la dose de dialyse : évaluation et dose adéquate dans l’ira
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K.C. PSOMAS (Montpellier) DESC Réanimation Médicale – Février 2009. La dose de dialyse : évaluation et dose adéquate dans l’IRA. Introduction. IRA : 10-25% pts d’ICU mortalité élevée 40% - 88% Uchino et al, JAMA 2005 Lameire et al, Kidney Int 1998 - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
K.C. PSOMAS (Montpellier)
DESC Réanimation Médicale – Février 2009
IRA : 10-25% pts d’ICU mortalité élevée 40% - 88%
Uchino et al, JAMA 2005
Lameire et al, Kidney Int 1998
Difficulté mesures préventives
→ optimisation des techniques d’ EER matériel utilisé (« biocompatibilité » membrane) tolérance d’EER (hémodynamique, EER continue) efficacité des séances de dialyse (taux d ’épuration du sang ou
« dose de dialyse »)
Bien établi en IRC et corrélé à la survie des
patients Efficacité EER= clairance urée (faible PM,
quantité, diffusion, dosage plasmatique facile) = masse éliminée au cours d’une séance
Quantification relative: taux épuré par rapport au stock de l’organisme
Quantification absolue: quantité totale éliminée par séance (Kt, cumulative)
Clairance de l’urée : K ml/min valeur instantanée (in vitro ou in vivo)
Dose de dialyse : Kt litres valeur moyenne durant la période t de la séance
Dose normalisée de dialyse : Kt /V Volume de distribution de l’urée (volume d’eau totale
selon approximations anthropométriques)
Diffusion tissulaire urée ( 80%
musculaire++)
Équilibration stock vasculaire et extravasculaire 30-60 min après fin dialyse en IRC (17-45% élévation)
TRU: taux de réduction de l’urée après la séance
TRU= 100 x (1- Ct/Co)
Valeur seuil de Kt/V= 1.2 ( x3 / semaine) Valeur seuil de TRU= 65%
Owen et al, NEJM, 1993
Collins et al, Am J Kidney Dis, 1994
Equilibre volémique ? (surcharge hydrosodée, hyperperméabilité capillaire, débits sanguins régionaux)
Equilibre métabolique? (catabolisme, apports azotés)
Ecart dose prescrite – dose mesurée(recirculation abord vx, coagulation membrane,
irrégularités hémodynamiques)
Vision optimiste??
Absence de bénéfice d’un programme de dialyse intense (maintien urémie < 21mmol/l) vs programme habituel (urémie < 35 mmol/l) en terme de mortalité (59 vs 47%)
MAIS petit effectif et pas d’appariement sur gravité Gillum et al,
Clin Nephrol, 1986
Kt/V et TRU dans le groupe des survivants étaient significativement supérieurs à ceux des pts décédés(1.09 vs 0.89 et 58% vs 46%)
Tapolyai et al, J Am Soc Nephrol, 1994
Doses plus élevées de Kt/V pendant CVVH (0.8 vs 0.53) améliorent le contrôle urémique, équilibre acido-basiqueMAIS pas de conséquence clinique véritable
Brause et al, Crit Care Med, 2003
Corrélation dose de dialyse-survie uniquement chez des patients moyennement sévères sous CRRT ou IHD (dialyse intense: Kt/V>1) (rétrospective, n=844)
Paganini et al, Am J Kidney Dis, 1996
Paganini et al, Blood Purif, 2001
HD intermittente quotidienne vs toutes les 48H (conventionnelle) (N=146, prospective randomisée)
Schiffl et al, NEJM, 2002
Amélioration de la survie (p=0.01)
Meilleur contrôle de l’urémie
Moins d’épisodes hypotensifs
Amélioration plus rapide de la fonction rénale (p=0.001)
Dialyse /48H : facteur de risque indépendant de mortalité
MAIS: dose dialyse /48H <dose conventionnelle
Inconvénients:
Patients instables exclus (EERc)
Selon TRU sous-dialyse des pts dialysés /48H
Monocentrique Variabilité volémique
importante chez pts /48H ( 1214 ± 464 L vs 3486 ± 262, p<0.001; )
CVVHF de 35 (Kt/V=1.4) ou 45 ml/kg/h améliore la survie vs 20 ml/kg/h (Kt/V=0.8) chez 425 pts en IRA
Ronco et al, Lancet, 2002
Survie: Groupe 1: 41% Groupe 2: 57% Groupe 3: 58%
Prospective, randomisée MAIS:
Monocentrique, 6 ans Kt/V: 1.4, coût Peu de sepsis (N:50-60%) CVVH post-dilutionnelle (strict) Groupe post-chirurgie
Prospective , randomisée MAIS:
Urée? AVP? VM?ATB? Pertes nutritionnelles? Réproductibilité? End point non validé
Dose médiane non ajustée: 2L/H Dose corrigée: 20.4 ml/kg/h
(seulement 11.7% ≥ 35 ml/kg/h)
Uchino et al, Int Care Med 2007
HF précoce vs tardive avec volume haut vs bas Bouman et al, Crit Care
Med 2002
EHVHF: 72-96 L/24H, 7H ELVHF: 24-36 L/24H, 7H LLVHF: 24-36L/24H, 42H
N= 106 patients Prospective, randomisée, contrôlée, bicentrique
Tendance non significative à une surmortalité si ELVHF?
Inconvénients:
Pas de standardisation par le poids (variabilité des doses+++)
Petit effectif Faible prévalence
de sepsis
Etude monocentrique randomisée contrôlée avec CVVH (1-2.5 L/H ou 25 ml/kg/h) vs CVVHDF même débit plus débit dialysat 1-1.5 L/H
Saudan et al, Kidney Int 2006
Survie J28: 39% vs 59% (p=0.03)
Survie J90: 34% vs 59% (p=0.0005)
Différences même après exclusion pts décédés ou non traités
Persistance IR à J90: 71% vs 78% (p=0.62)
Durée de séjour en ICU (p=0.06)
Monocentrique, sans aveugle
Pb de randomisation Pb de calcul d’effectif
Méthode de calcul de dose?
(approximativement 42 ml/kg/h)
Reproductibilité?? (confusion technique et dose)
Effet modalité CRRT ou dose?
Taux de chocs cardiogéniques + arrêts cardiaques…
Etude ATN: prospective, multicentrique, randomisée avec TTT intensif vs conventionnel
Palevsky et al, VA / NIH Acute Renal Failure Trial Network, NEJM 2008
Taux élevé d’IRC : 53.7 % survivants
Equilibre volémique non pris en compte (recours HF isolée chez 219 pts en TTT non intensif)
Dose élevée en IHD dans 2 groupes(Kt/V: 1.2-1.4)
Dose préscrite et dose administrée Approximativement 70% des IRA recevaient
un Kt/V<1.2 en IHD Evanson et al, Am J Kidney Dis, 1998 (facteurs limitants: pts obèses, sexe masculin, débit sanguin bas)
Les pts reçoivent seulement 67% de la dose prescrite de CRRT Venkataraman, J Crit Care, 2002
10,7 % réduction de la dose administrée (p<0.05)
Temps+++ (sacs, alarmes, filtres) Ricci et al, Crit
Care, 2005
« La dose de dialyse ne devrait pas être diminuée et la pratique courante ne devrait pas être modifiée »
RENAL study en attente pour CRRTTendance à la sous-mortalité si
Kt/V ≥ 35 ml/kg/h lors CRRT et si Kt/V ≥ 1.2-1.4 lors IHD