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UNIDADES7Y8La relevancia de los derechos

humanos para la salud pública

1. ORIENTACIÓN

En tanto “derechos” y “universales”, los derechos humanos provienen dela tradición liberal. Luego de haber sido adoptados por consenso, estasuerte de sistema moral mínimo va camino a convertirse en la nueva“tradición” de nuestros tiempos. Un enfoque basado en los derechoshumanos trae una serie de beneficios para la salud pública.

2. OBJETIVOS

Reflexionar sobre la relación entre ética, moral y derechoshumanos.

Abordar el tema de los derechos humanos desde una perspectivafilosófica e histórica.

Establecer las conexiones entre derechos humanos y salud. Reflexionar sobre la importancia de un enfoque basado en los

derechos humanos para la salud pública. Analizar los problemas que se suscitan cuando se hace necesaria

la restricción de algunos derechos humanos con fines de saludpública.

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3. BIBLIOGRAFÍA

3.1 LECTURAS OBLIGATORIAS

Arroyo J, Cáceres E, Chávez S, Ríos M. Vínculos entre la salud públicay los derechos humanos. Lima: Consorcio de Investigación Económica ySocial. Observatorio del Derecho a la Salud; 2004. p. 13-33.

Bibeau G. Una nueva ética para nuestros tiempos: origen y universalidadde los derechos del hombre. V Curso Internacional McGill-UPCH:Salud mental y desarrollo humano; 2003 mar 13-15; Lima, Perú. p.1-17.

Donnelly J. El concepto de los derechos humanos. En: Derechoshumanos universales. En teoría y en la práctica. México D.F.: Gernika;1994. p. 23-75.

Easley CE, Marks SP, Morgan RE. The challenge and place ofinternational human rights in public health. Am J Public Health.2001;91(12):1922-5.

Gostin L, Mann J. Toward the development of a human rights impactassessment for the formulation and evaluation of public health policies.HHR [serie en Internet]. 1994 [citado 22 ago 2004];1(1):aprox. 16 p..Disponible en: http://www.hsph.harvard.edu/fxbcenter/V1N1gostin.htm

Gostin LO. Public Health ethics: tradition, profession and values. Actabioethica [serie en Internet]. 2003 [citado 22 ago 2004];9(2):177-88.Disponible en: http://www.bioetica.ops-oms.org/E/docs/boletin32.pdf

Gruskin S. Ethics, human rights and public health. Am J Public Health.2002;92(5):698,699.

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Leary VA. The right to health in international human rights law. HHR[serie en Internet]. 1994 [citado 22 ago 2004];1(1):[aprox. 22 p.].Disponible en: http://www.hsph.harvard.edu/fxbcenter/V1N1leary.htm

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Yamin A, Ríos M, Hurtado R. Salud pública y derechos humanos:Estableciendo Lazos. Seminario taller; 2002 may; Lima, Perú. (p. 1-25).[citado 21 ago 2004]. Disponible en:http://www.consorcio.org/Observatorio/publicaciones/DDHH.pdf

3.2 REFERENCIAS COMPLEMENTARIAS

Berlinguer G. Population, ethics and equity. Cad Saúde Pública [serie enInternet]. 1999 [citado 22 Ago 2004];15(1):[aprox. 17 p.]. Disponibleen: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X1999000500012&lng=en&nrm=iso

Bibeau G. Vers une éthique créole. Anthropologie et Sociétés.2000;24(2):129-48.

Braveman P, Gruskin S. Poverty, equity, human rights and health. BullWorld Health Organ [serie en Internet]. 2003 [citado 22 ago2004];81(7):[aprox. 14 p.]. Disponible en:http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862003000700013&lng=en&nrm=iso

Gruskin S, Loff B. Do human rights have a role in public health work?.The Lancet. 2002 dic 7;360:1880.

Loff B, Gaze B, Fairley C. Prostitution, public health and human rightslaw. The Lancet. 2000 nov 18;356:1764.

McNeill PM. Public Health ethics: Asylum seekers and the case forpolitical action. Bioethics. 2003;17(5-6):487-502.

Naciones Unidas. Declaración Universal de los Derechos Humanos(1948). Disponible en:http://www.un.org/spanish/aboutun/hrights.htm

Naciones Unidas. Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos(1966a). Disponible en:http://www.unhchr.ch/spanish/html/menu3/b/a_ccpr_sp.htm

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Naciones Unidas. Pacto Internacional de Derechos Económicos,Sociales y Culturales (1966b). Disponible en:http://www.unhchr.ch/spanish/html/menu3/b/a_cescr_sp.htm

Naciones Unidas. Principios de Siracusa sobre las Disposiciones deLimitación y Derogación del Pacto Internacional de Derechos Civiles yPolíticos (1984). Disponible en:http://www.derechos.org/nizkor/excep/siracusa84.html

Organización Mundial de la Salud. Constitución de la OrganizaciónMundial de la Salud (1946). Disponible en:http://www.ops.org.gt/infops/Constituci%C3%B3n%20de%20la%20OMS.pdf

Wolffers I, Van Beelen N. Public health and the human rights of sexworkers. The Lancet. 2003 jun 7;361:1981.

4. DESARROLLO DE LA SESIÓN

4.1 INDAGACIÓN

Se sugiere que el profesor inicie la sesión planteando las siguientespreguntas con la finalidad de conocer qué es lo que los estudiantes yasaben respecto del tema a tratarse en la sesión y/o averiguar qué tanto sehan comprendido los conceptos fundamentales de las lecturasobligatorias.

¿Cómo se relacionan los derechos humanos con la moral y la Ética?

¿Qué son los derechos humanos y cuáles son sus principalescaracterísticas?

¿Cómo se fundamentan los derechos humanos?

¿Cuáles son las relaciones que se establecen entre la salud y losderechos humanos?

¿Existe el derecho a la salud? ¿En qué consiste?

¿Es un enfoque basado en los derechos humanos beneficioso para lasactividades en salud pública? ¿Por qué?

4.2 EXPOSICIÓN DEL TEMA

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Se propone que el profesor retome las respuestas de los alumnos yexponga las ideas principales de las lecturas obligatorias. Para ello,puede tomar como hilo conductor la siguiente estructura de preguntas.De manera referencial, se ha relacionado cada pregunta con citaspertinentes de las lecturas obligatorias.

¿Qué relación guarda la la moral entendida como un sistema denormas de conducta con los derechos humanos?

La ética1 consiste en normas de conducta para las persona y lasociedad. Esas normas tienen su origen en muchas fuentes, entreotras, la religión, las tradiciones culturales y la reflexión, lo queexplica en parte la complejidad de cada punto de vista ético. (...)

Los derechos humanos hacen referencia a un conjunto de principiosy normas convenidos internacionalmente que se recogen en losinstrumentos jurídicos internacionales.(...) En otras palabras, losgobiernos establecen los derechos humanos mediante un proceso deformación de consenso.

En las actividades relacionadas con la ética es preciso tener encuenta las normas y reglas de derechos humanos, no sólo por lo querespecta a su contenido, sino también en relación con los procesosdel discurso y razonamiento éticos. Por ejemplo, cuando se tratanproblemas que afectan a un grupo de población concreto, laspersonas que representan a ese grupo deben participar en ladeterminación de las consecuencias éticas de las cuestiones que losafectan. La ética resulta especialmente útil en las esferas en que losderechos humanos no aportan una respuesta definitiva, como las denueva aparición en que no se ha aplicado ni codificado el derechorelativo a los derechos humanos; ése sería el caso de la clonaciónhumana. (OMS 2002:22)

Ethics, as a branch of philosophy that deals primarily with definingmorally good action, operates in a related but different realm ofdiscourse [en relación con los derechos humanos]. As public healthprofessionals, we encounter ethics as descriptions of orprescriptions for moral behavior toward our patients or clients.These ethical mandates are often codified by professionalorganizations and serve as a guide to decision making in specificpractice situations. Human rights also result from moral judgmentabout good behavior, but in the form of mutually agreed-upon normsarticulating the just claims of individuals and groups and the related

1 El texto en cuestión usa el término “ética” para designar lo que ha sido anteriormentepresentado como “moral”. (Ver unidad 1)

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obligations of the state. The universality of human rights claimsderive from the agreement of practically all states to be bound bythem, rather than from human nature. (Easley et al. 2001:1925)

The languaje of human rights is used in different, but overlapping,ways. Some use human rights languaje to mean a set of entitlementsunder international law, while others use human rights for itsaspirational, or rethorical, qualities. Depending on the way in whichhuman rights are used, the field can have features that are quitesimilar to law or ethics.Legal scholars use human rights to refer to a body of internationallaw (...)The languaje of human rights is often used for its aspirational, orrethorical qualities. When “rights” languaje is invoked, it isintended to convey the fundamental importance of the claim. Itexpresses the idea that government should adhere to certainstandards, or provide certain services, because it is right and just todo so. Human rights as a symbol commands reverence and respect.Used in this aspirational sense, human rights need not be supportedby text, precedent or reasoning; they are self-evident andgovernment’s responsibility simply is to conform. (Gostin 2003:183-4)

Gruskin suggest that ethics frameworks may be derivative of humanrights frameworks. Indeed, (…) while the language used by the twoapproaches my differ, in no way are they inconsistent in terms ofwhat deem acceptable from a public policy perspective.(…)I am grateful for the suggestion that my own and subsequentframeworks for public health ethics analysis ought to requireexplicitly the public health policies be consistent with internationalhuman rights law. An ethics framework, however, pushes us furtherto examine which of two policy alternatives, both acceptable from ahuman rights perspective, is ethically preferable. Indeed, thethreshold for legal acceptability has been, and ought to be, lowerthan the threshold for ethical acceptability. It is in the space betweenthe two that an ethics analysis is critical. (Kass 2002:698-9)

Nancy Kass’ response is helpful in clarifying how she interpretshuman rights and therefore why she considers ethics a moreappropiate framework for choosing between options that appearequally valid from a legal perspective. Human rights are not onlyrelevants to violations, as suggested by Kass, but also provide apositive obligation and an approach for the design, implementationand evaluation of health programs. (…) We are in agreementregarding the many benefits to be derived from considering both

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ethics and human rights in framing public policy options for health.(Gruskin 2002:699)

¿Qué son los derechos humanos?

Los derechos humanos se definen como "el conjunto de facultades einstituciones que en cada momento histórico, concretan lasexigencias de la dignidad, la libertad e igualdad humana, las cualesdeben ser reconocidas positivamente por los ordenamientosjurídicos a nivel nacional e internacional". (...) este conceptotrasciende la dimensión jurídica y propone una definición operativa,según la cual las personas, sin distinción de ningún tipo, debenobtener la consideración de sus prioridades respecto a los arreglosinstitucionales, en cualquier campo en el que éstas se presenten:político, económico, gubernamental, doméstico o comunitario.Desde esta perspectiva, los derechos humanos garantizan a laspersonas la convivencia y el bienestar; así, estos derechos logran"empoderar" a las personas de tal manera que sean capaces deconducir sus propias vidas y que no sean los sistemas los queterminen conduciéndolas. (Arroyo et al. 2004:14)

Los Derechos Humanos son el conjunto de prerrogativas inherentesa la naturaleza de la persona, cuya realización efectiva resultaindispensable para el desarrollo integral del individuo que vive enuna sociedad jurídicamente organizada. Estos derechos,establecidos en la Constitución y en las leyes, deben ser reconocidosy garantizados por el Estado. (Yamin et al. 2002:2)

Rights are claims or entitlements to something or against someonethat are recognized by legal rules or moral principles. In otherwords, they are legally protected interests of right-holders, implyingobligations on the part of duty-holders to respect and observe them.Human rights constitute a special category of rights. According tonatural law theory, a human right is a higher-order kind of right thatis morally based and that is universal, in the sense that it belongsequally to all persons simply because they are human beings. Humanrights are also grounded in positive law theory, according to whichrights are entitlements of individuals and groups that are affirmedand protected by the laws of an organized society, wheter national ointernational. (Easley et al. 2001:1922)

Los derechos humanos constituyen una clase especial de derechos,los que una persona posee por el simple hecho de que es un serhumano. Son por lo tanto derechos morales del orden más elevado.(Donnelly 1994:27)

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¿Cuál es la fuente de los derechos humanos? ¿Cómo podemosjustificar filosóficamente su existencia y validez?

La fuente de los derechos humanos consiste en la naturaleza moraldel hombre, la cual sólo guarda una débil vinculación con la“naturaleza humana” definida por las necesidades determinablescientíficamente. Los derechos humanos son “necesarios” no para lavida, sino para una vida digna; como lo expresan los conveniosinternacionales sobre derechos humanos, éstos surgen de “ladignidad inherente a la persona humana”. (...)

La “naturaleza” humana que fundamenta a los derechos humanoses una afirmación moral, una caracterización moral de lasposibilidades humanas. La naturaleza humana del científicoestablece los límites externos “naturales” de las posibilidadeshumanas. La naturaleza moral que fundamenta a los derechoshumanos es una selección social de estas posibilidades. Lanaturaleza humana del científico dice que no podemos ir más allá deese límite. La naturaleza moral que fundamenta a los derechoshumanos dice que no podemos permitirnos caer por debajo de eselímite.

Al igual que otras prácticas sociales, los derechos humanos surgende la acción humana; el hombre no los recibe de Dios, de laNaturaleza o de los hechos físicos de la vida. Representan una visiónmoral particular de la potencialidad humana, la cual descansa enuna descripción sustancial particular de los requisitos mínimos parauna vida digna. (...)

(...)

La relación entre naturaleza humana, derechos humanos y sociedadpolítica es, en consecuencia, “dialéctica”. Los derechos humanosconfiguran a la sociedad política, para formar seres humanos, pararealizar las posibilidades de la naturaleza humana, la cual provee,desde un principio, la base de estos derechos. La “naturalezahumana” que subyace a los derechos humanos combina elementos“naturales”, sociales, históricos y morales; está condicionada, perono históricamente determinada, por los procesos históricosobjetivos. (Donnelly 1994:34-8)

¿Cuáles son las características esenciales de los derechos humanos?

Los derechos humanos son (Yamin et al. 2002:2):Universales, indivisibles, integrales, imprescriptibles, irrenunciablese inalienables, inviolables y progresivos.

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¿Cuáles son las tres generaciones que se pueden distinguir en lagenealogía de los derechos humanos y en qué consiste cada una deellas?

[1. Los derechos civiles y políticos en el siglo XVII:]

La primera generación de los Derechos del Hombre se organizódesde el siglo XVII, en torno al reconocimiento, para todos losciudadanos, de los mismo derechos civiles (derecho a la propiedad,a la igualdad de todos ante la ley, de libertad religiosa y derecho deexpresión) y de los mismos derechos políticos (derecho al voto,derecho a acceder a la función pública) como condiciones deemergencia de la democracia. (...)

Las cartas jurídicas del siglo XVIII (por ejemplo la Declaración deIndependencia americana de 1776 y la Declaración de los Derechosdel hombre y del ciudadano de 1789) estuvieron organizadasalrededor de tres ideas fundamentales:

a) una ideología individualista y liberal que se inscribe en elcorazón de los sistemas occidentales de derecho, herencia del“pensamiento de las luces” y del individualismo que triunfabaentonces en Europa;

b) En la implantación de los derechos civiles y políticos, unas vecesen la noción de naturaleza humana y otras en las de contrato entrelos ciudadanos de una sociedad particular (...)

c) (...) permitió construir la democracia introduciendo lalegitimidad, en ciertas condiciones, de la oposición de losciudadanos frente a todas las formas de poder político, religioso ode la naturaleza. (Bibeau, 2003:5)

[2. Los derechos sociales y económicos en el siglo XIX]

(...) emergieron en el contexto de la sociedad europea del siglo XIXque estuvo marcada por profundas mutaciones: agitaciones políticasque conllevaron la creación de Estados, la revolución industrial queprovocó la reorganización del mundo del trabajo, los primerosmovimientos de lucha obrera y un crecimiento de las ideologíassocialistas, en fin, empujaron el crecimiento del Estado a través deun control cada vez más directo del espacio público.

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A los derechos civiles y políticos reconocidos a todos losciudadanos, (...) Marx y los pensadores socialistas (Fourier, Blanc yotros) promulgaron en una suerte de pensamiento de oposición:

a) los derechos del Hombre concreto, situado en una clase social ydeterminado históricamente en un espacio nacional singular. (...)

b)(...) En tanto que sujetos libres, incumbía a los individuosagrupados según su clase social de hacer de modo que sus derechossociales y económicos les fueran reconocidos no solamente en loabstracto en tanto que derechos formales sino ante todo en larealidad (lo concreto y lo colectivo fue para esta segundageneración de derechos, lo que abstracto e individual fue para laprimera)

c) Las ideologías socialistas promotoras de este nuevo regimen dederechos contribuyeron a reforzar el rol del Estado mucho más de loque lo habían hecho las Declaraciones de 1776 y 1789. (Bibeau2003:5)

[3.Los derechos de solidaridad o “derechos culturales” en lasegunda mitad del siglo XX:]

La tercera generación fue la Declaración Universal de los Derechosdel Hombre (DUDH) de 1948, que integró las dos generacionesanteriores, que cuestionaban las tensiones entre lo abstracto y loconcreto, lo individual y lo colectivo, lo universal y lo local. (...)

La carta más que semi-secular de la DUDH se ha desprendidoprogresivamente de su origen europeo y ha servido de fundamento ala instalación de un verdadero sistema normativo internacional queintenta ser al menos, es necesario subrayar, más que un instrumentode regulación coercitivo, una matriz que propone a los diferentespaíses una ética universal mínima, como dicen los análisis de hoy, oun “ideal común por alcanzar”, según las palabras de la mismadeclaración. (Bibeau 2003:7)

¿En qué direcciones principales se ha desarrollado el movimiento delos derechos humanos desde 1948?

First, the initial advocacy focus on civil and political rights andcertain economic and social rights is expanding to include concernsabout the environment and global socioeconomic development(…)

Second, while the grounding of human rights thinking and practicein law (at national and international levels) remains fundamental,

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wider social involvement and participation in human rights strugglesis increasingly broadening the language and uses of human rightsconcepts.

Third, while human rights law primarily focuses on the relationshipbetween individuals and states, awareness is increasing that othersocietal institutions and systems, such as transnational business,may strongly influence the capacity for realization of rights, yet theymay elude state control. (…)

Finally, (…) initially, the United Nations system highlightedpromotion of rights, and the nongovernmental human rightsmovement tended to stress protection of rights, often in response tohorrific and systematic rights violations. More recently, bothintergovernmental and nongovernmental agencies have recognizedand responded to the fundamental interdependence of rightspromotion and protection. (Mann et al. 1994)

¿Cuáles son las tres relaciones que se establecen entre la salud y losderechos humanos y en qué consiste cada una de ellas?

1. Las políticas y los programas sanitarios pueden promover losderechos humanos o violarlos, según la manera en que se formuleno se apliquen (OMS 2002:8)

The three central functions of public health include: assessing healthneeds and problems; developing policies designed to addresspriority health issues; and assuring programs to implement strategichealth goals. Potentials benefits to and burdens on human rightsmay occur in the pursuit of each of these major areas of publichealth responsibility.

For example, assessment involves collection of data on importanthealth problems in a population. However, data are not collected onall possible health problems, nor does the selection of which issuesto assess occur in a societal vacuum. Thus, a state's failure torecognize or acknowledge health problems that preferentially affecta marginalized or stigmatized group may violate the right to non-discrimination by leading to neglect of necessary services, and in sodoing, may adversely affect the realization of other rights (…) (Mannet al. 1994)

2. La violación o la desatención de los derechos humanos puedentener graves consecuencias para la salud (OMS 2002:8)

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Health impacts are obvious and inherent in the popularunderstanding of certain severe human rights violations, such astorture, imprisonment under inhumane conditions, summaryexecution, and "disappearances". For this reason, health expertsconcerned about human rights have increasingly made theirexpertise available to help document such abuses. (...)

However, health impacts of rights violations go beyond these issuesin at least two ways. First, the duration and extent of health impactsresulting from severe abuses of rights and dignity remain generallyunder-appreciated. Torture, imprisonment under inhumaneconditions, or trauma associated with witnessing summaryexecutions, torture, rape or mistreatment of others have been shownto lead to severe, probably life-long effects on physical, mental andsocial well-being. (...)

Second, and beyond these serious problems, it is increasingly evidentthat violations of many more, if not all, human rights have negativeeffects on health. For example, the right to information may beviolated when cigarettes are marketed without governmentalassurance that information regarding the harmful health effects oftobacco smoking will also be available. (...)

(...)

Identification of health impacts associated with violations of rightsand dignity will benefit both health and human rights fields. Usingrights violations as an entry point for recognition of health problemsmay help uncover previously unrecognized burdens on physical,mental or social well-being. From a human rights perspective,documentation of health impacts of rights violations may contributeto increased societal awareness of the importance of human rightspromotion and protection. (Mann et al. 1994)

3. (...) promotion and protection of human rights and promotion andprotection of health are fundamentally linked. (Mann et al. 1994)

La vulnerabilidad a la mala salud se puede reducir adoptandomedidas para respetar, proteger y cumplir los derechos humanos.(OMS 2002:8)

Modern concepts of health recognize that underlying "conditions"establish the foundation for realizing physical, mental and socialwell-being. Given the importance of these conditions, it isremarkable how little priority has been given within health research

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to their precise identification and understanding of their modes ofaction, relative importance, and possible interactions.

The most widely accepted analysis focuses on socioeconomic status;the positive relationship between higher socioeconomic status andbetter health status is well documented (...)

However, alternative or supplementary approaches are emergingabout the nature of the "essential conditions" for health. Forexample, the Ottawa Charter for Health Promotion (1986) wentbeyond poverty to propose that, "the fundamental conditions andresources for health are peace, shelter, education, food, income, astable eco-system, sustainable resources, social justice andequity." (Mann et al. 1994)

¿Por qué un enfoque basado en los derechos humanos resultabeneficioso para las actividades de salud pública?

[Resulta beneficioso por las siguientes razones:]-Se reconoce explícitamente el goce del grado máximo de salud quese puede lograr como un derecho humano (y no como un bien oproducto concedido por caridad)-Al seguir un enfoque basado en los derechos humanos para

concebir, aplicar y evaluar las políticas y programas de salud, sedispone de una herramienta que permite mejorar los resultadossanitarios.-Se aplica una estrategia que “potencia” el papel de la salud, y enla que los grupos vulnerables y marginados interesados tienen unaparticipación valiosa y activa.-Se cuenta con un marco, un vocabulario y un tipo de orientaciónútiles para definir y analizar los factores determinantes básicos dela salud y darles respuesta.-Se dispone de normas que sirven de referencia para evaluar losresultados obtenidos por los gobiernos en materia de salud.-Los gobiernos asumen una gestión más responsable de lascuestiones sanitarias.- Se cuenta con una base sólida y fidedigna para las actividades depromoción de los derechos humanos y la cooperación con losgobienos, las organizaciones internacionales y las institucionesfinancieras internacionales, y para la colaboración con los agentespertinentes de la sociedad civil.-Los mecanismos internacionales existentes supervisan larealización del derecho a la salud como un derecho humano.-Se siguen normas y reglas internacionalmente aceptadas (porejemplo, definiciones de conceptos y grupos de población)

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-Los derechos humanos proporcionan directrices coherentes a losEstados, ya que guardan relación con todas las actividades de lasNaciones Unidas.-Aumenta el alcance de los análisis que se realizan y el número decolaboradores en los países. (OMS 2002:18)

La aplicación de un marco de derechos a un problema de saludcambia no sólo nuestro entendimiento del fenómeno, sino tambiénnuestro enfoque estratégico. Esto le da un impulso extraordinario alproceso de trabajo de salud:

Es decir, en primer lugar, definir la salud como un problema dederechos implica reconocer por ejemplo, que gran parte de lasmuertes prevenibles de mujeres gestantes cada año no essimplemente una tragedia (...) Avanzar a definir mortalidad maternacomo un problema de derechos humanos implica reconocer queestas innecesarias y con frecuencia atroces muertes, representanuna horrenda injusticia social por las cuales se debería hacerresponsable al Estado (...)

En segundo lugar, un marco de derechos potencialmente provee alos defensores y grupos interesados de una herramienta valiosa paracolocar y mantener la salud pública en la agenda política de paísesdonde el asunto de los derechos humanos es un asunto de saludpública. (...)

Clasificar un problema de salud como una cuestión de derechos noes una solución mágica. No obstante, es un primer paso para hacerque los gobiernos aborden el problema de la mortalidad maternapor ejemplo como una responsabilidad gubernamental. A pesar dela debilidad de los mecanismos en el ámbito jurídico internacional,la mayoría de los gobiernos que ratifican tratados y suscribendeclaraciones internacionales cumplen con sus obligacionescorrespondientes con cierta seriedad, sólo para no ser avergonzadospor otros gobiernos en foros internacionales o para asegurarpréstamos provechosos o ayuda para su desarrollo. Además, el usode estándares jurídicos internacionales puede ser de gran valorpara activistas locales y organizaciones no-gubernamentales(ONGs) para promover campañas de incidencia política y hacerpresión sobre sus gobiernos.

En tercer lugar, un marco de derechos nos obliga a centrarnos enlas disparidades, ya que los promedios nacionales no sonsuficientes. Un marco de derechos está particularmente interesadoen problemas de discriminación y en la protección de poblacionesmarginadas o históricamente desfavorecidas. (Yamin et al. 2002:8)

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The concept of an inextricable relationship between health andhuman rights also has enormous potential practical consequences.For example, health professionals could consider using theInternational Bill of Human Rights as a coherent guide for assessinghealth status of individuals or populations; the extent to whichhuman rights are realized may represent a better and morecomprehensive index of well-being than traditional health statusindicators. Health professionals would also have to consider theirresponsibility not only to respect human rights in developingpolicies, programs and practices, but to contribute actively fromtheir position as health workers to improving societal realization ofrights. Health workers have long acknowledged the societal roots ofhealth status; the human rights linkage may help healthprofessionals engage in specific and concrete ways with the fullrange of those working to promote and protect human rights anddignity in each society.

From the perspective of human rights, health experts and expertisemay contribute usefully to societal recognition of the benefits andcosts associated with realizing, or failing to respect human rightsand dignity. This can be accomplished without seeking to justifyhuman rights and dignity on health grounds (or for any pragmaticpurposes). Rather, collaboration with health experts can help givevoice to the pervasive and serious impact on health associated withlack of respect for rights and dignity. In addition, the right to healthcan only be developed and made meaningful through dialoguebetween health and human rights disciplines. Finally, theimportance of health as a pre-condition for the capacity to realizeand enjoy human rights and dignity must be appreciated. Forexample, poor nutritional status of children can contribute subtly yetimportantly to limiting realization of the right to education; ingeneral, people who are healthy may be best equipped to participatefully and benefit optimally from the protections and opportunitiesinherent in the International Bill of Human Rights. (Mann et al.1994)

What do human rights have to do with health issues? What doesrights discourse add to consideration of complex technical, economic,and practical issues involved in health care and status? It was earlierstated that the concept of a right to health as a human rightemphasizes social and ethical aspects of health care and healthstatus, as these aspects are embodied in principles underlying allinternational human rights. With that in mind, a rights-basedperspective on health is developed in this section by focusing on thefollowing elements of all rights and applying them to health statusissues:

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1. Conceptualizing something as a right emphasizes its exceptionalimportance as a social or public goal. (Rights as "trumps.")

2. Rights concepts focus on the dignity of persons.

3. Equality or non-discrimination is a fundamental principle ofhuman rights.

4. Participation of individuals and groups in issues affecting them isan essential aspect of human rights

5. The concept of rights implies entitlement.

6. Rights are interdependent.

7. Rights are almost never absolute and may be limited, but suchlimitations should be subject to strict scrutiny. (Leary 1994)

¿Qué se entiende por “ derecho a la salud”?

Derecho a la salud no significa derecho a gozar de buena salud, nitampoco que los gobiernos de países pobres tengan que establecersevicios de salud costosos para quienes no disponen de recursos.Significa que los gobiernos y las autoridades públicas han deestablecer políticas y planes de acción destinados a que todas laspersonas tengan acceso a la atención de salud en el plazo más breveposible. Lograr que eso ocurra es el reto al que tienen que hacerfrente tanto la comunidad encargada de proteger los derechoshumanos como los profesionales de la salud pública. (Robinson M.,alta comisionada de las Naciones Unidas para los DerechosHumanos, citado por OMS 2002:9)

El derecho al goce del grado máximo de salud que se puede lograr,previsto en el derecho internacional relativo a los derechoshumanos, entraña la reivindicación de que mediante un conjunto demecanismos sociales- normas, instituciones, leyes y un entornopropicio- se puede garantizar de la mejor manera el disfrute de esederecho. (...) el derecho a la salud está estrechamente vinculado conotros derechos –y depende de su realización—, en particular elderecho a la alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la educación,a la participación, al disfrute de los beneficios del programacientífico y sus aplicaciones, a la vida, a la no discriminación, a laigualdad, a no ser sometidos a torturas, a la vida privada, al accesoa la información y a la libertad de asociación, reunión y circulación.

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Además, el Comité interpreta el derecho a la salud como un derechoinclusivo, que no sólo abarca la atención de salud oportuna yapropiada,sino también los principales factores determinantes de lasalud, como el acceso al agua limpia y potable y a condicionessanitarias adecuadas (...)

(...) se establecen cuatro criterios con respecto a los cuales se puedeevaluar el respeto del derecho a la salud:

(a) Disponibilidad. (...)(b) Accesibilidad. (...)(c)Aceptabilidad. (...)(d) Calidad. (...) (OMS 2002:9-10)

(El derecho a la salud) consiste en potenciar a las personas paraque alcancen el más alto nivel posible de bienestar físico, mental ysocial. Las obligaciones del gobierno no son asegurar la salubridad,sino brindar las instalaciones y los bienes necesarios para eldisfrute del más alto nivel posible de salud. (Yamin et al. 2002:10)

¿Cómo se pueden dividir las obligaciones del Estado con respecto alos derechos humanos en materia de salud si es que consideramos aésta como estructurada en tres niveles (resultados, sistemas de saludy condiciones pre-existentes)?

Obligaciones de respeto: Implica que el Estado no puedeviolar los derechos en cuestión. (...)

Obligación de protección: Establece que el Estado esta obligado aprevenir las violaciones del derecho que puedan cometer actores noestatales, asi como a establecer mecanismos de reparación en casode que esto ocurriera. (...)

Obligación de cumplimiento [o realización]:Compromete al Estadoa tomar todas las medidas apropiadas para que el derecho se realicede manera plena en la sociedad. (Arroyo et al. 2004:28)

¿Qué derechos humanos no pueden ser restringidos con el fin deproteger la salud pública? ¿Qué derechos humanos sí pueden serrestringidos con la finalidad de proteger la salud pública y bajo quécircunstancias?

Algunos derechos humanos no pueden ser objeto de restriccionesbajo ningún concepto, como el derecho a no ser torturado nisometido a esclavitud, o el derecho a la libertad de pensamiento,

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conciencia y religión. Las disposiciones en materia de limitación oderogación previstas en los instrumentos internacionales dederechos humanos reconocen la necesidad de limitar los derechoshumanos en algunas ocasiones.

Los Estados a veces limitan el ejercicio de los derechos humanosalegando motivos de salud pública. Un elemento clave paradeterminar si existen las salvaguardas necesarias cuando serestringen derechos es que se reúnan los cinco criterios de losPrincipios de Siracusa [1. La restricción se establece y se aplica deconformidad con la ley, 2. La restricción se establece en pro de unobjetivo legítimo de interés general, 3. La restricción esestrictamente necesaria en una sociedad democrática para alcanzarun objetivo concreto, 4. No se dispone de medios menos intrusivos nirestrictivos para alcanzar el mismo objetivo, 5. La restricción no seha determinado ni impuesto arbitrariamente, es decir, de manera norazonable o discriminatoria de alguna otra forma.] Incluso en loscasos en que se permita limitar los derechos para proteger la saludpública, esa limitación debe tener una duración determinada y sersometida a revisión.

La injerencia en el derecho a la libertad de circulación cuando seimpone una cuarentena o un período de aislamiento a causa de unaenefermedad transmisible grave –como la fiebre de Ébola,la sífilis,la fiebre tifoidea o la tuberculosis no tratada— constituye unejemplo de limitación de los derechos que puede ser necesaria endeterminadas circunstancias, por el bien público, y por ende, sepodría considerar legítima en virtud del derecho internacionalrelativo a los derechos humanos. En cambio, si un Estado restringela circulación de las personas –o encarcela a personas— conenfermedades transmisibless como el VIH/SIDA, no permite que losmédicos traten a presuntos opositores de un gobierno, o se niegan avacunar a los integrantes de una comunidad contra gravesenfermedades infecciosas, alegando motivos tales como la seguridadnacional o el mantenimiento del orden público, tiene la obligaciónde justificar esas medidas graves. (OMS 2002:18-9)

It is of particular interest to public health practitioners tounderstand whether human rights are supposed to be absolute orrelative to the exigencies of preventing and treating disease andinjury and other constraints on government. (…) Internationalhuman rights texts acknowledge circumstances under which rightsmay be suspended in times of national emergency; certain rights,however, are considered non derogable, such as the right to life; theright to freedom from torture and enslavement; the rights to freedom

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of thought, conscience, and religion; and the right to recognition asa person before the law.

Other rights may be limited if the restrictions are “prescribed by lawand ... necessary in a democratic society” for certain purposes, suchas the need to protect public health. Rights subject to restrictions forsuch purposes (…) include the right to freedom of movement andresidence, the right to freedom of peaceful assembly, the right tofreedom of association, the right to manifest one's religion, and theright to freedom of expression. Thus, some temporary restrictions oncertain human rights in the interest of public health may be allowedwhen the situation leaves no alternative, but this action shouldalways be preceded by a careful and deliberate process of decisionmaking, should be monitored, and should be lifted as soon aspossible. (Easley 2001:1925)

Certain human rights are so essential to the dignity and well-beingof people that they are considered absolute. These rights must neverbe infringed, even if the country is in a declared state of publicemergency and the public health need is extraordinarily strong.Non-derogable rights include freedom from discrimination; the rightto life; freedom from torture and from cruel, inhuman or degradingtreatment or punishment; freedom from slavery or involuntaryservitude; freedom from imprisonment for failure to fulfilcontractual obligations; freedom from retroactivity for criminaloffences; the right to recognition as a person before the law; andfreedom of thought, conscience and religion. (…) In short, the factthat a policy improves public health does not justify any possiblemeans to achieve that end.

Other rights may be restricted in certain situations. Article 29 of theUniversal Declaration states the limitations of these rights must be“determined by law solely for the purpose of securing duerecognition and respect for the rights and freedoms of others and ofmeeting the just requirements of morality, public order and thegeneral welfare in a democratic society”. Generally speaking,restrictions on human rights must be: (i) prescribed by law in ademocratic society: the restriction on rights must be based upon thethoughtful consideration of the legislature; and (ii) necessary toprotect a valued social goal: the legislature must be promoting acompelling public interest such as safety or health. Restrictinghuman rights is not to be taken lightly. Indeed, in most cases,coercitive or punitive policies will harm, ot enhance, the health ofthe public.

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Civil and political rights that may be infringed if necessary toprotect a valued social goal include: the right to liberty and securityof person; freedom from arbitrary arrest, detention or exile; freedomof movement; freedom from arbitrary interference with privacy,family, home and correspondence; the right to peaceful assemblyand association; and freedom of opinion and expression, includingthe risk to seek, receive and impart information. Minor infringementson human rights may be justified when the publis health interest iscompelling and there is no other way to achieve the objective. Forexample, requiring the inmunization of a population by means of asafe and effective may undermine the right to security of person, butthe susbstancial reduction in morbidity and mortality may justify theintervention. (Gostin et al. 1994)

¿Cómo se pueden medir las consecuencias negativas de una políticade salud pública sobre ciertos derechos humanos?

[Cuatro factores pueden ser considerados:]

(1) The nature of the human right

(2) The invasiveness of the intervention

The second factor involves the degree of intrussion on a particularright. Neither liberty nor privacy is an absolute right. All societiestolerate some incursions on these rights, such as limitations onindividual liberty where its exercise would interfere with thefundamental rights of others, or disclosure of private informationwhen strict confidentiality would pose an imminent danger toanother person. However, the burdens (harms) from public healthmeasures that intrude on either right may well outweigh theirpotential benefits.

For example, a government’s decision to record the names ofindividuals with certains diseases and to grant public acces to theinformation seriously intrudes on privacy rights of the infectedindividuals. (Gostin et al. 1994)

(3) The frequency and scope of the infringement

A third question asks wheter the restrictions of rights applies to afew people or to an entire group or population. A decision to isolatean individual with active, contagious tuberculosis is clearly justified.However, a policy that quarantines a large population of personsinfected with M. Tb substantially burdens human rights. The Cubangovernment, for example, has sought to reduce the transmission of

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HIV in its population by screening and isolating all Cuban returningfrom abroad. (Gostin et al. 1994)

(4) its duration de la infracción

Isolating a person infected with M. Tb. during the active stage of thedisease is a necessary, short-term intervention. However isolating aperson with HIV infection is almost always inappropriate; it raisesthe prospect of indefinite duration since the person remainspotentially infectious to others for his or her lifetime (Gostin et al.1994)

4.3 APLICACIÓN PRÁCTICA

Se sugiere que el profesor exponga a los alumnos el caso sobre políticasde planificación familiar y salud reproductiva en el Perú expuesto en elanexo 7.1 y que señale qué obligaciones –de respeto, protección ycumplimiento (o realización)— ha cumplido cada gobierno mencionadoen relación con los derechos reproductivos.

A continuación se propone que el profesor encuentre un caso sobre laformulación y la aplicación de una norma, proyecto o política de saludpública de algún país con el fin de que los alumnos evalúen si elgobierno ha cumplido con los tres tipos de obligaciones (respeto,protección y cumplimiento) con respecto a los derechos humanos encada uno de los tres niveles de salud (situación de salud, sistemas desalud y condiciones societarias y ambientales que determinan la salud).Para esta evaluación, los alumnos pueden valerse del cuadro queproporcionamos en el anexo 7.2. A manera de referencia adicional sobreeste marco de analisis el docente puede revisar la version del mismo enArroyo et al., 2004: 32-3.

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ANEXO 7.1CASO: POLÍTICAS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR

EN EL PERÚ

Siga con atención las respuestas del profesor a las siguientes preguntas:

1. ¿Qué obligaciones (respeto, protección y cumplimiento) ha cumplido y cuáles haincumplido el gobierno de Fujimori con respecto a los derechos de saludreproductiva? ¿Por qué?

2. ¿Qué obligaciones (respeto, protección y cumplimiento) ha cumplido y cuáles haincumplido el gobierno de Toledo con respecto a los derechos de saludreproductiva? ¿Por qué?

En el Perú, durante el gobierno de Fujimori entre los años 1996 y 2000, más de 250mil mujeres de escasos recursos –las cuales vivían en su mayoría en zonas rurales—fueron sometidas a procesos de esterilización sin la existencia de consentimientoinformado, como parte de una política de planificación familiar instituida desde elgobierno. Las mujeres no sólo fueron malinformadas y engañadas sino que también seusó el soborno y la coerción para empujarlas a la esterilización. Durante los primeros años del gobierno del presidente Toledo, y cuando parecía quelas cosas cambiarían, un reporte de la defensoría del pueblo documentó restricciones enel acceso a la información sobre los métodos contraceptivos, en particular lacontracepción quirúrgica. Salieron a la luz abusos como campañas anti-preservativo, eldesaliento al uso de métodos anticonceptivos, la reiterada negación de laimplementación de la Anticoncepción Oral de Emergencia y otras medidas controlistas,a las que se añaden el uso tergiversado de cifras para decir que la mortalidad materna hadescendido. Estos abusos se debieron en gran parte al fuerte extremismo religioso quecopó el ministerio de salud en dichos años. A pesar de sus diferentes concepciones sobre los métodos anticonceptivos, estaspolíticas comparten algunos defectos desde una perspectiva de derechos humanos:1) La discriminación contra las mujeres, cuyas capacidades reproductivas y cuya saludson puestas en peligro y cuya autonomía y decisiones no son respetadas.2) El trato a las mujeres –sobre todo, las de zonas rurales— como objetos de unapolítica más que como personas que tienen derechos, tal como el derecho a participar endecisiones, programas y políticas que afectan su salud.3) La inexistencia de un sistema de responsabilidad a través del que los individuospudieran obtener reparación por la violación de sus derechos.4) El hecho de que ninguno de los programas haya tenido en cuenta la obligación quetiene el Estado de promoción de los derechos humanos a través de reformas políticas ylegales, educación sexual y el cultivo de la conciencia de derechos para usuarios yproveedores.

Miranda JJ, Yamin AE. Reproductive health without rights in Peru. The Lancet. 2004ene;363:68-9.

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ANEXO 7.2

OBLIGACIONES DEL GOBIERNO CON RESPECTO ALOS DERECHOS HUMANOS

Niveles de salud Respeto Protección Cumplimiento

1.Situación desalud

2. Sistemas desalud

3.Condicionessociales yambientales quedeterminan lasalud

Tarantola D, Gruskin S. Children confronting HIV/AIDS: Charting the confluence ofrights and health. HHR. 1998;3(1)

Según el caso presentado por el docente, evalúe si el gobierno hacumplido con los tres tipos de obligaciones (respeto, protección ycumplimiento) con respecto a los derechos humanos en cada uno de lostres niveles de salud (situación de salud, sistemas de salud, ycondiciones sociales y ambientales que determinan la salud).