50 MoM
1,29 MoM
1 MoM
EXTIU
EXTIU
Naissance
Surveillance fœtale invasive
AMNIOCENTESE ( à partir 18 SA ) - Bilirubinamnie (IO)
- Risque propre du geste0,5 à 1 %
Pertes fœtales < 25 SA
Acct Prématuré > 25 SA
- Risque d ’activation de l ’immunisation Éviter voie trans-placentaire
Aiguille 22G A NE PLUS FAIRE
Dick Oepkes , Doppler Ultrasonography versus Amniocentesis to Predict Fetal Anemia, N Engl J Med Dick Oepkes , Doppler Ultrasonography versus Amniocentesis to Predict Fetal Anemia, N Engl J Med 20062006
Amniocentèse et spectrophotométrie Doppler ACM
Détection d’anémie sévère
Sensibilité: 76%Spécificité: 77%VPP: 76%
Détection d’anémie sévère
Sensibilité: 88%Spécificité: 82%VPP: 85%
Doppler Vs. Amniocentèse
Permet le diagnostic de certitude de l’anémie
Danger du geste ++++ (3%)
Jamais isoléeToujours associée au TTT
+++++
Surveillance fœtale invasiveCordocentèse
TraitementTraitement
1) Accouchement prématuré
A discuter en fonction du terme de la grossesse (> 32 SA) de l’importance de l’anémie fœtale
TraitementTraitement
2) Traitements transfusionnels in utero
◦Transfusion intra péritonéale (TIP)
◦Transfusion intra vasculaire :
Transfusion simple (TIU) ou Exsanguinotransfusion (ETIU)
Anémie fœtale sévère (< 33-36 SA)
- Doppler cérébral en zone de sévérité
- Anasarque fœtale
- Rythme sinusoïdal
Traitements transfusionnels in utero
INDICATIONS
• Sang O Rh Neg , Viro Neg , lavé , déleucocyté , irradié
Compatibilisé / sang maternel
• Le plus frais possible
• En fonction du phénotype de la patiente et des Ac parfois
difficile ++
Traitements transfusionnels in utero : règles générales
• Technique rigoureuse (courbes d ’apprentissage)
• Guidage échographique continu ++++
• Asepsie ++++
• Préparation, surveillance et conditions adaptées au terme
(extraction d ’urgence pour ARCF)Bloc obstétrical
• 1 Impératif : NFS en extemporané ( appareillage )
• 3 à 4 personnes au minimum
Traitements transfusionnels in utero : règles générales
1. Repérage échographique
2. Ponction de la veine ombilicale
3. NFS initiale
4. Curarisation
5. Calcul du volume nécessaire
1. Transfusion ou EXTIU
Traitements transfusionnels in utero : règles générales
Possible dès 18 - 19 SA selon les conditions
Aig 20 G
Raccord
2 rob. 3V
+ poche
+ tubulure
Traitement transfusionnel in utero
Exsanguino transfusion in utero
Intérêts : Corrige l ’anémie fœtale
Conserve la volémie ( évite surcharge )
Épure le sang en érythrocytes fœtaux (Ag)
• Échanges de 5 à 10 ml jusqu’à Hb finale entre 14 et 15 g/dl
Geste long , fonction du taux de départ
Suivi NFS / 15 à 30 ml
- Délai entre ETIU :
après 1r geste : consommation moyenne 0,33 g / j
délai fonction du taux final
et du taux souhaité (6 à 7 g/dl )
après 2è geste : consommation réelle
( diminution progressive )
- Surveillance entre ETIU : RCF Écho Doppler
Exsanguino transfusion in utero
Résultats JDFRésultats JDF225 ETIU réalisées chez 96 foetusEtiologie de l’anémie
Caractéristiques selon la population
Total (n=225)
AI (n=209) P B19 (n=20)
p
Anasarque à la 1°ETIU 25/96 (26%) 12/80 (15%) 11/13 (84,6%) < 0,01
AG lors de la 1°ETIU 26 [22 – 24] 26 [22 – 29] 23 [23 – 24] 0,049
Nombre d’ETIU :•1 ETIU•2 ETIU•≥ 3 ETIU
23 (28,8 %) 21 (26,2 %)36 (45 %)
6 (46,1 %)7 (53,9%)
(0 %)
< 0,01
Complications des ETIUComplications des ETIU
Complications pendant le geste
BradycardieHémorragie au point de ponctionSortie aiguilleNombre d’insertions d’aiguille
9 (4%)96 (42.6%)49 (21.7%) 1 [1 – 5]
Complications au décours du geste
Césarienne en urgenceRPMChorioamniotiteMIUDécès néonatal
8 (3.6 %)2 (0.9 %)0 (0%)6 (2.7 %)3 (1.3%)
Taux de complication
Par procédurePar grossesse
17/ 225 (7,6%) 17/96 (17,7%)
Résultats présentés en nombre (%) et médiane [Min – Max]
• Transfusion lente
volume fonction du taux d ’ Hb initial
V = vf ( Hbf - Hb i) / Hbc - Hbfvf = volémie fœtale estimée
Hbi = Hb initiale du foetus
Hbf = Hb finale souhaitée
Hbc = Hb du sang transfusé
TRANSFUSIONS IN UTERO
• Avantages : geste court , + simple
• Inconvénient :
• Augmente le volume sanguin total (mais placenta)
• Pas d ’épuration des Ag fœtaux
Fonction de l ’équipe
+ conditions de ponction cordonale
TRANSFUSIONS IN UTERO
Van Kamp I, AJOG, 2005
• Ponction fœtale intra abdominale à l’aiguille 20 G
• Création d ’un hémopéritoine
• Volume empirique ( fct° age : 10 à 20ml < 20 SA )
• Facile , mais ponction fœtale directe (risque 1 à 2% ), pas
d ’évaluation , ni initiale ni finale
• Indications : terme trop précoce pour PSF ( < 17 SA )
TRANSFUSIONS INTRA - PERITONEALES
Traitement d’attente
Complication des Complication des transfusionstransfusions
1. Risque du geste in utero
2. Risque infectieux de la transfusion??
3. Conséquences immuno-hématologiques - de l’allo imm, - Apparition d’autres Ac
CONCLUSIONCONCLUSION
Prise en charge : réel enjeu en médecine fœtale Importance de la :
Prévention Dépistage