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POLITECNICO DI MILANO
Facoltà di Ingegneria dei Sistemi
Corso di Laurea Magistrale in Ingegneria Gestionale
LA GOVERNANCE REGIONALE PER L’EVOLUZIONE
DELLA CARTELLA CLINICA ELETTRONICA:
DEFINIZIONE DI UN MODELLO DI SUPPORTO
AI PROCESSI AMBULATORIALI
Relatore: Chiar.mo Prof. Giampio BRACCHI
Correlatori: Ing. Paolo LOCATELLI
Ing. Nicola RESTIFO
Tesi di Laurea di:
Fausto Sacripanti
Matricola 752210
Anno Accademico 2010/2011
2
Indice
Sommario ................................................................................................................... 5
Introduzione .............................................................................................................. 6
Capitolo 1
Le opportunità delle ICT in Sanità ....................................................................... 10 1.1. Sistemi Socio-Sanitari ed eHealth .................................................................................. 11
1.1.1. Il Sistema Socio-Sanitario italiano ............................................................................. 14 1.1.2. I Sistemi Socio-Sanitari in Europa .............................................................................. 16 1.1.3. Le principali sfide per il Sistema Sanitario ................................................................. 17 1.1.4. eHealth: l’ICT come fattore abilitante ........................................................................ 19
1.2. Iniziative e priorità a livello Mondiale, Europeo e Italiano ........................................ 22 1.3. Le sfide attuali della sanità elettronica ......................................................................... 29
1.3.1. La Cartella Clinica Elettronica e il Fascicolo Sanitario Elettronico ........................... 30 1.3.2. Analytics e Clinical Decision Support Systems ......................................................... 31 1.3.3. Telemedicina ............................................................................................................... 35 1.3.4. Human Interface e Mobile&Wireless ......................................................................... 37 1.3.5. Sanità 2.0 .................................................................................................................... 38
Capitolo 2
L’organizzazione dei Processi e i Sistemi Informativi in Sanità ........................ 42 2.1. Il sistema sanitario nazionale in Italia ........................................................................... 43 2.2. Il sistema sanitario territoriale e ospedaliero ............................................................... 44
2.2.1. Il sistema sanitario territoriale .................................................................................... 44 2.2.2. Il sistema sanitario ospedaliero ................................................................................... 46
2.3. Il sistema informativo sanitario nazionale .................................................................... 47 2.4. Il Sistema Informativo territoriale ................................................................................ 48 2.5. Il Sistema Informativo Ospedaliero .............................................................................. 50
3
2.5.1. Il modello architetturale di riferimento e le aree funzionali ....................................... 51 2.5.2. La cartella clinica elettronica ...................................................................................... 54
2.6. Lo stato attuale della Sanità elettronica in Italia ......................................................... 60
Capitolo 3
La Governance del Sistema Informativo Socio-Sanitario in Lombardia ........... 65 3.1. Lombardia Informatica .................................................................................................. 66 3.2. Il Sistema Informativo Socio Sanitario Lombardo (SISS) .......................................... 66
3.2.1. Obiettivi strategici della Socio-Sanità Lombarda ....................................................... 69 3.2.2. Modello Architetturale di riferimento ......................................................................... 73
3.3. Modello regionale di riferimento e attività di indirizzo per l’evoluzione dei Sistemi
Informativi Ospedalieri ............................................................................................................ 75 3.3.1. Linee Guida Regionali per i Sistemi Informativi degli Enti Erogatori ....................... 77 3.3.2. Piani di Evoluzione ed Assessment del Sistema Informativo Aziendale ................... 85 3.3.3. Linee Guida regionali per la Cartella Clinica Elettronica Aziendale di Ricovero ...... 86 3.3.4. Azioni di indirizzo sul mercato e verso gli Enti Erogatori Lombardi sul tema della
Cartella Clinica Elettronica ..................................................................................................... 90 3.4. Sfide Organizzative ed evoluzioni future per il SISS ................................................... 92
Capitolo 4
Il processo ambulatoriale e la Cartella Ambulatoriale Elettronica: stato
dell’arte e aree di miglioramento .......................................................................... 94 4.1. Principi guida e contesto dell’analisi ............................................................................. 95 4.2. Il processo ambulatoriale e la cartella clinica ambulatoriale ..................................... 96 4.3. Esperienze nazionali e internazionali di Cartella Ambulatoriale Elettronica e
iniziative in corso ..................................................................................................................... 101 4.4. Best Practice e limiti delle esperienze in corso ........................................................... 111
Capitolo 5
Definizione di un modello di Cartella Ambulatoriale Elettronica per gli Enti
Erogatori della Regione Lombardia ................................................................... 115 5.1. Principi ispiratori del modello ..................................................................................... 116 5.2. Definizione di Cartella Ambulatoriale Elettronica .................................................... 118
4
5.3. Definizione dei Requisiti Funzionali ............................................................................ 120 5.4. Definizione dei Requisiti Non Funzionali .................................................................... 128 5.5. Analisi critica del modello e ambiti di prossima evoluzione ..................................... 134
Capitolo 6
Applicazione del modello a un caso reale: la cartella clinica elettronica
ambulatoriale dell’Istituto Besta di Milano ....................................................... 138 6.1. La Fondazione IRCCS Istituto Neurologico “Carlo Besta” di Milano .................... 139 6.2. Il progetto “Medical Tutorial” per la digitalizzazione del dossier sanitario del
paziente ..................................................................................................................................... 140 6.3. La riprogettazione del processo ambulatoriale AS IS e le caratteristiche del nuovo
sistema di cartella clinica ........................................................................................................ 142 6.4. Il procedimento seguito per l’assessment del caso ...................................................... 146 6.5. Applicazione del modello di cartella ambulatoriale elettronica al caso ................... 147 6.6. Discussione dei risultati ................................................................................................ 151
Conclusioni ............................................................................................................ 155
Bibliografia ............................................................................................................ 161
5
Sommario
Nel Sistema Sanitario Nazionale, le Regioni rivestono un ruolo centrale nel governo del Sistema
Informativo Socio-Sanitario. Esse si avvalgono di policy ed Enti Strumentali per attuare
meccanismi di pianificazione e controllo sulle attività degli Enti Erogatori e di gestire processi
specifici di servizio o sviluppo applicativo. Priorità nello sviluppo del sistema informativo
sanitario regionale sono: il Fascicolo Sanitario Elettronico, l’armonizzazione del Sistema
Informativo Ospedaliero e la promozione della Cartella Clinica Elettronica.
Regione Lombardia e Lombardia Informatica SpA hanno avviato iniziative per verificare e
supportare gli Enti nelle scelte di investimento per l’evoluzione del loro Sistema Informativo,
come il Piano di Evoluzione per il Sistema Informativo Ospedaliero degli Enti Erogatori, quale
mattone fondamentale del Sistema Informativo Regionale. Tra queste spiccano le “Linee Guida
per la CCE Aziendale di Ricovero” emesse nel 2009, le quali costituiscono una guida operativa
per orientare i progetti ed il mercato nell’adozione di strumenti integrati di reale supporto
all’operatività e alle decisioni cliniche.
Comune iniziativa, in cui si colloca il presente lavoro, è l’estensione del modello di CCE allo
scenario ambulatoriale, in modo tale da conferire rilevanza alla trasversalità aziendale della CCE e
all’interazione tra i processi di ricovero e ambulatoriali.
Obiettivo del lavoro è stato, quindi, la definizione di un modello di Cartella Clinica Ambulatoriale
Elettronica e di processo di gestione digitale dei processi ambulatoriali, che possa essere utile a
garantire al paziente cure di qualità più elevata mediante la gestione informatizzata dei dati clinici.
Il modello viene collocato nello scenario delle analoghe esperienze nazionali e internazionali sul
tema e applicato a un caso reale di informatizzazione della cartella clinica ambulatoriale presso
due istituti sanitari lombardi d’eccellenza.
6
Introduzione
I Sistemi Socio-Sanitari di tutto il mondo stanno attraversando un intenso cambiamento
istituzionale, organizzativo e gestionale. Le strutture sanitarie pubbliche hanno avviato negli
ultimi anni un processo di rinnovamento e aziendalizzazione, dove l’attenzione ai costi, alla
qualità di servizi e prestazioni erogate sono all’ordine del giorno. E’ in un contesto come questo
che le Information and Communication Technologies (ICT) diventano per le strutture sanitarie
una leva importantissima, soprattutto per quanto riguarda la sicurezza del paziente e la gestione
ottimale dell’informazione clinica. Essendo, infatti, la Sanità un settore information intensive ad
alto tasso collaborativo, le ICT sono considerate una risorsa strategica per supportare un livello di
outcome elevato, nel rispetto dei vincoli imprescindibili di costo ed efficacia.
La gestione efficiente ed efficace delle informazioni cliniche riveste quindi un ruolo molto
delicato e di estrema importanza per tutti gli attori del sistema. Le strutture sanitarie hanno potuto
constatare gli enormi vantaggi derivanti dalla digitalizzazione dei processi e dalla condivisione
delle informazioni, grazie soprattutto all’evoluzione dei Sistemi Informativi Ospedalieri e ai
moduli che lo compongono, in termini di efficacia, sicurezza ed efficienza. L’esperienza più
significativa è quella della Cartella Clinica Elettronica, che si configura come un sistema
informatico integrato aziendale in sostituzione della tradizionale cartella clinica cartacea, che da
un lato ne rispetta i requisiti e le funzioni, e dall'altro risolve alcune criticità ad essa legate,
offrendo opportunità di aumentare il valore attraverso l’integrazione con altri strumenti
informatici.
Questa rapida evoluzione del Sistema Informativo Socio-Sanitario, ha portato alla proliferazione
di diverse soluzioni magari molto avanzate ma non integrate tra di loro. Nonostante l’evoluzione
delle singole componenti del Sistema Informativo Ospedaliero e la disponibilità di soluzioni
avanzate per l’integrazione informativa, l’unica soluzione al permanere di questa situazione
limitante è un’azione di governance a livello Regionale, che tracci così una direzione comune per
dirigere l’evoluzione dei singoli Sistemi Informativi Ospedalieri verso un modello integrato di
gestione dell’informazione clinica.
7
Obiettivo di questo lavoro di Tesi è quello di studiare il tema della governance regionale, con
particolare attenzione all’evoluzione del Sistema Informativo Ospedaliero (SIO) e della Cartella
Clinica Elettronica (CCE). Ci si è focalizzati sul caso di Regione Lombardia, precursore in questo
campo, andando ad analizzare le iniziative di governo in questo senso, tra cui le Azioni di
Indirizzo sul mercato e verso gli Enti Erogatori lombardi e i documenti di Linee Guida emessi sui
vari temi. Per la formulazione ed attuazione di queste azioni, Regione Lombardia si avvale di
Lombardia Informatica Spa, proprio Ente Strumentale, di una serie di tavoli di lavoro tematici che
coinvolgono consulenti esterni, CIO, manager della sanità pubblica e clinici. In questo contesto, il
mio contributo ha riguardato l’elaborazione iniziale di una proposta di modello di Cartella Clinica
Elettronica ambulatoriale a partire dalle precedenti Linee Guida di Ricovero. Tale proposta è stata
quindi discussa e affinata dal tavolo di lavoro sul tema, cui io stesso ho partecipato. Il risultato è
un modello di gestione digitale del processo ambulatoriale e di un modello di Cartella Clinica
Elettronica Ambulatoriale, completo di Requisiti Funzionali e Non Funzionali, che verrà applicato
da Lombardia Informatica sul territorio nel contesto della verifica dei Piani di Evoluzione
Il lavoro si articola in 6 capitoli, a partire dalla presentazione di una panoramica della sanità
elettronica a livello nazionale e internazionale, restringendo il campo fino al caso di Regione
Lombardia, le cui azioni di governance vengono confrontate ad analoghi casi esteri. La seconda
parte del lavoro, presenta il contesto ambulatoriale e il contributo dato all’iniziativa delle Linee
Guida per la Cartella Elettronica Ambulatoriale, utilizzata in seguito anche per un assessment di
una soluzione reale presso una struttura ospedaliera milanese di spicco.
Nel Capitolo 1 viene inizialmente data una definizione di Sistema Socio-Sanitario, per poi
approfondire le realtà italiana ed europea. Vengono messe in risalto le principali sfide per la
Sanità a livello nazionale e internazionale, individuando il ruolo delle Information and
Communication Technologies come leva per il cambiamento. Sono, quindi, presentate le priorità e
le principali iniziative a livello nazionale ed internazionale per quanto riguarda la Sanità
Elettronica (eHealth) e lo stato dell’arte.
Nel Capitolo 2 l’attenzione si focalizza sull’organizzazione del Sistema Sanitario
Nazionale in Italia, approfondendo il funzionamento delle componenti territoriale e ospedaliera,
descrivendo i processi, i flussi informativi e gli attori coinvolti. Successivamente, viene
approfondita l’organizzazione dei Sistemi Informativi Territoriale ed Ospedaliero, descrivendo il
modello architetturale di riferimento e andando a delineare puntualmente i moduli che li
8
compongono. Tra questi, di particolare rilevanza è il modulo di cartella clinica elettronica, di cui
si da una definizione, anche in base alla letteratura internazionale, e si propone un’analisi dello
stato dell’arte nazionale ed internazionale in termini di maturità, diffusione e adozione.
Nel Capitolo 3 viene presentato il caso di Regione Lombardia. Questa, attraverso la società
in-house Lombardia Informatica Spa, attua una serie di iniziative volte a semplificare l’accesso al
sistema sanitario, migliorare i processi di diagnosi e cura, razionalizzare i costi e controllare la
spesa. L’iniziativa principe è lo sviluppo del Sistema Informativo Socio-Sanitario (SISS) che
permette di connettere in rete tutti gli attori del sistema (Regione, Medici di Medicina Generale,
Ospedale, Cittadino, …) ed eroga servizi online ai cittadini. Viene quindi descritto il modello
architetturale del sistema e messi in evidenza gli obiettivi strategici regionali sui temi dell’eHealth
e della socio-sanità. Si entra poi nel dettaglio delle azioni che Lombardia Informatica attua in
termini di governance sul territorio sui temi del Sistema Informativo Ospedaliero, della Cartella
Clinica Elettronica e dell’Infrastruttura, tra cui i Piani di Evoluzione e Convergenza o le
Procedura di Verifica per i prodotti di Cartella Clinica Elettronica, che vengono esaminati nel
dettaglio.
Nel Capitolo 4 viene presentato un modello generale per descrivere il processo
ambulatoriale, descrivendo in dettaglio tutte le fasi e i ruoli, dalla prenotazione della visita alla
refertazione e dimissione finale. Viene, poi, definito il ruolo delle ICT per supportare i processi e
quindi i moduli del Sistema Informativo Ospedaliero che intervengono in ciascuna fase, con
particolare riferimento alla Cartella Ambulatoriale Elettronica. Segue un parallelismo con il duale
processo di ricovero. Infine, sono descritti i casi di alcune realtà regionali che già hanno
implementato sistemi di cartella ambulatoriale elettronica e anche iniziative a livello
internazionale, evidenziando best practice e limiti delle esperienze in corso.
Nel Capitolo 5, viene ripreso il modello di riferimento della Cartella Clinica Elettronica di
Ricovero delle Linee Guida, illustrato nei capitoli precedenti, sulla base del quale è stato costruito
il modello di supporto ai processi ambulatoriali. Viene quindi riformulata la definizione
precedente di cartella elettronica, considerando ora anche il contesto ambulatoriale, e riportati a
questo contesto tutti gli elementi innovativi del modello di ricovero, quali ad esempio,
l’allineamento funzioni-processo, il tema della continuità assistenziale, la contribuzione alla
ricerca o l’interoperabilità tra i sistemi. In un’ottica differenziale, infine, vengono specificati
nuovi requisiti funzionali e non funzionali previsti che un applicativo di cartella ambulatoriale
9
elettronica deve avere per supportarla adeguatamente, definendo così un framework di
componenti organico e completo, sulla base del quale valutare o indirizzare i futuri progetti di
Cartella Ambulatoriale Elettronica.
Nel Capitolo 6, viene applicato il framework di riferimento definito nel capitolo
precedente ad un caso reale, in particolare al sistema “Medical Tutorial”, ovvero il portale clinico
per la gestione clinica ambulatoriale sviluppato dalla Fondazione IRCCS Istituto Neurologico
“Carlo Besta” di Milano in collaborazione con l’A.O. Ospedale Niguarda di Milano. Dapprima
viene presentato il progetto, quindi il processo ambulatoriale che supporta e le sue peculiarità.
Viene applicato il modello di riferimento sulla base di dimensioni di analisi che compongono il
modello di Cartella Elettronica Ambulatoriale definito. Vengono quindi discussi i risultati
dell’assessment, definendo i livelli di aderenza ai requisiti regionali della soluzione “Medical
Tutorial”.
Le Conclusioni chiudono la trattazione, rileggendo le esperienze raccolte alla luce del tema
centrale del lavoro e delineando possibili spunti per le future azioni regionali.
10
Capitolo 1
Le opportunità delle ICT in Sanità
In questo capitolo viene inizialmente data una definizione di Sistema Socio-Sanitario, per
poi approfondire le realtà italiana ed europea. Vengono messe in risalto le principali sfide
per la Sanità a livello nazionale e internazionale, individuando il ruolo delle Information
and Communication Technologies come leva per il cambiamento. Sono, quindi, presentate
le priorità e le principali iniziative a livello nazionale ed internazionale per quanto riguarda
la Sanità Elettronica (eHealth) e lo stato dell’arte.
11
1.1. Sistemi Socio-Sanitari ed eHealth
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità1, un sistema sanitario può essere definito
come l’insieme di “[…] tutte le organizzazioni, le persone e le azioni il cui intento è quello
di promuovere, ripristinare o mantenere la salute”2. D’accordo con questa definizione,
dunque, uno Stato si pone degli obiettivi: migliorare lo stato di salute dei cittadini,
rispondere in modo più convincente alle loro aspettative e, infine, garantire il giusto
contributo in termini finanziari per soddisfare i punti precedenti.
Il sistema dell’assistenza sanitaria è un complesso composto da molteplici componenti, i
quali cooperano per raggiungere un obiettivo comune3. Pazienti, familiari e comunità,
organizzazioni sanitarie, fornitori o ministeri giocano un ruolo importante in questa partita.
Le principali funzioni includono:
• Un sistema generale di controllo, che definisce il contesto e le politiche di
riferimento da tenere all’interno di tutto il sistema. Questa funzione è solitamente
responsabilità dei Governi. Si cerca di dare una risposta a domande come: quali
sono le priorità? quali i trend futuri? a chi affidare determinate responsabilità e
incarichi? Un’ulteriore funzionalità, centrale per l’amministrazione, è quella di
recuperare le informazioni necessarie (indicatori di performance, dati statistici,
track record, ecc) per elaborare e applicare poi le varie politiche di governo.
• La fornitura di servizi sanitari sia pubblici che privati. Ogni sistema dovrebbe
sforzarsi di promuovere la salute e prevenire malattie attraverso l’educazione fin
dalle scuole. Questa fornitura si traduce concretamente in un vasto range di
attività che poi il sistema dovrà erogare.
• La gestione delle risorse in input al sistema, col fine di erogare servizi sanitari
di qualità. Questi input includono risorse umane preparate e competenti, ma
anche farmaci e apparecchiature mediche. Avere accesso a queste risorse non è
sempre facile e richiede tempo; bisogna perciò saper far fronte nel migliore dei
modi alle esigenze di breve termine che ha invece la popolazione.
1 www.who.int 2 WHO, 2007 3 Von Bertalanffy, 1968
12
• La gestione di sistemi di finanziamento, che includono la collezione di ricavi e
il loro uso (acquisto di servizi strategici) e la condivisione del rischio finanziario
(risk pooling).
Ci sono poi molti fattori esterni che possono influenzare il sistema sanitario e di
conseguenza la salute delle persone, come ad esempio la povertà, l’educazione, le
infrastrutture, l’ambiente politico e sociale. Proprio per questo, un sistema sanitario è
definibile come un sistema aperto. Inoltre, i cambiamenti all’interno di questo sistema non
sono prevedibili nel dettaglio, in maniera meccanica o deterministica. Questo perché gli
attori del sistema innovano, imparano e si adattano al contesto in cui operano, che è
anch’esso dinamico. Anche la sanità fa parte di quei sistemi complessi e adattivi4, sistemi
cioè che godono della libertà di rispondere a determinati stimoli in maniera differente e
imprevedibile, e i cui cambiamenti dipendono dalle azioni delle parti costituenti il sistema
stesso. Quali sono, dunque, le implicazioni nel considerare un sistema sanitario come
complesso e adattivo, rispetto ai sistemi meccanici? Innanzitutto è necessario capire a fondo
la situazione in cui si opera, le connessioni tra le varie parti, cercando di anticipare vincoli e
opportunità. Poi focalizzarsi su regole semplici che possono originare output comunque
complessi, individuando la direzione verso cui tendere, impostando divieti e fornendo le
autorizzazioni necessarie. Capire, poi, come la struttura organizzativa influenza il
comportamento. Infine, usare i dati ricavati per guidare le decisioni da effettuare, dando
sempre uno sguardo alle performance e alle possibili azioni correttive da intraprendere.
Ciascun sistema sanitario è parte fondamentale dell’infrastruttura sociale del Paese
corrispondente. I sistemi sanitari occidentali rispecchiano due modelli di riferimento:
• privatistico-previdenziale: è il sistema sanitario vigente negli Stati Uniti
d’America, dove il cittadino, in base alla propria disponibilità economica, riesce
ad accedere a determinati servizi sanitari. Generalmente si ricorre a forme
previdenziali di copertura come le assicurazioni sanitarie;
• universale: è di matrice europea, in cui ogni cittadino ha il diritto di ricevere la
giusta assistenza sanitaria, stabilita nei livelli essenziali di assistenza (LEA) a
livello nazionale.
4 Plsek, 2001
13
Quello di matrice americana, dunque, è prevalentemente privato, sia dal punto di vista del
finanziamento tramite assicurazioni sia dell’assistenza vera e propria. Detiene tuttavia una
componente pubblica, finanziata dal Governo federale e statale. Quest’ultimo è l’unico
punto di contatto col sistema sanitario presente in Europa, dove il finanziamento è pubblico
e viene raggiunto tramite i contributi che i cittadini, in base al proprio reddito, versano nelle
casse dello Stato (come nel Regno Unito) o attraverso assicurazioni obbligatorie o
integrative (come in Germania). Il governo del sistema è su tre livelli:
• enti e organi nazionali (con competenze normative, finanziarie e di indirizzo);
• organismi di governo territoriale (responsabili della gestione regionale ed
erogazione dell’assistenza);
• organismi previdenziali-assicurativi.
Gli obiettivi e le priorità degli Stati Membri in ambito sanitario sono dunque l’universalità
dell’accesso ai percorsi di cura, un livello di assistenza di alta qualità, equità e solidarietà, e
insieme costituiscono una serie di valori condivisi da tutta l’Europa5. Nonostante i differenti
approcci, tutti i sistemi sanitari europei perseguono l’obiettivo di garantire un’assistenza in
cui il paziente è al centro di un sistema che risponde ai bisogni e alle esigenze di ciascun
individuo5.
La sfida più importante che i sistemi sanitari in Europa dovranno affrontare è sicuramente
legata all’aspetto demografico. Una conseguenza significativa dovuta all’aumento dell’età
media della popolazione è il cambiamento della conformazione delle patologie che il
sistema sanitario dovrà fronteggiare.
Un secondo largo gruppo di sfide per il sistema sanitario, è costituito da l’insieme di tutte
quelle malattie croniche e legate allo stile di vita, come il diabete o le malattie cardio-
vascolari. Poiché l’età della popolazione avanza, come visto prima, è maggiore
l’esposizione al rischio di manifestare questi problemi.
Terza sfida, è legata all’atteggiamento dei cittadini nei confronti della sanità in genere.
Sebbene le differenze nazionali rimangano sostanziali, la popolazione è tendenzialmente più
informata e richiede un livello di assistenza qualitativamente superiore rispetto a prima6.
L’aumento della domanda per servizi nuovi e migliori è una conseguenza inevitabile del
5 European Council, 2006 6 Osservazioni dedotte in base ai risultati della survey eUser del 2005
14
progresso della medicina e della tecnologia e delle aspettative per un futuro che offra
migliori opportunità.
1.1.1. Il Sistema Socio-Sanitario italiano
Il Sistema Socio-Sanitario italiano è un sistema pubblico universalistico ed è stato introdotto
con la cosiddetta “Riforma Sanitaria” del 1978, ispirandosi al National Health Service
(NHS) britannico, che ha di fatto soppresso il precedente sistema mutualistico. Nel nostro
ordinamento è definito come “il complesso delle funzioni e delle attività assistenziali svolte
dai servizi sanitari regionali, dagli enti e istituzioni di rilievo nazionali e dallo Stato stesso,
volte a garantire la tutela della salute come diritto fondamentale dell'individuo ed interesse
della collettività, nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana”7. La
definizione ricalca in pieno quella data dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. Per
quanto concerne l’aspetto finanziario, il sistema viene supportato attraverso la fiscalità
generale e le entrate dirette, per mezzo delle Aziende Sanitarie Locali (ASL), con i ticket o
le prestazioni a pagamento.
I principi su cui si fonda il Sistema Sanitario Nazionale sono tre:
1) principio di universalità, ovvero la garanzia di un’assistenza sanitaria senza vincoli
sulle condizioni di reddito, individuali o sociali;
2) principio di uguaglianza, secondo il quale, di fronte ad uno stesso bisogno, tutti
hanno diritto alle medesime prestazioni;
3) principio di globalità, secondo cui la persona viene vista non soltanto per la sua
malattia ma nella sua interezza.
Sotto il profilo economico, dunque, si è tentato di razionalizzare la spesa mediante strumenti
di controllo dell’impiego delle risorse, a vari livelli del SSN. Si è puntato inoltre a
recuperare efficienza con misure correttive per aumentare la produttività complessiva.
Tuttavia, la scarsa programmazione e la mancanza di effettivi indicatori per valutare la
qualità del servizio, hanno portato lo Stato ad una seconda riforma sanitaria. Negli anni
successivi, infatti, vengono emanati due Decreti Legislativi (n. 502/92 e n.517/93) che
hanno portato dapprima alla cosiddetta Regionalizzazione, in cui ciascuna Regione
stabilisce in autonomia il proprio assetto istituzionale e sistema di finanziamento
7 art. 1 del D.Lgs. 502/1992 della Costituzione Italiana.
15
(eterogeneità regionale). Questa correzione ha sollevato difficoltà di governo dei sistemi e si
sono introdotti, quindi, logiche e strumenti manageriali, in cui le risorse vengono assegnate
nel momento in cui vengono presentati risultati positivi. Questo processo di trasformazione
degli enti sanitari pubblici in Aziende ispirate al principio di economicità, viene chiamato
Aziendalizzazione. Si produce una netta separazione tra la funzione politica e quella
tecnico-direttiva affidata alla figura del Direttore Generale a cui, a fronte di una
responsabilizzazione diretta sui risultati economici conseguiti è attribuito maggiore potere
nelle scelte. Cinque anni dopo, nel 1999, il decreto legislativo 229 ha portato alla
formulazione di una terza riforma, in cui non si sono modificati gli assi della riforma bis,
ma si è cercato di velocizzare questo processo di aziendalizzazione, anche attraverso
l’introduzione di logiche di managed competition: meccanismi competitivi non di mercato
hanno il compito di stimolare condotte virtuose in termini di efficacia e di efficienza.
Andando ad analizzare gli indici di spesa emerge un quadro a tratti contraddittorio8: il
Sistema Sanitario Italiano, infatti, sembra riuscire a contenere la crescita della spesa (+ 2,4%
nel 2009), senza però rispettare i tetti di spesa. Secondo i confronti internazionali, la spesa
italiana risulta inferiore del 9% al dato complessivo UE-15. Sebbene, nel 2009, il
finanziamento del SSN abbia raggiunto il 7% del PIL (rispetto al 6,6% dello scorso anno),
non è stato sufficiente per coprire interamente la spesa sostenuta. Il disavanzo medio
nazionale pro-capite (pari a 54 euro), infine, è stato solo di poco inferiore a quello del
biennio 2007-2008: questo dato conferma, quindi, l’incapacità del SSN di rispettare i tetti di
spesa. Alcuni esponenti che hanno condotto questa ricerca, sostengono che la spesa sanitaria
pro-capite in Italia è più bassa di quella dei principali partner europei, il tasso di crescita
medio degli ultimi anni è stato molto contenuto ed il contenimento della spesa sanitaria
pubblica non ha determinato un rilevante shift verso la spesa privata. Anche per effetto
della crisi economica, si sta perdendo quel vantaggio di costo che ha tradizionalmente
caratterizzato la sanità italiana in termini di incidenza della spesa pubblica sul Pil.
Il Ssn, ad ogni modo, si dimostra complessivamente al passo con il crescente flusso di
domande, i bisogni e i modelli di innovazione grazie, ad esempio, allo sviluppo di reti
cliniche, alla diffusione di iniziative di integrazione tra ospedale e territorio e alla
8 Rapporto 2010 dell’Osservatorio sulle funzionalità delle Aziende Sanitarie Italiane (OASI) del CERGAS
(Centro di ricerche sulla gestione dell’assistenza sanitaria e sociale) dell’Università Bocconi
16
definizione di percorsi sociosanitari integrati per patologia o stato di bisogno, trasversali a
tutti gli ambiti di cura.
1.1.2. I Sistemi Socio-Sanitari in Europa
Il sistema britannico9 è caratterizzato da accesso universale e sostanzialmente gratuito ai
servizi sanitari, finanziamento pubblico (80% della spesa), proprietà pubblica delle strutture
sanitarie, integrazione verticale delle strutture di erogazione delle prestazioni di medicina
preventiva e primaria con gli ospedali pubblici, e centralizzazione (poteri direzionali del
governo centrale). Le compartecipazioni alla spesa, principalmente una quota fissa sulle
ricette e contributi per l’assistenza odontoiatrica e oftalmica, sono omogenee su tutto il
territorio nazionale. L’assistenza medica privata, presente parallelamente all’NHS e
remunerata in larga parte da assicurazioni private, è usata da una piccola percentuale delle
popolazione. L’assistenza privata ha ruolo complementare al servizio pubblico con
un’ampia scelta di medici e liste di attesa più corte.
Nel sistema francese il 75% della spesa è sostenuto dalla Sécurité Sociale, una forma di
protezione sociale ad adesione obbligatoria con tassazione proporzionale al reddito. Poiché
il restante 25% è coperto dai cittadini, la maggiore parte dei francesi ha un’assicurazione
integrativa. Le spese ospedaliere sono rimborsate per intero solo per le malattie gravi come
tumore o diabete. Il sistema segue un modello centralistico, in cui il Ministero della Sanità è
responsabile delle politiche, della gestione generale della sanità pubblica,
dell’amministrazione degli ospedali pubblici, del controllo dei farmaci e della gestione della
previdenza sociale. Gli Uffici Sanitari Regionali (DRASS) hanno rigorosa funzione di
controllo e le Agenzie Regionali Ospedaliere hanno funzioni di gestione dell’assistenza e
coordinamento dell’erogazione.
In Germania il sistema di governo della sanità opera su quattro livelli: lo Stato definisce i
principi e le regole; i 16 Länder federali programmano le dotazioni infrastrutturali e
tecnologiche; le mutue definiscono la programmazione e la negoziazione per le attività
sanitarie; le associazioni regionali dei medici governano l’attività ambulatoriale; infine gli
9 Maceratini e Ricci, 2000
17
ospedali garantiscono l’erogazione dell’assistenza. La Germania è stata il primo Paese a
introdurre un sistema di assicurazione privata. Ogni cittadino economicamente eleggibile
deve sottoscrivere una polizza complementare all’assicurazione obbligatoria.
Un fattore importante per valutare un sistema sanitario è sicuramente quanto il cittadino può
ritenersi soddisfatto dei servizi di assistenza che lo Stato gli offre. Partendo da questo
presupposto, quindi, Paesi come Italia o Francia che hanno un ranking elevato nelle
classifiche della WHO, hanno tuttavia un tasso di soddisfazione tra la gente mediamente
inferiore (la Francia del 60%, l’Italia raggiunge a stento il 20%)10. E così come questi anche
altri Paesi. Ciò vuol dire che nessun sistema sanitario ha finora raggiunto il suo pieno
potenziale e che rimane dunque del potenziale nascosto che permetterebbe agli Stati di fare
un salto in avanti in termini di efficienza, efficacia e accessibilità. Il fattore abilitante per
migliorare queste performance è l’information technology.
1.1.3. Le principali sfide per il Sistema Sanitario
La sfida principale che i Sistemi Sanitari Nazionali devono affrontare è quella di migliorare
la qualità dei servizi offerti, magari innovando e introducendone di nuovi, ottimizzando i
processi e controllando i costi, soprattutto alla luce della situazione contingente in tutta
Europa e nel Mondo.
Controllo dei costi ed efficienza
In questi ultimi anni i responsabili delle strutture sanitarie si stanno confrontando con una
situazione apparentemente senza soluzione: risorse disponibili sempre più scarse e
contestuale necessità di garantire livelli di servizio crescenti. Accade, allora, che anche nelle
aziende ben gestite o in equilibrio economico si debbano ricercare incessantemente
miglioramenti nell'efficienza ed il contenimento dei costi. Sia i dirigenti che i responsabili
dei Dipartimenti e delle Unità Operative sono quindi chiamati a valutare come, nei diversi
ambiti di responsabilità e competenza, sia possibile fare meglio o di più con minori risorse
o, nei casi più difficili, come fronteggiare e superare i diversi effetti della crisi. E'
fondamentale acquisire le tecniche di analisi, gestione e controllo dei progetti di
10 Robert J. Blendon, 2001
18
ristrutturazione e risanamento, confrontarsi con le esperienze di chi ha trovato il modo per
abbattere i costi e recuperare efficienza.
Qualità della cura e Risk Management
Le organizzazioni eccellenti, però, non si limitano a usare l’ICT come strumento
amministrativo e gestionale, ma ne sfruttano le crescenti potenzialità come leva di
miglioramento della qualità dei processi clinici e sanitari. Le applicazioni allo stato
dell’arte, come la Cartella Clinica Elettronica, consentono, ad esempio, di controllare
l’avanzamento dei processi e, soprattutto, di assistere il personale medico, riducendo il
sovraccarico cognitivo e migliorando la base di conoscenza su cui prendere le decisioni.
Quasi la metà degli errori clinici è, infatti, causata dall’illeggibilità degli ordini scritti a
mano e da errori di calcolo e di trascrizione dei medici, che hanno informazioni insufficienti
sui pazienti e sui farmaci. Le nuove applicazioni ICT possono ridurre sostanzialmente la
probabilità di accadimento di tali errori, strutturando le azioni, segnalando le incoerenze e
fornendo un supporto decisionale basato sull’evidenza e centrato sul paziente. Le nuove
tecnologie, inoltre, stimolano comportamenti più rigorosi da parte dei medici e, di
conseguenza, migliorano la sicurezza e la gestione del rischio clinico.
Anche in termini di continuità assistenziale e condivisione di dati medici, le nuove
tecnologie permettono di migliorare il servizio al cittadino, consentendo l’integrazione tra i
diversi attori che concorrono all’erogazione della prestazione clinica sul territorio.
Innovazione nei servizi
Strumenti come la Telemedicina e l’assistenza domiciliare sono in grado di garantire la
continuità di servizio di assistenza e quindi abbattere i costi di degenza. La creazione di
servizi on line consentirebbe ai medici un più facile accesso ai dati clinici, una
comunicazione interattiva con altri esperti e l’accesso a servizi come la refertazione o la
fatturazione on line, rispondendo all’esigenza di riduzione degli errori in ambito clinico. Ai
pazienti, invece, l’introduzione dei servizi on line permetterebbe un più facile accesso a
servizi essenziali come la prenotazione di prestazioni mediche, l’accesso ai propri dati e, nei
casi più avanzati, il monitoraggio a distanza delle proprie condizioni di salute, agevolandolo
nel contatto con il Sistema Sanitario del proprio Paese e nella ricezione di assistenza.
19
1.1.4. eHealth: l’ICT come fattore abilitante
Le Information and Communication Technologies (ICT) possono rappresentare una leva
strategica significativa per le organizzazioni della sanità e uno strumento fondamentale per
rispondere alle grandi sfide che si pongono oggi per un sistema sanitario in linea con i
bisogni e le aspettative dei cittadini. In primo luogo l’ICT abilita, per le organizzazioni in
grado di sfruttarne le potenzialità, una razionalizzazione dei processi gestionali e
amministrativi, ovvero una corretta raccolta ed elaborazione dei dati da trasmettere agli
organismi istituzionali attraverso procedure burocratiche e amministrative più snelle. Le
organizzazioni eccellenti, inoltre, non si limitano a usare l'ICT come strumento
amministrativo e gestionale, ma ne sfruttano le crescenti potenzialità come leva di
miglioramento della qualità dei processi clinici e Socio-Sanitari. I principali benefici
riscontrati dagli attori del sistema sono molteplici. Si è notato, infatti:
• Un miglioramento della base di conoscenza su cui i medici possono prendere
le decisioni. Quasi la metà degli errori clinici è infatti causata dall’illeggibilità
degli ordini scritti a mano e da errori di calcolo e di trascrizione dei medici che
hanno informazioni insufficienti sui pazienti e sui farmaci. Le nuove applicazioni
ICT possono ridurre sostanzialmente la probabilità di accadimento di tali errori,
sfruttando le azioni, segnalando le incoerenze e fornendo un supporto decisionale
basato sull'evidenza e centrato sul paziente;
• Un miglioramento nella gestione del rischio clinico;
• Un più facile accesso da parte del cittadino ai servizi tramite internet, come la
prenotazioni di prestazioni mediche on-line, la visualizzazione dei propri dati o,
nei casi più avanzati, il monitoraggio a distanza delle proprie condizioni di
salute. Allo stesso modo, anche i medici hanno beneficiato della creazione di
servizi on-line, ad esempio, consentendogli un più facile accesso ai dati clinici,
una comunicazione interattiva con altri esperti e l’utilizzo di servizi come la
refertazione o la fatturazione elettronica;
• L’integrazione tra gli attori che concorrono all’erogazione dei servizi
d’assistenza sul territorio, favorendo la continuità assistenziale e il conseguente
miglioramento della qualità di cura percepita dal paziente.
20
Proprio per queste opportunità si è assistito nel mondo della sanità a una crescente
diffusione dell’ICT in tutti processi chiave: dalle pratiche cliniche, all'assistenza ai cittadini,
fino all'amministrazione e controllo. A questa crescente diffusione, tuttavia, spesso non
corrisponde una piena consapevolezza, da parte soprattutto dei vertici delle aziende
sanitarie, dell'impatto e del potenziale innovativo di queste tecnologie. Da questo
scollamento può derivarne una sostanziale perdita di opportunità, particolarmente critica in
un periodo in cui la crisi in atto impone un impiego sempre più efficace ed efficiente delle
risorse a disposizione. L'attenzione sull'impiego delle risorse è importante in quanto in
Italia, come nel resto d'Europa, sono evidenti alcune linee di tendenza come l'aumento
dell'età media, l'incremento della cultura sanitaria, e una maggiore articolazione dei percorsi
di assistenza, che determinano insieme una crescente domanda di cure mediche e di
conseguenza della spesa sanitaria pubblica. L'innovazione digitale dei processi sanitari è un
opportunità per migliorare il rapporto costo-qualità dei servizi, limitare sprechi e
inefficienze, innovare le relazione di front-end per migliorare la qualità percepita
dall’utente.11
Poiché la sanità è un settore ad alto contenuto informativo, il connubio con l’ICT non
avrebbe potuto non compiersi. In questo contesto, il termine eHealth ha iniziato a far parte
del linguaggio comune sebbene, a volte, ciascuno ne da una propria definizione. Essendo il
termine ampio, in un certo senso, spesso è semplicemente usato per descrivere molti aspetti
dell’erogazione e della gestione della cura della salute abilitata dall’ICT. Altri ricercatori,
invece, hanno sorpassato quello che i più pensavano essere un semplice connubio tra
Internet e Medicina, trovando una definizione più “elastica” e adattabile alla dinamicità
dell’information technology:
“eHealth is an emerging field in the intersection of medical informatics, public
health and business, referring to health services and information delivered or enhanced
through the Internet and related technologies. In a broader sense, the term characterizes
not only a technical development, but also a state-of-mind, a way of thinking, an attitude,
and a commitment for networked, global thinking, to improve health care locally,
regionally, and worldwide by using information and communication technology.”12
11 Thomas Schael, 2009 12 Eysenbach, 2001
21
Viene qui espresso in modo chiaro il concetto per cui la sanità elettronica, utilizzando una
mera traduzione letterale, è molto più dell’incontro tra medicina e tecnologia
dell’informazione, ma è un insieme di fattori, di tante “e”, dice Eysenbach nel suo articolo,
che insieme concorrono a darne una definizione più esaustiva. Dapprima l’efficienza
(efficiency), che poi significa riduzione dei costi, evitando ad esempio una malsana
ridondanza d’informazione e d’interventi, rafforzando invece la comunicazione tra gli attori
del processo e il coinvolgimento del paziente. Un coinvolgimento, questo, che mira anche a
migliorare la qualità del servizio offerto (enhancing quality) attraverso l’indirizzamento del
cliente stesso verso istituzioni o enti sanitari che erogano i servizi migliori rispetto alla
“concorrenza”. Efficienza e qualità, però, devono essere anche evidenti (evident based) e
misurabili per mezzo di una valutazione scientifica rigorosa. Empowerment del paziente,
che si pone, quindi, al centro del sistema, acquistando la possibilità di accedere ai propri dati
clinici su Electronic Health Record (EHR) fruibili attraverso Internet. Sempre nell’ottica del
coinvolgimento del paziente, è importante che le scelte cliniche siano prese in maniera
condivisa tra il personale medico e il paziente stesso (encouragement). Fondamentale è la
formazione (education) sia dal lato del medico, che continua ad apprendere e rimanere
aggiornato sui progressi della medicina, sia dal lato del paziente, che in questo modo si pone
già in un’ottica di prevenzione. Dal punto di vista tecnologico, è molto importante che le
informazioni scambiate (enabling information exchange) in modo elettronico seguano degli
standard, in maniera tale da garantire la perfetta integrazione e gestione del dato clinico tra
i diversi elementi del sistema sanitario. Si tratta poi di oltrepassare (extending), sia in senso
geografico sia concettuale, i confini tradizionali dell’assistenza sanitaria. La sanità
elettronica permette, infatti, di fruire attraverso il web di servizi erogati da produttori a
livello globale. Un tema sempre attuale è quello legato all’etica (ethics) con nuove sfide e
problematiche che vanno dalla privacy al consenso informato, fino ai discorsi riguardanti
l’equità (equity).
Come si evince anche da questa definizione, il primo obiettivo dell’eHealth è di migliorare
l’efficienza dell’erogazione dell’assistenza sanitaria13. Altri obiettivi perseguiti dalla sanità
elettronica sono:
13 www.ehealthinstitute.org
22
• Migliorare lo stato di salute delle persone favorendo stili di vita salutari,
migliorando le decisioni da prendere in materia di sanità, e migliorando la qualità
dell’assistenza di cura in genere;
• Ridurre i costi della sanità puntando sulla prevenzione e sull’efficienza dei
sistemi sanitari;
• Rendere i cittadini artefici della loro salute, aiutandoli a prendere decisioni
consapevoli ed autonome;
• Migliorare la qualità dei servizi erogati favorendo la comunicazione tra gli attori
della filiera;
• Ridurre la disparità nell’assistenza sanitaria prestata tra popolazioni civilizzate e
popoli ancora in via di sviluppo.
Tuttavia ci sono anche delle questioni etiche non trascurabili nello scenario prospettato.
Alcuni temono che l’uso così pervasivo delle tecnologie possa portare alla violazioni di
diritti sulla privacy, in quanto i dati dei pazienti vengono ora archiviati all’interno di
repository e cartelle cliniche non più cartacee ma elettroniche. In sintesi, i cittadini temono
che i dati relativi alla propria salute non siano completamente al sicuro. Preoccupazione in
merito alla privacy, confidenzialità, sicurezza, integrità del dato sono tutte tematiche attuali
che per il momento vengono messe in disparte, in quanto non costituiscono propriamente il
contesto di questa tesi.
1.2. Iniziative e priorità a livello Mondiale, Europeo e Italiano
Dopo aver dato una definizione di eHealth, è interessante capire come l’Italia e tutti gli altri
Paesi reagiranno e quali strade avranno intenzione di intraprendere. Molte sono le sfide che
hanno visto protagonista il settore sanitario nell’ultimo decennio e dopo l’esplosione della
bolla internet all’inizio del nuovo millennio, le tecnologie dell’informazione hanno iniziato
ad essere utilizzate come leva d’innovazione in molti settori e costituiscono ad oggi il
pilastro fondamentale per fare efficienza ed erogare servizi e prodotti di maggiore qualità
per il cittadino. L’evoluzione socio-demografica della popolazione, la necessità di bilanciare
risorse disponibili e qualità dell’assistenza sanitaria prestata, sono di stimolo alla definizione
di nuove modalità di erogazione dei servizi sanitari, che consentano, innanzitutto, di
tracciare chiaramente il percorso del paziente sin dal primo momento di interazione con la
rete di assistenza sanitaria. Ciò è possibile attraverso un sistema di servizi integrati in rete
23
che consenta, in tempo reale, il controllo e la valutazione sistematica di parametri quali il
rischio clinico, le procedure diagnostiche e terapeutiche con particolare riferimento alla
qualità delle stesse, alle risorse impiegate, alle tecnologie utilizzate ed al livello di
soddisfazione percepito dal cittadino.
Se si guarda alle strategie adottate ad ogni livello – internazionale, europeo, italiano e
regionale – si vede la centralità dell’ICT per l’evoluzione dei sistemi sanitari:
• L’Organizzazione Mondiale della Sanità pone lo sviluppo dell’ICT tra le priorità che
guideranno l’innovazione in ambito sanitario almeno fino al 2015;
• L’Unione Europea ha definito un piano eHealth per lo sviluppo della sanità
elettronica;
• A livello nazionale è in atto una profonda evoluzione del Sistema Sanitario
Nazionale, grazie allo sviluppo del Nuovo Sistema Informativo Sanitario Nazionale;
• A livello regionale le politiche di sviluppo ICT trovano il loro reale centro
propulsivo e fanno da discriminante tra le regioni virtuose e quelle in affanno.
A livello mondo, l’Organizzazione Mondiale della Sanità, nell’ultimo programma quadro,
ha definito una serie di iniziative14 e priorità che la stessa organizzazione si impegnerà a
portare avanti:
• Promuovere lo sviluppo socio-sanitario per ridurre la povertà;
• Aumentare la sicurezza sanitaria individuale e globale;
• Ridurre le iniquità nella fornitura di servizi sanitari;
• Analizzare le determinanti dello stato di salute e favorire la prevenzione;
• Rafforzare i sistemi sanitari e favorire l’accesso universale alla sanità;
• Promuovere la ricerca, l’interscambio informativo e lo sviluppo ICT;
• Rafforzare la governance, la leadership e la sostenibilità dei sistemi sanitari.
La Commissione Europea, invece, ha identificato una serie di azioni volte da un lato, ad
offrire una migliore qualità dell'assistenza sanitaria in tutta Europa, mantenendo stabili o
riducendo i costi, abbreviando i tempi di attesa e diminuendo gli errori, dall’altro, a
contribuire al disegno dei futuri sistemi di assistenza sanitaria, rendendoli più incentrati sui
cittadini. 14 WHO, 2006
24
L’Unione Europea ha raccolto una serie di iniziative in tema sanità all’interno del piano
d’azione eHealth, il cui obiettivo ultimo è quello di far sì che la sanità in rete entri nella
quotidianità degli operatori della sanità, dei pazienti e dei cittadini. L’azione è articolata in
diverse linee d’intervento15:
• Bilanciamento di efficienza e qualità tramite investimenti in ICT, mediante una
strategia di investimenti coerente e condivisa;
• Soluzione a problemi comuni agli Stati membri della UE, ad esempio tutti quelli
legati al tema dell’interoperabilità tra sistemi di informazione sanitaria;
• Creazione di un quadro di riferimento adeguato a sostegno della sanità elettronica: il
piano prevede che ogni stato stabilisca, a livello nazionale o regionale, una tabella di
marcia per la sanità elettronica che tenga conto della crescente mobilità che
caratterizza la popolazione dell’UE;
• Promozione di azioni pilota volte ad accelerare l’avvio dell’assistenza sanitaria
online, come ad esempio l’allestimento di un portale europeo sulla sanità online, la
progressiva realizzazione di reti di informazione sanitaria integrate e la promozione
dell’uso di documenti di identificazione elettronici nel settore dell’assistenza
sanitaria;
• Valutazione dei progressi compiuti e diffusione delle migliori prassi, tramite sistemi
di certificazione di conformità e di accreditamento.
E’ necessario, tuttavia, che queste azioni vengano effettuate con una solida programmazione
alle spalle ma soprattutto vengano accompagnate da iniziative di carattere organizzativo, in
modo da cambiare dapprima la cultura delle persone e poi abilitare tutti i vantaggi derivanti
dall’uso dell’ICT. Se così non fosse, il rischio sarebbe quello di sprecare tempo e risorse, in
un progetto troppo ambizioso, che non troverebbe però del terreno fertile su cui attecchire,
come del resto è successo recentemente in Inghilterra. Il Ministero della Salute
anglosassone, infatti, ha recentemente dichiarato che il programma nazionale per
l'Information Technology varato nel 2002 lascia il posto a un nuovo approccio progettuale,
imperniato sul coinvolgimento dei soggetti interessati e a una concertazione "dal basso".
Secondo la stampa anglosassone, l'annuncio confermerebbe nei fatti la fine del programma,
che in poco meno di dieci anni ha assorbito risorse pari a circa 1,4 miliardi di euro, ha
15 Commissione Europea, 2005
25
mostrato grave mancanza di trasparenza da parte delle autorità e non ha raggiunto quasi
nessuno dei suoi obiettivi:
• Il software per la ricetta elettronica (NHS electronic prescription service) è stato
lanciato nel 2005 e ufficialmente è in dotazione al 70% dei medici e dei farmacisti
nella sua prima versione; tale "release" non elimina la stampa su carta della ricetta
ma reca solo un codice a barre che consente al farmacista di recuperare in banca dati
la versione telematica, ma le sperimentazioni finora condotte hanno rivelato che solo
il 40% di tali codici riesce a essere letto.
• Il "Choose and book", il Cup telematico del NHS, era già vecchio al momento del
suo lancio, nel 2005, e l'insoddisfazione dei sanitari è stata tale che l'obiettivo di
raggiungere il 98% dei medici entro il 2007 è fallita.
• Il progetto di fascicolo elettronico "NHS care records service" lanciato nel 2004,
ha fatto registrare progressi lentissimi e le ultime stime prevedevano il lancio
effettivo non prima del 2014.
Il Governo ha fermato tutto per cambiare direzione di marcia, senza peraltro rinunciare allo
sviluppo delle nuove tecnologie nella Sanità: il programma, in sostanza, verrà ridefinito in
modo concertato, con un approccio "dal basso" il cui obiettivo sarà quello di realizzare
strumenti utili nella pratica di chi lavora per il National Health System.
Esaminando la realtà italiana, la realizzazione dei sistemi informativi per la sanità in rete
procede con dinamismo, attraverso importanti progetti a livello centrale e iniziative
sostanzialmente attive in tutte le Regioni Italiane. La situazione sul territorio nazionale
risulta tuttavia fortemente differenziata, non solo in termini di maturità dei sistemi
informativi regionali, ma anche in riferimento alle soluzioni applicative adottate, ai modelli
architetturali, agli standard semantici, alle modalità di utilizzo dei sistemi stessi. Ciò è
conseguenza delle diverse modalità di utilizzo dell’innovazione tecnologica nei diversi
contesti regionali, con differenti modelli organizzativi implementati, oltre che frutto di una
differenziata capacità di investimento. Alla luce di quanto evidenziato, è fondamentale che
le iniziative di sanità in rete intraprese a livello nazionale siano coerenti sia con la cornice
strategica definita dal Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS), avviato dal Ministero
della Salute nel 2002, sia con le pertinenti iniziative in essere a livello comunitario.
Il Nuovo Sistema Informativo Sanitario, basato sulla cooperazione e l’integrazione dei
diversi sistemi informativi regionali e locali, costituisce lo strumento di governo e supporto
dei flussi informativi del Servizio Sanitario Nazionale e la fonte di riferimento dei dati
26
utilizzata a livello nazionale per le misure di qualità, efficienza, appropriatezza e costo del
SSN, nonché per le misure relative all’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza.
La corretta progettazione e lo sviluppo del NSIS hanno richiesto la disponibilità di un
linguaggio comune per consentire l’interscambio informativo con i sistemi sanitari
regionali. In particolare, è stata evidenziata la necessità di disporre di dati classificati e
codificati in modo omogeneo e metodologie condivise per la costruzione delle misure per il
bilanciamento tra qualità e costi nel sistema sanitario. A questi elementi comuni è stato dato
il nome di “Mattoni del SSN” che dal punto di vista del Governo del SSN sono individuati
da un insieme coerente ed integrato di 8 macro obiettivi strategici afferenti a diverse aree
interrelate tra loro. L’idea di fondo è che, per ottenere informazioni confrontabili, è
necessario assicurare che laddove si “creano” tali informazioni, cioè a livello aziendale, esse
siano già strutturate e complete di tutti i dati necessari ai successivi livelli di governo,
ovvero alla programmazione interna (Asl), alla politica sanitaria (Regione) ed al
monitoraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza effettivamente erogati sul territorio
nazionale (Ministero della Salute).
In linea con la strategia eHealth definita a livello nazionale, nell’ambito del Ministero della
Salute è stato istituito, a partire dal secondo trimestre 2008, un Gruppo di Lavoro per lo
sviluppo della Sanità in rete. Tali iniziative sono riconducibili principalmente ai seguenti
ambiti d’intervento:
• Accesso ai servizi sanitari: CUP - Centri Unici di Prenotazione che consentano ai
cittadini di prenotare le prestazioni sanitarie su tutto il territorio nazionale;
• Disponibilità della storia clinica del paziente: FSE - Fascicolo Sanitario Elettronico
per l’archiviazione e l’accesso alle informazioni sanitarie individuali;
• Innovazione nelle cure primarie: connessione in rete dei medici del SSN,
digitalizzazione e trasmissione elettronica delle prescrizioni (ePrescription) e dei
certificati di malattia (certificati telematici di malattia);
• Ridisegno strutturale ed organizzativo della rete di assistenza mediante la
telemedicina.
In Emilia-Romagna, ad esempio, è stato avviato il progetto SOLE16, acronimo di Sanità
Online, costituito da un rete che collega i Medici di Medicina Generale ed i Pediatri di
Libera Scelta con le strutture sanitarie ed ospedaliere della Regione. Tutte le strutture
16 http://www.progetto-sole.it/
27
ospedaliere e ambulatoriali dell'Emilia-Romagna, compresi i laboratori e i centri diagnostici,
sono oggi collegate a SOLE. Questo abilita diverse funzionalità come:
• L'invio della prescrizione elettronica di visite ed esami specialistici dai medici e
pediatri di famiglia o dai medici prescrittori ospedalieri (quest'ultima funzionalità è
attiva solo in alcune Aziende sanitarie) ai punti di erogazione e il ritorno automatico
del referto specialistico e diagnostico agli stessi medici di famiglia (nella cartella
clinica dell'assistito);
• La notifica delle variazioni anagrafiche e delle esenzioni da parte dell'Azienda Usl ai
medici e pediatri di famiglia che hanno in carico gli assistiti;
• Le notifiche di ricovero e dimissione del paziente ricoverato, previo suo consenso,
dall'ospedale al medico e pediatra di famiglia;
• Il referto di pronto soccorso, previo consenso dell'assistito, dall'ospedale al medico o
pediatra di famiglia;
• Le vaccinazioni effettuate dai servizi vaccinali, dalle pediatrie di comunità, dal
medico e dal pediatra di famiglia.
La rete SOLE rende possibile la raccolta dei documenti sanitari personali di ogni assistito,
consentendo di costruire, per chi lo desidera e fornisce il consenso formale, il Fascicolo
Sanitario Elettronico personale, consultabile on line in forma protetta e riservata. Un portale
multimediale, fornisce servizi e scambio di informazioni tra i medici e pediatri di famiglia,
altri specialisti e operatori sanitari ospedalieri e ambulatoriali, strutture amministrative delle
Aziende sanitarie, operatori regionali autorizzati, operatori del progetto SOLE.
La Pubblica Amministrazione (PA), dal canto suo, sta programmando piani di evoluzione in
linea con i trend internazionali, in particolare per quanto riguarda la digitalizzazione dei
documenti cartacei. L’organismo che si occupa direttamente di tutto questo è DigitPA, la
quale attua la propria mission attraverso un accompagnamento delle amministrazioni nel
processo di innovazione tecnologica, mettendo a disposizione le proprie competenze
tecniche, nel settore delle tecnologie dell'informazione e della comunicazione con un ruolo
di consulenza e proposta verso le Pubbliche Amministrazioni (PA). DigitPA svolge funzioni
di natura progettuale, tecnica e operativa, per il coordinamento e il governo dei progetti di
innovazione, di redazione di regole tecniche e standard. L'Ente opera secondo le direttive e
sotto la vigilanza del Ministro per la pubblica amministrazione e l'innovazione, con
autonomia tecnica e funzionale, amministrativa, contabile, finanziaria e patrimoniale.
Coerentemente col Piano eGov 2012, il 22 Dicembre 2010 è stato approvato il Nuovo
28
Codice dell’Amministrazione Digitale (CAD), che porterà notevoli miglioramenti e
prospettive sia lato PA sia lato cittadino.
I principi ispiratori del Nuovo CAD sono due: effettività e risparmi. Effettività è sinonimo
di meritocrazia e trasparenza nel senso che le aziende più virtuose potranno godere di
benefici concreti andando a riutilizzare i risparmi per finanziare nuovi progetti
d’innovazione utilizzando le tecnologie dell’informazione, mentre le amministrazioni meno
virtuose ne pagheranno le conseguenze attraverso sanzioni.
Assieme alla Riforma Brunetta, il CAD si propone come obiettivi quelli di sburocratizzare
la PA, consentendo piena esigibilità ai servizi forniti, semplificando così il dialogo con i
cittadini. Inoltre si vogliono ridurre i costi per il funzionamento delle amministrazioni
pubbliche, rendendo più efficiente il sistema produttivo.
In ambito sanitario, il Nuovo CAD introduce importanti novità, soprattutto per ciò che
riguarda i tempi, le regole, le azioni da intraprendere nella gestione elettronica dei
documenti clinici. Questo introduce un miglioramento del rapporto costo-qualità dei servizi
sanitari erogati, una limitazione degli sprechi e delle inefficienze. Di fatto, la percentuale dei
documenti telematici del 2010 rispetto ai cartacei del 2009 è passata dal 20% di agosto, al
45% di settembre, al 56% di ottobre, al 57% di novembre all’81% di dicembre dello scorso
anno. Importanti passi in avanti sono stati fatti sul fronte delle prenotazioni delle prestazioni
sanitarie attraverso il CUP (Centro Unico di Prenotazione) con una drastica riduzione dei
tempi di attesa, e sul versante del Fascicolo Sanitario Elettronico, in linea con lo scenario
internazionale.
I principi e gli strumenti che ricorrono maggiormente nel settore sanitario sono:
• La firma digitale, con cui è possibile conferire a un documento informatico piena
validità legale;
• La dematerializzazione dei documenti, prevedendo che le pubbliche amministrazioni
debbano formare gli originali dei propri documenti utilizzando le tecnologie
informatiche;
• La conservazione dei documenti, dove la gestione della conservazione dei documenti
e del relativo processo avviene da parte di un Responsabile della conservazione che
si può avvalere di soggetti pubblici o privati che offrono idonee garanzie;
• La continuità operativa e il disaster recovery, ovvero le PA dovranno predisporre
appositi piani di emergenza idonei ad assicurare, in caso di eventi disastrosi, la
continuità delle operazioni indispensabili a fornire i servizi e il ritorno alla normale
operatività.
29
Alla luce di queste informazioni, l’Italia procede regolare nella sua tabella di marcia e si
avvicina progressivamente a quelli che sono gli standard e la normalità delle comunità
europee e mondiali più avanzate.
1.3. Le sfide attuali della sanità elettronica
A fronte di un costo della sanità in costante crescita, le organizzazioni sanitarie sono
costrette a migliorare le proprie performance sia dal punto di vista clinico sia finanziario, e a
far fronte a una crescente domanda, con risorse, umane e non, spesso limitate. Tuttavia,
nuovi modelli di erogazione dell’assistenza stanno emergendo, modelli in cui il paziente è il
punto di riferimento, modelli nei quali le strade da seguire per riuscire a cambiare il sistema
nel breve termine sono quelle della qualità del servizio erogato e della cura coordinata tra i
diversi attori. In quest’ottica vanno lette tecnologie come la Cartella Clinica Elettronica
(paragrafo 1.3.1), che rappresentano un utile strumento per raccogliere i dati clinici del
paziente e per supportare il personale sanitario nell’assistenza. Le applicazioni più avanzate
di cartella clinica elettronica, inoltre, permettono la fruizione dei dati clinici ad applicazioni
terze di supporto alle decisioni e gestione delle informazioni (paragrafo 1.3.2), il tutto a
beneficio di un’assistenza agli utenti praticamente in real-time. Si pensi ad applicazioni in
grado di rilevare in automatico la posizione o le condizioni di una certa risorsa anche a
distanza eliminando le barriere fisiche del contatto medico-paziente (paragrafo 1.3.3) o ai
cruscotti d’indicatori per visualizzare e tenere sotto controllo le prestazioni. Come si può
ben capire, la generazione e successiva condivisione delle informazioni e dei dati clinici
personali giocano un ruolo fondamentale. Si va verso differenti modalità di accesso e
fruizione di questi dati (paragrafo 1.3.4), in mobilità e direttamente dal web, che obbligano a
un livello di sicurezza più elevato e standard riconosciuti che garantiscano l’interoperabilità
tra i sistemi interni ed esterni alla struttura sanitaria. I portali per i pazienti saranno un
importante elemento differenziante per le strutture assistenziali e adotteranno caratteristiche
e una veste più social, in ottica 2.0 (paragrafo 1.3.5).
30
1.3.1. La Cartella Clinica Elettronica e il Fascicolo Sanitario
Elettronico
Come detto in precedenza, un importante ambito d’innovazione è la Cartella Clinica
Elettronica (CCE), esempio di collaborazione tra informatica e sanità, che consente di
aumentare la sicurezza dei dati sensibili per il paziente e una sua maggiore consapevolezza e
partecipazione nel rapporto con medici e personale ospedaliero. La CCE permette alle
aziende sanitarie di ridurre i costi e consente un migliore flusso delle informazioni, che
diventano disponibili in modo più sicuro, rapido e omogeneo. Essa si configura quindi come
un sistema informatico integrato aziendale in sostituzione della Cartella Clinica cartacea,
che da un lato ne rispetti i requisiti e le funzioni e dall'altro risolva alcune criticità ad essa
legate, offrendo opportunità di aumentare il valore attraverso l’integrazione con altri
strumenti informatici.
La rilevanza strategia della CCE è testimoniata dai numerosi investimenti che i Direttori
Generali della Aziende Sanitarie decidono di effettuare per questo tipo di progetti. Gli
impatti più elevati sull’efficacia dell’assistenza al paziente e sul governo dei processi si
ottengono proprio grazie alle soluzioni di CCE17. In Italia il valore del mercato della cartella
clinica elettronica è di circa € 58 milioni, con un tasso di crescita medio del 14.9% nel
periodo 2011-2016. L'Italia sembra quindi seguire più di ogni altra nazione gli esempi
virtuosi degli ultimi tre anni, rappresentati da Regno Unito, Germania e Francia. Grazie alle
importanti iniziative governative e private che l'Italia sta portando avanti nel settore
dell'eHealth, il mercato della cartella clinica elettronica raggiungerà un valore pari a circa €
190 milioni nel 2016.18
Nel panorama internazionale, la cartella elettronica è chiamata con diversi nomi, tra loro
sinonimi, come Electronic Patient Record (EPR), Electronic Medical Record (EMR) o
Clinical Patient Record (CPR). Concetto diverso è quello del Fascicolo Sanitario
Elettronica, che al di fuori dell’Italia è denominato Electronic Health Record (EHR). Le
differenze tra fascicolo sanitario e cartella clinica elettronica sono le seguenti19:
17 Osservatorio ICT in Sanità, 2011 18 Frost & Sullivan, 2010 19 Neves J, Santos M, Machado J, Abelha A, 2008
31
• Con fascicolo sanitario elettronico si intende l’aggregato di tutte le informazioni
cliniche che si sono venute a creare col passare del tempo non in un unico ma in
molteplici centri di assistenza. La cartella clinica elettronica, invece, ha soltanto
carattere aziendale in quanto racchiude soltanto gli episodi avvenuti all’interno di
una specifica organizzazione sanitaria.
• La cartella clinica ha una dimensione prevalentemente medica (medical record) nel
senso che è un riferimento per i medici in relazioni alle diagnosi e ai trattamenti di
cura. Viceversa, l’EHR abbraccia tutto ciò che è salute (health), contiene l’aspetto
prettamente medico ma ha un significato di più ampio respiro;
• La cartella è innanzitutto uno strumento di gestione elettronica della cartella cartacea
del paziente, che riporta la storia clinica e i trattamenti di cura ricevuti durante il
periodo di degenza in una struttura di assistenza. Questa situazione permette ai
medici di godere di molteplici vantaggi come il tracciamento delle informazioni, una
più rapida identificazione del paziente, il monitoraggio dei parametri vitali, il
miglioramento della qualità dei servizi erogati, ecc. Il dato a sfavore è che queste
informazioni rimangono confinate all’interno della cartella e non vengono condivise
con altri medici specialisti di altre strutture o per alimentare la ricerca. L’EHR,
invece, è dotato di tutte queste funzionalità e non solo. Si focalizza sull’intero aspetto
della salute del paziente. I confini sono molto più ampi in quanto le informazioni
sono condivise con altri attori nel contesto sanitario, e in questo modo il paziente con
le proprie patologie diventa il centro di una rete di cura, non più confinata alla
singola struttura sanitaria.
L’EHR rappresenta l’abilità di condividere facilmente le informazioni cliniche tra gli attori
del sistema e far sì che queste stesse informazioni siano fruibili dovunque e in qualunque
momento da chi ne abbia l’autorizzazione. Quando l’informazione è condivisa in un modo
sicuro essa diventa, per così dire, più “potente”: molto del valore generato da un sistema
sanitario dipende dall’efficacia nella comunicazione delle informazioni tra gli attori.
1.3.2. Analytics e Clinical Decision Support Systems
In ambito sanitario, i dati che il sistema informativo deve gestire sono moltissimi e così
come vengono spesso generati non apportano valore al processo clinico. Per questo motivo
32
devono essere rielaborati, aggregati, manipolati in modo che l’operatore sanitario abbia la
possibilità di trovare del valore aggiunto per offrire un miglior supporto nella cura del
paziente. Esistono diverse tipologie di Sistemi di Supporto alle Decisioni (Decision Support
Systems, DSS). Questi nascono come strumenti di presentazione delle informazioni a
supporto delle decisioni aziendali, mostrando i principali indicatori di performance
aziendale in maniera ergonomica, al fine di rappresentarne con immediatezza l'andamento
dei fenomeni rispetto agli obiettivi prefissati o agli standard dell’azienda. Ma l’utilizzo dei
DSS non è circoscritto al solo ambito aziendale, bensì è utilizzato in ogni ambito in cui
esiste la necessità di ottenere, dall'enorme quantità di dati presenti nei database o disponibili
su internet, informazioni, correlazioni significative e conoscenze utili alla strategia
decisionale: la Sanità è uno di questi ambiti. I cosiddetti Clinical Decision Support Systems
(CDSS) svolgono principalmente due funzioni: da un lato, a partire dei dati sottostanti,
eseguono operazioni di analytics e business intelligence per inferire trend futuri, dall’altro
applicano logiche e linee guida per interpretare il contesto in cui stanno operando,
desumendo informazioni interessanti, proponendole all’utente in forma rielaborata, pronte
ad essere utilizzate. In particolare, stanno evolvendo verso la direzione di poter fornire al
personale medico, infermieristico e paramedico, una situazione real-time sullo stato di salute
del paziente e sugli eventuali trattamenti da adottare sotto forma di raccomandazioni20,
filtrate in maniera intelligente e presentati al momento più opportuno21. Questi sistemi
hanno incorporato un motore d’interfaccia (sistema esperto) che grazie a una base di
conoscenze mediche e i dati del paziente, riesce ad elaborare un suggerimento clinico
adeguato22. Una modalità per il trattamento dell’enorme mole di informazioni disponibili
sotto forma di testo elettronico è il cosiddetto processamento del linguaggio naturale
(Natural Language Processing), che consiste nel rielaborare i dati estratti grazie al motore
dell’applicativo per poi presentarli secondo la forma richiesta. Il valore di questo strumento
è influenzato da come i medici modificano il loro lavoro per usarlo e da come il
cambiamento organizzativo è diramato quando vengono adottati.
Le direzioni verso le quali questi sistemi dovranno tendere sono molteplici23, in particolare:
• La possibilità di sintesi delle informazioni relative al paziente in livelli differenti. I
medici, infatti, vorrebbero richiamare i fatti più importanti e pertinenti la situazione 20 Open clinical decision support systems (http://www.openclinical.org/dss.html) 21 Osheroff JA, 2005 22 Burney SMA, 2010 23 D.F. Sittig, 2008
33
attuale del paziente. Lo scopo di queste sintesi è quello di rendere fruibili tutti i dati
chiave necessari per ottimizzare il processo decisionale di ciascun decisore;
riepiloghi su livelli differenti possono essere necessari, in particolare per i pazienti
con dati complessi, per affrontare il caso da diverse prospettive in base al medico
che prende in cura il paziente24;
• La possibilità dare delle priorità e filtrare le raccomandazioni. In questo caso, si
tratta di ridurre il numero di raccomandazioni generate dal sistema, in modo tale che
il decisore abbia a portata di mano soltanto quelle maggiormente pertinenti, ordinate
appunto secondo un criterio di rilevanza in base al contesto;
• La possibilità di combinare le raccomandazioni nei pazienti con comorbidità, che
significa innanzitutto riconoscere le differenti patologie presenti nel paziente e
proporre raccomandazioni che tengano in conto anche dell’interazione delle stesse
molteplici patologie25;
• Dare delle priorità nello sviluppo e implementazione dei contenuti di un sistema di
supporto. Il decidere quale contenuto sviluppare o implementare prima (ad esempio,
interventi per migliorare la sicurezza dei pazienti, gestione delle malattie croniche, o
gli interventi di prevenzione sanitaria), deve basarsi su una moltitudine di fattori, tra
cui il valore percepito dai pazienti, il costo per il sistema sanitario, la disponibilità di
dati attendibili, le difficoltà di attuazione, e, tra le altre cose, l’accettabilità per
medici e pazienti;
• La gestione delle grandi basi di dati per creare nuovi sistemi di supporto alle
decisioni. E’ necessario, infatti, sviluppare e testare nuovi algoritmi e tecniche per
dare la possibilità ai ricercatori di manipolare una grande mole di dati e alimentare
quindi la base di conoscenze cliniche, che a sua volta aiuterà a promuovere il
miglioramento dei risultati dei sistemi di supporto decisionale;
• La possibilità di condividere le informazioni relative la progettazione, lo sviluppo e
l’implementazione di sistemi di supporto alle decisioni. Alcune organizzazioni
sanitarie hanno avuto esperienze durature e di successo in merito a CDSS26.
Tuttavia, questa conoscenza, spesso non è prontamente disponibile per altre
24 Zeng Q, 2001 25 Durso SC. 2006 26 Chauldhry B, 2006
34
organizzazioni che cercano di sviluppare sistemi di CDSS27, quando invece il
mettere a fattor comune l’esperienza di chi già ha realizzato un sistema del genere
non può far altro che bene alla ricerca e sviluppo di nuove soluzioni. Identificare
delle best practice è molto importante e soprattutto implica la necessità di effettuare
misurazioni affidabili e meccanismi di feedback per valutare le prestazioni di tali
sistemi28, e confronti tra le diverse implementazioni degli stessi strumenti CDSS;
• La creazione di un’architettura per condividere moduli e servizi di supporto alle
decisioni cliniche eseguibili. L'obiettivo è quello di creare un insieme di interfacce
basate su standard per far sì che ogni cartella clinica elettronica potrebbe
''sottoscrivere'' uno qualsiasi di questi servizi a supporto delle decisioni cliniche, in
modo tale che le organizzazioni sanitarie siano in grado di implementare sistemi
sempre aggiornati, col minimo sforzo supplementare29. Questi moduli potrebbero
essere progettati in maniera tale da poter essere integrati facilmente in un sistema
informativo clinico, oppure pensati come fruibili da remoto, con il sistema
informativo locale che invoca il servizio attraverso la rete, basandosi su
un’interfaccia standardizzata30. Una componente chiave di questa sfida potrebbe
essere, quindi, quella di individuare e standardizzare definizioni e interfacce per i
dati richiesti dai vari moduli del CDS.
Il Centro di Medicina dell’università di Pittsburgh (UPMC) è un'organizzazione sanitaria da
9 miliardi di dollari, affiliata con l'Università di Pittsburgh, che conta più di 54.000
dipendenti, oltre 20 ospedali, uffici e 400 medici. UPMC è un caso di prim’ordine per
quanto riguarda l'integrazione dell’ICT nei processi di assistenza sanitaria. Dal 2006
l'azienda ha investito 1,45 miliardi dollari per rivedere la propria infrastruttura, digitalizzare
i servizi diagnostici, implementare un EMR completo, diffondere di dispositivi mobile &
wireless (pc portatili, cercapersone, smartphone,…) e creare una piattaforma di unified
communication per il personale.
L’attuale strategia di UPMC si concentra su tre aree: (i) lo sviluppo nell’analisi dei dati, (ii)
nuovi servizi di telemedicina e (iii) interfacce intelligenti uomo-macchina.
27 HIMSS, 2007 28 Leonard KJ, 2007 29 Osheroff JA, 2007 30 Wright A, 2007
35
L’analisi dei dati è vista come uno strumento sia gestionale (soprattutto in termini di
controllo finanziario, valutazioni risultato, e monitoraggio dei processi) sia per l’evidence-
based medicine (EBM). Nel primo caso il sistema informativo di UPMC genera indicatori
chiave di performance che vengono forniti ai responsabili a diversi livelli. Nel secondo caso,
interessanti risultati sono stati ottenuti nella profilazione dei pazienti e nel sostegno ai
medici attraverso strumenti che consentono di visualizzare i protocolli in modo adeguato,
generare casi di riferimento relativi alle condizioni del paziente, preannunciare l'outcome di
un trattamento o analizzare in tempo reale la storia di casi simili memorizzati in un database
centralizzato.
1.3.3. Telemedicina
La telemedicina è l'insieme delle tecniche mediche e informatiche che permettono la cura di
un paziente a distanza o più in generale di fornire servizi sanitari a distanza31. Nell'ambito
della diagnostica clinica, è possibile per un medico effettuare la diagnosi su un paziente che
non è fisicamente nello stesso posto del medico, attraverso la trasmissione a distanza di dati
prodotti da strumenti diagnostici, col risultato di incrementare la qualità e l’efficacia
dell’assistenza. Un’ulteriore utilizzo è il supporto al monitoraggio clinico e alla radiologia
attraverso la trasmissione dei dati e delle immagini. Una visione molto avanzata della
telemedicina è il Telesurgery, dove specifici strumenti robotizzati eseguono l’intervento
sulla base di istruzioni sia audio che video inviate da un operatore medico situato a
chilometri di distanza, dove sarebbe impossibile trasportare immediatamente il paziente32.
L’interdisciplinarietà offerta dalla sanità in rete permette di fornire al paziente un servizio
migliore attraverso una più rapida disponibilità d’informazioni sullo stato della propria
salute, consentendo di accrescere la qualità e tempestività delle decisioni del medico,
particolarmente utili in condizioni di emergenza-urgenza. La telemedicina offre potenzialità
di grande rilevanza soprattutto in termini di accresciuta equità nell’accesso ai servizi socio-
sanitari nei territori remoti, grazie al decentramento e alla flessibilità dell’offerta di servizi
resi, la cui erogazione è possibile grazie a forme innovative di domiciliarità. La telemedicina
abilita, inoltre, una migliore redistribuzione delle risorse umane e tecnologiche tra diversi
31 American Telemedicine Association, 2011 32 Guthart GS, 2000
36
presidi, consentendo di coprire la necessità di competenze professionali spesso carenti ed
assicurare la continuità dell'assistenza sul territorio. Grazie alla disponibilità di servizi di
teleconsulto inoltre, la telemedicina può offrire un valido supporto ai servizi mobili
d’urgenza, attraverso la riorganizzazione dei servizi sanitari, eventualmente mediante
l'utilizzo di risorse cliniche a distanza, anche dislocate direttamente a bordo delle
ambulanze. Le principali sfide che la telemedicina dovrà affrontare nei prossimi anni per
confermarsi come strumento utile alla causa della sanità elettronica, saranno da un lato lo
sviluppo di standard hardware e software per integrare i differenti componenti in modo da
favorirne l’interoperabilità, dall’altro dei programmi economicamente e strategicamente
sostenibili. Ma l’ostacolo più grande sarà quello di scardinare la mentalità comune del
rapporto fisico tra medico e paziente, anche in funzione delle problematiche in merito a
privacy e sicurezza dei dati.
La telemedicina è supportata da un trend di più ampio respiro che è quello del mobile
healthcare, il quale non è altro che la combinazione delle tecnologie senza fili con l’eHealth
stessa. In termini generali, m-health può essere definita come l’insieme del mobile
computing, di sensori medicali e delle tecnologie della comunicazione per la sanità33.
Concretamente si tratta dell’uso di cellulari e altri dispositivi di comunicazione per
raccogliere dati clinici, della distribuzione delle informazioni a medici, ricercatori e pazienti
e della fornitura di servizi sanitari in tempo reale.
Figura 1 - Esempio di rete di telemedicina
33 IEEE Transactions on Information Techonolgy in Biomedicine
37
Per dare un supporto concreto ed efficace alla telemedicina e al teleconsulto, i produttori di
dispositivi mobile devono garantire innanzitutto una risposta rapida nella fornitura di servizi
sanitari critici, indipendentemente dalle barriere geografiche. Inoltre, la consultazione
medica deve poter essere interattiva, con l’integrazione di immagini mediche e video,
inevitabilmente supportata da una solida infrastruttura di rete.
Con riferimento al caso del Centro di Medicina dell’università di Pittsburgh illustrato nel
recedente paragrafo, è stato avviato un progetto sperimentale in pediatria chiamato
“TeleICU” che le organizzazioni sanitarie stanno portando avanti in collaborazione con
l'Istituto Mediterraneo per i Trapianti e Terapie ad alta specializzazione (ISMETT). Il
progetto prevede un sostegno ai chirurgi dell’ISMETT in modo virtuale e in tempo reale dei
medici di Pittsburgh.
1.3.4. Human Interface e Mobile&Wireless
Nell’ambito dell’informatica, il concetto di interfaccia utente (GUI) è molto importante in
quanto permette l’interazione tra il dispositivo e l’utente attraverso metafore grafiche che
devono essere immediatamente comprensibili per facilitarlo attraverso la ricerca e la
navigazione dei contenuti proposti dall’applicativo. In campo medico, il tempo è una delle
variabili principali. E’ frequente che i pazienti durante una visita ad esempio non mostrino
problemi isolati, ma si presentino dal medico con problemi spesso interconnessi tra loro. Le
liste degli appuntamenti non sono mai corte, e di conseguenza il medico è costretto a
visitare il paziente in maniera superficiale, senza scendere nel dettaglio34. La tecnologia può
venire in aiuto nel momento in cui può rendere più efficace ed efficiente il lavoro del
medico, o chi per lui, senza essere un peso. Per garantire un’esperienza utente di successo,
inoltre, si deve garantire che ci sia dietro una robusta architettura informativa che colleghi e
faccia da tramite tra l’interfaccia utente e l’architettura del sistema. Nelle interfacce grafiche
di nuova generazione si mette al centro il paziente e tutt’intorno i problemi a lui collegati.
L’idea è quella di fornire una vista più chiara e più intelligente del fascicolo sanitario del
paziente, in cui le informazioni cliniche più rilevanti vengono portate in primo piano,
importandole da fonti differenti e arrangiandole secondo una logica temporale e per
problemi legati al paziente. Curioso è il fatto che applicazioni di questo tipo si ispirano alle
34 Rick Donahue, 2011
38
interfacce presenti nei videogiochi35. Le finestre di navigazione all’interno dei giochi sono
snelle, disegnate in modo tale da rendere le informazioni il più possibile accessibili e
usabili. L’obiettivo è quello di incoraggiare e fornire il medico di un’interfaccia in cui
vengono presentate soltanto le informazioni di cui ha effettivamente bisogno: ad un
cardiologo poco importano le informazioni di pertinenza di un ortopedico, se non
strettamente correlate ad uno specifico problema. Viene, quindi, presentato un menù di
navigazione pulito, con le funzionalità base dell’utente che vi accede.
Queste applicazioni, poi, non possono prescindere dai device sui quali vengono installate,
proprio perché ciascuno deve garantire un’esperienza utente differente. Molto
probabilmente un infermiere che deve rilevare parametri del paziente, si troverà di più a
proprio agio con un dispositivo tablet touchscreen, in modo da rendere più agevole i giro
visite tra i letti presenti in reparto, e di un applicativo intuitivo ed immediato. I vantaggi
dovuti a questo switch sono senza dubbio pratici, attraverso l’eliminazione di altri strumenti
come tastiera e mouse. Questo passaggio dall’hardware al software porta ad una migliore
flessibilità e nuove modalità di interazioni con l’utente, il quale vede un aumento delle
proprie performance e l’azienda un aumento di produttività che impatta poi sui risultati.
Sempre il Centro di Medicina dell’Università di Pittsburgh sta lavorando, al fine di
sviluppare il proprio sistema informativo ospedaliero, a un concetto innovativo di
interfaccia uomo-macchina in grado di semplificare e incoraggiare l'uso dello stesso sistema
informativo dai medici. Per esempio, hanno creato un nuovo accesso al Repository clinico,
dove l’intera storia clinica del paziente è sintetizzata in un’unica maschera e i dati chiave di
ogni episodio clinico vengono messi graficamente in risalto. Questa interfaccia funziona
come una piattaforma dalla quale è possibile accedere a tutte le altre applicazioni cliniche,
consentendo ricerche semantiche da più fonti di dati.
1.3.5. Sanità 2.0
Nelle economie più avanzate del mondo nasce l'economia dell'informazione in rete, a
seguito di due cambiamenti: uno di carattere tecnologico e uno di carattere culturale. Dal
punto di vista tecnologico è stato rilevato un abbassamento dei costi e una maggiore
interconnessione tra pari; dal punto di vista culturale è cambiato l'oggetto della produzione,
35 Jennifer Dennard, 2011
39
dove è diventato importante produrre informazioni e cultura più che produrre beni materiali.
Dall’altro lato, la diffusione dei mezzi di comunicazione e dei computer a basso costo è
stata favorita dai costi decrescenti di produzione dei componenti degli stessi, dalla riduzione
dei costi di connettività e dei costi di immagazzinamento dei dati.
Il vero cambiamento dell'economia dell'informazione in rete è dato dal fatto che la
produzione nasce da azioni individuali decentrate, gli individui collaborano in modo
coordinato da strutture non gerarchiche (non commerciali e non proprietarie) grazie alla
maggior disponibilità dei mezzi di comunicazione. Questo modello economico di
produzione viene denominato produzione paritaria (peer production36).
Le comunità delle reti sociali sono particolarmente attive in ambito sanitario37. Sempre più
persone, infatti, sentono la necessità di contribuire alla base di conoscenza intorno la sanità,
ad esempio andando a creare o correggere voci mediche su Wikipedia38 o condividendo
informazioni dettagliate circa le proprie condizioni di salute e i trattamenti seguiti su
comunità online come Braintalk.com o Inspire.com. Gli individui, infatti, sono più propensi
a condividere questo tipo di informazioni nella misura in cui un’altra persona può trarne dei
vantaggi37. Si sente perciò la necessità di aggregare tutti questi contributi all’interno di
portali o piattaforme sociali, dove le informazioni e la conoscenza in un ambito specifico
vengono filtrate e sintetizzate37. Guardando anche i numeri, l’impatto di internet sulla sanità
è sempre più evidente, con oltre l’80% di cittadini americani che ricercano online
informazioni in materia sanitaria, e il 33% di quelli europei che usano internet come fonte
per reperire informazioni ogni tre mesi. Una spinta fondamentale è stata data dal fenomeno
del Web 2.0 che ha contribuito, con i suoi strumenti altamente partecipativi come wiki,
social network o blog, ad aumentare la partecipazione delle persone alle conversazioni
online in materia di sanità. Queste conversazioni forniscono grandissime opportunità per
migliorare la qualità e l’efficienza dei servizi assistenziali erogati, in contesti differenti,
come ad esempio l’affiliazione di utenti che creano un’enciclopedia medica sul web,
migliorano l’educazione sanitaria attraverso l’uso di strumenti più attuali, o favoriscono la
collaborazione tra gli attori del sistema. L’uso del Web 2.0 per la medicina e la sanità in
genere, si traducono nei cosiddetti fenomeni della Medicina 2.0 e della Sanità 2.0, concetti
grosso modo simili. Mentre il primo solitamente fa riferimento alla scienza della medicina e 36 Michel Bawens 37 Kane, G. C., 2009 38 www.wikipedia.org
40
alle pratiche di trattamento e cura dei pazienti, la Sanità 2.0 è un sottoinsieme del
precedente, maggiormente focalizzato sugli aspetti di business.
L’uso del web 2.0, comunque, non è omogeneo sulla rete. Ci sono iniziative, infatti, che
offrono soluzioni pure di medicina 2.0, mentre altri che offrono servizi ibridi, basati su
strumenti tradizionali coadiuvati da questi nuovi. Un panorama del mercato attuale è visibile
nell’immagine sottostante:
Figura 2 - Esempi dei maggiori siti di Medicina 2.0
Avere dei pazienti/consumatori informati è chiaramente auspicabile. Sebbene la Medicina
2.0 e la Sanità 2.0 contribuiranno a rendere la sanità elettronica più partecipativa e centrata
sul paziente, si potrebbero presentare alcuni problemi, su tutti dal punto di vista etico e
giuridico. I contenuti generati dagli utenti nel web, si prestano ad essere inaccurati,
fuorvianti, manipolabili, e la sicurezza e la proprietà dei dati generati e delle informazioni,
non è del tutto garantita. Una soluzione al primo problema è la teoria degli apomediari39.
Questi sono gruppi sociali incaricati di guidare l’utente verso informazioni, servizi o
esperienze di qualità senza essere necessariamente i fornitori del servizio, scansando di fatto
gli intermediari tradizionali, come in questo caso i medici. Sebbene sia necessario del tempo
perché queste comunità diventino credibili agli occhi dei più scettici, dall’altro lato, proprio
per la loro natura dinamica, le reti sociali sono in grado di valorizzare la conoscenza
specialistica in modo migliore di intermediari isolati. Il secondo problema, invece, non è del 39 G Eysenbach, 2008
41
tutto fondato in quanto la maggior parte di questi siti e piattaforme salvaguardano la privacy
degli utenti, ad esempio incoraggiandoli utilizzando alias per mascherare l’identità. Inoltre,
sono gli stessi utenti che valutano come risolvere il trade-off tra rivelare informazioni su se
stessi per ottenere un ritorno in termini di aiuto maggiore. Soprattutto, molti siti 2.0 sono
divenuti più chiari in merito al trattamento dei dati personali, sebbene alla fine le
organizzazioni che ospitano nei loro server le conversazioni devono rimanere vigili in
merito ai problemi intorno la privacy.
42
Capitolo 2
L’organizzazione dei Processi e i Sistemi
Informativi in Sanità
In questo capitolo l’attenzione si focalizza sull’organizzazione del Sistema Sanitario
Nazionale in Italia, approfondendo il funzionamento delle componenti territoriale e
ospedaliera, descrivendo i processi, i flussi informativi e gli attori coinvolti.
Successivamente, viene approfondita l’organizzazione dei Sistemi Informativi Territoriale
ed Ospedaliero, descrivendo il modello architetturale di riferimento e andando a delineare
puntualmente i moduli che li compongono. Tra questi, di particolare rilevanza è il modulo di
cartella clinica elettronica, di cui si da una definizione, anche in base alla letteratura
internazionale, e si propone un’analisi dello stato dell’arte nazionale ed internazionale in
termini di maturità, diffusione e adozione.
43
2.1. Il sistema sanitario nazionale in Italia40
Dopo aver definito il sistema socio-sanitario, è bene focalizzare l’attenzione
sull’organizzazione e sui processi per capirne il funzionamento. Esso si basa sull’interazione
di cinque diversi attori:
1. Azienda Ospedaliera (AO) e Azienda Sanitaria Locale (ASL);
2. Altri enti nazionali e territoriali di pianificazione e controllo (Regione, Stato, Enti
Locali);
3. Medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta (medici di base);
4. Cittadini e associazioni di cittadini;
5. Fornitori di beni e servizi delle Aziende Sanitarie.
Figura 3 - Flussi informativi del sistema sanitario (Bracchi, 2010)
Questi attori interagiscono tra di loro come rappresentato in Figura 3, scambiandosi
informazioni. L’Azienda Ospedaliera riceve le risorse direttamente dalla Regione, finanziata
dal Fondo Sanitario Nazionale, e collabora con gli Enti Locali e soprattutto con le Aziende
Sanitarie Locali, punti di riferimento per il cittadino, e dalle quali, a ritroso, le Regioni, e in
ultima istanza lo Stato, controllano l’andamento della situazione sanitaria nazionale in
termini di rendicontazione e finanziamento. Le Aziende Ospedaliere, poi, si interfacciano
con i Medici di Base che collaborano nell’erogazione di servizi primari ai cittadini e
nell’espletamento delle loro esigenze, e in ultimo con i fornitori, dai quali comprano le
40 Bracchi, Francalanci, Motta, 2010
44
risorse fisiche necessarie a far funzionare il sistema (apparecchiature mediche, farmaci,
ecc.).
2.2. Il sistema sanitario territoriale e ospedaliero
Il sistema sanitario italiano è costituito da una componente territoriale e da una componente
operativa, quella che eroga effettivamente le prestazioni, data dal sistema ospedaliero.
2.2.1. Il sistema sanitario territoriale
Nel 1992, il decreto legislativo 502 sancisce un cambiamento importante all’interno del
sistema sanitario nazionale. Una maggiore equità nella distribuzione dei servizi sanitari, la
separazione della sfera politica da quella amministrativa e una forte necessità di perseguire
efficienza, efficacia ed economicità nella gestione delle risorse e nell’erogazione di servizi,
ha portato il Governo ha passare la responsabilità in materia di Sanità dallo Stato alle
Regioni, che diventano dunque soggetti attivi del sistema. Questo decreto ha portato al
processo cosiddetto di aziendalizzazione delle strutture sanitarie, come aziende ospedaliere
(AO) e aziende sanitarie locali (ASL), e ad una rinnovata concorrenza all’interno del
servizio sanitario pubblico. Nel 1999, poi, la “riforma Ter” individua tre livelli nel SSN:
• Lo Stato, che coordina le attività e distribuisce le risorse del Fondo Sanitario
Nazionale, per mezzo dei Ministeri competenti (principalmente il Ministero della
Salute) e di altri enti centrali;
• Le Regioni, che identificano il bisogno socio-sanitario espresso dal territorio;
• Le aziende sanitarie e ospedaliere, che provvedono a organizzare l’assistenza
sanitaria nel proprio ambito territoriale e a erogarla attraverso strutture pubbliche o
private accreditate. Alle ASL fanno riferimento i Medici di Medicina Generale
(MMG) e i Pediatri di Libera Scelta (PLS), ai quali i cittadini si rivolgono con un
meccanismo di scelta e revoca.
Il principale compito delle ASL è quello di erogare prestazioni in linea con i livelli
essenziali di assistenza (LEA) per conto della Regione. I LEA, la cui esistenza è stata
stabilita nel 2001, sono una serie di servizi e prestazioni sanitarie, essenziali e di qualità, che
45
lo Stato deve obbligatoriamente garantire ai cittadini, gratuitamente o in compartecipazione
attraverso il pagamento del ticket sanitario. Nei LEA rientrano tre tipi di assistenza:
1. Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro: in questa categoria
rientrano le prestazioni erogate a tutela del singolo e della collettività in caso di rischi
negli ambienti di vita e di lavoro, la sanità pubblica veterinaria, la tutela igienico-
sanitaria degli alimenti, la prevenzione con vaccinazioni e diagnosi, il servizio medico-
legale;
2. Assistenza distrettuale: in questa categoria rientrano attività e servizi diffusi sul
territorio quali: assistenza sanitaria di base (il medico di base, il pediatra, la guardia
medica etc.), assistenza farmaceutica (le farmacie disseminate nei territori), assistenza
integrativa, assistenza ambulatoriale, assistenza protesica, assistenza ambulatoriale e
domiciliare sui territori (per anziani, disabili, malati gravi), assistenza ambulatoriale e
domiciliare alle strutture residenziali e semiresidenziali (per anziani, disabili, comunità
terapeutiche, case famiglia e altro), assistenza termale, assistenza odontoiatrica (limitata
però a determinate prestazioni e categorie di cittadini) e altro.
3. Assistenza ospedaliera: in questa categoria rientrano tutte quelle prestazioni e servizi
sanitari offerti in ospedale: pronto soccorso, degenza ordinaria, day hospital, day
surgery, riabilitazione, trasfusioni, trapianti di organi e tessuti e altro.
Figura 4 - Flussi informativi del sistema sanitario territoriale (Bracchi, 2010)
46
Il sistema sanitario ruota intorno alle ASL e produce Flussi Informativi come
nell’architettura rappresentata in Figura 4, erogando:
• Servizi amministrativi e anagrafici: anagrafe pazienti e operatori, prenotazioni,
pagamenti, gestione delle risorse ambulatoriali pubbliche e di libera professione;
• Servizi assistenziali: visite ambulatoriali di Medici di Medicina Generale e Pediatri
di Libera Scelta, assistenza domiciliare programmata e integrata;
• Servizi di prevenzione: area materno-infantile, vaccinazioni, salute mentale,
medicina sportiva.
Questi servizi vengono erogati in modo integrato, aggiornando la storia clinica di ogni
paziente e alimentando i flussi informativi, economico-finanziari e clinici verso la Regione e
il Ministero.
2.2.2. Il sistema sanitario ospedaliero
La componente operativa del sistema, quella cioè che eroga le prestazioni, è data invece dal
sistema ospedaliero, formato da:
• Aziende ospedaliere;
• Cliniche di cura private accreditate;
• IRCCS;
• Le strutture ambulatoriali di diagnosi e cura40.
Rispetto alla componente territoriale, il sistema sanitario ospedaliero eroga servizi più
specialistici e gestisce informazioni più complesse come la cartella clinica elettronica. Per
descrivere i processi che avvengono all’interno di un’Azienda Sanitaria è possibile ricorrere
al modello della catena del valore41 (in Figura 5), che mette in luce sia i processi primari sia
quelli di supporto.
I processi primari sono cinque e includono:
• Accettazione: che include le attività di prevenzione, prenotazione e accettazione;
• Inquadramento clinico: che si costituisce di inquadramento medico e infermieristico;
• Diagnosi: ovvero la formulazione del percorso diagnostico terapeutico assistenziale;
41 Caccia, 2008
47
• Cura: costituita da terapia, trattamento e riabilitazione;
• Dimissione e follow up: al termine della degenza in ricovero o della visita
ambulatoriale.
Figura 5 - Catena del valore dell'azienda sanitaria (Bracchi, 2010)
Tutte le altre attività strategiche, infrastrutturali, di gestione delle tecnologie e di
approvvigionamento e logistica costituiscono i processi di supporto.
L’attività clinica è un’attività complessa, che si fa teatro di un fitto scambio di informazioni
tra gli attori del processo. Gestire questa mole informativa tramite il solo supporto cartaceo
non permette di sfruttare tutto il potenziale intrinseco nel dato clinico. Quindi, vuoi per una
questione di efficienza interna, vuoi per ridurre il rischio clinico e aumentare l’efficacia
delle prestazioni erogate, il sistema sanitario si sta muovendo verso la digitalizzazione delle
informazioni e l’interoperabilità tra i sistemi, come verrà illustrato nei capitoli successivi.
2.3. Il sistema informativo sanitario nazionale
Il Sistema Informativo Sanitario (SIS) italiano ha rappresentato fin dagli anni ottanta un
patrimonio informativo che ha permesso, attraverso flussi sistematici di dati provenienti
dalle aziende sanitarie e ospedaliere e dalle regioni, di ‘fotografare’ periodicamente attività,
costi e risorse del Sistema Sanitario Nazionale al fine di poter operare un’adeguata azione di
programmazione sanitaria. E’ pertanto emersa la necessità di creare una base dati nazionale,
48
condivisa da tutte le Regioni, all’interno della quale collocare tutte le informazioni inerenti i
costi e la qualità del sistema sanitario. A tal proposito, la Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato, le Regioni e le provincie autonome di Trento e Bolzano ha siglato nel
2005 un accordo quadro per lo sviluppo di un Nuovo Sistema Informativo Sanitario
Nazionale (NSIS).
I principi ispiratori di quest’accordo sono la condivisione di tutte le informazioni in maniera
trasparente, coerentemente con le necessità informative dei livelli locale, regionale e
nazionale, la cooperazione e l’integrazione dei singoli sistemi informativi delle
amministrazioni regionali e locali, una maggiore focalizzazione sul territorio e un
inquadramento del ricovero ospedaliero all’interno di una rete più ampia di servizi, e infine
un orientamento al cittadino attraverso l’erogazione di servizi mirati tali da assicurare i
Livelli Essenziali di Assistenza.
La gestione di tutte queste informazioni rientra in un’ottica strategica ben precisa ovvero
quella di monitorare il bilanciamento tra costi e qualità del servizio sanitario. Per far questo,
è necessario porre l’attenzione sull’unico elemento fondamentale del sistema che è il
paziente, perché è proprio il paziente che, nel rapporto col medico curante, si trasforma in
prestazione ossia in assistenza, costi e qualità. La realizzazione di questo sistema richiede
pertanto che i diversi sistemi informativi regionali si integrino con i processi sanitari e
amministrativi del livello locale, consentendo di raccogliere le informazioni cliniche di ogni
assistito e quindi di alimentare il NSIS.
Ed è proprio quello che sta avvenendo con l’introduzione della Cartelle Clinica Elettronica e
del Fascicolo Sanitario Elettronico, come si vedrà nei prossimi paragrafi.
2.4. Il Sistema Informativo territoriale
I diversi sistemi informativi territoriali presenti sul territorio nazionale, sono ad oggi,
purtroppo, un ostacolo ad uno dei requisiti del sistema sanitario nazionale qual è la
continuità assistenziale, in quanto ancora isole applicative.
La tecnologia di base può essere distinta nelle quattro categorie: servizi anagrafici, servizi
transazionali, servizi clinici e servizi di prevenzione.
49
Servizi anagrafici
Questi servizi forniscono un’anagrafica comune alle diverse componenti del sistema
territoriale, in particolare per i medici di medicina generale e pediatri di libera scelta. Il
servizio è erogato a diversi livelli:
• All’interno dell’azienda ospedaliera, i dati personali di pazienti e dipendenti sono
informatizzati all’interno della BAC (Banca Anagrafiche e Codifiche);
• A livello regionale, alcune iniziative sono volte a integrare la BAC con i dati degli
assistiti residenti in Regione;
• A livello nazionale, la banca dati anagrafica di riferimento è gestita dal Ministero
dell’Economia e delle Finanze (MEF), dove sono memorizzati i codici fiscali di tutti
i cittadini.
L’anagrafe centrale regionale è funzionale all’erogazione di servizi come il Fascicolo
Sanitario Elettronico (FSE), la consegna dei referti digitali, ecc. Il FSE raccoglie i
documenti clinici dei pazienti, consultabili sia dalle strutture ospedaliere sia dai medici di
base.
Altri servizi anagrafici di supporto all’attività clinica sono forniti ai medici di medicina
generale e i pediatri di libera scelta, per la quale è predisposta la compilazione di “patient
summary”, strutturato secondo una sintassi standard, all’interno del quale sono inserite le
informazioni cliniche di base per la cura del paziente.
Servizi transazionali
Il Centro Unico di Prenotazione (CUP), che gestisce le prenotazioni nel ciclo di cura del
paziente, è generalmente supportato da una piattaforma Web interoperabile. Gli applicativi
in dotazione al CUP consentono inoltre di registrare l’accettazione del paziente per le
prestazioni prenotate e di comunicarle, tramite messaggi HL7, alle piattaforme regionali.
Altre attività transazionali sono l’assistenza domiciliare integrata e programmata,
prevalentemente di natura contabile. Ciò in quanto i servizi sono erogati al domicilio del
paziente e i sistemi assolvono funzionalità burocratiche come l’inoltro della richiesta di
assistenza da parte del medico di base al Servizio Assistenza Sanitaria Territoriale e la
rendicontazione delle prestazioni (medico, infermiere, fisioterapista, specialisti, personale di
assistenza).
50
Servizi clinici
Molti servizi delle aziende sanitarie locali hanno carattere clinico. Tra questi servizi
rientrano ambulatori e poliambulatori, dotati di applicazioni del tutto analoghe a quelle
ospedaliere. La componente clinica dei servizi di assistenza domiciliare rientra nella
necessità, per il medico di base responsabile dell’assistenza, di avere a disposizione un
quadro dei precedenti clinici del paziente, in modo da consentire un livello maggiore di
accuratezza nel servizio svolto. I relativi sistemi di supporto rientrano nella già citata
integrazione con il Fascicolo Sanitario Elettronico, grazie al quale il medico di base avrà la
possibilità di consultare i precedenti clinici del paziente e condividere il suo patient
summary. Un servizio clinico distinto è la gestione delle emergenze e urgenze tramite il
servizio 118. Il sistema comprende una centrale operativa, collegata con le strutture
ospedaliere sede dei servizi di emergenza e rianimazione, per richiedere l’intervento della
struttura più idonea a prestare soccorso per la richiesta ricevuta. La centrale operativa
gestisce anche la comunicazione da e verso i mezzi mobili di soccorso e rappresenta inoltre
un punto di riferimento importante per i servizi erogati ai più bisognosi (anziani, disabili,
cardiopatici ecc.) in modalità di teleassistenza e telemedicina.
Servizi di prevenzione
I servizi erogati a scopo di prevenzione sono generalmente supportati da applicazioni ad hoc
e non integrate. I referti e la documentazione clinica prodotta sono mantenuti su database
locali. L’unica tipologia di flusso informativo integrato è anche in questo caso la
rendicontazione, in quanto i centri pubblici e convenzionati hanno la necessità di
comunicare alla Regione la reale entità dei servizi erogati.
2.5. Il Sistema Informativo Ospedaliero
Per Sistema Informativo Ospedaliero (SIO) s’intende l’insieme delle strutture organizzative
ed informatiche che automatizzano i flussi informativi a supporto dei processi primari
(diagnosi, cura, degenza e follow-up, …) e di supporto (amministrazione, logistica, servizi
tecnici di supporto, …) di un ente erogatore del Sistema Sanitario.
51
2.5.1. Il modello architetturale di riferimento e le aree funzionali
Il Sistema Informativo Ospedaliero è un elemento strategico all’interno dell’Azienda
Ospedaliera in quanto attua i processi aziendali con il supporto operativo delle tecnologie
ICT e costituisce il sistema di supporto alle decisioni delle singole strutture direttive e della
Direzione Strategica aziendale. Nella figura sottostante, è rappresentato il modello di
riferimento di un Sistema Informativo Ospedaliero:
Figura 6 - Schema architetturale generale di un sistema informativo ospedaliero
Il cuore dell’architettura è la piattaforma o middleware di integrazione. Un sistema
complesso come il Sistema Informativo Ospedaliero richiede, sia per la progettazione sia
per la successiva evoluzione/manutenzione, l’adozione di standard tecnologici e applicativi.
A tal fine, i servizi di supporto alla cooperazione fra applicazioni sono basate su questo
middleware, in modo di fornire il supporto per l’utilizzo degli standard applicativi specifici
della sanità (es. HL7). E’ poi lo stesso middleware che permette e gestisce la comunicazione
con i servizi regionali piuttosto che nazionali esterni al SIO della singola Azienda
Ospedaliera (es. Fascicolo Sanitario Elettronico).
Le principali aree del Sistema Informativo Ospedaliero sono l’area amministrativa e
direzionale, di front-office e Clinica. Ciascuna di esse è in genere supportata da sistemi
52
proprietari sviluppati nel tempo e quindi aggregati per ampliarne la copertura in risposta a
nuove esigenze operative40.
Area Direzionale e Amministrativa: Queste aree includono sistemi che supportano i processi
amministrativi e di gestione delle risorse e i processi di pianificazione e controllo. Le
applicazioni informatiche corrispondenti, classificabili come sistemi ERP orizzontali, sono
tecnologicamente identiche a quelle di altri settori e si distinguono per solo alcune
caratteristiche specifiche del settore, come la rendicontazione amministrativa e la gestione
del personale.
Area Front Office: Il front office include le due gestioni distinte degli inpatient (accessi ai
reparti di degenza ordinaria e Day Hospital) e degli outpatient (pazienti ambulatoriali), in
quanto i processi sono significativamente diversi. I sistemi di Accettazione-Dimissione-
Trasferimento (ADT) sono deputati alla gestione dei processi di accesso al ricovero (liste di
attesa), alla movimentazione del paziente, alla comunicazione ai reparti dell’avvenuta
accettazione, alla registrazione dell’esito del ricovero ricevuta dai reparti e alla
rendicontazione. L’ADT è generalmente una funzione centralizzata del SIO che serve i
diversi reparti, supportandoli nella gestione amministrativa dei pazienti accettati. I sistemi
CUP comprendono la gestione delle agende di prenotazione degli ambulatori, la
comunicazione delle liste di lavoro ai servizi clinici, la registrazione dell’avvenuta
erogazione di prestazioni e la rendicontazione delle attività ambulatoriali. Anche in questo
caso, il CUP è generalmente una componente unica centralizzata del SIO che serve le
diverse unità eroganti dell’azienda (ambulatori, laboratori ecc.). Una terza area riguarda gli
applicativi di Pronto Soccorso, per quanto concerne la gestione del front office e del triage
con la registrazione dei nuovi arrivi, la dimissione del paziente o il suo trasferimento verso
le strutture aziendali di ricovero.
Area Clinica: L’area clinica è la più eterogenea. I sistemi clinici tipicamente includono
applicazioni acquisite in via separata e indipendente in vari tempi dai Dipartimenti/Reparti
e/o dagli stessi Sistemi Informativi aziendali. I sistemi dipartimentali di diagnostica
gestiscono i servizi sia dal lato clinico sia dal lato amministrativo. In particolare ricevono
richieste rispettivamente dal CUP o dal sistema di gestione ordini (utilizzato in reparto),
supportano le fasi di esecuzione esami, raccolgono i risultati degli esami svolti in forma di
annotazioni o direttamente dalla strumentazione, comunicano al richiedente l’avvenuta
53
esecuzione dell’esame, producono il referto fino alla sua registrazione nel repository
aziendale. Più precisamente le attività sono le seguenti.
• I RIS (Radiology Information Systems) gestiscono l’acquisizione delle immagini
radiologiche, la loro analisi e relativa refertazione. Questi sistemi sono spesso
associati a un sistema PACS (PICTure Archiving and Communication Systems) che
acquisisce, immagazzina e distribuisce immagini e video.
• Il LIS (Laboratory Information System) gestisce in modo automatico l’evasione
delle richieste provenienti dalle unità cliniche (o dal relativo sistema di order
management) e il processamento dei campioni pilotando on-line gli autoanalizzatori,
supportando con sofisticati controlli la validazione dei risultati.
• Le applicazioni per la sala operatoria, dedicate alla gestione degli interventi, alla
registrazione degli eventi e dati rilevanti dell’intervento chirurgico, alla produzione
dei documenti clinici.
• Le Cartelle Cliniche Elettroniche sono il cuore dell’area clinica e si costituiscono di
diversi blocchi funzionali come ad esempio:
o documentazione amministrativa,
o consenso informato,
o inquadramento clinico iniziale medico e infermieristico,
o gestione clinica (rilevazioni parametri vitali, documentazione procedure
invasive, fogli di assistenza infermieristica, referti ecc.),
o gestione della terapia farmacologica (spesso delegata a un applicativo esterno
integrato a livello aziendale),
o documentazione di trasferimento e dimissione.
Infine vi è un’area di Servizi Condivisi, costituita dai moduli di Anagrafica Aziendale,
Banca Dati Clinica, Gestione delle codifiche e degli ordini e Generazione delle prescrizioni,
tutti servizi comuni e trasversali agli altri moduli del SIO.
Su questo modello di riferimento, è stato costruito anche il Sistema Informativo Ospedaliero
della Regione Lombardia dove, ad esempio, molti dei moduli vengono forniti dalla stessa
Regione, in modo tale che l’integrazione tra gli applicativi stessi e con la rete SISS venga
facilitata. Inoltre, vengono introdotti un serie di Servizi Regionali come l’FSE, la Centrale
Acquisti, il Debito Informativo, il Call Center prenotazioni, ecc. che vanno a personalizzare
54
il modello di riferimento adattandolo alle esigenze regionali, come illustrato anche nelle
Linee Guida per gli Enti Erogatori dei Sistemi Informativi Ospedalieri (Paragrafo 3.3.1).
2.5.2. La cartella clinica elettronica
Nella sua forma tradizionale (cartella clinica cartacea) la cartella clinica costituisce il
documento ufficiale e legalmente riconosciuto per la raccolta organica e funzionale dei dati
sulla storia clinica di un assistito42.
In generale, le funzioni che essa assolve sono molteplici e si possono sintetizzare nei
seguenti punti43:
• Fornire una base informativa per scelte assistenziali razionali e per garantire
continuità di cura al paziente, documentando il quadro clinico, il processo
diagnostico-terapeutico ed i risultati conseguiti nel corso della cura, sia essa
espletata in un ricovero sia in un episodio ambulatoriale;
• Costituire un mezzo di comunicazione tra tutti gli attori responsabili nel tempo
dell’assistenza al malato, che possono così comunicare e assistere il paziente con
continuità, grazie alle annotazioni riportate. Si tratta, in effetti, di uno spazio di
lavoro condiviso;
• Facilitare l’integrazione di competenze multi professionali nel processo diagnostico-
terapeutico, favorendo la costituzione di un’informazione clinica completa e
organica;
• Consentire la tracciabilità delle diverse attività svolte, in termini di responsabilità
delle azioni intraprese dal personale sanitario, la loro cronologia, le modalità
d’esecuzione delle stesse;
• Terminato un episodio di cura, costituire una fonte informativa di lungo termine per
la ricerca clinico-scientifica, il monitoraggio epidemiologico della popolazione, la
formazione degli operatori, studi valutativi sull’attività assistenziale, esigenze
amministrative, gestionali e finanziarie (le informazioni riportate sulla cartella
clinica sono infatti di supporto ai sistemi di costing).
42 Manuale della Cartella Clinica, 2007 43 Associazione Nazionale Italiana per l'Automazione (Liberati), 1998
55
Trattandosi di documentazione pubblica di fede privilegiata, permette l’esercizio di diritti e
la tutela degli interessi sia dell’assistito sia dell’azienda erogante l’assistenza.
Il modello di riferimento della Cartella Clinica Elettronica si basa su funzionalità che la
cartella è in grado di supportare, riassunte in Figura 7.
Figura 7 - Aree funzionali del modello di riferimento per la Cartella Clinica Elettronica (Osservatorio
ICT in Sanità, 2009)
Innanzitutto tutte le attività di Accoglienza, Dimissione e Trasferimento (ADT), ovvero la
prenotazione della prestazione, il ricovero e il pre-ricovero, il trasferimento tra i reparti, la
compilazione della lettera di dimissione e la SDO e, infine, la gestione dei posti letto e di
degenza. In secondo luogo, le funzionalità della CCE legate alla gestione delle procedure
diagnostiche, quindi le richieste di esami e consulti, sia radiologici (RIS) che di laboratorio
(LIS) e la consultazione dei referti e delle immagini degli esami LIS e RIS piuttosto che di
altre specialità diagnostiche. Poi le funzionalità che caratterizzano maggiormente le
soluzioni di Cartella Clinica Elettronica, ovvero la gestione del dossier clinico e della
farmacoterapia. Per gestione del dossier clinico s’intende l’inquadramento clinico, la
valutazione infermieristica del paziente all’ingresso (pianificazione assistenziale), il verbale
operatorio, la gestione della documentazione anestesiologica, il supporto alle
sperimentazioni cliniche, l’accesso a cartelle cliniche cartacee digitalizzate e i dossier clinici
specialistici per particolari aree cliniche. Inoltre rientrano in questa categoria tutte le
Accoglienza, Dimissione e Trasferimento
Gestione procedure diagnostiche
Gestione dossier clinico
Gestione della farmacoterapia
Gestione ambulatorialo
56
rilevazioni cliniche, ovvero quelle di diario clinico-assistenziale (medico e infermieristico),
quelle derivanti da esami di laboratorio (microbiologia, sangue, ecc.), quelle inerenti i
parametri vitali rilevate da apparati di monitoraggio (parametri respiratori, emodinamica
volumetrica, ecc.) e, infine, quelle infermieristiche (es. BAI, Bisogni Assistenziali
Infermieristici). Per quanto concerne la gestione della farmacoterapia, invece, si fa
riferimento alla prescrizione, alla visualizzazione e somministrazione della
terapia/trasfusione, alla visualizzazione dello stato delle somministrazioni e alla gestione
della scheda nutrizionale. L’ultima macro-categoria è costituita dalla gestione
dell’ambulatorio, che comprende al suo interno la gestione delle liste di lavoro, dei referti
ambulatoriali e delle ricette, il dossier clinico ambulatoriale e l’accesso alla cartella clinica
di altri episodi (ricovero ambulatorio, ecc.).
Nella letteratura internazionale, la cartella clinica elettronica trova il suo corrispettivo nel
Computer-based Patient Record (CPR), che rappresenta l’insieme delle informazioni
raccolte in formato elettronico circa lo stato di salute o di cura di un paziente44. La
definizione di Gartner di un sistema CPR limita il proprio raggio d’azione all’assistenza
sanitaria all’interno di un singolo Centro di Cura ed è quindi l’analogo dell’Electronical
Medical Record presentato nel paragrafo 1.3.1. I dati immessi nell’EMR hanno valore legale
e costituiscono la storia clinica del paziente all’interno dell’istituto di cura, e un sistema per
il supporto delle decisioni per il personale medico e un sistema di knowledge management
clinico.
Nella sua definizione, Gartner pone l’accento su quelle attività ed eventi rilevanti per il
personale medico circa la cura del paziente. Nel momento in cui viene progettato e
realizzato in maniera corretta, un CPR è in grado di soddisfare tutti i requisiti clinici,
amministrativi e legali richiesti dal processo clinico all’interno dell’azienda ospedaliera. Per
evitare complicazioni di natura normativa legate alla privacy dei dati, Gartner restringe il
suo modello a una sola azienda ospedaliera. Un sistema CPR è composto di otto componenti
funzionali core integrate (e non interfacciate):
1. Clinical Data Repository (CDR), è l’elemento fondante del sistema che permette
l’archiviazione dei dati a lungo termine. Deve disporre delle funzionalità di
44 Gartner, 2007
57
interoperabilità con gli altri sistemi informativi e della gestione della sicurezza e
della privacy;
2. Vocabolario medico (CMV), gestisce le codifiche e gli standard semantici da
applicare alle diverse patologie o attività di natura clinica;
3. Workflow clinico: definizione dei processi (in modo flessibile per permettere il
miglioramento continuo) e loro automazione;
4. Supporto delle decisioni cliniche, gestisce le regole e i protocolli di cura;
5. Acquisizione della documentazione clinica e delle informazioni: per
l’inserimento di dati non strutturati, anche da altri attori sanitari;
6. Presentazione delle informazioni cliniche: aspetto critico in relazione ad una
presentazione sintetica dei dati al personale medico e con supporto multi-dispositivo;
7. Order management clinico: il sistema CPR deve supportare diverse modalità di
immissione delle prescrizioni, anche con meccanismi di delega (ad es. medico‐
infermieri o medico‐specializzando);
8. Knowledge management: la sua presenza è necessario per estrarre valore dai dati
clinici gestiti dalle soluzioni EPR più moderne, è infatti indispensabile per poter
supportare realmente l’applicazione della medicina Evidence‐Based.
Figura 8 - Le Componenti funzionali di un CPR Aziendale (Gartner, 2007)
Tutte queste componenti, però, per generare valore dalle informazioni che gestiscono
devono in qualche modo parlare la stessa lingua, favorendo la reciproca integrabilità. In
58
generale, nel campo della Sanità ci sono degli standard di comunicazione di riferimento che
ottemperano a questo scopo. Gli standard più diffusi sono:
• CEN prEN 13606 EHRcom
• HL7 Clinical Document Architecture (CDA)
• DICOM
• IHE Retrieve Information for Display (RID)
• IHE Cross-Enterprise Document Sharing (XDS)
• Medical Markup Language (MML)
Per poter scambiare informazioni è necessario utilizzare una sintassi comune per
rappresentarle. L’Health Level 7 (HL7) è uno standard ANSI per la generazione di messaggi
standardizzati. Il nome si riferisce al livello 7 (applicazione) dello standard ISO/OSI per la
comunicazione. In particolare è utilizzato per scambiare informazioni relative ad un
paziente, come ad esempio la Scheda di Dimissione Ospedaliera. Un altro standard molto
utilizzato è il DICOM, abbreviazione di Digital Imaging and Communications in Medicine.
E’ una specifica dettagliata che fornisce uno strumento per facilitare l’interscambio di
immagini diagnostiche ed informazioni medico-sanitarie associate a tali immagini.
Prendendo come riferimento la Radiologia, il settore in cui l’informatizzazione è
tradizionalmente più spinta e diffusa, l’aspetto dell’integrazione, inteso come la capacità del
sistema di inserirsi in maniera semplice, efficace e poco costosa in un flusso di lavoro
completamente integrato, è molto importante. Un notevole passo in avanti è stato compiuto
nell’ambito dell’iniziativa IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) che sceglie i
protocolli HL7 e DICOM come unici standard di comunicazione e definisce un modello
d’integrazione che coinvolge una serie di attori e sistemi.
Per tracciare l’evoluzione di un sistema nel corso del tempo, Gartner utilizza un modello che
consta di cinque stadi generazionali, a seconda della maturità delle singole componenti del
sistema:
1. The Collector: è un semplice sistema che fornisce la sola accessibilità ai dati clinici;
2. The Documentor: è un sistema di base che i medici iniziano ad utilizzare ad un certo
punto del percorso di cura, e che va oltre il semplice accesso ai dati;
59
3. The Helper: sistema più avanzato che supporta i vari episodi clinici. Questi sistemi
devono includere la funzionalità di farmacoterapia e devono supportare i medici sia
negli ambulatori sia in situazioni di assistenza più gravi;
4. The Colleague: sistema avanzato che fornisce importanti funzionalità a infermieri,
medici e farmacisti. Questi sistemi dispongono di applicativi per il supporto alle
decisioni cliniche (CDSS);
5. The Mentor: è un sistema complesso, sofisticato e pienamente integrato che copre
ogni funzionalità in un ottica di continuità assistenziale e che è in grado di guidare i
medici ogniqualvolta essi lo richiedono.
Figura 9 - Le cinque generazioni di EPR (Gartner, 2007)
L’Europa sta vivendo una fase di transizione tra la seconda e la terza generazione45. Più del
60% delle Aziende Ospedaliere hanno soluzioni elettroniche di supporto alla gestione
clinica, sebbene la stessa percentuale di ospedali continui a usare la carta come strumento
principale per gestire i dati clinici dei pazienti. La quasi totalità delle aziende ospedaliere,
invece, possiede un sistema informativo per la gestione amministrativa, tuttavia è raro che
incorpori funzionalità di analisi o business intelligence. Un’altra caratteristica tipica,
purtroppo, dei sistemi informativi è che i diversi moduli che li compongono non sono
integrati tra loro, con difficoltà nel condividere informazioni, non tanto a livello locale
quanto nazionale e internazionale. Le iniziative esposte nel capitolo precedente testimoniano 45 COCIR, 2009
60
che i vari Stati hanno intrapreso la giusta direzione, consapevoli dei benefici e delle
potenzialità che l’eHealth può portare all’intero sistema.
2.6. Lo stato attuale della Sanità elettronica in Italia
Negli ultimi anni, l’Osservatorio ICT in Sanità della School of Management del Politecnico
di Milano ha analizzato l’evoluzione del ruolo dell’ICT nelle organizzazioni sanitarie, la
ripercussione di questa trasformazione sul ruolo del CIO, il tema della governance dell’ICT
(dai modelli organizzativi adottati dalla direzione dei Sistemi Informativi alla gestione delle
relazioni con le altre Direzioni e con i fornitori tecnologici) e le priorità di investimento in
alcuni ambiti ICT chiave di innovazione.
La metodologia utilizzata per l’analisi si basa su delle survey, che ogni volta coinvolgono
attori come CIO, Direttori Generali, Direttori Amministrativi e Direttori Sanitarie, di
strutture sanitarie sia pubbliche sia private, su tutto il territorio nazionale. I dati ricavati
dalle survey vengono, quindi, aggiustati ed eventuali inconsistenze presenti tra le varie
risposte fornite, corrette mediante interviste telefoniche, per poi essere rielaborati in report
annuali.
Da una ricerca condotta nel 2011, si evince come le previsioni di investimento da parte delle
aziende sanitarie in ambito ICT, presenta un trend di crescita positivo: il 54% del totale,
infatti, prevede un aumento, seppur moderato, degli investimenti. Viceversa, la percentuale
di chi dichiara di non voler investire in ICT è nettamente inferiore rispetto alla media.
Figura 10 - Evoluzione degli investimenti ICT nei prossimi tre anni (Osservatorio ICT in Sanità, 2011)
61
Le aree e i progetti sui quali investire in generale sono molti, e la Cartella Clinica
Elettronica è sicuramente uno di questi. Tuttavia, l’implementazione della cartella clinica in
un’Azienda Ospedaliera trova un terreno fertile solo se l’azienda stessa dispone di un
Sistema Informativo Ospedaliero che sia in grado di supportarla adeguatamente, ad esempio
con le dovute integrazioni del caso. Lo scambio e la condivisione delle informazioni del
paziente tra i moduli di un sistema informativo, è di fondamentale importanza per generare
valore al processo di assistenza piuttosto che per finalità clinico-scientifiche. Sempre
all’interno della stessa ricerca, è stato osservato come alcuni moduli siano titpicamente
integrati mentre altri ancora no, sebbene sia previsto uno sforzo in questo senso da parte
delle strutture ospedaliere. Sulla base dei moduli applicativi approfonditi all’interno del
Paragrafo 2.5, lo stato attuale delle singole aree applicative è così definito:
Figura 11 - L'integrazione delle diverse aree applicative (Osservatorio ICT in Sanità, 2011)
Dalla Figura 11, si può vedere come il dato che emerge è la netta separazione tra due gruppi
di applicazioni: da un lato aree la cui integrazione è già ampiamente diffusa e presente, che
caratterizza i sistemi dipartimentali più consolidati, dall’altro aree per cui l’integrazione è in
fase di realizzazione, ma al momento risultano ancora come moduli “distaccati” del sistema
informativo aziendale, come ad esempio la CCE. Nei casi in cui l’integrazione è presente,
viene realizzata per lo più attraverso modalità ad hoc e, in seconda battuta, attraverso suite
nativamente integrate. Per quanto riguarda il contesto lombardo, del resto, le attività portate
avanti relativamente a questo progetto di tesi, hanno confermato questi dati, illustrando uno
scenario in cui i progetti attivi di Cartella Clinica Elettronica Aziendale sono pochi e a fattor
comune vi è il problema dell’interoperabilità (vedi Paragrafo 4.4).
62
Nel nostro Paese, il valore del mercato della cartella clinica elettronica è di circa € 58
milioni, con un tasso di crescita medio del 14.9% nel periodo 2011-2016. L'Italia sembra
quindi seguire più di ogni altra nazione gli esempi virtuosi degli ultimi tre anni,
rappresentati da Regno Unito, Germania e Francia. Grazie alle importanti iniziative
governative e private che l'Italia sta portando avanti nel settore dell'eHealth (vedi Paragrafo
1.2), il mercato della cartella clinica elettronica raggiungerà un valore pari a circa € 190
milioni nel 201618.
Gli investimenti per il consolidamento della Cartella Clinica Elettronica, dunque, ci sono e
registrano valori medi decisamente superiori agli altri ambiti, come si può notare nella
Figura 12, con un incremento percentuale del 47% sull’investimento già ingente degli ultimi
tre anni.
Figura 12 - Gli investimenti nei principali ambiti ICT (Osservatorio ICT in Sanità, 2011)
Questo è un’importante segnale sul tema della consapevolezza dello scope “aziendale” e
sulla complessità dei progetti di CCE da parte dei CIO e del management sanitario.
La CCE rappresenta uno strumento molto valido sia da parte dei CIO sia dalla Direzione
Strategica, che lo considerano prioritario nell’89% dei casi per il miglioramento della
qualità dei processi clinico-sanitari e nel 69% per la sicurezza e gestione del rischio clinico.
Altro dato importante è l’aumento della dimensione media dei progetti, oltre che del loro
numero, nel paese: le aziende che investono meno di 50.000 € nella CCE, di fatto, passano
dal 54% al 42%, mentre aumenta in modo netto la percentuale di chi investirà più di
63
250.000 € (dal 22% al 34%). Alcune tra le esperienze più rilevanti italiane, figurano quella
dell’Azienda Unità Sanitaria Locale (AUSL) di Reggio Emilia (3.700 dipendenti e circa 800
posti letto) che ha avviato un importante progetto per l’implementazione della Cartella
Clinica Elettronica (CCE) medica e infermieristica entrata a regime di recente, quella
dell’Ospedale Pediatrico Gaslini di Genova che all’inizio del 2011 ha avviato un progetto
per la consultazione della CCE in mobilità tramite dispositivi portatili legati al carrello usato
nelle visite di reparto, e quella dell’ISMETT (Istituto Mediterraneo per i Trapianti e Terapie
ad Alta Specializzazione) di Palermo, diventato uno degli ospedali paperless in Italia. Nel
Capitolo 4.3 viene approfondita la diffusione dei diversi moduli costituenti la CCE in un
campione di aziende sanitarie italiane.
Per raggiungere, però, gli obiettivi stabiliti nell’Agenda Digitale Europea (vedi Paragrafo
1.2), lanciata da Bruxelles nel 2009, che prevede l’accesso ai propri dati online entro il
2015, serve fare di più. Se è vero che il nostro Paese negli ultimi anni sta puntando molto
sulla digitalizzazione del settore sanitario in genere con diverse iniziative, altrettanto vero è
che rispetto ai cugini europei più grandi, è ancora indietro. Nonostante, di fatto, l’Italia si
collochi sopra della media europea per l’uso dei sistemi “Pacs” e del telemonitoraggio,
piuttosto che sia vicina alla media per lo scambio di dati sanitari e per la condivisione con
centri esterni dei referti radiologici, è ben al di sotto sull’uso di banda larga, infrastrutture
wireless, ricetta elettronica e cartelle cliniche elettroniche “condivise”, in grado di
comunicare fuori e dentro la struttura ospedaliera46.
Il cittadino, quindi, deve avere uno strumento in grado di recepire le informazioni
provenienti dalle strutture di cura in cui è stato accolto, e visualizzarle comodamente da casa
tramite internet. Il Fascicolo Sanitario Elettronico è adibito proprio a questo. Tuttavia, la
diffusione del FSE all’interno del nostro Paese presenta uno scenario frammentato, con
regioni che già hanno una soluzione “a regime” (come la Lombardia, il Trentino, l’Emilia
Romagna e la Toscana), altre con una soluzione sperimentale (in giallo nella Figura 13) e
altre invece che non l’hanno ancora realizzato (in rosso), come si può notare in Figura 13:
46 Deloitte, 2011
64
Figura 13 - Diffusione del FSE sul territorio italiano (Assinform/Netics, 2010)
Sono questi, risultati importanti ma ancora poco tangibili dai cittadini, poiché la Sanità on-
line è ancora nella fase sperimentale del prototipo e l’accesso ai dati, salvo rare eccezioni, è
al momento riservato solo al personale sanitario. A oggi, solo il 43% delle Asl, il 62% delle
aziende ospedaliere e dei presidi ospedalieri, oltre che il 19% degli ambulatori territoriali
interagiscono in qualche modo con il FSE. Per quanto riguarda gli operatori sanitari, il
Fascicolo elettronico non è più uno sconosciuto per il 71% dei medici di famiglia e i pediatri
di libera scelta, il 67% di medici ospedalieri e specialisti e il 29% degli infermieri, mentre la
“copertura” tra i farmacisti è solo del 5%. Con il FSE sono gestiti il 52% delle prestazioni
specialistiche ed ospedaliere, il 33% delle prestazioni farmaceutiche e il 24% di quelle di
Pronto soccorso47.
L’altro obiettivo del nostro Paese è l’assistenza sanitaria a distanza, ovvero la diffusione di
tutti quei sistemi che consentono la diagnosi, la consulenza, il monitoraggio e la cura a
distanza dei pazienti. Anche i servizi di telemedicina, però, riguardano ancora un numero
marginale di cittadini. Solo il 18% delle aziende ha attivato progetti pilota di teleconsulto e
telemonitoraggio dei dati biomedici dei pazienti; il telecontrollo di malati cronici o anziani è
presente nel 13% dei casi, mentre sono quasi inesistenti gli altri servizi: la telecompagnia
(2%), ossia la possibilità di assistere a distanza, non soltanto dal punto di vista sanitario, ma
anche sociale, anziani o più in generale persone sole, e la teleriabilitazione, con appena l’1%
delle strutture sanitarie.48
47 Federazione Italiana delle Aziende Sanitarie ed Ospedaliere (FIASO), 2010 48 Ricerca LITIS, 2010
65
Capitolo 3
La Governance del Sistema Informativo
Socio-Sanitario in Lombardia
In questo capitolo viene presentato il caso di Regione Lombardia. Questa, attraverso la
società in-house Lombardia Informatica Spa, attua una serie di iniziative volte a
semplificare l’accesso al sistema sanitario, migliorare i processi di diagnosi e cura,
razionalizzare i costi e controllare la spesa. L’iniziativa principe è lo sviluppo del Sistema
Informativo Socio-Sanitario (SISS) che permette di connettere in rete tutti gli attori del
sistema (Regione, Medici di Medicina Generale, Ospedale, Cittadino, …) ed eroga servizi
online ai cittadini. Viene quindi descritto il modello architetturale del sistema e messi in
evidenza gli obiettivi strategici regionali sui temi dell’eHealth e della socio-sanità. Si entra
poi nel dettaglio delle azioni che Lombardia Informatica attua in termini di governance sul
territorio sui temi del Sistema Informativo Ospedaliero, della Cartella Clinica Elettronica e
dell’Infrastruttura, tra cui i Piani di Evoluzione e Convergenza o le Procedura di Verifica
per i prodotti di Cartella Clinica Elettronica, che vengono esaminati nel dettaglio.
66
3.1. Lombardia Informatica
Lombardia Informatica Spa (di seguito chiamata LISPA) è una società di servizi a capitale
regionale che svolge un ruolo di "cerniera" tra la domanda della Pubblica Amministrazione,
l'offerta del mercato delle Information & Communication Technologies e i Cittadini che
usufruiscono dei servizi. Costituita nel dicembre del 1981, è una società soggetta a direzione
e coordinamento da parte di Regione Lombardia. L’Azienda si distingue per avere
competenze nel comprendere appieno le esigenze di Regione Lombardia e accompagnare gli
Enti nel processo di innovazione, di coniugare le tecnologie ICT con gli aspetti di governo e
legislativi e di gestire progetti, gare e contratti garantendo efficienza, efficacia e trasparenza.
Oltre il 50% delle attività assegnate da Regione in carico a Lombardia Informatica vengono
gestite e sviluppate da Società ICT operanti sul mercato, attraverso gare pubbliche. I settori
d’intervento sono riconducibili alle seguenti macroaree:
• eGovernment: attività e progetti a supporto dell’Ente Regione Lombardia, suddivisi
fra gestione dei processi interni ed erogazione dei servizi;
• eHealth: attività e progetti per la socio-sanità;
• eProcurement: la gestione della Centrale Regionale Acquisti.
I Progetti trasversali sono invece la Carta Regionale dei Servizi e il Call Center Regionale.
3.2. Il Sistema Informativo Socio Sanitario Lombardo (SISS)
L’organizzazione della Sanità italiana è orientata su un modello federale imperniato sul
ruolo centrale dell’Amministrazione regionale nel governo del Sistema Sanitario. I sistemi
sanitari regionali sono al contempo inseriti in contesti sovraordinati (nazionale, europeo,
internazionale) con cui occorre interagire secondo protocolli di comunicazione condivisi.
Lo schema che risponde a questa esigenza di condivisione è quello della “rete”, entro la
quale gli operatori della Sanità possono consultare e scambiare le informazioni necessarie
alla diagnosi e alla cura dei pazienti. Il Sistema Informativo Socio-Sanitario (SISS) della
Lombardia, che rappresenta l’insieme delle applicazioni e delle infrastrutture informatiche
presenti sul territorio49, è stato progettato per supportare uno schema organizzativo di questo
49 D.G.R. n. VIII/010031 del 7 agosto 2009
67
tipo. Esso consente di connettere in rete i medici di medicina generale, i pediatri, le farmacie
e tutte le strutture socio-sanitarie regionali, creando un unico sistema informativo che
raccoglie, archivia e rende disponibili agli operatori autorizzati i dati clinici relativi ai
singoli pazienti. E’, quindi, uno strumento di integrazione che fornisce nuove modalità di
dialogo tra la Regione (Direzione Generale Sanità e Direzione Generale Famiglia e
Solidarietà Sociale), gli operatori socio-sanitari e gli utenti finali. Nel 1999, si perfeziona
l’accordo tra la regione Lombardia e LISPA, il quale prevede la realizzazione da parte della
società della Carta Regionale dei Servizi – Sistema Informatico Socio-Sanitario (CRS-SISS)
su tutto il territorio lombardo.
Figura 14 - Gli attori del Sistema Informativo Socio-Sanitario (Regione Lombardia)
I principali obiettivi del progetto sono i seguenti:
• Continuità e qualità della cura, vuol dire fornire una visione integrata della storia
sanitaria del cittadino all’operatore che lo sta curando in un determinato episodio di
cura, e dare la possibilità di condividere le informazioni cliniche per aumentare
l’efficacia e l’efficienza dell’azione clinica.
• Riduzione della distanza tra cittadino e Aziende sanitarie, che si traduce nel
rendere fruibili i referti al cittadino in modo diretto (previa autenticazione) oppure
dal suo medico, senza che sia necessario ritirare il referto cartaceo. Sono le
informazioni e non i cittadini a circolare.
68
• Semplificazione dei processi della Socio-Sanità, che riguarda lo scambio di
informazioni e l’importazione/esportazione di documenti in modo semplice (es.
accettazione per ricoveri, presa in carico di un paziente che ha cambiato MMG, ecc.)
• Governo sanitario e pianificazione della spesa, che significa interfacciare i sistemi
direzionali per supportare altri usi dell’informazione (politica sanitaria, gestione
amministrativa, educazione, ricerca, analisi epidemiologiche, ecc.)
Il progetto SISS prevede inoltre due direttrici di sviluppo principali. In primo luogo, la rete
CRS-SISS (extranet), come leva fondamentale dell’innovazione, e strumento d’integrazione
tra i vari attori della Sanità lombarda attraverso. Questa rete si fonda su un’infrastruttura
tecnologica caratterizzata da Smart Card, connettività a banda larga, sicurezza nell’accesso,
firma digitale e altre caratteristiche. Inoltre, è sempre la rete che abilita l’erogazione di
determinati servizi applicativi a supporto dello svolgimento dei processi socio-sanitari quali
l’FSE, la gestione delle prescrizioni, delle prenotazioni e delle informazioni anagrafiche dei
cittadini, ecc. Infine, implica anche la definizione di regole organizzative per la
realizzazione graduale di un Sistema Informativo Regionale Integrato nel quale cooperano i
diversi Sistemi Informativi (es. Protocolli e standard di integrazione tra Sistemi Aziendali).
La seconda importante direttiva riguarda la crescita e l’evoluzione dei Sistemi Informativi
nelle Aziende Sanitarie. Questo fatto promuove funzioni quali: l’Anagrafe Pazienti
Centralizzata, la Base dati clinica Aziendale (EPR come appendice del FSE Regionale), lo
Standard di integrazione per la cooperazione delle diverse componenti del Sistema
informativo Aziendale (es. protocolli di integrazione e messaggistica HL7) e la messa a
disposizione di una soluzione di una Piattaforma Regionale di Integrazione.
I cittadini accedono al Sistema grazie alla Carta Regionale dei Servizi (CRS), che è già stata
distribuita in tutta la Regione, mentre gli operatori socio-sanitari dispongono della propria
Carta SISS che, in base ai ruoli, determina diversi livelli di accesso alle informazioni. Con
la Carta Regionale dei Servizi, il cittadino porta sempre con sé la chiave di accesso a tutte le
informazioni sanitarie e amministrative che lo riguardano e può autorizzare gli operatori
abilitati ad accedervi in ogni momento.
69
Figura 15 - Carta Regionale dei Servizi, per il cittadino e Carta SISS, per gli operatori sanitari)
Con la Carta SISS, o Carta per gli operatori, destinata esclusivamente agli operatori del
Sistema Socio-Sanitario, l'operatore socio-sanitario abilitato può "entrare" nel Sistema
tramite delle postazioni informatiche e accedere in qualsiasi momento ai dati sanitari
presenti per ogni cittadino. Essa permette di effettuare prescrizioni farmaceutiche e
ambulatoriali, di avanzare richieste di ricovero oppure di registrare referti e consultare la
storia clinica del cittadino. La scheda dispone inoltre di un certificato di firma digitale che
permette la firma dei documenti elettronici.
3.2.1. Obiettivi strategici della Socio-Sanità Lombarda
Nel Piano di Evoluzione per il biennio 2010-2012, Regione Lombardia ha incaricato
Lombardia Informatica della realizzazione dei seguenti obiettivi strategici50:
1) Integrazione degli Enti della Socio Sanità
Il SISS ha raggiunto livelli di diffusione significativi su tutto il territorio lombardo,
arrivando a coinvolgere quasi la totalità dei cittadini, 150.000 operatori socio-sanitari, 8.000
Medici di Famiglia (97%) e tutte le Aziende Ospedaliere (35) pubbliche. Ad oggi, si può
affermare che il programma ha abbondantemente superato la “massa critica” nel
50 http://www.siss.regione.lombardia.it
70
coinvolgimento dei principali attori. Nei prossimi anni le attività di integrazione tecnica
degli Enti della Sanità comprenderanno tutte le attività a supporto della diffusione dei
servizi non solo verso gli utenti principali del Sistema Sanitario (Cittadini, ASL, AO
pubbliche, MMG/PdF), oramai collegati per la maggior parte al SISS, ma soprattutto ai
soggetti privati (EEPA), che ancora non risultano completamente “collegati” (sono stati
raggiunti ad oggi 2.500 Enti Erogatori Privati, circa il 15%). Sul fronte delle strutture della
Socio Sanità si presterà particolare attenzione alle RSA, la cui integrazione al progetto è già
stata avviata, alle strutture relative alle Dipendenze, alle strutture che fanno capo al
comparto Disabili, ecc.
Questa estensione riguarda più di 350 Enti Gestori (EG) e si è sviluppata secondo una
strategia che ha privilegiato prima l’integrazione degli Enti che erogassero prestazioni di
ricovero e successivamente quelli che erogassero solo prestazioni ambulatoriali. Il
perseguimento dell’obiettivo vede coinvolto un elevato numero di soggetti aderenti,
caratterizzati da una notevole varietà per dimensioni, apporto al Sistema Sanitario Regionale
e tipologia di prestazioni erogate.
Questo rafforzamento viene realizzato da LISPA con attività di supporto, condivisione dello
stato di avanzamento dell’integrazione al SISS con ciascuna ASL per gli Enti Erogatori ad
essa afferenti, verifica con le Associazioni di Categoria della situazione di progetto ed
effettuazione di eventi informativi specialistici (collettivi) per Enti Erogatori e Software
House focalizzati su scenari e metodologie di integrazione. Lombardia Informatica
garantisce l’attività a supporto delle integrazioni applicative al SISS e degli adeguamenti
tecnologici mirati alla realizzazione delle integrazioni stesse. Le integrazioni riguardano i
servizi esposti dal Dominio Centrale del SISS direttamente riferiti ai processi di
Identificazione del Cittadino e della Prescrizione e gli applicativi degli Aderenti. Inoltre
Lombardia Informatica assicura la tempestiva disponibilità delle specifiche di integrazione
standard necessarie alle software house per effettuare le integrazioni delle loro applicazioni.
L’avanzamento del SISS presso i singoli Enti Erogatori sarà evidenziato attraverso una
costante azione di comunicazione rivolta ai Cittadini. Sarà stabilmente reso disponibile
presso i siti WEB di ogni ASL e del SISS l’elenco degli Erogatori integrati e del dettaglio
dei servizi disponibili presso ciascuno di essi. Questa azione di comunicazione mira a
motivare all’integrazione gli Erogatori affinché possano avere un canale informativo che
segnali ai Cittadini la possibilità di fruire di servizi SISS presso di loro.
Lombardia Informatica svolge inoltre una costante azione di indirizzo, definendo
annualmente specifici obiettivi per l’integrazione degli Enti. In ultimo, ma non meno
71
importante, sono le attività relative all’organizzazione, la pianificazione e attuazione di un
percorso formativo per coloro che dovranno utilizzare i servizi SISS oggetto
dell’integrazione al fine di rendere l’adozione più semplice e veloce.
2) Fascicolo Sanitario Elettronico
Il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) è il fondamento informatico per la costituzione
della cosiddetta “salute in rete”. Questa si pone l’obiettivo di rivoluzionare i processi
sanitari ponendo al centro il cittadino (filosofia “Patient Centric”), connettendo
dinamicamente i professionisti intorno al paziente stesso e alla sua storia clinica,
raccogliendo i dati sulla base dei percorsi clinico assistenziali seguiti dai cittadini all’interno
del “network” sanitario regionale e rendendo disponibili le informazioni in funzione delle
particolari fattispecie cliniche correlate al singolo cittadino e ai suoi percorsi di cura.
Consiste, quindi, in un insieme di documenti elettronici tra loro collegati, condivisibili da
soggetti sanitari diversi, pubblici e privati, contenente una serie di dati di natura sanitaria atti
a rilevare lo stato di salute presente e passato del paziente. Inoltre rispetta i principi e le
linee guida operanti in campo sanitario per il pieno rispetto della privacy del cittadino.
L’importanza e la riservatezza dei dati trattati all’interno del FSE pongono questioni di
sicurezza e privacy. Uno degli aspetti più rilevanti è relativo alle modalità e autorizzazioni
che possono essere concesse ad un operatore per la visualizzazione del FSE di uno specifico
cittadino. In Lombardia il FSE è accessibile ai soli operatori sanitari che, riconosciuti da
ruoli specifici presenti sulla Smart Card di autenticazione, sono identificati come “medici
che hanno in cura il cittadino”. Questo può essere implicito (es. MMG, medico Ospedaliero
che ha in cura il paziente ricoverato), oppure esplicitato dal cittadino (es. nomina del medico
o struttura ospedaliera all’interno delle Reti di Patologia).
In questo contesto, il cittadino gioca un ruolo centrale per la gestione del suo FSE, che
grazie alla Smart Card cittadino e il PIN hanno la possibilità di accedere alla propria storia
clinica utilizzando la tecnologia internet. Questo permetterà di sviluppare nuove modalità di
gestione del proprio FSE, che vanno dalla semplice memorizzazione delle informazioni alla
più complessa partecipazione attiva del cittadino sul proprio processo di cura.
72
3) Servizi al cittadino
Rientrano all’interno di questo obiettivo quei servizi per cui si ritiene che l’aspetto di
semplificazione dei processi per il cittadino sia preminente rispetto ad altri. Parte rilevante
dei Servizi messi a disposizione dal SISS è, infatti, volta a semplificare il rapporto fra il
cittadino e le strutture dell’offerta sanitaria. In particolare, il SISS rende disponibili una
serie di servizi con la finalità di migliorare i servizi sanitari e di ridurre al minimo il numero
di contatti del cittadino con le strutture nonché il tempo stesso necessario all’espletamento
degli adempimenti amministrativi correlati. Nel tempo, si vuole convergere verso una
situazione in cui siano ridotte al minimo (ossia alle sole fasi strettamente sanitarie) le attività
da svolgere presso le strutture. A tal scopo, il SISS realizza:
• La prenotazione di prestazioni ambulatoriali, attraverso un sistema basato su
funzionalità di cooperazione applicativa, che raccoglie centralmente le disponibilità
di erogazione delle Aziende Sanitarie (offerta) e le mette a disposizione
simultaneamente su più canali che intercettano la domanda dei cittadini.
• Circuito regionale di incasso del ticket, un sistema multicanale che mette a
disposizione dei cittadini numerosi servizi di pagamento esterno.
• Portale Sanità51 dove è possibile reperire tutte le informazioni relative al progetto e
ai servizi disponibili, scaricare eventuali software messi disposizione e accedere alle
varie funzionalità.
4) Dematerializzazione
Diversi servizi SISS hanno forte e diretto impatto sul tema (FSE, Reti di Patologia, ecc.).
Oltre a questi, hanno un impatto significativo rispetto all’obiettivo “Dematerializzazione”:
• Dematerializzazione della Documentazione sanitaria;
• Pianificazione e Governo della Spesa Sanitaria;
• e-Prescription;
• Nuovo sistema di gestione integrata delle esenzioni;
• Revisione del processo di gestione della protesica.
51 http://www.sanita.siss.lombradia.it
73
5) Governo del Sistema
Data l’importanza di tale obiettivo trasversale, sono molteplici i progetti di sviluppo e
gestione che lo impattano. Tra questi:
• Riorganizzazione complessiva del sistema di Data Warehouse (DHW) della sanità;
• DWH per attività di governo dei servizi territoriali;
• Evoluzione del sistema dati di Controllo di gestione e dati di Bilancio delle aziende
sanitarie pubbliche lombarde (piattaforma Financial Management)
• Revisione del sistema di reportistica dei dati di retribuzione di MMG/PdF (dati
cedolini);
• Progettazione CEDAP – Certificazione di Assistenza al Parto e Sistema di Gestione
dei Dati di Nascita (Cedap Web);
• Gestione dei dati del Personale SSR g. Debito informativo;
• Interpello;
• Revisione del sistema informatico per la psichiatria;
• Evoluzioni Anagrafi Sanitarie;
• Nuovi progetti nel campo della Prevenzione;
• Sistema Osservatori Economico Finanziario;
• Famiglia e Solidarietà Sociale.
E’ poi previsto un piano di interventi di sviluppo, gestione e diffusione all’interno del quale
le attività di realizzazione, pianificazione e monitoraggio sono affidate a Lombardia
Informatica. Nei prossimi anni verranno portati avanti una serie di obiettivi che faranno
evolvere il SISS in modo omogeneo rendendolo sempre più uno strumento strategico
integrato a supporto del modello di organizzazione della sanità regionale e fondato sui
meccanismi abilitanti resi disponibili dalla piattaforma CRS-SISS.
3.2.2. Modello Architetturale di riferimento
Da un punto di vista architetturale, il SISS si sviluppa su tre livelli logici distinti ma
interconnessi:
74
• Livello 1: è rappresentato da un insieme di archivi centrali (denominati Domini
Centrali) e dalle corrispondenti Direzioni Generali. Attualmente sono individuati DC
Sanità e DG Sanità e DC Famiglia e DG Famiglia;
• Livello 2: questo livello comprende l’intera extranet della Socio-sanità e ha il
compito di garantire connettività, interoperabilità, cooperazione e sicurezza
all’interno della rete. E’ rappresentata dal Centro di Gestione Integrato;
• Livello 3: è rappresentato dagli utenti del Progetto ovvero Medici di Medicina
Generale e Pediatri di Libera Scelta, i cittadini e le strutture sanitarie di riferimento.
Figura 16 - I livelli logici dell’architettura del SISS (Regione Lombardia)
Un sistema così strutturato fa sì che l’informazione viaggi tra gli attori, ovvero Operatori,
Strutture e Cittadini. Il SISS raccoglie, proprio, i dati dei cittadini lombardi appena essi sono
generati e li riorganizza classificandoli come dati sanitari e come dati amministrativi,
costruendo in tal modo due sistemi informativi distinti. La piattaforma CRS-SISS può,
dunque, essere vista come un'extranet che offre i servizi per l'integrazione dei sistemi
informativi, degli operatori sanitari, delle strutture sanitarie, ecc.
L'architettura della piattaforma può essere invece suddivisa in due livelli. Il primo livello
rappresenta il vero e proprio Fascicolo Sanitario Elettronico e contiene gli eventi sanitari,
gestiti da un opportuno gestore degli eventi, ed i link ai documenti clinici, memorizzati in un
repository regionale. Ma tutte le informazioni, provengono da un secondo livello, al quale
appartengono le strutture sanitarie in cui sono archiviati, nell’EPR aziendale, i documenti
clinici del cittadino. Durante un processo di assistenza, i moduli del Sistema Informativo
75
Ospedaliero producono una serie di documenti clinici inerenti l’episodio clinico. Alcuni di
questi, vengono firmati digitalmente dal personale sanitario attraverso la carta operatore
SISS e inviati all’EPR aziendale per l’archiviazione. A questo punto, l’EPR aziendale
pubblica nel FSE i documenti registrati nel repository aziendale.
Figura 17 - Architettura della piattaforma CRS-SISS di Regione Lombardia (www.crs.lombardia.it)
Al centro di tutto il sistema SISS vi è dunque il FSE i cui dati sono fruibili sia al cittadino,
sia ad altri soggetti. Ad esempio, molte informazioni presenti sul Fascicolo Sanitario,
possono essere condivise per alimentare le reti di patologia. Al tempo stesso, attraverso la
funzionalità di Patient Summary, il Medico di Medicina Generale è in grado di fornire
un’istantanea del paziente, documentarne tutti e soli i dati rilevanti, rendendoli poi
disponibili ad altri operatori sanitari autorizzati al fine di garantire la continuità di cura.
3.3. Modello regionale di riferimento e attività di indirizzo per
l’evoluzione dei Sistemi Informativi Ospedalieri
Appurato dunque il ruolo fondamentale di LISPA nello sviluppo dei Sistemi Informativi
Sanitari e la centralità degli stessi nelle strategie di governo del Servizio Socio-Sanitario
Regionale, la Regione Lombardia ha deciso di attivare nel corso degli anni iniziative mirate
al potenziamento dei sistemi informativi degli enti erogatori lombardi. Per far questo, si
76
avvale del Piano Annuale dell’Ente Erogatore Pubblico, che definisce tre macro obiettivi
(Figura 18):
1) Piano di azione per il raggiungimento degli obiettivi strategici SISS, ha come
finalità l’omogeneizzazione dell’implementazione del SISS all’interno degli Enti
Erogatori, in particolare l’adeguamento delle postazioni di lavoro SISS ai nuovi
standard di firma e l’implementazione del piano prenotazioni che prevede attività ed
integrazioni finalizzate al miglioramento del Call Center Regionale;
2) Piano di azione per altri obiettivi regionali della Socio-Sanità, che si focalizza
principalmente sulla gestione dei flussi informativi verso la Regione,
sull’integrazione al progetto G3S e all’Osservatorio Acquisti;
3) Piano di Evoluzione del Sistema Informativo aziendale, che ha come obiettivo
quello di verificare la coerenza delle iniziative di prossima implementazione negli
Enti Erogatori con gli obiettivi CRS-SISS.
Figura 18 - Attività d’indirizzo e guida svolte da LISPA per l’evoluzione dei Sistemi Informativi
Ospedalieri (Lombardia Informatica)
77
In seconda istanza, LISPA trasmette il Piano agli Enti Erogatori (2) comunicando quindi gli
obiettivi ai Direttori Generali delle Aziende Ospedaliere. In relazione al Piano di evoluzione
del Sistema Informativo Aziendale gli Enti Erogatori devono compilare dei Piani di
Evoluzione (3), elencando gli interventi evolutivi previsti e degli Assessment, per delineare
la situazione attuale, relativi ad alcuni ambiti di interesse. Questi documenti vengono poi
inviati a LISPA che si occupa di valutarli (4) per verificarne la coerenza con gli obiettivi
SISS e l’aderenza alle “Linee Guida Regionali per i Sistemi Informativi Ospedalieri degli
Enti Erogatori”52, comunicando eventuali incongruenze agli Enti e supportandoli nelle
attività necessarie per allinearsi alle direttive regionali garantendo così uno sviluppo
armonico del SISS.
3.3.1. Linee Guida Regionali per i Sistemi Informativi degli Enti
Erogatori
La stesura di un documento di Linee Guida ha come obiettivo quello di offrire
raccomandazioni di natura strategico-operativa e di taglio tecnologico ai Responsabili ICT e
ai produttori, al fine di supportare gli Enti Erogatori nello sviluppo armonico del proprio
Sistema Informativo Ospedaliero. Al fine di orientare gli investimenti IT, è stata necessaria
la definizione di una metrica per la misurazione della maturità nei diversi ambiti. Lo scopo
è quello di fornire una base per una efficace ed efficiente gestione e sviluppo da parte delle
singole Aziende Ospedaliere secondo le best practice di settore.
Nel concetto di Sistema Informativo Ospedaliero rientrano sia le infrastrutture e le
tecnologie informatiche e delle telecomunicazioni, sia le componenti organizzative
(strutture, strategie, procedure) che compongono il servizio Sistemi Informativi o ICT
all’interno della azienda sanitaria. Proprio quest’ultime sono state caratterizzate in anni
recenti, e lo sono tuttora, da un crescente sviluppo delle metodologie, delle tecniche
diagnostiche e delle tecniche terapeutiche. Questo, insieme al diverso livello di automazione
raggiunto nei vari settori operativi dell’organizzazione ospedaliera, ha spesso portato ad
un’informatizzazione molto frammentata (ad isola) e di conseguenza alla mancata
realizzazione di processi amministrativi e clinico-sanitari integrati. In Figura 19 viene
52 Regione Lombardia, Linee Guida Regionali CRS-LG-SIEE#01
78
definito un modello concettuale di riferimento del Sistema Informativo Ospedaliero di un
Ente Erogatore con l’obiettivo principale di superare questa realtà diffusa. Questo si
compone di cinque moduli, di seguito descritti:
• Governo strategico e operativo: il governo strategico ho un ruolo di introduzione ai
processi di pianificazione ed evoluzione strategica, mentre quello operativo è
importante per la sostenibilità dei servizi. Entrambi sono rilevanti per lo sviluppo
coerente ed armonico di un SIO;
• Ruoli e competenze: questo blocco descrive i ruoli e le competenze necessarie alla
gestione strategica e operativa di un SIO e per il presidio quotidiano delle
componenti tecnologiche;
• Portafoglio applicativo: descrive le componenti applicative a supporto dei processi
primari (clinico-sanitari) e secondari (direzionali e amministrative);
• Portafoglio informativo: descrive il patrimonio informativo inteso come dati e
documenti alla base dei processi operativi degli Enti Erogatori e alle regole per
l’accesso e la gestione di tali contenuti informativi (sicurezza, conservazione,
accessibilità, …);
• Portafoglio infrastrutturale: descrive le componenti hardware e software di cui si
compone un SIO.
Figura 19 - Modello concettuale di riferimento del Sistema Informativo Ospedaliero di un Ente
Erogatore
Nell’ottica complessiva di questo lavoro di tesi, è interessante approfondire il portafoglio
applicativo di un Sistema Informativo Ospedaliero e quale ruolo svolge il modulo di
Cartella Clinica Elettronica Aziendale, e come questo interagisce con i restanti moduli. La
79
classificazione proposta da Lombardia Informatica consiste nel suddividere le applicazioni
sulla base dell’area di riferimento (amministrativa, direzionale, clinico-sanitaria). Si noti
come il modello proposto in Figura 20 sia maggiormente dettagliato rispetto al modello
proposto nel Paragrafo 2.5.1, si tratta infatti di un modello applicabile a casi reali che prende
spunto dai modelli teorici descritti in letteratura, tra cui quello precedentemente descritto.
In aggiunta ai moduli che verranno descritti più avanti, è interessante soffermarsi su quelli
invece che caratterizzano e diversificano questo modello dello scenario lombardo a quello di
riferimento. Nella Figura 20, molte volte viene ripetuto il simbolo della Rosa Camuna, logo
della Regione Lombardia, che sta ad indicare il fatto che quei servizi sono erogati
direttamente dal SISS e che gli Enti integrano nel SIO. I servizi offerti sono: il Fascicolo
Sanitario Elettronico e le Reti di Patologia, l’Anagrafica Sanitaria, la Centrale Regionale
Acquisti, la Fatturazione elettronica, il Call Center di prenotazione per la sanità, il Debito
informativo, il controllo di Gestione e Bilanci delle Aziende Sanitarie Pubbliche, la
Dematerializzazione e conservazione della documentazione sanitaria, il Sistema degli
osservatori sulle aziende, il “Circuito regionale di Incasso delle Prestazioni Specialistiche
Sanitarie” (CRS-MALL) e infine i Sistemi per l’emergenza urgenza.
Allo stesso modo, il SISS, attraverso l’utilizzo del portale regionale dedicato alla carta
regionale dei servizi, mette a disposizione del cittadino una serie di servizi
con l’obiettivo di ridurre al minimo il contatto con le strutture erogatrici per attività
che esulino dall’erogazione di prestazioni sanitarie. Tra i servizi ora disponibili
rientrano:
• Prenotazione di prestazioni ambulatoriali, attraverso un sistema basato su
funzionalità di cooperazione applicativa, che raccoglie centralmente le disponibilità
di erogazione delle Aziende Sanitarie (offerta) e le mette a disposizione
simultaneamente su più canali che intercettano la domanda dei cittadini.
• Circuito regionale di incasso del ticket, un sistema multicanale che mette a
disposizione dei cittadini numerosi servizi di pagamento esterno.
• Portale Sanità dove è possibile reperire tutte le informazioni relative al progetto e ai
servizi disponibili, scaricare eventuali software messi disposizione e accedere alle
varie funzionalità.
80
• Fruizione FSE: il servizio permette di consultare on line i dettagli relativi ai propri
eventi sanitari (ricoveri, visite specialistiche, eventi di Pronto Soccorso, ecc.) che
sono stati precedentemente registrati.
• Scelta medico curante.
• Consultazione dati anagrafici (con possibilità ci comunicare eventuali errori agli
uffici competenti).
• Gestione consenso al trattamento dei dati gestiti attraverso il SISS.
Figura 20 - Portafoglio applicativo di un Sistema Informativo Ospedaliero (Lombardia Informatica,
2010)
Le altre aree, tipiche del portafoglio applicativo di un SIO generico (vedi paragrafo 2.5.1),
sono le seguenti.
Area Amministrativa
L’area amministrativa è responsabile del supporto in tutte quelle attività di natura
amministrativa e contabile. Consta di due componenti principali:
• Suite amministrativo-contabile;
• Gestione delle risorse umane;
La prima è una componente fondamentale in quanto contiene le applicazioni atte a
supportare l’azienda nello svolgimento di tutte le attività di carattere amministrativo, dalla
81
contabilità (generali, fornitori e clienti), alla tesoreria, dalla gestione degli ordini e dei
magazzini alla logistica di reparto. La seconda presenta strumenti e soluzioni per ottimizzare
l’investimento in capitale umano dell’azienda, fornendo un supporto ai vari livelli del
management e agli addetti alla gestione del Personale. In particolare, le principali aree
coperte riguardano le funzioni di base, a supporto dei processi classici di gestione del
personale, la gestione giuridica delle risorse (include la pianta organica), le strategie a
livello retributivo, la rilevazione delle presenze ed assenze, la gestione previdenziale ed
assistenziale e la gestione della formazione.
Area Direzionale
I componenti afferenti a quest’area applicativa supportano i processi volti a governare in
modo integrato e coerente l’azienda sanitaria sui piani della definizione delle strategie,
dell’allocazione delle risorse e dei budget, della pianificazione e del controllo delle attività
cliniche ed operative. Dal punto di vista informativo, i processi direzionali sono
caratterizzati dall’utilizzo di indici, cioè informazioni aggregate, che possono essere sia
preventive che consuntive.
Le informazioni preventive si riferiscono a piani e budget ed esprimono obiettivi e
traguardi, mentre quelle consuntive si riferiscono ai risultati effettivi, derivati da SI operativi
che rilevano e memorizzano le attività. Per questo motivo le componenti direzionali del SIO
devono essere costruite sopra alle componenti operative, importando informazioni da esse e
trasformando i dati operativi secondo regole di governance sui diversi piani; ad esempio: il
piano economico- finanziario, quello del “performance management” dei processi, quello
della “clinical governance”, ecc.
Area Clinico-Sanitaria
I moduli applicativi che compongono quest’area sono dedicati al supporto del workflow
clinico a livello aziendale. Sono raggruppati in quattro sottogruppi:
• Servizi di front-end;
• Servizi dipartimentali;
• Servizi trasversali;
• Cartella Clinica Elettronica Aziendale.
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Sistemi di front-end
Gestiscono i pazienti che necessitano di assistenza sia a livello di ricovero (inpatient), sia di
visita ambulatoriale (outpatient). I principali moduli di riferimento sono: Centro Unico
Prenotazione (CUP), Accettazione, Dimissioni e Trasferimenti (ADT) e Pronto Soccorso
(PS).
Il CUP è un modulo del Sistema informativo dedicato al supporto dei processi di
prenotazione ed erogazione nelle strutture dedicate alla gestione della domanda e
dell’offerta di prestazioni specialistiche e di diagnostica. E’ un elemento fondamentale,
quindi, per la Cartella Ambulatoriale Elettronica. Questo sistema ha la responsabilità di
gestire l’offerta sanitaria e comprende la gestione delle agende di prenotazione, la
comunicazione delle liste di lavoro ai servizi erogativi, la registrazione dell’avvenuta
erogazione di prestazioni ricevuta dai servizi di erogazione e la rendicontazione delle
attività erogate in regime ambulatoriale, comprensiva delle attività erogate in Pronto
Soccorso.
L’ADT, invece, è in un certo senso il modulo speculare del CUP per quanto riguarda le
attività di ricovero. Questo sistema ha la responsabilità di gestire i processi di accesso al
ricovero (liste di attesa), la movimentazione del paziente ricoverato nell’Azienda Sanitaria
(accettazione, dimissione, trasferimento), la comunicazione ai reparti dell’avvenuta
accettazione, la registrazione dell’esito del ricovero ricevuta dai reparti e la rendicontazione
dei ricoveri.
Il PS ha la responsabilità della gestione dei processi di accesso del paziente in Pronto
Soccorso, esecuzione delle attività di diagnosi e cura sia interne al PS sia mediante richieste
di consulenze/esami agli altri servizi/ambulatori dell’Azienda, dimissione del Paziente
comprensiva della predisposizione e registrazione del verbale di pronto soccorso o sua
accettazione in regime di ricovero. Ha inoltre la responsabilità di comunicare al sistema
CUP le prestazioni erogate al fine della loro rendicontazione.
Sistemi dipartimentali
I sistemi dipartimentali gestiscono i servizi rivolti ai pazienti sia dal lato clinico, sia dal lato
amministrativo. I principali applicativi dipartimentali sono: Laboratory Information System
(LIS), Radiology Information System (RIS), Gestionale di reparto, Gestionale di
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ambulatorio, Anatomia patologica, Gestionale del Centro Trasfusionale. Inoltre all’interno
delle realtà più complesse e articolate possono essere presenti applicativi specifici come il
CIS (Cardiology Information System), l’applicativo di Gastroenterologia, gli applicativi di
gestione dei dipartimenti ostetrico ginecologici, ecc. Questi sistemi hanno la responsabilità
di gestire i processi produttivi propri dei servizi a cui sono rivolti. In particolare ricevono le
liste di lavoro o le richieste di esecuzione esami rispettivamente dal CUP o dal sistema di
gestione ordini, supportano le fasi di esecuzione esami, raccolgono i risultati degli esami
svolti dalla strumentazione, comunicano al richiedente l’avvenuta esecuzione dell’esame,
producono il referto fino alla sua registrazione nel Repository Aziendale. I sistemi di
gestione dei servizi diagnostici utilizzano il servizio centrale per la predisposizione firma e
registrazione delle prescrizioni RUR.
Sistemi trasversali
L’area clinico-sanitaria del Sistema Informativo Ospedaliero è caratterizzata anche dalla
presenza di una serie di servizi, denominati Servizi Trasversali, che vengono utilizzati dagli
altri moduli applicativi per completare i processi operativi in cui sono coinvolti. Essi
possono essere a loro volta costituiti da moduli applicativi stand-alone con cui gli altri
applicativi si integrano, così come anche da funzionalità richiamabili o incorporabili
direttamente nei moduli che ne necessitano. I tre principali servizi sono: Gestione Ordini
(Order Management), Gestione delle Prescrizioni (RUR) e Gestione delle Prenotazioni.
Il servizio di Gestione Ordini ha la responsabilità di gestire e controllare l’intero processo di
Order Management in qualsiasi momento del suo ciclo di vita, dalla richiesta dell’ordine
fino alla sua conclusione. Questo servizio centrale al SIO generalmente viene utilizzato da
altri sistemi quali ad esempio il sistema di gestione dei reparti, il Pronto soccorso, il sistema
che veicola gli ordini ai servizi diagnostici compresi gli ambulatori. Il servizio di Gestione
delle Prescrizioni ha la responsabilità di predisporre, richiedere la firma e registrare le
prescrizioni RUR. Il servizio viene utilizzato dai sistemi di gestione diagnostici, dai sistemi
di gestione degli ambulatori, dai sistemi di gestione delle aree di degenza e Pronto soccorso.
Il servizio di Gestione delle Prenotazioni, infine, svolge le funzioni di scheduling di
attività/eventi e di gestione delle agende. Esso deve soddisfare i seguenti requisiti: tracking
delle operazioni, inserimento prestazioni richieste, inserimento di altri dati aggiuntivi,
strategia di ricerca, accesso ottimizzato, gestione condizioni particolari quali ad esempio
urgenze (codice priorità), overbooking, pre-appuntamenti, accesso di particolari categorie di
utenti, controlli e ritorni, cicli di cura e cancellazione e modifica prenotazione esistente. Il
84
servizio di gestione prenotazioni è pertanto un sistema in grado di effettuare il calcolo e la
conseguente visualizzazione grafica della pianificazione di differenti tipologie di attività (in
relazione alle esigenze) tenendo conto di vincoli predefiniti. Gli ordini rilasciati nel sistema
sono visualizzati sullo schedulatore come ordini da schedulare. I moduli che hanno
l’esigenza di pianificare attività hanno a disposizione una funzionalità di gestione delle
informazioni e di pianificazione in grado di fornire visibilità sul carico complessivo di
lavoro di un reparto o dell'azienda.
Cartella Clinica Elettronica (CCE) Aziendale
La Cartella Clinica Elettronica Aziendale, almeno per quanto riguarda l’area sanitaria, è
l’elemento centrale del Sistema Informativo Ospedaliero. Essa costituisce infatti il
documento legalmente riconosciuto della storia clinica dell’assistito che funge da collettore
di tutte le informazioni clinico-sanitarie raccolte circa un determinato paziente. Essa si
suddivide in due macro-blocchi: cartella clinica elettronica di ricovero ed ambulatoriale. Nel
prossimo paragrafo si scenderà nel dettaglio attraverso l’analisi delle Linee Guida esistenti
relative a quest’importante modulo.
Servizi Centrali Aziendali
I Servizi Centrali Aziendali sono i sistemi che supportano i processi aziendali in modo
trasversale e forniscono pertanto servizi ed informazioni a tutti gli altri sottosistemi
costituenti il SIO. Questi sono:
• Anagrafica aziendale (pazienti e dipendenti): Questo servizio ha la responsabilità
di registrare i dati di pazienti e personale e di renderli disponibili alle altre
componenti del SIO, con l’obiettivo di condividere le informazioni in maniera
semplice e univoca;
• Gestione codifiche: questo servizio governa le banche dati condivise tra le varie
applicazioni a livello di Azienda (AO), quali Nomenclatori delle codifiche,
Prontuario farmaceutico, descrizione struttura azienda, Codici dei comuni, ecc.;
• Privacy e consenso: questa sezione è dedicata alla raccolta delle informative
(Consenso Informato) sulle prestazioni sanitarie fornite al paziente e delle
correlate espressioni di assenso o dissenso dell’assistito, inclusa la decisione di
dimissione contro parere medico o l’opposizione a dimissione disposta dal medico;
• Base dati clinica (EPR): è il repository aziendale dei dati clinici di ogni paziente e
ha la responsabilità di archiviare i referti (in formato strutturato e documentale)
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associandoli agli episodi di cura del paziente nel suo percorso di assistenza e cura
all’interno dell’Azienda e di consentirne la consultazione;
• Gestione documentale: La gestione documentale è costituita dall’insieme di sistemi
utilizzati per organizzare e facilitare la creazione collaborativa di documenti e di altri
contenuti. Tali soluzioni, dette di Document Management, sono costituite da un
insieme di strumenti software e hardware che consentono la gestione elettronica dei
documenti prodotti e scambiati all’interno di un’organizzazione tenendo traccia dei
workflow generati (permettendo anche la gestione dei flussi amministrativi come ad
esempio la fatturazione attiva e passiva).
Servizi comuni di interoperabilità
Sono la strato si servizi comuni a tutti i moduli applicativi deputati a garantire
l’interoperabilità tra le diverse componenti individuate facenti parte del SIO (Sistemi
Centrali Aziendali e sistemi Utenti) e tra quest’ultime e le applicazioni CRS- SISS. Tale
interoperabilità può essere garantita sia da un SIO che disponga dei diversi blocchi
funzionali già nativamente integrati, sia da servizi comuni di interoperabilità che
garantiscano l’azione coordinata e interoperabile dei differenti blocchi funzionali.
3.3.2. Piani di Evoluzione ed Assessment del Sistema Informativo
Aziendale
Sempre nell’ambito del Piano Annuale dell’Ente Erogatore Pubblico (vedi Paragrafo 3.3),
LISPA ha definito una serie di documenti relativi all’evoluzione del Sistema Informativo
Ospedaliero, focalizzati su specifici aspetti, che le Aziende Ospedaliere sono chiamate a
redigere. Questi documenti possono essere raggruppati in due macro categorie in base
all’obiettivo che si intende perseguire: gli assessment ed i Piani Evolutivi. Gli assessment
sono finalizzati a delineare lo scenario attuale regionale e ad acquisire conoscenza sul
singolo Ente, ma possono anche essere un utile strumento per pensare a servizi a livello
regionale, ad esempio i Servizi di Gestione, per i quali Lombardia Informatica ha avviato
alcune iniziative di centralizzazione. I Piani Evolutivi hanno invece l’obiettivo di verificare
la coerenza delle iniziative di prossima implementazione negli Enti Erogatori con gli
obiettivi CRS-‐SISS. A titolo di esempio tali attività di assessment riguardano: l’evoluzione
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applicativa e infrastrutturale del SIO, la continuità operativa, i servizi di gestione e la
conservazione documentale.
3.3.3. Linee Guida regionali per la Cartella Clinica Elettronica
Aziendale di Ricovero
Un filone importante tra quelli coordinati dal Piano di Evoluzione del Sistema Informativo
Aziendale, è l’attuazione delle Linee Guida per la Cartella Clinica Elettronica, come da
Figura 18. Le Linee Guida per i Sistemi Informativi Ospedalieri degli Enti Erogatori è il
documento principe, sul quale poi tutti gli altri documenti di linee guida, compreso quindi
quello per le CCE di Ricovero, sono degli approfondimenti verticali.
Il documento di Linee Guida per la CCE Aziendale, emesso nella sua prima versione nel
200953, è redatto da Lombardia Informatica con il supporto di Fondazione Politecnico di
Milano e con la collaborazione di rappresentanti delle Direzioni dei Sistemi Informativi
Ospedalieri, Direzioni Sanitarie, Medici di diverse discipline, esperti in materia di diritto per
la gestione dei documenti elettronici, collaboratori DIGITPA, estensori del Manuale della
Cartella Clinica edizioni 2001 e 2007. Il documento fa riferimento al solo regime di ricovero
e si articola in una prima parte introduttiva, seguita poi da una descrizione delle condizioni
di contesto, redatta per meglio inquadrare l’ambito in cui si colloca l’attività di stesura delle
Linee Guida, arrivando poi al fulcro del documento costituito dalla descrizione dei Requisiti
Funzionali e dei Requisiti non Funzionali che una Cartella Clinica Elettronica deve
possedere.
Le Linee Guida individuano cinque differenti sezioni, corrispondenti a cinque macro aree
funzionali:
• Visualizzazione delle informazioni del paziente;
• Consenso informato e consenso al trattamento dei dati;
• Trasferimenti e dimissioni;
• Gestione clinica del paziente;
• Gestione della farmacoterapia.
53 Regione Lombardia, Linee Guida Regionali CRS-LG-SIEE#02
87
Infine, c’è una sezione di Requisiti Non Funzionali, ovvero requisiti che descrivono le
caratteristiche di prodotto, organizzative, ed esterne, che una soluzione di Cartella
Clinica Elettronica deve possedere. Il modello di riferimento dal quale si è preso spunto per
la redazione del documento è quello indicato nel precedente Paragrafo 2.5.2.
Visualizzazione delle informazioni del paziente
Sulla base del modello regionale proposto da Regione Lombardia per l’informatizzazione
delle Aziende Ospedaliere, alcune funzionalità di gestione delle prestazioni sanitarie sono
demandate ad appositi sistemi informativi:
• La gestione amministrativa dell’evento ospedaliero che coinvolge il paziente è in
gestione al sistema di Accettazione Dimissione e Trasferimento (ADT) dell’Azienda
Ospedaliera: ad esso è assegnato il compito di gestire la pratica amministrativa di
ricovero;
• Parallelamente e informazioni del paziente vengono memorizzate in un
archivio centralizzato, unico per l’intera Azienda, denominato Anagrafe Aziendale
Pazienti.
Consenso informato e consenso al trattamento dei dati
L’organizzazione stabilisce un processo, nel contesto della normativa vigente e della
cultura prevalente, per l’espressione del consenso ad opera del paziente e di diversi soggetti
lungo tutto il percorso assistenziale. Il consenso informato è acquisito in diverse
occasioni lungo il processo clinico: interventi chirurgici, anestesia, utilizzo di sangue od
emocomponenti ed altri trattamenti e procedure ad alto rischio (escluse emergenze). Il
consenso al trattamento dei dati è inoltre acquisito prima della partecipazione del paziente a
protocolli di ricerca, indagini e sperimentazioni cliniche.
Parallelamente a questo tema, di fondamentale importanza anche nell’ottica di
rintracciabilità delle attività legate al paziente durante il periodo di cura, la Cartella
Clinica Elettronica deve comprendere la gestione dell’autorizzazione del paziente al
trattamento dei dati (Dlgs 196/2003, comunemente noto come Codice della privacy e
correlati provvedimenti del Garante per la protezione dei dati personali, con
particolare riferimento all’Autorizzazione 2, riguardante gli esercenti le professioni
sanitarie e le strutture sanitarie). Per i trattamenti dei dati SISS (es. condivisione dei
dati attraverso il FSE), il consenso è quello già previsto dal SISS stesso.
88
Trasferimenti e Dimissioni
Per trasferimento s’intende la possibilità che il paziente possiede di essere trasferito da
un’unità operativa ad altre dello stesso ente erogatore. Al momento del trasferimento,
dev’essere stato compilato un foglio di trasferimento, una relazione, cioè, che dia conto dei
problemi clinici salienti, descriva le modalità dell’assistenza medica ed infermieristica in
essere, ed espliciti i motivi del trasferimento stesso.
Per quanto concerne la chiusura della Cartella Clinica Elettronica, al momento della
dimissione del paziente deve cessare la compilazione del diario clinico e di tutte le
registrazioni inerenti a fatti connessi alla degenza. La Dimissione del paziente viene
formalizzata con la firma della Lettera di Dimissione. Dovrà poi essere possibile, al
completamento del quadro clinico, stendere e firmare un documento successivo, da
recapitare al curante e al paziente. Entrambe le lettere devono far parte della cartella
clinica: le date definiscono chiaramente il processo. La Chiusura è un atto formale
diverso dal precedente, e coincide con la constatazione della completezza del fascicolo,
la firma del Primario Medico Dirigente di Struttura (o suo Delegato autorizzato) e l’invio in
archivio (ovvero l’esecuzione del processo di Conservazione Sostitutiva).
Per la compilazione della Scheda Dimissione Ospedaliera (SDO) le informazioni
rilevate tramite Cartella clinica devono essere inviate tramite opportuna integrazione al
modulo di gestione del Reparto o ADT che ha la responsabilità della rendicontazione dei
ricoveri. Perché ciò sia possibile, è necessaria un’opportuna integrazione tra i moduli.
Per gli eventi di Trasferimento e Dimissione, deve essere prevista l’integrazione con
i servizi di comunicazione degli eventi messi a disposizione dal SISS.
Gestione Clinica
La gestione clinica raggruppa le funzionalità della Cartella Clinica Elettronica relative
alla fase principale dell’assistenza di ricovero. Tutte le informazioni relative a un
paziente devono essere presentate all’utente in maniera cronologica, chiara e unitaria,
con possibilità di collegamento ad altri moduli della cartella ove necessario. La sezione
consta di altre sottosezioni: inquadramento clinico, valutazione infermieristica paziente
all’ingresso, diari, parametri vitali e fogli rilevazioni cliniche, rilevazioni infermieristiche e
pianificazione dell’assistenza, gestione dispositivi, documentazione operatoria,
documentazione anestesiologica e supporto di sperimentazioni cliniche.
89
Gestione della Farmacoterapia
La gestione della farmacoterapia rappresenta uno dei processi più importanti nell’ambito
del Clinical Risk Management; il corrispondente modulo della Cartella Clinica
Elettronica deve consentire la procedura di prescrizione del farmaco (a cura del
medico) e dell’avvenuta somministrazione del farmaco (ad opera dell’infermiere). La
Cartella Clinica Elettronica dovrà permettere di gestire sia la terapia farmacologica (inteso
come eventuale standard omogeneo definito comune a livello aziendale per tutte le unità
operative), sia le terapie farmacologiche tipiche delle singole specialità cliniche (ad esempio
chemioterapie, terapie anticoagulanti, ecc.). Allo stesso modo la piattaforma applicativa
dovrà supportare le diverse modalità di gestione delle somministrazioni implementate
nell’organizzazione (es. dose unica). Il sistema dovrà supportare l’attività di prescrizione,
somministrazione o consegna del farmaco al paziente in regime di ricovero ordinario
(degenza), ricovero diurno (Day Hospital), alla dimissione dai suddetti regimi. Il sistema
dovrà inoltre supportare il medico nella considerazione delle terapie in corso prima del
ricovero.
Esistono, poi, tre tipologie di requisiti non funzionali: di prodotto, organizzativi ed esterni.
Requisiti di Prodotto
Sono l’accessibilità (l’inserimento e la consultazione agevole e leggibile delle informazioni
gestite dalla Cartella Clinica Elettronica, attraverso un accesso configurato al
sistema), l’efficienza e l’efficacia (la ridondanza del dato tende ad essere minimizzata al
fine di ottenere maggior correttezza e puntuale aggiornamento), l’affidabilità (tocca temi
quali memoria clinica storica immodificabile, il tracciamento degli accessi e delle
modifiche, l’alta disponibilità, l’accesso al dato sempre aggiornato, garanzia di continuità
di servizio), l’estendibilità e la scalabilità (estendere di volta in volta la CCE con le
funzionalità dei vari reparti specialistici o organismi dell’Azienda sanitaria interessati a
tali dati).
Requisiti Organizzativi
Sono la fruibilità (deve garantire la tracciabilità totale delle operazioni che su di essa
vengono effettuate l’accesso a dati clinici selezionati, riconoscendo tutte le categorie di
utenze che ne hanno diritto), l’aderenza agli standard (in termini funzionali, sintattici e
semantici), il valore organizzativo della CCE (miglioramento della gestione del processo
90
di cura del paziente, possibilità di coordinamento in ottica multidisciplinare tra i clinici,
coinvolgimento diretto del cittadino, in ottica di empowerment dell’interazione tra
paziente, MMG e strutture sanitarie mediante mezzi informatici), la gestione della cartella
ibrida cartacea-elettronica (quantomeno in un transitorio iniziale di implementazione e
per quanto concerne poi altri documenti comunque non informatizzabili per varie
ragioni).
Requisiti Esterni
Sono l’interoperabilità (integrazione della CCE con gli altri moduli del SIO, tra i due
moduli di CCE di reparto e ambulatoriale e della CCE aziendale con eventuali soluzioni
verticali di specialità), l’etica (diritto dei cittadini alla salute, visione olistica del paziente,
collaborazione degli operatori sanitari, sicurezza, onestà, trasparenza e affidabilità), la
privacy (garantire l’accesso ai dati clinici del singolo paziente esclusivamente agli
operatori aventi tale autorizzazione), la sicurezza (meccanismi per la protezione logica del
sistema e dei dati in esso conservati, per il controllo degli accessi e per l’autenticazione, per
la protezione fisica dei dati) e la normativa (per consentire alla CCE implementata di
essere sostitutiva della cartella clinica cartacea).
3.3.4. Azioni di indirizzo sul mercato e verso gli Enti Erogatori
Lombardi sul tema della Cartella Clinica Elettronica
Obiettivo primario di Regione è stimolare il panorama sanitario lombardo verso
un’evoluzione mirata ad un miglioramento continuo del livello di servizio offerto al
cittadino cercando di supportare, indirizzare, facilitare le attività degli Enti.
A tal proposito, LISPA deve fare da garante delle soluzioni di Cartella Clinica Elettronica
che i produttori andranno poi ad installare nelle Aziende Ospedaliere. In questo senso è nata
la Procedura di Verifica, che vede appunto coinvolti due tipologie di attori, ciascuno in
modo differente:
1. Gli Enti Erogatori Pubblici;
2. I produttori tecnologici.
91
Il compito dei primi è quello di presentare a LISPA un piano circa le iniziative
attive/pianificate presso le proprie strutture. A livello macro le tipologie di piani costruibili
sono due:
• Piano di Evoluzione della soluzione di CCE aziendale, ove non siano già presenti
soluzioni di CCE aziendale, che descriva i principi che saranno alla base di una
futura iniziativa di introduzione della CCE e la pianificazione delle relative attività
di acquisizione, a partire dall’innesto nel Sistema Informativo Ospedaliero esistente;
• Piano di Convergenza per soluzioni di CCE aziendali già adottate nella singola
azienda, indicando il percorso di sviluppo della soluzione esistente verso la piena
aderenza agli scenari delineati dalle Linee Guida regionali.
Tali documenti dovranno comprendere le valutazioni degli impatti informatici, organizzativi
e di costo di un’iniziativa tesa all’introduzione di una soluzione conforme.
I Produttori Tecnologici, invece, hanno il compito di presentare domanda per sottoporre a
verifica il proprio prodotto. In conformità con la “Procedura di verifica per l’iscrizione
all’Elenco dei prodotti software compatibili con il SISS in coerenza con le Linee Guida
Regionali per la Cartella Clinica Elettronica Aziendale di Ricovero”, soltanto le aziende che
abbiano acquisito il diritto ad installare presso un Ente mediante idonea procedura di legge,
avranno il diritto di accreditarsi per ottenere una valutazione del proprio prodotto.
Figura 21 - Procedura di Verifica per i prodotti di Cartella Clinica Elettronica
92
Nella Figura 21 viene riassunto il processo di verifica per i prodotti di Cartella Clinica
Elettronica. Le Linee Guida CCE sono il documento di riferimento sul quale i produttori
devono basarsi per sviluppare le funzionalità del proprio applicativo.
Dopo aver emesso nel 2009 le Linee Guida per la cartella clinica elettronica di ricovero,
cinque software house nel corso di quest’anno hanno fatto domanda per sottoporre i propri
applicativi alla procedura di verifica indetta da Lombardia Informatica. Ad oggi, tre
produttori hanno concluso positivamente la procedura di verifica, mentre gli altri si
appresteranno a concluderla entro il termine dell’anno.
Grazie a questa procedura, sono emersi alcuni limiti di applicabilità delle Linee Guida ai
prodotti software, in termini di chiarezza dei requisiti piuttosto che effettiva verifica degli
stessi. Si è deciso perciò di rivedere il documento alla luce di queste considerazioni, per
renderlo più completo e funzionale alla procedura di verifica stessa, con l’obiettivo di
emetterne entro l’anno una seconda versione. Questo documento, oltre a prevedere
l’integrazione di tutta la gestione ambulatoriale (vedi Capitolo 5), conterrà anche la tematica
chiave sulla chiusura della cartella clinica elettronica, indispensabile per una corretta
gestione di lungo termine della documentazione clinica elettronica (vedi paragrafo 1.2).
3.4. Sfide Organizzative ed evoluzioni future per il SISS
Nei prossimi anni i SISS sarà costretto a fronteggiare e a rispondere a molteplici sfide che
interesseranno il settore e tutti gli attori che ne sono coinvolti. Di seguito, sono riportate per
attore le sfide organizzative con le risposte che la Regione, e di rimando Lombardia
Informatica, dovrà attuare.
Coinvolgere i medici
E’ una sfida il fatto di coinvolgere in maniera maggiore i medici e garantirsi la loro
partecipazione decisionale e di costruzione di sistemi. E’, di fatto, di fondamentale
importanza che i medici stessi si riescano a percepire i benefici derivanti dalla
partecipazione nel sistema. Questo è possibile abilitando il dialogo fra specialisti, medici del
territorio e cittadini (Reti, PDT, Patient Summary, ecc…), puntando a servizi in mobilità per
rimanere sempre in contatto e coinvolgendoli attivamente nelle decisioni di tutti i portatori
di interesse (Gruppo Esperti Medici, Gruppi di Coordinamento Aziendali, ecc…).
93
Coinvolgere i cittadini
Ad oggi, il cittadino quando deve avere una consulenza in ambito sanitario si rivolge ai
medici e non alla Pubblica Amministrazione. E’ necessario quindi migliorare l’usabilità
delle applicazioni, apportando significative semplificazioni al processo. Infine far sentire il
cittadino al centro del sistema e orientare lo sviluppo di Patient Health Record secondo
questa ottica.
Gestire i fornitori
Le sfide principali saranno da una lato mantenere l’equilibro tra due variabili come rischio e
ricompense, dall’altra il monitoraggio di aggregazione a monte della catena. Le risposte a
queste sfide potrebbero essere un coinvolgimento maggiore creando una rete di partner che
contribuiscono allo sviluppo del sistema, ricorrendo all’atteggiamento della cosiddetta
coopetizione, connubio tra cooperazione e competizione, in cui cioè s’instaura tra imprese
concorrenti un accordo di collaborazione nella realizzazione di una specifica attività del loro
business.
Assicurare una governance efficace
Molto interessante è le gestione di tutti questi attori e la loro interazione. È una sfida che
mette alla prova le capacità di leadership, sia per quanto riguarda un opportuno
coinvolgimento politico, sia in quanto ai finanziamenti da erogare. Dev’esserci quindi un
equilibrio tra decisioni imposte dall’alto e proposte provenienti dal livello operativo. La
soluzione più efficace è iniziare innanzitutto con lo sviluppo di meccanismi di raccolta,
organizzazione ed elaborazione dei dati sempre più citizen centric (FSE, Anagrafe unica,
DWH per il territorio, ecc…). Inoltre, puntare a cambiare alcune regole del SSR in base alle
possibilità offerte dal SISS (prescrizione elettronica, rendicontazione, ecc…).
94
Capitolo 4
Il processo ambulatoriale e la Cartella
Ambulatoriale Elettronica: stato dell’arte
e aree di miglioramento
In questo capitolo viene presentato un modello generale per descrivere il processo
ambulatoriale, descrivendo in dettaglio tutte le fasi e i ruoli, dalla prenotazione della visita
alla refertazione e dimissione finale. Viene, poi, definito il ruolo delle ICT per supportare i
processi e quindi i moduli del Sistema Informativo Ospedaliero che intervengono in
ciascuna fase, con particolare riferimento alla Cartella Ambulatoriale Elettronica. Segue un
parallelismo con il duale processo di ricovero. Infine, sono descritti i casi di alcune realtà
regionali che già hanno implementato sistemi di cartella ambulatoriale elettronica e anche
iniziative a livello internazionale, evidenziando best practice e limiti delle esperienze in
corso.
95
4.1. Principi guida e contesto dell’analisi
Come accennato nel paragrafo precedente, si è sentita la necessità di estendere e
approfondire il discorso relativo alla standardizzazione e definizione di Linee Guida
Regionali in merito alla gestione clinica in ambito ambulatoriale. Il completamento delle
indicazioni regionali sulla gestione della documentazione sanitaria, a partire dal Manuale
Cartella Clinica e dalle Linee guida regionali per la Cartella Clinica Elettronica aziendale di
ricovero53, prevede la definizione di regole e criteri di gestione della documentazione
sanitaria ambulatoriale. Sono sorti, dunque, due tavoli di lavoro regionali, che lavorano
parallelamente su queste nuove tematiche:
-‐ Un tavolo regionale che si occupa della Gestione della documentazione sanitaria per
ambulatorio e territorio come ambito ufficiale a livello clinico e normativo
regionale, con l’apporto sinergico di competenze cliniche, organizzative, gestionali e
informatiche come definito dalla Regione;
-‐ Un tavolo di lavoro con responsabili dei sistemi informativi di Aziende Ospedaliere
e IRCCS sugli aspetti di Cartella Clinica Elettronica in ambito ambulatoriale, attivo
nell’ambito dell’iniziativa di revisione delle Linee guida regionali per la Cartella
Clinica Elettronica in atto presso Lombardia Informatica.
In questo contesto quest’ultimo tavolo si propone di affrontare, per omogeneità con le Linee
guida regionali per la Cartella Clinica Elettronica già emesse nel 2009, i temi seguenti anche
per l’ambito ambulatoriale e territoriale:
-‐ Requisiti funzionali per la cartella clinica ambulatoriale (visualizzazione
informazioni del paziente, consensi, informazioni e documenti gestiti, …);
-‐ Requisiti non funzionali: accessibilità, efficienza ed efficacia, affidabilità,
estendibilità e scalabilità, fruibilità, aderenza a standard, valore organizzativo della
cartella, gestione ibrida cartacea-elettronica, interoperabilità, etica, privacy,
sicurezza, norme (tracciabilità dell’informazione, firme, …).
Quest’approccio permette di gestire in modo integrato sia la valenza cartacea della
documentazione sanitaria ambulatoriale e territoriale sia la connessa valenza elettronica.
Quello che poi concretamente si è fatto è stato integrare con funzionalità specifiche del
contesto ambulatoriale (gestione ambulatoriale, …), il già esistente documento di Linee
Guida per la Cartella Clinica Elettronica di Ricovero, in modo da creare un documento di
Linee Guida unico e trasversale per entrambi i processi. La Cartella Clinica Elettronica, per
96
sua natura, deve essere un utile strumento di supporto alle attività quotidiane del personale
clinico che opera sul paziente, come ad esempio medici ed infermieri, ma anche consulenti e
specialisti che possono avere necessità di interagire con i dati del paziente e fornire servizi
di elevato valore per la diagnosi e la cura. Il ruolo di supporto che la Cartella ricopre è
fondamentale anche dal punto di vista dell’integrazione con i diversi servizi di analisi e
refertazione dell’Azienda Sanitaria. Proprio gli aspetti d’integrazione e supporto ai processi
permettono di chiarire la portata e la rilevanza dell’introduzione di questo strumento
informatico e danno evidenza del grado di applicazione del primo e fondamentale standard
Joint Commission International54: “Accesso e continuità dell’assistenza” (ACC). In maniera
speculare, quello che si sta facendo dal punto di vista documentale viene riprodotto a livello
operativo e di moduli del sistema informativo. L’ottica che deve prevalere, infatti, è quella
aziendale, in cui l’applicativo di cartella clinica elettronica è unico e comprende sia un
modulo per la gestione del ricovero, sia un modulo per la gestione dell’ambulatorio che però
risultano integrati e condividono le medesime informazioni relative al percorso di cura del
paziente. Questa visione ha comportato delle modifiche al modello di riferimento, che
saranno esposte nel prossimo capitolo. Nei paragrafi seguenti, verrà invece descritto il
processo ambulatoriale e come l’ICT è in grado di supportarlo.
4.2. Il processo ambulatoriale e la cartella clinica ambulatoriale
Nella Figura 22, vengono esposti i due processi di ricovero e ambulatoriale tipici in
un’azienda ospedaliera. Si noti che il modello proposto riconosce l’esistenza di un’unica
piattaforma tecnologica ed estesa a livello aziendale composta da due moduli di cartella
clinica: una di ricovero e l’altra ambulatoriale, corrispondenti rispettivamente ai sistemi di
supporto ai due processi clinici primari all’interno di un’Azienda Ospedaliera. Questi
processi, pur presentando attività specifiche, sono fortemente integrati in termini di percorso
del paziente e quindi lo devono essere anche a livello di flussi informativi.
54 Joint Commission International Accreditation Standards, 2007
97
Figura 22 - Il Sistema Informativo Ospedaliero di supporto ai processi ed il ruolo della soluzione
aziendale di CCE
Dalla Figura 22, si nota come vi siano alcuni elementi di informatizzazione (servizi)
dell’intero Sistema Informativo Ospedaliero propedeutici all’introduzione della Cartella
Clinica Elettronica, da intendersi come prerequisito per i progetti di Cartella Clinica
Elettronica degli Enti. Di seguito si presentano alcuni degli elementi considerati abilitanti le
funzionalità di integrazione e supporto ai processi:
• Anagrafica Aziendali Pazienti, che gestisce con affidabilità i dati relativi al paziente,
garantendone la privacy. La CCE attinge dall’Anagrafe Aziendale Paziente per
recuperare le informazioni dei pazienti;
• Base Dati Clinica (EPR), elemento chiave in un Sistema Informativo Ospedaliero, è
il repository aziendale nel quale è possibile archiviare documenti in formato
strutturato. L’EPR è centrale in una visione dell’assistenza paziente-centrica, in cui è
di fondamentale importanza la gestione unificata e integrata dei dati clinici del
paziente stesso;
• Gestione Ordini, rappresenta un servizio centralizzato trasversale ai
reparti/ambulatori e alle unità operative, abilitante le funzionalità di automazione e
digitalizzazione dei flussi informativi verso i reparti/ambulatori.
Una volta implementati questi ed altri moduli del Sistema Informativo Ospedaliero, si può
procedere all’integrazione del modulo di cartella clinica elettronica aziendale, i cui requisiti
98
sono riportati nelle Linee Guida sul tema. Nel prossimo paragrafo si approfondiranno gli
elementi funzionali caratteristici dell’ambito ambulatoriale.
E’ possibile suddividere il processo ambulatoriale in tre macro fasi distinte: l’accettazione,
che consiste effettivamente nella prenotazione della vistita attraverso il CUP, la diagnosi e
cura, che è la visita vera e propria, e in ultimo la fase di refertazione e quindi la dimissione
ambulatoriale. Una sintesi grafica del workflow ambulatoriale è illustrata in Figura 23.
Dalla Figura 23, ci si rende conto come il paziente che richiede una visita ambulatoriale,
deve avere una ricetta prescritta dal proprio medico di medicina generale o dal medico
specialista. Una volta in possesso della prescrizione per la visita dallo specialista, il paziente
può eseguire la pratica amministrativa prenotandosi attraverso il Centro Unico di
Prenotazione (CUP). In base alle liste di attesa, il CUP assegnerà la visita al paziente.
Figura 23 - Flusso ambulatoriale
Arrivato il giorno dell’appuntamento, il paziente passerà prima dal CUP per l’accettazione e
il pagamento per poi attendere il proprio turno. L’esecuzione della visita ambulatoriale
consta di diverse fasi: il medico specialista dapprima esegue una diagnosi della patologia
presentata dal paziente, dopodiché valuterà se pianificare una serie di altre visite di controllo
o se procedere con la pianificazione di un percorso terapeutico. Se poi sarà necessario
prescrivere dei farmaci, consegnerà al paziente le ricette del caso. La visita, invece, può
terminare anche con la valutazione da parte del medico di un eventuale ricovero
programmato o immediato. In ogni caso, alla fine della visita, il medico rilascerà al paziente
un referto ambulatoriale riassuntivo dell’episodio.
99
In questo processo, l’ICT gioca un ruolo fondamentale nel supportare i diversi attori nel loro
lavoro. I principali moduli del SIO che si interfacciano col workflow ambulatoriale sono il
CUP e il Gestionale di Ambulatorio. Il primo interessa principalmente la parte iniziale del
processo, quella dell’Accettazione. Come detto in precedenza, infatti, il paziente prenota la
propria visita attraverso il CUP il quale, gestendo le liste di attesa, assegna secondo criteri di
disponibilità e di priorità la visita al paziente. E’ lo stesso CUP che poi si incarica di
comunicare le liste di lavoro ai servizi erogatori, in modo tale da condividerla anche con i
medici specialistici attraverso la cartella clinica elettronica. Una volta che la prestazione è
stata erogata, la CCE lo comunica al CUP per concludere il processo amministrativo. Infine,
anche l’attività di rendicontazione delle attività erogate in regime ambulatoriale, comprese
quelle erogate in Pronto Soccorso, è compito del CUP.
Durante la fase di diagnosi e cura, invece, il ruolo chiave è svolto dalla Cartella Clinica
Elettronica, che supporta il medico nelle sue attività di ambulatorio, e che interagisce con
altri moduli del SIO, quali ad esempio i sistemi dipartimentali per la ricezione degli esami di
laboratorio. Il Gestionale di Ambulatorio, invece, ha la responsabilità della gestione dei
processi operativi dell’ambulatorio, quali la ricezione delle liste di lavoro e la ricezione
delle richieste, la chiamata del paziente, la comunicazione al sistema richiedente
dell’avvenuta erogazione di una prestazione al fine della sua rendicontazione e/o
monitoraggio della richiesta. Il sistema di Gestione Ambulatori è unico per tutti gli
ambulatori dell’Azienda Ospedaliera.
Allo stesso modo, la cartelle clinica elettronica ambulatoriale permette nella fase conclusiva
del processo, la refertazione e da il via libera alla dimissione ambulatoriale del paziente.
E’ stato finora illustrato come ciascun modulo del Sistema Informativo Ospedaliero sia
inteso per dare un supporto concreto ai processi ospedalieri, siano essi di ricovero o di
ambulatorio, e il ruolo fondamentale della Cartella Clinica Aziendale che, declinata nei due
moduli specifici, aveva il ruolo di supportare l’aspetto clinico dei processi corrispondenti
(vedi paragrafo 4.1). E’ però da ritenersi sbagliato il fatto di considerare i due processi, e
quindi le due cartelle cliniche, in maniera separata. L’approccio proposto nella nuova
versione del documento delle “Linee Guida per la CCE Aziendale”, infatti, vuole
evidenziare l’integrazione che ci deve essere tra questi due moduli, per rispondere al meglio
all’esigenza di continuità assistenziale richiesta dal paziente. Nella fattispecie, quindi, le
Cartelle Cliniche Elettroniche di reparto e ambulatoriale devono permettere la fruizione di
100
servizi che hanno un impatto elevato sull’efficacia e la tempestività delle attività dell’intero
processo a cui si riferiscono (ad esempio la visualizzazione di referti diagnostici). La
soluzione di CCE Aziendale è da intendersi come un’unica piattaforma tecnologica ed
estesa a livello aziendale, anche se la soluzione complessiva può essere fisicamente
composta da più applicativi che devono necessariamente essere integrati in modo armonico
a livello di interfaccia, logica applicativa e flussi di dati.
Mettendo a confronto i due processi, si possono creare degli interessanti parallelismi. Dalla
Figura 22, si può notare come tre delle quattro fasi presenti nel processo di ricovero siano
analoghe, con le dovute differenze di contenuto, al processo ambulatoriale. L’unica fase,
infatti, che non è più presente è quella di inquadramento. A differenza del ricovero, dove
l’inquadramento clinico è una fase corposa e consistente (comprende sia l’inquadramento
medico sia quello infermieristico), l’inquadramento ambulatoriale è incorporato nella fase di
diagnosi e cura per i motivi che elencherò più avanti. Per quanto riguarda la fase di
accettazione, al ricovero è possibile accedervi tramite o da un episodio di pre-ricovero o per
un ricovero programmato concordato con la struttura ospedaliera da un medico di base o
uno specialista. Il modulo di ADT, le cui funzionalità sono puntualmente descritte nel
Capitolo 2.5., si occupa delle tre fasi di accettazione del paziente, del suo possibile
trasferimento in un altro reparto, e della sua dimissione. Dal punto di vista gestionale è
supportato dal modulo di Gestione del ricovero. Invece, come visto in precedenza, per
accedere ad una visita ambulatoriale è necessario prenotarsi al CUP. La fase di
inquadramento, poi, è un’attività tesa ad identificare, in modo chiaro e dettagliato, i
problemi diagnostici, terapeutici, assistenziali in atto e le ragioni del ricovero, in vista della
predisposizione di un progetto di cure, ritagliato sulle specifiche occorrenze dell’assistito. In
maniera analoga, l’inquadramento ambulatoriale verte a identificare il motivo della richiesta
della visita ambulatoriale, in ottica dei successivi passi per la formulazione della diagnosi,
prescrizione di esami e predisposizione di una terapia, sempre in base alle specifiche
esigenze del paziente. Tuttavia, facendo riferimento alla visita ambulatoriale, parlare di fase
di inquadramento vera e propria risulta essere improprio. Questa differenza è dovuta
sostanzialmente a una serie di fattori.
In primis, il tempo. In genere, non considerando per il momento il regime di Day-Hospital,
la degenza in reparto dura almeno un paio di giorni, a differenza di una visita specialistica
che al più arrivare a durare al massimo un’ora. Questo fa sì che, mentre in una situazione di
ricovero è possibile distinguere in maniera netta e definita le quattro fasi del processo, in
101
regime ambulatoriale le fasi spesso si sovrappongono, vedi ad esempio l’inquadramento
ambulatoriale che rientra nella fase di diagnosi e cura.
Altra questione riguarda l’intensità clinica: per la grande maggioranza dei casi, le visite
ambulatoriali sono episodi atomici che, come detto sopra, si esauriscono in un intervallo di
tempo molto limitato con la produzione del referto ambulatoriale, costituito
fondamentalmente da semplici campi riportanti un’anamnesi, i dettagli della visita,
eventuali prescrizioni e approfondimenti diagnostici e la terapia consigliata alla dimissione.
L’eccezione riguarda circa il 10% dei casi, in cui in realtà la visita ambulatoriale assume
connotazioni più strutturate. E’ questo il caso di pazienti cronici o caratterizzati da patologie
complesse, che richiedono diagnosi e terapie altrettanto complesse e la gestione di
informazioni molto specifiche. Rientrano in questa sede anche tutti i pazienti in day-hospital
che invece sono trattati come se fossero in regime ambulatoriale.
I due processi si differenziano anche per l’invasività della cura: nello scenario
ambulatoriale, infatti, può manifestarsi la necessità clinica, organizzativa e amministrativa
di effettuare interventi chirurgici, senza ricorrere al ricovero. Le attività di chirurgia
ambulatoriale possono presentare due differenti livelli di intervento, invasivi e semi-
invasivi. Il modulo di cartella ambulatoriale elettronica, perciò, deve presentare funzionalità
minime in grado di supportare l’attività chirurgica con un più basso grado di intensità, e al
tempo stesso fornire funzionalità più avanzate e complesse per gestire le esigenze di
interventi più invasivi, ad alta intensità.
In definitiva, il processo di ricovero e quello ambulatoriale hanno sia dei punti di contatto
sia delle caratteristiche peculiari derivanti dalla tipologia di processo stesso. La cosa
importante è che non si devono pensare come processi completamente disgiunti, ma
l’attività clinica che un medico esegue sul paziente, non è fine a se stessa bensì deve essere
inquadrata dal punto di vista della continuità della cura.
4.3. Esperienze nazionali e internazionali di Cartella Ambulatoriale
Elettronica e iniziative in corso
Durante la stesura del documento di Linee Guida, è emersa la necessità di conoscere come
le Aziende Ospedaliere trattano la tematica ambulatoriale, sia a livello di processo sia a
livello di supporto informatico dello stesso.
102
Per avere, perciò, un riscontro pratico sullo stato dell’arte dei moduli applicativi che sono in
grado di gestire un processo ambulatoriale, sono state fatte durante questi mesi delle visite
in alcune aziende ospedaliere. Le strutture che sono state visitate sono quelle di Busto
Arsizio e Sacco, l’ospedale San Giuseppe del gruppo Multimedica e un presidio degli
Istituti Clinici di Perfezionamento (ICP) a Milano.
A.O. – Polo Universitario Luigi Sacco e A.O. – Ospedale di Circolo di Busto Arsizio
Il Polo Universitario Luigi Sacco di Milano nasce come centro dedicato al trattamento della
Tubercolosi. Il suo nome ricorda quello del medico milanese che per primo, a partire dalla
fine del settecento, si adoperò per la diffusione della vaccinazione di massa contro il vaiolo.
Oggi la sua finalità è quella di erogare, in regime di ricovero e ambulatoriale, i servizi e le
prestazioni di diagnosi e di cura delle malattie acute e di quelle che richiedono interventi di
urgenza. L’Ospedale di Busto Arsizio di Milano è costituito da tre presidi ospedalieri,
Busto, Saronno e Tradate, ed è organizzato in Dipartimenti Aziendali e di Presidio che
associano Unità Operative, discipline e funzioni assistenziali tra loro affini e complementari.
I due presidi ospedalieri saranno trattati nel medesimo paragrafo perché, come si vedrà più
avanti, i due applicativi di cartella elettronica ambulatoriale hanno differenti
personalizzazioni in base alle necessità dell’azienda ospedaliera, ma una base comune
dovuta dal medesimo produttore tecnologico. Nel presidio ospedaliero di Busto, è stata
esaminata la cartella clinica dell’ambulatorio di malattie infettive, realizzata sulla
piattaforma prodotta da wHospital. Essa è operativa nell’ambulatorio già da un anno, è
integrata con i processi aziendali (es. CUP) ed è considerata dai medici un applicativo
affidabile. Ciò ha permesso un processo graduale di dematerializzazione, che è diventato
quasi totale con l’aumentare dell’affidabilità della cartella clinica ambulatoriale. Il prodotto
aderisce alle esigenze degli utenti della piattaforma web, poiché è stato sviluppato in
collaborazione con gli attori chiave del sistema. Questa soluzione di cartella clinica, con
alcune modifiche, è stata adottata anche dall’ambulatorio d’infettivologia del Polo
Universitario Luigi Sacco.
L’ambulatorio d’infettivologia dell’ospedale Sacco è composto da diversi ambulatori
specializzati. Ciascun medico, quando si autentica nel sistema, può decidere di accedere alla
sezione dedicata a uno specifico “sottoambulatorio specialistico” tramite un menù a tendina.
103
A questo punto, il medico può cercare i pazienti inserendo almeno il cognome e il sesso: il
sistema propone una serie pazienti che derivano dalla ricerca, e il medico può selezionare la
persona che sta cercando. Una volta aperta la pagina del paziente, si può navigare tra le
diverse sezioni della cartella, quali anamnesi, visite, diagnostica e ricette.
La sezione di anamnesi permette di completare i campi relativi ai dati generali del paziente.
L’accesso alla pagina visite consente di entrare nelle cartella di inquadramento o di visita.
L’inquadramento permette di aggiungere ulteriori informazioni al profilo del paziente, le
quali possono rivelarsi utili durante le varie visite, come per esempio le patologie da cui la
persona è affetta. La presenza di link a siti esterni permette una rapida navigazione tra
informazioni di diverso tipo che possono supportare il medico. La sezione visita, invece,
permette di compilare alcuni campi, strutturati o liberi, che si riferiscono alla visita
effettuata. Essa inoltre permette di visualizzare un riassunto dell’inquadramento e dà la
possibilità di integrare, direttamente da questa pagina, le informazioni di anamnesi. La
sezione visita consente anche di visualizzare gli esami di laboratorio pregressi e di
aggiungere manualmente eventuali risultati di esami non inseriti a sistema, che posso essere
stati effettuati da strutture esterne. È possibile creare una visualizzazione sinottica degli
esami memorizzati per avere una visione complessiva dell’andamento dei parametri del
paziente nell’arco del tempo. Il sistema permette di filtrare, e quindi di visualizzare, soltanto
i parametri di interesse, per avere una visualizzazione sintetica sul quadro generale del
paziente. Questi dati, inoltre, possono essere esportati in un file Excel che permette la
stampa su carta intestata riportante le generalità del paziente. Infine, la pagina visita prevede
la possibilità di aggiungere una ricetta collegandosi direttamente al modulo ricette. Qui si
può scegliere se scrivere la ricetta sul ricettario rosso o su carta bianca. Il ricettario rosso
discrimina tra prestazione specialistica o prescrizione di un farmaco, e un menù a tendina
facilita l’individuazione di un’eventuale esenzione, totale o parziale, della prescrizione. Una
volta create tutte le ricette necessarie, cliccando sul tasto salva, vengono salvate le ricette
create. Per visualizzarle sulla pagina visita, però, è necessario aggiornare la pagina
cliccando sull’apposito bottone: questo passaggio è poco intuitivo e può essere facilmente
dimenticato dall’operatore.
Infine, cliccando su un apposito bottone, è possibile refertare e firmare digitalmente il tutto
utilizzando la tessera SISS. Inoltre il medico può decidere di stampare su carta intestata un
file pdf finale che riporta soltanto le informazioni di interesse selezionate.
Le varie parti del sistema risultano bene integrate tra loro. Le funzioni analoghe presenti in
pagine diverse (es. aggiungi ricetta dalla pagina visita o dalla pagina ricette) permettono di
104
creare, e quindi di gestire, un unico dato, che viene visualizzato in pagine diverse. La
cartella permette inoltre di aggiungere eventuali note che derivano da colloqui informali con
il paziente (es. via telefono) senza che queste siano memorizzate nella pagina visita. È
prevista, infine, un’applicazione che permette di creare dei post it per note rapide.
La Cartella Ambulatoriale Elettronica della sezione di malattie infettive dell’Ospedale di
Circolo di Busto Arsizio è analoga alla precedente. Le principali differenze riguardano
l’accesso al sistema: una volta autenticatosi, il medico, a differenza del caso precedente, non
può filtrare tra le diverse specializzazioni dell’ambulatorio, ma entra nell’intero sistema
dell’ambulatorio di infettivologia (non esistono “sottoambulatori specialistici” come al
Sacco).
Un’altra differenza riguarda il numero di funzioni alle quali si può accedere dalla pagina del
singolo paziente: oltre alle sezioni sopra descritte, ci sono molte altre pagine. La sezione
dati storici permette di accedere ai dati dei pazienti importati dal precedente sistema di
monitoraggio (Netcare del produttore Sined) in un formato compatibile. La pagina visite
specialistiche è divisa in tre parti: HIV, epatite ed altro. Questa divisione è stata fatta per
permettere una navigazione più veloce tra i diversi tipi di visite specialistiche erogate, che
riguardano principalmente l’HIV e l’epatite. Un’altra pagina aggiuntiva è quella relativa ai
moduli infermieristici, molto simile alla cartella elettronica presente in reparto. In questa
sezione sono riportati tutti i dati che riguardano le cure effettuate dagli infermieri,
raggruppate nelle schede di medicazione, e il diario infermieristico, che riporta alcune
annotazioni relative al paziente in campi strutturati e non strutturati. Anche per l’ospedale di
Busto, l’importazione di dati strutturati in un campo vuoto prevede, alla fine della
procedura, che si clicchi il tasto di aggiornamento al fine di visualizzare i dati importati nel
campo stesso.
Per quanto riguarda i requisiti non funzionali, lo strumento messo a disposizione da
wHospital è molto flessibile e permette di personalizzare, da una sezione di back office,
buona parte delle funzionalità della cartella clinica per andare incontro alle necessità
ambulatoriali specifiche delle diverse aziende ospedaliere. Esso garantisce l’interoperabilità
con altri sistemi informatici già presenti in azienda, come il CUP e l’anagrafe interno dei
pazienti. Il sistema ha un’interfaccia user friendly ed è abbastanza intuitivo. La cartella è in
linea con le normative vigenti riguardo alla privacy, e tiene traccia di tutte le modifiche che
vengono effettuate per garantire la tutela del paziente e dell’operatore. L’azienda
105
Ospedaliera di Busto sta valutando la possibilità di creare una RIL (Rete di Infettivologia
della Lombardia), analoga alle REL e ROL già esistenti.
Azienda Ospedaliera - Istituti Clinici di Perfezionamento
L’A.O. degli Istituti Clinici di Perfezionamento sono un’azienda ospedaliera di alta
specializzazione organizzata sul territorio in quattro presidi ospedalieri e una rete di più di
venti ambulatori specialistici. Quest’ultimi gestiscono in un anno quasi due milioni di
prestazioni, suddivise in diagnostica da laboratorio e per immagini, prestazioni
specialistiche e riabilitative.
Gli ICP hanno formulato un modello di cartella clinica elettronica per gli ambulatori, simile
alla concezione di quella di ricovero illustrata nei primi capitoli di questo lavoro. Il principio
è quello di tenere una base di funzionalità comuni trasversali a tutte le cartelle, mentre per
ogni specialità, devono potersi compilare maschere differenti a secondo del contenuto
specifico. L’applicativo che viene utilizzato si chiama Hopera, del produttore Sysline. Il
modulo di gestione ambulatoriale supporta il personale medico ed infermieristico nelle
attività orientate al paziente e in quelle di carattere gestionali, secondo i ruoli e le funzioni
che competono loro nella pratica quotidiana. Attraverso le sue funzionalità è possibile
gestire le informazioni caratteristiche di un ambulatorio, indipendentemente dall’area di
specializzazione. Tuttavia, questo software viene da molti definito come poco user friendly,
la cui gestione e supporto al processo non è totale. Uno dei principali limiti è il fatto di non
poter gestire dati strutturati e di conseguenza il referto ambulatoriale è un semplice
documento pdf. Un altro fattore che ne ha determinato il poco successo all’interno
dell’azienda ospedaliera è un problema che in realtà affligge qualsiasi realtà, ovvero la
presenza di cartelle verticale di specialità. Sia in un contesto ambulatoriale, sia in un
contesto di ricovero la presenza o meno di questa tipologia di applicativi e le loro modalità
di integrazione con gli altri moduli del sistema informativo, cartella clinica aziendale in
primis, è stato uno degli argomenti centrali e più dibattuti durante la ridefinizione delle
Linee Guida per la cartella clinica elettronica. Per questo motivo, questa tematica verrà
ripresa in maniera più approfondita nel corso dei prossimi paragrafi. In questa sede, basti
sapere che l’applicabilità e l’estensione di una cartella trasversale a tutte le specialità
ambulatoriali non trova terreno fertile da parte di quel personale sanitario (es. diabetologo,
cardiologo, …) che preferisce un software più specifico e adatto alle esigenze della propria
specialità. Questo punto di vista è condivisibile, nella misura in cui la cartella aziendale
effettivamente non supporta determinate funzionalità e non avrebbe difficoltà nella
106
strutturazione del dato e nell’integrazione all’interno del sistema. Maggiori approfondimenti
si trovano nel prossimo capitolo (Capitolo 5) in cui viene presentato il modello di cartella
ambulatoriale elettronica definita nelle nuove “Linee Guida Regionali per la CCE
Aziendale”.
Gruppo Multimedica - Ospedale San Giuseppe
L’Ospedale San Giuseppe, ospedale classificato fondato nel 1875 dall’“Ente Morale
Provincia Lombardo Veneta dell’Ordine Ospedaliero di San Giovanni di Dio, detto dei
Fatebenefratelli”, dal 2009 è gestito dal Gruppo MultiMedica. La struttura ospedaliera
dispone di 357 posti letto accreditati e offre prestazioni in regime di ricovero ordinario, day
hospital e day surgery ed ambulatoriali.
Poiché l’ospedale è privato, molta importanza viene data all’aspetto di rendicontazione e
flussi di cassa, e alla tipologia di paziente che richiede assistenza, sia esso un privato, un
libero professionista o in convenzione. Un aspetto centrale, dunque, è giocato dal CUP e
dall’applicazione di front office che si occupa della gestione delle prenotazioni e delle liste
di attesa, in particolar modo dei cambi di stato (accettato, preso in carico, da refertare,
richiesta conclusa).
Il modulo di cartella clinica elettronica aziendale è gestito dall’applicativo Galileo di
NoemaLife, sia per la gestione clinica, sia per quella ambulatoriale. L’interfaccia è
particolarmente completa, sia dal punto di vista clinico, che amministrativo, poiché è
possibile vedere lo stato in corso del paziente in collegamento diretto col CUP. La soluzione
implementa a livello Enterprise importanti funzionalità per la gestione clinico/ambulatoriale
e amministrativa del paziente dall’accettazione alla dimissione: Clinical Data Repository per
l’accesso in tempo reale alla storia clinica, Order Management verso i principali servizi
diagnostici e tra reparti, Care Management per la gestione dei dati clinici al letto del
paziente. Nel frame sinistro dell’applicazione è possibile navigare la storia clinica pregressa
del paziente, attraverso una lista di episodi, visualizzati in ordine cronologico. E’ questo uno
dei punti di forza dell’applicativo: avere cioè la possibilità di esaminare il paziente in
maniera completa, consultando la sua storia clinica pregressa, trattando una determinata
patologia non in maniera isolata ma all’interno di un contesto. L’applicativo è poi dotato
della funzione di base per l’ambiente ambulatoriale ovvero la compilazione del referto.
Questa avviene in campi di testo libero modificabili, solitamente sulla base di template
preconfigurati, in quanto la soluzione non dispone ancora di strumenti di office automation.
107
La di CCE è integrata con due moduli verticali, utilizzati uno in diabetologia, l’altro in
ostetricia/ginecologia. In questi casi, l’integrazione avviene tramite un passaggio di contesto
all’interno dell’ambiente di Galileo, che riceve il referto ambulatoriale in input dai verticali
per procedere alle fasi finali di firma digitale ed evasione del documento.
Il punto debole del sistema, invece, rimane quello della strutturazione delle informazioni. Di
fatti, il referto prodotto da ciascun ambulatorio è un semplice pdf e non presenta campi
strutturati, che potrebbero invece tornare utili ad altri, per scopi prettamente clinici piuttosto
che per operazioni di business inteligence. Il trend futuro non prevede modifiche in questa
direzione. Ci sarà invece un probabile cambiamento a livello architetturale, andando in
direzione opposta alla logica del thin client, per dare la possibilità al medico di visualizzare
immagini o documenti portati dal paziente stesso, tramite dispositivi di archiviazione
removibili (cd, chiavette usb). Al momento, infatti, le postazioni del medico sono dotate di
calcolatori semplici, collegati in rete, ai quali non è possibile collegare dispositivi, sempre
per una tematica di sicurezza. L’azienda ospedaliera sta pensando anche a postazioni touch
screen, per agevolare il personale ospedaliero nella fruibilità dei contenuti all’interno della
cartella clinica elettronica.
Prendendo come riferimento le ricerche condotte negli ulitmi anni dall’Osservatorio ICT in
Sanità del Politecnico di Milano, risulta interessante esaminare le percentuali di adozione e
diffusione delle funzionalità costituenti una CCE, focalizzando l’attenzione sulle aziende
ospedaliere lombarde. Le funzionalità più complesse dal punto di vista organizzativo e al
tempo stesso rilevanti sotto l’aspetto strategico sono la Gestione del Dossier Clinico e la
Gestione della Farmacoterapia. La prima comprende l’inquadramento clinico e
infermieristico, il diario assistenziale, i parametri vitali, la documentazione anestesiologica,
l’acquisizione dei verbali operatori, ecc. mentre la seconda fa riferimento alla prescrizione e
somministrazione delle diverse tipologie di farmaco, alla gestione delle trasfusioni, alla
nutrizione, ecc. Le altre tre funzionalità sono la Gestione delle procedure diagnostiche,
l’Accoglienza, dimissioni e trasferimento, e la Gestione dell’ambulatorio. Dall’analisi
risulta che queste ultime funzionalità sono presenti in più del 70% delle Strutture Sanitarie
nazionali, mentre la Gestione del Dossier Clinico solo nel 45% e la Gestione della
farmacoterapia nel 30%. Queste due, però, sono anche le aree per le quali è prevista una
spinta rilevante in termini di estensione durante i prossimi anni, a dimostrazione della loro
rilevanza nell’ottica di una completa sostituzione del cartaceo, impossibile senza
108
l’informatizzazione della fase di gestione del dossier clinico e di farmacoterapia. Il radar di
sinistra in Figura 24 riassume la situazione appena descritta:
Figura 24 - Confronto tra la presenza e l'introduzione prevista delle diverse funzionalità di una CCE,
con (1) e senza (2) le aziende ospedaliere lombarde (Osservatorio ICT in Sanità, 2009)
Un aspetto interessante emerge se dal campione considerato sono escluse le aziende della
Lombardia (radar di destra in Figura 24). Risulta, infatti, che il campione privo delle aziende
lombarde sia un po’ più indietro in termini di presenza nelle fasi di gestione
dell’ambulatorio, su cui probabilmente s’inserisce la spinta forte del SISS nel richiedere alle
aziende di informatizzare il referto ambulatoriale e, di conseguenza, tutti gli aspetti legati
alle liste di lavoro. Tale sotto-campione risulta, invece, un po’ più avanti nell’area della
farmacoterapia, area non ancora indirizzata dal progetto SISS in Lombardia.
In definitiva i casi italiani precedentemente descritti hanno mostrato la presenza di prodotti
più o meno buoni e con funzionalità interessanti, nonostante non siano stati dati indirizzi
definiti e ufficiali da parte della Regione, in particolare di Lombardia Informatica, per
quanto riguarda il contesto ambulatoriale. Di seguito, viene proposta un’analisi dello stato
dell’arte speculare alla precedente, soltanto in campo internazionale
Eisenhower Medical Center, Rancho Mirage, California
Il Centro Medico di Eisenhower55 è una struttura che offre servizi di assistenza sanitaria nel
sud della California. Negli ultimi anni ha riscontrato problemi dovuti a un processo clinico
inefficiente, in cui la fornitura di assistenza era inadeguata, era impossibile accedere ai dati
55 http://www.emc.org/
109
storici dei pazienti e una facile comunicazione tra questi ultimi e il personale sanitario era
un’ulteriore nota dolente. Il Centro ha così deciso di investire in una soluzione di Cartella
Clinica Elettronica, fornita dalla società McKesson56, inaugurando un nuovo modello di
assistenza che ha risolto le criticità precedentemente emerse. La parte fondamentale per il
raggiungimento di una completa assistenza al paziente è stata l’integrazione del modulo
ambulatoriale, attraverso la soluzione Horizon Ambulatory Care, nella già presente suite
sempre di McKesson. Potendo contare anche su di un applicativo per gestire il processo
ambulatoriale, ora i medici hanno la possibilità di avere una visione completa del proprio
paziente in un ottica paziente centrica e di continuità assistenziale. I medici sono rimasti
soddisfatti da questa soluzione, e al tempo stesso si rendevano conto che apportava valore al
proprio lavoro, grazie all’alto grado di personalizzazione che si poteva raggiungere nel
creare ad esempio schede di specialità. Horizon Ambulatory Care ha abilitato i medici nel
migliorare la qualità dei servizi erogati. La soluzione, inoltre, è estesa all’intera rete di
presidi del centro medico sul territorio, in modo tale che, indipendentemente
dall’ambulatorio in cui il paziente si fa visitare, il relativo medico è sempre aggiornato sulla
situazione clinica dell’assistito, quali sono i farmaci che gli sono stati prescritti e quali
indicazioni sono state date al momento dell’ultima dimissione. Questa funzionalità accresce
la fiducia del paziente nella struttura e nel servizio erogatole, e rende la visita più efficiente.
Con questa soluzione, l’assistenza non è più episodica ma continua, il paziente non è più
parte passiva del processo di cura ma viene coinvolto direttamente in una strategia definibile
proattiva invece che reattiva. Le principali funzionalità da Horizon Ambulatory Care sono la
generazione di referti, le prescrizione elettronica, la visualizzazione della storia clinica del
paziente, l’importazione di esami diagnostici e di laboratorio, il riconoscimento vocale, ecc.
University of Texas (UT) Southwestern Medical Center, Dallas, Texas
Nel tentativo di migliorare la sicurezza dei pazienti e la gestione dei farmaci, il Centro
Medico dell’Università del Texas di Dallas57, ha iniziato nel 2002 un progetto di cartella
clinica elettronica aziendale. UT comprende più di 4 presidi ospedalieri, gestisce circa
100.000 pazienti ricoverati e quasi 2 milioni di visite ambulatoriali all’anno. Nell’ambito del
progetto, è stato scelto il software EpicCare58 del produttore Epic, con particolare attenzione
al processo ambualtoriale, in quanto è un sistema semplice da usare da parte dei medici ed è 56 http://www.mckesson.com/ 57 http://www.utsouthwestern.edu/ 58 http://www.epic.com/software-ambulatory.php
110
in grado di supportare diverse specialità. Epic Care è in grado di supportare il medico con le
principali funzionalità di base quali la refertazione, la pianificazione della terapia, la
visualizzazione della storia clinica del paziente, l’importazione di esami di laboratorio, la
tracciabilità delle operazioni e un sistema di alerting nel caso ci siano dei problemi.
L’obiettivo della cartella ambulatoriale è quello di diminuire il tasso degli errori medici e di
monitorare precisi parametri chiave di prestazione che influenzano direttamente il workflow
clinico, con la finalità di ottimizzarlo. La diffusione dell’applicativo ha richiesto quasi 4
anni per arrivare a regime ed è costata quasi 20 milioni di dollari per la suite completa,
includendo quindi l’hardware, il software, la formazione dei medici, assunzione di nuovo
personale, e altre voci di costo minori. Questa cartella clinica ha permesso a tutti i medici di
avere una visione globale sul paziente lungo tutto il suo percorso di cure. Le richieste
piuttosto che le domande del paziente, trovavano ad esempio pronta risposta grazie alla
creazione di caselle di posta personalizzate per medici ed infermieri, in cui venivano
visualizzate anche le prescrizioni sui pazienti. La cartella clinica ha aiutato i medici a
documentare le allergie dei pazienti piuttosto che le interazioni con alcuni farmaci, inviando
di volta in volta dei promemoria circa l’andamento di certi parametri nel tempo o altre
funzionalità di questi tipo, comunque improntate alla prevenzione sanitaria.
Continuum Health Partners, New York City, New York
Il Continuum Health Partners59 (CHP) è un sistema sanitario no-profit, costituito da 4
ospedali di New York (Beth Israel Medical Center, Roosevelt Hospital, St. Luke’s Hospital
e il Long Island College Hospital) ed ha iniziato nel 2009 un progetto di cartella clinica
ambulatoriale, estesa su tutti i presidi, con la collaborazione del fornitore eClinicalWorks60.
Lo scopo era quello di ottemperare agli standard (“meaningful use61”) definiti dal
corrispondente americano del Ministero della Salute in Italia, fornendo al contempo una
migliore interoperabilità a quelle strutture costituite da sistemi sconnessi tra loro. Creare un
accesso unificato ai dati del paziente deve essere un requisito fondamentale per qualsiasi
sistema di cartella clinica elettronica.
59 http://www.chpnyc.org/ 60 http://www.eclinicalworks.com/products-electronic-medical-records.htm 61 D. Blumenthal e M. Tavenner, 2010
111
Figura 25 - Esempio di finestra dell'applicativo eClinicalWorks EMR (Anamnesi ed esame obiettivo)
Un’altra sfida molto interessante per il CHP è stata quella di cercare un equilibrio tra
personalizzazione e standardizzazione. Il compito, cioè, era quello da un lato di adattare i
sistemi alle esigenze di ogni singola specialità ambulatoriale, dall’altro lato comunque
mantenendo una conformazione aziendale del prodotto.
Il progetto è stato condotto coinvolgendo attori chiave tra clinici, manager e tecnici, che nel
corso del tempo hanno ricevuto la giusta formazione per poter amministrare un sistema
tanto potente quanto complesso. Il modulo di eClinicalWorks per la gestione ambulatoriale,
è in grado di soddisfare i requisiti minimi di base come la visualizzazione delle informazioni
del paziente importate automaticamente piuttosto che la compilazione del referto in campi
di testo libero (vedi Figura 25). Inoltre ha un’ampia visibilità su molte altre informazioni
come la storia clinica pregressa, accedendo ai referti precedenti, piuttosto che visibilità su
allergie o importazione dei risultati di laboratorio o diagnostici.
4.4. Best Practice e limiti delle esperienze in corso
Facendo riferimento alle soluzioni di cartella clinica esaminate nel paragrafo precedente,
sono emersi alcuni aspetti positivi che molti produttori hanno cercato di implementare nei
propri applicativi. Nonostante, quindi, non siano stati dati indirizzi definiti e ufficiali da
parte della Regione, e nel caso specifico di Lombardia Informatica, sono comunque presenti
sul mercato prodotti in parte allineati al modello di riferimento regionale.
112
Le realtà internazionali riportate, rappresentano la quasi totalità delle organizzazioni
sanitarie americane in cui effettivamente il grado di penetrazione della tecnologia a supporto
dei processi clinici è molto alto, sebbene, rapportate alle realtà italiane manca l’ottica di
sistema, di rete, in cui l’informazione viene condivisa non solo all’interno della struttura
stessa ma anche verso l’esterno.
Le best practice su cui i produttori hanno puntato e che in chiave organizzativa e tecnologica
sono i perni su cui costruire un applicativo di medio alto livello sono tre: il tema
dell’interoperabilità, il tema dell’accessibilità e il tema della continuità di cura, tre ambiti
strettamente connessi tra loro, che non possono prescindere l’uno dall’altro.
Un applicativo che non comunica nel modo corretto o non comunica affatto con gli altri
moduli del sistema informativo, non sfrutta le potenzialità dell’informazione condivisa.
Tecnologie come quelle di business intelligence o analytics lavorano su una base di
conoscenza che più è ricca, più i risultati delle analisi avranno un fondamento solido e
saranno accurati e quindi fruibili in maniera costruttiva dal personale medico nel supporto
alle decisioni cliniche, ad esempio. Un altro beneficio derivante da sistemi interoperabili è la
razionalizzazione di informazioni che altrimenti sarebbero ridondanti, con un’ulteriore
complicazione nella gestione delle stesse. Nello specifico caso, la cartella clinica elettronica
aziendale deve poter integrarsi con il CUP, l’Anagrafe Pazienti e il modulo di Prescrizione
delle ricette (RUR), per quanto riguarda lo scenario ambulatoriale. Senza dimenticare
l’integrazione col modulo di cartella clinica di reparto. La possibilità di poter navigare la
storia clinica passata di un paziente è un modello di concepire l’assistenza sanitaria
completamente diverso e per certi versi rivoluzionario. Si tratta, infatti, di mettere la persona
al centro del sistema, e far sì che dovunque vada qualsiasi medico possa risalire agli episodi
clinici che hanno caratterizzato la vita del paziente. Questo permette loro di inquadrare una
determinata patologia in un problema più ampio, potendo così offrire una consulenza più
precisa grazie anche alla maggiore quantità di informazioni a disposizione. Il tassello finale
è però la presentazione di queste informazioni. Una volta che i dati vengono condivisi,
aggregati e rielaborati, emerge la necessità di esporli al clinico in maniera semplice e diretta.
In generale, qualsiasi cambiamento all’interno di una organizzazione deve scontrarsi con
resistenze interne degli utilizzatori, in questo caso il personale sanitario che utilizzerà la
cartella clinica elettronica. Devono cioè percepire un effettivo beneficio e miglioramento
113
dalla situazione precedente, altrimenti non saranno mai disposti a fare quel passo decisivo
nell’adottare una nuova tecnologia, ad esempio. In quest’ambito, poi, il problema viene
anche accentuato dal fatto che l’età media del personale sanitario è alta e questo non è
sicuramente un fattore positivo nell’introduzione di un nuovo prodotto tecnologico che, per
quanto funzionale, costringe molti a cambiare la concezione del proprio lavoro.
L’applicativo deve essere quindi user friendly, semplice da usare ma al tempo stesso non
superficiale, nel senso che il clinico deve avere a disposizione tutte le funzionalità, se non di
più, necessarie per svolgere al meglio la propria professione. Requisito imprescindibile è la
navigabilità dell’applicazione, ovvero la capacità dell’utente di trovare facilmente le
informazioni ricercate, in modo tale da dare un senso di immediatezza e risparmio di tempo,
che soprattutto nel contesto ambulatoriale, dove vengono eseguite molte visite al giorno, è
fondamentale per non diminuire la qualità e l’efficacia della singola visita.
Rispetto agli aspetti sopraelencati, la soluzione più conforme è senza dubbio quella di
wHospital presente nei presidi di Busto Arsizio e Sacco. Dal punto di vista
dell’integrazione, infatti, riescono a comunicare con i moduli di CUP, Anagrafe Pazienti e
RUR. Un altro fattore importante, è la possibilità di gestire informazioni strutturate. Questo
permette loro di standardizzare i dati e renderli fruibili anche da altri applicativi ma
soprattutto alle redi di patologia. Trattandosi della sezione di malattie infettive, questo
requisito risulta essere di primaria rilevanza per le finalità di ricerca. Il fatto, invece, che la
soluzione sia implementata soltanto nei suddetti ambulatori, esula un po’ dall’ottica di
soluzione aziendale che invece dovrebbe essere alla base di qualsiasi soluzione, vuoi di
reparto vuoi ambulatoriale. In questa realtà, comunque, la soluzione è stata recepita costruita
ad hoc e non sono stati incontrati grandi ostacoli dal punto di vista organizzativo, grazie
anche al coinvolgimento nel progetto di attori chiave. La piattaforma di wHospital è
facilmente navigabile, con un interfaccia user friendly, e che permette di accedere alla
documentazione clinica precedente del paziente.
Non si può dire la stessa cosa, invece, della cartella elettronica presente al presidio degli
Istituti Clinici di Perfezionamento. Diversi medici, infatti, hanno trovato l’applicativo
Hopera dotato di un’interfaccia poco chiara, in cui i contenuti, sebbene presenti, non erano
facilmente raggiungibili. Nonostante, infatti, la cartella clinica elettronica sia strutturata su
due livelli, con delle funzionalità di base ed altre più specifiche in base all’ambulatorio
relativo, molti medici preferiscono utilizzare un applicativo verticale migliore piuttosto che
una soluzione progettata ad hoc dal medico stesso, in modo tale da non dover imparare
114
d’accapo ad usare un software che per giunta viene ritenuto poco usabile. Questo fatto non
ha fatto altro che aumentare la proliferazione di cartelle verticali per specialità, favorendo la
disaggregazione anziché la condivisione delle informazioni a livello aziendale.
Il software Galileo, installato all’AO San Giuseppe, presenta invece funzionalità interessanti
soprattutto per quanto riguarda la gestione degli episodi clinici, sia di ricovero sia
ambulatoriali. Il fatto che Noemalife sia fornitore di una soluzione aziendale, che ricopre
entrambi i processi, ha certamente improntato la cartella clinica elettronica verso questa
direzione. L’utente dell’applicazione ha la possibilità di navigare attraverso gli episodi e la
documentazione pregressa del paziente, con la capacità di ordinare gli episodi in ordine
cronologico piuttosto che per specialità, salvando in una sorta di lista di preferiti quelli per il
medico più rilevanti.
Un limite che invece accomuna un po’ tutti i moduli è la gestione degli applicativi di
cartella clinica verticale per specialità, di un produttore differente rispetto al fornitore della
cartella aziendale. Questa cosa si nota molto nel presidio degli ICP dove, come sottolineato
in precedenza, ci sono medici che si creano una loro isola applicativa funzionale soltanto ai
loro scopi. Un altro scenario è quello dell’AO San Giuseppe, in cui gli unici applicativi
verticali che sono installati sono nell’ambulatorio di Diabetologia e Cardiologia, in cui le
necessità di strumenti altamente specializzati giustifica la loro presenza, senza contare la
loro presenza e diffusione sul mercato nazionale. La vera realtà, però, è che essendo
relativamente recente questa nuova prospettiva di cartella clinica aziendale, molte AO
hanno già effettuato in passato piani d’investimenti che hanno portato alla nascita di
contratti indipendenti che, al momento, è molto arduo eliminare in toto dal sistema
informativo ospedalieri sia in termini economici sia d’impatto immediato sui processi. E’
bene, dunque, definire un piano d’investimento e convergenza verso una cartella clinica
aziendale il più preciso possibile. Questa situazione dei verticali apre poi al discorso sul
tema dell’interoperabilità, in particolar modo della forma dei dati manipolati dalla cartella.
E’ necessario, infatti, che molti di questi siano strutturati in modo tale da poter essere
fruibili da qualsiasi altro applicativo che supporti lo stesso standard.
115
Capitolo 5
Definizione di un modello di Cartella Ambulatoriale
Elettronica per gli Enti Erogatori
della Regione Lombardia
In questo capitolo viene ripreso il modello di riferimento della Cartella Clinica Elettronica
di Ricovero delle Linee Guida, illustrato nei capitoli precedenti, sulla base del quale è stato
costruito il modello di supporto ai processi ambulatoriali. Viene quindi riformulata la
definizione precedente di cartella elettronica, considerando ora anche il contesto
ambulatoriale, e riportati a questo contesto tutti gli elementi innovativi del modello di
ricovero, quali ad esempio, l’allineamento funzioni-processo, il tema della continuità
assistenziale, la contribuzione alla ricerca o l’interoperabilità tra i sistemi. In un’ottica
differenziale, infine, vengono specificati nuovi requisiti funzionali e non funzionali previsti
che un applicativo di cartella ambulatoriale elettronica deve avere per supportarla
adeguatamente, definendo così un framework di componenti organico e completo, sulla base
del quale valutare o indirizzare i futuri progetti di Cartella Ambulatoriale Elettronica.
116
5.1. Principi ispiratori del modello
Nel processo di ridefinizione del modello di cartella elettronica, sono stati seguiti precisi
indirizzi in relazione a certi temi, come ad esempio le cartelle verticali, che valgono sia per
gli scenari di ricovero sia per quelli ambulatoriali, e sono state modificate le precedenti
Linee Guida Regionali inserendo questi aspetti innovativi riguardanti principalmente lo
scenario ambulatoriale.
Per com’è stato definito nei capitoli precedenti, lo strumento di CCE ha come scopo
principale quello di agevolare l’assistenza al paziente, fungere da facilitatore per
l’integrazione tra le diverse competenze professionali, fornire una base informativa
consistente, contribuendo al miglioramento di tutte le attività assistenziali e di cura, nel
rispetto delle normative per la protezione dei dati personali.
A partire da questi obiettivi dichiarati, è opportuno approfondirne due aspetti: quello della
creazione di una base informativa condivisa, molto importante ai fini di ricerca, e l’aspetto
correlato legato alla multidisciplinarietà, grazie all’integrazione di contenuti specialistici
eterogenei all’interno di una cartella clinica e quindi del fascicolo.
Continuità assistenziale e multidisciplinarietà
Il primo aspetto è legato alla continuità di cura. Uno degli obiettivi strategici che il Sistema
Socio-Sanitario si è posto per garantire il rispetto dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA),
è quello di costruire indicatori di appropriatezza a livello territoriale che siano centrati sul
paziente e non sulle prestazioni62. Questo comporta un’integrazione tra il modello delle
priorità per singola prestazione con il modello organizzativo dei percorsi diagnostico-
terapeutici e con la gestione complessiva del paziente, visto non come utilizzatore di singole
prestazioni, ma come cittadino che ha bisogno di una presa in carico complessiva.
Quest’obiettivo merita un approfondimento in merito al concetto dell’appropriatezza
centrata sul paziente e non sulle prestazioni. Innanzi tutto, l’appropriatezza non è un
attributo intrinseco delle prestazioni, ma nasce dalla correlazione tra esse e il bisogno
(diagnostico, terapeutico, ecc.) di uno specifico paziente, in rapporto all’efficacia della
prestazione rispetto al problema di salute, al rapporto tra benefici attesi e rischi possibili,
ecc. In secondo luogo, al variare delle caratteristiche del problema dello specifico paziente,
62 Ministero della Salute, 2006
117
può variare la dimensione del tempo entro il quale la prestazione deve essere erogata in
considerazione del rischio di vita o inabilità, della sofferenza, ecc., ma anche di aspetti quali
il rapporto benefici/costi. Si conferma quindi come anche la dimensione temporale, per
essere equa e appropriata, non può essere astratta e generica, ma deve essere calibrata
sull’esigenza del paziente o di classi di pazienti con tipologia di problemi simile.
Nell’ottica della continuità di cura, è di fondamentale importanza la possibilità per il clinico
di navigare nella storia clinica del paziente nel tempo, valorizzando il patrimonio
informativo storicizzato nel repository clinico o in FSE. Nei fatti, la mancata connessione
tra loro degli episodi pregiudica la qualità delle prestazioni, perché mette il sanitario nella
condizione avere un patrimonio informativo eccessivo o ridotto, nel caso vi sia
rispettivamente un eccesso di documentazione da esaminare o una difficoltà ad accedere alla
documentazione d’interesse. Lo scenario a tendere, che anche il progetto SISS è in procinto
di includere, prevede la possibilità di raggruppamento degli episodi in percorsi diagnostico-
terapeutici, classificandoli e raggruppandoli ad esempio in base alla natura del regime
d’accesso, per patologia, problemi, specialità o altre codifiche a livello SISS, regionale,
nazionale, internazionale. A livello di soluzione aziendale di Cartella Clinica Elettronica
sarà richiesto ai produttori di supportare queste funzionalità anche all’interno delle singole
strutture, consentendo il raggruppamento di ciascun contatto e della relativa
documentazione prodotta in percorsi (o “casi”). In futuro verrà anche richiesta la gestione di
questa informazione aggiuntiva di concerto con la rete SISS. L’associazione di un singolo
episodio a un dato percorso (esistente o nuovo) è una decisione clinica intrapresa da un
medico sanitario in fase di Inquadramento del caso e se l’episodio non è associato ad alcun
percorso diagnostico-terapeutico, costituirà un elemento a sé.
In quest’ottica va letta la multidisciplinarietà ovvero la possibilità che molteplici figure
professionali hanno nel contribuire all’arricchimento informativo secondo la propria
specialità e competenze, e nel trarre beneficio da un’ottica non più orientata alla singola
prestazione, sradicata anche da una dimensione temporale, ma dove il paziente e i suoi
problemi sono la chiave di lettura.
Contribuzione alla ricerca
I dati che alimentano l’FSE provengono dai singoli EPR aziendali delle strutture
assistenziali accreditate che hanno preso in carico il paziente. Nella Regione Lombardia,
sono quindi state costituite delle cosiddette “reti di patologia” che ricevono informazioni
inerenti una specifica patologia (es. oncologia, epilessia, ematologia, …) e le rielaborano a
118
fini scientifici, per far progredire la ricerca. Di rimando, anche il processo di assistenza
erogato dalle strutture sanitarie ne trae giovamento. Un prerequisito a questa condivisione di
informazioni, che ad oggi è ancora un grosso limite come testimoniano i alcuni casi
presentati nel capitolo precedente, è la strutturazione del dato clinico. Nell’ambito dei
gruppi di lavoro, per ciascuna tipologia, è stata definita la struttura delle schede
specialistiche contenenti informazioni relative alla patologia riscontrata nel paziente
secondo standard regionali o nazionali di strutturazione del dato clinico (data-set
specialistico di patologia).
Le reti di patologia prevedono sempre più spesso meccanismi d’integrazione con la CCE di
ogni singola Azienda Ospedaliera attraverso un’alimentazione automatica dei dati riferiti a
casi clinici d’interesse, mediante scambio di documenti strutturati in formato HL7 CDA2 in
accordo con le linee guida CRS-SISS. Quindi, la Cartella Clinica Elettronica di Ricovero,
così come quella per la gestione delle attività/processo ambulatoriale, deve essere la fonte
principale dei dati che alimentano le reti di patologia, assolvendo i debiti informativi che
queste richiedono ed evitando in questo modo doppie imputazioni.
5.2. Definizione di Cartella Ambulatoriale Elettronica
Nel capitolo precedente è emerso uno stato dell’arte degli applicativi di cartella elettronica
ambulatoriale piuttosto eterogeneo, con punti di forza da mantenere e altri aspetti da
rivedere alla luce degli obiettivi regionali, quali la razionalizzazione e standardizzazione
delle informazioni e l’interoperabilità dei sistemi.
Tuttavia, il fatto di affrontare in maniera strutturata il problema del processo ambulatoriale
ha portato il team di lavoro a rivedere il concetto di cartella clinica elettronica e di
conseguenza anche la sua definizione. In giurisprudenza63, la Cartella Clinica di Ricovero è
quel “[…] fascicolo nel quale si raccolgono i dati anamnestici riguardanti il paziente
ricoverato e quelli giornalieri sul decorso della malattia. Nella compilazione della cartella
devono risultare per ogni ricoverato le generalità complete, la diagnosi di entrata, l'anamnesi
familiare e personale, l'esame obiettivo, gli esami di laboratorio e specialistici, la diagnosi,
la terapia, gli esiti e i postumi [..]”. Similmente, il manuale della cartella clinica della
63 Cassazione Penale a Sezioni Unite, sentenze del 27.03.1992
119
Regione Lombardia riporta la definizione della stessa proveniente dagli standard della JCI54
all’indice MCI.19.1: “La cartella clinica contiene informazioni sufficienti a identificare il
paziente, supportare la diagnosi, giustificare il trattamento, documentare il decorso e i
risultati del trattamento e promuovere la continuità delle cure tra gli operatori sanitari”.
Analogamente, la Cartella Clinica Ambulatoriale può essere definita come “il fascicolo nel
quale sono registrate le informazioni riguardanti l’insieme degli episodi ambulatoriali
pertinenti a un determinato percorso diagnostico-terapeutico. I contenuti essenziali che essa
deve trattare riguardano: inquadramento, epicrisi e diagnosi, rilevazioni e azioni
terapeutiche avviate sul paziente, consigli e terapia alla dimissione, oltre che la
documentazione amministrativa a essa associabile (es. consensi informati)”64.
Sulla base di queste definizioni condivise, la Cartella Clinica Elettronica viene quindi
ridefinita come: “Un sistema informatico, ottimizzato per l’uso da parte del personale
clinico e di assistenza, che durante un episodio clinico (degenza ordinaria o
percorso/episodio ambulatoriale):
-‐ Raccoglie i dati inerenti lo stato di salute e di cura individuale, attività ed eventi
legati al paziente;
-‐ Supporta tutte le attività e integra dati provenienti da multiple fonti, interne ed
esterne, e i processi di diagnosi e di erogazione delle cure cliniche (compresa la
gestione di prescrizioni e somministrazioni);
-‐ Supporta il processo decisionale degli operatori sulla base di sistemi di Knowledge
Management clinico”64.
La prospettiva, però, dovrà essere quella aziendale, quindi con l’idea di un sistema
informatico aggregato, da intendersi come trasversale alle diverse tipologie di regimi
clinico-sanitari di accesso e ai vari processi di cura, in sostituzione della cartella clinica
cartacea, che da un lato ne rispetti i requisiti e le funzioni, e dall'altro risolva alcune criticità
ad essa legate, offrendo opportunità di aumentare il valore attraverso l’integrazione con altri
strumenti informatici. È importante, infatti, riconoscere allo strumento elettronico una sua
dignità che ne determina anche una forte differenza nel modo di assolvere le sue funzioni
rispetto allo strumento cartaceo. Lo strumento elettronico oggi è in grado di ottemperare
tutti i compiti formalmente definiti per la cartella clinica cartacea (Inserimento e
64 Linee Guide per la Cartella Clinica Elettronica Aziendale, di prossima emissione
120
consultazione delle informazioni, Comunicazione tra le professionalità, Finalità medico-
legali, Archiviazione, Supporto alla decisione), ma è necessario e auspicabile che lo faccia
in modo diverso, in altre parole secondo la logica di un’efficace ed efficiente gestione
elettronica del dato. Per questo motivo, una visione dello strumento di cartella clinica
elettronica come il mero “digitalizzatore” del cartaceo da implementare senza un adeguato
controllo dei processi interni è riduttiva - se non errata - e non permette di valorizzare il
potenziale in termini di gestione integrata delle informazioni, tempestività, automazione,
semplificazione offerte dall’ergonomia dello strumento digitale.
5.3. Definizione dei Requisiti Funzionali
I requisiti funzionali descrivono quali requisiti minimi devono essere soddisfatti in una
Cartella Clinica Elettronica e quali funzionalità sono considerate caratteristiche aggiuntive
(opzionali) della soluzione, in base alla complessità realizzativa. Dal momento che nei
capitoli precedenti si è già scesi nel dettaglio delle funzionalità del modello di Cartella
Clinica Elettronica di Ricovero, illustrate dal corrispondente documento di Linee Guida, in
questa sezione verrà posto l’accento sulle caratteristiche differenziali e alle integrazioni
dovute al contesto ambulatoriale. La variegata organizzazione del Sistema Informativo
Ospedaliero e delle soluzioni disponibili ha reso necessario il raggruppamento dell’insieme
complessivo delle funzionalità ritenute rilevanti per un’applicazione di Cartella Clinica
Elettronica secondo la seguente classificazione in quattro aree funzionali:
• Trasferimenti interni, dimissioni da reparto e consolidamento visita ambulatoriale;
• Gestione Clinica di reparto;
• Gestione Clinica ambulatoriale;
• Gestione della farmacoterapia.
L’organizzazione di dettaglio dei requisiti funzionali è rappresentata nella seguente tabella.
121
Figura 26 - Schema dei requisiti funzionali per le soluzioni di CCE Aziendale di Ricovero e
Ambulatoriale
Visualizzazione delle Informazioni del Paziente
Per quanto concerne la sezione di Visualizzazione Informazioni Paziente, la differenza
riguarda principalmente il fatto che ora la gestione amministrativa dell’evento ospedaliero
che coinvolge il paziente è, in base al regime di accesso clinico-sanitario, o in gestione al
sistema ADT per gli eventi di ricovero o anche del CUP per gli eventi ambulatoriali. Come
rilevato nel capitolo precedente, d’importanza fondamentale è l’integrazione tra il gestionale
ambulatoriale e il CUP sul fronte delle prestazioni erogate. Le modifiche che vengono
apportate dal medico sulla CCE alla lista delle prestazioni erogate deve essere comunicata al
sistema CUP in modo che la cassa possa produrre le necessarie integrazioni o storni di
importi.
Consenso Informato e al Trattamento dei dati
Discorso analogo per la sezione del Consenso Informato e al Trattamento dei dati, in cui
viene introdotta la gestione dei moduli che consentono la raccolta del consenso specifico per
gli interventi specialistici in regime ambulatoriale (es. interventi odontoiatrici, interventi
dermatologici …) secondo il template definito a livello aziendale.
CCE Aziendale di Ricovero CCE Aziendale Ambulatoriale
Visualizzazione delleinformazioni del paziente e
del ricoveroSi Aree funzionali
mandatorie e trasversali a livello
di soluzione complessiva
Consenso informato e consenso al trattamento dati Si
Accesso alla documentazione clinica precedente Si
Trasferimenti interni, dimissioni da reparto econsolidamento visita
ambulatoriale
• Foglio di trasferimento tra reparti (medico e infermieristico)
• Documentazione di dimissione• Informazioni strutturate per
patologie specialistiche e finalità di ricerca
• Documentazione di decesso• Gestione modulistica e
certificazioni• Chiusura cartella
• Informazioni strutturate per patologie specialistiche e finalitàdi ricerca
• Gestione modulistica e certificazioni
• Relazione finale ambulatoriale• Consolidamento cartella
Ogni soluzione deve essere
riconducibile a una o più di queste
aree funzionali e soddisfarne tutti i requisiti di livello
base
Gestione clinica del paziente Gestione clinica di ricovero Gestione clinica ambulatoriale
Gestione della farmacoterapia Si
122
Accesso alla documentazione clinica precedente
La prima modifica rilevante è relativa alla sezione di Accesso alla documentazione clinica
precedente. Questo paragrafo dapprima era esclusivo della gestione clinica, mentre ora gli è
stata attribuita maggiore importanza alla luca dei temi riportati in precedenza, di fatto
ponendolo come elemento trasversale all’intero processo. Per il clinico, infatti, può essere di
interesse accedere, oltre che ai referti dell’episodio in corso, anche alla storia clinica
pregressa del paziente, sia essa documentata sul repository clinico aziendale interno (EPR),
sia essa esterna (FSE). Soprattutto per i pazienti cronici, non è insolito che il clinico abbia la
necessità di ripercorrere la storia clinica dell’assistito, in consultazione (es. referti) o per
richiamare dei contenuti specifici di visite ambulatoriali precedenti (es. esame obiettivo e
anamnesi prossima) o episodi di ricovero precedente. Trasversalmente all’episodio in corso
e a prescindere dal regime di accesso del caso, quindi, il sistema deve permettere:
• La condivisione di dati in forma strutturata con le fasi precedenti e successive del
percorso di cura del paziente e l’importazione di contenuto presente nei referti
precedenti dello stesso ambulatorio (referto ambulatoriale) o reparto (lettera di
dimissione, foglio di trasferimento) nei rispettivi campi tematici (richiedendo una
esplicita conferma degli stessi al clinico),
• L’attivazione delle funzionalità di consultazione dell’EPR e dell’FSE (quantomeno
attraverso l’attivazione delle GUI messe a disposizione dal progetto CRS-SISS) per
la consultazione dei dati rispettivamente del Repository Clinico Aziendale (relazioni
ambulatoriali, referti ambulatoriali, referti di diagnostica o visite-parere, foglio di
trasferimento / lettera di dimissione) e del fascicolo Sanitario Elettronico regionale
(patient summary, …). La consultazione del documento deve essere possibile sia in
forma strutturata, sia in forma di referto pdf firmato digitalmente. Per quanto
concerne le strutture informative complesse (ad esempio e-prescription e Patient
Summary), gli orientamenti a oggi sono indirizzati all’adozione dello standard HL7
(Health Level 7), ed in particolare al progressivo utilizzo del CDA release 2
(Clinical Document Architecture).
A questo proposito, sono interessanti le logiche di gestione degli episodi clinci adotatte
dall’azienda ospedaliera, che poi si ripercuotono anche nella scelta dell’applicativo. Nel
caso le funzionalità appena descritte vengano implementate tramite strumenti interni al
prodotto CCE, sarebbe opportuno, ad esempio, visualizzare lo storico degli episodi in forma
123
grafica, a mo’ di cronostoria o Albero degli Eventi, come descritto anche nei trend evolutivi
al Primo Capitolo. Per una maggiore rapidità nella ricerca delle informazioni utili in quel
momento alla figura professionale di turno, sarebbe interessante poter filtrare gli episodi per
data, tipo di prestazione, tipo di episodio, diagnosi codifica, problema attivo, …
Un ruolo importante è ricoperto dall’utilizzo della logica per problemi. Il fatto che
l’applicativo di cartella clinica elettronica integri sia il modulo di ricovero, sia il modulo
ambulatoriale in un’ottica aziendale e di continuità di cura, testimonia come la direzione
intrapresa dagli ospedali più all’avanguardia sia quella di curare il paziente andando a
vedere la sua storia clinica passata e associando quel particolare episodio che ha scaturito
una visita o un ricovero, ad un problema più ampio e che può comportare differenti diagnosi
e quindi differenti trattamenti, rispetto a considerare l’episodio come un caso isolato.
Trasferimenti Interni e Dimissioni da reparto e Consolidamento della Visita Ambulatoriale
La seconda area che viene modificata in maniera sostanziale, andando a inglobare anche lo
scenario ambulatoriale, è la sezione relativa ai Trasferimenti Interni e Dimissioni da reparto
che ora include anche la Chiusura della Visita Ambulatoriale.
Com’era presente nel vecchio modello di CCE, il Foglio di Trasferimento tra reparti è
sempre vigente con la sola differenza che ora un set minimo di dati deve essere strutturato,
alla luce di quanto detto all’inizio del capitolo sulla condivisione delle informazioni tra gli
attori e i sistemi. Il Foglio di Trasferimento medico deve, dunque, poter importare in campi
tematici, formattabili, e codificati/strutturati in sezioni, le informazioni essenziali come
l’Anamnesi, la diagnosi e i problemi, l’Epicrisi medica, e la Terapia in corso, fornendo al
medico possibilità di integrare quanto importato. Per quanto riguarda l’aspetto
infermieristico, invece, l’informazione che più interessa essere strutturata è lo stato dei
Bisogni di Assistenza Infermieristica. Discorso analogo per la Documentazione di
Dimissione, dove è richiesto in particolar modo che in fase di Dimissione (ed in ogni istante
precedente la refertazione) il sanitario possa associare l’episodio in corso un dato percorso
(esistente o nuovo). In attesa di una standardizzazione dell’assetto lato SISS, i criteri di
raggruppamento devono essere stabiliti a livello aziendale, e riguardano ad es. per patologia
(es. diagnosi codificata ICD9-CM/ICD-10), per problema (es. ICD9-CM/ICD-10), per
specialità, o in base ad altre codifiche riconosciute a livello SISS, regionale, nazionale,
internazionale. Se l’episodio non è associato ad alcun percorso diagnostico-terapeutico,
costituirà un elemento a sé. Una prossima evoluzione prevede l’emissione di uno standard
124
per la trasmissione alla rete SISS dell’informazione e la consultazione della stessa attraverso
i viewer della soluzione regionale EPR ed FSE, come accennato in precedenza nel nuovo
modulo “Accesso a documentazione di episodi precedenti”.
All’interno della stessa sezione, infine, è stato inserito un paragrafo inerente lo scenario
ambulatoriale. Di fatto, alla fine di una visita, viene compilata una “relazione ambulatoriale”
che è costituita da un referto ambulatoriale e da un’altra serie di informazioni aggiuntive,
che rispondono all’esigenza di una più ampia documentazione e condivisione
dell’informazione sul percorso diagnostico-terapeutico in corso. Tali contenuti sono
aggiuntivi rispetto al referto ambulatoriale e riguardano ad esempio: approfondimenti,
osservazioni, istruzioni al paziente in termini di consigli su diete da seguire, sullo stile di
vita da tenere, indicazioni chirurgiche, ecc.
Il referto, invece, è un documento speculare alla lettera di dimissione in ricovero, e riassume
i punti principali osservati durante una visita specialistica. Secondo il Manuale della Cartella
Clinica della Regione Lombardia, e dello standard Joint Commission, le aree di riferimento
sono quattro:
1. Anamnesi: motivo della visita, sintesi della sintomatologia all’ingresso, …;
2. Dettagli della visita: esami obiettivo, esami diretti e strumentali;
3. Prescrizione esami e approfondimenti diagnostici richiesti;
4. Terapia consigliata: piano diagnostico terapeutico previsto, prescrizioni
farmaceutiche e indicazione di un eventuale controllo successivo o ricovero
programmato.
A seconda delle specializzazioni ambulatoriali, il referto può anche includere o meno
determinati campi più dettagliati.
Gestione Clinica Ambulatoriale
Tralasciando la Gestione Clinica di Reparto, che è praticamente rimasta invariata con la sola
aggiunta di alcune integrazioni puntuali, vale la pena spostare l’attenzione sulla Gestione
Clinica Ambulatoriale, paragrafo centrale del nuovo documento che verrà emesso. Per
quanto riguarda alcuni requisiti di questa sezione, è previsto che la soluzione moduli il
proprio supporto sulla base della complessità clinico-assistenziale dell’unità operativa
specifica. Per questo motivo in alcuni contesti di cura il prodotto di cartella clinica dovrà
implementare dei set di funzionalità minime (es. visita di controllo), mentre in altri contesti
125
più complessi la gestione clinica ambulatoriale richiederà funzionalità analoghe a quelle di
reparto. Per i requisiti funzionali della gestione ambulatoriale, il prodotto dovrà quindi
rispondere per ogni funzionalità:
• Ai requisiti minimi indicati nella presente sezione, e
• Ai requisiti minimi previsti per la gestione di ricovero.
Le sezioni che compongono questo capitolo del nuovo documento di Linee Guida sono
popolate di contenuti che interessano in maniera preponderante l’aspetto ambulatoriale,
sebbene alcune informazioni sono trasversali a entrambe le gestioni, e sono le seguenti:
1) Inquadramento ambulatoriale: è l’attività che tende a identificare, in modo meno
dettagliato, il motivo della richiesta di visita ambulatoriale, in ottica dei successivi
passi per la formulazione della diagnosi, prescrizione di esami e predisposizione di
una terapia, ritagliata sulle specifiche occorrenze dell’assistito. Dal punto di vista
contenutistico, l’inquadramento ambulatoriale comprende la valutazione di fattori
fisici/funzionali, psicologici, sociali ed economici;
2) Epicrisi e diagnosi ambulatoriale: in questa sezione viene evidenziata la diagnosi
della patologia sospetta o definitiva presentata dal paziente e definita l’epicrisi, cioè
lo stato attuale della patologia. Nel caso di pazienti cronici, spesso ad ogni
successiva visita ambulatoriale specialistica, lo stato epicritico del paziente, in
relazione alla diagnosi fatta in precedenza, può essere rivisto e aggiornato;
3) Rilevazioni cliniche e infermieristiche ambulatoriali: il modulo deve permettere
la rilevazione d’informazioni cliniche e infermieristiche, specifiche ambulatoriali,
attraverso il supporto di diari specialistici, dove gli operatori hanno la possibilità di
registrare e visualizzare informazioni sulla visita e la permanenza del paziente
nell’ambulatorio, in particolare per quanto riguarda assistenza, trattamenti e terapie
effettuate;
4) Gestione del trattamento ambulatoriale: in questa sezione viene descritta la
gestione di tutti quei trattamenti che vengono eseguiti in regime ambulatoriale. Non
si tratta di terapie di natura farmacologica bensì abbraccia tutti quei trattamenti
ambulatoriali come la fisioterapia, la ginnastica dell’occhio, la logopedia, ecc. Dopo
126
aver individuato i problemi e formulato assieme al paziente obiettivi di breve e lungo
termine, il medico specialista pianifica il trattamento ed eventuali successive visite
di controllo nell’ambulatorio.
5) Gestione dispositivi e protesi: è importante predisporre uno strumento per
annotare i dispositivi medico-chirurgici o i mezzi invasivi utilizzati all’interno
dell’ambulatorio e per facilitare la gestione di quelli che richiedono un seguito
assistenziale. Generalmente le attività di reparto sono più invasive, mentre quelle
ambulatoriali si riferiscono più a installazione e manutenzione di protesica o
dispositivi poco invasivi;
6) Documentazione operatoria: nello scenario ambulatoriale, può manifestarsi la
necessità clinica, organizzativa e amministrativa di effettuare interventi chirurgici,
senza ricorrere al ricovero. Le attività di chirurgia ambulatoriale possono presentare
due differenti livelli d’intervento, ovvero invasivi e semi-invasivi. Il modulo di
cartella ambulatoriale elettronica deve presentare funzionalità minime in grado di
supportare l’attività chirurgica con un più basso grado di intensità, e al tempo stesso
fornire funzionalità più avanzate e complesse per gestire le esigenze di interventi più
invasivi, ad alta intensità. Secondo l’intensità dell’intervento, l’attività può essere
supportata dal corrispondente modulo gestionale di ambulatorio o dal sistema
aziendale di gestione delle sale operatorie.
7) Documentazione anestesiologica: La documentazione anestesiologica racchiude
complessivamente le informazioni che si riferiscono alla valutazione preoperatoria
(durante la prima visita nell’ambulatorio), alla preanestesia, alla conduzione
anestesiologica e alla valutazione postoperatoria. L’area di azione diretta della
Cartella Clinica Elettronica Ambulatoriale è la valutazione preoperatoria, mentre le
altre aree sono normalmente gestite con gli applicativi di sala operatoria.
Gestione della Farmacoterapia
L’ultima sezione fortemente integrata per quanto riguarda i requisiti funzionali, è la
Gestione della Farmacoterapia, la quale rappresenta uno dei processi più importanti
nell’ambito del Clinical Risk Management; il corrispondente modulo della Cartella
127
Clinica Elettronica deve consentire la procedura di prescrizione del farmaco e
dell’avvenuta somministrazione del farmaco.
La Cartella Clinica Elettronica dovrà permettere di gestire sia la terapia farmacologica
(inteso come eventuale standard omogeneo definito comune a livello aziendale per tutte le
unità operative), sia ad un livello base le terapie farmacologiche tipiche delle singole
specialità cliniche (ad esempio chemioterapie, terapie anticoagulanti, liquidi di contrasto,
ecc.). Allo stesso modo la piattaforma applicativa dovrà supportare le diverse modalità
di gestione delle somministrazioni implementate nell’organizzazione (es. dose unica),
l’attività di prescrizione, somministrazione o consegna del farmaco al paziente in regime di
ricovero ordinario (degenza), diurno (Day Hospital), alla dimissione dai suddetti regimi ma
anche in regime ambulatoriale.
Mentre in reparto normalmente la prescrizione viene effettuata dal medico e la
somministrazione dall’infermiere; nel contesto ambulatoriale si prevedono due scenari: un
primo caso, in cui la prescrizione viene effettuata all’interno dell’ambulatorio dal medico
specialista, e la somministrazione avviene contestualmente nello stesso ambiente, e un
secondo caso in cui, invece, la terapia è prescritta su ricetta rossa da esterni – ad es. da
medici di reparto o MMG – e la somministrazione avviene nell’ambiente controllato
dell’ambulatorio, sempre e comunque dopo il benestare del medico.
• Nel primo caso la gestione della farmacoterapia prevede dei punti di contatto tra i
processi di ricovero e ambulatoriale ed in particolare la possibilità di invocare
sempre il sistema aziendale di gestione della farmacoterapia, o nei casi ambulatoriali
più semplici, la possibilità di inserire le note sulle terapie farmacologiche eseguite
nella scheda ambulatoriale direttamente.
• Nel caso in cui l’ambulatorio è incaricato di eseguire una terapia prescritta da terzi, il
sistema di CCE deve recepire l’Identificativo univoco della ricetta RUR ricevuta ed i
contenuti delle prestazioni in essa specificati. Se i relativi dati non sono presente a
livello di Ricettario Unico (es. campo “prestazioni” compilato a mano o in testo
libero), è compito del medico specialista trascrivere in formato elettronico la ricetta.
Nel caso in cui le terapie prescritte dall’ambulatorio o dal reparto, sono destinate ad essere
eseguite in un secondo momento, esse devono essere registrate attraverso il Ricettario Unico
Regionale (RUR), e la ricetta legata all’episodio.
128
5.4. Definizione dei Requisiti Non Funzionali
Per quanto concerne i requisiti non funzionali, si è deciso di concentrare l’attenzione sul
requisito dell’interoperabilità. Come accennato in precedenza, affinché le informazioni
relative al paziente possano essere valorizzate e riutilizzate in modo automatico per altri
scopi, come ad esempio la ricerca piuttosto che per ritrovare gli episodi precedenti e
classificarli, devono necessariamente venire memorizzate in formato strutturato. E’ proprio
la strutturazione dei dati che è in grado di favorire scenari di integrazione, sia all’interno
dello stesso modulo di CCE (ad esempio il problema delle cartelle verticali) sia verso
l’esterno (quindi altri applicativi del SIO piuttosto che l’FSE).
Prendendo per ora in considerazione il solo scenario di cartella clinica elettronica, è emerso
il problema, comune sia alla cartella clinica elettronica di reparto sia ambulatoriale,
dell’integrazione tra la CCE aziendale e le diverse cartelle cliniche di specialità, cosiddette
verticali che, o perché già presenti nel sistema o per necessità dei medici, sono largamente
diffuse. Soprattutto alla luce della Procedura di Verifica per le CCE di ricovero iniziata
quest’anno, si è notato come queste cartelle verticali ostacolavano, remando contro, i
principi di razionalizzazione, standardizzazione e inter-comunicabilità degli applicativi di
cartella clinica elettronica aziendale difesi dalla Regione e da Lombardia Informatica.
Poiché la proliferazione di questi applicativi acuiva le problematiche di interoperabilità di
cui sopra, si è cercato di restringere la cerchia a tre prodotti di cartella clinica di specialità,
che per significatività, impatto sui processi e diffusione sono sembrate essere le più
importanti. Il passo successivo è stato quello di chiedere alle 35 Aziende Ospedaliere
presenti sul territorio lombardo, la presenza di questi applicativi selezionati nel loro Sistema
Informativo Ospedaliero.
Figura 27 - Diffusione di tre cartelle verticali nelle AO Lombarde (per specialità)
129
Nella Figura 27 è possibile distinguere i principali ambiti interessati da queste cartelle;
questi sono la Terapia Intensiva, la Diabetologia e la Nefrologia e Dialisi. Sono tutti ambiti
ad alta specializzazione in cui effettivamente è plausibile che il medico o lo specialista di
turno, sia avvalga di uno strumento dedicato, che offra maggiori e migliori funzionalità
rispetto ad una cartella clinica elettronica generalista. Nella Figura 28, è rappresentata
invece la diffusione di queste tre tipologie di cartelle nelle Aziende Ospedaliere lombarde.
Figura 28 - Diffusione di tre cartelle verticali nelle AO Lombarde (per adozione)
Si può notare come tre aziende ospedaliere su quattro adottano almeno una delle cartelle
verticali selezionate. Tra queste, il 40% del mercato è coperto da un applicativo per il
reparto di Terapia Intensiva, un reparto, ad esempio, molto specifico, in cui effettivamente
la corretta scalabilità clinica favorita da una cartella dedicata di specialità può aggiungere
funzionalità rilevanti a quelle già presenti e offerte dalla cartella aziendale. Queste esigenze
devono essere attentamente valutate da un lato al fine di salvaguardare il carattere aziendale
della CCE (in ottica di continuità di cura), dall’altro lato alla luce degli oneri aggiuntivi
economici e di gestione derivanti dalla necessità di mantenere allineati ed operativi più
prodotti di nicchia. Di concerto, la soluzione di far eliminare le cartelle verticali alle aziende
ospedaliere non è percorribile, se non per quelle meno significative, in cui uno sforzo dei
produttori della cartella aziendale nello sviluppare alcune funzionalità più specifiche
basterebbe. Per tali applicativi, inoltre, è richiesto che l’Ente garantisca i requisiti minimi di
sicurezza, interoperabilità, integrazione al SIO, normativi e di business continuity che sono
prescrittivi per le soluzioni di CCE aziendale e che devono essere mutuati anche dai prodotti
di specialità, proprio in ottica di massima affidabilità e integrazione nella gestione dei dati
clinici del paziente.
130
In generale, sia per il contesto di ricovero, sia per quello ambulatoriale, sono emersi tre
possibili scenari d’integrazione di un applicativo verticale nella cartella elettronica
aziendale:
1. La cartella verticale diventa l’unico ambiente di riferimento per il clinico di una
certa specialità, si sostituisce completamente alla cartella aziendale per una singola
specialità e gestisce, oltre alle funzionalità specifiche del reparto/ambulatorio, anche
le informazioni comuni a livello aziendale (Figura 29). Questo primo scenario è
tipico di quei reparti (es. Terapia Intensiva) o ambulatori (es. CIS-PACS per la
cardiologia) in cui l’attività clinica ha forti specificità in ogni fase del processo e
tendenzialmente avviene integralmente all’interno dello stesso applicativo (spesso
inclusa anche la gestione della farmacoterapia).
Figura 29 - La Cartella Clinica Elettronica in ambiti operativi ad alta specializzazione (Scenario 1)
2. La cartella verticale gestisce soltanto le funzionalità più verticali, le altre continuano
ad essere supportate dalla soluzione aziendale (Figura 30). In questo secondo
scenario, quindi, il clinico accede innanzitutto al sistema di CCE aziendale, e solo le
funzionalità specialistiche sono erogate da un modulo verticale integrato nel
precedente (es. Diabetologia). Le aree funzionali “Visualizzazione informazioni
paziente”, “Consenso informato e consenso al trattamento dei dati” e “Accesso alla
documentazione clinica precedente” e altre funzionalità cliniche generiche (ad es. la
gestione del farmaco) rimangono trasversali alla soluzione aziendale e sono fruite
dall’interfaccia del verticale.
131
Figura 30 - La Cartella Clinica Elettronica in ambiti operativi ad alta specializzazione (Scenario 2)
3. Un ultimo e terzo scenario corrisponde alla verticalizzazione dell’applicativo di CCE
aziendale con funzionalità specifiche, però, a differenza dei due scenari esposti, non
presenta tematiche differenziali di integrazioni e per questo non è oggetto del
documento.
In ogni caso, il requisito fondamentale è la piena consultabilità dei contenuti prodotti dal
verticale a livello aziendale, in forma bidirezionale nel corso del percorso clinico del
paziente (ovvero sia col reparto/ambulatorio precedente sia col successivo). Sia gli
applicativi della cartella aziendale sia quelli verticali, devono, quindi, rafforzare le proprie
capacità d’integrazione e condivisione dati in forma strutturata, garantendo:
• La fruizione reciproca del dataset minimo di informazioni descritto nel seguito per i
trasferimenti in regime di ricovero, le dimissioni e la refertazione ambulatoriale;
• La fruizione di tutte le altre informazioni presenti all’interno della cartella verticale
tramite un pdf con firmato digitalmente, da condividere tramite repository clinico
(EPR);
• La condivisione della modulistica generata dall’applicativo tramite repository clinico
(EPR) o il modulo di gestione modulistica e consensi della CCE aziendale.
Per il trasferimento tra reparti, sia nel reparto sia dal reparto in esame, la cartella verticale
deve recepire al trasferimento del caso dalla cartella aziendale e a sua volta ricondividere un
set minimo di dati in forma strutturata, in modo che anche gli altri reparti possano fruirne.
Queste sono:
• Anamnesi/diagnosi/problemi,
• Epicrisi medica,
• Terapie in corso,
132
• Stato BAI infermieristici.
Il veicolo di condivisione saranno le funzionalità del trasferimento, nella fattispecie la
lettera medica e quella infermieristica, in modo tale che i contenuti sopracitati vengano
condivisi tra i reparti in forma strutturata, mentre il resto delle informazioni all’interno di un
documento pdf firmato digitalmente. Lo standard di riferimento per la trasmissione dei dati
in forma strutturata è l’XML-CDA2. Il recepimento di tali contenuti nell’applicativo
destinatario deve avvenire tramite validazione del clinico. Analogo discorso vale per la
strutturazione con le stesse modalità della lettera di dimissione medica ed infermieristica,
che è già strutturata approfonditamente in questo senso.
Allo stesso modo, anche i dati presenti nel referto ambulatoriale devono essere trasmessi in
formato strutturato con le medesime modalità. Le informazioni rilevanti sono:
• Anamnesi,
• Dettagli della visita,
• Prescrizione esami e approfondimenti diagnosi richiesti,
• Terapia consigliata.
Lo standard di riferimento per la trasmissione dei dati in forma strutturata è l’XML-CDA2.
Il recepimento di tali contenuti nell’applicativo destinatario deve avvenire tramite
validazione del clinico.
Poiché l’onere informativo che uno specifico modulo verticale porta con sé è rilevante,
questo deve soddisfare i requisiti non funzionali, che descrivono le caratteristiche di
prodotto, organizzative, ed esterne, che una qualsiasi soluzione di cartella clinica elettronica
deve possedere. In entrambi i casi, comunque, deve esserci comunicazione bidirezionale con
i servizi trasversali e centrali del SIO, come la generazione della ricette rosse (RUR) o
l’accesso Base Dati Aziendale Pazienti e Codifiche, il sistema di Order management, i flussi
di firma digitale.
Il punto di forza delle cartelle verticali è che sono un fattore per garantire la scalabilità
clinica della cartella aziendale. Tuttavia, l’eccessiva proliferazione di moduli applicativi
verticali va in direzione opposta rispetto alla razionalizzazione e standardizzazione delle
informazioni cliniche. La linea d’indirizzo regionale è quindi quella di privilegiare
innanzitutto l’adozione di una soluzione di CCE aziendale, valutando caso per caso il
patrimonio applicativo e le esigenze di supporto specialistico delle singole unità operative
interne. L’Ente che fosse già dotato o vorrà dotarsi di un modulo verticale per una certa
specialità, dovrà dimostrarne l’effettiva esigenza nei Piani di Evoluzione e Convergenza,
133
mentre il verticale stesso dovrà garantire i requisiti non funzionali sopra citati ed aggiungere
effettivamente funzionalità rilevanti rispetto alla cartella aziendale. Ad ogni modo, in
entrambi gli scenari ammessi, verrà verificato a livello aziendale che le modalità di
integrazione del prodotto verticale soddisfino i requisiti non funzionali delle Linee Guida in
particolar modo per quanto riguarda l’interoperabilità con gli altri reparti/ambulatori e la
cartella aziendale e la firma digitale dei contenuti.
Gli altri requisiti funzionali che sono stati integrati in ottica ambulatoriale sono:
• L’accessibilità, in quanto a un’organizzazione chiara dell’interfaccia in ottica di
processo e continuità assistenziale;
• L’efficienza e l’efficacia, nel senso di rendere più efficiente l’erogazione delle
prestazioni aumentando il tempo che il professionista può dedicare al paziente e di
aumentare la soddisfazione del paziente facilitando attività integrate con
l’erogazione della prestazione;
• Il valore organizzativo della CCE, la quale diventa uno strumento di
coordinamento in ottica multidisciplinare tra i clinici per le attività di diagnosi, cura
e ricerca, ottenibile grazie all’interoperabilità con i sistemi SISS e all’abbattimento
delle barriere legate alla distanza tra gli operatori. In ottica futura, la CCE dovrebbe
tendere a ricoprire un importante ruolo per il supporto alle decisioni cliniche,
suggerendo, in base ai parametri fisici rilevati, un possibile protocollo di cura
precodificato. Infine, il valore organizzativo della CCE si estende anche al
coinvolgimento diretto del cittadino, in ottica di empowerment dell’interazione tra
paziente, MMG e strutture sanitarie mediante mezzi informatici.
Chiusura della cartella ambulatoriale elettronica
L’ultimo tema interessante è quello normativo, in particolar modo legato alla chiusura della
CCE nel contesto ambulatoriale, in modo da definire delle indicazioni per far sì che la
cartella elettronica sia equivalente a quella cartacea da un punto di vista legale. La chiusura
della CCE ambulatoriale, pur riprendendo molti dei concetti e delle modalità operative della
CCE di ricovero, adotta specifici accorgimenti per la gestione del ciclo di vita della cartella
ambulatoriale.
Ai fini dell’archiviazione della CCE ambulatoriale, le differenze rispetto all’omologa
cartella clinica elettronica di ricovero sono:
134
• L’assenza di una definizione normativa che stabilisca in modo certo e univoco i
momenti della sua apertura e/o chiusura e il suo contenuto documentale atteso;
parimenti non è previsto un momento di assunzione di responsabilità (tramite firma)
da parte del Direttore di struttura / Primario Medico sulla completezza della cartella;
• Il tempo intercorrente tra la sua apertura e la sua chiusura, solitamente molto
superiore a quello di un ricovero e potenzialmente non prevedibile a priori;
• La costruzione della CCE ambulatoriale avviene in modo incrementale per
aggiornamenti documentali successivi: ogni occasione di aggiornamento (ad es. una
visita di controllo) comporta l’inserimento in cartella di nuovi documenti;
• La necessità di rendere fruibile la CCE ambulatoriale, completa dei meccanismi
volti a stabilirne il contenuto e l’integrità visti per la CCE di ricovero, non solo a
valle della sua chiusura, ma anche con la cartella aperta nel periodo intercorrente tra
suoi aggiornamenti successivi (ad es. due visite di controllo tenute a distanza di
mesi).
Alla luce di queste considerazioni, la cartella elettronica ambulatoriale non viene
propriamente chiusa, bensì è soggetta a un processo di “consolidamento” fintanto che il
percorso di cura non è da ritenersi concluso. I documenti informatici che rientrano nella
CCE ambulatoriale sono gli stessi di quelli della CCE di ricovero quindi i referti, le visite, i
tracciati degli esami, ecc., l’indice della CCE e il pdf riepilogativo relativo ai singoli
aggiornamenti. La principale differenza è che, ad ogni nuovo aggiornamento, l’indice che
punta ai documenti all’interno dell’EPR aziendale viene di volta in volta sovrascritto mentre
il pdf riepilogativo viene costruito in maniera incrementale, andando ad evidenziare le sole
differenze rispetto al precedente pdf. Ciascuno di questi mantiene il relativo hash in modo
tale da poter risalire allo storico delle modifiche effettuate. Al momento dalla conclusione
del percorso di cura, s’interviene a valle dell’ultimo consolidamento effettuato al fine di
verificare la CCE ambulatoriale e garantirne, con la firma di una figura autorizzata alla
chiusura (ad es. Direttore di struttura/ambulatorio o suo delegato), la sua completezza.
5.5. Analisi critica del modello e ambiti di prossima evoluzione
L’implementazione di un prodotto di CCE ambulatoriale all’interno di un’azienda
ospedaliera non è sempre una cosa facile, soprattutto per via di molti impedimenti sul piano
135
organizzativo. Deve esserci, infatti, pieno committment tra la Direzione Generale, la
Direzione dei Sistemi Informativi e il personale ospedaliero affinché il progetto venga
sviluppato in maniera graduale, ponendo in risalto gli effettivi vantaggi e risolvendo insieme
le criticità che insorgono. Il nuovo approccio pone una serie di elementi di forte
discontinuità rispetto all’attuale stato dell’arte e all’approccio comune diffuso.
Gestione delle cartelle verticali nel modello: questo aspetto richiama il concetto di
interoperabilità. Ancora oggi, infatti, le cartelle verticali sono isole applicative all’interno
del SIO, che fanno difficoltà ad integrarsi con gli altri moduli. Questo è un problema serio
vista la direzione che ha preso Lombardia Informatica per favorire lo sviluppo di
piattaforme di cartella clinica elettronica aziendale, trasversale a qualsiasi regime d’accesso.
La linea che si è deciso di adottare nei confronti di questi applicativi è piuttosto severa e
comporta la dismissione della cartella verticale stessa. L’altra possibilità è giustificare la
bontà e l’utilità dell’applicativo. Le motivazioni alla base di un possibile mantenimento in
opera di queste soluzioni possono essere ad esempio: la presenza di cartelle verticali molto
consolidate e riconosciute a livello nazionale per determinate specialità, la presenza di
contesti verticali con esigenze oggettive di supporto specialistico, la partecipazione di
determinate unità a reti di patologia per la raccolta multicentrica di dati specialistici a livello
regionale o nazionale. In ogni caso non è possibile prescindere dall’adeguamento delle
soluzioni autorizzate per adempiere ai requisiti non funzionali delle linee guida, con
particolare enfasi sui requisiti normativi e di interoperabilità con il resto del sistema
informativo ospedaliero.
Firma digitale: essendo la Sanità un settore information-intensive, è forte l’esigenza di
condividere i documenti clinici in formato elettronico. Questo fatto apre a dibattiti circa la
sicurezza e la riservatezza delle informazioni. Secondo i dettami del Codice
dell’Amministrazione Digitale, la firma digitale è un elemento imprescindibile in ambito
sanitario. Di fatto, la firma digitale viene utilizzata dai medici per firmare quei documenti
più importanti (es. foglio di trasferimento, lettera di dimissione, …) e chiudere la cartella
elettronica, firmando appunto per completezza, come avveniva col cartaceo.
Tagging degli episodi per percorso/problema: altro elemento di discontinuità è legato alla
richiesta di gestione degli episodi in maniera integrata, collegandoli tramite codifiche
standard di specialità, problemi, … La prospettiva che l’applicativo di CCE sia in grado di
136
gestire il tagging degli inserimenti per diagnosi codificate o lista di problemi, apre a scenari
interessanti. In primo luogo il medico può navigare la storia clinica del paziente in maniera
molto più semplice ed intuitiva, andando a recuperare le informazioni che cerca filtrando,
appunto, per percorso o problema. Allo stesso modo il paziente, potrebbe disporre di questa
funzionalità direttamente nella consultazione del proprio FSE. Anche qui, però, il limite
principale è quello della standardizzazione. Occorre infatti decidere un criterio comune per
associare il percorso/problema ad una codifica riconosciuta dappertutto, altrimenti, a
seconda dell’azienda ospedaliera, un paziente affetto da una stessa patologia si ritrova con
due codici identificativi della stessa differenti. Una variante interessante potrebbe essere il
tagging dei referti diagnostici, traslando l’implementazione di questa funzionalità anche alle
immagini.
Navigabilità: correlato al tema degli episodi, c’è quello della navigabilità, intesa come
facilità del medico di fruire delle informazioni relative la storia clinica del paziente in
maniera facile ed intuitiva, magari con l’ausilio di un rappresentazione grafica a mo’ di
crono-storia. Lo stesso tagging degli episodi precedentemente citato, può aiutare il medico a
filtrare le informazioni di maggior interesse migliorando appunto la navigabilità all’interno
dell’interfaccia della cartella clinica elettronica.
Condivisione del dato clinico: è stata posta una maggiore enfasi nella trattazione del dato
clinico del paziente, da un lato in termini di alimentazione della ricerca e quindi
condivisione con le reti di patologia, dall’altro lato in termini di alimentazione in primis del
repository aziendale (EPR) e in un secondo momento del Fascicolo Sanitario Elettronica,
fruibile sia dal personale medico autorizzato, sia dal cittadino stesso.
Differenza nel supporto all’assistenza: per quanto riguarda i requisiti della gestione
ambulatoriale, è previsto che la soluzione di cartella ambulatoriale elettronica moduli il
proprio supporto sulla base della complessità clinico-assistenziale dell’unità operativa
specifica. Per questo motivo in alcuni contesti di cura il prodotto dovrà implementare dei set
di funzionalità minime, mentre in altri contesti più complessi la gestione clinica
ambulatoriale richiederà funzionalità analoghe a quelle di reparto. Per i requisiti funzionali
della gestione ambulatoriale, il prodotto dovrà quindi rispondere per ogni funzionalità ai
requisiti minimi indicati nella sezione di riferimento, e ai requisiti minimi previsti per la
gestione di ricovero.
137
Un forte limite è anche quello di natura finanziaria. Implementare un applicativo del genere,
sebbene debba essere la priorità per le aziende ospedaliere che non ne hanno, richiede un
esborso notevole a livello finanziario e con la difficoltà di accedere al credito di molte
aziende ospedaliere, i progetti magari in corso incontrano una battuta d’arresto e coloro i
quali avevano previsto di realizzarli fanno un passo indietro. In questo senso, la Regione sta
spingendo molto in questa direzione, pianificando una serie di finanziamenti per aiutare chi
deve affrontare un piano di evoluzione di CCE aziendale, piuttosto che un piano di
convergenza dei moduli del proprio Sistema Informativo in linea con i dettami regionali più
recenti.
Sono proprio i Piani di Evoluzione e Convergenza la chiave per poter gestire le criticità che
emergono inevitabilmente quando le aziende ospedaliere decidono di adottare una cartella
clinica elettronica. Attraverso una pianificazione dettagliata in termini economici, temporali
e tecnologici, Lombardia Informatica aiuta le aziende ospedaliere a gestire al meglio le
difficoltà di gestione di un progetto CCE, giocando un ruolo di garante affinché le soluzioni
che vengono implementate siano coerenti con lo scenario SISS.
Al di là di questioni finanziarie e di interoperabilità, i medici sono un po’ riluttanti a passare
a sistemi di cartella clinica elettronica anche a causa di fattori quali il tempo necessario ad
imparare ad utilizzare lo strumento, le paure relative alle problematiche sulla privacy o la
preoccupazione nelle questioni inerenti la manutenzione dell’applicativo negli anni
successivi65. Sebbene siano pochi i dati empirici disponibili, la sicurezza dei dati può
effettivamente essere migliore nel momento in cui questi siano di natura elettronica e non
gestiti su carta, anche se è da precisare che le violazioni della sicurezza possono essere più
gravi nell’ambito elettronico.
65 David W. Bates, 2005
138
Capitolo 6
Applicazione del modello a un caso reale: la cartella
clinica elettronica ambulatoriale dell’Istituto
Besta di Milano
In questo capitolo viene applicato il framework di riferimento definito nel capitolo
precedente ad un caso reale, in particolare al sistema “Medical Tutorial”, ovvero il portale
clinico per la gestione clinica ambulatoriale sviluppato dalla Fondazione IRCCS Istituto
Neurologico “Carlo Besta” di Milano in collaborazione con l’A.O. Ospedale Niguarda di
Milano. Dapprima viene presentato il progetto, quindi il processo ambulatoriale che
supporta e le sue peculiarità. Viene applicato il modello di riferimento sulla base di
dimensioni di analisi che compongono il modello di Cartella Elettronica Ambulatoriale
definito. Vengono quindi discussi i risultati dell’assessment, definendo i livelli di aderenza
ai requisiti regionali della soluzione “Medical Tutorial”.
139
6.1. La Fondazione IRCCS Istituto Neurologico “Carlo Besta” di
Milano
La Fondazione I.R.C.C.S. Istituto Neurologico “Carlo Besta” è un polo sanitario e di ricerca
di rilevanza nazionale e internazionale nell’ambito delle neuroscienze (l’Istituto è oggi
riferimento nazionale e regionale di numerosi centri ultraspecialistici per il trattamento di
disturbi neurologici specifici). Fondato dal professor Carlo Besta nel 1918 per curare i feriti
di guerra con lesioni cerebrali, con il passare del tempo si è sempre più specializzato e nel
1981 è stato riconosciuto come Istituto di Ricerca e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS)
proprio per la sua mission di coniugare le attività cliniche con la più avanzata ricerca
scientifica. Queste due anime del Besta si sono sempre più integrate e tuttora rappresentano
il suo vero punto di forza. Dal 15 luglio 2006, l’Istituto ha una nuova veste giuridica, più
moderna e dinamica: la Fondazione. Il suo Statuto, approvato con Decreto del Ministero
della Salute in data 28 aprile 2006, ne sancisce l’autonomia organizzativa, amministrativa,
patrimoniale, contabile e tecnico gestionale, indicando la mission istituzionale.
Obiettivo fondamentale dell’attività complessiva della Fondazione è quello di rispondere al
bisogno di salute secondo criteri di qualità, eticità, efficienza e innovazione scientifica
avendo come valore di riferimento la centralità della persona. Per farlo il Besta coniuga in
modo sinergico le attività di ricerca scientifica, di diagnosi e cura – che danno origine ad un
continuo miglioramento dell’efficacia terapeutica – nell’ambito della neurologica clinica e
di base e si occupa dei disturbi neurologici dell’adulto e del bambino, delle patologie
neurochirurgiche ed oncologiche, delle malattie croniche e rare.
Duplice risulta quindi la finalità dell’Istituto: da un lato l’attività di assistenza sanitaria,
dall’altro la ricerca biomedica e sanitaria, di tipo clinico e finalizzata alla cura (ricerca
traslazionale), nel rispetto delle indicazioni di un Comitato Etico prestigioso e indipendente.
Tutto ciò ispirato ai moderni criteri della clinical governance: è il paziente, con i suoi
familiari, il fulcro di ogni attività, di ogni attenzione e di ogni sforzo dei medici e di tutto il
personale infermieristico. Dalla diagnosi alla individuazione dei trattamenti terapeutici
opera la preziosa sinergia tra clinica e ricerca scientifica, anche con la collaborazione di altri
Istituti nazionali e internazionali. In questo quadro, l’Istituto Besta offre il valore aggiunto
della formazione professionale e della educazione in ambito sanitario: comunicazione,
informazione e divulgazione scientifica, per favorire il progresso della conoscenza nelle
neuroscienze. Ulteriori finalità dell’Istituto infine sono il supporto alle università (istruzione
140
e formazione pre- e post-laurea) e la sperimentazione di forme innovative di gestione e
organizzazione in campo sanitario e di ricerca biomedica.
La Fondazione è suddivisa in Dipartimenti, che sviluppano sinergie nell’ambito delle
rispettive autonomie, per garantire il miglior servizio assistenziale e la più avanzata ricerca
scientifica. Oggi l’Istituto Besta è costituito da cinque Dipartimenti Gestionali, di cui tre
clinici – Dipartimento di Neuroscienze Cliniche, Dipartimento di Neuroscienze Pediatriche
e Dipartimento di Neurochirurgia – uno diagnostico – Dipartimento di Diagnostica e
Tecnologia Applicata – e uno amministrativo. L’organizzazione dell’Istituto è completata da
altre forme dipartimentali che hanno lo scopo di esaltare le specificità cliniche e di ricerca
proprie di un I.R.C.C.S.; in particolare sono presenti tre Dipartimenti Interaziendali e nove
Dipartimenti Tecnico-Scientifici.
È presente inoltre un Comitato Etico, organo indipendente, composto da varie
professionalità, che costituisce il riferimento per ogni questione connessa alla pratica clinica
e alla ricerca biomedica e svolge la sua funzione avvalendosi del supporto del Servizio di
Ricerca e Sviluppo clinico della Fondazione.
Infine il Comitato tecnico-scientifico ha funzioni consultive e di supporto all’attività di
ricerca della Fondazione.
6.2. Il progetto “Medical Tutorial” per la digitalizzazione del dossier
sanitario del paziente
Prima di presentare l’applicativo di Medical Tutorial è necessario fare un passo indietro ed
introdurre il Portale dell’A.O. Ospedale Niguarda di Milano. Quest’ospedale è uno degli
ospedali di punta a Milano sin dal 1939 e anche un centro d’eccellenza a livello nazionale,
in quanto dispone di 26 centri ad alta specializzazione ed è l’unico centro d’assistenza
regionale qualificato per quanto riguarda il trapianto di tessuti e organi. Dal 2000, Niguarda
ha deciso di rivedere l’intero Sistema Informativo e ripensare il concetto di cartella clinica
elettronica, considerandolo come strumento centrale per il supporto ai processi clinici e
gestionali. In linea con quest’idea, Niguarda ha sviluppato un portale (il Portale Clinico),
esteso a livello aziendale e basato su tecnologie web, che si colloca al di sopra di tutti gli
altri moduli del Sistema Informativo. E’ divenuto così l’unica chiave d’accesso ai
sottosistemi verticali, collegandoli in rete e supportando tutti i processi clinici, abilitando la
141
standardizzazione delle comunicazioni e l’interazione tra i processi dei differenti reparti
dell’ospedale e introducendo workflow automatizzati. Il Portale è in grado di veicolare al
personale sanitario i dati clinici del paziente, inclusi quelli degli episodi precedenti o di
sistemi dipartimentali, e funge quindi come un sistema di cartella clinica elettronica. In
questo modo, ciascun reparto all’interno della struttura può contribuire ad alimentare la
cartella clinica del paziente, in linea con i necessari requisiti di sicurezza e tracciabilità66. Il
Portale è di supporto alla gestione clinica e amministrativa sia dei processi di ricovero sia
dei processi ambulatoriali. Per quanto riguarda i primi, il Portale è in grado di offrire tutte le
funzionalità di base di una cartella clinica elettronica, quindi ad esempio l’integrazione con
il modulo di ADT per la gestione dei pazienti ricoverati, la richiesta di esami di laboratorio
o la consultazione dei referti generati dall’applicativo stesso piuttosto che importati dai
sistemi dipartimentali. E’ stata poi aggiunta la funzionalità di Dossier Clinico,
principalmente con due obiettivi: da un lato dematerializzare la gestione cartacea della
cartella clinica (es. creazione della lettera di dimissione con apposta la firma digitale),
dall’altro fruire delle funzionalità di CCE anche in mobilità, ad esempio attraverso
dispositivi tablet. In particolare, l’applicativo elettronico sostituisce in toto tutte le
funzionalità del cartaceo, è in grado di monitorare i parametri vitali piuttosto che supportare
la pianificazione dei bisogni infermieristici. Per quanto riguarda, invece, la gestione dei
pazienti ambulatoriali, i medici specialisti possono sfruttare il Portale Clinico nella gestione
degli appuntamenti o delle liste di lavoro, aggiornate automaticamente in tempo reale. Il
sistema offre anche la possibilità di accedere ai referti di visite precedenti archiviate su
repository aziendale, di importarne i contenuti nei referti ambulatoriali di nuova emissione, i
quali alla fine della visita vengono firmati digitalmente e condivisi all’interno della rete
SISS lombarda.
Poiché i risultati raggiunti dal Portale Clinico di Niguarda sono stati eccellenti,
quest’esperienza è diventata un modello di riferimento per altre realtà regionali. Tra queste,
vi è l’Istituto Neurologico Besta, che ha deciso di fare un porting del Portale Clinico,
andando a personalizzare ed estendere quelle funzionalità chiave utili a un Istituto altamente
specializzato, a supporto delle esigenze cliniche e di processo, sia in ambito di ricovero sia
in ambito ambulatoriale. Prima dell’avvio del progetto che ha portato allo sviluppo di
“Medical Tutorial”, infatti, il Sistema Informativo dell’Istituto Besta era caratterizzato da un
66 Joint Commission International on Healthcare Safety
142
basso supporto informativo ai processi clinici. In un tentativo precedente di introduzione di
un sistema di Cartella Clinica Elettronica a supporto delle aree sia ambulatoriale sia di
ricovero, la soluzione ha avuto una ridotta diffusione e utilizzo a causa di problemi di natura
organizzativa e tecnica, quest’ultimi dovuti principalmente alla scarsa capacità dello
strumento di flessibilità e adattamento alle mutevoli esigenze degli utenti. Inoltre, non vi era
interoperabilità dei sistemi (RIS, LIS, ecc.) e la condivisione della conoscenza all’esterno
dell’Ente Ospedaliero. Grazie, quindi, alla possibilità di gestire il dato clinico in formato
elettronico e strutturato, si è assecondata la natura scientifica dell’Istituto, di alimentazione
della ricerca.
La valutazione dell’opportunità di riuso del Portale Clinico di Niguarda ha dato esito
positivo, promuovendo l’utilizzo di Medical Tutorial all’interno dell’Istituto Besta, il quale,
da ormai alcuni anni, consente ai medici di gestire le attività di ricovero e ambulatorio in
maniera più efficace ed efficiente. Nell’interesse di questo lavoro di tesi, verrà approfondito
in maniera più dettagliata nel prossimo paragrafo l’applicazione al processo ambulatoriale.
6.3. La riprogettazione del processo ambulatoriale AS IS e le
caratteristiche del nuovo sistema di cartella clinica
Dopo aver presentato nel paragrafo precedente il progetto complessivo che ha portato
all’implementazione della soluzione “Medical Tutorial”, viene ora dettagliata l’interazione
dell’applicativo stesso con il processo ambulatoriale dell’Istituto, mettendo in evidenza le
criticità risolte e le caratteristiche funzionali introdotte. Obiettivo ultimo, infatti, è quello di
verificarne l’aderenza rispetto ai requisiti funzionali regionali, definiti nel modello di
cartella elettronica ambulatoriale illustrato nel Capitolo 5.
E’ stata, perciò, effettuata dapprima una mappatura del processo ambulatoriale As Is,
precedentemente all’intervento di reengineering, prendendo come modello di riferimento il
workflow ambulatoriale di valenza generale presentato nel Paragrafo 4.2. Il flusso ripercorre
tutte le attività effettuate dal paziente a partire dalla prenotazione della visita, passando per
l’erogazione della stessa, fino al momento finale coincidente con la refertazione e
dimissione del paziente. Gli attori che al Besta interagiscono durante tutto il processo sono
quattro:
143
• Il paziente, che prenota la visita presso il CUP e, al momento della presentazione in
ambulatorio, porta a termine il pagamento e attende il proprio turno;
• Gli addetti del CUP, il cui sistema s’impegna a registrare le prenotazioni, ricevere i
pagamenti ed effettuare il cambiamento di stato degli utenti da “prenotato” ad
“accettato”. Per i pazienti senza prenotazione, il CUP registra il loro stato come
“accettato direttamente”;
• Gli addetti del Punto Informazioni, che hanno il compito di assegnare i paziente
nella sala ambulatoriale corretta,
• I medici, che chiamano i pazienti consultando la propria lista di lavoro e, una volta
ricevuto il paziente nell’ambulatorio ed eseguita la visita del caso, effettuano tutte le
attività conclusive di compilazione del referto.
A valle di questa analisi, si è evidenziato come diverse delle attività siano a basso valore
aggiunto e solo attraverso una migliore gestione delle informazioni è possibile raggiungere
gli obiettivi prefissati. Le criticità emerse sono le seguenti:
• Assenza di un sistema automatico di gestione delle code legato all’orario di
prenotazione. I pazienti, infatti, devono ora registrarsi presso il “Punto Informativo”
e attendere l’intervento di un operatore che gli indichi la sala d’attesa corretta nella
quale aspettare che il medico lo prenda in carico per la visita;
• Il basso valore aggiunto portato dall’assegnazione del paziente ad una sala
ambulatoriale per opera del “Punto Informativo”. Di questa attività, infatti, potrebbe
incaricarsi direttamente il CUP;
• Il ruolo puramente amministrativo del CUP, che si limita a gestire il pagamento della
visita e la modifica dello stato del paziente. E’ questa un’attività di scarso contributo
a livello procedurale;
• Assenza di sistemi di tutela della privacy del paziente, nel momento in cui il medico
lo chiama dalla sala d’attesa;
• Assenza di un sistema di firma “debole” che congeli il documento prima dell’invio
alla piattaforma CRS-SISS.
In Figura 31 è possibile vedere riassunto il processo appena descritto:
144
Figura 31 - Flusso ambulatoriale Besta: Analisi AS IS
I principi chiave che alla luce delle criticità rilevate hanno guidato la riprogettazione sono
stati principalmente la razionalizzazione delle risorse in eccesso e l’utilizzo della leva ICT
come strumento chiave di supporto al processo.
E’ stato, quindi, ridotto il numero di risorse, da quattro a tre, andando a escludere dal flusso
il Punto Informazioni. Il paziente, ora, all’arrivo nella sala d’attesa ritira un biglietto
riportante un numero che lo identificherà nel corso del processo. Il Punto Informazioni,
infatti, assume adesso un ruolo esterno al flusso, limitandosi a fornire informazioni ai
pazienti. Il CUP, quindi, registra nella cartella di lavoro del medico il numero identificativo
dei pazienti accettati. Il medico vede comparire, infine, sulla propria lista di lavoro i pazienti
accettati e il loro numero identificativo. In questo modo, non ha più bisogno di chiamare il
paziente a voce ma basta che digiti l’identificativo, il quale comparirà su un tabellone
luminoso, accompagnato dal numero della sala ambulatoriale presso la quale il paziente
deve recarsi. Al termine della visita, il medico firma il referto ed effettua il passaggio alla
stato “chiuso” del paziente.
L’applicativo Medical Tutorial ha permesso di eseguire elettronicamente determinate
attività, quali l’integrazione con le prenotazioni e le accettazioni del CUP, la gestione delle
liste di lavoro, la refertazione della visita ambulatoriale con firma digitale, l’integrazione
con la piattaforma CRS-SISS per l’invio dei referti firmati digitalmente, la possibilità di
consultazione dei referti pregressi sia ambulatoriali che di radiologia e di laboratorio, la
compilazione del Ricettario Unico Regionale (RUR), la presenza di funzionalità scientifiche
per l’assegnazione di diagnosi strutturate in fase di attività clinica e l’utilizzo dei dati
strutturati a fini di monitoraggio delle prestazioni. Il sistema offre funzionalità aggiuntive
145
per il supporto alla ricerca scientifica come ad esempio la possibilità di associare a una
visita ambulatoriale una patologia codificata attraverso vocabolari semantici internazionali
(ICD9-CM e altre codifiche specialistiche). Il nuovo workflow ambulatoriale a seguito della
riprogettazione è rappresentato in Figura 32:
Figura 32 - Medical tutorial: workflow ambulatoriale TO BE
I benefici rilevati dall’implementazione e dall’utilizzo del Medical Tutorial come
piattaforma di accesso ai servizi di assistenza erogati dall’Istituto Besta sono stati diversi. In
primo luogo, come da obiettivi prefissati, c’è stato un incremento nella qualità del dato e
nella sua fruibilità e disponibilità, anche ai fini di ricerca scientifica. Dall’implementazione
del portale, di fatto, oltre 1.300 referti ogni mese vengono gestiti digitalmente,
rappresentando più del 50% delle visite. Questi stessi referti possono essere fruibili dal
medico attraverso internet anche a distanza di tempo, per dargli la possibilità di recuperare
dati interessanti in merito ad una visita precedente del paziente e monitorare l’evoluzione
nel tempo della sua situazione clinica. In questo modo, il medico raggiunge una visibilità
più ampia e un livello informativo maggiore relativamente allo stato del paziente, sul quale
poi basarsi per effettuare analisi più precise. Inoltre, l’applicativo consente la tracciabilità di
tutte le attività svolte, in termini di responsabilità delle azioni intraprese dal personale
sanitario, la loro cronologia e le modalità di esecuzione delle stesse. Medical Tutoriale è in
grado di assicurare il rispetto dei principi riguardanti la sicurezza e la privacy del dato,
garantendo l’integrità dello stesso mediante la firma digitale. E’ stato poi creato un team
multidisciplinare, coinvolgendo vari specialisti, per la creazione di un vocabolario
146
semantico per le patologie legate alla Neuro-Oncologia, Neuropatia, Epilessia e disturbi
Neuromuscolari. I dati generati per l’epilessia, in particolare, saranno strutturati secondo lo
standard XML-CDA2, in modo da poter alimentare la rete di patologia “Epinetwork”,
specifica per l’epilessia. Rimanendo in tema di ricerca, attraverso questo strumento di è
cambiato il modo di trattare il dato scientifico. Nell’approccio tradizionale, infatti, dato
clinico e dato scientifico sono due entità separate, mentre nel Medical Tutorial l’approccio
utilizzato è di tipo integrato, dove vi è un unico dato che vale sia per fini clinici sia per fini
scientifici. Tutti i dati vengono quindi archiviati e questo popolamento della base di
conoscenza risulta utile sia internamente ai diversi dipartimenti sia esternamente ad altre
strutture assistenziali, connesse attraverso le reti di patologia. Lo stesso Medical Tutorial
dispone di strumenti elementari di business intelligence, in questo modo i dati sono
accessibili immediatamente da parte dei medici durante le attività quotidiane e dai
ricercatori. Infine, si è misurato un incremento della qualità dell’assistenza, percepita
direttamente dai pazienti, e una maggiore efficienza nelle performance grazie ad un miglior
controllo sui processi e sulle attività che non avvengono gestite su carta.
6.4. Il procedimento seguito per l’assessment del caso
Obiettivo di questo intervento è, come detto anche in precedenza, quello di mappare le
funzionalità messe a disposizione da Medical Tutorial sul modello di cartella ambulatoriale
elettronica presentato nel capitolo precedente (Capitolo 5), con lo scopo di definirne il grado
di maturità e diffusione delle funzionalità dell’applicativo rispetto alle direttive regionali. Le
dimensioni sulle quali è stata effettuata l’analisi sono le seguenti:
1. Visualizzazione delle informazioni del paziente,
2. Gestione del consenso informato e del consenso al trattamento dei dati,
3. L’accesso alla documentazione clinica precedente,
4. Supporto alle sperimentazioni cliniche,
5. Relazione ambulatoriale,
6. Gestione ambulatoriale,
7. Gestione della farmacoterapia.
Tutte quante, hanno come denominatore comune l’aspetto ambulatoriale, perché o sezioni
completamente nuove (es. 3, 5 e 6) o sezioni il cui contenuto è stato integrato (es. 1, 2, 4 e
7). La metodologia seguita è stata la seguente: sulla base delle informazioni disponibili
147
relative alle funzionalità dell’applicativo, si è fatto un confronto con i requisiti minimi e di
livello superiore delle nuove Linee Guida Regionali (di prossima emissione, in parte
presentate nel Capitolo 5) per capire la percentuale di copertura garantita da Medical
Tutorial. I risultati sono stati quindi rappresentati graficamente nel paragrafo conclusivo.
L’Istituto dispone di diversi ambulatori specialistici. Attraverso il CUP, infatti, è possibile
prenotare visite di neurologia per adulti, neurologia molecolare, neuro-oncologia,
neurochirurgia, neuropsichiatria infantile, neurologia dello sviluppo, radioterapia, esami
radiologici e neurofisiologici. Ci sono poi ambulatori speciali per patologia come per
l’epilessia, le malattie genetiche, le eredoatassie e le Polineuropatie, per i disturbi del sonno
e per l’Area infantile riguardante i disordini dello sviluppo motorio, del linguaggio, della
comunicazione e dell’apprendimento. Tutti questi ambulatori specialistici sono supportati
dall’applicativo informatico, Medical Tutorial appunto, che attraverso la sezione di dossier
ambulatoriale permette la refertazione elettronica delle visite specialistiche.
6.5. Applicazione del modello di cartella ambulatoriale elettronica al
caso
In questo paragrafo viene commentata l’aderenza delle funzionalità presenti in Medical
Tutorial sulla base delle dimensioni di riferimento precedentemente definite.
Visualizzazione delle informazioni del paziente: I requisiti relativi a questa sezione
vengono soddisfatti quasi completamente, solo manca la visualizzazione di alcune
informazioni marginali. La percentuale di completamento è quindi maggiore del 90%.
Gestione del consenso informato e del trattamento ai dati personali: Medical Tutorial è
solo in grado di gestire il consenso al trattamento dei dati personali, mentre non gestisce il
consenso informato.
Accesso alla documentazione clinica precedente: Per il clinico può essere d’interesse
accedere alla storia clinica pregressa del paziente, sia essa documentata sul repository
clinico aziendale interno (EPR), sia essa esterna (FSE). Non è inusuale che il clinico abbia
la necessità di ripercorrere la storia clinica dell’assistito, in consultazione o per richiamare
148
dei contenuti specifici di visite ambulatoriali precedenti o episodi di ricovero precedente. In
particolare, i dati devono essere consultabili sia in formato strutturato come da Linee Guida,
sia in formato pdf. Inoltre il sistema dovrebbe poter importare i dati strutturati dai referti
precedenti dello stesso ambulatorio nei rispettivi campi tematici. Tutte queste funzionalità
sono presenti in Medical Tutorial. Il sistema permette anche la consultazione la storia
clinica degli episodi associati al paziente, anche se non dispone di strumenti opzionali di
filtro per problemi codificati, o di accesso ai dati attraverso una visualizzazione in forma
grafica. Il limite maggiore, comunque, rimane quello di non poter importare nell’applicativo
i referti del paziente generati in altre strutture ospedaliere esterne. La percentuale di
aderenza al requisito è alta, circa il 80%, ma non totale proprio per le lacune
precedentemente evidenziate.
Supporto alle sperimentazioni cliniche: Rispetto alle altre variabili, questa è quella che
riesce a raggiungere una percentuale di conformità rispetto al modello che è pari a quasi il
90%. Sono risultati più che attendibili se si pensa al fatto che l’Istituto Besta è in primo
luogo un I.R.C.C.S., ovvero un Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico, e
l’integrazione con le Reti di Patologia (RdP) è un requisito imprescindibile.
Figura 33 - Esempio di campi tematici della Scheda per l’Epilessia, con i dati che alimentano la rete di
patologia Epinetwork (I.R.C.S.S. Besta)
Al Besta, ad esempio, viene garantita l’alimentazione della rete EPINETWORK, per
l’epilessia. Epinetwork ha l’obiettivo di potenziare l’interconnessione funzionale dei centri
per l’epilessia, per garantire la trasparenza e l'omogeneità delle cure in base a protocolli e
linee guida condivisi dai medici, nonché permettere la circolazione dei dati personali dei
149
pazienti che ne danno autorizzazione attraverso la Carta Regionale dei Servizi in
Lombardia. In particolare, l’applicativo dà la possibilità di lasciare la maschera di
refertazione in forma standard per compilare la Scheda per l’Epilessia (esempio in Figura
33), specialistica e di dettaglio per l’epilessia.
In definitiva, il punteggio relativo a questa funzionalità è molto alto proprio per il fatto di
voler valorizzare questo ruolo di I.R.C.C.S.: data la specializzazione neurologica
dell’Istituto, Medical Tutorial ha come obiettivo lo sviluppo di strumenti per la gestione
della ricerca clinica neurologica che consentano di esaminare la documentazione dei
pazienti, fare benchmark tra casi clinici, integrare informazioni provenienti da banche dati
esterne e supportare le attività di data mining.
Gestione Clinica Ambulatoriale: Per quanto riguarda la parte core del documento delle
nuove Linee Guida, Medical Tutorial è compliance ai requisiti funzionali scelti solo in
alcune aree. Tutti i requisiti minimi di sintesi anamnestica, esame obiettivo minimo, elenco
dei problemi attivi, terapie in corso, intolleranze varie e allergie, sono informazioni presenti
a livello trasversale degli ambulatori, con i medici che hanno la possibilità di inserirle in
campi di testo libero, coadiuvati dalla funzionalità di inserimento di frasi standard. Gli stessi
campi possono importare le informazioni da visite precedenti, come si può notare in Figura
34. Allo stesso modo, anche i requisiti relativi l’epicrisi e la diagnosi vengono soddisfatti:
ad esempio il sistema permette l’importazione automatica delle epicrisi di episodi precedenti
o da la possibilità di associare le patologie a diagnosi codificate tramite codici specialistici o
ICD 9-CM/ICD-10.
Figura 34 - Esempio di Mockup di MT: anamnesi sintetica (I.R.C.C.S. Besta)
150
La condivisione dei dati in forma strutturata, inoltre, avviene soltanto per alcune patologie
pilota, anche se si prevede l’estensione ad altri ambulatori. Allo stesso modo, l’inserimento
in campi tematici. Medical Tutorial, però, non supporta la Rilevazione d’informazioni
cliniche e infermieristiche, specifiche ambulatoriali, attraverso il supporto di diari
specialistici. Tuttavia per quelle patologie specialistiche, è presente la funzionalità di calcolo
di indici, con anche la possibilità di recuperare i valori dalle visiti precedenti (vedi Figura
35).
Figura 35 - Esempio di cruscotto di indicatori clinici e specialistici in MT (I.R.C.C.S. Besta)
Allo stesso modo non è in grado di gestire elettronicamente i trattamenti effettuati in regime
ambulatoriale piuttosto che i dispositivi e le protesi. Questo è dovuto principalmente a un
fattore: le funzionalità presenti nelle Linee Guida di prossima emissione per lo scenario
ambulatoriale sono complete e omnicomprensive. Questo vuol dire che richiedono agli
applicativi di cartella ambulatoriale elettronica di supportare situazioni di diversa intensità e
gravità (un episodio ambulatoriale spot viene gestito in maniera differente da un percorso).
In questo senso, il Besta è un Istituto che racchiude ambulatori molto specializzati e
focalizzati su determinate patologie, che quindi non richiedono il supporto elettronico per
attività che vengono svolte se non in nessun caso, ma comunque saltuariamente. Perciò, la
gestione di questi casi viene effettuata esclusivamente tramite cartaceo.
Relazione ambulatoriale: La relazione ambulatoriale di Medical Tutorial raggiunge il 70%
di aderenza rispetto ai requisiti funzionali definiti. Di base, la relazione si compone di
151
quattro campi: l’anamnesi, i dettagli della visita, le conclusioni e la prescrizione degli esami
e la terapia. La compilazione avviene attraverso l’introduzione di testo libero, con la
funzionalità aggiuntiva di poter inserire frasi standard. Inoltre, per tre patologie specifiche
quali le miastenie, le neuropatie periferiche e le epilessie, c’è la possibilità di verticalizzare
la refertazione attraverso la compilazione di schede specialistiche con campi più dettagliati
rispetto ai quattro citati precedentemente. Per alimentare le reti di patologia, le informazioni
obbligatorie citate in precedenza presenti nel referto devono essere firmate digitalmente e
strutturate nel formato XML-CDA2. Il resto delle informazioni aggiuntive inserito in un pdf
semplice. Inoltre, il sistema è in grado di importare in automatico le informazioni
anagrafiche e nosologiche del paziente, mentre il medico è supportato dalla funzionalità
delle frasi standard. I problemi principali, quindi, rimangono il fatto che per non tutte le
patologie sono disponibili schede di specialità e che non è ancora possibile associare gli
episodi a percorsi di cura.
Gestione della farmacoterapia: Di default, la CCE deve soddisfare i requisiti minimi di
ricovero con la possibilità di aggiunta di campi di testo libero per specialità semplici. La
prescrizione semplice, dunque, è gestita da MT all’interno del referto, nella sezione di
Terapia consigliata. Tuttavia, MT non è in grado di gestire la terapia farmacologica per le
specialità più complesse.
Nel prossimo paragrafo verranno riprese queste dimensioni in una visione d’insieme della
soluzione, argomentando le differenze nell’effettiva adozione di tali funzionalità con il
modello teorico di riferimento, presentato nelle nuove Linee Guida per la Cartella Clinica
Elettronica Aziendale di prossima emissione.
6.6. Discussione dei risultati
I risultati ottenuti dall’indagine possono essere sintetizzati in un radar: ogni asse del grafico
rappresenta in percentuale il rapporto tra le funzionalità presenti in Medical Tutorial e i
requisiti richiesti nel documento delle nuove Linee Guida per la Cartella Clinica Elettronica
Aziendale, per quanto riguarda l’area ambulatoriale. Una percentuale maggiore, sta ad
indicare un’alta aderenza e soddisfacimento dei requisiti funzionali presi come riferimento,
152
viceversa, una bassa percentuale indica che soltanto alcune funzionalità rispecchiano i
requisiti, mentre le altre sono mancanti.
Figura 36 - Aderenza delle funzionalità di MT ai requisiti funzionali della CAE definiti nelle nuove
Linee Guida
Quello che si può notare guardando la figura, in sintesi, è che la soluzione Medical Tutorial
copre la quasi totalità delle funzionalità relative le aree di Visualizzazione delle
Informazioni del Paziente, l’Accesso alla documentazione clinica precedente e il Supporto
alle sperimentazioni cliniche. Medical Tutorial si integra perfettamente con il CUP per
quanto riguarda la gestione amministrativa dell’evento ospedaliero ambulatoriale e
parallelamente le informazioni vengono memorizzate nell’Anagrafe Aziendale Paziente,
dalla quale Medical Tutorial importa in automatico i dati. Tuttavia non viene raggiunto il
100% in quanto alcune funzionalità di base, come la visualizzazione di particolari
informazioni sia anagrafiche (es. sesso) sia cliniche (es. intolleranze o allergie), o più
avanzate, come l’interfacciamento con dispositivi Rfid, non sono state implementate. L’altra
funzionalità più sviluppata è l’Accesso alla documentazione clinica precedente: per
alimentare correttamente la ricerca e poter fare analisi sui dati, l’Istituto deve avvalersi di
una grande mole di informazioni. Inoltre, per garantire un supporto oculato al paziente, il
sistema fornisce la possibilità di accedere ai referti delle visite precedenti svolte nella
struttura e a tutti gli altri esami diagnostici, sebbene la navigabilità tra questi è un po’
0%#
20%#
40%#
60%#
80%#
100%#
VISUALIZZAZIONE#INFORMAZIONI#PAZIENTE#
GESTIONE#DEL#CONSENSO#INFORMATO#E#DEL#
TRATTAMENTO#DEI#DATI#PERSONALI#
ACCESSO#ALLA#DOCUMENTAZIONE#CLINICA#
PRECEDENTE#
SUPPORTO#ALLE#SPERIMENTAZIONI#CLINICHE#GESTIONE#AMBULATORIALE#
RELAZIONE#AMBUALTORIALE#
GESTIONE#DELLA#FARMACOTERAPIA#
153
limitante. Grazie alla gestione elettronica del dato e il suo uso a fini scientifici e di ricerca,
anche il supporto alle sperimentazioni cliniche è, di fatto, una delle funzionalità più
sviluppate. Da sottolineare in particolare l’integrazione e l’alimentazione delle reti di
patologia lombarde. L’applicativo, infatti, dà la possibilità di compilare la relazione
ambulatoriale di base con campi base di testo libero, con la possibilità di aggiungere sezioni
con maschere di compilazione strutturate per alcune patologie specialistiche, in modo da
alimentare le reti di patologia. Rispetto ai requisiti di riferimento, non sono state
implementate soltanto alcune funzionalità molto sofisticate, come ad esempio il
teleconsulto.
In quanto alla Gestione del consenso informato e al trattamento dei dati personali, Medical
Tutorial, non è in grado di gestire in maniera elettronica il consenso per interventi
specialistici o per l’autorizzazione a un trattamento. La percentuale di aderenza è dunque
molto bassa in quanto la soluzione è in grado di gestire soltanto il consenso al trattamento
dei dati personali.
La Gestione Ambulatoriale si nota che raggiunge soltanto il 50% di aderenza. Questo perché
è in grado di supportare in maniera elettronica soltanto quelle attività che interessano
l’istituto mentre le altre, che invece riguardano la minoranza dei casi, continuano ad essere
gestite con il cartaceo, come le rilevazioni infermieristiche ambulatoriali piuttosto che la
gestione dei trattamenti. Allo stesso modo, molte informazioni vengono ad esempio gestirte
soltanto in blocchi di testo libero e non in campi tematici strutturati.
Infine la farmacoterapia. L’applicativo permette una gestione molto di base per quanto
riguarda le prescrizioni farmacologiche, che vengono raccolte in un campo di testo libero.
Per una gestione più completa bisogna far riferimento alla cartella clinica elettronica che
supporta il ricovero, che è invece in grado di gestire una terapia farmacologica più
complessa.
Concludendo, l’assessment ha portato ad individuare la soluzione Medical Tutorial come
una soluzione interessante e di alto potenziale sia per le tecnologie utilizzate, sia per il grado
di evoluzione raggiunto dalle funzionalità. In particolare si evidenziano alcune aree di
eccellenza quali la Visualizzazione delle informazioni del paziente, l’Accesso alla
documentazione clinica precedente, il Supporto alle sperimentazioni cliniche e la Relazione
Ambulatoriale, dove l’informazione è gestita in modo completo e il sistema offre supporto
evoluto, e altre aree, come la Gestione del consenso informato e del trattamento dei dati
personali, la Gestione Ambulatoriale e la Gestione della farmacoterapia, che invece non
154
sono state affrontate ancora nell’ottica di soluzione di Cartella Clinica Elettronica completa.
Per il futuro, quindi, le direzioni da intraprendere sono due: da un lato andare a sviluppare
quelle funzionalità che ad oggi non ci sono o in cui la gestione del dato è ancora ibrida
(cartacea-elettronica), e dall’altro lato potenziare quelle aree che già raggiungono un’elevata
percentuale di aderenza ai requisiti delle nuove Linee Guida.
155
Conclusioni
Il settore della Sanità in Italia ha intrapreso un intenso percorso di revisione strutturale
finalizzato a colmare un profondo gap tecnologico e organizzativo. In questo senso, data la
crescente rilevanza dei contenuti informativi nelle attività di diagnosi e terapia sul paziente,
la gestione efficiente e sicura delle informazioni assume un ruolo chiave, sia per quanto
riguarda l’analisi qualitativa e quantitativa dei dati, sia per quanto riguarda la fruizione
tempestiva di tali informazioni sul luogo di cura del paziente. Per questo motivo le
Information and Communication Technologies (ICT) hanno assunto un ruolo sempre più
importante anche nel contesto ospedaliero, diventando una tra le leve strategiche
maggiormente rilevanti per il management sanitario.
Tuttavia, il cambiamento dettato dall’introduzione dell’ICT deve essere correttamente
gestito ed inquadrato in una precisa strategia di contesto. La realizzazione di un progetto
ICT, data la complessità progettuale, l’elevato impegno richiesto e il numero di variabili da
presidiare, richiede lo sviluppo di un piano di implementazione che consideri lo stato di
partenza delle variabili organizzative, culturali, tecnologiche dell’Azienda e da questo
elabori una serie organica di iniziative che permetta di far evolvere in modo graduale e
senza squilibri la diffusione del sistema. Oltre alla redazione di un piano di
implementazione, il processo di cambiamento organizzativo non può prescindere
dall’adozione di una serie di politiche di gestione del cambiamento, volte al superamento di
difficoltà e rischi oggettivi insiti in un processo sistemico.
Il Sistema Informativo Socio-Sanitario, in particolare, deve essere visto come l’insieme di
numerose componenti, che coinvolgono molteplici attori e che comprendono le
infrastrutture, i servizi comuni a livello nazionale, regionale e locale, ed i sottosistemi
informativi gestiti autonomamente dalle singole strutture sanitarie. Nel Sistema Sanitario
Nazionale, le Regioni rivestono un ruolo centrale nel processo di governo e organizzazione
dei servizi e quindi anche per quanto concerne lo sviluppo del Sistema Informativo Socio-
Sanitario Regionale e l’innovazione.
156
In particolare per quanto riguarda la Regione Lombardia, questa responsabilità è affidata a
Lombardia Informatica Spa, società ICT in-house che svolge un ruolo di "cerniera" tra la
domanda della Pubblica Amministrazione, l'offerta del mercato delle ICT e i Cittadini che
usufruiscono dei servizi. Le attività svolte da Lombardia Informatica possono essere
raggruppate in tre macro categorie: attività di governance, attività di attuazione e controllo,
sviluppo di servizi. Concentrando l’attenzione sulle attività di governo, di fondamentale
importanza è la redazione di documenti di indirizzo e guida in relazione ad alcune tematiche
“core”, quali ad esempio il Sistema Informativo Ospedaliero (SIO), la Cartella Clinica
Elettronica (CCE) o i requisiti di integrazione con il Fascicolo Sanitario Elettronico
Regionale del cittadino (FSE). Queste iniziative s’inseriscono nell’ambito dello sviluppo del
SISS, Sistema Informativo Socio-Sanitario lombardo, che rappresenta l’insieme delle
applicazioni e delle infrastrutture informatiche presenti sul territorio, entro il quale gli
operatori della Sanità possono consultare e scambiare le informazioni necessarie alla
diagnosi e alla cura dei pazienti. Esso consente di connettere in rete i medici di medicina
generale, i pediatri, le farmacie e tutte le strutture socio-sanitarie regionali, creando un unico
sistema informativo che raccoglie, archivia e rende disponibili agli operatori autorizzati i
dati clinici relativi ai singoli pazienti. Il modello logico di riferimento dell’architettura dei
Sistemi Informativi di un‘Azienda Ospedaliera prevede la distribuzione delle principali
attività proprie dei processi ospedalieri tra le diverse componenti/sistemi del Sistema
Informativo Ospedaliero, tra le quali anche il modulo di Cartella Clinica Elettronica, che
però deve intendersi realizzata su un’unica piattaforma tecnologica ed estesa a livello
aziendale, in modo da favorire l’integrazione tra i professionisti, la digitalizzazione dei
flussi informativi e l’automazione dei flussi operativi. Come si è potuto constatare, il settore
sanitario è cosiddetto information-intensive, in quanto il dato clinico gioca un ruolo
fondamentale nell’economia dei sistemi.
Il tema centrale di questo lavoro di tesi è legato al tema della Cartella Clinica Elettronica, già oggetto di numerose delibere ed azioni di sensibilizzazione da parte di Regione
Lombardia. Coerentemente con gli obiettivi del Tavolo di Lavoro regionale, il presente
lavoro si inserisce nell’ambito delle attività di aggiornamento delle Linee Guida per la
Cartella Clinica Elettronica di Ricovero ed estensione al contesto ambulatoriale, con
l’obiettivo di stimolare la diffusione di strumenti di Cartella Clinica Elettronica aziendale a
supporto delle attività assistenziali dei reparti di cura e degli ambulatori specialistici
all’interno degli Enti Erogatori della Sanità Lombarda. Il mio contributo ha riguardato
157
l’elaborazione iniziale di una proposta di modello di Cartella Clinica Elettronica
ambulatoriale a partire dalle precedenti Linee Guida di Ricovero. Tale proposta è stata
quindi discussa e affinata dal tavolo di lavoro sul tema, cui io stesso ho partecipato. I
principi che hanno ispirato il modello proposto sono molteplici. Il filo conduttore è stata la
tematica della continuità di cura, secondo la quale il prodotto deve essere in grado di gestire
il paziente in maniera complessiva, trasversalmente quindi alle varie tipologie di regimi di
accesso all’organizzazione sanitaria e ai vari processi di cura. Allo stesso tempo, deve poter
gestirlo anche nella fase precedente il ricovero, piuttosto che successivamente nel follow-up.
Ferma restando la specificità dei due processi di ricovero e ambulatoriali, l’approccio
proposto nelle nuove Linee Guida vuole evidenziarne la forte integrazione e la caratteristica
di essere estesa a livello aziendale. Di conseguenza, la copertura applicativa ai processi
assistenziali, di ricovero e ambulatoriali, può essere gestita anche da applicativi differenti,
seppur in continuità attraverso opportuni meccanismi di condivisione delle informazioni.
Avere un prodotto di cartella clinica elettronica aziendale trasversale ai reparti e agli
ambulatori dell’organizzazione sanitaria, introduce il discorso dell’interoperabilità dei
sistemi: sia della cartella elettronica con l’esterno (altri moduli del SIO o con l’FSE) sia tra i
diversi reparti/ambulatori. Per far sì che questo avvenga, la gestione del dato deve essere
omogenea, e le informazioni strutturate secondo uno standard di comunicazione definito a
monte, in modo che la comunicazione divenga più agevole e si possa creare valore dalla
condivisione elettronica del dato clinico. Un’altra tematica valorizzata nel corso del progetto
è stata la possibilità per il medico di accedere mediante l’applicativo di cartella clinica
elettronica alle informazioni cliniche precedenti riguardanti il paziente. Questa funzionalità
permette al medico di avere a disposizione tutte le informazioni necessarie per curare al
meglio il proprio paziente, abilitando la possibilità di gestirlo non per singolo episodio
clinico bensì per problema, con l’eventualità di inserirlo in un percorso specifico di cura.
Il modello che è stato proposto nel nuovo documento delle “Linee Guida per la CCE
aziendale” è la naturale evoluzione delle precedenti Linee Guida, in cui sono stati integrati
contenuti relativi lo scenario ambulatoriale e revisionate delle funzionalità. I moduli
funzionali che rientrano nel documento sono i seguenti:
• Visualizzazione delle informazioni del paziente e del ricovero,
• Consenso informato e consenso al trattamento dei dati,
• Accesso alla documentazione clinica precedente,
158
• Trasferimenti interni, dimissioni da reparto e consolidamento della visita
ambulatoriale,
• Gestione Clinica di Ricovero,
• Gestione Clinica Ambulatoriale,
• Gestione della farmacoterapia.
In particolare, per quanto riguarda i requisiti della gestione ambulatoriale, è previsto che la
soluzione moduli il proprio supporto sulla base della complessità clinico-assistenziale
dell’unità operativa specifica. Per questo motivo in alcuni contesti di cura il prodotto dovrà
implementare dei set di funzionalità minime, mentre in altri contesti più complessi la
gestione clinica ambulatoriale richiederà funzionalità analoghe a quelle di reparto. Per i
requisiti funzionali della gestione ambulatoriale, il prodotto dovrà quindi rispondere per
ogni funzionalità ai requisiti minimi indicati nella sezione di riferimento, e ai requisiti
minimi previsti per la gestione di ricovero.
Per quanto riguarda gli aspetti non funzionali, invece, sono rimasti di prodotto, organizzativi
ed esterni, ad alcuni dei quali sono stati integrati contenuti relativi il contesto ambulatoriale.
Sono poi emersi anche molti elementi innovativi che sono stati ripresi all’interno delle
nuove Linee Guida. Data la volontà di gestire il paziente all’interno di un percorso clinico
integrato, è necessario che tutti i moduli del Sistema Informativo Ospedaliero siano
interoperabili tra di loro. Lo stesso discorso vale per le possibili soluzioni di cartelle cliniche
verticali che si inseriscono nel più ampio contesto aziendale. Se da un lato si vuole limitarne
la presenza e proliferazione, dall’altro gli applicativi già presenti devono garantire
l’integrazione e la condivisione delle informazioni con la soluzione di cartella clinica
elettronica aziendale, sia per quanto riguarda il contesto di ricovero sia per quello
ambulatoriale. Un ulteriore elemento di discontinuità rispetto al passato modello, è la
gestione dei singoli episodi in maniera integrata collegandoli tramite una codifica standard
di specialità piuttosto che per problemi. In questo senso, molto importante è la navigabilità
degli episodi, recenti e passati, relativi l’intera storia clinica del paziente. Essendo poi la
Sanità un settore information-intensive, particolare rilevanza viene data alla firma digitale,
elemento imprescindibile utilizzato dai medici per firmare quei documenti più importanti
che poi vengono condivisi, dapprima sull’EPR aziendale e, successivamente, anche sul
Fasciolo Sanitario Elettronico del cittadino.
159
Analizzando il panorama del mercato italiano, attraverso delle site visit presso alcune
Aziende Ospedaliere lombarde, si è visto come lo stato dell’arte dei prodotti attualmente
installati è risultato sotto certi aspetti al passo con i tempi, sotto altri aspetti, invece, ancora
indietro. Di questi applicativi probabilmente nessuno risulterebbe conforme ad un’ipotetica,
ma non per molto, procedura di verifica poiché diverse aree, come ad esempio la gestione
della farmacoterapia, sono ancora deboli. I produttori, quindi, hanno tempo fino
all’emissione del nuovo documento di Linee Guida per riallineare i propri prodotti in ottica
di procedura di verifica. In questo lavoro, inoltre, si è scelto di applicare il framework di
riferimento definito nelle nuove “Linee Guida per la CCE aziendale” ad un caso reale,
ovvero la Fondazione IRCCS Istituto Neurologico “Carlo Besta”, con il portale “Medical
Tutorial”. L’assessment ha portato ad individuare la soluzione Medical Tutorial come una
soluzione interessante e di alto potenziale sia per le tecnologie utilizzate, sia per il grado di
evoluzione raggiunto dalle funzionalità. In particolare si evidenziano alcune aree di
eccellenza quali la Visualizzazione delle informazioni del paziente, l’Accesso alla
documentazione clinica precedente, il Supporto alle sperimentazioni cliniche e la Relazione
Ambulatoriale, dove l’informazione è gestita in modo completo e il sistema offre supporto
evoluto, e altre aree, come la Gestione del consenso informato e del trattamento dei dati
personali, la Gestione Ambulatoriale e la Gestione della farmacoterapia, che invece non
sono state affrontate ancora nell’ottica di soluzione di Cartella Clinica Elettronica completa.
Per il futuro, quindi, le direzioni da intraprendere sono due: da un lato andare a sviluppare
quelle funzionalità che ad oggi non ci sono o in cui la gestione del dato è ancora ibrida
(cartacea-elettronica), e dall’altro lato potenziare quelle aree che già raggiungono un’elevata
percentuale di aderenza ai requisiti delle nuove Linee Guida.
Di grande rilevanza è stato anche l’aspetto organizzativo all’interno del settore. Non esiste
soltanto la dimensione tecnologica o finanziaria, ma esiste anche la prospettiva culturale: in
definitiva è il settore che deve evolvere il modo di pensare delle persone all’interno. La
tecnologia è solo un fattore abilitante, ma deve trovare terreno fertile sotto di essa altrimenti
risulta inutile se non un aspetto negativo. Alla luce di quanto emerso, è quindi possibile
concludere che gli sforzi di Regione Lombardia relativamente alle attività di indirizzo e
guida per i Sistemi Informativi in Sanità hanno posto le basi per iniziative di significativa
efficacia, a patto che siano superati alcuni limiti, principalmente legati alla scarsa maturità
delle iniziative e alla naturale necessità di tarare modelli, procedure di valutazione e
160
sensibilizzazione ancora nuovi e non del tutto compresi, in modo tale da facilitare la
collaborazione attiva di tutti i soggetti coinvolti.
Ad oggi, sono diversi i vendor che hanno superato positivamente la Procedura di Verifica
indetta da Lombardia Informatica per i propri prodotti di cartella clinica elettronica. Questo
vuol dire che pian piano, le Aziende Ospedaliere si stanno dotando di applicativi conformi
al progetto regionale e questo non può far che bene al SISS, e in definitiva alla qualità dei
servizi e attenzione alle cure offerti al cittadino/paziente.
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