LA LOMBALGIA E LA SINDROME LOMBOSACRALE

Strategie Riabilitative

G.Brugnoni, F.Ioppolo

Nella grande maggioranza dei casi di dolore lombare non è riconoscibile una causa certa.

Non è più possibile addebitarlo all’artrosi, vista la grande percentuale di questi reperti radiologici nella popolazione asintomatica.

Il più sicuro criterio diagnostico è quello clinico,poiché il dolore non specifico è in realtà di natura disfunzionale.

Si tratta , nella maggior parte dei casi, di una disfunzione del Segmento Mobile Vertebrale(SMV), disfunzione che R. Maigne ha descritto, ormai 50 anni fa, denominandola “Disturbo Doloroso Intervertebrale Minore”

Dal segmento interessato il dolore può riflettersi sia nella regione lombare e glutea che negli arti inferiori.

Può provenire anche dal livello T11-T12-L1 (Lombalgia di Maigne) .

La nostra strategia antalgica e riabilitativa del dolore lombosacrale è basata su tre pilastri fondamentali:

-Esame clinico codificato del rachide lombosacrale -Terapia antalgica -Riabilitazione del Sistema muscolare locale mediante Stabilizzazione

spinale con Biofeedback

Anamnesi mirata Esame statico e dinamico Esame dei Segmenti Mobili per rilevare

i DDIM Esame di cute, sottocute, periostio,

tendini, muscoli, ove si riflette metamericamente il dolore originato dal rachide, e ove si riscontrano zone di allodinia (SCPM)

Segni della dura madre e delle radici spinali Segni neurologici

E’ fondamentale, poiché noi portiamo le tecniche terapeutiche direttamente sul SMV interessato, e sulle zone di dolore riflesso.

TEST P.S.% P.A.% K• AROM 74.6 76 0.493• PAM 86.6 75.8 0.523• DDIM 86 87 0.622• SCPM 76 74 0.457• SENSIBILITA’ 0.4 98 0.793• RIFLESSI 0.6 93 0.581• MOTRICITA’ 0.26 100 1.00• NERI 1 0.53 98 0.850• F.S.T. 0.53 98 0.850• LASEGUE 0.13 100 1.00 ______________________________________________________ P.S. = Presence of Sign P.A. = Percent Agreement K = Coefficente K di Cohen

RISULTATIRISULTATI ( 75 pazienti) ( 75 pazienti)

Consta di tre elementi:

1)Manipolazioni vertebrali 2) Autotrazione vertebrale3) Trattamento del dolore miofasciale

con infiltrazioni dei punti trigger periostei e muscolari, e inoltre infiltrazioni articolari, interspinose, sacroiliache.

1) Certezza della diagnosi di DDIM2) Assenza di controindicazioni3) Applicazione della “Regola del non

dolore e del movimento contrario” (R.Maigne)

Sono utili soprattutto nel dolore lombaredovuto a DDIM

Questo metodo completamente originale è stato messo a punto da G.A.M. LIND alla Neurochirurgia del Karolinska , Università di Stoccolma,e perfezionato da E. NATCHEV, espressamente per il trattamento delle lombosciatalgie da ernia discale lombare

Utilizza un apposito letto che consente di muovere il rachide lombare nei tre piani dello spazio mentre il paziente esercita una trazione su apposite sbarre contro la resistenza di un dinamometro, in leggera trazione per gravità.

L’Autotrazione è indicata nelle lombalgie e ischialgie da EDL ritenuta o espulsa, da stenosi del canale vertebrale e nel dolore residuo a intervento per EDL, specie se dovuto a recidiva di ernia.

Non è controindicazione la presenza di

segni neurologici, purchè non gravi o ingravescenti.

Rimodellamento del disco intervertebrale (Lind)

Vascolare: svuotamento vene epidurali per azione del torchio addominale durante l’esercizio (Tesio)

Riprogrammazione sensitivo - motoria: esercizio “quasi isometrico” di autotrazione contro resistenza combinato con precisi movimenti passivi del rachide in una posizione dello spazio inusuale per il S.N.C.

…Sono stati arruolati solo pazienti sintomatici da almeno 6-8 settimane

… concordanza tra esame clinico ed imaging mediante RM

… Gruppo studio 51 pazienti;

…Gruppo di controllo 36 pazienti (in lista d’attesa tempo medio 10-12 settimane)

Scale di valutazione somministrate : visual analogic scale; Roland Morris Disabiliy Questionnaire; Oswestry Low Back Pain Disabiliy Questionnaire.

Tempi di somministrazione T0 (prima visita) e T12 (3 mesi)

0

20

40

60

80

100

Oswestry Low Back Pain Disabilty Questionnaire

s

core

med

ian

valu

es

*

* #

Roland Morris Disability Questionnaires

0

4

8

12

16

20

24

s

core

me

an v

alue

s

*

#*

Visual analogic scale

0

2

4

6

8

10

*

*#

s

core

med

ian

valu

es

*p<0.001 vs T0 baseline Wilcoxon testor paired t-test;#p<0.0001 vs T12 control group Mann-Whitney U-test or unpaired t-test

control grouptreated group

I grafici esprimono le differenze rispetto al baseline in ciascun gruppo e tra i gruppi.Queste differenze tra i 2 gruppi assumono valore dal punto di vista clinico solo al tempo T12 e solo nel gruppo trattato mediante Autotrazione.

Questo dato è tanto più vero se si esaminano le differenze espresse in percentuale….

…. L’ entità del cambiamento è significativo sia statisticamente che clinicamente solo nel gruppo dei pazienti che ricevono il trattamento. Per esempio, nel caso della VAS la differenza percentuale tra T0 e T12 nei pz in lista d’attesa a cui è stata prescritta un ortesi è del 11,3% mentre in coloro che hanno effettuato l’autotrazione è del 71,4 %. Nel gruppo controllo, pertanto, pur osservando un miglioramento del sintomo dolore, la differenza non è statisticamente nè clinicamente significativa.

Grafico in cui si esaminano le differenze espresse in percentuale tra il valore iniziale di ogni parametro rispetto a quello finale in ciascun gruppo. (T0-T12)/T0 * 100

Infiltrazioni articolazioniinterapofisarie, interspinose, lamine, sacroiliache.

Infiltrazioni e dry needling punti trigger e tender.

Abbiamo potuto constatare come in molti casi gli esercizi tradizionali, che miravano a recuperare una sia pur parziale mobilità del rachide, provocavano aggravamenti del dolore, specie nei casi cronici o nei postumi di intervento.

Panjabi descrive il sistema di controllo della stabilità spinale come basato su tre elementi, o sub-sistemi:

-il controllo neuro-motorio- il sub-sistema passivo osseo e legamentoso - il sub-sistema attivo, i muscoli,che generano i movimenti intervertebrali

E’ nata da una ampia e sistematica ricerca sperimentale e clinica volta a ricercare quale fosse il vero ruolo dei muscoli nella lombalgia, e di conseguenza, quali esercizi potessero essere veramente utili.

La scoperta fondamentale è stata che la disfunzione muscolare nella lombalgia è un problema di controllo motorio dei mm. profondi deputati alla stabilizzazione articolare segmentaria.

( C.Richardson, G.Jull, P.Hodges,J.Hides,Università di Brisbane, Australia )

E’ necessario distinguere, tra i muscoli che agiscono sul rachide, un sistema locale, profondo, che ha una funzione stabilizzatrice sul rachide lombare, dal sistema globale, che ha la funzione di far compiere al rachide i grandi movimenti volontari.

E’ la vecchia distinzione tra mm. assiali e mm. trasversali, ma rivista per quello che riguarda la stabilizzazione e la loro vera funzione.

I muscoli intertrasversari e interspinosi esplicano soprattutto un ruolo propriocettivo.I muscoli multisegmentari sono i veri

stabilizzatori:Multifido lombareLunghissimo del dorso, parte lombareIleolombareQuadrato dei lombi ,parte medialeTra gli addominali, solo il Trasverso ha azionestabilizzatrice sul rachide lombare

Definizione

Il Bio-Feedback (Biological feedback) o retroazione biologica è un metodo che, trasformando il rilevamento continuo di eventi biologici in segnali visivi o acustici e quindi coscientizzandolo, permette d’instaurare un controllo volontario in tempo reale sui fenomeni stessi.

P. supino,AA.II. estesi o flessi, Stabiliser sotto la regione lombare, manometro a

40 mmHg , contrarre i trasversi sentendolicon le mani all’inizio. La pressione

devesempre essere mantenuta a 40mmHg.Il multifido si co-contrae

P. supino,AA.II. estesi o flessi, Stabiliser

sotto la regione lombare, manometro a 40

mmHg , contrarre i trasversi sentendolicon le mani all’inizio. La pressione

devesempre essere mantenuta a 40mmHg.Il multifido si co-contrae

P. prono,Stabiliser sotto l’addome, manometro a 70mm.La contrazione del m. multifido, che può essere constatata anche dal medico premendo sui mm. paravertebrali, determina, per la co-contrazione del trasverso, una diminuzione di 6-10 mmHg.

E’ necessario insegnare la respirazione diaframmatica

Il lavoro muscolare va fatto in fase di espirazione

Evitare l’inspirazione profonda che stimola il movimento della parete addominale

Vengono poi introdotti carichi crescenti, utilizzando il peso degli AA.II., dapprima un solo arto con ginocchio flesso, poi progressivamente con ginocchio esteso, poi i due arti.

Anche la posizione a 4 zampe può essere utilizzata: contrarre il trasverso senza muovere il dorso, il peso dei visceri fa da resistenza.Il multifido si co-contrae.

Una volta che il Pz ha appreso a stabilizzare la sua colonna, si introducono progressivamente movimenti, dapprima semplici,poi più complessi, fino ad arrivare a una vera rieducazione funzionale e a una riabilitazione ai gesti della vita quotidiana, mantenendo sempre “allenati” i muscoli del sistema locale

Questa tecnica di stabilizzazione spinale consente di far lavorare in modo selettivo solo i mm. stabilizzatori locali del rachide lombare, senza muovere il rachide, evitando l’azione dei mm. del Sistema globale che possono alterare il controllo neuromotorio dei muscoli profondi. E’ una condizione importante per i pazienti con dolore acuto, sensibile ai movimenti (p.e. operati per EDL).

L’azione stabilizzatrice è molto più rapida ed efficace con i biofeedback che con gli esercizi da soli, che ineluttabilmente , senza controllo, coinvolgono i mm. del Sistema globale.

Master di II livello in Medicina Manuale,

metodiche

posturali, tecniche infiltrative in Riabilitazione

Università di Roma“Sapienza” Cattedra di Medicina Fisica e Riabilitazione, (Direttore Prof.V.Santilli)

Sezione di Medicina Manuale della SIMFER

Accademia Italiana di Medicina Manuale