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La Maladie Rénale Chronique
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Plan de présentation
• Définition du concept MRC
• Stades de la MRC et pronostic
• Epidémiologie
• Etiologies
• Physiopathologie
• Principes de prise en charge
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Définition MRC
• Persistance > 3 mois anomalies structurelles et/oufonctionnelles rénales avec impact sur la santé
• Critères:
– Soit présence ≥ 1 marqueur atteinte rénale:
• Albuminurie ≥ 30 mg/j ou ≥ 30 mg/g de créatininurie
• Anomalies sédiment urinaire, tubulaires, imagériques
et histologiques rénales
• Antécédent de transplantation rénale
– Soit baisse DFGe< 60 ml/min/1,73 m2
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Paramètres de la Fonction rénale
• Equations les plus utilisées: MDRD et CKD
Cockcroft et Gault: à abandonner
Schwatz: intérêt en pédiatrie
Ces équations devraient être utilisées dans des conditions semblables à celles présentes au moment de leur développement
(population, méthode de dosage de la créatinine…)
Voir calculateur sur internet
http://www.nephron.com/cgi-bin/CGSI.cgi
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm
http://www.nephron.com/MDRD_GFR.cgi
N.B créatinine exprimée en SI (unité internationale µmol/l)
Facteur de conversion de µmol/l en mg/dl = 88,46
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Epidémiologie
Prévalence de la MRC dans la population générale:
• USA 11.0 % ++ personnes âgées
• Beijing 13 %
• Australie 14.0 %
• Kinshasa 12.4 % sujets jeunes très concernés
Stade 5 = 0.2 % dans la population
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Etiologies de la MRC
Trois principales étiologies: GNC, HTA et diabète
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Physiopathologie
Mécanismes physiopathologiques
• Epuration des déchets azotés
• Elimination de l’eau
• Elimination des électrolytes
• Elimination des acides
• Métabolisme phosphocalcique
• Erythropoïese
• Autres fonctions
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Physiopathologie de l’IRC
• Acidose métaboliqueo Diminution de l’ammoniogénèse et d’acidité titrable
o Accumulation des substances organiques par ↓ TFG
• Système hématologiqueo Anémie : ↓ production de l’érythropoïétine
↓ durée de vie GR
↓ réponse de la moelle à l’érythroieses
contexte urémie : saignement
o Diathèse hémorragique
(trouble d’adhésion GPIb récept WF & agrégation plaquettes GP IIb/IIIa récep fibrinogène) ecchymose, pétéchies gingivorragies, hémorragies digestives, péricarde, plèvre , etc.
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Métabolisme phosphocalcique
• Hypovitaminose D 1,25
• Hypocalcémie
tremblements, myoclonies, etc
• Hyperphosphorémie
• Hyperparathyroïdisme primaire
cfr PTH
• Hyperparathyroïdisme tertiaireexposant à l’hypercalcémie
cfr nodules parathyroïdiens
autonomes
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Physiopathologie de l’IRC
• Métabolisme minéral & osseux
Ostéodystrophie rénale
•Ostéite fibreuse
•Ostéomalacie
•Maladie osseuse adynamique
•Ostéopénie & ostéoporose
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Principes de prise en charge
• Prévention: agir sur les facteurs de risque
• MRC présente: stratégie en fonction du stade de la maladie Facteurs étiologiques
Facteurs de progression
Complications de la MRC
Risque cardiovasculaire
Traitement de suppléance rénale
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Facteurs de progression de la MRC
Nature de la MRC
HTA non contrôlée
Diabète déséquilibré
Tabac
Protéinurie persistante
Dyslipidémie
Anémie chronique
Hyperphosphorémie, PTH augmentée
Néphrotoxicité
Facteurs génétiques
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Traitement des complications
• Traitement hypervolémie, hyperkaliémie etacidose: cfr cours IRA
• Traitement des troubles du métabolismephosphocalcique
• Traitement de l’anémie
• Traitement de suppléance rénale: cfr coursDialyse et transplantation rénale
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Fer per os ou par voie injectable (perfusion)Acide foliqueEPO
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Pour les troubles minéralo-osseux
• Moyens
– Calcium
– Chélateurs de phosphore
– Analogues vitamine D active
– Vitamine D3
KDIGO, Kidney Int Suppl 2013
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Pour les troubles hydro-électrolytiques et acido-basiques
• Hyperkaliémie: régime et résines échangeuses
• Hyponatrémie (de dilution): régime et diurétiques
• Correction de l’acidose métabolique:
– Bicarbonate per os réserve alcaline: 22 -30 mmol/l
KDIGO, Kidney Int Suppl 2013
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Quelles mesures diététiques?
• Hypoprotidiques: 0,6 à 0,8 g/kg/j si GFR < 30 ml/min
• Hypophosphoremiant: 600 – 800 mmol/j
• Huile de poisson lipides polyinsaturés
• Hyposodé: < 5g/j NaCl ou < 2g/j Na ou < 90 mmol/l NA
• Hypokaliemiant
• Alcool: Arrêt ou max 2 verres de vin/j
• Arrêt de tabac
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Quelles mesures générales?
• Eviter néphrotoxiques: AINS, ATB, PDC
• Adaptation doses médicamenteuses au TFG
• Corriger tout état d’hypovolémie
• Réduction du stress
• Activité physique:
– Au moins 5x/semaine
– Durée 30 min/séance
• BMI: 20 – 25 kg/m2
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Qu’en est-il du traitement de suppléance?
• Préparer le patient au traitement de suppléance
– Dès le stade 4 :
• Préparation psychologique
• Préservation du capital veineux
• Choix du type de traitement de suppléance rénale
– Confection Abord vasculaire
– Pose cathéter dialyse péritonéale
– Greffe préemptive
• Vaccinations (hépatite B notamment)
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Traitement de suppléance rénale
• Dialyse:
– Hémodialyse
– Dialyse péritonéale
• Transplantation rénale
– Donneur vivant
– Donneur cadavérique
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