la organización mundial de la salud: hora de re-constitución · burocracias representan en parte...
TRANSCRIPT
La Organización Mundial de laSalud: Hora de Re-constitución
Richard E. Wagner
La Organización Mundial de la Salud:Hora de Re-constitución
International Policy Network
Third Floor, Bedford Chambers
The Piazza
London WC2E 8HA UK
Reino Unido
t: +4420 7836 0750
f: +4420 7836 0756
www.policynetwork.net
Diseñado y diagramado en Latin 725 por MacGuru Ltd
Diseño de tapa por Sarah Hyndman
Foto por Stephanie Drnasin
Impreso en Gran Bretaña por Hanway Print Centre
102–106 Essex Road
Islington N1 8LU
Publicado por International Policy Press, una division de
International Policy Network
© International Policy Network 2005
Todos los derechos reservados. Sin limitar los derechos
de propiedad mencionados, prohibida su reproducción
total o parcial, o su archivo o ingreso en un sistema de
búsqueda, o su transmisión, de cualquier forma o por
cualquier medio (electrónico, mecánico, fotocopias,
grabación y demás) sin previa autorización escrita del
dueño de los derechos y de la editorial.
Fundación Atlas 1863, Argentina: www.atlas.org.ar
Instituto Libre Empresa, Peru: www.ileperu.org
CEDICE, Venezuela: www.cedice.org.ve
Círculo Liberal, Uruguay: www.circuloliberal.org
IEEP, Ecuador: www.ieep.org.ec
Fundación Libertad, Panama:
www.fundacionlibertad.org.pa
INLAP: Costa Rica, www.inlap.org
Instituto Libertad y Progreso, Colombia: www.ilyp..net
CEPPRO, Paraguay: www.ceppro.org.py
International Policy Network
International Policy Network (IPN) es una organización
caritativa en el Reino Unido, y una organización sin
fines de lucro (501 c3) en Estados Unidos. Es una
organización no gubernamental, educativa y no
partidaria que depende de donaciones de individuos,
fundaciones y empresas para llevar adelante su trabajo.
No acepta dinero de gobiernos.
IPN busca fortalecer a los individuos y promover el
respeto por la gente y la propiedad para eliminar la
pobreza, mejorar la salud humana y proteger el medio
ambiente. IPN promueve el entendimiento público
acerca de la importancia de esta visión para todos.
IPN pretende lograr su visión promoviendo el rol de las
instituciones de mercado en algunos debates clave de
políticas internacionales: desarrollo sustentable, salud, y
globalización y comercio. IPN trabaja con académicos,
centros de estudio, periodistas y responsables de
políticas en todos los continentes.
El autor
Richard E. Wagner es Profesor Hobart R. Harris de
Economía y Director de Graduados del Departamento de
Economía de George Mason University. Obtuvo su Ph.D.
en economía en University of Virginia en 1966. Se unió
al cuerpo docente de George Mason University en 1988,
luego de ocupar puestos en University of California,
Irving, Tulane University, Virginia Polytechnic Institute
and State University, Auburn University y Florida State
University.
3
Prefacio
El Consejo Directivo de la Organización Panamericana
de la Salud (OPS) se reunirá en Washington del 26 al 30
de septiembre de 2005 con un muy largo orden del día.
Sin embargo, esta institución continúa demostrando una
notable ineficiencia para contribuir a paliar la crisis de
los sistemas de salud.
Dado que la salud es junto a la educación el área mas
sensible de las políticas públicas, promover nuevos
cambios deviene crecientemente complicado y complejo,
y la OPS parece no estar en condiciones para enfrentar
estos obstáculos. Por un lado, no puede ser eficaz ya que
no responde a demandas del mercado sino a las
exigencias de las burocracias; por otro lado, esas
burocracias representan en parte la endémica debilidad
del Estado de Derecho en América Latina.
En la actualidad, las 27 oficinas locales de la OPS tienen
una relación de asesoría directa con los distintos
ministros del área. Semejante trato oficial limita la
capacidad de sus funcionarios para realizar libre y
objetivamente el imprescindible ejercicio de la crítica.
Un ejemplo del resultado de estos obstáculos es el
fracaso de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y
la OPS frente a la amenaza creciente del dengue, con
una campaña de publicidad y de educación. Pese a las
pruebas de la ineficacidád de tales medidas, la solución
que proponen es invertir aún mas dinero en una nueva
campaña de publicidad y de educación, ahora llamada
COMBI (Comunicación para el Impacto Conductual),
representando un despliegue inmenso de esfuerzos que
llama a “la participación comunitaria, la comunicación
para el cambio de conducta y la movilización social para
la prevención y el control del dengue.”
La complejidad de la crisis de los sistemas de salud en
América Latina presenta de por sí profundas dificultades
para los informados y mas eficientes actores locales. Mas
aún, presenta insuperables desafíos para los ineficientes
actores supranacionales como la OPS y la OMS: en el
presente trabajo se analiza la magnitud de esa
ineficiencia a nivel mundial.
Pedro Isern Munné
Director, Economy and Rule of Law
Centro para la Apertura y el Desarrollo
De América Latina (CADAL)
La Organización Mundial de la Salud: Hora de Re-constitución
4
Introduccion
Más Organización Que SaludMartín Krause
El Dr. Martín Krause es Rector de la Escuela Superior de
Economía y Administración de Empresas (ESEADE) y Profesor
Titular de Economía en la Facultad de Derecho de la
Universidad de Buenos Aires.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) es el
organismo internacional que, seguramente, tiene
mayores argumentos a su disposición para justificar sus
actividades y su existencia. Sólo algunos comprenderán
las funciones del FMI o de la Organización de Aviación
Civil Internacional o la Unión Internacional de
Telecomunicaciones, pero las fotos de niños desnutridos
sujetos al hambre y numerosas enfermedades llegarán
directamente al corazón de todos.
Si preguntáramos a cada habitante de este planeta si es
necesario hacer algo por ellos, una abrumadora mayoría
diría que sí: es que existen nobles sentimientos en casi
todas las personas respecto a quienes están en las peores
condiciones.
Por lo que, asumiendo que todos compartimos dicha
preocupación, la siguiente pregunta es cómo hacer algo
al respecto.
El trabajo de Richard Wagner que aquí se presenta es
muy ilustrativo ya que señala la existencia de distintas
alternativas a nuestra disposición, entre las cuales, la
OMS puede no ser la mejor de todas.
Son dos las preguntas fundamentales a plantear para
analizar una organización de este tipo: ¿qué debería
hacer?, y luego, ¿cómo lo hace? Es decir, en primer lugar
es necesario definir los objetivos, la “misión” de la
organización, las necesidades que atenderá. Luego, si es
eso lo que efectivamente está haciendo y si lo hace en
forma eficiente.
Según Wagner, la respuesta a la primera pregunta
plantea dos ámbitos de acción diferentes: el de las
enfermedades infecto-contagiosas y el de las actividades
caritativas, las que oportunamente presenta como
“viruela” y “Madre Teresa”. Las dos están relacionadas.
La lucha contra las enfermedades infecto-contagiosas
tendría la característica que en políticas públicas suele
denominarse “bien público”, un servicio que el mercado
no llegaría a ofrecer dada la existencia de free riders que
serían usuarios gratuitos del servicio sin contribuir a su
financiamiento. Como el mercado “fracasaría” en
proveerlo en forma voluntaria, es necesario que sea
provisto a través del Estado o, como en este caso, un
organismo internacional formado por éstos.
Tomemos el caso de la vacunación necesaria para
combatir una enfermedad de este tipo. Es interés de
todos que cada uno de nosotros se vacune, pero una
persona en particular vería que lo más conveniente sería
que “todos los demás” se vacunaran para que la
enfermedad desaparezca, pero no ella, así no tiene que
hacerse cargo de ese costo. Como muchos actuarían de
esa forma, no se llegaría a combatir la enfermedad. Por
esa razón, en muchos países los gobiernos imponen la
vacunación obligatoria a sus ciudadanos, acompañada
generalmente de la provisión gratuita de la vacuna.
No obstante, es éste un argumento extraño, ya que la
persona que deja de vacunarse por ahorrar ese costo
acarrea todo el riesgo de contagiarse, por lo que tiene un
claro incentivo para hacerlo. Podría ser que para
combatir la enfermedad no existieran vacunas pero que
fueran necesarias ciertas acciones o conductas que
reduzcan su impacto.
Lo que nos lleva al segundo ámbito de acción, ya que
puede ser que algunos no las sigan por falta de recursos
o de la educación necesaria para comprender el
problema y su amenaza. Aquí es donde se justificaría
una acción benéfica dirigida a proteger la vida y la salud
La Organización Mundial de la Salud: Hora de Re-constitución
La Organización Mundial de la Salud: Hora de Re-constitución
5
de estos individuos, la que redundaría también en
beneficio del propio donante al eliminar un peligro
potencial. ¿Pero, acaso este tipo de acciones no serían
también un “bien público” del cual todos buscaríamos
ser free riders y, como tal, debería ser provisto
compulsivamente? El argumento, como lo planteara
originalmente Paul Samuelson, dice que sí, ya que como
no se puede excluir a quienes no pagan, o no aportan
para la beneficencia, no habría contribuciones
voluntarias que permitan la provisión de este tipo de
bienes.
Este reconocido economista puso como ejemplo de este
tipo de bienes a un faro, cuya provisión no puede ser
provista por el mercado por las mismas razones, ya que
no puede excluirse de recibir su luz a quienes no paguen
por él y por ello nadie estaría dispuesto a pagarlo. Pero
Ronald Coase demostró cómo existieron durante siglos
mecanismos que permitieron la provisión “privada” de
tales servicios, abriendo con ello un amplio campo de
análisis de las soluciones institucionales a estos
problemas*. Un ejemplo similar es el que nos presenta
Wagner con el excelente ejemplo del papel de Rotary
International en la eliminación de la polio. ¿No deberían
haber sido todos sus miembros free riders? Pero no lo
fueron. Lo que demuestra la necesidad de estudiar mejor
los complejos “órdenes espontáneos” por medio de los
cuales la acción individual termina resolviendo
problemas como éstos, para los cuales se asume la
necesidad de la OMS.
La historia de Argentina puede sumar otro ejemplo, el de
la lucha contra la fiebre amarilla que azotó la ciudad de
Buenos Aires en 1871. En ese entonces no se conocía el
origen de la enfermedad, ni existía una estructura
gubernamental de “política sanitaria”; es más, el propio
gobierno nacional abandonó la ciudad. Comenta Miguel
A. Scenna:
“En el tres de abril era tan formidable el descalabro, que
la capital argentina presentaba el aspecto de una ciudad
semi-abandonada en la que sólo quedaban 60.000
personas, es decir menos del tercio de la población
normal, cifra que algunos rebajan aun más, a 45.000.
Para terminar, aquélla fue la única ocasión en que las
autoridades aconsejaron oficialmente el éxodo: pasajes
gratis, casillas de emergencia y vagones de ferrocarril
como viviendas provisorias en San Martín, Merlo,
Moreno. Nunca, ni antes ni después en los cuatro siglos
de historia porteña, se recurrió a este extremo heroico:
abandonar Buenos Aires, convertida en un escenario de
terror sólo habitado por enfermos, imposibilitados y unos
pocos valientes que se quedaron para ayudar a sus
semejantes.Ӡ
Algunos ciudadanos, efectivamente, se organizaron en la
llamada “Comisión Popular”, la que recogió fondos por
medio de donaciones y rifas, contrató médicos e hizo
todo lo posible para asistir a los enfermos. Muchos
héroes dejaron allí su vida desafiando la imagen del
individuo calculador racionalista que evalúa conveniente
ser un usuario gratuito del esfuerzo de otros.
En este sentido, las acciones públicas, ya sean realizadas
por los estados “benefactores” nacionales o
internacionales como la OMS, terminan socavando y
debilitando los valores de los individuos, quienes
terminan creyendo estar relevados de la necesidad de
prestar atención al prójimo.
Estas acciones “benéficas” de la OMS no pueden
sumarse al “activo ético” de ninguno de nosotros. No
podemos contarlas entre ellas, aún cuando se hagan con
nuestro dinero, porque el mismo no fue aportado
voluntariamente. Y una acción puede tener un
reconocimiento ético solamente si tuvimos la opción de
realizarla o no, y decidimos hacerla.
Por otro lado, no solamente no podemos adjudicarnos
sus contribuciones sino que para muchos esas políticas
generan un alto perjuicio moral. Podremos estar de
acuerdo o no con sus valores, pero lo cierto es que
cuando la OMS se involucra en campañas como la
promoción del uso de preservativos para combatir el
HIV-SIDA, está utilizando fondos obtenidos
forzosamente de muchos que se oponen al uso de los
mismos por cuestiones relacionadas con su moral o
religión. Esto no sucedería con campañas financiadas
voluntariamente por quienes favorecen su uso.
* Ronald H. Coase, “The lighthouse in Economics”, Journal of Law andEconomics 17 (October 1974): 357–76.
† Scenna, Miguel Ángel, “Diario de la Gran Epidemia: fiebre amarilla
en Buenos Aires”, Todo es Historia N° 8, Buenos Aires (diciembre de
1967): 10.
La Organización Mundial de la Salud: Hora de Re-constitución
6
Seguramente que no nos sentiremos aliviados el día de
mañana ante la pregunta de un nieto respecto a qué
hemos hecho para aliviar la miseria de otros, si le
contestamos que pagamos nuestros impuestos y que
éstos llegaron a la OMS.
Entre otras cosas porque el camino que tiene que
recorrer es tan largo y complicado que nadie puede
determinar qué aporte ha realizado a la institución en
definitiva. Esto hace que la organización no tenga
“propietarios” ante los cuales rendir cuentas que no sean
los funcionarios de los gobiernos respectivos, los que, a
su vez, rinden poca cuenta a sus contribuyentes sobre las
acciones de los organismos internacionales.
Por último, Wagner plantea si la OMS persigue y alcanza
estos dos objetivos presentados como “viruela” y “madre
Teresa”. La respuesta es negativa por dos razones:
porque se ha impuesto un número de objetivos
adicionales y porque ha incluido entre ellos el de
promocionarse a sí misma. Por supuesto que esto no
aparece como parte de la “misión” de la organización, a
la que se le atribuye siempre la búsqueda del “bien
general”, pero sus funcionarios no son distintos que
cualquier otra persona y la búsqueda del interés personal
forma parte de ellos como en cualquier otro caso.
Y ese interés personal significa perpetuar y agrandar la
organización, extender sus atribuciones y, por último,
promover las políticas y la ideología que lo justifiquen.
Por eso, estas organizaciones se convierten en las
principales usinas de ideas que promueven su existencia.
En definitiva, si bien la Organización Mundial de la
Salud realiza algunas actividades valiosas e importantes,
no es la única forma en la que estas tareas podrían
realizarse; podría evitarse el desvío hacia otros objetivos
que logran promover más la “organización” que la
“salud”.
7
La Organización Mundial de la Salud:Hora de Re-constitución
La Organización Mundial de la Salud (OMS) se fundó en
1948 como una de las organizaciones globales creadas
luego de la Segunda Guerra Mundial. Entre esas otras
organizaciones figuraban el Fondo Monetario
Internacional, el Banco Internacional de Reconstrucción
y Desarrollo (que se transformó en el Banco Mundial), y
el Acuerdo General sobre Aranceles Aduaneros y
Comercio (que se convirtió en la Organización Mundial
del Comercio). Si bien este trabajo se ocupa de la OMS y
de sus actividades tal como surgen de un examen de su
presupuesto de 2006–07, buena parte del argumento de
fondo que nutre a este estudio, sirve indudablemente
para las organizaciones internacionales en general.
Este ensayo se desarrolla en cinco etapas. La primera se
pregunta cuál sería un desempeño razonable para la
OMS, y lo hace postulando dos conceptos de desempeño
que seguramente cuentan con amplio consentimiento: la
viruela y la Madre Teresa.
La segunda parte examina el presupuesto de la OMS
para 2006–07, rastreando en qué medida se pueden
identificar esos conceptos dentro de las partidas de la
entidad. Si bien este trabajo no demuestra que la OMS
haya sido un absoluto fracaso, de todas formas le da a la
agencia una baja calificación. Para algunos, esto puede
constituir una aprobación con lo justo mientras que para
otros significaría que la agencia ha fracasado.
La tercera etapa examina los supuestos colectivistas sobre
los cuales se fundó la OMS, y que hasta la fecha moldean
su desempeño. Según esos supuestos, el libre mercado es
un arreglo de organización social débil, y requiere de una
injerencia /intervención gubernamental mandona
/intervencionista para asegurar un funcionamiento
tolerable. Estos supuestos colectivistas ahora son
reconocidos generalmente como falsos, sin embargo, aún
fundamentan el funcionamiento de la OMS.
La cuarta parte analiza los incentivos políticos y
burocráticos que guían a la OMS, que la llevan a
sostener la agencia intervencionista que prevalece en las
burocracias ambientales y de salud pública de las
sociedades democráticas occidentales.
La quinta etapa explica que como la OMS se constituyó
inicialmente sobre supuestos falsos, para asegurar un
mejorado desempeño se necesita una re-constitución de
la agencia. Fundamentalmente, esto significa que el
gobierno debería llevar a cabo un rol de apoyo, y no de
liderazgo, en las actividades sociales y económicas que
dan salud a la población entre muchos de sus resultados.
Imágenes de la OMS: La Viruela y laMadre Teresa
¿Cómo deberíamos evaluar las actividades de la OMS?
La OMS es una gran organización con presencia en todo
el mundo. Sus oficinas centrales se encuentran en
Ginebra y además cuenta con seis oficinas regionales:
Brazzaville para África, Nueva Delhi para Asia
Sudoriental, Manila para el Pacífico Occidental, El Cairo
para el Mediterráneo Oriental, Washington para las
Américas, y Copenhague para Europa.
Su presupuesto para 2006–07 implica un gasto de
US$3.185 millones, distribuidos en 37 partidas de
actividades, como lo muestra la Tabla 1. A juzgar por su
presupuesto, alrededor de 31 por ciento de las
actividades de la OMS se realiza en sus oficinas en
Ginebra, otro 28 por ciento está distribuido entre sus seis
oficinas regionales, y el restante 41 por ciento tiene lugar
dentro los países en todo el mundo.
Más adelante se ofrecerán observaciones específicas
sobre algunas de estas líneas presupuestarias, pero
cualquier esfuerzo por examinar esas partidas en gran
La Organización Mundial de la Salud: Hora de Re-constitución
8
detalle se verá atrapado en numerosas cuestiones
complejas que podrían oscurecer una mirada general de
la organización.
Una evaluación coherente de las actividades de la OMS
debe empezar con una visión global de la organización.
Esta mirada puede realizarse razonablemente bien con
dos conceptos simples: la viruela y la Madre Teresa.1 La
viruela, una enfermedad que fue erradicada con la
participación de la OMS, representa a las enfermedades
transmisibles que no respetan las fronteras nacionales y
por ende presentan potenciales asuntos de preocupación
global. La Madre Teresa representa a la caridad hacia los
pobres por parte de quienes están relativamente bien.
Estos dos conceptos significan valiosos puntos de
referencia contra los cuales se pueden apreciar las
actividades de la OMS.
Sin embargo, antes de evaluar las actividades de la OMS,
vale la pena poner en perspectiva más general el rol del
sector privado, el gobierno y los cuerpos
intergubernamentales para tratar cuestiones de salud.
Lo primero que hay que decir acerca de la economía de
mercado es que generará una amplia variedad de
productos y servicios vinculados a la salud. La situación
en este aspecto no es diferente para la salud que para la
comida, la vivienda, el entretenimiento, o cualquier otra
cosa. Existe una lógica subyacente de relaciones
económicas que gobierna cosas como las cantidades
relativas de actividad humana dirigidas para cada
servicio. Esa lógica también informa a los énfasis
relativos que la gente le da a inventar y desarrollar
nuevas tecnologías en esas variadas áreas de actividad
de mercado. Los emprendedores buscan desarrollar
servicios, eficientes en términos de costos, que los
consumidores querrán comprar. Algunos emprendedores
desarrollarán equipamiento de ejercicios; otros
desarrollarán remedios para combatir enfermedades; y
aún otros publicarán libros acerca de dietas, ejercicios y
otras cuestiones relacionadas a la salud.
Sin lugar a dudas, detrás de toda actividad generada por
el mercado opera la presencia del gobierno. Una de las
principales responsabilidades del gobierno es mantener
el marco de derechos de propiedad y contratos que es
esencial para el buen funcionamiento de la economía de
mercado. Por ejemplo, como cuestión de principio
formal, las personas invertirán en investigación médica
siempre y cuando crean que el ingreso que anticipan
recibir hará que la inversión valga la pena. La medida de
este ingreso anticipado, sin embargo, dependerá de
factores como los términos sobre los cuales se pueden
asegurar las patentes y la medida en que pueden hacerse
valer en adelante. Así es que, el ritmo de la investigación
vinculada a la salud dentro de una economía de mercado
depende de cuán exitosamente el gobierno lleve a cabo
su presencia en segundo plano.
La diferencia entre un gobierno en segundo plano y uno
en primer plano es extremadamente importante. El
mundo puede ser un escenario, como afirma Jacques en
Como gustéis, de Shakespeare, pero los participantes del
mercado ocupan el primer plano mientras que los
funcionarios públicos se mantienen en el segundo plano.
Ese segundo plano implica un trabajo esencial, ya que la
obra no puede seguir adelante sin el trabajo de los
tramoyistas. Pero de todas formas es un trabajo en
segundo plano, fuera de la vista del público.
El primer plano queda ocupado por los participantes del
mercado (empresas, emprendedores, clientes,
consumidores) quienes establecen hospitales y empresas
farmacéuticas, como así también la miríada de otras
empresas y transacciones que contribuyen a la
generación de firmas y productos vinculados a la salud
dentro de una economía de mercado. En el fondo, el
gobierno facilita el comercio entre estos participantes
protegiendo las relaciones establecidas a través de los
principios de propiedad y de contratación.
Dos categorías de actividades, representadas por la
viruela (como ejemplo de enfermedades contagiosas) y
la Madre Teresa (como imagen de la caridad hacia los
pobres), pueden proveer una justificación para que las
agencias gubernamentales salten del segundo al primer
plano.
Al tratar enfermedades transmisibles, se cuestiona el
supuesto de la eficiencia de mercado que generalmente
se obtiene para enfermedades no contagiosas. Es una
perogrullada afirmar que la gente adquirirá protección
contra enfermedades en la medida en que perciban que
esa protección vale la pena. Para enfermedades no
transmisibles, esto genera una situación donde la gente
confiará en las opciones generadas por el mercado para
La Organización Mundial de la Salud: Hora de Re-constitución
9
asegurarse protección, en tanto y en cuanto el costo de
obtener esa protección adicional sea menor que el
beneficio que consideran que les proveerá esa protección
adicional. En este análisis de costo-beneficio, los
resultados basados en el mercado con respecto a la salud
alcanzan niveles eficientes de protección contra
enfermedades no contagiosas.
Sin embargo, la situación no se aplica necesariamente a
las enfermedades transmisibles. Alguien que se contagia
una enfermedad impone un costo prospectivo sobre
aquellos con quienes toma contacto. En forma similar,
alguien que reduce su probabilidad de contagiarse una
enfermedad le confiere beneficios a otras personas. Los
economistas describen este fenómeno como
“externalidad”, que brinda un argumento aceptable
(aunque no concluyente) en defensa de algo de
participación del gobierno en el primer plano de la
actividad vinculada a la salud. Si bien los individuos
adquirirán protección en la medida en que juzguen que
dicha protección valdrá la pena, sus cálculos de
beneficios no toman en cuenta los beneficios o costos
que imponen sus propias decisiones sobre otras
personas.
La gripe es una buena ilustración de este punto. Hay
varias cosas que la gente puede hacer para protegerse
contra la influenza, ninguna de las cuales es
perfectamente efectiva pero cada una ofrece cierto grado
de protección. La gente puede incrementar la frecuencia
con la que se lava las manos. Puede reducir el tiempo
que pasa en lugares con mucha gente. Pueden utilizar
barbijos en público. La más clara de estas medidas de
protección es la inoculación. Si bien la inoculación existe
para la gripe, puede funcionar bien contra algunas cepas
pero no contra otras.
Cada una de estas medidas implica costos y algún tipo
de percepción acerca del grado de protección que brinda.
En una economía de mercado, hay que pagar por la
inoculación, y por lo tanto tiene un precio. En algunas
instancias, la inoculación también involucrará efectos
secundarios negativos, y puede no proveer una
inmunidad total. Cuando la gente toma en cuenta todas
estas consideraciones y percepciones, adquiere cierto
grado de inoculación, que a su vez genera algún nivel de
protección contra la gripe dentro de la sociedad.
Este cálculo de elección individual y resultados de
mercado no toma en cuenta el efecto que la decisión de
una persona tiene sobre otra. Una persona que aumenta
su nivel de protección, ya sea mediante la inoculación o
por cambios de conducta, reduce las posibilidades de
contraer la enfermedades y por ende de transmitírsela a
otros. Hablando en términos formales, esa persona
buscaría la protección contra enfermedades contagiosas
hasta el punto en que el costo de la protección adicional
sea igual al beneficio percibido de esa protección. Sin
embargo, idealmente, esa protección debería extenderse
hasta el punto en que el costo sea igual al beneficio
combinado de la persona que tomó la decisión y la de
todos los demás que reciben un aumento de protección.
Si bien existe mucha controversia acerca del grado en
que el gobierno debiera involucrarse en la provisión de
servicios sanitarios, existe un acuerdo generalizado de
que las enfermedades transmisibles brindan un
justificativo para alguna forma de participación
gubernamental en las medidas preventivas.
Las enfermedades contagiosas que se originan en las
regiones más pobres del mundo presentan problemas
más severos de coordinación que aquellas que pueden
tener su origen en regiones más ricas. En una sociedad
más rica, es más probable que la gente adquiera un nivel
de cuidado contra las enfermedades transmisibles que
supere el que podrían lograr las personas que viven en
sociedades más pobres.
En un entorno de movilidad global, esto significa que
existe una externalidad. La gente en las sociedades más
pobres tenderá a tomar menores precauciones contra las
enfermedades contagiosas, que las medidas que las
personas en regiones más ricas desearían que éstos
tomasen. Si los residentes de sociedades más ricas se
sienten amenazados por enfermedades transmisibles
cuando no se toman las precauciones suficientes en las
sociedades más pobres, podría postularse un argumento
a favor de que las sociedades ricas controlen las
enfermedades contagiosas en los lugares más pobres.2
Esta justificación basada en el contagio a través de las
fronteras nacionales es independiente de, y distinta a,
cualquier justificación que pueda surgir de la pobreza.
Queda claro que los problemas de salud más severos de
cualquier sociedad se encuentran entre los miembros
La Organización Mundial de la Salud: Hora de Re-constitución
10
más carentes de recursos. Esta relación negativa entre
salud y pobreza se sostiene en todo el mundo como así
también al interior de cada nación.
Los miembros más adinerados de una sociedad
generalmente poseen y llevan adelante algún tipo de
actitud caritativa hacia sus compatriotas que
experimentan privaciones significativas. La caridad es
un sentimiento humano natural, y es plausible que esos
sentimientos de caridad encuentren algún tipo de
expresión a nivel global.
Sin embargo, se puede estar seguro de que no significa
que los sentimientos de caridad debieran
necesariamente implicar la participación gubernamental.
Existe mucha actividad de caridad organizada a través
de acuerdos voluntarios de toda clase. Además, resulta
dudoso hasta qué punto verdaderamente se expresan los
sentimientos caritativos cuando las contribuciones son
extraídas de los contribuyentes por la fuerza, en lugar de
mediante la donación voluntaria.
En general, el espíritu colectivista que dominó gran
parte del siglo XX fue reemplazado por el
reconocimiento de que los acuerdos y las instituciones
libres y liberales son la mejor manera de permitir el
florecimiento humano. De todas formas, una
organización como la OMS puede aún representar un
papel en el primer plano de la actividad vinculada a la
salud, debido a la existencia de enfermedades
transmisibles que ignoran las fronteras nacionales, y
posiblemente llevar adelante sentimientos de caridad
dirigidos hacia los pobres.
Las enfermedades contagiosas y la caridad, la viruela y la
Madre Teresa, más aún, no son independientes una de la
otra con respecto a la salud. Los lugares donde más
prevalecen las enfermedades transmisibles son también
los lugares más pobres del mundo. En cualquier caso, la
viruela y la Madre Teresa brindan imágenes
conceptuales claras para examinar las actividades
presupuestarias de la OMS.
El Presupuesto 2006–07 de la OMS
La Tabla 1 muestra el presupuesto 2006–07 de la OMS
divido en 37 partidas, junto con el lugar de gasto como
Ginebra, una de las seis oficinas regionales, o entre los
países individuales. Sería un experimento interesante
darle el presupuesto de la OMS, junto con el detalle
explicativo que lo acompaña, a un observador
desinteresado. Se le pediría al observador que juzgue la
medida en la cual se reflejan en el presupuesto de la
agencia, los conceptos representados por la viruela y la
Madre Teresa.
Seguramente de dicho examen surgirían dos
conclusiones. Una es que el presupuesto de la OMS
contiene algunas actividades que reflejan esos conceptos
de combatir las enfermedades contagiosas y ofrecer
asistencia sanitaria a los pueblos pobres. La segunda
conclusión contrapuesta es que muchas de las
actividades de la OMS no tienen nada que ver con las
mencionadas, y en su lugar reflejan la imagen de una
burocracia obstaculizadora y ensimismada, involucrada
en la promoción de ideologías y actividades anti-
mercado.
Un análisis inicial de los 37 puntos del presupuesto de la
OMS podría conducir a un observador imparcial a
distinguir las siete primeras partidas, y las 30 restantes.
A juzgar por sus títulos, los primeros siete puntos dan
una imagen clara de los conceptos de la viruela y la
Madre Teresa. Pero de seguro esos no son los únicos
conceptos representados; en esos siete puntos también
está presente una imagen burocrática. Claramente, en
Ginebra hay muy poco que hacer que refleje las
imágenes de la viruela o de la Madre Teresa.
Sin embargo, en términos comparativos, el peso de la
burocracia es menor en esos primeros siete ítems
respecto de los restantes 30. Por ejemplo, 25 por ciento
de los gastos de la OMS en esas siete partidas está
determinado por las oficinas de la OMS en Ginebra. Por
contraste, de los otros 30 puntos, 35 por ciento del gasto
se realiza en Ginebra. En comparación, los primeros siete
ítems reflejan una orientación más fuerte hacia el
control de las enfermedades transmisibles y hacia la
provisión de asistencia para los más pobres. Al mismo
tiempo, esas primeras siete actividades constituyen sólo
41 por ciento del presupuesto de la OMS. El resto de las
partidas ocupan 59 por ciento del presupuesto de la
entidad, y éstas reflejan directamente el funcionamiento
de una burocracia sanitaria anti-mercado. Esto es
analizado más adelante.
La Organización Mundial de la Salud: Hora de Re-constitución
11
Tabla 1 Presupuesto de la OMS por partida 2006-2007 en miles de dólares
Área de Trabajo Total País Regional Oficinas
Prevención y control de enfermedades transmisibles 152.983 63.481 50.976 38.526
Investigaciones sobre enfermedades transmisibles 108.457 3.275 6.397 98.785
Alerta y respuesta ante epidemias 131.119 52.121 44.423 34.575
Paludismo 137.509 55.767 47.167 34.575
Tuberculosis 134.526 68.147 38.719 27.660
VIH/SIDA 260.650 163.010 68.004 29.636
Inmunización y desarrollo de vacunas 381.211 193.318 123.682 64.211
Vigilancia de las enfermedades no transmisibles 56.103 25.019 14.982 16.102
Promoción de la salud 48.146 17.731 9.670 20.745
Salud mental y abuso de sustancias 29.764 13.696 8.659 7.409
Tabaco 29.193 12.778 9.204 7.211
Nutrición 24.098 8.990 8.193 6.915
Salud y medio ambiente 90.412 38.287 25.947 26.178
Inocuidad de los alimentos 23.717 8.652 8.348 6.717
Violencia, traumatismos y discapacidades 17.505 6.672 4.610 6.223
Salud reproductiva 65.867 12.599 7.036 46.232
Reducción de los riesgos del embarazo 64.017 33.982 19.169 10.866
Género, mujer y salud 17.703 5.656 4.144 7.903
Salud del niño y del adolescente 100.500 42.769 34.022 23.709
Medicamentos esenciales 61.968 25.236 11.048 25.684
Tecnologías sanitarias esenciales 31.182 11.312 8.016 11.854
Formulación de políticas para la salud en el desarrollo 39.533 19.300 10.552 9.681
Políticas relacionadas con los sistemas de salud y
prestación de servicios sanitarios 116.349 58.813 33.432 24.104
Recursos humanos para la salud 77.631 42.701 22.384 12.546
Financiación de la salud y protección social 42.975 19.864 12.245 10.866
Información sanitaria y política de investigación 57.586 27.021 17.723 12.842
Preparación y respuesta frente emergencias 105.400 77.634 19.863 7.903
Presencia básica de la OMS en los países 197.776 176.145 16.692 4.939
Gestión del conocimiento y tecnologías
de la información 138.180 21.140 47.890 69.150
Planificación, coordinación de recursos y supervisión 27.590 4.961 9.787 12.842
Gestión de recursos humanos en la OMS 51.873 479 16.819 34.575
Gestión presupuestaria y financiera 46.155 330 23.598 22.227
Infraestructura y logística 133.682 2.193 55.424 76.065
Órganos deliberantes 37.388 58 11.646 25.684
Relaciones externas 35.126 2.183 13.383 19.560
Dirección 39.433 488 11.945 27.000
Misceláneos 71.797 1.178 12.119 58.500
Total 3,185,104 1,316,986 887,918 980,200
La Organización Mundial de la Salud: Hora de Re-constitución
12
La transferencia de gastos desde Ginebra hacia los países
no necesariamente implica que las actividades de la
OMS reflejen más los conceptos representados por la
viruela y la Madre Teresa. Para el caso, la tercer partida
más grande en el presupuesto de la OMS es “Presencia
básica de la OMS en los países”. Por encima de esta
actividad sólo se encuentran las partidas de “VIH/SIDA”
y “inmunización y desarrollo de vacunas”. Además, tal
como lo señala su nombre, 89 por ciento del gasto de la
OMS para su “presencia básica en los países” sucede a
nivel país.
En un primer vistazo, puede parecer que no se hace
evidente mucha burocracia. Sin embargo, la justificación
de la OMS respecto de lo que verdaderamente implica
esta actividad, sugiere la imagen de un grupo de presión.
Su propósito es fomentar el apoyo para la OMS y su
comprensiva agenda de planificación sanitaria. Por
ejemplo, uno de los objetivos enumerados para esta línea
es triplicar el número de países “que tienen una
Estrategia de Cooperación actualizada con la OMS”. Los
otros objetivos enunciados dentro de esta partida son
similares intentos de pulir la imagen de la OMS en los
diferentes países. La imagen que surge de esta actividad
es la de auto-difusión burocrática.
Se pueden hacer algunas críticas acerca de la partida
presupuestaria para “formulación de políticas para la
salud en el desarrollo” en la que tres cuartos del gasto se
realiza fuera de Ginebra. Para este punto, la OMS
sostiene que “busca influir a un amplio rango de
políticas, leyes, acuerdos y prácticas nacionales e
internacionales.” En su intento por lograrlo, la OMS
agrega que no sólo promueve los Objetivos de Desarrollo
del Milenio (un emprendimiento de planificación del
desarrollo patrocinado por la ONU), sino que también se
pone al frente de las políticas acerca de “cuestiones tales
como la relación entre salud y derechos humanos,
pobreza, instrumentos de ayuda, macroeconomía,
equidad, ética, globalización, comercio y derecho.”
Si esto no es un testimonio suficiente de auto-
promoción, la OMS revela objetivos tales como alcanzar
multiplicar por cinco la “proporción de países de bajos
ingresos en los cuales la OMS ha jugado un rol
reconocido en lograr que las autoridades nacionales
desarrollen Trabajos de Estrategia de Reducción de la
Pobreza [y] planes nacionales de reducción de la
pobreza.” Incluso su partida para “medicinas esenciales”
busca promover la nacionalización sanitaria, y adopta
como uno de sus objetivos, un aumento en el “número
de países con distribución pública basada en una lista
nacional de medicinas esenciales.”
El mismo imperativo burocrático está presente en el
punto titulado “promoción de la salud”. Esta partida
está centrada en la afirmación de la OMS de que “los
gobiernos deben tener un rol más fuerte en el desarrollo
de políticas públicas sanitarias; los ministerios de salud
necesitan tomar el liderazgo en la defensa del desarrollo
y la adopción de estas políticas [promovidas por la
OMS].” Esas políticas tienen numerosos objetivos. En
varias partes del presupuesto de la OMS, se puede ver
que ésta se preocupa por la alta presión sanguínea, el
colesterol, el sobrepeso, la diabetes, las enfermedades
cardíacas, el cáncer, y el cigarrillo. Si bien esto puede
parecer extensivo, no es el límite de las actividades de la
OMS: también se ocupa de la depresión, la drogadicción,
las enfermedades neurológicas, la violencia, la seguridad
vial y otras varias cuestiones.
Otra línea de investigación sería probar la efectividad de
las actividades de la OMS analizando la estructura total
o modelo de sus actividades presupuestarias para
examinar los detalles de su funcionamiento. A nivel
estructural, se puede concluir que alrededor de 40 por
ciento de las actividades de la OMS se pueden describir
bien con los conceptos de viruela y Madre Teresa. Los
detalles de cómo se asigna y se gasta ese 40 por ciento,
sin embargo, bien podrían revelar que dichos fondos son
utilizados ineficientemente. De ser así, resultaría mejor
realizar una transferencia de esos fondos a
organizaciones que realicen un control más comprensivo
de las enfermedades transmisibles y que provean
asistencia sanitaria a los pueblos pobres.
Tomemos la partida para “investigaciones sobre
enfermedades transmisibles”. Por definición, este gasto
encaja en el concepto de la viruela y, en cierta medida, a
la imagen de la Madre Teresa, ya que los problemas de
las enfermedades contagiosas son más severos en las
partes más pobres del mundo. De todas formas, un
examen detallado podría concluir que los US$108,5
millones que se gastan en esta categoría – 90 por ciento
de los cuales se desembolsan en Ginebra – podrían
rendir más si se redirigiesen a otras actividades.
La Organización Mundial de la Salud: Hora de Re-constitución
13
El gasto de la OMS en investigación de enfermedades
transmisibles es una pequeña porción del gasto a nivel
mundial. La cuestión aquí es la contribución marginal
del esfuerzo de la OMS, especialmente cuando se lo
compara con otros esfuerzos que esta organización
podría haber llevado adelante con los mismos recursos.
Es probable que se hubiese logrado más si la OMS
hubiese reducido su énfasis en investigación y
reasignado esos fondos para ocuparse del paludismo, la
tuberculosis o el VIH/SIDA.
Incluso podría decirse que la contribución marginal de la
OMS en la promoción de conocimiento acerca de las
enfermedades contagiosas es negativa. La misma
descripción que el organismo hace sobre este punto
sugiere su preferencia por una aproximación jerárquica
en lugar de la investigación científica. Su visión de la
investigación sobre enfermedades transmisibles es que
la agencia encabeza el camino en la articulación de lo
que se debería investigar, y los investigadores
individuales deberían entonces seguir las indicaciones de
la OMS.
Sin embargo, la investigación científica sigue los mismos
principios organizacionales que cualquier actividad
económica, lo cual significa que el progreso ocurre con
más velocidad a través de la competencia abierta que
mediante la dirección o regulación centralizada. Al
intentar dirigir en forma centralizada a la investigación,
la OMS estrecha las líneas de investigación a desarrollar.
En la mayoría de los casos, esto retraza el progreso.3
Supongamos que la OMS fuera a girar recursos de la
investigación sobre enfermedades transmisibles, hacia
actividades representadas por sus partidas para
paludismo, tuberculosis o VIH/SIDA. No hay ninguna
garantía de que dedicar más dinero a esas actividades
específicas vaya a lograr mucho más. Las actividades de
la OMS relativas al paludismo, por ejemplo, tienen
dudoso valor. Desde que la OMS inició su programa
llamada ‘Hacer Retroceder el Paludismo’ en 1998, la tasa
global de malaria ha aumentado. Está claro que esta
afirmación post-hoc no constituye una prueba de la
ineficiencia de la OMS – pero la agencia ha sido
renuente en apoyar claramente el uso de DDT como
forma de control del vector, a pesar de su evidente éxito
para controlar el paludismo en India, Sudáfrica y
muchos otros países.4 En su lugar, ha promovido casi
exclusivamente las medidas alternativas como
mosquiteros tratados con insecticidas. Éstos son varias
veces más costosos, como así también en general menos
efectivos que el DDT. Con semejante rechazo implícito de
otros métodos para prevenir el paludismo, la OMS ha
seguido los deseos expresos de los activistas del medio
ambiente y la salud del primer mundo. Las muertes por
paludismo actualmente superan el millón anual, y
algunas estimaciones son mucho mayores.5
En forma similar, los intentos de la OMS por aumentar
el tratamiento antiretroviral para los pacientes de
VIH/SIDA han distado mucho de ser exitosos. Su
iniciativa ‘3 para el 5’ – el plan de poner a tres millones
de personas bajo tratamiento de extensión de la vida
antiretroviral (ARV) hacia fines de 2005 – es
posiblemente el mayor esfuerzo individual que haya
realizado cualquier organismo multilateral para combatir
la enfermedad.
Sin embargo, hacia febrero de 2005 sólo 700.000 personas
recibían el tratamiento ARV, muy por debajo de las 3
millones propuestas cuando se comenzó con la iniciativa
en 2003, y una gota en el océano en comparación con el
mínimo de seis millones de personas en África, Asia y
América Latina que necesitan el tratamiento.6 Cediendo a
la presión de los activistas sanitarios occidentales, la OMS
confió fuertemente en la combinación no probada de
dosis de tres drogas para alcanzar sus objetivos auto-
impuestos. Hacia fines de 2004, se vio forzada a sacar
estas drogas de la lista, producidas por compañías
farmacéuticas indias, que de no ser por esto serían
honorables, debido a cuestiones de seguridad.
No cabe duda que los conceptos de viruela y Madre
Teresa se pueden observar en parte del trabajo de la
OMS – pero esas imágenes constituyen una minoría en
todo el rango de sus actividades. A juzgar por su
presupuesto, el control de las enfermedades
transmisibles y la provisión de asistencia sanitaria a los
pobres son actividades secundarias de este organismo.
Las principales actividades de la OMS parecerían ser de
dos clases interdependientes. Una es sencillamente la
auto-promoción burocrática. Claro que esto requiere de
aliados dentro de las burocracias ambientales y de salud
pública de las naciones del primer mundo, que son la
mayor fuente de apoyo presupuestario de la OMS.
La Organización Mundial de la Salud: Hora de Re-constitución
14
La mayoría de las actividades de la entidad parecería
estar centrada en la auto-promoción burocrática. Esto
atrae a las burocracias ambientales y sanitarias que
garantizan gran parte del financiamiento de la agencia, y
explica por qué algunas de las principales actividades de
la OMS incluyen la promoción y el apoyo de las agendas
de esas burocracias intervencionistas.
La herencia de un medio siglocolectivista
Con el colapso del comunismo que ahora rápidamente
pasa al fondo de nuestros recuerdos, se hace cada vez
más difícil evocar el carácter colectivista del clima de
opinión que reinó en todo Occidente durante gran parte
del siglo XX. Si bien las sociedades occidentales se
fundaban en la libertad individual, con la propiedad
privada y el gobierno limitado como marco para una
economía de mercado, muchos intelectuales, incluso
economistas, fueron socialistas incluso ya en el siglo
XIX.
La Revolución Rusa y la formación del régimen soviético
en el siglo XX dio un gran impulso a esas simpatías
socialistas. Mientras algunos economistas renegados
como Ludwig von Mises y Friedrich Hayek sostenían que
los sistemas de planificación comunista y colectivista
nunca podrían generar el florecimiento que había
logrado el capitalismo liberal de libre mercado, la mayor
parte del clima de opinión se inclinó hacia los
socialistas.7
Claro está que la psique occidental se distanció de
algunas de las reglamentaciones que caracterizaron al
socialismo soviético, y en su lugar buscaron establecer
una forma de socialismo más amigable al mercado. En
esta búsqueda se pensaba que había un gran acuerdo: la
planificación socialista podría promover un crecimiento
económico más veloz pero restringiría la libertad más
allá de lo que podían soportar las tradiciones
occidentales. Si bien las tradiciones siempre pueden
cambiar, la preocupación de Occidente se centraba en la
expansión de la participación y el control del gobierno
sobre la vida económica y social para impulsar el
progreso económico, pero se detenía ante el socialismo
soviético.
Incluso hacia 1989 en la 13 edición de su reconocido
libro de texto Economía, Paul Samuelson describió las
espléndidas propiedades de un sistema económico
colectivista que le permitía a la Unión Soviética crecer a
una tasa significativamente mayor que las democracias
occidentales, en los siguientes términos: “la economía
soviética prueba que… una economía socialista dirigida
puede funcionar e incluso crecer.”8 El desafío para
quienes en Occidente rechazaban el colectivismo
soviético, era encontrar un camino intermedio que
sostendría niveles modestos de libertad junto con una
buena cantidad de participación del gobierno en los
asuntos económicos.
Gran parte de la preocupación occidental acerca de
cuánto colectivismo abrazar, se basaba en las
predicciones acerca de la velocidad con la cual la
economía de la Unión Soviética podría sobrepasar la de
los países occidentales. La mayor parte de los
intelectuales y los economistas estaba convencida de que
esto sucedería a menos que se tomaran medidas
colectivistas efectivas (pero graduales). El economista
Warren Nutter era una rareza: estudió cuidadosamente a
la Unión Soviética y concluyó que la mayoría de los
economistas occidentales estaba equivocada:9 la
economía soviética no era una potencia incipiente sino
que era una economía endeble (aunque peligrosa
militarmente). Aunque Nutter fue reprobado en su
momento por gran parte de los otros ‘expertos’ (que
seguían la idea de Paul Samuelson), la evidencia que se
conoció desde la desintegración del comunismo,
demuestra que incluso Nutter sobreestimó el desempeño
económico de la Unión Soviética: era aún más débil de lo
que este economista había sostenido.
La OMS y otras organizaciones internacionales se
fundaron en un momento en la historia en que la fe en
el colectivismo y la desconfianza hacia el libre mercado
estaban en su mayor pico en Occidente. Al demolerse la
Cortina de Hierro, se reconoció que había que oponerse
al colectivismo soviético.
De todas formas, el supuesto éxito de su economía fue
utilizado como justificación para una versión
occidentalizada de colectivismo; ostensiblemente, el
liberalismo occidental del antiguo orden estaba
desactualizado en nuestra era moderna. Se creía
La Organización Mundial de la Salud: Hora de Re-constitución
15
ampliamente que la tradición occidental de propiedad
privada y libertad individual que apuntalaba al libre
mercado era un marco institucional débil y frágil. A
menos que aceptaran algunas de las particularidades del
control colectivista que caracterizaban al imperio
comunista, las sociedades occidentales serían
continuamente asediadas por desequilibrios, monopolios
y externalidades.
La OMS y sus parientes fueron creados en este
prevaleciente clima de opinión: se los promovió como
instrumentos globales de intervención colectivista que,
al ser combinados con intervenciones similares en las
economías nacionales particulares, crearían una
alternativa más amable y mansa al colectivismo
soviético. A esto generalmente se lo considera como una
economía mixta, para indicar una mezcla de liberalismo
y colectivismo como equivalentes sociales del agua y el
aceite.10
Generalmente se reconoce que las ideas que gobernaron
a las sociedades occidentales en el período de post-
guerra, eran falsas. El libre mercado no es un marco
institucional frágil e inestable: es un marco robusto que
promueve la creatividad y el progreso. La fragilidad y la
inestabilidad aparecen en las sociedades humanas, pero
cuando esto sucede también está a mano la pesada
mano del gobierno.
Esto es cierto a nivel macro y micro. A gran escala, la
Gran Depresión quizás sea la primera instancia de
desequilibrio económico del siglo XX. Durante mucho
tiempo se pensó que esta catástrofe era el arquetipo de
una falla sistemática de mercado. Ahora se considera
que fue un extraordinario y prolongado ejemplo de falla
sistemática de gobierno; las únicas cuestiones
remanentes se refieren a las contribuciones relativas de
los varios caminos que tomó el gobierno para promover
la depresión.11 Cualquiera sea el camino, sin embargo, el
origen de la depresión descansa en los gobiernos y no en
los mercados libres.
A menor escala, son voluminosas las acusaciones de
fallas de mercado. El argumento es que las
externalidades crean fallas de mercado que sólo pueden
corregirse con alguna forma de regulación
gubernamental. Dichas acusaciones generalmente
parecen sensatas a primera vista, y generalmente
también se las prueba incorrectas luego de un examen
cuidadoso.
En un sentido similar, por milenios pareció razonable
concluir que el sol sale por el Oeste y se pone por el Este.
Recién cuando Copérnico examinó el asunto con cuidado
la gente se dio cuenta de que el supuesto aparente inicial
era equivocado. El Premio Nobel James Meade adelantó
una de las acusaciones arquetípicas de falla de mercado
– referente a las abejas y la polinización (una situación
que tiene cierto parecido a las enfermedades
contagiosas).12 Meade ilustró su argumento con los
apicultores y los cultivadores de manzanas, y sostuvo
que los mercados fracasarían en asegurar una
producción eficiente. Por un lado, los cultivadores de
manzanas plantarían muy pocos árboles porque no
toman en cuenta el valor que significan sus árboles para
los apicultores. Por otro lado, los apicultores brindarán
una cantidad insuficiente de colmenas ya que no
consideran el aumento en la producción de manzanas
que resulta de los servicios de polinización que proveen
las abejas.
A simple vista esto parece razonable. Pero un examen
más cauteloso de las relaciones de mercado en la
producción de miel y manzanas muestra que esta
conclusión es absolutamente equivocada: existe una
gran variedad de acuerdos contractuales entre los
apicultores y los cultivadores de manzanas.13
Por ejemplo, las flores del manzano proveen poca miel
pero las abejas realizan servicios de polinización valiosos,
entonces los cultivadores de manzanas les pagan a los
apicultores para que provean a sus abejas para esos
servicios. Por otro lado, el trébol no requiere polinización
pero brinda mucha miel, entonces los apicultores pagan
para llevar sus abejas a campos de tréboles. En cualquier
caso, no hay ninguna falla de mercado que nos deje con
muy pocas manzanas o poca miel. Esta ilustración,
repetida numerosas veces en diferentes escenarios, es el
testimonio del carácter económicamente robusto de los
acuerdos comerciales de mercado.
En referencia al tema de este trabajo, generalmente se
sostiene que la dispersa provisión de nuevas drogas para
tratar enfermedades comunes en las partes más pobres
del mundo es una muestra de falla de mercado. Así, se
propone a la intervención gubernamental, incluyendo la
La Organización Mundial de la Salud: Hora de Re-constitución
16
intervención a nivel internacional, como remedio para
solucionar la cuestión.
Sin embargo, un análisis más detenido revela varias
formas en las cuales la falla de gobierno ha debilitado la
viabilidad comercial de los esfuerzos por desarrollar
dichas drogas, a través de regulación e impuestos.14
Como ejemplo, los gobiernos del Tercer Mundo
generalmente ponen impuestos y aranceles que pueden
incrementar el precio hasta un 50 por ciento de las
drogas importadas. Cuando a esto se lo combina con
controles de precios, el incentivo de mercado para la
provisión de drogas puede variar entre débil y nulo. Más
aún, esos países por lo general tienen marcos
institucionales mal desarrollados en lo que respecta a la
protección de los derechos de propiedad y cumplimiento
de las obligaciones contractuales.
La OMS, junto con otras organizaciones internacionales,
se creó en una época en la cual el supuesto analítico
central era que la falla de mercado era inevitable y que
los gobiernos eran guardianes contra dichas fallas. A lo
largo de los últimos 40 años, se revirtió este supuesto
común desde dos direcciones. Una fue la creciente
consideración de los marcos institucionales basados en
el mercado. La otra dirección implica el reconocimiento
de que las agencias y burocracias gubernamentales
suelen carecer del conocimiento o el incentivo para
promover mercados que funcionen bien, y en su lugar,
tienden a promover fallas de mercado. Esto sugiere que
la fuente de los problemas y las dificultades sociales
observados son fallas de gobierno, y no de mercado.
Estas consideraciones son importantes al analizar a la
OMS. La OMS se construyó en base a un fundamento
colectivista que aún guía el trabajo del organismo y sus
actividades. No necesita de una renovación de su
estructura colectivista, sino una nueva fundación que
refleje la supremacía de la libertad y del rol de apoyo (y
no principal) del gobierno en la organización de las
cuestiones económicas y sociales.
Una comparación de las experiencias de Corea del Sur y
de Filipinas durante los últimos 50 años es una
extraordinaria ilustración de este asunto. Hace 50 años,
ambos países tenían niveles similares de ingreso per
capita, y para la mayoría de los analistas, ambos
parecían enfrentar perspectivas futuras similares de
crecimiento económico y desarrollo. Hoy, el ingreso per
capita en Corea del Sur es alrededor de cuatro veces
superior al de Filipinas, debido a una tasa de crecimiento
considerablemente más rápida del primer país. La
economía de Filipinas ha estado mucho más plagada de
políticas intervensionistas que Corea del Sur.
Adam Smith sostenía en el siglo XVIII que “para llevar a
un estado al mayor grado de opulencia desde el
barbarismo más bajo, se necesita poco más que paz,
pocos impuestos, y una administración de justicia
tolerable; siendo que el resto surge del curso natural de
las cosas.”15 La afirmación de Smith choca de frente con
la orientación colectivista que dominó gran parte del
siglo XX, pero en la era post-socialista, su sabiduría ha
sido reafirmada ya que las economías más prósperas y
robustas son aquellas en las cuales la gente tiene un
mayor grado de libertad.16
La economía de mercado basada en la propiedad privada
y la libertad de contratación tiene dos ventajas
abrumadoras que van desapareciendo a medida que las
nubes del colectivismo se esparcen sobre una
economía.17 Una ventaja reside en la división y el uso del
conocimiento que caracteriza a una economía de
mercado. En un famoso ensayo titulado Yo, el lápiz, el
economista Leonard Read advirtió que ni una persona
podía describir cómo hacer un lápiz, mucho menos
fabricarlo. La tarea supera nuestras capacidades
mentales, dado que la posibilidad de comprar un lápiz es
el resultado de lograr una coordinación entre las
acciones de millones de personas alrededor del mundo, y
se extiende a lo largo de un período de varios años.
Damos por sentada la posibilidad que tenemos para
comprar lápices porque nadie dicta la posibilidad para
comprar lápices.
No es paradójico que cuando no podemos comprar un
producto, veamos también que alguien o alguna oficina
está utilizando el poder del gobierno, supuestamente
para asegurar una oferta constante del producto en
cuestión. Por ejemplo, hacia mediados de la década de
1970 en Estados Unidos, el gobierno federal se hizo
cargo de asegurar que los estadounidenses pudieran
obtener combustible para sus automóviles. Claro, se hizo
difícil (y hasta imposible) comprar combustible.
Durante el mismo período, hubo una reducción
La Organización Mundial de la Salud: Hora de Re-constitución
17
proporcional aún mayor en la producción de café que en
la de petróleo – sin embargo todos podían comprar café.
La única diferencia era que no había nada ni nadie a
cargo de asegurarles a los estadounidenses que pudieran
comprar café. La cantidad de conocimiento que es
necesario contemplar para organizar la oferta de
combustible, café, o lápices es demasiado compleja para
que la pueda dominar cualquier persona u oficina. El
esfuerzo en dicha tarea supera la capacidad mental y la
estructura organizacional, creando cuellos de botella que
resultan en fallas de mercado generadas por el gobierno.
Esto nos lleva a la segunda ventaja de los mercados: el
hecho de que ofrecen mejores incentivos a productores y
consumidores. En una economía de mercado, un
productor podría inicialmente asignar demasiado
combustible a una región en lugar de a otra, o podría
producir muy poco querosén en relación al petróleo. El
productor tiene un fuerte incentivo para revisar su
decisión, ya que de otra forma perdería ventas y
ganancias. Sin embargo, un funcionario público no tiene
ese incentivo ya que no sufrirá ninguna pérdida de
ganancias al no reconsiderar o rever una decisión inicial.
Ese funcionario, además, bien puede estar aislado del
problema ya que es típico de los gobiernos en ser los
primeros en tener combustible para sus vehículos.
Adam Smith tenía razón: no hay nada de misterioso en la
relación positiva entre libertad y prosperidad. El lugar del
gobierno en una sociedad pujante es principalmente
ocupar un segundo plano. Sin embargo, es de naturaleza
humana buscar el reflector del primer plano, y con esto
surge el antiguo problema de la relación entre la gente y
los gobiernos. Es más probable que las sociedades
florezcan cuando los gobiernos y sus funcionarios ocupan
el segundo plano, pero las oficinas de gobierno están
compuestas por personas que buscan tener un primer
plano. En términos ideales, esas oficinas
gubernamentales y sus funcionarios trabajan para
mantener el marco de la propiedad y los contratos en el
cual interactúan los participantes del mercado para
generar cómodos estándares de vida en sociedades libres.
No es su responsabilidad asegurar estilos de vida
confortables a las personas en los países desarrollados,
ya que las vidas placenteras se logran a través de los
esfuerzos creativos, emprendedores de todos los que se
involucran en la actividad comercial. La contribución del
gobierno es importante pero modesta, y claramente tiene
un rol de apoyo y no principal en dicho proceso. Pero los
funcionarios de gobierno están continuamente tentados
de forzar su camino hacia la primera plana de la
actividad económica y social. Si son demasiado exitosos,
surgen los impuestos y las regulaciones, y la prosperidad
queda minada.
Aquello que es cierto para la riqueza, también lo es para
la salud: ambas son generadas más eficientemente a
través de mercados libres y abiertos, con gobiernos que
provean importantes servicios contextuales. Pero la OMS
busca ocupar la primera línea del escenario de la
actividad vinculada a la salud humana. Si bien la OMS
enumera 22 funciones específicas, la razón de ser de la
agencia aparece en su Preámbulo.
El Preámbulo sostiene que “la salud es un estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no
solamente la ausencia de enfermedad o afecciones.”
Parecería que nada queda fuera de la órbita de la OMS. A
esta afirmación de omnipresencia la sigue la declaración
de que “el goce del grado máximo de salud que se pueda
lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser
humano…” Luego de varias afirmaciones similares, la
lista finaliza manteniendo que “los gobiernos tienen
responsabilidad en la salud de sus pueblos, la cual sólo
puede ser cumplida mediante la adopción de medidas
sanitarias y sociales adecuadas.”
Podría verse a estas afirmaciones sencillamente como
deseos, como desear un reino pacífico donde los leones
se acuesten mansamente con los corderos. Nunca podría
confundirse semejante expresión de deseos con la
realidad, y mucho menos podría ser apropiado para el
Preámbulo de una constitución.
Sin embargo, estas aseveraciones deben ser tomadas
como objetivos serios y no simplemente como deseos
acerca de algún “fin de la historia”. El Preámbulo revela
que la noción de sí de la OMS es la de una entidad que
posee la responsabilidad primaria por las condiciones de
salud en el mundo entero. Dentro de semejante
orientación, la OMS tiene la responsabilidad primordial
en la salud, si bien en el primer punto de su Preámbulo
declara que la salud no es sólo la ausencia de
enfermedad, sino todo aquello que se pueda pensar que
coarta la felicidad humana.
La Organización Mundial de la Salud: Hora de Re-constitución
18
Tomemos la declaración final de la OMS que sostiene
que “los gobiernos tienen responsabilidad en la salud de
sus pueblos.” Si generalizamos esta declaración acerca
de la salud a una declaración sobre la riqueza, se leería
que los gobiernos tienen responsabilidad en la riqueza
de sus habitantes. Estas formulaciones sugieren que las
personas no pueden asegurarse riqueza y salud sin un
gobierno, ya que esas cosas están fuera del alcance
personal. Lamentablemente, la OMS está inmersa en las
mismas ideas que dominaron a Occidente al fin de la
Segunda Guerra Mundial, que (si bien están
desapareciendo) aún representan una amenaza a la
libertad y la prosperidad.
La distancia burocrática entre visión yrealidad
La OMS, al igual que otras organizaciones
internacionales que se establecieron luego de la Segunda
Guerra Mundial, es una burocracia global. La distancia
entre la visión caracterizada por los conceptos de viruela
y Madre Teresa, y la realidad de la actual conducta de la
OMS es un resultado comprensible de los arreglos
institucionales en las cuales se constituyó. Ahora se ha
desarrollado una considerable literatura para explicar el
desempeño propio de las burocracias públicas a nivel
nacional. Una rápida mirada a los temas centrales de esa
literatura puede brindar un punto de comienzo para
considerar a la OMS y a otros organismos
internacionales.18
Las organizaciones del sector público no tienen los
mismos incentivos que las empresas comerciales para
una provisión eficiente de bienes y servicios. Este
incentivo más débil se hace presente de diferentes
formas. Generalmente resulta en un servicio más costoso
porque no hay ningún dueño que pueda apropiarse de
los beneficios que brindarían una mayor eficiencia. Si
una empresa privada se hace más eficiente, sus dueños
ganan, pero pierden si la empresa pierde eficiencia. Si
una organización del sector público se hace más
eficiente, el beneficio se dirige hacia los contribuyentes
como clase, pero también cargan las pérdidas como clase
si se hace menos eficiente. Numerosos estudios
demuestran que los servicios provistos por las oficinas
gubernamentales son más costosos que servicios
similares provistos por empresas comerciales.
También existen diferencias sustanciales en las
características cualitativas de los servicios ofrecidos por
los gobiernos y las empresas comerciales. Las firmas son
muy sensibles a los deseos de sus clientes, ya que es el
cliente quien le da ganancias a las empresas. En una
oficina de gobierno, la gente que recibe sus servicios no
le dan ninguna ganancia a la oficina, excepto en los
casos generalmente pequeños en los que el usuario paga
a las arcas de la oficina (y aún en este caso el pago del
usuario nunca funciona tan efectivamente como los
precios de mercado).19 Las organizaciones
gubernamentales no responden a los individuos que
reciben los servicios que ofrece el gobierno, sino a los
legisladores que brindan el apoyo presupuestario a la
entidad. Efectivamente estos legisladores son los
“clientes” a quienes debe complacer la organización.
Esto significa que una oficina de gobierno se centrará en
las actividades que los legisladores patrocinadores mas
importantes y los inspectores consideran importantes.
En algunos casos esas actividades pueden coincidir con
los deseos de los clientes, pero de ninguna manera éste
es siempre el caso. Una oficina nacional de salud, por
ejemplo, será especialmente sensible a los deseos
expresados por los legisladores que pueden influir en su
fortuna más directamente.
En otras cuestiones, las oficinas tendrán una amplia
discreción para hacer lo que deseen. Para el caso,
algunos legisladores preocupados por el gasto pueden
pensar que un hospital financiado en forma pública no
debería exceder a los hospitales privados en la duración
de las internaciones de pacientes. Para seguir esta idea,
esos legisladores pueden examinar las internaciones
promedio de varios diagnósticos. Si este es el caso,
podemos estar bastante seguros de que el hospital
público generará el modelo deseado de resultados, o
tendrá una buena explicación para cualquier
discrepancia.
Un examen más cuidadoso podría demostrar que el
hospital público logró ese objetivo seleccionando a los
pacientes que admite, o quizás ejercitando una
discreción en el uso de códigos de diagnóstico, o tal vez
cambiando sus estándares de altas médicas. Sin
embargo, estas cuestiones están fuera del alcance del
control; lo que realmente influye en el comportamiento
La Organización Mundial de la Salud: Hora de Re-constitución
19
de una organización del sector público son los intereses
de sus promotores políticos.
Una oficina internacional está aún menos sujeta al
control porque recibe fondos de un gran número de
naciones donantes. La OMS, por ejemplo, recibe
financiamiento de las naciones más grandes y ricas del
primer mundo. Dado que el presupuesto de la agencia
surge de muchos gobiernos nacionales (no sólo de uno),
la OMS es menos susceptible al control político que sus
contrapartes nacionales. De todas formas, la agencia
debe atraer la participación y las contribuciones, y por
ende será sensible a los deseos más fuertes de sus
principales donantes y defensores. Si esos donantes
tuvieran un firme deseo de que la OMS actúe según los
conceptos de viruela y Madre Teresa, su presupuesto se
vería muy diferente.
El presupuesto actual refleja la variedad de
preocupaciones e intereses que conforman a las
crecientes agendas sanitarias de las social-democracias
contemporáneas de Occidente. Parte de esa agenda
incluye la expansión del sentido de “salud pública”, más
allá de las enfermedades transmisibles hasta
prácticamente cualquier cosa que queda dentro de la
rúbrica moderna de la sociedad terapéutica. Así, al
tiempo que las enfermedades contagiosas han perdido
importancia, la OMS se concentra en actividades
referidas a la obesidad, el cigarrillo, la depresión, y un
sinnúmero de otras cuestiones en las que ahora se
interesan las burocracias públicas sanitarias del mundo
rico.
La OMS transformada para un ordenmundial liberal
Nuestro mundo se ha encogido considerablemente
durante el último medio siglo y continuará haciéndolo
mediante la innovación tecnológica. La comunicación
electrónica es instantánea, y los aviones ahora pueden
transportar a 800 personas por medio mundo a varios
cientos de kilómetros por hora. Este encogimiento
presenta oportunidades y amenazas.
La oportunidad ante nosotros es la de ser testigos del
florecimiento humano a una escala sin precedentes. Para
lograrlo, la oportunidad requiere un orden social en
funcionamiento a nivel global. Ese orden debe estar
generado desde abajo hacia arriba, mediante la
promoción del florecimiento humano a través de
relaciones económicas de mercado.
Como señaló Smith en el siglo XVIII, la prosperidad
humana es en gran medida el producto de actividades de
orden espontáneo de la gente libre. Necesita que los
gobiernos funcionen principalmente en un segundo
plano, facilitando la capacidad de la gente de generar
empresas comerciales y asociaciones civiles.
La principal amenaza al florecimiento humano es la
arrogancia del control colectivista, que sucede cuando la
política escapa a su lugar correspondiente en el segundo
plano y fuerza su camino al centro de la escena.
La OMS se fundó en el apogeo del colectivismo en
Occidente, pero la fuerza de esa creencia ha venido
debilitándose por una generación. En tanto, el comercio
se expande en forma constante y las fronteras se achican
continuamente, y al mismo tiempo el orden mundial
está girando a una dirección liberal (aunque sea de
forma irregular). De todas maneras, el colectivismo aún
nutre a las actividades de muchas agencias
gubernamentales nacionales e internacionales. El
proyecto Objetivos de Desarrollo del Milenio de la ONU
es un agonizante esfuerzo por salvar al orden colectivista
con el gobierno ocupando el primer plano.
Habrá un rol para las organizaciones como la OMS
dentro de un orden mundial liberal, de la misma forma
en que las enfermedades transmisibles probablemente
estarán siempre presentes aún si la intensa presencia
geográfica de la pobreza llegara a desaparecer algún día.
Entre tanto, la OMS tal como está constituida presenta
un peligro para el orden liberal en la medida en que
retarda el ritmo del desarrollo con esfuerzos ideológicos
de promover la planificación del desarrollo a expensas
del libre mercado y la capacidad emprendedora.
Una opción para el futuro es la abolición total de la
OMS. La abolición no eliminaría los esfuerzos por
controlar las enfermedades contagiosas o por proveer
asistencia sanitaria a los más pobres. Las naciones ricas
tienen los medios para tratar las enfermedades
transmisibles, y no necesitan canalizar dichos esfuerzos
a través de la OMS. Existen muchos cuerpos que podrían
coordinar acciones a nivel supranacional, probablemente
con más eficacia y de forma menos costosa. Un buen
La Organización Mundial de la Salud: Hora de Re-constitución
20
número de las organizaciones privadas de caridad ya
brindan esos servicios, y seguramente crecerían si la
OMS se achicara o muriese.
Un ejemplo de cómo pueden las organizaciones privadas
solucionar la crisis sanitaria pública global, surge de
Rotary Internacional. La derrota de la polio en el siglo
XX fue en gran medida resultado de su financiamiento y
sus programas de vacunación masiva. Hace veinte años,
había mil nuevos casos de polio por día. Ahora la polio
ataca sólo alrededor de mil niños al año, y es inminente
su erradicación total. Para cuando la polio haya quedado
erradicada, los rotarios habrán contribuido directamente
con al menos US$600 millones – más que cualquier otra
organización exceptuando al gobierno de EE.UU.
Resulta difícil ver cómo se podría reformar a la OMS
desde adentro conservando el mismo carácter, al menos
en tanto la agencia esté influida por políticas
intervencionistas promovidas por las principales
burocracias ambientales y sanitarias del mundo
Occidental. Una posibilidad en este sentido sería
desterrar a la OMS del mundo desarrollado. Si la
organización perdiese contacto con esas burocracias
ambientalistas y sanitarias, su atención quedaría casi
con seguridad dedicada a cuestiones de interés más
inmediato para quienes habitan las naciones más
pobres. Este destierro no provocaría ningún daño,
aunque no podemos estar muy seguro de cuánto bien
haría.
Ya sea que la OMS sea abolida o transformada, su interés
debería centrarse en el control de la transmisión global
de enfermedades contagiosas y no en la promoción de
agendas expansivas e intervensionistas de las
burocracias de la salud pública occidentales. En cuanto a
cualquier actividad caritativa que pueda realizar la OMS,
que no sea lo que podría surgir como sub-producto de su
trabajo con las enfermedades transmisibles, esa caridad
es mucho mejor para sus beneficiarios cuando la realizan
organizaciones privadas. Al fín y al cabo, la Madre Teresa
no era una burócrata internacional.
Notas
1 Ver, por ejemplo, Richard E. Wagner, “Does the World
Health Organisation Return Good Value to American
Taxpayers?” in Delusions of Grandeur: The United Nations
and Global Intervention, ed. by Ted Galen Carpenter
(Washington: Cato Institute, 1997), pp. 191–99.
2 Esta afirmación refleja las viabilidades de la situación.
Como cuestión absolutamente conceptual, la contraparte
por esa protección extra podría quedar en los residentes
de las tierras más pobres o en los residentes de las tierras
más ricas. La naturaleza recíproca de las relaciones de
externalidad es desarrollada en Ronald H. Coase, “The
Problem of Social Cost,” Journal of Law and Economics 3
(October 1960), 1–44.
3 Este punto es explicado en forma brillante por Terence
Kealey, The Economic Laws of Scientific Research (London:
Palgrave Macmillan, 1997). Para un texto igualmente
brillante de una generación anterior, ver Gordon Tullock,
The Organisation of Inquiry (Durham, NC: Duke University
Press, 1967).
4 Roberts, D et al, “A probability model of vector
behaviour: effects of DDT repellency, irritancy and
toxicity in malaria control.” Journal of Vector Ecology,
25(1): 48–61
5 Snow, B et al, “The global distribution of clinical
episodes of Plasmodium falciparum malaria”, Nature
434, 214–217 (10 March 2005)
6 http://www.who.int/3by5/about/initiative/en/index.
html, accedido el 10 de mayo de 2005.
7 Ver los ensayos compilados en F. A. Hayek, ed.,
Collectivist Economic Planning (London: Routledge, 1935).
Por una elaboración posterior, ver Paul Craig Roberts,
Alienation and the Soviet Economy (Albuquerque:
University of New Mexico Press, 1971); y Peter J.
Boettke, Why Perestroika Failed: The Politics and Economics of
Socialist Transformation (London: Routledge, 1993).
8 Paul A. Samuelson y William D. Nordhaus, Economics,
13th ed. (New York: McGraw-Hill, 1989).
9 G. Warren Nutter, The Growth of Industrial Production in
the Soviet Union (Princeton: Princeton University Press,
1961).
La Organización Mundial de la Salud: Hora de Re-constitución
21
10 Acerca de la incoherencia de las nociones de
economía mixta, ver Steven C. Littlechild, The Fallacy of
the Mixed Economy (London: Institute of Economic
Affairs, 1978); y Sanford Ikeda, Dynamics of the Mixed
Economy (London: Routledge, 1997).
11 Para un énfasis sobre la contracción monetaria, ver
Milton Friedman y Anna J. Schwartz, A Monetary History
of the United States (Princeton: Princeton University Press,
1963), esp. pp. 299–419. Para un énfasis sobre expansión
del crédito, ver Murray Rothbard, America’s Great
Depression (Kansas City: Sheed Andrews, 1963). Para un
énfasis en las regulaciones, ver Robert J. Barro, “Second
Thoughts on Keynesian Economics, “ American Economic
Review, Proceedings, 69 (May 1979): 54–59.
12 James E. Meade, “External Economies and
Diseconomies in a Competitive Situation,” Economic
Journal 62 (March 1952): 54–67.
13 Steven N. S. Cheung, “The Fable of the Bees: An
Economic Investigation,”, Journal of Law and Economics
16 (April 1973): 11–33; y David B. Johnson, “Meade,
Bees, and Externalities,”, Journal of Law and Economics 16
(April 1973): 35–66.
14 Ver, por ejemplo, Julian Morris, Philip Stevens y Alec
van Gelder, Incentivising Research and Development for the
Diseases of Poverty (London: International Policy Press,
2005).
15 Conferencia en 1755, citada en Dugald Stewart.
16 Acerca de la relación positiva entre libertad y
prosperidad mundial, ver James Gwartney and Robert
Lawson, Economic Freedom of the World (Vancouver: Fraser
Institute, 2004).
17 Para una muestra del valioso trabajo en esta material,
ver William Easterly, The Elusive Quest for Growth (New
York: St. Martin’s Press, 2001); Peter Bauer, From
Subsistence to Exchange (Princeton: Princeton University
Press, 2000); Peter J. Boettke, ed., The Collapse of
Development Planning (New York: New York University
Press, 1994); Deepak Lal, The Poverty of Development
Economics (Cambridge: Harvard University Press, 1983);
y Peter T. Bauer y Basil S. Yamey, The Economics of
Underdeveloped Countries (Cambridge: Cambridge
University Press, 1957).
18 Sobre tratados ejemplares respecto de la burocracia,
ver Gordon Tullock, The Politics of Bureaucracy
(Washington: Public Affairs Press, 1965); William A.
Niskanen, Bureaucracy and Representative Government
(Chicago: Aldine, 1971); Anthony Downs, Inside
Bureaucracy (Boston: Little, Brown, 1967); y Thomas E.
Borcherding, ed. Budgets and Bureaucrats (Durham,
NC: Duke University Press, 1977).
19 Richard E. Wagner, ed. Charging for Government
(London: Routledge, 1991).