la documentazione infermieristica - · pdf filemetodo nanda fasi del processo assistenziale...

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LA DOCUMENTAZIONE LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICAINFERMIERISTICA
Obiettivi della giornata
Conoscere i presupposti normativi, professionali e deontologici della documentazione del nursing
Conoscere gli strumenti di documentazione infermieristica
Identificare piani assistenziali standard e di II livello
Elaborare schede di pianificazione infermieristica
Obiettivi del progetto
Migliorare il sistema organizzativo dellassistenza infermieristica ed il sistema informativo attraverso luso di strumenti comuni.
Accogliere gli studenti del corso di laurea in un contesto di tirocinio clinico facilitante e formativo

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PROCESSO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Una deliberata attivit intellettuale
Per mezzo della quale si arriva
allattivit infermieristica
In maniera scientifica e sistematica
Metodo di lavoro che si basa sulla
metodologia scientifica del problem solving,
e si articola in fasi logiche e razionali per
raggiungere obiettivi dichiarati.
PROCESSO DI ASSISTENZAINFERMIERISTICA
DELIBERATO: MEDITATO E INTENZIONALE
INTELLETTUALE: RAZIONALE,CONCETTUALE

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MANIERA SCIENTIFICA E SISTEMATICA:CHE FA RIFERIMENTO AL PROBLEM SOLVING
ATTIVITA: STATO O CONDIZIONE DI AGIRE, CAMBIARE, COMPORTARSI E INIZIARE
PROCESSO DI ASSISTENZA E PROBLEM SOLVING
PROBLEM SOLVING: METODO SCIENTIFICO DI RISOLUZIONE DEI PROBLEMI.IN ITALIA LA CONOSCENZA DI QUESTO METODO RISALE AGLI ANNI 80
OGGI PARLIAMO DI PROCESSO DI ASSISTENZA
IL PROCESSO ASSISTENZIALE E UN METODO DI IDENTIFICAZIONE DEI PROBLEMI. DERIVA DAL METODO SCIENTIFICO, MA NON E PRIVO DI INFLUENZE VALORIALI.(Gordon, 1994)

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SI ATTUA ATTRAVERSO LAPPLICAZIONEDI UN PROCESSO CHE INIZIA DALLA
IDENTIFICAZIONE DEI PROBLEMI
VALUTAZIONE DEGLIINTERVENTI PIANIFICATI
PROCESSO DI NURSINGMetodo NANDA
FASI DEL PROCESSOASSISTENZIALE
ACCERTAMENTO
DEFINIZIONE DIAGNOSI
IDENTIFICAZIONE OBIETTIVI
PIANIFICAZIONE
ATTUAZIONE
VALUTAZIONE

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ACCERTAMENTO
RACCOLTA SISTEMATICA DI DATI OGGETTIVI E SOGGETTIVI
CONSENTE DI RACCOGLIERE INFORMAZIONI, PER INDIVIDUARE I PROBLEMI DELLE PERSONE E LE RELATIVE MOTIVAZIONI CHE VI SONO ALLA BASE
RACCOLTA DATI
ANALISI DATI
TIPOLOGIE DI ACCERTAMENTO (2)
ACCERTAMENTO INIZIALE : raccolta datiallaccettazione o al momento della presa a carico
ACCERTAMENTO MIRATO :
in fase successiva allaccertamento iniziale
raccolta dati specifica per alcuni modellifunzionali per confermare delle ipotesidiagnostiche
LINFERMIERE E UNA FIGURA CHE SI
OCCUPA DEI BISOGNI O DEI PROBLEMI
DELLA PERSONA ASSISTITA?

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BISOGNO:Stato di carenza che spinge
lorganismo a rapportarsi con il suo
ambiente al fine di colmarlo
ASSISTENZA INFERMIERISTICA BASATA SU BISOGNI DI SALUTE
Fondata sui riferimenti teorici di V.Henderson
Sollecita una azione pi istintiva (salvaguardia della specie)
La soluzione adottata non mediata da processi logici di pensiero
Esclude la rappresentazione degli obiettivi e la valutazione dellazione di processo e di risultato
Che cos un problema?
Un evento o condizione che si discosta dalle nostre aspettative ( = situazione di riferimento)
Dopo laccertamento e la definizione si attiva un processo rappresentazionale teso ad una meta, un obiettivo, ecc.. (il percorso complesso, o non automatico)
Lattore deve possedere ed attivare conoscenze specifiche e capacit creative
Non vi soluzione immediata, ma si mettono in moto varie strategie: PROCESSO DI NURSING
PROBLEMA

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LINFERMIERE E LA FIGURA COMPETENTE E
RESPONSABILE NELLA SOLUZIONE DEI
PROBLEMI DI SALUTE DEL SINGOLO E DELLA
COLLETTIVITA:
UN PROFESSIONISTA !!!!
GRUPPI DIAGNOSTICI
PERCEZIONESALUTE 1
NUTRIZIONALE-METABOLICO
2
PRINCIPIVALORI11
ELIMINAZIONE3
RIPOSOSONNO
5COGNITIVOPERCETTIVO 6
PERCEZIONE DI SE 7
RUOLORELAZIONE 8
SESSUALITA9
TOLLERANZA STRESS10
ATTIVITA/ESERCIZIOFISICO 4
ACCERTAMENTO
PIANIFICAZIONE
ATTUAZIONE
VALUTAZIONE

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Cos una Diagnosi Infermieristica
La D.I. un giudizio clinico riguardante le risposte della persona, della famiglia o della comunit a problemi di salute/processi vitali attuali o potenziali. La D.I. costituisce la base sulla quale scegliere gli interventi infermieristici volti a raggiungere dei risultati di cui linfermiere responsabile
DIAGNOSI
MEDICADescrive la patologia di organi specifici
Raccoglie informazioni sui segni e sintomi del processo di malattia
Offre modalit di comunicare richieste di trattamento della patologia
INFERMIERISTICADescrive una risposta umana, reale o potenziale ad un problema di saluteDescrive la risposta del paziente al processo di malattia, e lo stadio di sviluppoOffre modalit di comunicare trattamenti o interventi infermieristici
Formulazione delle Diagnosi Infermieristiche
La catalogazione delle D.I. prevede:
Un titolo
Una Definizione
Le Caratteristiche Definenti
I Fattori Correlati

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TITOLO DIAGNOSTICO (1)
Comprende un QUALIFICATORE o DESCRITTORE: termine che fa distinguere immediatamente le d.i.:
- reali = qualificatore negativo (es. inefficace, mancanza , deficit, alterato)
- di rischio = qualificatore specifico (rischio) ,
- di benessere = qualificatore positivo (es. efficace, potenziale miglioramento)
- a sindrome = qualificatore specifico (sindrome da)
D.I. DI BENESSERE (1)
Giudizio clinico relativo a persona , famiglia o comunit che ha le potenzialit per mantenere o aumentare il proprio stato di benessere
Si formula anche a persone affette da patologia che dimostrano e/o dichiarano di convivere positivamente con la propria situazione
Si formula alle persone che hanno come valore : lautonomia possibile, lautocura, lincremento delle proprie potenzialit
D.I. DI BENESSERE (2)
7 D.I. DI BENESSERE nella tassonomia NANDA
Sono riconoscibili dal titolo con qualificatori positivo .Es.efficace, potenziale miglioramento o sviluppo
Sono d.i. importanti perch possono servire a classificare i pazienti in base al peso assistenziale e di conseguenza pianificare interventi infermieristici specifici
ES: un paziente con d.i. gestione efficace del regime terapeutico ha bisogno di interventi inf. diversi rispetto al pz con d.i. di gestione inefficace del regime terapeutico (d.i. reale)

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D.I. A SINDROMEGruppo di D.I. REALI O A RISCHIO
TITOLO: Sindrome da immobilizzazione
GRUPPO DI DIAGNOSI:
Compromissione ( o rischio di - dell) integrit cutanea
Stipsi (o rischio di)
Alterazione della funzione respiratoria (o rischio di)
Rischio di infezione
Senso di impotenza
Disturbo dellimmagine corporea
Caratteristiche definenti (c.d.)
Segni e sintomi riscontrati nellaccertamento
Informazioni osservabili che confermano la
manifestazione della d.i.
Presenti nelle d.i. reali e di benessere
Fattori correlati (c/a)
Sono le cause , i fattori eziologici
Sono presenti in tutte le d.i. (reali, di rischio, di benessere e a sindrome )
Gli interventi infermieristici devono essere orientati sulle cause che sono allorigine della diagnosi infermieristica

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FATTORI CORRELATI SECONDARI
Tra i fattori correlati non si devono mai indicare cause, che sono di competenza di altre professioni, in particolare di competenza medica
Es: Compromissione della deglutizione = linfermiere non pu rimuovere la causa Ridurre la possibilit di aspirazione = linfermiere deve intervenire
Diagnosi Problema
Infermieristica Collaborativo
Infermiere Infermiere
Prescrittore Collaboratore
Problema collaborativo
Descrive le complicanze potenziali o reali, che
possono derivare da uno stato patologico o da un
trattamento o da uno studio diagnostico, in cui gli
infermieri intervengono in collaborazione con altre
professioni

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ACCERTAMENTO
PIANIFICAZIONE
ATTUAZIONE
VALUTAZIONE
OBIETTIVI/CRITERI DI RISULTATO
Sono enunciazioni descriventi comportamenti misurabili
della persona (famiglia o gruppo) che denotano un
progresso o uno stato favorevole (cambiato o
mantenuto) a seguito di erogazione dellassistenza
infermieristica
OBIETTIVI/CRITERI DI RISULTATO
Affermazioni specifiche, misurabili, realistiche
Devono contenere:
soggetto (CHI?)
verbo (QUALE AZIONE?)
Condizione (IN QUALI CIRCOSTANZE)
Criterio (QUANTO?)
Tempo specifico (QUANDO?)

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IDENTIFICAZIONE DEGLI OBIETTIVI
Gli obiettivi si definiscono dopo la formulazione della diagnosi infermieristica
Sono la meta da raggiungere in termini di risultati previsti per la persona (criteri di risultato)
Non devono essere espressi in termini di azioni infermieristiche e neppure in maniera vaga
Deve essere una descri

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