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REVISTA ESPAÑOLA DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE Nº 6 - Abril de 2008

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a esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad des-mielinizante crónica del sistema nervioso central, cu-yas manifestaciones clínicas son muy heterogéneas e incluyen síntomas visuales, motores, cognitivos, sen-sitivos y emocionales. Durante mucho tiempo, se ha considerado que la desmielinización era el único sus-trato fundamental de esta enfermedad; sin embargo, en la actualidad se conoce que durante el curso de esta enfermedad se suceden fenómenos de desmie-linización, degeneración axonal1 y daño cortical. Se han demostrado alteraciones en la sustancia gris y se ha cuantificado la extensión de la patología neuronal en estudios post-morten2.

Estudios recientes, usando técnicas de resonancia cuantitativas, como la resonancia magnética de ten-sor de difusión y la RM de transferencia de magneti-zación, han confirmado que el daño tisular no sólo se produce en las lesiones visibles en T2 sino también en la sustancia blanca de apariencia normal y en la sustancia gris de apariencia normal3-�. El daño cere-bral axonal y la degeneración waleriana de las neu-ronas se inicia en las fases más iniciales de la enfe-medad6-8. La acumulación progresiva del daño axonal parece ser la principal causa de los déficit neurológi-cos incapacitantes que pueden llevar a una discapaci-dad permanente9.

El 8�% de los pacientes que posteriormente son diagnosticados de esclerosis múltiple clínicamente definida debutan con un episodio agudo o subagudo de disfunción neurológica; a esta forma de presenta-ción inicial se le denomina síndrome clínico aislado (SCA). Las formas más frecuentes de SCA son la neuritis óptica, la mielitis y el síndrome aislado de tronco encefálico.

Neuritis óptica

La neuritis óptica es una neuropatía inflamatoria óp-tica y es el primer síntoma de esclerosis múltiple en el 20% de los pacientes afectados por esta enferme-dad10. Las células ganglionares de la retina son la pri-mera neurona de la vía visual y sus axones constitu-yen aproximadamente el 82% del espesor de la capa de fibras nerviosas (CFN); mientras que al menos el 18% restante está formado por glía11.

Se ha demostrado que un brote de neuritis óptica produce daño de estos axones y se manifiesta por la palidez de la papila y por la pérdida de espesor de la CFN. Además, los axones de las células ganglio-nares no se mielinizan hasta atravesar la lámina cri-bosa, lo que convierte al nervio óptico en un lugar accesible para estudiar en el sistema nervioso central

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La tomografía de coherencia óptica en la neuritis óptica y esclerosis múltiple

Celia oreja-guevara*, susana noval***Unidad de Esclerosis Múltiple. Servicio de Neurología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.**Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

RESUMEN. El 85% de pacientes que desarrollarán una esclerosis múltiple clínicamente definida (EMCD) comienzan con un episodio denominado síndrome clínico aislado (SCA), siendo la neuritis óptica una de las formas más frecuentes. Aunque la patogenia de la EM es principalmente desmielinizante, también presenta daño y pérdida axonal. Este daño axonal, que empieza a aparecer en las fases precoces de la enfermedad, es la causa de los déficits neurológicos irreversibles. En las neuritis ópticas (NO) se destruyen los axones del nervio óptico provocando una pérdida del espesor de la capa de fibras nerviosas (CFN). Este espesor de las CFN se puede cuantificar por la tomografía de coherencia óptica (OCT), que es una técnica exploratoria no invasiva, cuantitativa, fácil de usar y que podría usarse como medida indirecta del daño axonal. Este daño hasta ahora había sido cuantificado de forma indirecta por diversas técnicas de resonancia magnética (RM). En este trabajo se presenta una revisión del uso de la OCT en pacientes con neuritis óptica y EM.Palabras clave: esclerosis múltiple, tomografía de coherencia óptica, OCT, neuritis óptica, capa de fibras nerviosas de la retina.

ABSTRACT. 85% of patients �ho �ill suffer from clinically defined multiple sclerosis (CDMS), begin �ith an episode denominated clini- 85% of patients �ho �ill suffer from clinically defined multiple sclerosis (CDMS), begin �ith an episode denominated clini-cally isolated syndrome (C��S) and optical neuritis is one of the most common presentations. The disease mechanism of multiple scle-rosis (MS) involves inflammation, demyelination and axonal damage. Axons of the optical nerve are destroyed in optical neuritis, �hich may produce a loss of the thickness of neural layer. Measuring retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness represents a viable method of monitoring axonal loss in these patients. Optical coherence tomography (OCT) is a noninvasive, noncontact, accurate, and reproducible technique that quantitates the thickness of the peripapillary RNFL. The axonal damage had been measured by non-conventional MR�� techniques until no�. An overvie� of the use of OCT in optic neuritis (ON) and multiple sclerosis (MS) is presented.Key words: multiple sclerosis, optical coherence tomography, OCT, optic neuritis, retinal nerve fiber layer.

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el daño axonal independientemente del estado de la mielina. Por tanto, medir el espesor de la CFN es un método viable de monitorizar el daño axonal en los pacientes con esclerosis múltiple y la neuritis óptica podría convertirse en un modelo de estudio del daño axonal12.

Tomografía de coherencia ópticaLa tomografía de coherencia óptica (Optical co-

herente tomography, OCT) es una técnica explorato-ria diseñada para evaluar in vivo de forma cualitativa y cuantitativa el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina, la cabeza del nervio óptico (CNO) y la mácula12. Se trata de una técnica no in-vasiva, precisa, cuantitativa, fácil de usar y reprodu-cible, que permite obtener imágenes del espesor de la retina y cuantificar el grosor de ésta y de su capa más interna, la CFN13, 1�.

La OCT ha demostrado ser útil para detectar adelgazamiento de la CFN producida por diversas patologías, sobre todo el glaucoma1�, 16.

La tomografía de coherencia óptica se funda-menta en la interferometría de baja coherencia, un principio análogo al ultrasonido, pero que en lugar de ondas acústicas utiliza ondas de luz. Esta técnica permite medir estructuras y distancias en la escala de 8 a 10 µm, en contraste con la escala de 100 μm ca-racterística del ultrasonido. La resolución transversal es de 20 μm. Se ha verificado que las medidas que obtiene se corresponden con los grosores de cortes histológicos17, 18.

La tomografía de coherencia óptica proyecta en la retina, mediante un láser diodo, un haz luminoso (820 nm) y seguidamente compara los retardos de los ecos de la luz reflejada desde la retina con los obtenidos al reflejar el mismo haz luminoso en un espejo de referencia situado a distancias conocidas. La reflexión de la luz desde los tejidos intraoculares depende de la distancia, el grosor y la distinta re-flectividad de los tejidos. Cuando el interferómetro del OCT combina los impulsos de luz reflejada des-de la retina y desde el espejo de referencia se pro-duce un fenómeno denominado “interferencia”. El interferómetro del OCT detecta, recopila, procesa y almacena electrónicamente los patrones de retardo de los ecos procedentes de la retina para construir una imagen de corte transversal (tomografía) de la anatomía retiniana19, 20.

Las tomografías se visualizan en tiempo real me-diante una escala de pseudocolores que representa la magnitud de retrodispersión de la luz desde teji-dos situados a distintas profundidades en la retina. La alta reflectividad se representa con colores en el espectro blanco-rojo y expresa el bloqueo total o par-cial al paso de la luz, mientras que la poca o nula re-

sistencia de los tejidos al paso de la luz se representa en colores negro-azul18.

Con la tomografía de coherencia óptica se mide el grosor de la CFN, que es la media global y para cada uno de los cuadrantes, superior, nasal, inferior y temporal, medido en micras (μm) y la atrofia de la CFN que es el grosor de la CFN por debajo del per-centil � en comparación con la base de datos norma-lizada para la edad que proporciona el software del Stratus OCT, los grosores se clasifican por colores (Tabla I).

El edema de papila habitual en las NO suele ser difuso hasta en el 90% de los casos y más leve que en otras patologías21. Teniendo en cuenta los datos pro-porcionados por la base normativa etaria del Stratus OCT, se confirma que el grosor de la CFN total está por encima del percentil 9� de la población normal en el 83% de las formas anteriores. La distribución del edema es predominantemente difusa, aunque los cuadrantes superior e inferior aparecen engrosados con mayor frecuencia.

La tomografía de coherencia óptica ha demostra-do ser una herramienta diagnóstica útil en los pacien-tes con NO. En la fase aguda puede complementar la exploración de la papilar con lente de no contacto y ayudar a distinguir las formas que se presentan con edema de CFN. A lo largo del seguimiento se pue-de monitorizar el adelgazamiento paulatino del gro-sor de la CFN, hasta alcanzar una cifra final que nos predice la permanencia de secuelas en la AV o en la afectación del CV por debajo de determinados um-brales, 78 μm y 95 μm respectivamente en este estu-dio (Figura 1).

En la evolución de las neuritis ópticas se pue-den distinguir dos etapas: una inicial, en las formas anteriores donde se produce un edema de la CFN, y otra en la que se produce una atrofia paulatina que se manifiesta como palidez del anillo neurorretinia-no. La tomografía de coherencia óptica ha demostra-do ser capaz de detectar el engrosamiento de la CFN que se produce inicialmente en las formas anteriores, teniendo en cuenta los datos proporcionados por la base normativa etaria del Stratus OCT20, 22. Datos pre-liminares sugieren que el estado de la CFN en la fase aguda en las formas retrobulbares y en los ojos con-

Celia oreja-guevara, susana noval

Tab�a I C�asificación de� grosor de �a capa de fibras nerviosas con tomografía de coherencia

óptica según �a base norma�izada para �a edad

Blanco Por encima del percentil 95

Verde Entre los percentiles 95 y 5

Amarillo Entre los percentiles 5 y 1

Rojo Por debajo del percentil 1

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tralaterales puede estar asociado a un mayor riesgo de padecer o de desarrollar a lo largo del tiempo una EM22.

Las neuritis ópticas conducen a la atrofia de la CFN por un proceso de degeneración retrógrada tras daño axonal agudo postinflamatorio20.

Evolución del grosor la CFN tras un brote de neuritis óptica bilateral, anterior en el ojo derecho y retrobulbar en el izquierdo.

Figura 1

Fase aguda

6 semanas

3 meses

6 meses

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BiBliografía

Estudios preliminares han demostrado que la pérdida de espesor de la CNF en la neuritis óptica se debe a la destrucción de los axones en el nervio óp-tico23, y si esta pérdida es suficientemente severa se correlaciona con la pérdida de función visual basa-da en los resultados de las pruebas de sensibilidad de contraste, campimetría y de agudeza visual23.

Otro estudio ha demostrado que pacientes con EM con historia previa de neuritis óptica presenta-ban una reducción del espesor de la CFN en ambos nervios ópticos comparada con controles sanos, pero, además, la CFN estaba sobre todo reducida (8� mum) en los ojos que habían sufrido una neuritis óptica2�. Además, se demostró una correlación entre la reduc-ción del espesor de la CFN y las puntuaciones de los test de función visual2�. La disminución del espesor de la CFN se presenta principalmente en el cuadrante temporal2� y está relacionada con la discapacidad de los pacientes de EM y con la duración de la enfer-medad26. La reducción de la CNF ha sido demostrada en todos los subtipos de esclerosis múltiple y es más marcada en las formas progresivas de la enfermedad (EMSP y EMPP)27. Existen todavía resultados con-tradictorios con respecto a la disminución de la CFN en el ojo no afecto de neuritis óptica28, 29.

Hasta ahora sólo los estudios de neuroimagen en los pacientes con EM y SCA habían proporcionado una evidencia indirecta de degeneración axonal en el SNC. La cuantificación del volumen cerebral se ha utilizado como medida del grado de atrofia cerebral y, por tanto, de daño tisular irreversible. La cuanti-ficación de la atrofia representa una medida in vivo de la degeneración neuroaxonal y es expresión de un proceso generalizado.

Un estudio de Sepulcre y colaboradores26 en pa-

cientes con diversos fenotipos de EM correlaciona el espesor del CNF medido por OCT con el volumen de la sustancia blanca y la sustancia gris cerebral y sugie-re que la atrofia de la CNF está asociada a la actividad de la enfermedad y se podría usar como un biomarca-dor. Sin embargo, otros investigadores30 no encuentran correlación con el volumen de sustancia gris, pero si con el volumen de sustancia blanca y el global. La fracción de parénquima cerebral medida por RM tam-bién está asociada a la disminución de la CNF31.

Resumen

Kallenbach29 hace un resumen de todos los estudios y concluye que en los pacientes con neuritis óptica los ojos afectados muestran una reducción significativa de la CFN y que ésta correlaciona con la agudeza vi-sual, el campo visual y la sensibilidad de contrastes. Asimismo, se encuentran correlaciones con el EDSS y algunas medidas de resonancia magnética. El gru-po de expertos del consenso para la utilización de la OCT32 concluye que la OCT es un método válido, no invasivo, preciso y reproducible y que podría ser usa-do en el futuro como objetivos primarios y secunda-rios en ensayos clínicos de pacientes con esclerosis múltiple.

Por tanto, la OCT podría constituir un método válido para detectar precozmente el daño axonal en pacientes con EM, para el diagnóstico y el pronós-tico de la enfermedad; sin embargo, se necesitan más estudios para confirmar o no la afectación de la CNF en el ojo no afecto de neuritis óptica, para con-firmar las correlaciones con la incapacidad y con las distintas medidas cuantitativas de resonancia mag-nética.

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