La miastenia grave una malattia caratterizzata da debolezza ...

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  • Back MIASTENIA GRAVIS

    La miastenia grave una malattia caratterizzata da debolezza muscolare. causata da una reazione

    abnorme del sistema immunitario che avviene per motivi sconosciuti e in parte geneticamente

    determinati (reazione auto-immune), ed diretta contro le sinapsi neuromuscolari. Le sinapsi

    neuromuscolari sono il punto di contatto tra le terminazioni nervose e la fibra muscolare e regolano

    la contrazione muscolare mediante l'acetilcolina liberata dalla cellula nervosa. Quando l'acetilcolina

    si lega al suo recettore sulla membrana muscolare causa una scarica elettrica e la contrazione del

    muscolo. La reazione autoimmune riduce il numero di recettori e cos il numero di fibre muscolari

    che possono essere attivate durante uno sforzo.

    Anche se la miastenia grave pi rara di altre malattie neurologiche (colpisce una persona su

    10.000 con una preferenza di donne tra i 15 e 30 anni e uomini sopra i 45), ben trattabile ed

    sempre da considerare in caso di visione sdoppiata o debolezza e affaticamento muscolare

    patologico. Possono essere colpiti isolatamente i muscoli extraoculari con il sintomo di una visione

    sdoppiata (diplopia) o un abbassamento anomalo della palpebra superiore (ptosi) (miastenia oculare,

    15% dei casi). In altri casi sono coinvolti anche altri muscoli della testa, con difficolt ad articolare

    le parole, a masticare o ad inghiottire. Nella maggior parte dei casi si tratta di forme generalizzate,

    che possono coinvolgere anche i muscoli della respirazione e possono peggiorare improvvisamente

    (crisi miastenica) con l'assunzione di certi farmaci, durante stati febbrili di causa diversa o con

    l'anestesia chirurgica. Perci, la miastenia grave una malattia potenzialmente letale, se non

    diagnosticata e trattata in maniera appropriata.

    Classificazione delle forme cliniche di miastenia

    Osserman (1958) Modificato MGFA

    I Miastenia oculare

    II Miastenia generalizzata lieve

    IIA Miastenia generalizzata lieve senza interessamento bulbare

    IIB Miastenia generalizzata lieve che colpisce la muscolatura orofaringea

    III Miastenia generalizzata moderata

    IIIA Miastenia generalizzata moderata senza interessamento bulbare

    IIIB Miastenia generalizzata moderata che colpisce la muscolatura orofaringea

    IV Miastenia severa

    IVA Miastenia generalizzata grave con poco coinvolgimento della muscolatura bulbare

    IVB Miastenia generalizzata grave che colpisce prevalentemente la muscolatura orofaringea

    V Miastenia con intubazione con o senza ventilazione assistita.

    http://www.fvcalabria.unicz.it/patologie_e_adr.html

  • TERAPIA

    Presidi generali

    Evitare quei farmaci che possono provocare debolezza miastenica o aumentarla (segue elenco)

    Ricordando comunque che la controindicazione nella maggior parte dei casi solamente relativa.

    Istruire il paziente e/o i famigliari sia sugli effetti collaterali dei farmaci antimiastenia sia su quei

    sintomi o segni miastenici che richiedono almeno un consulto con lo specialista ed a questo

    proposito fornire un recapito dove poter fare riferimento.

    Ricordare al paziente che la malattia se ben seguita ha una prospettiva di vita normale, che le donne

    possono avere figli ( lindebolimento in genere si presenta un mese dopo il parto) che vi pu essere

    peggioramento della sintomatologia nella fase premestruale.

    Insomma informare che una malattia che deve essere ben conosciuta anche dal paziente stesso.

    TERAPIA FARMACOLOGICA

    La farmacoterapia impiega sostanze che bloccano la degradazione dell'acetilcolina a livello delle

    sinapsi neuromuscolari. Sono gli inibitori dell'acetilcolinesterasi

    ANTICOLINESTERASICI

    I primi ad essere impiegati, essi hanno drasticamente ridotto la mortalit per MG, la pi usata la

    piridostigmina (Mestinon), spesso risultano inefficaci nella diplopia delle forme puramente

    oculari di MG. La formulazione pronta ha una durata di circa 4 ore. Gli effetti collaterali sono quelli

    muscarinici. Attenzione il sovradosaggio da anticolinesterasici somiglia alla crisi miastenia,

    ancora una volta la presenza degli effetti muscarinici (nausea, vomito, salivazione, pallore,

    sudorazione, coliche, bradicardia e miosi pupillare) che aiuta nella diagnosi differenziale.

    Immunoterapie a breve termine

    Hanno il pregio di agire sui sintomi e segni miastenici in breve tempo. Si tratta della Plasmaferesi e

    delle Immunoglobuline ad alte dosi. Lefficacia dei due trattamenti risultata simile e si rivelano

    particolarmente utili nel trattare le crisi miasteniche, le esacerbazioni con segni bulbari della

    malattia. Il limite di tali trattamenti la limitata durata nel tempo del beneficio clinico (durata

    media circa 20 giorni) motivo per il quale devono essere supportate da altri farmaci, in particolare

    lo steroide in grado di essere efficace in pochi giorni sul controllo dei sintomi e segni.

    PIRIDOSTIGMINA(Mestinon) USI CLINICI

    Pu essere utilizzata anche nel trattamento della miastenia grave

    MECCANISMO DAZIONE

    Possiede propriet colinergiche e appartiene alla classe degli inibitori delle colinesterasi; quindi

    uno stimolante delle terminazioni nervose colinergiche e della placca motrice.

    Presenta una buona tollerabilit, maneggevolezza, stabile e duraturo mantenimento dellefficacia, e

    per la riduzione graduale delleffetto terapeutico.

    La riduzione della frequenza della somministrazione del farmaco facilita il trattamento della

    miastenia grave.

    CONTROINDICAZIONI

    Il preparato non deve essere somministrato in caso di occlusioni meccaniche dellapparato

    gastrointestinale e delle vie urinarie ed in tutte le patologie riconducibili ad ipertonia della

    muscolatura bronchiale come ad esempio bronchite spastica, asma bronchiale ed ipersensibilit nota

    agli anticolinesterasici, ai bromuri o verso uno qualsiasi dei componenti del prodotto. Nel caso di

    ulcera gastrica, tireotossicosi, insufficienza cardiaca, infarto miocardico bisogna considerare

    scrupolosamente i rischi dovuti al trattamento con piridostigmina. Nei pazienti con funzione epatica

  • compromessa sono necessari controlli periodici delle prove di funzionalit epatica. Il preparato non

    deve essere somministrato in associazione con miorilassanti depolarizzanti come il suxametonio. E

    necessario prestare particolare attenzione per limpiego di piridostigmina nei pazienti con

    bradicardia, diabete mellito o che abbiano subito interventi chirurgici allapparato gastrointestinale.

    EFFETTI INDESIDERATI

    Gli effetti indesiderati pi frequenti sono: ipersudorazione, scialorrea, lacrimazione, ipersecrezione

    bronchiale, nausea, vomito, diarrea, crampi addominali (aumentata peristalsi), urgenza della

    minzione, fascicolazione, tremori e crampi o ipotonia muscolare, disturbi dellaccomodazione, dopo

    dosi elevate, bradicardia.

    In casi rari stata riferita la comparsa di eruzioni cutanee che scompaiono spontaneamente

    sospendendo la somministrazione del farmaco.

    In soggetti predisposti possono manifestarsi reazioni di ipersensibilit.

    GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

    Bisogna valutare scrupolosamente il rischio connesso al mancato trattamento della malattia in

    confronto a quello dellassunzione del preparato in gravidanza. La piridostigmina pu essere secreta

    dalle ghiandole mammarie ed essere contenuta nel latte materno.

    Per questo motivo non si pu allattare durante il trattamento.

    INTERAZIONI

    Lazione di derivati della morfina e barbiturici pu essere potenziata durante il trattamento con

    piridostigmina.

    Il concomitante uso di alcuni antibiotici in genere aminoglicosidici o di alcuni anestetici, in

    particolare l'etere, pu contrastare l'azione antagonista della piridostigmina nei confronti dei farmaci

    curarizzanti non depolarizzanti.

    CORTISONICI

    Come gi indicato efficace in pochi giorni ma per motivi non ancora ben chiariti pu dare un

    peggioramento clinico nei primi giorni di trattamento. Il dosaggio quello immunosoppressivo cio

    relativamente elevato, alcuni autori iniziano con bassi dosaggi per ridurre lincidenza del

    deterioramento da inizio terapia ma non vi sono prove certe di questo ed altri autori iniziano subito

    con i dosaggi immunosoppressivi.

    Il problema dello steroide sono gli effetti collaterali: aumento della P.A., della glicemia,

    depauperazione di potassio, rischio di miopatia da steroide, aumento del tono oculare e comparsa di

    cataratta, specie nelle donne dopo la menopausa osteoporosi, in pi irsutismo acne e faccia a luna

    ,piena. Per tali motivi buona regola passare a giorni alterni lassunzione del farmaco ed arrivare

    alla dose minima efficace per tenere sotto controllo la sintomatologia.

    PREDNISONE(Deltacortene) USI CLINICI

    Viene utilizzata contro la miastenia grave.

    MECCANISMO DAZIONE

    Il prednisolone un glicocorticoide sintetico che differisce strutturalmente dallidrocortisone. La

    sua struttura aumenta lattivit antinfiammatoria di circa 4 ore in confronto con lidrocortisone.

    Rispetto a questultimo ed al cortisone, il prednisolone ha il vantaggio di indurre minore ritenzione

    di sodio cloruro e acqua e quindi di determinare minori perdite urinarie di potassio.

    CONTROINDICAZIONI

    Ipersensibilit ai componenti del prodotto, tubercolosi, ulcera peptica, psicosi, herpes oculare

    simplex, infezioni micotiche sistemiche.

    EFFETTI INDESIDERATI

  • In corso di terapia cortisonica, specie per trattamenti intensi e prolungati, possono manifestarsi

    alcuni tra i seguenti effetti:alterazioni del bilancio idro-elettrolitico, alterazioni muscoloscheletriche,

    quali osteoporosi, fragilit ossea, miopatie, complicazioni a carico dellapparato gastro-intestinale,

    alterazioni cutanee, quali ritardi nei processi di cicatrizzazione, assottigliamento e fragilit della

    cute, vertigini, cefalea e aumento della pressione endocranica, alterazioni della funzionalit

    endocrina, quali irregolarit mestruali, modificazioni della fisionomia, disturbi della crescita nei

    bambini, diminuita tolleranza agli zuccheri e possibile manifestazione di diabete mellito latente,

    aumentata necessit di farmaci antidiabetici, aumentata pressione endoculare, negativizzazione del

    bilancio dellazoto.

    E opportuno comunicare al medico curante qualsiasi altro effetto indesiderato, non compreso nel

    presente foglio illustrativo, che si dovesse verificare durante il trattamento.

    GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

    Nelle donne in stato di gravidanza, durante lallattamento e nella primissima infanzia il prodotto va

    somministrato esclusivamente nei casi di effettiva necessit e sotto il diretto controllo del medico.

    INTERAZIONI

    Sebbene non siano note interazioni medicamentose e incompatibilit con prednisone, tuttavia in

    corso di trattamento contemporaneo con: anticonvulsivanti (fenobarbitale, difenilidantoina), alcuni

    antibiotici (rifampicina), anticoagulanti (warfarin), broncodilatatori (efedrina) si suggerisce di

    aumentare la dose di mantenimento del glucocorticoide.

    In corso di trattamento contemporaneo con altri antibiotici (eritromicina, troleandomicina),

    estrogeni o preparazioni contenenti estrogeni, si raccomanda di ridurre la dose di glucocorticoide.

    Nei pazienti con ipoprotrombinemia si consiglia prudenza nellassociare lacido acetilsalicilico ai

    corticosteroidi.

    AZATIOPRINA

    E un farmaco che se ben tollerato pu in alcuni casi sostituire completamente lo steroide, mentre

    pi spesso usato in associazione per ridurne il dosaggio. Tra gli immunosoppressori dopo il

    Prednisone considerato di prima scelta. Entra in funzione nel controllo clinico non prima di 5-6

    mesi in genere ben tollerato. Bisogna monitorare la funzionalit epatica e lemocromo. Va

    interrotto per breve periodo in caso di infezione e se la conta dei G.B. arriva ad essere inferiore a

    2500/mm^3.

    AZATIOPRINA(Azatioprina) USI CLINICI

    E utilizzata come agente immunosoppressivo ed antimetabolita sia da sola che, pi comunemente,

    in associazione ad altri farmaci (solitamente cortisonici) e tecniche che influenzano la risposta

    immunitaria. L'effetto terapeutico pu essere evidente solo dopo settimane o mesi e pu comportare

    una riduzione della posologia degli steroidi, cos riducendo la tossicit associata agli alti dosaggi e

    all'uso prolungato dei cortisonici. Lazatioprina, in associazione con i cortisonici indicata nei

    pazienti affetti da miastenia grave.

    MECCANISMO DAZIONE

    Ha azione immunosoppressiva, un derivato imidazolico della 6.mercaptopurina (6.MP).

    La 6.MP attraversa prontamente la membrana cellulare e si converte intracellularmente in un certo

    numero di tioanaloghi purinici, comprendenti il principale nucleotide attivo, l'acido tioinosinico.

    La percentuale di conversione varia da soggetto a soggetto.

    I nucleotidi non attraversano la membrana cellulare e pertanto non circolano nei fluidi corporei.

    La 6.MP, indipendentemente se sia somministrata direttamente o sia derivata in vivo dalla

    azatioprina, viene eliminata principalmente come metabolita ossidato inattivo, l'acido tiourico. Tale

    ossidazione causata dalla xantina ossidasi, un enzima che viene inibito dall'allopurinolo.

  • L'attivit della parte metilnitroimidazolica non stata definita chiaramente.

    Tuttavia, in molti sistemi sembra modificare l'attivit della azatioprina in confronto a quella della

    6.MP. Si pensa che agisca tramite:il rilascio di 6.MP che agisce come un antimetabolita purinico, il

    possibile blocco dei gruppi -SH per alchilazione, l'inibizione di molte vie della biosintesi degli acidi

    nucleici, che previene la proliferazione delle cellule coinvolte nella determinazione e nella

    amplificazione della risposta immune.

    Il danno all'acido desossiribonucleico (DNA) per mezzo della incorporazione dei tioanaloghi

    purinici. A causa di tali meccanismi, l'effetto terapeutico dellazatioprina pu essere evidente solo

    dopo diverse settimane o mesi di trattamento.

    CONTROINDICAZIONI

    Econtroindicata nei pazienti con ipersensibilit al principio attivo o ad uno qualsiasi degli

    eccipienti. Anche l'ipersensibilit alla 6.mercaptopurina pu essere causa di ipersensibilit al

    farmaco.

    EFFETTI INDESIDERATI

    Molto rari Rari Non comuni Comuni Molto comuni

    Polmoniti

    reversibili

    Perforazione

    dellintestino

    Ridotta

    funzionalit

    epatica

    Trombocitopenia Depressione della

    funzione del

    midollo osseo

    Disturbi

    gastrointestinali

    Agranulocitosi Reazioni di

    ipersensibilit

    Nausea

    Danno epatico

    pericoloso

    Pancreatiti

    Anemie Infezioni virali

    Diverticolite Colestasi

    Pancitopenia Anemia

    Neoplasie

    Alopecia

    GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

    Gravidanza La decisione di continuare o interrompere la terapia con azatioprina durante la

    gravidanza, o di interrompere la gravidanza stessa, dipende dalla patologia in trattamento, per cui

    occorre valutare lo stato di salute della madre e la conseguente necessit di terapia adeguata rispetto

    ai rischi che pu correre il feto. Come regola generale questa terapia non dovrebbe essere intrapresa

    nelle donne in gravidanza.

    Nel colostro e nel latte di donne in trattamento con azatioprina stata identificata 6.mercaptopurina.

    INTERAZIONI

    -Allopurinolo

    Allopurinolo/oxipurinolo/tiopurinolo L'attivit della xantino-ossidasi inibita dall'allopurinolo,

    dall'oxipurinolo e dal tiopurinolo con la conseguenza di una ridotta conversione dell'acido

    6.tioinosinico biologicamente attivo in acido 6.tiourico biologicamente inattivo.

    Quando l'allopurinolo, l'oxipurinolo e/o il tiopurinolo sono somministrati in associazione con la

    6.mercaptopurina o con l'azatioprina, la dose di questi ultimi deve essere ridotta ad un quarto della

    dose originale.

    -Aminosalicilati

    Poich esistono evidenze in vitro che derivati aminosalicilici (per esempio olsalazina, mesalazina o

    sulfasalazina) inibiscono l'enzima TPMP, questi devono essere somministrati con cautela nei

    pazienti ai quali venga somministrata contemporaneamente azatioprina.

    http://adv.edintorni.net/click/?mo=T&ky=anemia&af=2966&ct=it&rf=http%3A%2F%2Fwww%2Etorrinomedica%2Eit%2Ffarmaci%2Fschedetecniche%2FAzatioprina%5FWellcome%5F50Mg%5FCpr%5FRiv%2Easp&re=&ts=1297858648437&hs=a2d8b885aee0e2ae53cc88217cd93fc6

  • -Bloccanti neuromuscolari

    Lazatioprina pu potenziare il blocco neuromuscolare prodotto dagli agenti depolarizzanti come la

    succinilcolina e pu ridurre il blocco promosso dai farmaci non depolarizzanti come la

    tubocurarina. La potenza di tale interazione notevolmente variabile.

    -Captopril

    E' stato riportato un caso che suggerisce che la comparsa di anomalie ematologiche pu essere

    dovuta alla concomitante somministrazione di azatioprina e captopril.

    -Cimetidina

    Vi sono indicazioni che cimetidina possa avere effetto mielosoppressivo, che pu essere

    incrementato dalla somministrazione concomitante di azatioprina.

    -Cotrimossazolo

    Esistono segnalazioni contrastanti di interazioni cliniche, che comportano anomalie ematologiche

    gravi, tra azatioprina e co-trimossazolo.

    -Indometacina

    Vi sono indicazioni che lindometacina possa avere effetto mielosoppressivo, che pu essere

    incrementato dalla somministrazione concomitante di azatioprina.

    -Furosemide

    la furosemide ha mostrato di ridurre il metabolismo di azatioprina..

    -Penicillamina

    Agenti citostatici/mielosoppressivi La somministrazione concomitante di farmaci citostatici, o

    farmaci che possono avere effetto mielosoppressivo, come la penicillamina, deve essere, ove

    possibile, evitata.

    -Warfarin

    E' stata riportata inibizione dell'effetto anticoagulante di warfarin, quando somministrato con

    azatioprina.

    ACIDO MECLOFENAMICO

    E attualmente considerato di seconda scelta in caso di non controllo od intolleranza ad azatioprina

    non vi sono ancora su di esso studi randomizzati in doppio cieco ma studi anedottici hanno

    evidenziato una efficacia simile allazatioprina di cui condivide tempi di entrata in funzione ed

    effetti collaterali. Dosaggio 2 gr/die E un farmaco molto costoso e distribuito solo da alcuni centri.

    ACIDO MECLOFENAMICO(Lenidolor, Movens) USI CLINICI

    Miastenia grave.

    MECCANISMO DAZIONE

    L'acido meclofenamico un composto dotato di notevole attivit analgesica, antiinfiammatoria ed

    antipiretica.Come per gli altri farmaci antiinfiammatori, non si conosce esattamente il suo

    meccanismo d'azione. L'acido meclofenamico inibisce la sintesi delle prostaglandine e dei

    leucotrieni e compete a livello recettoriale con le stesse prostaglandine.

    Pertanto tali propriet possono essere responsabili della sua spiccata attivit antalgica e

    antiinfiammatoria.

    CONTROINDICAZIONI

    Ipersensibilit verso i componenti del prodotto, ulcera gastroduodenale.

    Per il rischio di sensibilit crociata all'acido acetilsalicilico e ad altri antiinfiammatori non steroidei,

    il prodotto non deve essere somministrato a pazienti nei quali tali farmaci inducano sintomi di

    broncospasmo, rinite allergica od orticaria. Si sconsiglia la prescrizione dellacido maclofenamico a

    pazienti di et inferiore ai 14 anni.

  • EFFETTI INDESIDERATI

    I pi frequenti effetti indesiderati sono: nausea, vomito, bruciori di stomaco, gastralgia, flatulenza,

    diarrea.

    Pi raramente possono verificarsi: anoressia, costipazione, stomatite, ulcera peptica, sanguinamento

    o perforazione della mucosa gastrica, colite, ittero colestatico. Sebbene raramente, possibile la

    comparsa di eruzioni cutanee, prurito, cefalea, vertigini, edemi periferici, tinnitus, insufficienza

    renale. Molto scarsa la possibilit di una diminuzione dei valori dell'emoglobina e dell'ematocrito

    o la comparsa di leucopenia, eritema multiforme, sindrome di Stevens Johnson, dermatiti

    esfoliative, alterazioni della funzionalit epatica e sindrome lupus eritematoso-simile.

    GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

    Non somministrare durante la gravidanza, particolarmente nel 1 e nel 3 trimestre, n durante

    l'allattamento.

    INTERAZIONI

    -Warfarin

    L'acido meclofenamico, come altri antiinfiammatori non steroidei, potenzia l'effetto degli

    anticoagulanti cumarinici come la warfarina e pertanto il dosaggio di quest'ultima dovr essere

    ridotto per prevenire un eccessivo allungamento del tempo di protrombina.

    Si dovr escludere l'impiego contemporaneo di acido acetilsalicilico o altro antiinfiammatorio non

    steroideo per evitare sia la riduzione dei livelli ematici di acido meclofenamico sia il maggior

    rischio di disturbi gastrointestinali..

    CICLOSPORINA

    Meno pazienti rispondono a questo farmaco che comunque nei responder si dimostra efficace gi

    nel giro di qualche settimana. Dosaggio 6mg/Kg/die. Controindicazioni grave ipertensione

    arteriosa, nefropatia

    CICLOSPORINA(Sandimmun) USI CLINICI

    Indicata contro la miastenia grave

    MECCANISMO DAZIONE

    E un immunosoppressore, inibitore della calcineurina.

    La ciclosporina (nota anche come ciclosporina A) un polipeptide ciclico composto da 11

    aminoacidi. La ciclosporina inibisce sia la produzione che il rilascio di linfochine, tra cui

    linterleuchina 2 o fattore di crescita dei linfociti T.

    Dai dati sperimentali risulta che la ciclosporina blocca i linfociti quiescenti nella fase G0 o allinizio

    della fase G1 del ciclo cellulare.

    CONTROINDICAZIONI

    Ipersensibilit al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Preparazioni a base di

    Hypericum perforatum non devono essere assunte in contemporanea con medicinali contenenti

    ciclosporina, a causa del rischio di decremento dei livelli plasmatici e di diminuzione dellefficacia

    terapeutica di ciclosporina

  • EFFETTI INDESIDERATI

    Molto rari Rari Non comuni Comuni Molto comuni

    Papilloedema Anemia emolitica Anemia Anoressia Iperlipidemia

    Ipertensione

    intracranica

    benigna

    Sindrome

    uremica-

    emolitica

    Disturbi della

    visione

    Iperplasia

    gengivale

    Disfunzione

    renale

    Edema della

    papilla ottica

    Polineuropatia

    motoria

    Paresi e atassia

    cerebellare

    Dolore

    addominale

    Tremore

    Pancreatite Convulsioni Iperkaliemia Cefalea

    Ginecomastia Confusione Ipomagnesemia Ipertensione

    Disturbi

    mestruali

    Iporeattivit agli

    stimoli

    Disfunzione

    epatica

    Debolezza

    muscolare

    Trombocitopenia Iperuricemia

    Miopatia Disorientamento Parestesia

    Iperglicemia Cecit corticale Ipertricosi

    Eritemi allergici Crampi muscolari

    Edema Affaticamento

    GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

    La ciclosporina non deve essere utilizzata in gravidanza a meno che il potenziale beneficio per la

    madre giustifichi il potenziale rischio fetale. La ciclosporina passa nel latte materno. I bambini di

    madri in trattamento non devono quindi essere allattati al seno.

    INTERAZIONI

    - Hypericum perforatum

    Le concentrazioni plasmatiche e nel sangue in toto di ciclosporina possono essere ridotte dalla

    somministrazione contemporanea di preparazioni a base di Hypericum perforatum. Ci a seguito

    dellinduzione degli enzimi responsabili del metabolismo dei farmaci da parte di tali preparazioni

    che pertanto non devono essere somministrate in concomitanza con ciclosporina. Leffetto di

    induzione pu persistere per almeno 2 settimane dopo linterruzione del trattamento con prodotti a

    base di.

    Se un paziente sta assumendo in contemporanea prodotti a base di Hypericum perforatum i livelli

    ematici di ciclosporina devono essere controllati e la terapia con prodotti a base di Hypericum

    perforatum deve essere interrotta.

    I livelli ematici di ciclosporina potrebbero aumentare con linterruzione dellassunzione di

    Hypericum perforatum. Il dosaggio di ciclosporina potrebbe richiedere un aggiustamento.

    -Cibo

    E stato riportato che la contemporanea assunzione di un pasto ricco di grassi o di succo di

    pompelmo aumenta la biodisponibilit della ciclosporina.

    -Barbiturici, carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoina, nafcillina, sulfadimidina e.v., rifampicina,

    octreotide, probucolo, orlistat, hypericum perforatum (erba di San Giovanni), ticlopidina,

    sulfinpirazone, terbinafina, bosentan.

    Questi farmaci sono in grado di diminuire le concentrazioni plasmatiche o ematiche di ciclosporina,

    agendo per induzione degli enzimi epatici coinvolti nel suo metabolismo, in particolare il CYP3A4.

    Inoltre la ciclosporina anche un inibitore del CYP3A4 e della glicoproteina - P, trasportatore di

    efflusso multifarmaco e pu aumentare i livelli plasmatici di farmaci concomitanti che sono

    substrati dellenzima CYP3A4 e/o del trasportatore.

    -Antibiotici macrolidici (eritromicina, azitromicina e claritromicina), ketoconazolo, fluconazolo,

    itraconazolo, voriconazolo, diltiazem, nicardipina, verapamil, metoclopramide, contraccettivi orali,

  • danazolo, metilprednisolone (dosi elevate), allopurinolo, amiodarone, acido colico e derivati,

    inibitori delle proteasi, imatinib, colchicina, nefazodone .

    Questi farmaci sono in grado di aumentare le concentrazioni plasmatiche o ematiche di

    ciclosporina, agendo per inibizione competitiva degli enzimi epatici coinvolti nel suo metabolismo,

    in particolare il CYP3A4. La ciclosporina anche un inibitore del CYP3A4 e della glicoproteina -

    P, trasportatore di efflusso multifarmaco e pu aumentare i livelli plasmatici di farmaci

    concomitanti che sono substrati dellenzima CYP3A4 e/o del trasportatore.

    -Diclofenac

    La contemporanea somministrazione di diclofenac e ciclosporina pu alterare reversibilmente la

    funzionalit renale in seguito ad un notevole aumento della biodisponibilit del diclofenac, dovuta

    molto probabilmente alla riduzione delleffetto di primo passaggio al quale sottoposta la molecola.

    La somministrazione contemporanea di ciclosporina e farmaci antiinfiammatori non steroidei con

    effetto di primo passaggio ridotto (p. es. lacido salicilico) non dovrebbe produrre un aumento della

    biodisponibilit.

    -Digitale

    In numerosi pazienti in trattamento con digitale stata osservata severa tossicit da digitale nei

    primi giorni di trattamento con ciclosporina. Ci sono anche segnalazioni in merito alla potenzialit

    della ciclosporina di amplificare gli effetti tossici della colchicina come miopatia e neuropatia, in

    particolare in pazienti con disfunzione renale. In caso di somministrazione concomitante della

    digossina o della colchicina con ciclosporina, necessario uno stretto monitoraggio clinico al fine

    di rilevare precocemente qualunque manifestazione di tossicit da digossina o colchicina, seguite da

    una riduzione del dosaggio o dalla sospensione del farmaco stesso.

    -Lecarnidipina

    A seguito della somministrazione contemporanea di ciclosporina e lercanidipina, si osservato un

    aumento nellAUC di lercanidipina di tre volte e nellAUC di ciclosporina del 21%. Pertanto si

    raccomanda cautela quando la ciclosporina somministrata contemporaneamente a lercanidipina.

    .-Nifedipina

    La contemporanea somministrazione di nifedipina e ciclosporina pu determinare un aumento

    dellincidenza di iperplasia gengivale rispetto a quanto si verifica somministrando ciclosporina in

    monoterapia.

    -Repaglinide

    La ciclosporina pu aumentare le concentrazioni plasmatiche di repaglinide e pertanto aumentare il

    rischio di ipoglicemia.

    -Tacrolimus

    La contemporanea somministrazione di tacrolimus deve essere evitata a causa di un aumento

    potenziale della nefrotossicit.

    Deve essere posta particolare attenzione nel somministrare ciclosporina in associazione a farmaci

    con effetti nefrotossici noti, come ad esempio aminoglicosidi (comprese gentamicina e

    tobramicina), amfotericina B, ciprofloxacina, vancomicina, trimetoprim (+ sulfametossazolo),

    farmaci antiinfiammatori non steroidei (compresi diclofenac, naproxene, sulindac), melfalan,

    antagonisti dei recettori H2 (cimetidina, ranitidina), metotrexate (vedere paragrafo 4.4).

    CICLOFOSFAMIDE

    Usato solo nelle gravi Miastenie che non rispondono agli altri immunosoppressori. Dosaggio 2,5-3

    mg/Kg/die aggiustato per mantenere la conta dei G.B. tra 2500 e 4000 mm^3 e la percentuale dei

    linfociti sotto al 10%.

  • CICLOFOSFAMIDE(Endoxan) USI CLINICI

    Usato solo nelle gravi Miastenie che non rispondono agli altri immunosoppressori.

    MECCANISMO DAZIONE

    La ciclofosfamide, come tutte le ossazafosforine, esplica previa attivazione metabolica, attivit

    citotossica ed antitumorale come dimostrato su un vasto spettro di tumori sperimentali.

    CONTROINDICAZIONI

    La ciclofosfamide non va impiegata in caso di grave depressione midollare.

    EFFETTI INDESIDERATI

    La tollerabilit generale e locale della ciclofosfamide buona.

    Solo occasionalmente specialmente usando dosi piuttosto elevate si riscontrano malessere, nausea o

    cefalea. Talvolta si pu manifestare caduta dei capelli.

    Con la fine del trattamento, spesso gi durante la terapia di mantenimento, i capelli ricrescono.

    Con alte dosi e a seguito di trattamenti prolungati possono manifestarsi colite emorragica, cistite

    emorragica talora gravissima, cistite non emorragica, fibrosi della vescica, fibrosi delle ovaie,

    fibrosi polmonare interstiziale, segni di nefrotossicit, soppressione dell'attivit delle gonadi con

    conseguente amenorrea o azospermia talora irreversibile e, occasionalmente, ittero.

    Un calo spiccato dei leucociti pu verificarsi soprattutto in seguito alla somministrazione di dosi

    elevate.

    GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

    Non impiegare durante il primo trimestre di gravidanza. Durante la seconda met della gravidanza e

    nell'allattamento il prodotto va somministrato soltanto nei casi di assoluta necessit.

    INTERAZIONI

    La somministrazione concomitante di antidiabetici pu potenziare il loro effetto.

    TRATTAMENTO CHIRURGICO

    Poich il timo svolge un ruolo importante nella reazione auto-immune che causa la miastenia, la

    timectomia chirurgica migliora notevolmente l'evoluzione della malattia e porta in molti casi a una

    stabilizzazione clinica con dosaggi modesti dei farmaci. La timectomia perci indicata in tutti i

    pazienti tra l'et adolescente fino a circa 60 anni. Si tratta di un intervento elettivo, che viene

    programmato quando la farmacoterapia ha raggiunto una buona stabilizzazione clinica dei sintomi.

    Infine, per casi di miastenia acuti e gravi esistono la terapia di plasmaferesi (eliminazione di

    anticorpi dal sangue) e la somministrazione di immunoglobuline ad alto dosaggio. Sono terapie

    molto efficaci, ma riservate a pazienti ricoverati in unit specializzate.

    FARMACI CONTROINDICATI

    Questo l'elenco dei farmaci che, stando alle conoscenze attuali, risultano assolutamente o

    parzialmente controindicati in caso di miastenia. Vi preghiamo di segnalarci le vostre osservazioni

    ed esperienze sull'argomento.

    FARMACI DA EVITARE NELLA MIASTENIA

    D-Penicillamina

    Clorochina

  • Alfa-Interferone

    Tossina Botulinica

    FARMACI POTENZIALMENTE PERICOLOSI

    Succinilcolina, vecuronio (usati nel corso di anestesia)

    Lidocaina, procaina (se usati per via endovenosa; non ci sono problemi al loro uso odontoiatrico)

    Chinina, chinidina, procainamide

    Antibiotici

    Aminoglicosidici

    Tobramicina

    Netilmicina

    Streptomicina

    Ciprofloxacina

    Tetracicline

    Penicilline

    Clindamicina

    Lincomicina

    Beta bloccanti

    Calcio antagonisti

    Antiepilettici

    Dintoina

    Barbiturici

    Etosuccimide

    Carbamazepina

    Gabapentina

    Analgesici

    Morfina

    Codeina

    Alcaloidi delloppio

    Antipsicotici

    Fenotiazine

    Litio

  • BIBLIOGRAFIA

    Michael W et al. Myasthenia gravis, The Neurologist, 2002, 8:2-21.

    Wittbrot ET, Drugs and Myasthenia gravis, an update, Arch Intern Med, 1998, 157:339-408.

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