la recidiva anastomotica vii chirurgia generale luigi santini
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La Recidiva Anastomotica
VII Chirurgia GeneraleVII Chirurgia Generale
Luigi SantiniLuigi Santini
Ca Retto
• 41000 nuovi casi/anno• 8500 decessi ca correlati• Assenza di sierosa• Pelvi (vescica, ureteri, vasi iliaci, sacro)• Continenza• Sequele genitourinarie
Ca Retto
• 1908: AAP sec. Miles• 1960: RA• 1970: suturatrici meccaniche• RA AAP• Recidiva locale 20-50%• Protocolli integrati• 1982: TME sec. Heald• 1990: Nerve sparing technique• 2000: Chirurgia laparoscopica
“Mesoretto”
Diffusione circonferenziale
CIRCUMFERENTIAL MARGIN(Quirke)
Negative lymph node
Positive lymph node/tumour deposit
Linee guida del 2000 per la chirurgia del cancro del colon-retto
SSAT, SSO, ASCRS, NCI
H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96
Livello di evidenza Grado di raccomandazione
Margine libero da neoplasia ≥ 2 cm III-IV B
Margini circonferenziali privi di tumore III B
Resezioni “En bloc” per lesioni adese III B
Resezione R0 (senza tumore residuo) IV B
TME III C
Legatura linfo-vascolare all’origine dell’AMI II-III C
Dissezione linfonodale laterale estesa IV C
Recidiva Loco-regionaleColon-Retto
• 16%• Mortalità a 5 anni: 80-90%• Mediana di sopravvivenza: 16 mesi
Marsh Pj, (1995), Br J Surg, 82:465-8.Abulafi AM et al., (1994), Br J Surg, 81:7-19Rodriguez Bigas MA, (1992), Dis col Rect, 35:838-842
Recidiva Anastomotica
• Sede anastomotica• Medesimo tipo istologico del tumore
primitivo • Assenza di neoplasia extraluminale• Insorgenza < 24 mesi dal primo intervento
Incidenza recidiva anastomotica
WRIGHT HK, 19695,5% Prossimale
11,3% Distale
SLANETZ CA, 1972 13%
CASS AW, 1976 3,5%
PIHL E, 1981 2%
ERIC, 1981 2,7%
MALCOM AW, 1981 3,9%
SUGARBAKER, 1982 10,35%
OBRAND DJ, 1997 5-12%
PIETRA N, 1998 5-12%
Fattori di rischio
• Tumori Colon sx - retto• Stadio T2-T3• N+• Distal Clearance < 2cm• Invasione Vascolare• Cellule neoplastiche nel lume intestinale
(esfoliazione)• Anastomosi transuturali
Kawahara H et al., (1998), Jpn J Gastroenterol Sur, 31:56-60
Recidiva Anastomotica
• “… impianto di cellule esfoliate su tessuti cruentati …”
• “… cellule neoplastiche esfoliate si impiantano sull’anastomosi …”
• “… esfoliazione prossimale e distale nei tumori colorettali …”
• “… vitalità delle cellule neoplastiche …”
Sir Ryall C. (1907), Lancet 2:1311-61
Gordon-Watson C. (1938), Lancet i:239-45
McGrew EA et al., (1954), JAMA, 154:1251-4
Umpleby HC et al., (1984), Br J Surg, 71:659-3.Skipper D et al., (1987), Br J Surg, 74:1049-52
• No-touch technique• No-squeeze technique• > 2cm dal margine macroscopico• Irrigazione del moncone distale
Principi di tecnica per evitare la recidiva
anastomotica
Principi di tecnica per evitare la recidiva
anastomotica
• “… irrigazione del colon riduce il rischio di impianto…”
• “… irrigazione del retto con 500cc di soluzione salina…”
Goligher JC et al., (1951), Br J Surg, 39:199-211.
Maeda K, (2004), Dis Col Rect, 47:1076-10
Duplice recidiva anastomotica
Duplice recidiva anastomotica
Roncoroni L, (2004), “Second Anastomotic Recurrence After Radical Left Hemicolectomy: Report of a Case” Dis Col Rect, 47: 1547-49
Yajima K, (2007), “Curative Resection Performed Twice for Circular-Staple-Line Recurrence After Colorectal Carcinoma Surgery: Report of a Case”Surg Today, 37:61-65
Caso clinicoDonna (a. 60) con rettorragia e stipsi da circa 10 gg.
12/06/2003 colonscopiaA circa 35 cm dal margine anale formazione anulare friabile nonvalicabile dallo strumento standard (13 mm)
20/06/2003 Resezione segmentaria del sigma e confezionamento di anastomosi colo-colica L-T meccanica
Esame istologicoAdenocarcinoma moderatamente differenziato (G2) PT3G2N0
B2 sec. Astler e Coller
•Tutti i 20 linfonodi isolati e i margini di resezione risultavano liberi da neoplasia •La paziente non veniva pertanto indirizzata a protocollo chemioterapico adiuvante
Follow-up endoscopico a 6 mesiA cm 25 dal m.a. sull’anastomosi aspetto della mucosa a scalino interessante meta’ della circonferenza, eritema e scarsa plicabilità
BiopsieInfiltrazione della lamina propria da tessuto neoplastico riferibile a recidiva da adenocarcinoma mod. differenziato
Inquadramento strumentaleNon evidenza di metastasi a distanza e/o linfonodali
2a colonscopia
09/01/2004 Resezione anteriore, abbassamento dellaflessura e nuova anastomosi meccanica colorettale L-T con EEAp 31
Esame istologicoAdenoca G2 PT2 N0 M0 (margini distale e prossimale dalla pregressa anastomosi >5cm)
La paziente veniva comunque indirizzata a protocollo chemioterapico adiuvante con 5 FU 425 mg/mq e LFA 20 mg/mq
Follow-up endoscopico a 10 mesiPresenza sull’anastomosi di tessuto vegetante, anulare
che stenotizza il lume
BiopsieInfiltrazione da adenocarcinoma colonico
moderatamente differenziato
Inquadramento strumentale postoperatorio
Non evidenza di metastasi a distanza e/o linfonodali
3a colonscopia
19/11/2004 Resezione del tratto interessato con margini di
resezione di 4 e 6 cm. e ricostruzione meccanica colorettale in L-T
Linfectomia addomino-pelvica allargata comprendente le stazioni aorto-cavali e iliache
Esame istologicoAdenocarcinoma moderatamente differenziato
infiltrante la tonaca muscolare separandola, margini di
resezione e i 10 linfonodi isolati liberi da neoplasia.
Stadio patologico PT3G2N0 B2 sec. Astler e Coller
Conclusioni
• La recidiva anastomotica primitiva dopo resezione per ca. del colon-retto e’ un evento estremamente raro
• Quando non associato a malattia locale residua sembra dovuta alle particolari condizioni che si creano sulla linea di sutura (instabilita’ proliferativa e carcinogenesi indotta)
• Secondo alcuni autori non sembrano esserci differenze statisticamente rilevanti tra anastomosi manuale e meccanica
Conclusioni
• Un follow-up intensivo va perseguito di norma
• L’anastomosi andrebbe probabilmente confezionata con materiali riassorbibili in monofilamento (?)