la documentazione...

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LA DOCUMENTAZIONE LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICAINFERMIERISTICA

Obiettivi della giornata

•Conoscere i presupposti normativi, professionali e deontologici della documentazione del nursing

•Conoscere gli strumenti di documentazione infermieristica

•Identificare piani assistenziali standard e di II livello

•Elaborare schede di pianificazione infermieristica

Obiettivi del progetto

•Migliorare il sistema organizzativo dell’assistenza infermieristica ed il sistema informativo attraverso l’uso di strumenti comuni.

•Accogliere gli studenti del corso di laurea in un contesto di tirocinio clinico facilitante e formativo

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PROCESSO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA

Una deliberata attività intellettuale

Per mezzo della quale si arriva

all’attività infermieristica

In maniera scientifica e sistematica


Metodo di lavoro che si basa sulla

metodologia scientifica del problem solving,

e si articola in fasi logiche e razionali per

raggiungere obiettivi dichiarati.

PROCESSO DI ASSISTENZAINFERMIERISTICA

•DELIBERATO: MEDITATO E INTENZIONALE

•INTELLETTUALE: RAZIONALE,CONCETTUALE

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•MANIERA SCIENTIFICA E SISTEMATICA:CHE FA RIFERIMENTO AL PROBLEM SOLVING

•ATTIVITA’: STATO O CONDIZIONE DI AGIRE, CAMBIARE, COMPORTARSI E INIZIARE


PROCESSO DI ASSISTENZA E PROBLEM SOLVING

PROBLEM SOLVING: METODO SCIENTIFICO DI RISOLUZIONE DEI PROBLEMI.IN ITALIA LA CONOSCENZA DI QUESTO METODO RISALE AGLI ANNI ‘80

OGGI PARLIAMO DI PROCESSO DI ASSISTENZA


IL PROCESSO ASSISTENZIALE E’ UN METODO DI IDENTIFICAZIONE DEI PROBLEMI. DERIVA DAL METODO SCIENTIFICO, MA NON E’ PRIVO DI INFLUENZE VALORIALI.(Gordon, 1994)

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SI ATTUA ATTRAVERSO L’APPLICAZIONEDI UN PROCESSO CHE INIZIA DALLA

IDENTIFICAZIONE DEI PROBLEMI

VALUTAZIONE DEGLIINTERVENTI PIANIFICATI

PROCESSO DI NURSINGMetodo NANDA

FASI DEL PROCESSOASSISTENZIALE

ACCERTAMENTO

DEFINIZIONE DIAGNOSI

IDENTIFICAZIONE OBIETTIVI

PIANIFICAZIONE

ATTUAZIONE

VALUTAZIONE

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ACCERTAMENTO

RACCOLTA SISTEMATICA DI DATI OGGETTIVI E SOGGETTIVI

CONSENTE DI RACCOGLIERE INFORMAZIONI, PER INDIVIDUARE I PROBLEMI DELLE PERSONE E LE RELATIVE MOTIVAZIONI CHE VI SONO ALLA BASE

RACCOLTA DATI

ANALISI DATI

TIPOLOGIE DI ACCERTAMENTO (2)

ACCERTAMENTO INIZIALE : raccolta datiall’accettazione o al momento della presa a carico

ACCERTAMENTO MIRATO :

in fase successiva all’accertamento iniziale

raccolta dati specifica per alcuni modellifunzionali per confermare delle ipotesidiagnostiche

L’INFERMIERE E’ UNA FIGURA CHE SI

OCCUPA DEI BISOGNI O DEI PROBLEMI

DELLA PERSONA ASSISTITA?

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BISOGNO:Stato di carenza che spinge

l’organismo a rapportarsi con il suo

ambiente al fine di colmarlo

ASSISTENZA INFERMIERISTICA BASATA SU BISOGNI DI SALUTE

Fondata sui riferimenti teorici di V.Henderson

Sollecita una azione più istintiva (salvaguardia della specie)

La soluzione adottata non è mediata da processi logici di pensiero

Esclude la rappresentazione degli obiettivi e la valutazione dell’azione di processo e di risultato

•Che cos’è un problema?

•Un evento o condizione che si discosta dalle nostre aspettative ( = situazione di riferimento)

•Dopo l’accertamento e la definizione si attiva un processo rappresentazionale teso ad una meta, un obiettivo, ecc.. (il percorso è complesso, o non automatico)

•L’attore deve possedere ed attivare conoscenze specifiche e capacità creative

•Non vi è soluzione immediata, ma si mettono in moto varie strategie: PROCESSO DI NURSING

PROBLEMA

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L’INFERMIERE E’ LA FIGURA COMPETENTE E

RESPONSABILE NELLA SOLUZIONE DEI

PROBLEMI DI SALUTE DEL SINGOLO E DELLA

COLLETTIVITA’:

UN PROFESSIONISTA !!!!

GRUPPI DIAGNOSTICI

PERCEZIONESALUTE 1

NUTRIZIONALE-METABOLICO

2

PRINCIPIVALORI11

ELIMINAZIONE3

RIPOSOSONNO

5COGNITIVOPERCETTIVO 6

PERCEZIONE DI SE’ 7

RUOLORELAZIONE 8

SESSUALITA’9

TOLLERANZA STRESS10

ATTIVITA’/ESERCIZIOFISICO 4


ACCERTAMENTO



PIANIFICAZIONE

ATTUAZIONE

VALUTAZIONE

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Cos’è una Diagnosi Infermieristica

La D.I. è un giudizio clinico riguardante le risposte della persona, della famiglia o della comunità a problemi di salute/processi vitali attuali o potenziali. La D.I. costituisce la base sulla quale scegliere gli interventi infermieristici volti a raggiungere dei risultati di cui l’infermiere è responsabile

DIAGNOSI

MEDICA•Descrive la patologia di organi specifici

•Raccoglie informazioni sui segni e sintomi del processo di malattia

•Offre modalità di comunicare richieste di trattamento della patologia

INFERMIERISTICA•Descrive una risposta umana, reale o potenziale ad un problema di salute•Descrive la risposta del paziente al processo di malattia, e lo stadio di sviluppo•Offre modalità di comunicare trattamenti o interventi infermieristici

Formulazione delle Diagnosi Infermieristiche

La catalogazione delle D.I. prevede:

Un titolo

Una Definizione

Le Caratteristiche Definenti

I Fattori Correlati

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TITOLO DIAGNOSTICO (1)

Comprende un QUALIFICATORE o DESCRITTORE: termine che fa distinguere immediatamente le d.i.:

- reali = qualificatore negativo (es. inefficace, mancanza , deficit, alterato)

- di rischio = qualificatore specifico (rischio) ,

- di benessere = qualificatore positivo (es. efficace, potenziale miglioramento)

- a sindrome = qualificatore specifico (sindrome da…)

D.I. DI BENESSERE (1)

Giudizio clinico relativo a persona , famiglia o comunità che ha le potenzialità per mantenere o aumentare il proprio stato di benessere

Si formula anche a persone affette da patologia che dimostrano e/o dichiarano di convivere positivamente con la propria situazione

Si formula alle persone che hanno come valore : l’autonomia possibile, l’autocura, l’incremento delle proprie potenzialità

D.I. DI BENESSERE (2)

7 D.I. DI BENESSERE nella tassonomia NANDA

Sono riconoscibili dal titolo con qualificatori positivo .Es.efficace, potenziale miglioramento o sviluppo

Sono d.i. importanti perché possono servire a classificare i pazienti in base al peso assistenziale e di conseguenza pianificare interventi infermieristici specifici

ES: un paziente con d.i. gestione efficace del regime terapeutico ha bisogno di interventi inf. diversi rispetto al pz con d.i. di gestione inefficace del regime terapeutico (d.i. reale)

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D.I. A SINDROMEGruppo di D.I. REALI O A RISCHIO

TITOLO: Sindrome da immobilizzazione

GRUPPO DI DIAGNOSI:

Compromissione ( o rischio di - dell’) integrità cutanea

Stipsi (o rischio di)

Alterazione della funzione respiratoria (o rischio di)

Rischio di infezione

Senso di impotenza

Disturbo dell’immagine corporea

Caratteristiche definenti (c.d.)

Segni e sintomi riscontrati nell’accertamento

Informazioni osservabili che confermano la

manifestazione della d.i.

Presenti nelle d.i. reali e di benessere

Fattori correlati (c/a)

• Sono le cause , i fattori eziologici

Sono presenti in tutte le d.i. (reali, di rischio, di benessere e a sindrome )

Gli interventi infermieristici devono essere orientati sulle cause che sono all’origine della diagnosi infermieristica

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FATTORI CORRELATI SECONDARI

Tra i fattori correlati non si devono mai indicare cause, che sono di competenza di altre professioni, in particolare di competenza medica

Es: Compromissione della deglutizione = l’infermiere non può rimuovere la causa Ridurre la possibilità di aspirazione = l’infermiere deve intervenire


Diagnosi Problema

Infermieristica Collaborativo

Infermiere Infermiere

Prescrittore Collaboratore

Problema collaborativo

Descrive le complicanze potenziali o reali, che

possono derivare da uno stato patologico o da un

trattamento o da uno studio diagnostico, in cui gli

infermieri intervengono in collaborazione con altre

professioni

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ACCERTAMENTO



PIANIFICAZIONE

ATTUAZIONE

VALUTAZIONE

OBIETTIVI/CRITERI DI RISULTATO

Sono enunciazioni descriventi comportamenti misurabili

della persona (famiglia o gruppo) che denotano un

progresso o uno stato favorevole (cambiato o

mantenuto) a seguito di erogazione dell’assistenza

infermieristica

OBIETTIVI/CRITERI DI RISULTATO

•Affermazioni specifiche, misurabili, realistiche

•Devono contenere:

soggetto (CHI?)

verbo (QUALE AZIONE?)

Condizione (IN QUALI CIRCOSTANZE)

Criterio (QUANTO?)

Tempo specifico (QUANDO?)

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IDENTIFICAZIONE DEGLI OBIETTIVI

• Gli obiettivi si definiscono dopo la formulazione della diagnosi infermieristica

• Sono la meta da raggiungere in termini di risultati previsti per la persona (criteri di risultato)

• Non devono essere espressi in termini di azioni infermieristiche e neppure in maniera vaga

• Deve essere una descrizione precisa dei comportamenti che la persona dovrà compiere e o dei risultati che dovrà raggiungere


ACCERTAMENTO



PIANIFICAZIONE

ATTUAZIONE

VALUTAZIONE

Documentare la PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA

OGGI

E’ LA PARTE DEL PROCESSO DI ASSISTENZA MENO DOCUMENTATA NELLA PRATICA

QUOTIDIANA, PUR ESSENDO AMPIAMENTE UTILIZZATA IN FORMA VERBALE

DOMANI

UN DOCUMENTO SCRITTO, COMPLETO, RINTRACCIABILE, CONFRONTABILE, UNIFORME,

RAPPRESENTATIVO E APPROPRIATO

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PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA ANCORA DUBBI?

Si ricorda che:

L’attuale legislazione (dal 1994 ) impone una

metodologia di lavoro per obiettivi e riconosce

all’infermiere la piena responsabilità e autonomia nella

gestione dei problemi assistenziali e della corretta

esecuzione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche

PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA

Si può definire come la descrizione di ciò che deve

essere previsto ed attuato per assistere la persona;

deve comprendere le finalità e gli obiettivi assistenziali

da raggiungere, le priorità ed i mezzi per risolvere i

problemi reali o potenziali e porre le basi per la

valutazione.

PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA DESCRIZIONE

MODELLO CONCETTUALE DI RIFERIMENTO (MODELLO NANDA)

LINGUAGGIO CONDIVISO

STRUMENTI DI RIFERIMENTO(CARTELLA, SCHEDE)

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ACCERTAMENTO



PIANIFICAZIONE

ATTUAZIONE (INTERVENTI)

VALUTAZIONE

SCELTA DEGLI INTERVENTI

Risponde alla necessità di definire gli interventi assistenziali da attuare

Dagli obiettivi che derivano dalla

formulazione della Diagnosi infermieristica

Dai trattamenti prescritti da altri operatori e relativa

gestione delle complicanze Problemi collaborativi

Per interventi si intende ogni trattamento di assistenza diretta che l’infermiere agisce a beneficio

della persona, hanno origine

ATTUAZIONE INTERVENTI INFERMIERISTICI

RELATIVI ALLE D. I.

Esecuzione di accertamenti infermieristici per identificare nuovi problemi o determinare lo stato di quelli esistentiEducazione dell’utente per la gestione della malattiaConsulto con altri professionistiEsecuzione di azioni specifiche volte a rimuovere o ridurre problemi di saluteEsecuzione di attività di aiuto all’utente

RELATIVI AI P.C.

Monitoraggio di instabilitàConsultazione del medico per l’indicazione di interventi appropriatiEsecuzione di azioni specifiche per la gestione e la riduzione della gravitàdell’eventoSpiegazione dei problemi e giustificazione degli interventi

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NIC e NOC

• I NIC (Nursing Intervention Classification) sono attualmente 443 e rappresentano la classificazione di tutti gli interventi infermieristici praticati negli USA e in altri stati.

• I NOC (Nursing Outcames Classification) sono attualmente 190 e rappresentano gli indicatori per misurare i risultati delle cure infermieristiche.

La documentazione infermieristica

La documentazione infermieristicadocumentazione infermieristica rientra nel

tema più generale della comunicazionecomunicazione

Una cattiva comunicazione tra gli attori del progetto assistenziale di cura può essere causa di errori, perché l’informazione non viene trasmessa e/o non è disponibile: disporre di informazioni corrette e tempestive sul paziente e sui suoi trattamenti riduce il rischio di errori.

La documentazione infermieristica

Il numero di informazioni a disposizione, il loro

utilizzo e la loro trasformazione in prodotti

dell’organizzazione (decisioni, ordini, azioni,

prestazioni socio-sanitarie, provvedimenti, piani di

lavoro, valutazione degli outcome per la persona

assistita ecc..) qualificano il ruolo e la funzionequalificano il ruolo e la funzione di

ogni membro dell’organizzazione

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Il profilo … questo sconosciuto

"L'infermiere: a) Partecipa all'identificazione dei bisogni di

salute della persona e della collettività;b) Identifica i bisogni di assistenza infermieristica

della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi;

c) Pianifica, gestisce e valuta l'intervento assistenziale infermieristico;

d) Garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche;

…"

Perché la cartella infermieristica?

CON LA CARTELLA VOGLIAMO DOCUMENTARE QUALI SONO I PROBLEMI DELLA PERSONA, QUALI SONO GLI INTERVENTI CHE ABBIAMO DECISO, QUALI ABBIAMO REALIZZATI E CHE RISULTATI ABBIAMO CONSEGUITO

• è proprio necessario ricorrere a questo strumento?

• perché vogliamo-dobbiamo documentare l’assistenza?

• quale è lo scopo o gli scopi?

Che cosa è la cartella infermieristica?

E' lo strumento per rendere visibile, osservabile, misurabile ed evidente il processo di assistenza infermieristica e l'applicazione del contenuto specifico del profilo professionale dell'infermiere

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Perché utilizzare la cartella infermieristica?

L'evoluzione dell'assistenza, l'affermazione di una maggiore centralità della persona nel percorso di cura, l'affermazione del nursing come disciplina autonoma fa sì che sempre più l'infermiere sia consapevole del ragionamento diagnostico che lo porta ad identificare i problemi della persona, ad ipotizzare un percorso di risoluzione e, quindi, abbisogna di uno strumento adeguato.

Cartella Sanitaria Integrata (1)

…dovrà rilevare il processo diagnostico-terapeutico, gli atti medici e gli atti sanitari attuati da tutte le professioni sanitarie che si prendono cura della persona assistita.

L’utilizzo di tale cartella favorirà l’efficacia tecnica e l’efficienza organizzativa patient centered.

Cartella Sanitaria Integrata (2)

Ogni professionista della salute potrà consultare le rilevazioni, gli interventi e le valutazioni in itinere effettuati dagli altri operatori dell’équipe multidisciplinare e multiprofessionale e, oltre a documentare il suo intervento, riuscirà a dare valore alla sua specifica competenza.

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Esiste un obbligo legislativo per utilizzare la cartella infermieristica?

Con la Legge n. 42 del 26/2/99 si sono definiti due importanti elementi della vita professionale dell'infermiere:

la sostituzione della definizione "professione sanitaria ausiliaria" con la definizione "professione sanitaria".

l'abolizione del DPR 225/74 conosciuto come il "Mansionario".

La cartella infermieristica è Atto pubblico in senso lato (la sua adozione è riconosciuta nel D.P.R. 384 del 1990) perché redatto da un incaricato di pubblico servizio nell'esercizio delle sue funzioni

Per quanto concerne la regolare compilazione, il segreto e la conservazione sono applicabili le normative dedicate alla cartella clinica.

Responsabilità (1)

• L’infermiere può andare incontro a responsabilitàcivili, penali e disciplinaricivili, penali e disciplinari per una non diligente compilazione della cartella infermieristica.

• I reati ipoteticamente più frequenti nei quali potrebbe incorrere l’infermiere nella gestione della cartella infermieristica sono il falsofalso materiale in atto materiale in atto pubblicopubblico e il falso ideologico infalso ideologico in atto pubblicoatto pubblico, previsti rispettivamente dagli articoli 476 e 479 del codice penale.

Responsabilità (2)

Per esempio,

incorrerebbe nel reato di falsità materiale l’infermiere che provvedesse a cancellare o modificarecancellare o modificare i dati giàimmessi in una cartella precedentemente compilata.

incorrerebbe, invece, nel diverso reato di falsitàideologica l’infermiere che annotasse in cartella dati dati non corrispondenti al veronon corrispondenti al vero, cioè non corrispondenti alle reali condizioni del paziente

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Art. 4.7

L’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche attraverso l’efficace gestione degli strumenti informativi.

Nuovo codice deontologico infermieristico - 1999

Aspetti deontologici

Requisiti

QUALE DOCUMENTAZIONE ?

Si è partiti dalla convinzione che non possa esistere un'unica cartella infermieristica per tutto l'ospedale, ma che possono essere individuate molte schede di impostazione comune per guidare e documentare le diverse fasi dell'assistenza. Queste schede una volta scelte, rispetto alle caratteristiche del paziente e all'organizzazione assistenziale, possono essere raggruppate per costituire la documentazione infermieristica dell‘A.S.L. 18 Alba-Bra.

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Criteri di qualità della documentazione

la completezza delle annotazioni in tutte le parti previste dai moduli di compilazione della cartella infermieristica

la leggibilità delle annotazioni stesse

l’utilizzo delle sole abbreviazioni approvate e codificate dal gruppo di lavoro

l’identificazione delle figure sanitarie responsabili dei processi di cura e di assistenza e la relativa registrazione delle firme

l’obiettiva documentazione delle risposte da parte del paziente al trattamento, comprese le eventuali lamentele

Principali carenze riscontrate nella documentazione infermieristica

(Health Service Commissioner)

• registrazioni non datate e non firmate

• assenza di particolari inerenti la persona e la sua malattia

• insufficienti informazioni sulla percezione del paziente circa il suo problema e la sua risposta al trattamento

• mancata documentazione dei bisogni psicologici ed emotivi

• non definizione degli obiettivi assistenziali e dei risultati raggiunti dall’assistito

• assente registrazione della valutazione della persona alla dimissione così come del piano di dimissione

COME SI DOCUMENTALA PIANIFICAZIONE E L’ATTUAZIONE?

Dedicando uno spazio specifico nella cartella infermieristica, dove gli interventi di assistenza

infermieristica prescritti, sono

esplicitati

e la loro attuazione è registrata

e sono esplicitate eventuali modificazioni alla pianificazione

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REGISTRAZIONE DELLA PIANIFICAZIONE E ATTUAZIONELa registrazione degli interventi consente agli

infermieri di:

•Condividere la gestione dell’assistenza generale infermieristica della persona

•Garantire la continuità assistenziale

•Modificare la pianificazione in funzione della valutazione dello stato di salute della persona

•Integrare gli aspetti standardizzati del percorso clinico assistenziale con la visione olistica della persona

FASI DEL PROCESSO ASSISTENZIALE

ACCERTAMENTO



PIANIFICAZIONE

ATTUAZIONE

VALUTAZIONE

La valutazione

Nella docum entazione la parte più trascurata è la valutazione. C iò è dovuto in gran parte alla m ancanza della pianificazione che im pedisce la valutazione del raggiungim ento degli obiettivi. La fase di valutazione com prende due aspetti: - la valutazione continua; - la valutazione finale.

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IL PROCESSO ASSISTENZIALE

FormazioneValutazione …

Integrazione …

Continuità …Ricerca

Pianificazione …

FINALITA’ DELLA VALUTAZIONEEsaminare le risposte comportamentali del paziente agli interventi di assistenza infermieristica

Comparare le risposte comportamentali del paziente con i criteri di risultato predeterminati

Determinare il livello di raggiungimento degli obiettivi per il paziente e il grado di risoluzione dei problemi collaborativi

Determinare il coinvolgimento e la collaborazione del paziente ,della famiglia , e dell’èquipe sanitaria

Offrire una base per la revisione del piano infermieristico della valutazione dell’assistenza

Raccogliere dati soggettivi e oggettivi per esprimere un giudizio sull’assistenza infermieristica

FASI VALUTAZIONE

• Riesaminare gli obiettivi del paziente e i criteri di

risultato

• Raccogliere i dati

• Misurare il raggiungimento degli obiettivi

• Registrare i giudizi o la valutazione del raggiungimento

degli obiettivi

• Rivedere o modificare il piano di assistenza

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VALUTAZIONE

DI RISULTATO

SULL’UTENTE

Condizione di salute della persona

D.I : Confronto situazione utente con obiettivi dichiarati

P.C. : Confronto con parametri di normalità

DI PROCESSO

SULL’ATTUAZIONE

DEL PIANO

Su tutto il processo di nursing

D.I.: sono ancora presenti, vi sono nuove diagnosi?

Obiettivi: sono accettabili per il cliente?

Interventi: sono specifici per il cliente?

COME SI DOCUMENTALA PIANIFICAZIONE E L’ATTUAZIONE?

Dedicando uno spazio specifico nella cartella infermieristica, dove gli interventi di assistenza

infermieristica prescritti, sono

esplicitati

e la loro attuazione è registrata

e sono esplicitate eventuali modificazioni alla pianificazione

Scheda di trasferimento

Utilizzata per trasmettere i dati relativi al periodo di presa

in carico del paziente da parte di un’unità operativa ad

un’altra o ad un’unità territoriale, qualora esista la

necessità di proseguire il trattamento infermieristico.

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Scheda di dimissione

Deve contenere la valutazione finale dei problemi del

paziente basata sul raggiungimento parziale o totale

degli obiettivi prefissati.

la documentazione...

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