Istituto per la Cura e la Ricerca del Cancro Candiolo – Torino

Reparto di OncoEmatologia–Terapia Antalgica

Relatore: CPSE C.G.SignoriGruppo di lavoro: Infermieri e OSS

Proposta di cartella

infermieristica

AiomAiom Palermo, 12-15 ottobre 2007Palermo, 12-15 ottobre 2007

IX Congresso Nazionale di Oncologia MedicaIX Congresso Nazionale di Oncologia Medica

•PORProblem Oriented Record

•NPNNarrative Progress Notes

•PIEProblem Intervention Evaluation

•CBECharting by Exeption

LA CARTELLA INFERMIERISTICALA CARTELLA INFERMIERISTICA

“La cartella infermieristica è lo strumento per

rendere visibile, osservabile, misurabile, evidente, ecc. il processo di assistenza

infermieristica e l'applicazione del contenuto specifico del profilo professionale

dell’infermiere“

Linee Guida sulla documentazione infermieristica-1999 Regione Emilia Romagna Azienda Ospedaliera di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi

Giudizi, frasinon strutturati

Problemi identificati con numeri

Registrazioni per eccezioni

Carta problemiObiettivi

Documentazione dei risultati

ORIENTAMENTO n.n.

□ Disorientato □spazio/tempo □persone

UDITO/VISTA n.n. □ Ipoacusico □Sordità

□ Protesi

□ Ipovedente □ Cecità □ Occhiali

RESPIRO n.n. □ Superficiale □ Affanno □ Dispnea

□ O2 terapia ……………………………

CUTE n.n. □ LDP □sede …………………………………□stadio …………………….

ALIMENTAZIONE

PESO

n.n. □ Ridotta □ Nulla □ DIETA ……………………………

Cibi non graditi o controindicati…………………………………………………………

…

□ Stabile □ Calo ponderale di ……… Kg. negli ultimi ………………………………□ Consulenza nutrizionale □ SI □ NO

PROTESI dentaria NO □ Totale □ Superiore □ Inferiore

ALVO n.n. □ Diarrea □ Stipsi uso □ lassativi

□ clisteri ogni …………………. gg.

MINZIONE n.n. □ Incontinente □ C. vescicale tipo………………..……

Ø………

SONNO n.n. □ Insonnia □ Fa uso di sonniferi

(specificare)…………………………………………………

ANSIA NO □ Lieve □ Moderata □ Grave

MOBILIZZAZIONE n.n. □ Con aiuto □ Carrozzina □ Allettato

DEFICIT MOTORI NO □ Arto sup. □sx □dx □ protesi

□ Arto inf. □sx □dx □ protesi

RELIGIONE …………………………………………………………………………………………….

n.n. = nella norma

PARAMETRIALL’ INGRESSO PAO

…………………

F.C. …………

……

SpO2……………

…

TC °……………

ALTRI DATI SIGNIFICATIVI PER LA PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE

……………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………..……

..…………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………… Firma Infermiere _____________________

Sig. …………………………………………………………………………………………………………

…… Letto ……………

Data Turno

INTERVENTI INFERMIERISTICI Firma

IRCC Candiolo Reparto di Oncologia Ematologia – Terapia Antalgica Foglio

ALLERGIA/NON SOMM.re…………………………………………

O2terapia con ……………………………

a …………………………… lt/min

IRCC Candiolo Reparto di Oncologia Ematologia – Terapia Antalgica

Sig. ………………………………………………………………………………………

…………………………………TERAPIA ORALE – I.M.- S.C.

Sciacqui con: Bicarbonato + ________________ x 3

Mese di …………………………………………………

…

DATA e firma

Ora Via Farmaco Dose

Via TERAPIA ELASTOMERICA: □ANTALGICA □CHT

□ SOTTOCUTE cambio ogni __ gg. il ______

□ PERIDURALE cambio ogni __ gg. il ______

□ ENDOVENA cambio ogni __ gg. il ______

TERAPIA AL BISOGNO

ALLERGIA/NON SOMM.re……………………………………………………………………………………

IRCC Candiolo Reparto di Oncologia Ematologia – Terapia Antalgica

Sig. ……………………………………………………………………………………

…………………………………

TERAPIA INFUSIONALE Mese di………………………

………

(I.C., Trasfusioni, Sacche nutriz., ecc) Data / firma

CVC (□Hohn □Groshong □PAC) medicazioni

Sostituzione RAMPA (ogni 72h) *

Sostituzione DEFLUSSORE (ogni 24h) *

Trasfusione GR (premed.□NO □SI con_____________ )

Trasfusione PLT(premed.□NO □SI con ____________ )

EMOCULTURE (se TC° ≥ _____ °C) □ CVC

□ centr + perif

SACCHE NUTRIZIONALI / INFUSIONI CONTINUE

Data / firma

Ora cc Soluzione ml/h

TERAPIA ANTALGICA

• N.B. In caso di infusione di sacche nutrizionali, emoderivati, amine: sostituzione dopo ogni somministrazione.

ALLERGIA/NON SOMM.re…………………………………………………………………………………..

IRCC Candiolo Reparto di Oncologia Ematologia – Terapia Antalgica

Sig. …………………………………………………………………………………

…………………………………

TERAPIA INFUSIONALE Mese di……………………………………

…..

Data / firma

Ora ml Soluzione

Farmaco Dose

6

8

12

16

18

20

24

TERAPIA AL BISOGNO

Note: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Note………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..…………..

IRCC Candiolo Reparto di Oncologia Ematologia – Terapia Antalgica

Sig. ……………………………………………………………………………………………………………………………

…………… Letto …………………….

ESAMI di LABORATORIO

Data rich

Esame Data eseg

Firma

ESAMI STRUMENTALI

Data rich

Esame Data eseg

Firma

RACCOLTE URINE (BUC-BCC, Proteinuria, ecc.)

Data rich

InizioData e ora

Esame TermineData e ora

Firma

ESAMI URINE FECI E COLTURALI

Data rich

Esame Data eseg

Firma

ALTRI ESAMI

Data rich

Esame Data eseg

Firma

IRCC Candiolo Reprto di Oncologia Ematologia – Terapia Antalgica

Sig. …………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………. Letto …………………….

Manutenzione di

◊ Groshong applicato il …………………………………………….

◊ Porth a cath applicato il …………………………………………….

◊ Hohn applicato il …………………………………………….

◊ Angyoset applicato il …………………………………………….

MEDICAZIONI / RINNOVO ANGYOSET

Addestrato alla medicazione il: ◊ paziente ◊ familiare in data ______________

Consegnato foglio per richiesta materiale medicazione il ___________________

Consegnato foglio procedura medicazione (Allegato 1) il ___________________

Data Annotazioni

Firma

Data Annotazioni

Firma

Data Annotazioni

Firma

Data Annotazioni

Firma

Data Annotazioni

Firma

Data Annotazioni

Firma

Data Annotazioni

Firma

Data Annotazioni

Firma

Data Annotazioni

Firma

Data Annotazioni

Firma

Data Annotazioni

Firma

Data Annotazioni

Firma

Data Annotazioni

Firma

Data Annotazioni

Firma

Conclusioni

La ricerca è parte integrante del ruolo e della

responsabilità dell’infermiere

Migliorare le conoscenze nell’ambito della ricerca

significa migliorare la qualità dell’assistenza

• AIAO, a cura di BRIVIO E., MAGRI M., Assistenza infermieristica in oncologia, Milano, Masson, 2002

• ANIN, a cura di LAVALLE T., SPAIRANI C., Procedure, Protocolli e Linee Guida di Assistenza Infermieristica, Milano, Masson 2001

• CASATI M., La documentazione infermieristica, Milano, Mc Graw Hill, 2005

• GERMINI F., La cartella infermieristica. Teoria e pratica, Carocci Faber, 2006

• HAMER S., COLLISON G., Evidence based practice – Assistenza basata su prove di efficacia, Milano, Mc Graw Hill, 2002

• CARPANELLI I. Gestione infermieristica in onco ematologia, Milano: Graw-Hill,Publ 2003; 32,33

• CTC common Toxicity Criteria National Cancer Institute (versione 03).