la riduzione del rischio cardiovascolare nel diabete … · 2018-02-07 · equivalenti di rischio...

La riduzione del rischio cardiovascolare nel diabete tipo 2: prevenzione primaria e terapia farmacologica (dislipidemia/ipertensione)

FABRIZIO NEGRI

Area cardiovascolarePresidente SIMG Pavia

1

Storia naturale del diabete tipo 2

International Diabetes Centre, Minneapolis, MN.

Anni di durata del diabete

–20 –10 0 10 20 30

Iperglicemia pp

Glicemia a

digiuno

Insulino

resistenza

Insulinemia

120

100

Gli

cem

ia

(mg

/dL

)F

un

zio

ne b

-cell

resid

ua (%

)

Obesità IGT Diabete Scompenso

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6

Anni dalla diagnosi

Fu

nzio

ne d

ell

a

-cell

ula

(%)

Adattato da UKPDS 16, Diabetes 1995

Deterioramento nel tempo della funzione

della -cellula nel diabete di tipo 2

Dall’insulino resistenza al diabete

350

300

250

200

150

100

50

Ridotta secrezione insulinica

250

200

150

100

50

0Funzio

ne ß

-cell

(%)

Glicemia a digiuno

Iperglicemia postprandiale

Glic

em

ia

(mg/d

L)

Complicanze Macrovascolari

Ins Res IGT Diabete

Anni -10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Complicanze Microvascolari

Alterata 1 fase secrezione insulina

Equivalenti di Rischio CV

• Presenza di multipli fattori che conferiscono

un rischio a 10 anni >20% (secondo lo score di

Framingham)

• Diabete mellito

• Malattie aterosclerotiche non-coronariche:

– Arteriopatia periferica (PAD)

– Aneurisma dell’aorta addominale (AAA)

– Carotidopatia sintomatica (s-CAD)

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

Altri …. (Sindrome Metabolica, Insufficienza Renale Cronica,

Disfunzione Erettile, Placche dell’Arco Aortico, Sclerosi Valvolare

Aortica, Arteriopatia retinica, ……)

?

La riduzione del RCV nel diabete di tipo 2

• La storia naturale evolve verso il progressivo peggioramento, indipendentemente dalla terapia

• Gli elementi patogenetici responsabili sono: l’insulino resistenza e il progressivo declino della funzione beta cellulare

• Sarebbe auspicabile un trattamento con un forte razionale patogenetico in grado di opporsi alla naturale evoluzione del diabete di tipo 2 ( fenotipizzazione )

• Esiste “un’inerzia” nell’adeguare la terapia quando peggiora il controllo metabolico

StratificazionePazienti diabetici

• per età

• Durata della malattia inferiore o superiore a 10 anni

• per BMI: Tipo 2 normopeso o magro < 24,9, o sovrappeso-obeso

• Ipertensione: si-no

• Dislipidemia: > LDL 130 mg\dl, CT > 190 mg\dl

• HbA1c > 7%, HBa1c > 8% (o sintomi di scompenso)

• Prevalente glicemia a digiuno patologica IFG o prevalente glicemia postprandiale patologica IGT

• Per tipo di terapia – nessuna terapia antidiabetica

– metformina , sulfanilure, glitazonici, associazioni met+ sulfa, met + glitazoni, glinidi, acarbose insulina

StratificazionePazienti diabetici

• Tipo 2 con già un evento CV acuto (incluso angina, ed interventi di rivascolarizzazione)

• tipo 2 con danno d’organo– Retinopatia

– Insufficienza renale cronica codificata o creatinina > 1,5 m\dl o clearance creatinina (anche con formula < 50 ml\min)

– Microalbuminuria patologica \Proteinuria

- Ulcera in Piede diabetico

• Tipo 2 con scompenso cardiaco (classe 2-4 NYHA)

• Diabetico 2 con altissimo rischio CV ma senza eventi CV acuti pregressi– con calcolo rischio cardiovascolare (ISS) > 20% (comprende fumo)

– coesistenza di• ipertensione 401.9

• dislipidemia o LDL > 130 mg\dl o Colesterolo totale > 190 mg\dl

– coesistenza di• ipertensione

• dislipidemia o LDL > 130 mg\dl o Colesterolo totale > 190 mg\dl

• Insufficienza renale cronica o creatinina > 1,5 mg\dl o Microalbuminuria > 30 mg\dl o Proteinuria

Strategie indivuduali e di popolazione

• Un sistema di archiviazione medica efficace: cartella clinica individuale CMOP

• Help e riminds sulla completezza dei dati sui fattori di rischio (prevalenza dei FRC)

• Revisione sistematica degli archivi (incidenza di eventi ischemici cerebrali)

• Preparazione dello staff (data manager coordinator )

Standard italiani per la cura del diabete mellito

Sulla base delle attuali conoscenze lo screening di massa per il diabete non è consigliato

SOGGETTO AD ALTO RISCHIO DI DIABETE

- pregresso diabete gestazionale

- familiarità di primo grado per diabete tipo 2

- IFG o IGT

- ipertensione arteriosa

- elevati livelli trigliceridi (≥ 250 mg/dl)

SCREENING





- IFG o IGT



SCREENING

Popolazione senza diagnosi di

diabete e GDM o parto macrosomico

classi_eta_medea F MTOTALE

14-20 0,0% 0,0% 0,0%

21-30 0,0% 0,0% 0,0%

31-40 0,2% 0,0% 0,2%

41-50 0,1% 0,0% 0,1%

51-60 0,0% 0,0% 0,0%

61-70 0,0% 0,0% 0,0%

71-80 0,0% 0,0% 0,0%

81-90 0,0% 0,0% 0,0%

90> 0,0% 0,0% 0,0%

TOTALE 0,3% 0,0% 0,3%





- IFG o IGT



SCREENING

Popolazione senza diabete

con familiarità 1° grado


14-20 5,0% 4,2% 4,6%

21-30 8,8% 6,9% 7,8%

31-40 12,0% 10,1% 11,1%

41-50 14,7% 13,8% 14,3%

51-60 17,9% 17,2% 17,5%

61-70 19,2% 18,4% 18,8%

71-80 16,8% 16,7% 16,8%

81-90 9,9% 10,1% 10,0%

90> 4,0% 4,8% 4,2%

TOTALE 13,6% 12,6% 13,1%





- IFG o IGT



SCREENING

Progressivo incremento della terapia in funzione della durata del diabete

100

0

fun

zio

ne B

eta

-cell

(%)

0 10 15–25

Terapia

Insulinica

Più AO

+/–

insulin

Anni

Diagnosi

di Diabete

Necessità

insulina

Monoterapia

Fallimento

Due AOMonoterapia

80

60

40

20

IGT

IGT=impaired glucose tolerance.

UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:1249–1258.

Turner RC et al. JAMA. 1999;281:2005–2012; Warren RE. Diabetes Res Clin Pract. 2004;65:S3–S8; Lebovitz HE.

Med Clin N Am. 2004;88:847–863.


diabete e IFG o IGT


14-20 0,0% 0,0% 0,0%

21-30 0,1% 0,2% 0,1%

31-40 0,3% 0,4% 0,3%

41-50 0,8% 1,4% 1,1%

51-60 2,0% 3,2% 2,6%

61-70 3,2% 4,5% 3,8%

71-80 3,3% 4,4% 3,7%

81-90 2,1% 2,7% 2,3%

90> 1,0% 1,0% 1,0%

TOTALE 1,4% 1,9% 1,7%





- IFG o IGT



SCREENING

Diabete e ipertensioneclassi_eta_medea F M TOTALE

14-20 1,7% 4,5% 2,9%

21-30 6,3% 9,2% 7,6%

31-40 18,1% 25,9% 22,1%

41-50 44,9% 39,2% 41,3%

51-60 62,8% 54,3% 57,5%

61-70 68,9% 61,0% 64,5%

71-80 72,4% 63,7% 68,2%

81-90 68,8% 62,4% 66,5%

90> 58,4% 50,7% 56,5%

TOTALE 65,8% 57,5% 61,5%





- IFG o IGT



SCREENING


diabete e Trigliceridi => 250


14-20 0,2% 0,3% 0,3%

21-30 0,6% 1,4% 1,0%

31-40 1,1% 4,7% 2,9%

41-50 2,5% 10,1% 6,3%

51-60 6,3% 15,6% 10,9%

61-70 10,1% 16,6% 13,2%

71-80 11,0% 14,0% 12,3%

81-90 7,9% 7,9% 7,9%

90> 3,3% 2,5% 3,1%

TOTALE 4,7% 9,1% 6,8%

Il peso della popolazione a rischio 40%

• GDM o macrosomia 0,3%

• IFG o IGT 1,7%

• Trigliceridemia 6,8%

• Familiarità di 1° grado xDM 13,1%

• Ipertensione arteriosa 37%


• L’incidenza è:

– 11 volte superiori nei soggetti con IFG ( Impaired Fast

Glucose:glicemia 100-125)

– 4 volte superiore nei soggetti con IGT (Impaired Glucose

Tolerance:glicemia alla 2° ora OGTT 140-200 mg/dl)

– 10 volte superiore negli obesi

– 2 volte superiore negli ipertesi

– 2 volte superiore nei dislipidemici

EPIDEMIOLOGIA


CRITERI DIAGNOSTICI

… in due diverse misurazioni

Glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl

oppure

Glicemia casuale ≥ 200 (indipendentemente dall’assunzione di cibo)

oppure

Glicemia ≥ 200 mg/dl dopo carico orale di glucosio (75 g)

LIVELLO DI EVIDENZA VI

FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE B


CRITERI DIAGNOSTICI

… per formulare la diagnosi di diabete non sono necessarie

la misurazione di:

- Emoglobina glicata

- Insulinemia basale

- Glicemia post-prandiale o profilo glicemico



Proiezioni globali dell’epidemia diabetica:

2003-2025 (milioni)

Zimmet P, Comunicazione Orale, October 2004)

10.419.788%

Nord America

America Centralee Sud America

Africa

Europa

Mondo2003=189 milioni2025=446 milioni

Aumento del 135%

Asia

Oceania

25.039.759%

38.246.218%

13.636.9

198%

81.8196.1

121%

1.11.7

59%

Associacione Medici Diabetologi

AMD


• OBIETTIVI GLICEMICI

– Emoglobina glicata <7.0

– Glicemia a digiuno e pre-prandiale 90-130 mg/dl

– Glicemia post-prandiale* < 180 mg/dl

* si intende 2 ore dopo l’inizio del pasto

LA CURA DEL DIABETE

LIVELLO DI EVIDENZA I

FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE A


• Emoglobina glicata < 7%– 25.5% dei pazienti con diabete tipo 1

– 43.1% dei pazienti con diabete tipo 2

• Emoglobina glicata > 9%– 20.3% dei pazienti con diabete tipo 1

– 13% dei pazienti con diabete tipo 2

File AMD

Annali di Sanità Pubblica 2005

www.ministerosalute.it/normativa/annali.jsp?label=annali&id=2

LA CURA DEL DIABETE


• TERAPIA MEDICA NUTRIZIONALE

– Il calo ponderale è raccomandato in tutti gli adulti in

sovrappeso o obesi.

– Iniziare con modificazione dello stile di vita riducendo

l’apporto calorico (-300/500 kcal/die) e un modesto aumento

del dispendio energetico (-200/300 kcal/die)

LA CURA DEL DIABETE



Interventi sullo stile di vita minimi raccomandati

• Attività fisica:

– nei soggetti molto sedentari: svolgere 30-45 minuti al giorno di moderata attività fisica (es.: una passeggiata a passo svelto di 30 minuti oppure due brevi passeggiate di 15-20 minuti l’una, per almeno 5 giorni la settimana)

– nei soggetti allenati: è possibile proporre nuoto, bicicletta, corsa un’ora tre volte la settimana (la frequenza cardiaca deve rimanere tra il 50-70% di quella massima tollerabile)

• Calo di peso (modificazioni quali-quantitative della dieta):

– anche solo del 5-7% rispetto al basale

• Fumo: smettere

DPP: prevenzione del diabete in soggetti ad alto rischio per la malattia

Diabetes Prevention Program (DPP) Research Group.

N Engl J Med. 2002;346:393-403.

Years

N = 3234 IFG e IGT, senza diabete

0

0

10

20

30

40

1.0 2.0 3.0 4.0

Placebo

Metformina

Stili di vita

Incidenza

cumulativa

di diabete

(%)

31%

58%

P*

<0.001

<0.001

*vs placebo


• TERAPIA MEDICA NUTRIZIONALE

– Vegetali, legumi, frutta e cereali (alimenti caratteristici della

dieta mediterranea) devono essere inseriti nella dieta delle

persone con diabete. E’ importante incoraggiare l’uso di cibi

ricchi in fibre e con un indice glicemico basso.

LA CURA DEL DIABETE




• I medici devono consigliare a tutte le persone con diabete la

sospensione del fumo di sigaretta

MALATTIA CARDIOVASCOLARE

CESSAZIONE DEL FUMO



Due concetti importanti

1. Un intervento breve sulla dipendenza da fumo è

efficace (cessazione nel 2% dei casi) e dovrebbe

essere lo standard minimo offerto ad ogni

fumatore

2. Esiste una correlazione diretta dose-risposta tra

intensità dell’intervento (minuti di contatto) ed

efficacia

Intervento minimo (5A)Acrostico Azioni

Ask Chiedere sistematicamente ad ogni paziente visto per

qualsiasi motivo se fuma, quanto fuma e in generale

un’anamnesi completa sul fumo.

Advice Consigliare a tutti i fumatori di smettere di fumare, in

modo fermo e ad ogni visita

Assess Controllare la motivazione a smettere

Assist Offrire collaborazione a chiunque voglia smettere,

stendere un piano di cessazione, scegliere il metodo più

adatto

Arrange Concordare date e modalità di follow-up


• TERAPIA FARMACOLOGICA

– EVIDENZE FONDAMENTALI

– Lo stretto controllo della glicemia riduce il rischio di insorgenza e/o la progressione delle complicanze.

– Retinopatia e nefropatia diabetica si riducono del 37% per ogni punto percentuale di riduzione della emoglobina glicata

LA CURA DEL DIABETE

UKPDS, Lancet 1998; 352:837-53

Shichiri M et al. Diabetets Care 2000; 23 s2: B21-29

TERAPIA FARMACOLOGICA

Dieta e stile di vita HbA1c <7%

SI

NO

METFORMINA

+ SULFANIRUREE o

GLITAZONI

SI

NO

METFORMINA +

SULFANILUREE +

GLITAZONI

INSULINA

NO

oppure

+ ACARBOSE

Obiettivi terapeutici per il Paziente diabetico

ParametroObiettivo

ADA 2005

Obiettivo

IDF 2005Studi

Evidenza

PNLG

Evidenza

ADA

Pressione arteriosa130/ 80

mm Hg

<130/ 80

mm Hg

Metanalisi,

UKPDS, HOT1 B

Hb A1c <7%; <6% <6.5% DCCT, UKPDS 1*/ 3 A*/ B

Colesterolo totale 200 mg/ dl -

4SII, CAREI,

WOSCOPSI,

HPSI, CARDSII

Colesterolo LDL <100 mg/ dl <95 mg/ dl 1A > 40 a.

B< 40 a.

Colesterolo HDL>40 mg/ dl M

>50 mg/ dl F>40 mg/ dl 2

A (prev II)

C (prev I)

Trigliceridi <150 mg/ dl <200 mg/ dlHelsinki

VA- HIT2/ 3

A (II)

C (I)

Terapia

antiaggregante-

Metanalisi, HOT

US Phys. Study1 A

*Complicanze microangiopatiche

ADA Standards of Medical Care in Diabetes;

Diab Care 2005: Suppl. 1 : s4

IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2

diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005.


• Prevalenza dell’ipertensione arteriosa (>140/90 mmHg) nel diabete tipo 2 e’ dell’80-

85%.

• La percentuale dei soggetti in terapia è tra il 53-67% e più del 50% risultava essere

in monoterapia (Reboldi GP et. al. Il Diabete 2004)

• Solo poco più del 10% dei pazienti diabetici trattati raggiunge il controllo pressorio

soddisfacente (Studio Metascreen – 8000 pazienti che accedono ai centri antidiabetici)

• Solo il 6% dei soggetti aveva un valori pressori <130/85 e il 52% valori pressori >

160/90 (Pellegrini F et al. Arch Int Med 2003)


IPERTENSIONE ARTERIOSA

Diabete e ipertensioneclassi_eta_medea F M TOTALE

14-20 1,7% 4,5% 2,9%

21-30 6,3% 9,2% 7,6%

31-40 18,1% 25,9% 22,1%

41-50 44,9% 39,2% 41,3%

51-60 62,8% 54,3% 57,5%

61-70 68,9% 61,0% 64,5%

71-80 72,4% 63,7% 68,2%

81-90 68,8% 62,4% 66,5%

90> 58,4% 50,7% 56,5%

TOTALE 65,8% 57,5% 61,5%

Attività fisica e pressione arteriosa:

esercizi aerobici riducono la pressione arteriosa

Whelton SP Metanalisi, 2002

• attività aerobica per almeno 2 settimane riduce la pressione:

– sistolica di 3,8 mmHg (IC 95% 2,7-5)

– diastolica di 2,6 mmHg (IC 95% 1,8- 3,4)

• sia in soggetti ipertesi o normotesi, normopeso o sovrappeso

Whelton SP, Chin A, Xin X, et al. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis

of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2002;136:493–503

0102030405060708090

100

Non fumare

Frutta e Verdura

Attività Fisica

Alcol dosi moderate

Non fumo+Frutta/Verdura

+Att. Fisica

+Alcol dosi moderate

studio INTERHEARTEffect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries 15.152 casi,

14820 controlli

(the INTERHEART study): case-control study.

Yusuf S, et al; INTERHEART Study Investigators. Lancet. 2005 Nov 5;366(9497):1640-9

EFFETTO ADDITIVO

Tass

o d

i ri

sch

io (

99

% I

C)

RIDUZIONE DEL RISCHIO

-83%

-10%

-17%

-30%

-65%


• I diabetici presentano un eccesso di mortalità pari al 30-40%

rispetto alla popolazione non diabetica (Bruno G et al. Diabetologia

1999; Brun F et al. Diabetes Care 2000)

• Il trattamento antiipertensivo nei pazienti diabetici ha come

obiettivo il raggiungimento di pressione arteriosa diastolica

< 80 mmHg



LIVELLO DI EVIDENZA II


Diabete e Eventi CVclassi_eta_medea F M TOTALE

14-20 0,0% 0,0% 0,0%

21-30 1,7% 0,0% 0,9%

31-40 0,8% 0,8% 0,8%

41-50 1,6% 5,5% 4,1%

51-60 3,9% 8,8% 6,9%

61-70 7,1% 13,2% 10,5%

71-80 11,2% 17,6% 14,3%

81-90 14,7% 20,2% 16,7%

90> 14,0% 15,6% 14,4%

TOTALE 9,0% 13,2% 11,2%


• I pazienti con nefropatia diabetica (riduzione del FG o

micro/macroalbuminuria) devono essere trattati con ACE-inibitori o

ARB (tranne che in gravidanza)

• Gli alfa-litici non sono raccomandati come farmaci di prima linea per il

trattamento dell’ipertensione arteriosa nel diabete






FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE E

Percentuale di controllo della PAS in pazienti diabetici con angina pectoris, infarto miocardico, ictus/TIA

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

angina

infarto

ictus

>= 160

<140

<130

Adherence to Any Antihypertensive Drug

Sturkenboom et al. ESH, Milan 2005

10

40

60

Patients

(%

)

Months after starting treatment

50

30

70

00 3 6 9 12 18 21 24

20

15

80

90

Partially adherentFully adherent100

Non-adherent

PERSISTENZA DEL TRATTAMENTOCONTINUERS % COMBINERS % SWITCHERS % DISCONTINUERS %

a-blockers 11,8 17,4 28,9 42

Diuretics 11,2 17,3 18,5 53

b-blockers 14 18,5 16,1 51,3

CCBs 23,9 21,2 17,3 37,6

ACE-inhibitors 23,3 26,2 12,2 38,3

ARBs 25,2 24,6 10,6 39,7

TOTAL 19,8 22,1 15,4 42,6


• Il controllo del profilo lipidico completo deve essere effettuato

almeno annualmente e in tempi più ravvicinati in caso di mancato

raggiungimento del target

• Il colesterolo LDL deve essere considerato l’obiettivo primario della

terapia


DISLIPIDEMIA





Diabete e Dislipidemia o LDL > 130classi_eta_medea F M TOTALE

14-20 0,0% 0,0% 0,0%

21-30 1,7% 3,5% 2,5%

31-40 9,9% 16,1% 13,1%

41-50 28,0% 24,7% 25,9%

51-60 42,9% 33,0% 36,8%

61-70 47,0% 34,0% 39,8%

71-80 46,5% 31,1% 39,1%

81-90 36,7% 24,6% 32,4%

90> 20,8% 15,6% 19,5%

TOTALE 41,3% 30,6% 35,8%


• La terapia ipolipemizzante si è dimostrata efficace nel ridurre il rischio CV (IMA

fatale, IMA non fatale e rivascolarizzazione coronarica) nei diabetici tipo 2 in

prevenzione primaria e secondaria

• Le statine sono i farmaci di prima scelta per la prevenzione della malattia

cardiovascolare con l’obiettivo terapeutico di raggiungere i valori di LDL-

colesterolo < 100 mg/dl


DISLIPIDEMIA





ASTEROID VS REVERSAL:L’importanza del valore di LDL-C finale.

Nissen S. et al.. JAMA 2006;

Dislipidemia: obiettivi In diabetici di età < 40 anni e nessun fattore

aggiuntivo di rischio cardiovascolare, la terapia constatine in aggiunta alle variazioni dello stile di vitasono indicati per valori di colesterolo-LDL >130mg/dl. L’obiettivo terapeutico è ilraggiungimento di valori di colesterolo-LDL <100mg/dl.

Ulteriore obiettivi della terapia sono ilraggiungimento di valori plasmatici di trigliceridi<150 mg/dl e di colesterolo-HDL>40 mg/dl nell’uomoe >50 mg/dl nella donna.

Standard di cura italiani per i pazienti con diabete mellito, 2007,

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Durata di trattamento (in mesi completati)

%

Probabilità cumulata di continuazione del trattamento con statine (Dati Umbria 1997-2000) R. Da Cas

1/2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Durata di trattamento (in mesi completati)

%

Probabilità cumulata di continuazione del trattamento con statine (Dati Umbria 1997-2000) R. Da Cas

1/2

1/3

la terapia con rosuvastatina è associata con una “modesta” riduzione dell’aterosclerosi

sono necessari ulteriori studi per verificare che questi effetti sulla placca si traducano in effettivi benefici clinici maggiori di quelli osservati con altre statine

i dati attuali suggeriscono che l’effetto predominante delle statine sia l’arresto della progressione piuttosto che la regressione della placca

i dati del REVERSAL hanno avuto una conferma clinica nel PROVE-IT con una marcata riduzione degli eventi cardiovascolari

ASTEROID VS REVERSAL:E’ vera regressione?ASTEROID EDITORIAL JAMA 2006

OGNI RIDUZIONEDI COLESTEROLO LDL di 30 mg/dL

RIDUCE IL RISCHIO DI CORONAROPATIA

DEL 30%

NCEP Report

115 mg/dl LG Europee

attuali

ideali

3.7

2.9

2.2

1.7

1.3

40 70 100 130 160 190

Rela

tive R

isk f

or C

oro

nary

Heart

Dis

ease (

Lo

g S

cale

)

1.0

(Circulation, 2004;110:227-239)

Implications of Recent Clinical Trials for the

National Cholesterol Education Program

Adult Treatment Panel III GuidelinesScott M. Grundy; James I. Cleeman; C. Noel Bairey Merz; H. Bryan Brewer, Jr; Luther T. Clark;

Donald B. Hunninghake; Richard C. Pasternak; Sidney C. Smith, Jr; Neil J. Stone;

for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education ProgramEndorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute, American College of Cardiology Foundation,

and American Heart Association

70,8

79,7 78,682,1

15,4

59,3

32,4

64,8

10,3

37,5

25,7

48

3,8

29,6

12,8

39,9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ipertensione (senza

CV)

Ipertensione (con CV) Diabete+Ipertensione

(senza CV)

Diabete+Ipertensione

(con CV)

Pre

vale

nza (

%)

Antipertensivi AntiaggregantiIpolipemizzanti Politerapia

Prescrizione di farmaci per la prevenzione del rischio CV

Fonte: OSMED, HS 2006

78,6

32,425,7

0

20

40

60

80

100

Diabete+Ipertensione (senza CV)

Pre

vale

nza (

%)

Antipertensivi Antiaggreganti Ipolipemizzanti

Prescrizione di farmaci per la prevenzione del rischio CV

Tutti i paz. In terapia

con statine

Target: LDL <100mg/dl

Col. Tot. <175mg/dl (*)

Terapia con antiaggreganti in tutti

i paz. > 40 a. o con almeno 1 fattore

di rischio CV (*)

(*) Guidelines for management of Arterial Hypertension 2007 – ESH, ESC

(**) Standard italiani per la cura del diabete mellito 2007 – AMD, SID

Target diabete:

glicemia < 108mg/dl - Hbc < 6.5% (**)

Studio Steno-2: percentuale di pazienti, per gruppo di trattamento, che ha raggiunto gli obiettivi

di trattamento intensivo in una media di 7,8 anni

NEJM 348, 383, 2003

Emoglobinaglicata<6,5%

0

80

Pazient

i (%

)

Colesterolo<175 mg/dL

Trigliceridi<150 mg/dL

PAD<80 mmHg

70

60

50

40

30

20

10

PAS<130 mmHg

p=0,06 p<0,001 p=0,19 p=0,001 p=0,21

Trattamento intensivo Terapia convenzionale

Obiettivi di LDL in funzione del rischio cardiovascolare

70

80

90

100

110

120

130

140

150

160

170

180

190

Alto rischio Rischio alto-

moderato

Rischio moderato Rischio basso

Or optional

70 mg/dl

Target

100 mg/dlOr optional

100 mg/dl

Target

130 mg/dl

Target

160 mg/dl

Target

130 mg/dl

Range di riduzione del colesterolo LDL ottenibili con i dosaggi indicati

20-25% 26-30% 31-35% 36-40% 41-45% 46-50% 51-55% 56-60% 61-65%

Pravastatina

Fluvastatina

Lovastatina

Simvastatina

Atorvastatina

Rosuvastatina

Ezetimibe Simvastatina

20 40

10/10 10/20 10/40 10/80

20 40 80 80*

10 20 40 80

10 20 40 80

10 20 40 80

5 10 20 40

A.L.Catapano, Atherosclerosis Update 2007

Che percentuale di riduzione del C-LDL è necessaria per raggiungere il target nella

popolazione italiana? I dati dello studio CHECK.

Poli A, Catapano ALC, Filippi A et al, submitted

0-5% 5-10% 10-15% 15-20% 20-25% 25-30% 30-35% 35-40% 40-45% 45-50% 50-75%

(LDL calc - LDL target) / LDL calc

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

Dis

trib

uzi

on

e (

%)

29,2%

10,9%10,4%

9,3%

7,8%8,4%

6,7%5,7%

5,0%

2,8%3,8%

Area “dieta, fibra, fitosteroli”50,5%

Area “resine e statine standard”37,9%

Area “statine ad alta efficacia e Simva+Eze” 11,6%

Che percentuale di riduzione del C-LDL è necessaria per raggiungere il target nella

popolazione italiana? I dati dello studio CHECK.

Poli A, Catapano ALC, Filippi A et al, submitted

Area “dieta, fibra, fitosteroli”

3,78 milioni

Area “resine e statine standard”

2,83 milioni

Area “statine ad alta efficacia e simva + eze”

0,88 milioni

Popolazione totale di età 40-79 anni: 24 milioniPopolazione “non a target”: 7,5 milioni

All’area “statine ad alta efficacia e simva + eze” vanno aggiunte circa 0,5 milioni di persone portatrici di FH o FCH e con età < 40 anni, la cui distanza dal target è in genere > 40%, per un totale di

circa 1,4 milioni.

la riduzione del rischio cardiovascolare nel diabete … · 2018-02-07 · equivalenti di rischio...

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