la documentazione infermieristica

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LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA Nightingale F.: Avvertiva le infermiere di non pronunziarsi quando mancano le informazioni; esprimeva cautela contro la raccolta di informazioni superflue o di fatti “curiosi”; sottolineava l’importanza di non arricchire con l’immaginazione quello che esse effettivamente osservavano. D.ssa Lidia Stella

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Page 1: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

◼ Nightingale F.:Avvertiva le infermiere di

non pronunziarsi quando mancano le informazioni;

esprimeva cautela contro la raccolta di informazioni superflue o di fatti “curiosi”;

sottolineava l’importanza di non arricchire con l’immaginazione quello che esse effettivamente osservavano.

D.ssa Lidia Stella

Page 2: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

CARTELLA INFERMIERISTICA

LINEE GUIDA

PROTOCOLLO

PROCEDURA

Page 3: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

REGISTRARE

◼ Se si vuole assistere un paziente in modo professionale non ci si può esimere dal disporre di informazioni che riguardano la capacità di soddisfare in modo autonomo i suoi bisogni,le sue abitudini,le sue convinzioni,le sue aspettative,i suoi parametri vitali,le sue condizioni cliniche,le sue difficoltà,gli elementi che aumentano il suo benessere;è inoltre fondamentale conoscere l’evoluzione di ciascuna singola situazione individuale.E’ di conseguenza evidente l’utilità e la necessità di disporre di un sistema informativo efficace,che consenta di prendere le decisioni più idonee per la persona assistita.

Page 4: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

Documentare….

“Certificare le attività infermieristiche”

Page 5: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

LA CARTELLA INFERMIERISTICA

VERBA VOLANT,

SCRIPTA MANENT.

Page 6: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

La cartella infermieristica

La cartella infermieristica può essere definita come lo strumento informativo che raggruppa in sé tutta una serie di informazioni relative all’assistenza infermieristica destinata alla singola persona assistita;essa è caratterizzata dalla presenza della pianificazione assistenziale.

Page 7: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

Scopi della cartella infermieristica

• Favorire la continuità e le personalizzazione dell’ass.za infer.ca,migliorando di conseguenza la qualità della medesima;

• Rappresentare uno strumento informativo di tipo orizzontale a sostegno dell’integrazione fra professionisti;

• Documentare l’ass.za fornita dagli infermieri alle persone prese in carico;

• Accorciare i tempi delle consegne,poiché la documentazione è continuamente aggiornata;

• Costituire uno strumento per la valutazione del carico di lavoro infermieristico,almeno di quello diretto all’utenza;

• Fornire una traccia delle attività assistenziali,che può rappresentare una “ banca dati” per ricerche sull’ass.za infer.ca;

• Evidenziare la specificità operativa e gli ambiti di responsabilità degli infermieri;

• Risultare a supporto dell’evidenza nelle controversie legali.

Page 8: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

Elementi costitutivi

• dati relativi all’identificazione della persona assistita e alla modalità della presa in carico

• pianificazione assistenziale(raccolta dati,identificazione dei bisogni di assistenza infermieristica/problemi/ diagnosi I.,obiettivi, interventi e valutazione)

• osservazioni e trasmissioni (diario inf.co)

• schede per procedure diagnostiche e terapeutiche

• Schede di dimissione/collegamento.

Page 9: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

Criteri per la definizione e la compilazione

✓ completezza

✓ concisione

✓ precisione

✓ leggibilità

✓ organizzazione e logicità delle diverse parti

✓ sistematicità nella compilazione

✓ conservazione e archiviazione.

Page 10: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

Premessa…

◼ Cosa manca, a volte, alla documentazione inf.ca

che utilizziamo attualmente?

Page 11: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

IL PROCESSO DI NURSING

SERIE DI FASI SCIENTIFICHE CHE AIUTANO L’INFERMIERA A USARE

LE CONOSCENZE TECNICHE PER DIAGNOSTICARE

I BISOGNI DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA DELLA PERSONA

E PER REALIZZARE AZIONI TERAPEUTICHE ALLO SCOPO DI RAGGIUNGERE, MANTENERE E

PROMUOVERE IL MIGLIOR FUNZIONAMENTO POSSIBILE

BIO-PSICO-SOCIALE

Page 12: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

PROCESSO DEL NURSING

• PROCEDE IN MODO LOGICO DALLA RACCOLTA DEI DATI

• ALLA MESSA IN ATTO DELL’ASSISTENZA.

Page 13: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

FASI DEL PROCESSO ASSISTENZIALE

1. ACCERTAMENTO

2. PIANIFICAZIONE* DEFINIZIONE DIAGNOSI* IDENTIFICAZIONE OBIETTIVI* SCELTA INTERVENTI

3. ATTUAZIONE DEGLI INTERVENTI

4. VALUTAZIONE

Page 14: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

Schema – PARTI DELLA CARTELLA INFERMIERISTICA

C) INTERVENTI INFERMIERISTICI

SCHEDE COLLABORATIVESCHEDA TERAPIASCHEDA DIAGNOSTICASCHEDA PARAMETRI VITALISCHEDA .......

E) DIMISSIONE e TRASFERIMENTO

Dati anagrafici

e di ricovero

A

Dati sui livelli di

dipendenza e

problemi o

diagnosi

infermieris.B

Pianificazione

C

Scheda terapia

S.1

Schedadiagnostica

S.2

Schedaparametri

S.3

Scheda .....

S.n

Scheda didimissione

E

Attuazione

D

SCHEDA DI

TRASFERIMENTO

ACCERTAMENTO:

PIANIFICAZIONE eATTUAZIONE:

ATTUAZIONE:

VALUTAZIONE:

Page 15: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA
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Page 17: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA
Page 18: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

Le Diagnosi Infermieristiche◼ Le diagnosi Infermieristiche descrivono i

fenomeni relativi alla salute chel’infermiere riconosce e gestisce in manierasostanzialmente autonoma.

◼ La loro conoscenza e il loro utilizzo sono piùche mai opportuni in un momento nel qualegli infermieri italiani dispongono di unprofilo professionale (D.M. 739/94) cheattribuisce loro la responsabilitàdell’assistenza generale infermieristica,con particolare riferimentoall’identificazione dei bisogni di assistenzainfermieristica della persona e dellacomunità

Page 19: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

Le Diagnosi Infermieristiche

◼ Le diagnosi infermieristiche descrivonoproblemi di salute nella persona, nella famigliao nella comunità.

◼ Inoltre si aggiungono numerose diagnosi dirischio, che esigono dall’infermiere la capacitàdi riconoscere le situazioni di vulnerabilità cheespongono a problemi possibili ma evitabili, e diintervenire a scopo preventivo.

Page 20: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

La Diagnosi Infermieristica

La diagnosi infermieristica è un giudizioclinico riguardo ad un individuo, famiglia ocomunità prodotto con un intenzionale,sistematico processo di raccolta e analisi didati.

Esso fornisce le basi per la preparazionefinale della terapia della quale l’infermiere èresponsabile.

E’ espresso in forma sintetica e comprende,quando conosciuta, l’etiologia dellacondizione.

Page 21: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

Diagnosi Infermieristica

◼ La diagnosi infermieristica deve integrarsi e non opporsi a quella medica.

◼ Quasi sempre l’evoluzione dei problemi di competenza infermieristica è collegata all’evoluzione della patologia che li ha provocati.

Page 22: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

Diagnosi Infermieristica

◼ Diagnosi medica : es.”Neoplasia esofagea con anemizzazione e calo ponderale”

◼ Relative affermazioni diagnostiche di tipo infermieristico che sono potenzialmente possibili:

“Incapacità a deglutire a causa dell’ostruzione esofagea”

“Mobilizzazione ridotta a causa dell’astenia e anemia”

“Incapacità a provvedere in modo autonomo alla propria igiene a causa dell’astenia”

Page 23: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

Diagnosi InfermieristicaNANDA

North American Nursing DiagnosisAssociation (1973: prima conferenzaper classificazione del linguaggio delnursing)

La NANDA si costituisce formalmente nel1982

Le diagnosi della NANDA, indicano unavisione olistica dell’essere umano edella sua salute.

Page 24: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

Diagnosi InfermieristicaNANDA

Ogni diagnosi NANDA ha quattro componenti

1. Titolo

2. Definizione

3. Caratteristiche definenti

4. Fattori correlati

Page 25: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

NOC

❖La tassonomia (edizione del 2008) riporta 385 risultati , elencati in ordine alfabetico.

❖Ognuno è accompagnato da:

✓Un numero di codifica

✓Una definizione

✓Una serie di indicatori utili alla valutazione dello status del paziente relativamente a uno specifico risultato

✓Una scala di Likert a cinque livelli

✓Una breve bibliografia a sostegno dei contenuti del risultato considerato

Page 26: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

NIC

❖ Il sistema NIC è stato sviluppato da un gruppo di ricercatori del

Centro di classificazione dell’Università dell’ Iowa (1987)

❖La Nursing Interventions Classification contiene 540 interventi

infermieristici (versione del 2008)

Ogni intervento è accompagnato

❖ Da un numero di codifica

❖ Una definizione

❖ Una serie dettagliata di attività, che descrivono ciò che

l’infermiere fa per attuare l’intervento.

❖Ci sono interventi sia di assistenza diretta ( es. gestione delle vie

aeree ) che indiretta (es. case management)

Page 27: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

La cartella infermieristica

Cartacea

Informatica

Integrata

Page 28: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

Linee guida

“Raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici (operatori sanitari) e pazienti nel decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche”

Page 29: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

PROTOCOLLI E PROCEDUREASSISTENZIALI

◼ STRUMENTI

INFORMATIVI DELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA CHE DEFINISCONO LE MODALITA’ DIEFFETTUAZIONE DI ALCUNE ATTIVITA’ ASSISTENZIALI

Page 30: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

PROTOCOLLI ASSISTENZIALI

◼ Il protocollo assistenziale è uno strumento informativo che definisce un modello formalizzato di comportamento professionale;esso descrive una successione di azioni fisiche,mentali,verbali con le quali l’infermiere/gli operatori raggiunge/raggiungono un determinato obiettivo.

Page 31: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

FINALITA’◼ Migliorare l’assistenza infermieristica e sanitaria

◼ Assicurare alle persone assistite interventi basati sulla più recente evidenza scientifica

◼ Integrare e uniformare i comportamenti assistenziali

◼ Favorire il coinvolgimento/confronto/motivazione degli operatori

◼ Definire e valutare la pratica assistenziale oggetto del protocollo

◼ Documentare la responsabilità degli infermieri e degli altri operatori

◼ Tutelare il personale,attraverso la dichiarazione di come si intende svolgere la data attività

◼ Semplificare le registrazioni

◼ Presidiare l’elevata variabilità nell’esecuzione delle procedure e l’elevata interdipendenza professionale che talune richiedono

Page 32: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

VANTAGGILa definizione e l’applicazione dei protocolli

facilita:▪ L’attuazione di manovre assistenziali di natura

tecnica e organizzativa comuni a più pazienti inseriti nella stessa unità operativa o coinvolti nella tessa situazione assistenziale

▪ La gestione di situazioni assistenziali complesse o rare

▪ L’inserimento di nuovi infermieri o di studenti infermieri

▪ La valutazione delle pratiche assistenziali.

Page 33: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

SVANTAGGI

◼ La standardizzazione dei comportamenti,se da un lato introduce maggiore efficientismo delle azioni assistenziali,può portare dall’altro a un allontanamento rispetto alle necessità individuali delle persone assistite.

◼ Talvolta si presentano come elenchi rigidi,difficilmente applicabili in alcune situazioni assistenziali;perciò è necessario prevedere uno spazio dedicato alle eccezioni nella stesura di un protocollo.

Page 34: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

STESURA DI UN PROTOCOLLO

◼ Un protocollo è valido quando:

✓ La revisione della letteratura è stata ampia

✓ La stessa è sottoposto a valutazione critica

✓ Le indicazioni presenti periodicamente vengono rivalutate,alla luce delle più aggiornate acquisizioni sull’argomento.

Page 35: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

ELEMENTI COSTITUTIVI DEL PROTOCOLLO◼ TITOLO

◼ OBIETTIVO DEL PROTOCOLLO

◼ MATERIALE OCCORRENTE IN SUCCESSIONE D’USO

◼ ATTRIBUZIONE DELLE FUNZIONI(NUMERO E TIPO DI OPERATORI COINVOLTI)

◼ PREPARAZIONE DEL PAZIENTE/OPERATORI/AMBIENTE

◼ AZIONI DA EFFETTUARE(SEQUENZA,MOTIVAZIONI)

◼ INDICAZIONI DELLE POSSIBILI E RELATIVE MISURE DI SICUREZZA

◼ SMALTIMENTO DEL MATERIALE

◼ BIBLIOGRAFIA CONSULTATA

◼ DATE DI STESURA,VALUTAZIONE,REVISIONE

◼ INDICAZIONI DI COLORO CHE HANNO STESO IL PROTOCOLLO

◼ FIRMA PER VALIDAZIONE FORMALE DEI RESPONSABILI DEL SERVIZIO(CAPOSALA,PRIMARIO)

Page 36: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

Criteri di valutazione di un protocollo◼ La valutazione di un protocollo può tener conto di alcuni

dei seguenti aspetti:validità,applicabilità,flessibilità,chiarezza,concisionecontestualizzazione,fondatezza,accessibilità.

Alcune domande possono fare da guida nella valutazione di un protocollo:

➢ Tiene conto delle recenti acquisizioni sull’argomento?➢ È corretto e completo nella stesura?➢ Sono presenti tutti gli elementi costitutivi del

protocollo?➢ È applicabile?➢ Se è applicabile,è applicato sistematicamente?➢ È condiviso dagli infermieri che lo applicano,o che

dovrebbero applicarlo?

Page 37: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

PROCEDURE ASSISTENZIALI

◼ DEFINIZIONE:

Le procedure sono strumenti di integrazione utili nelle situazioni a complessità medio-bassa,o bassa,che si presentano come azioni descritte in sequenze dettagliate e logiche di atti.

Page 38: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

FINALITA’

Le procedure sono strumenti destinati a uniformare alcune azioni,al fine di garantire la qualità dei risultati delle azioni medesime e di chiarire all’operatore destinatario della procedura scritta cosa ci si aspetta da lui,e quindi come deve agire.

Page 39: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

VANTAGGI

Le procedure permettono di uniformare e semplificare l’esecuzione di talune attività e di diminuire la discrezionalità decisoria su alcune pratiche effettuate in modo difforme e/o improprio.

La procedura,focalizzando l’attenzione su un aspetto pratico specifico,è facilmente esaustiva.

Page 40: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

SVANTAGGILe procedure si presentano spesso come

sequenze rigide degli atti che compongono un’azione infermieristica. L’adesione alla procedura risente del grado di consapevolezza degli operatori dell’importanza di rispettarla;la linea gerarchica,che definisce come fare,può non essere efficace per un effettivo rispetto delle indicazioni contenute nella procedura.Il rispetto della procedura risente anche del grado di divulgazione della medesima.

Page 41: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

MODALITA’ DI STESURA◼ La procedura rappresenta uno strumento

informativo di natura verticale e può essere,pertanto, stesa da un solo operatore.Le procedure possono essere orientative o rigide.Quelle orientative si riferiscono a situazioni complesse e interdipendenti,con operatori a elevato grado di autonomia,con chiarezza di obiettivi e risultati,con il coinvolgimento attivo della persona;quelle rigide sono invece relative a situazioni semplici,con operatori esecutivi o a bassa autonomia,con scarsa chiarezza di obiettivi e di risultati,con una situazione di prescrizione.

Page 42: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

ELEMENTI COSTITUTIVI DELLA PROCEDURA◼ Definizione della procedura

◼ Scopo della procedura

◼ Operatori coinvolti (tenuti o autorizzati a seguirla)

◼ Materiale usato

◼ Azioni effettuate (sequenza,motivazione)

◼ Avvertenze

◼ Bibliografia◼ Indicazioni di chi ha definito la procedura.

Page 43: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

CRITERI DI VALUTAZIONEAlcune domande possono fare da guida nella

valutazione di una procedura:

▪ La procedura è idonea al contesto organizzativo in cui deve essere applicata?

▪ E’ eccessivamente rigida?

▪ E’ applicabile?

▪ Tiene conto delle recenti acquisizioni sull’argomento?

▪ E’ corretta e completa nella stesura?