REPUBLIQUE ET AL GERIENNE DEMOCRA TIQUE ET POPULAIRE MINIS TERE DE L 'ENSEIGNEMENT SUPERJEUR

ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

UNIVERSITE ABOU BEKR BELKAID

SERVICE DE MEDECINE INTERNE

CHU TLEMCEN

Thme:

la maladie de behet Angiobehet

Prsent par:

CHALBDRA TANT SOMTA

Sous la direction du:

Pr.KENDOUCI TANT

Anne Universitaire :2012-2(113

REMERCIEMENTS

Au terme de Sept annes d'tudes au sein du Dpartement de Mdecine, acheves par la ralisation de ce mmoire de fin d'tudes, nous tenons remercier toutes les personnes qui, par leur concours scientifique ou plus simplement par leurs encouragements, ont contribu son bon droulement.

Je suis honor d'exprimer ma profonde gratitude et mes sincre remerciements Monsieur le Professeur KI4NDOUCI TANI le chef de service de mdecine interne au Centre Hospitalo-universitaire de Tlemcen, pour son encadrement durant mon stage que je n'avais pas eu l'occasion de voir pareil, pour sa direction et sa contribution la ralisation de ce travail.

Mes remerciement s'adresse aussi pr Berrouiguet, pr Hebri, maitres assistants, assistants et rsidents pour leur encadrement et leur aide prcieuse.

Nous apprcions beaucoup l'aide morale de tous nos collgues de la promotion 2006-200 7 avec qui, nous avons vcu nos plus belles annes.

Nous tenons tout particulirement exprimer notre gratitude nos familles pour leur soutien, leurs encouragements permanents.

Et enfin, notre profonde reconnaissance s'adresse l'ensemble de la grande famille bien aime de la blouse blanche.

Sommaire:

I. Introduction II. historique

III. pathogense IV. Pathologie

V. Manifestations cliniques VI. Diagnostic

VII. Les examens complmentaires VIII. Diagnostic diffrentiel

Type de description . / 'angiobehet

1. Introduction 2. Etiologie 3. Pathognie 4. L 'atteinte veineuse 5. L 'atteinte artrielle

IX Evolution X Les complications

Xl. Traitement XII. surveillance

Partie pratique:

V. / objectif de / tude VI. Matriels et mthodes

VII. Rsultats VIII. Discussion IX Conclusion X Bibliographies.

I. INTRODUCTION

La maladie de Behet est une vascularite inflammatoire, chronique multisystmique, caractrise par la frquence et la bnignit des manifestations cutano-muqueuses et articulaires et la gravit des manifestations oculaires, neurologiques centrales, vascu lai res et surtout artrielles et digestives. Cette pathologie touche essentiellement l'homme (2 fois plus que la femme) entre 20 et 40 ans, et elle est frquente en Extrme-Orient et dans le pourtour mditerranen. Son diagnostic est clinique et repose sur des critres internationaux C'est une maladie qui volue par pousses parfois spontanment rgressives et dont le traitement est essentiellement symptomatique du fait de nombreuses inconnues concernant son tiologie et sa physiopathologie Le substratum anatomique est une vascularite prdominance

lymphocytaire ou polynuclaire

Plusieurs affections ou groupes d'affections peuvent poser des problmes nosologiques avec la maladie de Behet. En effet, son origine inconnue et l'absence de tests biologiques spcifiques font que certains auteurs distinguent MB et syndrome de Behet De plus, il s'agit d'une vascularite qui touche aussi bien les veines que les artres et elle ne fait pas partie de la classification des vascularites de Chapel Hill qui rapporte uniquement les vascularites systmiques primitives touchant les artres

Il. Historique:

La premire description de ce que nous appelons l'heure actuelle la maladie de Behet a probablement t faite par Hippocrate il y a 2500 ans, qui, dans son oeuvre Epidemion (3me livre), dcrit une maladie endmique en Asie mineure, caractrise par des ulcrations aphteuses des dfluxions des parties gnitales et une atteinte ophtalmique aqueuse de caractre chronique faisant perdre la vue de nombreuses personnes. Il n'y eu plus ensuite de description de cette maladie dans la littrature mdicale jusqu'au 20me sicle o Huluci Behet, dermatologue turc, qui donna son nom cette affection, dcrivit en 1937 la classique triade comportant hypopion, aphtose buccale et

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gnitale. Certains appellent cette affection maladie d'Adamantiades-Behet en rfrence au mdecin grec Adamantiades qui dcrivit cette affection 6 ans plus tt que Huluci Behet.

w. Pathogenie:

La pathognie reste inconnue. Successivement des facteurs environ nementaux, immunologiques, infectieux ont t incrimins Les lsions de vascularite sont le sige d'un infiltrat fait de cellules T 004 positives induisant la production de diverses cytokines (1L2, IL10, 1L12, IFNg, TNF-b). Pour l'instant ces donnes parcellaires portent sur des malades divers stades de leur volution, souvent dj traits, sont spculatives et sans porte pratique. Toutefois rcemment a t dmontr une augmentation de l'expression des T lymphocytes gamma-delta aprs exposition de lymphocytes en culture des peptides issus de protines de choc thermique. Ces donnes attendent encore confirmation et on ne dispose toujours pas d'un test diagnostique. Le rle du virus herps, du virus de l'hpatite C a t voqu mais n'a jamais t confirm. Par contre le rle favorisant des infections et notamment du streptocoque a conduit des traitements antibiotiques dont l'effet semble positif pour l'quipe qui en a t l'instigatrice La MB est vraisemblablement d'origine multifactorielle, l'infection pouvant avoir un rle inducteur ou starter de la raction inflammatoire sur un terrain gntique prdisposant

Terrain gntique L'existence de formes familiales et la prdominance de la maladie dans le bassin mditerranen ont suggr l'existence d'une susceptibilit gntique.

Gnes HLA et gnes proches du locus HLA 1- MB et HLAB5I

L'association de la MB au type HLA-B51 a t dcrite, pour la premire fois en 1982, par Ohno dans la population japonaise. L'antigne HLA-B51 tait prsent chez 57 % des patients alors qu'il n'tait retrouv que dans 16 % de la population gnrale (P < 0,001). Cette association a t confirme dans de nombreuses autres populations d'origine gographique et ethnique diffrentes L'Ag HLA51 joue un rle potentiel dans le dysfonctionnement des neutrophiles

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observ au cours de la maladie de Behet mais on souligne le fait que sa prsence est un facteur insuffisant pour expliquer la prdisposition la MB puisqu'une population HLAB51 ne fera pas forcment une MB et toutes les MB authentiques n'ont pas toutes un type HLAB51.

2- autre molcules HLAB: D'autres molcules HLA-B ont t possiblement impliques dans la susceptibilit gntique. La frquence du HLA-B5701 tait significativement augmente dans une tude anglaise portant sur des patients caucasiens Dans une tude marocaine, l'allle HLA-1315 tait plus frquemment retrouv chez les femmes, et chez les hommes avec un dbut de tardif de la maladie

3- gnes proches de HLAB: En 1994, une nouvelle famille de gnes nomme MIC pour MHC Class I Chain related gene a t identifie Parmi les cinq gnes MIC (MICA M 10E), seule MICA ET MICB qui sont bien caractriss. Et seule MICA qui semble, d'aprs plusieurs tudes, associ la MB

IV. Pathologie:

La lsion histopathologique commune tous les organes atteints par la maladie de Behet (sauf l'aphtose bipolaire et certaines manifestations cutanes tels que l'rythme noueux et la pseudofolliculite) est une vasculite, touchant les artres de toute taille, les veinules et les veines. Les lsions sont caractrises par une infiltration lymphocytaire et monocytaire privasculaire, avec ou sans dpt de fibrine dans la paroi vasculaire, et ventuellement associe une ncrose tissulaire. On peut aussi observer une infiltration significative par des neutrophiles, surtout dans les lsions prcoces.

V. Manifestations cliniques: 1. Symptmes constitutionnels:

En plus de l'atteinte spcifique des diffrents organes cits ci-dessous, beaucoup de patients ont des symptmes non-spcifiques, particulirement de la fatigue et un malaise gnralis, avec ou sans fivre et perte pondrale. La maladie de Behet peut aussi se prsenter initialement comme une fivre priodique isol.

a. Les aphtes buccaux rcidivants constituent en gnral un symptme initial et sont mis en vidence pratiquement chez tous les patients un moment donn de leur volution. Ils constituent d'ailleurs le critre majeur de cette affection . lis peuvent toucher les gencives, la langue, les muqueuses labiales et buccales. La lsion typique est ronde, comportant un bord rythmateux et bien dlimit, avec une surface couverte d'une pseudomembrane blanche-jauntre, correspondant de la fibrine

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b. Les ulcres gnitaux

surviennent sur le scrotum et le pnis chez les hommes, et sur la vulve chez les femmes. Ils sont douloureux et en gnral plus tendus et plus profonds que les ulcres buccaux. Ces lsions gnitales laissent en gnral des cicatrices. Il vaut donc la peine de rechercher de faon active des cicatrices gnitales chez un patient chez qui l'on suspecte le diagnostic de maladie de Behet, puisque l'atteinte gnitale constitue l'un des critres mineurs de cette affection.

c. Les autres manifestations cutanes

comportent l'rythme noueux, la pseudofolliculite (pustule non centre par un follicule pileux), les nodules acniformes, les thrombophlbites superficielles migratoires et l'hyperractivit cutane aspcifique aux

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agressions de l'phithlium (qu'il s'agisse d'injections, d'raflures superficielles ou d'intradermoractions des antignes varis). Cette hyperractivit cutane est l'origine du test pathergique, qui constitue un critre diagnostique mineur. Ce test est considr comme positif si, 24-48h aprs la piqre de la face antrieure de l'avant-bras par une aiguille de taille 21G, une papule ou une pustule apparat au site de ponction.

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d. Atteinte oculaire:

Dans la maladie de Behet, les lsions oculaires peuvent toucher la chambre antrieure et/ou la chambre postrieure. L'atteinte oculaire est la 1re

manifestation de la maladie de Behet chez environ 10% des patients, mais elle apparat en gnral aprs les ulcrations orales. Les patients avec des lsions oculaires ont des symptmes variables, incluant une vision trouble, des douleurs oculaires, une photophobie, une lacrimation exagre, une rougeur oculaire.L'uvite antrieure hypopion peut tre fugace et cliniquement quiescente. Elle peut n'tre visible qu' l'examen la lampe fente. Des attaques rptes peuvent mener des altrations structurelles telles que dformation de l'iris, synchies du cristallin et hypertonie oculaire par trouble de l'coulement de l'humeur aqueuse.

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Le problme oculaire le plus srieux chez des patients avec une maladie de Behet est l'atteinte du segment postrieur (rtine). Celle-ci se manifeste en gnral par une diminution de l'acuit visuelle, sans douleurs oculaires associes. La lsion principale est une vasculite artrielle et veineuse avec des priphlbites tendant l'obstruction tant des veines que des artres. Durant la phase aigu, l'examen ophtalmologique peut rvler des lsions rtiniennes hmorragiques et exsudatives, et une infiltration cellulaire du vitr. L'angiographie la fluorescine peut montrer des zones de fuite (lies une augmentation de la permabilit), des dilatations capillaires ainsi que des zones d'obstruction.

e. Atteinte articulaire:

L'atteinte articulaire est frquente puisqu'elle survient dans la plupart des sries dans >50% des cas. Elle est souvent prcoce et peut prcder de plusieurs annes les autres manifestations. li s'agit d'arthralgies et/ou d'une arthrite qui peut se manifester sous diverses formes: monoarthrite, oligoarthrite ou polyarthrite touchant surtout les grosses articulations (genoux, poignets, chevilles, coudes). Une sacra-iliite peut survenir, en particulier chez les patients avec un HLA-B 27, mais la probabilit d'avoir une sacro-iliite n'est pas augmente par rapport une population sans maladie de Behet. L'atteinte articulaire est souvent rcidivante et asymtrique. Des atteintes articulaires destructives surviennent rarement et les radiographies sont souvent normales, avec rarement des rosions osto-cartilagineuses ou de minimes pincements. La ponction articulaire, effectue dans la phase aigu, met en vidence un liquide articulaire inflammatoire, riche en polynuclaires notamment.

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f. Atteinte neurologique:

L'atteinte neurologique du SNC survient chez 10-20% des patients avec une maladie de Behet. Elle est la cause d'une morbidit importante et entrane un risque de mortalit estim 5-10%. L'atteinte neurologique peut revtir diverses formes: mningite ou mningo-encphalite, atteinte du parenchyme crbral, thrombose veineuse centrale, rarement atteinte vasculitique des artres destine crbrale.

La survenue d'une mningite aseptique ou d'une mningo-encphalite au cours d'une maladie de Behet se prsente en gnral sous la forme d'un tableau de cphales fbriles associ un syndrome inflammatoire biologique. Le diagnostic peut tre fait par la ponction lombaire qui montre en gnral une plocytose et une hyperprotinorachie.

g. L'atteinte du parenchyme crbral

touche avec prdilection le tronc crbral, mais peut aussi toucher les ganglions de la base, la substance blanche priventriculaire ou la moelle pinire. Cliniquement on observe souvent un syndrome cortico-spinal uni-ou bilatral, une ataxie, des troubles du comportement, parfois un tableau de dmence. L'installation se fait de faon aigu ou subaigu en quelques jours, parfois prcde d'un tableau de mningite aseptique.

h. Les thromboses veineuses crbrales

se manifestent par un tableau d'hypertension intracrnienne avec cphales et oedme papillaire.

Dans la plus grande srie de patients avec neuro-Behet publie ce jour, il y avait une priode moyenne de 5-6 ans entre le dbut des symptmes non-neurologiques et l'apparition de symptmes ou signes neurologiques. Nanmoins, les symptmes neurologiques peuvent apparatre de faon concomitante (7.5%) ou prcder (3%) les symptmes non-neurologiques.

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j. Atteinte digestive:

Les symptmes cliniques en relation avec une atteinte digestive dans la maladie de Behet sont varis et comportent l'anorexie, les nauses et vomissements, la dyspepsie, les diarrhes et les douleurs abdominales. L'endoscopie peut rvler une inflammation muqueuse segmentaire et des ulcrations aphtodes touchant le plus souvent l'ilon, le caecum et le colon ascendant. Les structures sont rares, mais une inflammation transmurale et des fistules sont frquemment observes. L'atteinte digestive de la maladie de Behet prsente donc beaucoup de similarits avec les maladies inflammatoires de l'intestin, la maladie de Crohn en particulier.

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Multiples lsions apthodes situes au niveau de I'ilon chez une patienteprsentant un entro-Behet

J. Atteinte vasculaire:

L'atteinte vasculaire de la maladie de Behet peut se manifester par des thromboses veineuses profondes (TVP), des thrombophlbites superficielles, des anvrismes artriels et des thromboses artrielles.

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V' L'atteinte veineuse

est la plus frquente et peut aboutir la fois des TVP et des thrombophlbites superficielles. Les atteintes veineuses les plus graves sont constitues par les thromboses des veines cave suprieure et infrieure, des sinus crbraux et des veines sus-hpatiques (syndrome de Budd-Chiari).

V' L'atteinte artrielle est observes dans 3-5% des cas et peut se manifester la fois par des anvrismes artriels et des thromboses artrielles. Les anvrismes des artres pulmonaires sont trs caractristiques de la maladie de Behet, mais les anvrismes peuvent toucher toutes les artres. Les particularits de l'atteinte artrielle sont une association frquente des TVP, l'atteinte simultane de plusieurs artres, l'association concomitante d'anvrismes et de thromboses, le dclenchement de l'atteinte artrielle par des gestes invasifs sur les artres (artriographie, gazomtrie artrielle, biopsie pulmonaire, pontage artriel) et une mortalit leve (20%), dans une maladie o le pronostic vital est rarement engag.

Multiples anvrismes (sous-clavier gauche, carotide commune droite, carotide interne droite) chez un patient prsentant un vasculo-Behet

k. Atteinte rnale:

L'atteinte rnale dans la maladie de Behet est classiquement considre comme exceptionnelle. Nanmoins une publication rcente 14 rapporte la prsence d'une atteinte rnale chez 159 patients atteints d'une maladie de Behet: une amylodose de type AA tait prsente chez 69 patients, une glomrulonphrite chez 51 patients, une maladie vasculaire rnale (surtout des anvrismes artriels) chez 35 patients et une nphrite interstitielle chez 4 patients.

I. Atteinte d'autres organes:

L'atteinte cardiaque est rare dans la maladie de Behet. Elle peut se caractriser par une pricardite, une myocardite, une vasculite coronarienne, des troubles du rythme cardiaque ou une atteinte valvulaire.

L'atteinte testiculaire et pididymaire (orchi-pidymite) peut survenir au cours d'une maladie de Behet, mais sa frquence est diversement apprcie (5-30%).

VI. Diagnostic:

Il n'y a aucun test de laboratoire spcifique de la maladie de Behet et le diagnostic de cette affection repose sur une base clinique. Actuellement, on se rfre aux critres internationaux publis en 1990 Ces critres requirent comme critre majeur la prsence d'une aphtose buccale (au moins 3x/anne), associ au moins 2 critres mineurs parmi lesquels on trouve les ulcrations gnitales rcurrentes, les lsions oculaires, les lsions cutanes et le test pathergique positif. Rcemment, ces critres de classification ont t rviss . Ces critres, appliqus sur un vaste nombre de patients et de nombreux contrles ngatifs, permettent d'amliorer la fois la sensibilit (value 94.8%) et la spcificit (value 91.8%) du diagnostic de la maladie de Behet. En pratique courante, et en considrant un patient donn, il faut rester critique vis--

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vis de ces critres. Ils ne tiennent en particulier pas compte de la prsence de plusieurs manifestations cliniques frquentes et importantes de la maladie de Behet, et en particulier des manifestations articulaires, neurologiques et digestives. Il ne nous arrive donc pas rarement de considrer qu'un patient a une maladie de Behet, mme s'il ne prsente pas les critres requis dans les classifications mentionnes ci-dessus, en tenant compte d'autres manifestations cliniques vocatrices de cette affection. La valeur diagnostique du test pathergique est trs variable en fonction de l'origine ethnique.

Critres de classification de la maladie de Behet, proposs par l'international Study Group for Behet's Disease

Aphtose buccale rcidivante 3 types: majeur, mineur, herptiforme _>3 pousses/an observ par un mdecin ou le patient

+ au moins 2 des critres suivants:

Ulcrations gnitales rcidivantes ou lsions cicatricielles observes par un mdecin ou le patient

Lsions oculaires uvite antrieure, uvite postrieure, hyalite la lampe fente vasculite rtinienne observ par un ophtalmologue

Lsions cutanes rythme noueux, pseudofolliculite, lsions papulo-

pustuleuses nodules acniformes observs par un mdecin en dehors de

l'adolescence ou d'un traitement corticode

Test pathergique cutan positif C) lu par un mdecin aprs 24-48h

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Nouveaux critres de classification de la maladie de Behet Aphtose orale 1 point (critre obligatoire) Apthose gnitale 2 points Lsions cutanes 1 point Atteinte oculaire 2 points Test pathergique positif 1 point Diagnostic tabli si 3 critres positifs

Vil Les examens complementaires:

Les examens complmentaires servent le plus souvent rechercher certaines consquences possibles de la maladie, ou carter les maladies ressemblantes.

1. Test de patherqie (patherqy test)

Le test de pathergie consiste piquer l'avant-bras du malade avec une petite aiguille strile et observer la raction 24 48 heures plus tard. L'apparition d'une pustule avec une arole (cercle) rouge traduisant l'infl ammation confi rme le diagnostic. Bien que spcifi que de la maladie de Behet, cette raction n'est pas prsente chez tous les malades.

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2. Analyses de sang

Les analyses de sang permettent de donner beaucoup d'informations aidant faire le diagnostic ou carter des maladies ressemblantes (autres vascularites notamment). Elles permettent galement de vrifi er qu'il n'y a pas d'atteinte de la fonction rnale ni d'anmie(globules rouges en quantit insuffi sante dans le sang), troubles survenant frquemment dans les maladies infl ammatoires.

Par ailleurs, chez de nombreux malades, les analyses de sang mettent en vidence la prsence d'une infl ammation, qui se traduit par une augmentation du nombre de globules blancs (cellules qui permettent l'organisme de se dfendre) et par une augmentation de la vitesse de sdimentation. La vitesse de sdimentation est la vitesse laquelle sdimentent(tombent librement) les lments sanguins (globules blancs, globules rouges et plaquettes). Cette vitesse augmente en cas d'infl ammation.

3. Imagerie mdica!e

Divers examens complmentaires peuvent tre effectus en fonction des symptmes prsents par le malade, afi n d'valuer l'ampleur de l'atteinte des diffrents organes. S'il y a des symptmes neurologiques, l'imagerie par rsonance magntique (IRM) permet d'tudier le cerveau avec une grande prcision.

Une ponction lombaire peut aussi tre ralise. Elle consiste prlever le liquide circulant autour de la moelle pinire (le liquide cphalo-rachidien) pour vrifi er qu'il n'y a pas d'infection. La ponction lombaire se fait l'aide d'une aiguille enfonce sous anesthsie locale l'intrieur de la colonne vertbrale dans le bas du dos.

Une angiographie des diffrents vaisseaux peut galement tre ralise. Cet examen permet d'tudier les vaisseaux qui ne sont pas visibles sur une radiographie standard : il permet de rechercher avec prcision la

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prsence d'ventuels rtrcissements dans les vaisseaux(notamment pour prvenir les complications chez des personnes ayant des manifestations cardiaques, gastro-intestinales ou crbrales).

En cas de douleur au mollet, un examen appel doppler ou cho-doppler permet de rechercher un ventuel caillot sanguin (phlbite). Il consiste tudier l'coulement du sang dans un vaisseau grce une sonde mettant des ultrasons (comme pour une chographie) applique sur le mollet.

En cas d'hmorragie digestive ou de diarrhe contenant du sang, une coloscopie/fi broscopie (examens permettant de visualiser le clon ou l'estomac et le duodenum l'aide d'une sonde introduite par l'anus ou la bouche) sera effectue.

IX. Diagnostic diffrentiel:

Le diagnostic diffrentiel varie beaucoup en fonction de la prsentation clinique. L'aphtose buccale, prsente chez pratiquement tous les patients atteints d'une maladie de Behet, ouvre le diagnostic diffrentiel avec l'aphtose buccale bnigne rcidivante, les lsions buccales induites par le virus herps, les maladies inflammatoires de l'intestin (en particulier la maladie de Crohn), la maladie coeliaque, les ulcrations buccales telles que l'on peut les rencontrer dans le lupus rythmateux systmique, les maladies bulleuses avec atteinte de la cavit buccale (pemphigode, pemphigus vulgaire, pemphigode cicatricielle) et le lichen plan. Les ulcrations orales de la maladie de Behet ne se distinguent ni cliniquement, ni histologiquement de l'aphtose buccale rcidivante banale, la diffrence prs que les aphtes lis la maladie de Behet peuvent tre plus tendus et survenir de faon plus frquente. Le diagnostic d'une apthose buccale est donc un diagnostic clinique et une biopsie de la muqueuse buccale en cas d'aphtose d'aspect cliniquement banale n'a donc pas de sens; elle sera par contre utile si l'on suspecte une maladie bulleuse et devra alors comprendre imprativement une analyse par immunofluorescence. La stomatite herptique se prsente en gnral sous un aspect clinique diffrent de celui de l'aphtose buccale avec des lsions rosives, parfois vsiculaires. En cas de doute, un frottis viral avec analyse par PCR permet d'en faire le diagnostic.

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Beaucoup d'autres affections peuvent tre associes des manifestations cliniques telles qu'on peut les rencontrer dans la maladie de Behet. Parmi ces affections on peut citer:

la sarcodose, qui peut se manifester par un rythme noueux, une uvite et des arthralgies; cette affection ne comporte toutefois pas la prsence d'ulcres gnitaux; la RX thoracique peut, en cas d'atteinte pulmonaire, orienter le diagnostic vers cette affection;

le syndrome de Reiter peut tre associ des ulcrations orales et gnitales, mais l'arthrite est en gnral rosive; par ailleurs l'urtrite et la sacro-iliite ne font pas partie des caractristiques de la maladie de Behet;

la maladie de Crohn et la RCUH: des caractristiques cliniques trs similaires peuvent tre communes entre la maladie de Behet et ces 2 affections inflammatoires si ces dernires sont associes des manifestations extra-intestinales et que la maladie de Behet manifeste une atteinte gastro-intestinale prdominante.

la prsence d'une fivre priodique peut faire voquer d'autres pathologies comme la fivre mditerranenne familiale, le TRAPS (tumor necrosis factor receptor-associated periodic syndrome) et, chez l'enfant, le syndrome d'hyper-lgD ou le PFAPA (periodic fever with apthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis)

la prsence d'une atteinte neurologique prdominante peut faire voquer une sclrose en plaques.

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Type de description: I'angiobehet

1.Introduction:

L'atteinte vasculaire au cours de la MB (angio Behet) touche aussi bien les veines que les artres de tout calibre, et survient chez des sujets jeunes, souvent de sexe masculin, sans facteurs de risque en dehors d'un tabagisme frquemment associ Sa frquence est diversement apprcie en fonction des sries,. Trs souvent, elle apparat n mrvrn ' + 7r rrA le premier signe de la maladie de Behet , mais elle peut tre rvlatrice Elle revt une gravit potentielle, puisqu'elle engage aussi bien le pronostic vital que fonctionnel.

2. Etioloqie L'etiologie est inconnue, mais les anomalies de la paroi vasculaire impliquant divers facteurs paritaux, en particulier les anomalies des cellules endothliales (Ac anti cellules endothliales, diminution des proprits vasodilatatrices et de l'activit anti thrombotique, augmentation de l'endothline 1 et 2 et la prsence d'un infiltrat cellulaire privasculaire secrtant des lymphokines). L'implication d'une hyper coagulabilit sanguine est controverse. La constitution des anvrismes est en rapport avec la vascularite qui atteint les vasovasorums.

3.Pathoqenie

a. L'atteinte veineuse intresse tout le rseau veineux, surtout celui des membres

infrieurs, elle est extensive , rcidivante et emboligne dans seulement 10 15% des cas . Elle survient en gnral 3 4 ans aprs les premiers signes de la MB mais elle peut tre inaugurale

Les thromboses caves sont observes dans 0,2 10% des cas Elles peuvent tre rvlatrices de la maladie.

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La thrombose cave suprieure (VOS), plus frquente que la thrombose de la VOl. Elles peuvent tre associe.

la MB peut donner le syndrome cave suprieur, elle peut se compliquer d'embolie pulmonaire ou d'hmoptysie par rupture des veines bronchiques. Elle doit toujours faire rechercher un anvrysme pulmonaire qui est associ une thrombose veineuse dans la plupart des cas

La thrombose de la VOl peut donner une thrombophlbite des membres infrieurs ou survient isolment ;elle doit tre suspecte devant un syndrome cave infrieur, une phlbite des MI bascule, une phlbite des MI avec plusieurs pousses volutives, la persistance ou la survenue d'ulcre suspendu.

La thrombose des veines sus hpatique, qui se constitue en plusieurs temps, souvent associe une thrombose cave ou porte

h, l'atteinte artrielle Elle survient en moyenne 3 8 ans aprs les premiers signes de la MB), souvent prcde par l'atteinte veineuse, laquelle elle est souvent associe. Elle prdomine dans le sexe masculin et elle peut faire suite un traumatisme artriel. Elle intresse tout le territoire artriel avec une prdilection pour l'aorte abdominale et l'artre pulmonaire) et peut tre plurifocale Elle s'exprime par:

- des anvrismes observs dans 2/3 des cas, sigeant essentiellement au niveau de l'aorte et des artres pulmonaires, et de mauvais pronostic du fait du risque de rupture. - des thromboses notes dans 1/3 des cas, touchant essentiellement les artres pulmonaires pour certains et les artres des membres infrieurs pour d'autres. Elles peuvent tre asymptomatiques lorsque la circulation de supplance est de bonne qualit.

c. L'atteinte cardiaque clinique est note dans 1 6% des cas , domine par la pricardite et l'atteinte coronaire L'atteinte coronaire se manifeste souvent par un infarctus du

myocarde qui touche un sujet jeune (< 40 ans), de sexe masculin et sans facteur de risque. anvrysme ventriculaire qui est de mauvais pronostic. La mortalit, qui est de 20%, est lie aux complications directes de l'insuffisance cardiaque.

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L'atteinte myocardique, rarement symptomatique serait plus frquente si on effectue une exploration systmatique par chodoppler et scintigraphie . Elle est suspecte devant une insuffisance cardiaque sur cardiopathie dilate. Elle est pourvoyeuse de troubles du rythme et de la conduction et mme d'anvrysme ventriculaire.

L'atteinte endocarditique rare , est responsable d'une insuffisance valvulaire du coeur gauche et d'une insuffisance tricuspidienne en rapport avec une fibrose endomyocarditique, et de thrombus intraventriculaire au niveau du coeur droit

3. L'atteinte veineuse 4-1 pidmiologie L'atteinte veineuse recouvre 80 90% des atteintes vasculaires elle est

en moyenne observe chez un tiers des patients. Cette prvalence est trs variable allant de 5 50%des cas d'un pays l'autre, et dans le mme pays, d'une srie l'autre. Elle semble plus importante dans les pays du Maghreb o elle est estime 25 45% en Tunisie 23% en Algrie et 55%au Maroc , dans une srie franaise portant sur 106 cas de thromboses veineuses prs de la moiti des patients sont d'origine d'Afrique du nord Cette prvalence est plus basse en Turquie et au Liban (17 et 13 %) et elle est encore plus basse dans les populations asiatiques non arabe comme le Japon et la Core respectivement 7 12%. La prdominance masculine, classique au cours de IaMB,est accentue pour l'atteinte vasculaire (3 5/1) Mme dans les pays o le sex-ratio pour la maladie est proche de 1 (Japon,Core), l'atteinte vasculaire est plus frquente chez l'homme .Elle est dcrite tous les ges, mais des tudes rcentes ont montr que les sujets de sexe masculin gs entre 25 et 40 ans ont plus de risque de dvelopper une atteinte vasculaire ; L'atteinte veineuse survient dans plus de la moiti des cas au cours des cinq premires annes de l'volution de la maladie ; au del de la cinquime anne, il existe une tendance progressive la baisse de cette incidence Cette forme clinique peut prcder ou peut tre le mode d'entre dans la maladie dans prs de 10% des cas . Elle peut tre accompagne d'une fivre et d'un syndrome biologiques inflammatoire qui sont plutt rares au cours

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de IaMB. D'un autre cot, la mise en vidence d'un syndrome inflammatoire et/ou fbrile inexpliqu au cours de la MB doit inciter rechercher une atteinte vasculaire latente

4-2. Description clinique Les thromboses veineuses regroupent 80 90%des atteintesMB. Elles

sont particulires par leur survenue chez des hommes jeunes sans facteurs de risque thrombotiques et par leurs localisations frquentes au niveau des gros troncs veineux. Les thromboses veineuses profondes des membres infrieurs sont les plus frquentes reprsentent 60 70% des localisations veineuses de la maladie.Elles sont souvent bilatrales d'emble ou bascule. La dcouverte de cette atteinte au stade de syndrome post-thrombotique volu n'est pas rare.Les thromboses veineuses superficielles sont galement frquentes ;elles sont fugaces, migratrices,volontiers rcidivantes, et sont classiquement intgres au sein des atteintes cutanes o elles sont confondues avec un rythme noueux.Elles sont souvent associes des thromboses profondes, voire mme une atteinte artrielle . Il est classique de les rapporter comme une complication des ponctions veineuses priphriques et sont particulirement vocatrices lorsqu'elles compliquent les points d'injection d'hparine .Les thromboses caves correspondent la deuxime localisation de l'atteinte veineuse par leur frquence au cours de la MB.Elles sont rapportes dans 2 10% des cas de MB et regroupent prs d'un quart des cas des manifestations thrombotiques.

Dans les pays du Maghreb, la MB est la principale cause de thromboses caves . La thrombose de la veine cave suprieure (VOS) est frquemment associe celle de la veine cave infrieure (VOl). Elle peut tre bien tolre et voluer bas bruit ou se manifester bruyamment par des cphales, un oedme cervical, des douleurs thoraciques, de la fivre et un panchement pleural et/ou pricardique exsudatif ou transudatif, parfois chyleux. La thrombose de la VCI peut tre associe une atteinte des veines des membres infrieurs ou tre isole.

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Lorsqu'elle est associe aux anvrismes des artres pulmonaires (AAP), elle dfinit le syndrome de Hughes-Stovin.

L'extension de cette thrombose cave au systme porte ou aux veines sus-hpatiques n'est pas rare, leur prvalence tant de 3 7% des atteintes veineuses de la MB. Un syndrome de Budd-Chiari ou une thrombose porte doivent tre rapidement voqus devant une ascite, une hpatomgalie douloureuse,voire une simple altration du bilan hpatique. D'autres atteintes veineuses y sont quasi constamment associes comme une thrombose de la VOl ou des membres infrieurs. Il s'agit d'une localisation grave de la MB pouvant rapidement engager le pronostic vital (mortalit de 25 50% la premire anne), et la frquence des cas autopsiques authentifie cette gravit. .Les thromboses veineuses crbrales sont rapportes dans 5 10% des MB et reprsentent 30% des manifestations neurologiques. Elles ont une smiologie souvent strotype: cphales importantes, inhabituelles et baisse de l'AV. Ces symptmes peuvent tre isols ou associs d'autres manifestations neurologiques (dficits focaux, convulsions). La mise en vidence d'un oedme papillaire pourra orienter rapidement le diagnostic. L'tude du LCR note souvent une lvation de la pression du LCR (> 16 cm d'eau) avec une hyperprotinorachie et une pliocytose. La visualisation de ces thromboses est rendue aise par l'accs de plus en plus facile l'angio-IRM. .L'volution spontane comporte un risque important de ccit par atrophie optique, consquence de l'oedme papillaire. Une analyse rcente de 64 cas de thromboses crbrales au cours de laMB montre une association significative entre ces thromboses et les atteintes vasculaires extraneurologiques et une association ngative avec les autres atteintes neurologiques parenchymateuses .Les thromboses intracardiaques sont reconnues comme une complication classique de la MB. Elles sont extrmement rares, touchent essentiellement le coeur droit et peuvent se compliquer d'embolies pulmonaires. Elles sont frquemment associes d'autres thromboses veineuses, notamment de la VOS et aux AAP. Le dveloppement d'une fibrose endomyocardique joue probablement un rle majeur dans la gense de ces thromboses.

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.D'autres localisations veineuses plus rares sont rapportes comme les thromboses des veines oesophagiennes, des veines msentriques, du sinus caverneux avec priapisme, des veines des membres suprieures. Les thromboses veineuses au cours de la MB ont un caractre emboligne moindre que les thrombophlbites idiopathiques,du fait des phnomnes inflammatoires paritaux qui rendent le thrombus plus adhrent. Les embolies pulmonaires sont cependant rapportes dans 10 15%des cas et sont souvent associes une thrombose intracardiaque droite. .Les atteintes veineuses sont classiquement associes entre elles et associes une atteinte artrielle. 4-3. Mcanismes des thromboses veineuses dans la MB Les lsions tissulaires observes au cours de la MB sont en rapport avec une vascularite systmique pouvant toucher les vaisseaux de gros, moyens et/ou petits calibres. Elle est caractrise par un infiltrat inflammatoire polymorphe qui prdomine dans le mdia et l'adventice et autours des vasa vasorum. Plusieurs mcanismes sont mis en avant afin d'expliquer ces lsions de vascularite, faisant intervenir, sur un terrain gntique particulier (HLA B51 ou MICA) soit une infection bactrienne. cot de cette atteinte inflammatoire, certains auteurs avancent le rle de facteurs thrombophiliques pouvant majorer le risque thrombotique veineux dans la MB.

Dans une tude tunisienne, un taux homocystine est retrouv plus lev au cours de la MB compar une population apparie non malade.

Cette hyperhomocystinmie n'a cependant pas t corrle une atteinte vasculaire ou thrombotique Le rle des anticorps antiphospholipides est rapport de manire

anecdotique. Enfin, certaines anomalies de la fibrinolyse, une lvation de la thrombomoduline, du platelet activating factor et de la P-slectine sont rapportes, tmoins d'une activation endothliale et/ou plaquettaire. Ces diffrentes anomalies peuvent participer l'augmentation du risque thrombotique au cours de la MB, mais ne semblent pas jouer un rle majeur dans la gense des thromboses.

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4. L'atteinte artrielle 5-1 tiopatho gnie L'atteinte artrielle est plus rare et a un pronostic plus sombre que l'atteinte veineuse. Sa frquence se situe entre 2 et 7% des cas de MB,elle est probablement sous-estime, si l'on tient compte de la frquence retrouve dans les sries autopsiques (34 %). .Les lsions artrielles peuvent toucher tous les territoires et sont volontiers plurifocales. La prdominance masculine y est nette (80 %). .Elles sont observes sept dix ans aprs le dbut de la maladie, en gnral aprs l'atteinte veineuse laquelle elles sont souvent associes. Elles peuvent galement tre l'occasion du diagnostic ou inaugurer la MB. .Le rle direct du traumatisme vasculaire est bien connu, illustr par la survenu d'anvrisme au point de ponction artrielle ou au point de suture des pontages vasculaires, ralisant un vritable pathergy test au niveau de l'artre . Le rle de la surconsommation de tabac est soulign dans quelques tudes, ce risque iatrogne des ponctions artrielles doit tre pris en compte dans le choix des explorations vasculaires privilgiant les angiographies digitalises par voie veineuse, l'angioscanner et l'angio-IRM. Le PET-scanner peut galement trouver un indication intressante dans ces formes. .Au plan histologique, on retrouve l'aspect prcdemment dcrit au niveau veineux d'une inflammation vasculaire majeure pouvant se compliquer d'une thrombose, d'une stnose de la lumire artrielle, ou l'extrme, d'une ncrose paritale aboutissant la formation d'anvrisme ou pseudoanvrisme et ralisant un vritable aspect d'aphte artriel. Il n'a pas t observ au cours de la MB une athrosclrose acclre prcoce.

5.2. Description clinique L'atteinte artrielle a une expression clinique variable selon le vaisseau

touch et le type d'atteinte. Les thromboses et les stnoses sont diagnostiques devant un tableau d'occlusion artrielle aigu, de claudication d'effort, voire de gangrnes suspendues. Elles peuvent tre asymptomatiques lorsque la circulation collatrale de supplance est de bonne qualit anvrismes sont plus frquents et de plus mauvais pronostic car ils exposent au risque de rupture. C'est la premire cause

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de mortalit au cours de la MB. Il s'agit de vritables aphtes artriels, et leur survenue peut tre extrmement brutale et inopine. lis s'accompagnent souvent de signes gnraux (fivre) et d'un syndrome inflammatoire biologique. Tous les territoires peuvent tre touchs avec une frquence particulire pour l'aorte abdominale et les artres pulmonaires. .L'atteinte des artres pulmonaires correspond une prsentation unique en mdecine quasi pathognomonique de la MB. Les AAP sont le plus souvent diagnostiqus l'occasion d'hmoptysies rptes, d'abondance moyenne. La radiographie de thorax est rarement normale et objective des opacits arrondies parahilaires, habituellement bilatrales ou des opacits distales . L'angiographie pulmonaire et mieux, l'angioscanner thoracique visualisent les AAP, mme de petites tailles non visibles sur les radiographies standard. Ces anvrismes sont de trs mauvais pronostic avec une mortalit de 50%la premire anne Ils s'associent souvent une thrombose veineuse, notamment cave (syndrome de Hughes-Stovin) ou un thrombus intracardiaque droit. Ils peuvent se compliquer de rupture et galement de thrombose anvrismale exposant le patient un risque non ngligeable d'embolie pulmonaire. .L atteinte des artres destine crbrales: est exceptionnelle et peut tre voque devant une hmiplgie brutale et ou une hmorragie sous arachnodienne, l encore thromboses et anvrismes sont dcrits.

Atteinte cardiaque L atteinte cardiaque clinique est note dans 1 6 % des cas

domine par la pricardite (40%) et I atteinte coronaire . les 3 tuniques cardiaques peuvent tre atteintes : essentiellement pricardique ( 40% des cas d atteintes cardiaques ) et myocardiaques d origines coronaire ( un tiers des atteintes cardiaques , le plus souvent par infarctus myocardiques de topographie antrieure ) mais aussi endocardique ( limite aux valves ou tendue la paroi ventriculaire).

II I atteinte pricardique : fut la premire atteinte cardiaque dcrit et la plus frquente . il s'agit habituellement d' une pricardite aigue fbrile d' allure banale, parfois asymptomatique et dcouverte devant des anomalies de ECG systematiquement rals, elle peut s' associer

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une autre atteinte cardiaque concomitante ou non un panchement pleural

211 atteinte coronaire: se manifeste souvent par un infarctus du myocarde qui touche un sujet jeune (moins de 40 ans ) de sexe masculin et sans facteur. I occlusion de I IVA est I origine, dans 50% des cas, d' un anvrysme ventriculaire qui est de mauvais pronostic.la

mortalit , qui est de 20%est lie aux complications directes de I' insuffisance cardiaque.

3/1 atteinte myocardigue: rarement symptomatique serait plus frquente si on effectue une exploration systmatique par chodoppler et scintigraphie elle est suspecte devant une insuffisance cardiaque sur cardiopathie dilate.En dehors de I atteinte myocardique secondaire I atteinte coronaire, la maladiede behet peut se prsenter comme une atteinte myocardique d' allure inflammatoire .Ces myocardites surviennent sur un rseau coronaire normal.Une atteinte pricardique y est le plus souvent associe.La myocardite peut se rvler par une insuffisance cardiaque pouvant rvler une cardiomyopathie dilate ;mais elle peut aussi etre latente, de dcouverte autopsique quand la lsion est focalise ou lorsque la symptomatologie passe au second plan derriere des manifestations extra cardiaques. Labsense de symptomes d' inssuffisances cardiaque pourrait s'expliquer par une infiltration cellulaire inflammatoire et des processus de remaniement fibreux peu dvelopp.Elle est pourvoyeuse de troubles du rythme et de le conduction et meme d' anvrysme ventriculaire

411 atteinte endocarditigue :rare, est responsable d' une insuffisance valvulaire du coeur gauche et d' une insuffisance tricuspidienne en rapport avec une fibrose endomyocarditique, et de thrombus intraventriculaire au niveau du coeur droit.

51 la fibrose endomyocardigue :atteint plus souvent I' endocarde ventriculaire droit que gauche , pouvant s'tendre aux valves et tre responsable d' une rgurgitation mitrale ou tricuspide. Lchographie cardiaque peut montres un epaississement de I' endocarde, sige d'echos intenses, rduisant la cavit ventriculaire, sur tout l'apex.L'analyse histologique dcrit un tissu fibreux dense avec de nombreux novaisseaux et un infiltat inflammatoire.La fibrose

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endomyocardique peut etre la traduction tardive d'une endocardique complique de thombus intra ventriculaire

6/Des anomalies de la microcirculation ont pu tre dcrites en capillaroscopie (ptchies, dystrophies capillaires..). Elles n'ont aucune spcificit

X. EVOLUTION:

L'volution de la maladie de Behet se fait par pousses entrecoupes de priodes d'accalmie(rmissions). Mme aprs le traitement, des rechutes sont possibles.

Les pousses sont d'intensit variable d'une personne l'autre. De plus, chez la mme personne, l'intensit varie d'une pousse l'autre. L'volution de la maladie de Behet est globalement plus svre au Moyen-Orient et dans les pays du bassin mditerranen. Elle semble galement plus grave chez l'homme que chez la femme. A la longue, avec l'ge, la maladie a cependant tendance diminuer d'intensit. Les handicaps qui peuvent en rsulter sont surtout dus l'atteinte neurologique et celle des yeux, dont le pronostic est svre. Rarement (dans moins de 5 % des cas), la maladie est mortelle suite un accident vasculaire ou une hmorragie par rupture d'anvrysme (rupture d'une artre).

XI. Les complications:

1/Les complication neurologiques: elle font toute la gravit de la maladie car elles engagent le pronostic fonctionnel mais aussi vital.la mortalit est de 2141%. On dcrit 2types d'atteintes : l'atteinte mningoparenchymateuse et I atteinte des gros vaisseaux crbraux.

2/anvrismes artriels inflammatoire: les anvrisme observs dans 2/3des cas, sigeant essentiellement au niveau de I' aorte et des artres pulmonaires, et de mauvais pronostic du fait du risque de rupture. le trt corticoides et immunosuppresseur est associ la chirurgie prothtique

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en cas d' anvrysme unique, l'embolisationen cas d'anvrysmes multiples et aux corps trangers en prsence d'une hmoptysie persistance.

3/complications du traitement et de l'arrt du traitement: ce sont les complications de la corticothrapie au long cour(HTA,diabte induit ,syndrome du Cushing iatrogne , hypokalimie svere, ostoporose inductrice de fractures pathologiques voir un tassement vertbral par dminralisation) et les accidents du sevrage brutal qui peut entrainer une insuffisance surrnalienne aigue et les complication lies au traitement immunodpresseur (baisse de l'immunit, et risque d'infections opportuniste).

4/ Amylose: l'amylose AA qui est ractionnelle et lie l'inflammation chronique.

5/ dcs spcifique: rares.

6/ Surdit.

7/ ccit: au niveau du segment postrieur, la maladie de behet oculaire est caractrise par une vasculite rtinienne oblitrante, qui touche la fois les artres,les veines (essentiellement) ainsi que les capillaires,et est associe une vasculite chroidienne.Les complications classiques de vasculite oblitrante peuvent s'observer: ischemie,no vascularisation prrtinienne, hmorragie intra vitrenne, glaucome neovasculaire, nvrite optique, oedeme maculaire cystoide ,membrane epirtinienne.L affection peut aboutir finalement la prsence de vaisseaux fantomes, d'atrophie rtinienne,d' atrophie optique et la ccit.

8/ Thromboses, embolie: reprsent par les thromboses artrielles touchant essentiellement les artres pulmonaires et rarement les arteres des membres infrieurs, les thromboses veineuses pouvant touches les veines des membres infrieurs.les veines crbrales, la VOS la VOl et les veines sus hpatiques et pouvant entrainer une embolie pulmonaire.

rraitement:

Il n'existe pas de traitement spcifi que qui gurisse dfi nitivement de la maladie de Behet.

Plusieurs mdicaments sont cependant utiliss dans le but de supprimer la raction infi ammatoire, de traiter les principaux symptmes de la maladie et de limiter les complications et l'altration des organes atteints. L'utilisation des diffrents mdicaments dpendra de la gravit et de la frquence des symptmes ainsi que des organes atteints. Certains malades n'ont besoin que d'un traitement trs limit. Grce aux traitements actuels et une prise en charge de plus en plus prcoce, les symptmes rgressent le plus souvent et l'tat du malade s'amliore rapidement.

1. Traitements locaux:

Quand les aphtes sont localiss la bouche ou aux organes gnitaux, des applications base de corticodes (bains de bouche ou prparations spciales de type pommade) peuvent tre effi caces. D'autres mesures locales peuvent tre essayes avec une effi cacit trs variable: bains de bouche l'acide lactique, l'aspirine, l'acide hyaluronique, vitamine C...

Pour l'atteinte de la partie antrieure des yeux (uvite antrieure), les corticodes locaux sous forme de gouttes pour les yeux (collyre) suffi sent dans la majorit des cas. Ils sont associs le plus souvent des mdicaments dilatateurs de la pupille (le disque noir au centre de l'oeil). Ces mdicaments appels mydriatiques permettent d'viter certaines complications de l'uvite pouvant tre responsables de cataracte (le cristallin, lentille situe l'intrieur de l'oeil devient opaque au lieu d'tre transparent) et/ou de glaucome(augmentation de la tension du liquide contenu l'intrieur de l'oeil), qui rduisent la vision. En revanche, certaines lsions svres ne rgressent pas compltement sous traitement et les squelles visuelles peuvent tre importantes.

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Pour les autres symptmes, des mdicaments anti-infi ammatoires et ceux qui agissent sur tes dfenses immunitaires (immunosuppresseurs) sont utiliss. Ces mdicaments sont souvent associs entre eux pour amliorer leur effi cacit et diminuer leurs effets indsirables.

2. Anti-infI ammatoires:

Les anti-infl ammatoires non strodiens (AINS, ne contenant pas de cortisone) sont gnralement utiliss en cas de douleurs articulaires isoles. Ces AINS agissent rapidement sur la douleur et l'infl ammation. Leur principal inconvnient est leur effet sur l'estomac : brlures, gastrites, ulcres voire hmorragies digestives peuvent tre observs. L'administration simultane d'un mdicament destin protger l'estomac est donc souvent ncessaire. Enfi n, leur prise est contre-indique au-del du deuxime trimestre de la grossesse car ils sont nocifs pour le foetus.

Les corticodes, qui sont des anti-infl ammatoires dits strodiens , sont galement utiliss en cas de douleurs et de gonfl ement des articulations. Ils agissent rapidement et sont gnralement effi caces dans ce type d'atteinte. Une infiltration (injection) de corticodes dans l'articulation peut parfois tre utile en cas d'arthrite persistante.

En cas d'atteinte grave gnralise, touchant plusieurs organes, des corticodes (prednisone ou cortisone) fortes doses, pris par voie orale ou intraveineuse, peuvent tre effi caces, surtout lorsqu'ils sont associs des mdicaments immunosuppresseurs (cyclophosphamide, colchicine, azathioprine, dapsone, thalidomide). Cependant, les corticodesentranent de nombreux effets secondaires: le t raitement doit donc faire l'objet d'une surveillance troite et ne doit jamais tre interrompu subitement. Parmi les effets secondaires d'un traitement prolong, on trouve la formation de cataracte (l'oeil devient opaque et la vue baisse), une hypertension, des troubles du sommeil, des troubles hormonaux, une perte de masse musculaire, des bleus (ecchymoses), une dminralisation des os (ostoporose), des troubles digestifs, une prise de poids et un risque accru d'infection. Chez les enfants, les corticodes peuvent entraner un arrt de la croissance. Aussi sont-ils

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souvent associs des mdicaments dits adjuvants (calcium et vitamine D, fixateurs osseux du calcium...) qui permettent d'viter ou de limiter ces effets.

Par ailleurs, la colchicine, qui est un autre mdicament anti-infl ammatoire, semble diminuer notablement les douleurs articulaires et les aphtes gnitaux. Elle est gnralement bien tolre. Parfois, elle peut entraner une diarrhe et rarement une atteinte sanguine qui apparat lors de traitements longs, avec diminution voire disparition des globules blancs et parfois des plaquettes sanguines.

3. Immunosuppresseurs:

Chez certains malades, le traitement par corticodes ne suffi t malheureusement pas. Dans ces cas, la prise d'un immunosuppresseur en association est ncessaire. Le cyclophosphamide est un immunosuppresseur puissant, utilis gnralement en perfusion mensuelle pendant 6 mois, en association la cortisone dans les formes graves de la maladie (entro-Behet, neuro-Behet, angio-Behet, uvite postrieure avec ou sans vascularite rtinienne). Il permet de contrler trs rapidement son volution et donc d'empcher l'aggravation. A l'issue de ces 6 mois, il est remplac par l'azathioprine (autre immunosuppresseur) par voie orale, dans le but de maintenir la rmission. Le cyclophosphamide est trs effi cace, mais c'est un mdicament qui agit en supprimant ou attnuant le systme immunitaire. Le cyclophosphamide augmente donc le risque d'infection et peut entraner, entre autres effets secondaires, une diminution du nombre de globules rouges ou blancs, des saignements de la vessie (cystite hmorragique), une chute de cheveux (rversible), des nauses, une disparition des rgles... Lorsqu'il est prescrit sur de longues dures (ce qui n'est plus le cas aujourd'hui, sauf cas particulier), il peut galement entraner une strilit et parfois des cancers de la vessie. L'azathioprine peut galement tre l'origine de troubles digestifs ou sanguins.

D'autres immunosuppresseurs (chlorambucil, mycophnolate et cyclosporine) sont parfois utiliss pour des formes graves.

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4. Autres mdicaments:

La dapsone est un antibiotique qui montre une effi cacit dans la maladie de Behet, surtout sur les aphtes. L'utilisation prolonge de la dapsone peut entraner une anmie, des troubles digestifs divers et parfois des maux de tte et une insomnie.

Le thalidomide est un mdicament ancien, qui peut tre utilis dans le traitement des aphtes douloureux de la bouche, de la gorge, du vagin et du rectum. Cependant, le thalidomide peut entraner des troubles nerveux, une somnolence, des vertiges, des maux de tte voire des troubles de l'humeur. L'effet le plus grave reste le risque de provoquer des malformations chez le foetus, d'o sa contre-indication absolue lors de la grossesse et la ncessit d'une contraception rigoureuse tant chez l'homme que chez la femme.

La pentoxifylline est un mdicament qui a galement montr une effi cacit dans certains cas d'aphtes persistants.

L'interfron alpha est effi cace dans certaines formes rsistantes d'uvite, mais ce mdicament est responsable d'effets secondaires parfois trs gnants (grande fatigue, syndrome grippal prolong et possible dpression).

Dans certains cas svres et rfractaires aux traitements habituels, notamment d'infl ammation de l'oeil (uvites postrieures), d'autres mdicaments tels que l'infliximab ont t utiliss. L'infliximab est trs prometteur mais son efficacit doit tre confirme par des tudes portant sur un grand nombre de malades. Son cot lev et le risque accru de contracter une infection grave (tuberculose, infections virales et parasitaires opportunistes) limitent son utilisation des cas particuliers

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. Traitement des thromboses:

Selon les cas, des traitements spcifi ques peuvent tre ncessaires, notamment pour traiter l'obstruction des vaisseaux sanguins par des caillots (thromboses). Des mdicaments qui diminuent la coagulation du sang (anticoagulants) sont alors utiliss, et la chirurgie peut tre ncessaire s'il y a un anvrysme ou une obstruction des vaisseaux du coeur par exemple.

La plupart des malades devront prendre de l'aspirine faible dose (qui fluidifie le sang) pour viter la formation de thromboses.

. Traitement des douleurs (musculaires et articulaires):

La prise en charge des douleurs est indispensable, puisqu'elles sont trs invalidantes, parfois mme entre les pousses. Des mdicaments aussi forts que la morphine sont parfois ncessaires pour soulager les malades.

. autres modalits thrapeutiques:

Des sances de kinsithrapie et de physiothrapie peuvent tre ncessaires lorsque les douleurs articulaires sont invalidantes, pour permettre de faire travailler les articulations et de conserver l'amplitude des mouvements.

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Stratgies thrapeutiques dans la maladie de Behet selon EULAR:

Atteinte cutano-muqueuse : traitements locaux formes modres

a) Ulcrations orales: Hygine buccale ++ Prparations:

- base corticodes (pommade muqueuse triamcinolone) 4/j ou

- infiltration intra-lsionnelle - Anesthsiants: Lidocane gel (2-5%) 2-3/j - Antiseptiques: chlorhexidine (1-2%) - Suspension de sucralfate - Crme salicyle 5%, solutions caustiques

(AgNO3 1-2 % ...)

b) Ulcrations gnitales: suspension de sucralfate (ou cure courte 7f de dermocorticodes ou antiseptique)

c) Lsions cutanes: (cure courte 7f de dermocorticodes ou antiseptique)

formes svres / rsistantes

V

Colchicine 0,5-2m glj : efficacit prouve sur Erythme noueux & ulcres gnitaux

V Minocycline diminue la frquence de : Erythme noueux, OU, papulopustules

y' AZA: traite et prvient les lsions cutano-muqueuses V Thalidomide 100 mglj V IFN ci (6 millions UI 3 / semaine).

.' Atteinte des gros vaisseaux V TVP aigu: OS, AZA, Cyclophosphamide ou ciclosporine V Anvrysme artriel priphrique ou pulmonaire: OS et

cycl op h osph amide

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V Thrombose lie l'inflammation du vaisseaux: donc immunosuppresseur pour la rduire

V TVP des extrmits : AZA 2,5mg/kg/j

. anvrvsme_artriel priphrique Haut risque de rupture

Chirurgie rparatrice sous Immunosuppresseur

anvrysme artriel pulmonaire: Chirurgie haut risque Immunosuppresseurs:

CS forte dose + bolus CYC mensuel (au moins 2 mois) relais par AZA -amliore le pronostic

Atteinte oculaire: Pousses volutives et rmissions avec mise en jeu du pronostic

visuel+++ But: supprimer l'inflammation et prvenir les rcurrences

corticoides systmiques et azathioprine Embolisation si urgence

Atteinte oculaire rfractaire: Atteinte oculaire svre : perte d'AV > 2 maladie rtinienne ,vascularite rtinienne atteinte maculaire. On ajout aux corticodes et azathioprine Ciclosporine A ou Anti-TNF Le Ciclosporine A 2-5 mg/kg/j: Traitement de choix Amlioration rapide et significative avec Effets secondaires: Nphrotoxicit, HTA.

L utilisation d'Infliximab en association avec autres immunosuppresseurs Permet la diminution des pousses et I' amlioration de l'AV. lFNcx seul ou en association: traitement de deuxime intention dans les maladies oculaires.

Atteinte neurologique: Corticodes: bolus IV 1g 3 7 j en attaque puis relais oral pendant 3

mois + Immunosuppresseurs. Bolus CYC mensuel si formes svres IFNa, TNFa parfois utilis si formes rsistantes

> Thrombophlbite crbrale: Corticodes seuls

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traitement court Pas de traitement anticoagulant. Ciclosporine contre-indique (neurotoxicit corticodes)

bolus IV puis relai oral seuls pour la premire attaque (1/3 de rechutes seulement) immunosupresseurs ou anti TNFci

utilisation discute selon y' type d'atteinte svrit. V efficacit des corticodes. w' nombres d'attaques antrieures.

Atteinte articulaire:

Evolution par pousses, atteinte peu svre sans dformations ni rosions (sauf rare cas)

1. Colchicine 1-2 mg/j suffit le plus souvent. 2. benzathine penicillin. 3. lFNci, Azathioprine ou antiTNFa si formes rsistantes ou invalidante.

Atteinte gastro-intestinale:

Atteintes ilo-coliques, allant de l'ulcration jusqu' la perforation l'indication de la chirurgie en urgence: ilocolectomie ou hmicolectomie 80% de rechutes, surtout au niveau de la zone anastomotique.

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XIII. surveillance:

surveillance mensuelle de l'hemogramme sous cyclophosphamide et azathioprine.

surveillance des complications infectieuses sous traitement immunosuppresseur.

Hydratation abondante alcaline et protecteurs vsicaux ( uromitexan 60-100% de la dose de cyclophosphamide ) en cas de perfusion de cyclophosphamide forte dose.

La surveillance oculaire doit etre rgulire.

Le trt par colchicine doit etre maintenu trs longtemps ( vie selon certains auteurs).

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Maladie De Behet ETUDES PRATIQUE

I. I objectif de 1 tude:

I objectif de cette tude est de prciser les caractristiques cliniques thrapeutique et pronostique chez les patients atteints de maladie de behet pris en charge dans le service de medecine interne CHU Tlemcen et de dterminer les diffrents paramtres de l'tude en fonction des critres de diagnostic positif.

Il. Materiels et methodes:

Il s' agit d une tude rtrospective qui a port sur 11 cas d atteintes vasculaires de maladie de Behet, colligs au sein de service de medecine interne CHU tlemcen sur une priode qui s'tend

Repartition selon la frquence de critres. Repartition selon l'age. Repartition selon le sexe.

III. Rsultats:

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Observation : nOl Il s agit du patient Mosteghanemi Samir n le 21/06/1982, aux antcdents familiaux d une soeur et d un frre atteinent de maladie de behet; comme antcdents personnels : tuberculose pulmonaire volutive.

En 2003: dbut de trouble marqu par apparition d une aphtose bipolaire: buccale et gnitale et atteinte articulaire type arthralgie du coude; genou ; cheville.

En2006 le diagnostic de la maladie de behet a t pos sur les critres :aphtoses bipolaires ,arthralgie , pseudofolliculite,thromboses veineuse superficielles.

En septembre 2012: patient prsente des hmoptysies: un scanner thoracique est fait le (30/09/2012) objectivant:

Infiltrat alvolaire lobaire suprieur droit et antro basal droit entrant dans le cadre d une pneumopathie sans prjuger de sa nature banale ou spcifique.

A I tage abdominal dans les limites du champ explor I existence d une large thrombose de la veine cave infrieure tendue aux veines rnales et probablement aux veines sus hpatiques avec anomalies de perfusion hpatique.

01/10/2012: une chographie Doppler des veines montre :Thrombose de la VCI, et des veines iliaques thrombose des veines rnales surtout gauche ;Veine sus hpatique permable mais gne la vidange dans la VOl ; insuffisance ostale saphne interne franche; collatrales communicante.

Le 17/10/2012: un angio-scanner thoracique est fait montrant:

Petite thrombose segmentaire distale intressant les ramifications de 3eme ordre destine postro basale bilatrale.

Les autres axes vasculaires artriels sont de calibre normal permable, absence de dilatation anvrysmale.

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Persistance de la thrombose veineuse du segment rtro hpatique et sous rnal de la veine cave infrieure tendue aux artres rnales et la veine sus hpatique mdiane avec anomalie de perfusion des segments 4 et 5 en regard.

Trt du patient: Le 22/10/2012: on a commenc la corticothrapie lmg/kg et un trt

adjuvant. Patient sous colchicine 1 mg lcp 2 fois par jours ;sous lovenox 0,4 ui en s/c.

Observation: n02

Il s agit du patient Medjandi Abdelkrim ag de 48 ans originaire de Beni Bandel y demeurant, mari et pre de 03 enfants, enseignant de profession, au ATCD de psoriasis depuis 20 ans dans la dernire pousse en 2008 suivi au service de dermatologie CHU tlemcen.

en 2008: le dbut de trouble marqu par une uvite intermdiaire bascule pour la quelle le malade a t hospitalis au service d' ophtalmologie du CHU Tlemcen , puis pan uvite bilatrale complique d' oedme papillaire , il a reu des bolus de corticodes puis relais sa sortie par Cortacyl (50mg/j avec dgression jusqu'a2,5mg/j ) et colchicine (lcp lmg/j)

en janvier 2011: le patient a prsent une hypertention artrielle pour laquelle il a t mis sous ATACAND 8mg 1 cp/j fvrier2011 :le patient a prsent des arthralgies des poignets et des articulations inter phalangiennes surtout proximales avec fivre ,des vertiges et une paralysie faciale gauche ce qui le ramne consulter chez un ORL ou un trt base d anti iflammatoiretype celebrex et vastor a t instaurer .a la suite de cette consultation le patient arrte son trt pzr colchicine et cortancyl.

Une semaine aprs le patient consulte aux UMC pour une fivre et des brulures moctionnelles; il a t mis sous ATB base de ciprofloxacine (cp500mg 2 fois par jours)

Le 18/02/2011 le patient reconsulte aux UMC de CHU Tlemcen pour une fivre et une altration de I tat gnral chez qui I examen clinique retrouve:

Fievre 39,5

Dsorientation temporo spatiale

Tachycardie sinusale 150 bat / min secondaire la fivre

dviation de la bouche gauche s' accentuant quand il souffle mais avec occlusion complte des yeux

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dviation de la bouche gauche s' accentuant quand il souffle mais avec occlusion complte des yeux

Strabisme pluridirectionnel et limitation de la poursuite oculaire droite (occulo moteur externe) Reflexe cutane plantaire indiffrent

Sensibilit , motricit et reflexes conserve.

Aphtes gnitaux: 3 aphtes scrotal dont le plus grand est de 3 cm de diamtre, et 2 aphtes inguinaux de 0,5 cm de diamtre.

_Aphtes buccaux au niveau de la phase interne des joues Examen ophtalmologique:

Acuit visuelle : oeil droit (6/10) et oeil gauche (7/10) Oculomotricit limitation de l'abduction de I' oeil droit par atteinte

du muscle droit externe ; limitation de I' adduction de I' oeil gauche par atteinte du muscle droit interne gauche secondaire la paralysie de I oeil droit; diplopie binoculaire horizontale homonyme

F0:

L'oeil droit: oedme papillaire d' origine inflammatoire avec oedme maculaire.

L'oeil gauche: oedeme papillaire d'origine inflammatoire avec uveite intermediaire et vascularite occlusive 1 h, 2h,et 4h.

i;iTijj Une hyperleucocytose 22 910 PNN 87% ,une hyperplaquettose 66 210 , une lgere anmie (HB 11,6) normochrome normocytaire une VS 102 mm la I ere heure avec CRP 96 mg

PL: liquide claire eau de roche normotendu avec 750 el /mm prdominance lymphocytaire avec hyperproteinorachie (1253mg/1) et glucorachie normale(0.46g/1)

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TDM cranio encphalique: sans anomalies organiques, vasculaires ou malformatives cerebro meninge dcelables (paralysie faciae frigo) IRM : lsion en hyper signal T2 nodulaires au niveau du centre semi oval gauche et en regarde du carrefour ventriculaire droit en rapport avec une vascularite ou affection demyelinisante.

AngioIRM crbrale:

Processus lsionnel sigeant au niveau du tronc crbral s tendant vers la rgion des noyaux gris centraux gauches associ des petites lsions de vascularite au niveau des centres semi ovales et en sous cortical en frontal bilatral.

Thrombose veineuse massive du sinus veineux sagittal suprieur, latral et jugulaire interne droits pouvant voluer dans le cadre d'une maladie inflammatoire type maladie neuro behet.

Le traitement:

Le patient a benifici d'une antibiotherapie base de ciprofloxacine : 2 perf de 200mg le matin et 1 cp de 750mg le soir; on a chang d'antibiotique le 20/02/2011 vers cfacidal et gentamycine (arrt le 25/02/11) Lovenox: inj0.6 ml 1*j en s/c puis 2*j aprs Angio IRM crbrale (25/02/1 1)arrt 08/03/11. Sintrom : cp4mg 1/4 cp/j (27/02/11) puis 1/2cp/j Colchicine: cp 1 mg2*j (debut le 2 1/02/1 1) corticothrapie : 55mg/j plus trt adjuvant

le 08/03/2011: arret du lovenox , reg ression de la corticothrapie SOmg/j , azathioprine cp50mg lcp/j

le 09/03/11

le malade a prsent des sueurs profuses d' oppressions thoracique

I ECG: un aspect de sus dcalage en Dl ,AVL,V6; le malade a t transfr en cardiologie ou le diagnostic d' un syndrome coronarien aigu

41

evolution et suivie en externe:

le 02/05/11 le patient a prsent un syndrome de cytolyse dont I' arrt de I azathioprine a entrainer la disparition

contrle ophtalmologique du 14/07/11

AV (OD et 0G 8/10) F0 :1 oedeme papillaire a diminu et les veines sont lgerment

dilates.

Le 20/07/11: patient a t hospitalis pour ventuel rajustement de trt suite a une acclration de la VS; patient est mis sous :sintrom cp 4 mg3/4/j; cortancyl 1 Omg/j , colchicine 1 mg 1 cp/j

Le 26/07/11 :aprs bilan prthrapeutique patient mis sous Methotrexate cp 2.5mg:

I cp/semaine pendant 15 jours; Puis 2cp/semaine pendant 15jours; Puis 3cp/semaine ettrt adjuvant: acide folique lcp/j avec

surveillance biologique 10 jours aprs dbut de traitement. Le 22/08/2012: le patient a prsent des diarrhes liquidiennes,

anorexie avec deshydratation, il a t il a hospitalis benifici d' un schmas de rhydratation

Le 02/09/12: F0:

Vascularite cicatricielle 2h (OD Vascularite probablement active 2h (0G) Des petits vaisseaux en extrme priphrie (0G) Prsence de quelques hmorragies punctiformes.

Patient mis sous Colchicine lcp/j

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Observation : n03

Il s agit du patient Bahloul A/Nacer ag de33 ans sans profession sans ATCD particuliers

le debut de trouble remonte au fvrier 2012 marqu par I apparition d' une aphtose bipolaire, pseudofolleculite au niveau du dos et test de pathergy positif et une diminition de I acuit visuelle, le patient a consult au niveau de service d' ophtalmologie CHUT ou le diagnostic de maladie de behet est retenue.

patient mis sous bolus de corticoids et relai oral (60mg de solupred) notant que le patient a rechut 2 fois (pousse d'uveite) 20 mg de solupred d' ou son orientation au service de medecine interne pour ajustement de trt.

01/10/2012:

Examen ophtalmologique:

Acuit visual: OD:1/10 ;OG:3110

Examen au verre de 3 miroires

F0:oedeme maculopapillaire avec exsudat et vascularite

Le patient est mis sous trt: prednisolone 40mg/j ; colchicines I mg/j Le 03/10/2012 :une angiographie a t realis montrant

Clichs sans prparation et anrythres:

OD : exsudats secs.

Hyperhmie papillaire.

0G :absence du reflet foveolaire.

Clichs angiographiques:

bonne impregnation vasculaire. Hyperfluorescence papillaire avec diffusion modre.

Elargissement irrgulier de la zone avasculaire centrale.

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bonne impregnation vasculaire. Hyperfluorescence papillaire avec diffusion modre.

Elargissement irrgulier de la zone avasculaire centrale.

Diffusion maculaire tardive du colorant.

Dilatation capillaire au pole postrieur.

Le 05/10/2012 :un trt base de bolus a t instaur y' Endoxan 1g/500ccSSl ( Prcortyl 8cp 08h

4cp 16h

y' Colchicine lcp/j.

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Observation : n04

Il s agit du patient Habibi Salah ag de 31 ans sans ATCD particuliers

Le debut de trouble remonte en 2008 marqu parI apparition d aphtose buccale pseudofoliculite et baisse de I acuit visuelle.

En fvrier 2012: le patient a prsent une baisse de I acuit visuelle

Examen ophtalmologique:

0G: non voyant, cataracte total , dcollement rtinienne.

OD :panuveite.

Patient est mis sous corticoides 03 jours successifs (16/17/18 fevrier 2012 ) puis relais par lmg/kg de corticoides plus immurel lcp 2*j

et colchicine l cp2*j .

Pendant la degression du trt par corticoides le patient a developp un zona thoracique obligeant I' arrt temporaire des immunosupresseurs.

En octobre 2012 le patient readmis notre service pour reaction de son uveite anterieur hypopion avec AV 4/10.

Le patient a benefici d' un bolus de corticoidees 1g de solumedrol (02/03/04 octobre 2012) puis relais par voie orale avec trt adjuvant. L'examen ophtalmologique du 04/10/2012

OD :AV: 4/10

Segment antrieur: regression de I'uveite anterieur avec disparition de Ihypopion et catarracte en compartiment postrieur, hyalite dense.

0G: cataracte.

Patient est mis sortant sous trt corticoides I mg/kg ,azathioprine lcp 2*j colchicine 1 mg 2*j Notre patient necessite un trt par anti TNF & vue I' atteinte ophtalmologique svere qui rapparait de faon active mme sous immunosupresseurs.

45

Observation: n05

Il s agit du patient Massaoudi Ahmed ag de 30 ans sans profession aux ATCD d'une appendicectomie l'age de 06 ans et de stnose de l'urtre dilat en 2006 post traumatique.

Le dbut de trouble remonte en juillet 2010 marqu par des cphales intense en casque rpand peu aux trt antalgique

En aout 2010: I apparition d' une aphtose gnitale et ulcration cutan au niveau de l'aisselle gauche et des pseudofolliculite au niveau du dos.

En decembre 2010: vue la persistance de cphal et son intensit une IRM crbrale a t realis objectivant un aspect compatible avec une HIC benigne idiopathique ou secondaire une tiologie toxique ou mtabolique et l'examen ophtalmologique a montr un oedme papillaire stade 4, le patient t mis par les neurologues sous solupred 16 mg et diamox I cp 2*j . En juillet 2012: le patient a ressentis une accentuation des cphales une IRM a t demand objectivant une thrombose veineuse du sinus sigmoidien gauche et du sinus longitudinal suprieur, avec persistance d'HTIC et un hypersignal pri ventriculaire ,d'o son orientation notre niveau.

Examen neurologique:

Atteinte du V :nvralgie du trijumeau gauche ,hypoacousie de l'oreille gauche, diminition de la sensibilit tactile et thermoalgsique au niveau de l'hemitronc gauche ,diminition des reflex cutano abdominaux gauche et prsence d une mono parsie brachiale distale gauche.

Examen ophtalmologique:

AV :OD :8/10 0G :1/10 examen au verre de 3 miroires normal F0: oedeme papillaire bilatral stade IV

En aout 2012: une autre lRMa t faite objectivant une thrombose veineuse en voie de repermabilisation, petite lsion dmylinisante de la substance blanche para ventriculaire droite sans autre anomalie similaire I' tage mdulaire et sous tentoriel.

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Trt: sintrom dose curatif objectif INR2_3. Colchecine 1 mg 2*j

47

Observation: n06

Il s agit du patient Dafi mohammed ag de 37ans, policier de profession aux ATCD d' intervention des hmorroides en 1994.

Le debut de trouble remonte l'anne 2005 par l'apparition d'aphtes buccaux rcurrents, suivi en 2006 par des aphtes gnitaux avec pseudo folliculites ,le diagnostic de maladie de behet a t pos par un dermatologue libral, mais le patient n'a pas t mis sous trt de fond En 2010: l'apparition de trouble visuels: oeil rouge douloureux et flou visuel avec sensation de mouches volantes.

En fvrier 2012: aggravation de l'atteinte oculaire et baisse importante de l'acuit visuelle d'o son hosoitalisation en ophtalmologie ou il a reu des bolus de Mthyl prednisolone lg/j pendant 3 jours avec relais oral 1 mg/kg et suivi de sances de laser.

Par la suite, il a t orient en medecine interne pour suivi.

Les lsions taient stables jusqu' la fin aout 2012, date d'apparition des troubles visuels avec apparition de flou et mouches volantes, l'examen ophtalmologique retrouve la persistance d'une vascularite rtinienne bilatrale avec occlusion de la veine temporale et paleur papillaire de l'OD.D'ou son hospitalisation en medecine interne pour discussion thrapeutique.

Examen ophtalmologique du septembre 2012:

AVB :OD :1/100, 0G :2/10

F0 : vascularite rtinienne bilatrale avec occlusion de la veine temporale et paleur papillaire de I OD.

IRM crbrale: 2 petits hypersignaux focaliss de la substance blanche (lsions dmylinisantes de nature vasculaire). Trt: compte tenu de l'atteinte oculaire svre et l'atteinte neurologique, la dcision tait en faveur d' un trt plus agressif par immunosupresseurs.

En cours de don hospitalisation notre patient a reu le trt suivant 48

09/09/2012 :solumdrol 500mg/j en bolus. 10/09/2012 :solumedrol 500mg/j en bolus. 11/09/2012 :solumedrol 500mg/j en bolus +rehydratation. 12/09/2012 :bolus d' endoxan 1g +rehydratation +prednisone 5 mg

1 mg/kg/j (16cp). Trt oral:

-colchicine lmg lcp/j (vu les plaintes digestives du patient, la colchicine a t maintenue 1 cp/j au lieu de 2 cp /j. -prednisone 5 mg: 16 cp/j (dgression des doses aprs 4 semaines). -idos: 2cp/j. -kaligon : 2cslj.

-omprazole 200mg: lcp/j Le trt immunosuppresseur (endoxan) sera donn en bolus mensuels en hospitalier.

ELO

Observation: n07

Il s agit du patient Tiouaj kamel ag de 23 ans, sans profession sans ATCD particuliers.

Le debut de trouble remonte l'anne 2006 marqu par un rysypele des 2 membres infrieurs ,et une thrombophlebite ilio fmoral , une aphtose bipolaire et des pseudo folliculites, le patient a t mis sous colchicine lcp/j. En janviers 2008 :une echodoppler veineuse des membres infrieurs a t faite objectivant une ancienne thrombose veineuse fmoro poplite droite partiellement recanalis avec thrombose veineuse poplite gauche. En aout 2012: le patient a prsent une baisse de IAV

L'examen ophtalmologique montre:

1.3/10.

SA :pas de signe d'uveite anterieur

F0 :lgere paleur en temporale, persistance de hyalite

Septembre 2012 :une angiographie retinienne a t ralis objectivant une vascularite rtinienne diffuse (priphlbites) active , complique d' une ischmie rtinienne modre sans novaisseaux visibles et d' une maculopathie ischmique bilatrale.

Trt: bolus de corticoide 1g pendant 3 jours puis relais par voie orale Prvoir bolus d'endoxen.

50

Observation : n08

Il s agit du patient Abed Nassim ag de 22 ans etudiant aux ATCD familiaux de maladie de behet chez le pre.

Le dbut de trouble remonte l'anne 2007 marqu par une aphtose buccale et pseudofolliculite, aphtose gnitale et un test pathergique + positif, des arthralgies et d'arthrite touchant le genou. En 2010 le patient a prsent des troubles visuels.

L' examen ophtalmologique:

AV: OD 8/10

0G: 9/10

F0: uveite unilatral.

Trt: colchicine lg/j Corticoides 1 mg/kg

L examen ophtalmologique du 23/10/12:

AVB :06/1 00

08/10

F0 et Verre de 3 miroires:

OD: papille rose contours nets, macula : suspicion d'oedeme maculaire diffus avec excudat circin en voie de constitition avec plis maculaires hyalite dense, l'existance d'un foyer paravasculaire 08h pas de vascularite rtinienne

0G :Foet V3M sans particularit.

Trt: un bolus de 1g pendant 3 jours.

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Observation: n09

C le patient Ghoribi Boumediene ag de 39 ans sans ATCD particuliers

Date de debut de la maladie juin 2008 marqu par aphtose buccale aphtose genitale, pseudofolliculite(genou gauche et cuisse droite erytheme noueux(tibiale gauche)

En 2010 :l'apparition d'une thrombophlebite du membre inferieur.

Cecit de I oeil gauche

F0: oedeme papillaire stade 1, important decollement de I oeil gauche

En 2011 :Thrombose veineuse: superficielle des membre inferieur gauche (veine poplit). thrombose du sinus transverse droit

Trt: colchicine 1 mg/j Corticoide: bolus de 500mg Ij Methyl prednisolone pendant 3 jours + relais par precortyl raison de 1 mg/kg/j Anticoagulant: sintrom

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Observation: f10

C le patient Djedir Abderrahmane ag de 22 ans aux ATCD personnels d orchite recidivante, angine repetition.

Date de debut de la maladie 2010 marqu par l'apparition d'une aphtose buccale et pseudofolliculite, arthralgie de cheville

en 2011: apparition de troubles visuels

l'examen ophtalmologique:

OD:10/10 OG:5110

Uveite anterieur

F0 :sequelle d uveite; papillite

Biologie: prsence d antigene HLA B51

Trt: colchicine 1 2 mg/j Corticoides bolus 1g solumedrole/200cc/3j

azathioprine

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Observation: nu

C le patient Riffi Houari ag de 49 ans sans ATCD particuliers.

Date de debut de la maladie 2006 marqu par I' apparition d' une aphtose buccale et gnitale

En 2007 : test pathergique + positif. En 2008 :l'apparition d' une thrombose veineuse profondes:

veine sous claviere veine cave superieurs jugulaires bilatrale. Trt: colchicine lmg/j Corticoide: 1 mg/kg/j Anticoagulant: sintrom

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Discussion:

Au terme de cette tude faite sur 11 cas de la maladie de behet on put recueillire les lments suivants:

Frquence de critres de dg:

frquence

frquence

( 4 b o

'b

Analyse:

Dans notre tude de 11 cas on:

55

Critre: Pourcentage Aphte bucal 1000/0 Aphte gnital 82% uveite 64% thrombose 64% pseudofoliculite 82% Test pathergigue

28%

HLAB5I 9%

y' Le critre: aphte buccal est constant dans notre tude le test pathergique et typage HLA B51 s'associent moins frquament.

3

2,5

2

1,5

1

0,5 E

48 49

Frquence de la maladie en fonction de l'ge

Analyse:

y' On observe dans notre tude deux pics de la maladie de behet l'age de 22ans et 31 ans.

V La maladie de behet est plus frquente chez le sujet jeune. V Pas d'enfants ni jeune adolescent ni sujet ag dans notre tude.

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Repartition de la maladie de behet selon le sexe:

Dans notre tude il ya que des hommes atteindent de la maladie.

Les cas de thrombose veineuse dans notre tude:

Cas: Diagnostic: Mesteghanmi Large thrombose veine cave

inf,veines rnal,veine sus hpatigue,veines iliaques.

Medjandi Thrombose veineuse massive du sinus veineux sagital sup latral et jugulaire . _interne

Masoudi Thrombose veineuse du sinus sigmoid gauche sinus longitudinal sup.

Tiouaj Thrombose veine fmoropoplite droite et gauche.

Ghoribi Thrombose veine poplit gauche ,thrombose de sinus transverse droit

Riffi Thrombose de la veine profonde ,veine sous clavire ,ceine cave sup,jugulaire bilatrales.

Ces manifestations surviennent durant des 10 premires annes de la maladie.

.- la MB peut tre dcouverte l'occasion d'une manifestation vasculaire inaugurale ou ayant permis de regrouper les lments du diagnostic jusque l ngligs.

L'atteinte vasculaire met souvent en jeu le pronostic vital du fait de la gravit des complications et du retard diagnostic imputable sa grande latence clinique et sa survenue chez un sujet jeune sans facteur de risque vasculaire.

r Tous les vaisseaux (artres et veines) et quelque soit le calibre peuvent tre concerns.

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Les cas de l'atteinte oculaire dans notre tude:

Cas : Atteintes oculaires:

BAHLOUL AV :1I10,OG :3110 F0 :dme maculo papillaire, exsudat et vascularite. Angiographie :hyper fluorescence papillaire avec dilatation capillaire du pole postrieur.

HABIBI AV :OG :non voyant, cataracte total, dcollement rtinienne. OD :panuveite.

DAFFI AVB :OD :1/100,OG :2/100 F0 :vascularite rtinienne bilatrale avec occlusion de la veine temporale et paleur papillaire de I OD.

ABED AV : OD :61100,OG :8110 F0 :oedeme maculaire diffus, hyalite dense ,foyer paravasculaire 08h.

DJEDIR AV :00 :10110,OG :5110 F0 :uveite antrieur et papillite.

L'atteinte oculaire dans la maladie de Behet est frquente L'homme jeune est le plus frquemment touches uveites et les vascularites sont les manifestations les plus frquents avec un risque volutif vers la ccit ;d'o la ncessit d'une prise en charge prcoce, agressive et multidisciplinaire.

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IX .Conclusion:

Au terme de notre tude faite sur 11 cas atteint de la maladie de Behet on peut recueillire les lments suivants:

Maladie de behet est de frquence faible.

Prdominance masculine (il y a que des homme dans notre tude).

l'age se trouve entre 22 et 49 ans.

Le signe constant est l'aphtose

+ les manifestations cliniques surviennent durant des 10 premires annes de la maladie.

Les manifestations vasculaires de la MB, sont des atteintes rares et dont les complications sont de mauvais pronostic.

+ Tous les vaisseaux (artres et veines) et quelque soit le calibre peuvent tre concerns.

+ Leurs survenues chez un jeune patient sans facteur de risque vasculaire avec un tableau clinique trompeur peut tre l'origine d'un retard diagnostique ayant des consquences graves

X .Biblioqraphie

Maladie de behet ,profilpidemiologique. La Revue de mdecine interne 33S (2012) S1S109 La Revue de mdecine interne 31(2010) ele4 Revue de mdecine interne 30S (2009). HAMZA M.:physiopathologie de la MB .sem hospital paris, 1987,

63, n15, 1195-1200

. HAMZA M. ;AYED K. ;ZRIBI A.: MB:maladies systemique KAHNPELETIER. medecine siences.flammarion ed.1990;9

9me confrence Internationale sur la maladie de Behet. Seoul, Mai 2000.

La maladie de Behet. Facteurs gntiques, aspects immunologiques et nouveauts thrapeutiques Tohme A, El-Khoury I, Ghayad

Maladie de Behet. Ann Dermatol Venereol 2003; WECHSLER B, ASLI B, PIETTE JC. Atteinte artrielle de la

maladie de Behet. J Radiol www.snof.org/maladies.html. www.vulgaris-medical.com .

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