LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINOROMA 22 giugno 2013

AGENDA• I principi del trattamento

farmacologico del dolore secondo l’OMS

• Paracetamolo• FANS

• Oppioidi• Adiuvanti

Management del dolore da patologia in età pediatrica:

dall'analgesia in PS alle cure palliative.

IL DOLORE NEL BAMBINO C’E’:

TRATTIAMOLO!!!

IPOTRATTAMENTO DEL DOLORE: PERCHE’?• SCARSA CONOSCENZA DELLA FISIOPATOLOGIA

• PAURA DEGLI EFFETTI COLLATERALI

• PAURA DEGLI OPPIOIDI

• NON RILEVANZA DEL PROBLEMA

• SITUAZIONI DI URGENZA

Dosaggio Farmaco

Effet

to

anta

lgico

EFFETTOTETTO

ANALGESICO IDEALE

Gli analgesici non oppioidi e oppioidi deboli hanno un effetto massimo che non può aumentare anche aumentando la dose.Per questi farmaci la dose analgesica è la dose massima consigliata tenendo conto dell’età e delle condizioni generali.

Farmacologia ANALGESICI• Non effetto tetto: aumentando la dose è possibile trovare

quella sufficiente a dare sollievo da dolore.• Il limite è dato dalla comparsa di effetti tossici.

I principi del trattamento farmacologico del dolore

secondo l’OMSSOMMINISTRARE I FARMACI:

1. Secondo la scala2. Secondo l’orologio3. Secondo la via più appropriata4. Secondo il bambino

Secondo la scala

Secondo l’orologioNel dolore continuo l’analgesico va dato secondo l’orologio (a intervalli regolari) con possibilità di una dose di salvataggio (rescue dose) in caso di intensificazione del dolore, oppure in infusione continua.

NESSUN EFFETTO

EFFETTO ANTALGICO

EFFETTI COLLATERALI

ad ORARI FISSI

al BISOGNONESSUN EFFETTO

EFFETTO ANTALGICO

EFFETTI COLLATERALI

Secondo l’orologio• La somministrazione deve

cominciare prima che il dolore diventi troppo intenso e quindi difficilmente controllabile.

• La somministrazione di analgesici non deve mai essere interrotta improvvisamente.

• Solo se il dolore è lieve si può seguire il metodo a richiesta.

• Se il metodo a richiesta è utilizzato in modo non idoneo, il bambino teme un inadeguato controllo del dolore e va incontro ad ansia e paura.

Secondo la via più appropriata I farmaci vanno

somministrati secondo la via più appropriata: più semplice, più efficace, meno dolorosa.

• Le iniezioni intramuscolari vanno il più possibile evitate, perché dolorose e terrorizzanti.

• La via rettale, se possibile, è discretamente tollerata.

Secondo il bambino• Età (nel neonato esiste un diverso metabolismo

ed una variabilità interindividuale)• Peso• Malattie (respiratorie, neurologiche,

cardiovascolari)• Condizioni particolari (epatopatie, nefropatie,

allergie…)

La scala

Paracetamoloe FANS

Paracetamolo

• ha un’azione antipiretica ed analgesica principalmente mediante l’inibizione della sintesi di prostaglandine a livello centrale, senza significativa azione antinfiammatoria.

• ha efficacia sostanzialmente equivalente a quella dei FANS e resta il farmaco di prima scelta per il profilo di sicurezza

Meccanismo d’azione

Paracetamolo

Inibizione selettiva COX in SNC:• non azione sulle piastrine• non azione gastrolesiva• non azione anti-infiammatoria periferica• penetra rapidamente nel SNC

Meccanismo d’azione

Paracetamolo

Paracetamolo: sicurezza

• nell’adulto non evidenza di danno epatico in pazienti con epatopatia cronica ai dosaggi raccomandati

• non rischio danno renale

ParacetamoloFattori di Rischio

• La tossicità è legata al sovradosaggio:- Assoluto: 150 mg/Kg/die o terapia a dosaggio

massimo per oltre 48-72 ore

- Relativo: disidratazione, malnutrizione, uso di farmaci concomitanti (rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, primidone, acido valproico, alcool )

• Epatopatia pre-esistente

Quando il paracetamolo non basta :

• sicuramente quando la dose è inadeguata: 15-20 mg/kg per os, 20 mg/kg rettale, 15 mg/kg ev

• dose rettale : migliore analgesia con prima dose 30 mg/kg poi 20 mg/kg ad intervalli di 6-8 ore (dosi minori in lattanti e neonati)Paracetamolo-codeina

(associazione dimostratamente più efficace)

Fans (anche in associazione): Ibuprofene 7-10 mg/kg, Ketorolac 0.5-1 mg/kg

FANS: caratteristiche• Analgesici• Antiinfiammatori• Antipiretici• Riducono la sintesi delle PG attraverso

l’inibizione delle COX (Azione anti-prostaglandinica centrale come il paracetamolo)

• Agiscono sul dolore viscerale, osteomuscolare, post operatorio

• Risparmiatori di oppioidi

• Bassa potenza : ibuprofene (ketoprofene , maggiori effetti collaterali)

• Media potenza : naproxene, flurbiprofene (dolori reumatologici)

• Alta potenza : chetorolac, indometacina (colica renale, in genere solo tempi brevi)

USO dei FANS

Il più studiato IbuprofeneCONSIDERATO SICURO attenzione in caso di :- USO DI DIURETICI, ACE INIBITORI >> rischio di IRA- DISIDRATAZIONE (bimbo piccolo) rischio di IRA- GASTROPATIA E USO DI ANTICOAGULANTI >> rischio di gastrite e emorragia- PIU’ EFFICACE DEL PARACETAMOLO NEI DOLORI MUSCOLO-SCHELETRICI

IbuprofenePOSOLOGIA

• Accettato in pediatria come sciroppo e supposte (1 ml = 20 mg, supposte da 60 e 125 mg)

• Dose raccomandata: < 6 mesi: 5 mg/kg/6-8 h> 6 mesi: 7,5 mg/kg/6-8 h

KetorolacPossibili AMBITI di APPLICAZIONE

• Colica renale: prima scelta indometacina (1-2 mg/kg in infusione in flebo partendo veloci e rallentando in base alla risposta con infusione in 60 minuti)

Colica renale: 0.5 mg/kg anche sublinguale (rapidamente efficace)

• Qualsiasi dolore maggiore acuto (colica renale, biliare, frattura in adolescente) o con necessità di azione di risparmio di oppioide

• Considera gastroprotezione per dosi ripetute

Ketorolac• Ottima potenza analgesica, allunga un po’ il tempo di

sanguinamento ma non sembra rilevante clinicamente (poco utilizzato in ambito post-tonsillectomia ma non controindicato dalle specifiche linee guida).

• Dose ev: 0.5 mg/kg poi boli di 1 mg/kg ogni 6 ore o infusione di 0.17 mg/kg/hr, max 48 ore;

• Dose orale 0.5 mg/kg - 1 mg/kg max 7 giorni. • Potenzialmente molto gastrolesivo, assolutamente sconsigliato

oltre i 3 giorni• Off label in età pediatrica

Azione di risparmio dell’oppioide :

• FANS : riduzione dose del 40%• Paracetamolo : riduzione dose 20%

OppioidiDeboli

La terapia farmacologicaCODEINA:

• Dose: 1-3 mg/kg• Plafond di effetto (non serve aumentare la dose)• Ordine di potenza 10-15% della morfina• Farmacogenetica : 9% di little o non responder • 5-10% di super responder : rischio effetti collaterali• penetra attraverso la barriera emato-encefalica meglio della

morfina• gli effetti anti-tussivi e gastrointestinali si verificano a dosi minori

rispetto alle analgesiche

Può essere rischioso prescrivere una terapia domiciliare con codeina (e ugualmente idro- e oxycodone) in pazienti che non vengono osservati in presenza di altri fattori di rischio per apnee/depressione respiratoria come:

•Interventi sulle vie aeree specie in età prescolare (tutti i casi erano < 6 anni)•Altri motivi di alterata funzione respiratoria •Altri farmaci depressori dell’attività respiratoria•Storia di apnee •Obesità •Insufficienza renale •sciroppo paracetamolo-codeina : 1 ml ha 24 mg di paracetamolo e 1,5 mg di codeina •Bustine: 500 mg paracetamolo e 30 mg codeina• supposte : lattanti 2,5 e 60 mg, bambini 5 e 200 mg, adulti 20 e 400 mg

Come usare bene la CODEINA:

Il 14 Giugno 2013 la Commissione di Farmacovigilanza dell’EMA, il PRAC, ha espresso il proprio parere sulla

revisione dei medicinali a base di codeina, proponendo alcune raccomandazioni che coinvolgono l’utilizzo

pediatrico.

La revisione è stata avviata in seguito ad alcune segnalazioni che coinvolgono pazienti pediatrici con più fattori di rischio, ben definiti e a bassa incidenza:

bambini con apnea ostruttiva del sonno e concomitante metabolismo ultrarapido del CYP2D6.

Il PRAC raccomanda le seguenti misure di minimizzazione del rischio:• I farmaci a base di codeina dovrebbero essere utilizzati solo per il trattamento di

breve durata del dolore moderato in bambini al di sopra dei 12 anni di età, e solo se non può essere sostituito da altri antidolorifici come il paracetamolo o ibuprofene

• La codeina non deve essere utilizzata nei bambini (di età inferiore ai 18 anni) che si sottopongono a un intervento chirurgico per l'asportazione delle tonsille o adenoidi per il trattamento di apnea ostruttiva del sonno, in quanto questi pazienti sono più suscettibili a problemi respiratori.

• Le informazioni sulla prescrizione dovrebbero riportare un avvertimento che i bambini con condizioni associate a problemi respiratori non dovrebbero usare la codeina.

FOCUS – CYP2D6• Nel feto, l'attività del CYP2D6 è assente o meno dell'1% dei valori dell'adulto.

Aumenta dopo la nascita, ma si stima essere non superiore al 25% dei valori dell'adulto in bambini sotto i cinque anni. Come conseguenza, l'effetto analgesico è basso o assente nei neonati e bambini piccoli.

• Il metabolismo ultrarapido del CYP2D6 è un fenomeno che interessa una piccola percentuale della popolazione, il 5,5% circa della popolazione caucasica

• Soggetti che metabolizzano la codeina rapidamente ed estensivamente sono a rischio di tossicità da oppioidi data l'alta conversione di codeina in morfina.

• Nei metabolizzatori ultrarapidi adulti, la conversione di codeina a morfina è aumentata di 1,5 volte rispetto ai soggetti con normale metabolismo.

• La percentuale di metabolizzatori lenti può variare in gruppi etnici dal 1% al 30%, con conseguente inefficacia.

• Oppioide di sintesi (utilizza la via degli oppioidi –recettori mu)• Dose: 1-2 mg/Kg os o ev (infusione lenta) ogni 6 ore• Nausea e vomito se infusione rapida. meno effetti collaterali della morfina . non usare sotto l’anno di vita: non attivo l’enzima che lo

metabolizza (CYP2D6) • Effetto “tetto”• co e fl da 100 mg , gtt 1 gt = 2.5 mg , supp 100 mg

• Usare con cautela in convulsivi noti o nel trauma cranico• Monitorare l’attività respiratoria nei neonati in respiro

spontaneo ( tendenza all’ipercapnia)

Raccomandazioni

Tramadolo

Tramadolo

• incidenza di effetti collaterali 11% circa (nausea, vomito, prurito, rash)

• mai descritta depressione respiratoria in età pediatrica

• non interferisce con FC e PA• non azione sullo sfintere di Oddi• basso potenziale di dipendenza ed abuso

Secondo la scalaOppioidi

Forti

- Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva- Quando possibile scegliere le formulazioni a rilascio prolungato- Introdurre un agente alla volta- Monitorare costantemente il trattamento al fine di valutarne

efficacia ed effetti avversi- Se necessario cambiare un oppiaceo con un altro.

Raccomandazioni per l’utilizzo degli oppioidi maggiori

MORFINA

OPPIOIDI FORTI PER IL DOLORE SEVERO

Alcaloide naturale dell’oppio

Agonista recettori μ e

Viene assorbita rapidamente per via orale

Subisce metabolismo epatico di primo passaggio ed ha una biodisponibilità del 30% circa.

L’eliminazione avviene essenzialmente per via urinaria

OPPIOIDI PER IL DOLORE SEVERO

Analgesico di sintesi

Agonista puro dei recettori μ

Oppioide altamente lipofilo

Subisce esteso metabolismo epatico di primo passaggio con la formazione di metaboliti farmacologicamente inattivi

L’eliminazione avviene essenzialmente per via urinaria e per via fecale

FENTANILE

• Diverse possibilità di somministrazione (IV, SC, Transdermica, Transmucosa, Intratecale, epidurale)

FENTANILETerapia farmacologica

Oppioide sintetico liposolubile

Rapida insorgenza e breve durata d’azione

50-100 volte più forte della morfina

Non rilascia istamina, meno effetti cardiovascolari della morfina

Analgesia e depressione respiratoria dose-dipendente

Terapia farmacologica

Ketamina 3-9 mg/kg

ANTAGONISTI : FLUMAZENIL E NALOXONE endonasali

Farmaci oppioidi

Alcuni pazienti possono sviluppare effetti collaterali intollerabili con un

oppioide senza ottenere un’analgesia adeguata. In questi casi è consigliabile

passare ad un oppiaceo alternativo.

Tale pratica è nota come “rotazione degli oppioidi” e consiste nel passare da

una molecola all’altra (o anche da una via di somministrazione ad un’altra) per

migliorare l’efficacia o la tollerabilità al trattamento.

Quando scegliere un oppioide piuttosto che un altro?

Oppioidi: rotazione del farmaco

Farmaci adiuvanti

Farmaci la cui indicazione primaria non è il dolore, ma capaci di importanti proprietà analgesiche in alcune condizioni: aiutano a controllare il dolore

Farmaci adiuvantiAntidepressivi Dolore neuropatico,

insonnia

Anticonvulsivanti Dolore neuropaticoNeurolettici Psicosi, nauseaAnsiolitici Ansia, spasmo muscolareAntistaminici Prurito, ansia, nauseaCorticosteroidi Edema cerebrale,

compressione nervosa

VALUTARE il BAMBINOCondurre un esame fisico

Determinare le cause primarie del doloreValutare le cause secondarie

(ambientali ed interne)

SVILUPPARE un PIANO di TRATTAMENTOFARMACI ANALGESICI ed ALTRE TERAPIE “secondo la scala” supportive

“secondo l’orologio” comportamentali “secondo vie appropriate” fisiche “secondo il bambino” cognitive

RENDERE EFFETTIVO il PIANO

VALUTARE il BAMBINO regolarmente eREVISIONARE il PIANO se necessario