la diarrea nell’ anziano...diarrea 3 o più scariche di feci non-formate nelle 24 ore acuta...
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Alberto PilottoDipartimento di Scienze Mediche
U.O.C.Geriatria & Laboratorio di Ricerca Gerontologia-GeriatriaCasa Sollievo della Sofferenza, IRCCS
San Giovanni Rotondo, Italy
La diarrea nell’ anziano
Congresso Nazionale SIGGFirenze, 30 novembre 2007
Prevalence of GI Symptoms in the Elderly: a population-based study
Talley, Gastroenterology 1992;102:895-901
328 Non-istituzionalized, aged 65-93 years, questionnaire
24,3 24,1
14,2
3,7
10,9
0
5
10
15
20
25
30
Abdominal Pain Constipation Diarrhea FecalIncontinence
IBS
Prevalence of diarrhea in Prevalence of diarrhea in over 65 year old subjects living in the community over 65 year old subjects living in the community
in Australia, Canada, and the United States in Australia, Canada, and the United States
Sampling fixed line telephoneAustralia Canada USA
Co-operation rate % 68.2 34.7 37.1
N. patients 6087 3496 14647
Cross-sectional telephone surveys over 12 month periods between 2000 and 2002
Scallan, Int J Epidemiol 2005;34:454-60
Definizione di Diarrea
Frequenza dell’alvo > 3 volte/diePeso fecale > 200g/die
Urgenza*/Emissione feci liquide*
* Talley, Gastroenterology 1992;102:895-901Hoffmann, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002; 16: 17-36
Diarrea3 o più scariche
di feci non-formate nelle 24 ore
ACUTAEpisodio che dura
meno di 2 settimane
PERSISTENTEEpisodio che dura
per 2 settimane o più
CRONICAEpisodio che
dura per3-6 settimane
Definizione e Classificazione per durata del disturbo
World Health Organization, Geneve, 2002
IL PROGETTO S.O.F.I.A: FIRI - SIGG
24 UO Geriatria/133 MMG
5515 pazienti ambulatoriali
Età media:75.0±6.2 anni
range: 65-100 anni
Pilotto, Eur J Clin Pharmacol 2006; 62: 65-73
FirenzePrato
Pescara
Palermo
Napoli
BolognaGenova
Monza
Trento
Catania
Piacenza
Pistoia
Avellino
Messina
Roma
Vicenza
Fermo
Cagliari
Venezia
Matera
Cosenza
Sassari
S.GiovanniRotondo
Alessandria
1. Dolore o fastidio epigastrico 2. Pirosi (bruciore retrosternale) 3. Rigurgiti acidi 4. Dolori da fame (senso di vuoto di stomaco)5. Nausea6. Brontolii o “rumori” allo stomaco7. Gonfiore di stomaco 8. Aerofagia
4=Disturbi moderati5=Disturbi piuttosto gravi
1=Nessun disturbo2=Disturbi leggeri 3=Disturbi sopportabili
6=Disturbi gravi7=Disturbi insopportabili
Gastrointestinal Symptoms Rating Score (GSRS)
Presenza e Severità dei Sintomi Gastrointestinali (ultima settimana)
Progetto SOFIAFIRI - SIGG
Revicki, Qual Life Res 1998; 7: 75-83
9. Flatulenza10. Stitichezza (evacuazioni poco frequenti)11. Diarrea (evacuazioni molto frequenti)12. Evacuazioni liquide fastidiose13. Evacuazioni solide fastidiose14. Urgente bisogno di andare di corpo15. Sensazione di evacuazione incompleta
4=Disturbi moderati; 5=Disturbi piuttosto gravi;
1=Nessun disturbo; 2=Disturbi leggeri; 3=Disturbi sopportabili;
6=Disturbi gravi;7=Disturbi insopportabili
Gastrointestinal Symptoms Rating Score (GSRS)
Presenza e Severità dei Sintomi Gastrointestinali (ultima settimana)
Progetto SOFIAFIRI - SIGG
Revicki, Qual Life Res 1998; 7: 75-83
2522,6
16,214,2
7,9
0
5
10
15
20
25
30
%
Mal Digestione Stipsi Dolore addominale Reflusso gastroesofageo Diarrea
Prevalenza dei Sintomi Gastrointestinali
24 UO Geriatria/133 MMG, 5515 anziani ambulatorialiEtà media:75.0±6.2 anni, range: 65-100 anni
Progetto SOFIAFIRI - SIGG
SOFIA Project, 2007
2522,6
16,214,2 13,9
0
5
10
15
20
25
30
%
Mal Digestione S tipsi Dolore addominale Reflusso gastroesofageo Diarrea + Urgenza+Feci liquide
Prevalenza dei Sintomi Gastrointestinali
24 UO Geriatria/133 MMG, 5515 anziani ambulatorialiEtà media:75.0±6.2 anni, range: 65-100 anni
Progetto SOFIAFIRI - SIGG
SOFIA Project, 2007
23,826
18,4
26,2
14,5
17,6
1315,1
7,3 8,4
0
5
10
15
20
25
30
%
Mal Digestione Stipsi Dolore addominale Reflussogastroesofageo
Diarrea
MaschiFemmine
p=0.002p=0.0001p=ns
p=ns
p=0.02
Progetto SOFIAFIRI - SIGG
Sintomi Gastrointestinali in anziani divisi per sesso
SOFIA Project, 2007
Progetto SOFIAFIRI - SIGG
Prevalenza di diarrea in soggetti anziani divisi per età
423 pazienti con diarrea (GSRS score ≥2) M=178, F=245, età media=75.0±6.3 anni, range=65-100 anni
0
2
4
6
8
10
12
65-74 75-84 >85
% paz
p=0.03
anniSOFIA Project, 2007
Progetto SOFIAFIRI - SIGG
Prevalenza di diarrea e disabilità nelle ADL e IADL
423 pazienti con diarrea (GSRS score ≥2) M=178, F=245, età media=75.0±6.3 anni, range=65-100 anni
0
2
4
6
8
10
12
14
Assente Lieve Moderata Severa
Disabilità ADL
0
2
4
6
8
10
12
Assente Lieve Moderata Severa
Disabilità IADL
p=0.0001 p=0.0001
SOFIA Project, 2007
Clinical characteristics of diarrhea in the elderlyClinical characteristics of diarrhea in the elderlyDhaka Hospital,Dhaka Hospital,BangladeshBangladesh, 1996/2001, 1996/2001
Elderly patientsN. 478
%
Sex (F/M) 217/261 45.4/54.6
Watery diarrhea 441/478 92.3Blood in stool 39/466 8.4
Severe dehydration 181/478 37.9Hospital stay > 24 h 135/463 29.2IV fluid therapy 247/477 51.8
Faruque. Scand J Infect Dis 2004; 36: 204-8
Diarrea nell’anziano: epidemiologia
Lew JF, JAMA 1991;265:3280-4
Mortalità per diarrea (28.538 soggetti, periodo 1979-1987, USA)
11 10
28
51
2,10,2
2,2
14,8
0
10
20
30
40
50
60
1 mo-4 yr 5-54 yr 55-74 yr >74 yr
% Decessi Mortalità annua(morti/100.00 persone/anno)
• Coprostasi 23%
Diagnosi in soggetti ≥ 70 anni ricoverati per diarrea
Cause di diarrea acuta nell’anziano
Holt, Gastroenterol Clin North Am 2001; 30:427-44
• Coprostasi 23%
• Cause non identificate 22%
Diagnosi in soggetti ≥ 70 anni ricoverati per diarrea
Cause di diarrea acuta nell’anziano
Holt, Gastroenterol Clin North Am 2001; 30:427-44
• Coprostasi 23%
• Patologie GI 15%Colite ischemica, Malassorbimento/Overgrowth BattericoMalattia diverticolare, Sindrome Intestino IrritabileCause Metaboliche (diabete, distiroidismi,..)Neoplasie del colon
• Malattia Infiammatoria Cronica 4%• Cause non identificate 22%
Diagnosi in soggetti ≥ 70 anni ricoverati per diarrea
Cause di diarrea acuta nell’anziano
Holt, Gastroenterol Clin North Am 2001; 30:427-44
• Coprostasi 23%• Cause infettive 19%• Farmaci (+ Nutr. enterale) 16%• Patologie GI 15%
Colite ischemica, Malassorbimento/Overgrowth BattericoMalattia diverticolare, Sindrome Intestino IrritabileCause Metaboliche (diabete, distiroidismi,..)Neoplasie del colon
• IBD 4%• Cause non identificate 22%
Diagnosi in soggetti ≥ 70 anni ricoverati per diarrea
Cause di diarrea acuta nell’anziano
Holt, Gastroenterol Clin North Am 2001; 30:427-44
Bauer, JAMA 2001: 285: 313-9
Distribution of Stool Cultures for Enteropathogenetic Bacteria other thanClostridium Difficile according to day of hospitalization
Diagnostic yield (%) 3.3 0.7 0.6 0
3416 stool cultures during a 19 months period in 4 Europe centers
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1_3 4_8 9_31 >31
Sto
ol c
ultu
res,
%
Day of hospitalisation
p<0.001p<0.001
≥ 65 years with comorbid disease 25%
Community-acquired diarrhea 24%
Non-diarrheal manifestations of enteric infections 16%(mesenteric lynphadenitis, acalculous cholecystitis, fever of unknown)
Neutropenia 13%
HIV Infection 10%
Bauer, JAMA 2001: 285: 313-9
The “Modified” 3-Day RuleObtain stool culture in the presence of:
Maximum of 2 repeat examination in a given patient
Diarrea da Clostridium difficile
Nell’anziano:• Terapia antibiotica in anamnesi• Presentazione atipica:
febbre, distensione e dolore addominale, sepsi, megacolon tossico, ipoalbuminemia
• Leucocitosi (marker di infezione in anziani)• Recidive 10-25%
Ospedalizzazione e Istituzionalizzazione: fattori di rischio indipendenti Tossina fecale positiva nel 30% dei soggetti (2/3 rimangono asintomatici)
Ratnaike, Interdiscipl Top Gerontol 2003; 32: 187-99
La diarrea iatrogena rappresenta circa il 7% di tutte gli Eventi Avversi da farmaci
DIARREA DA FARMACI
Chassany, Drug Safety 2000;22:53-72.
Antibatterici (20-40%)FANS (3-9%)Farmaci cardiovascolari (8-30%)Antiartrosici (3-80%)Ipoglicemizzanti orali (10-33%)Olsalazina (12-25%)Inibitori delle lipasi (20%)Antineoplastici (8-30%)
Tipi e meccanismi di diarrea indotta dai farmaci
Definizione Meccanismo Esempio di Farmaci
Osmotica Presenza nell'intestino di quantità inusuali di soluti scarsamente assorbiti e osmoticamente attivi
- Fruttosio, lattulosio, mannitolo, - Sali di magnesio - Sorbitolo
Secretoria Aumentata secrezione intestinale di ioni o inibizione del normale assorbimento di ioni attivi o attivazione della adenilato ciclasi intestinale o inibizione della ATPasi Na+/K+, tutti fenomeni che portano ad un eccesso di acqua ed elettroliti nel lume intestinali e nelle feci
- Antibatterici, - Antineoplastici, - Biguanidi, Calcitonina, - Colchicina, FANS, - Glicosidi Cardiaci, - Lassativi In Genere, - Misoprostolo, - Olsalazina, Sali D'oro, - Ticlopidina
www.MS-AIFA Farmacovigilanza 2007
Meccanismi Fisiopatologicidella Diarrea da Farmaci
Tipi e meccanismi di diarrea indotta dai farmaci Definizione Meccanismo Esempio di Farmaci
Da malassorbimento
Alterata digestione o assorbimento di cibo e carboidrati
Aminoglicosidi, auranofin, biguanidi, colestiramina, colchicina, lassativi, metildopa, octreotide, orlistat, polimixina, bacitracina, tetracicline
Da alterata motilità
Riduzione del tempo di transito intestinale
Cisapride, colchicina, eritromicina, ormoni tiroidei, ticlopidina
Essudativa (danno
mucosale)
Distruzione della integrità della mucosa intestinale (infiammazione, ulcere) che causa essudazione nel lume intestinale di sangue, muco e proteine.
Antibatterici, Antineoplastici, FANS, Lassativi Stimolanti, Simvastatina, Ticlopidina
Meccanismi Fisiopatologicidella Diarrea da Farmaci
www.MS-AIFA Farmacovigilanza 2007
Tipi e meccanismi di diarrea indotta dai farmaci Definizione Meccanismo Esempio di Farmaci
Da colite pseudomembranosa
e proliferazione microbica
Colonizzazione e proliferazione da parte del Clostridium difficile che secerne l'enterotossina A e la citotossina B, che producono lesioni ed infiammazioni della mucosa intestinale
Antibatterici, Antineoplastici, Immunosoppressori
Da colite collagenosa e
linfocitica
Riduzione a livello del colon dell'assorbimento di liquidi
Antibatterici, SSRI, Antineoplastici, Carbamazepina, Cimetidina, Ranitidina, FANS, Ferro solfato, Lansoprazolo, Simvastatina, ticlopidina
Meccanismi Fisiopatologicidella Diarrea da Farmaci
www.MS-AIFA Farmacovigilanza 2007
Progetto SOFIAFIRI - SIGG
Prevalenza di diarrea e numero di farmaci assunti
423 pazienti con diarrea (GSRS score ≥2) M=178, F=245, età media=75.0±6.3 anni, range=65-100 anni
0
2
4
6
8
10
12
0 1 -- 2 3 -- 5 >5
% paz
Farmaci
p=0.0001
SOFIA Project, 2007
Progetto SOFIAFIRI - SIGG
Associazione diarrea e farmaci: analisi multivariata
423 pazienti con diarrea (GSRS score ≥2) M=178, F=245, età media=75.0±6.3 anni, range=65-100 anni
SOFIA Project, 2007
.0020.850.490.65Low dose aspirin
.0251.871.041.40Proton Pump Inhibitors
.0022.041.181.55Angiotensin II receptor blockers
.0442.481.011.58Selective Serotonin Reuptake Inhibitors
.0015.361.492.83Antibiotics
.000110.482.154.74Antispasmodics
p value
UpperLowerORDrug class
La gestione della diarrea nell’anziano el’eterogeneità dell’invecchiamento
?
- Activities of Daily Living (ADL) 6 items- Instrumental Activities of Daily Living (IADL) 8 items- Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) 10 items- Mini-Nutritional Assessment (MNA) 18 items- Exton-Smith Scale 5 items- Cumulative Illness Rating Scale_comorbility (CIRS) 14 items- Number of drugs 1- Social index 1
TOTAL 63 items
Multidimensional Multidimensional PrognosticPrognostic IndexIndexin hospitalized elderly in hospitalized elderly patientspatients
Pilotto&Ferrucci, Rejuvenation Res 2007 (in press)
Mild Moderate SevereSCORE 0.18±0.09 0.48±0.09 0.77±0.08RANGE 0.00-0.33 0.34-0.66 0.67-1.0
M. P. I.
1-year Mortality by M.P.I.in hospitalized elderly patients
838 patients, M=373, F=465, mean age=79.2±7.3, range=65-101years
Pilotto&Ferrucci, Rejuvenation Res 2007 (in press)
Development cohortN° 838
CI (95%)
MPIGrades
Time HR Lower Upper ObservedMortality
Low RiskMPI 1
6 months 0.053 0.033 0.073 0.056
12 months 0.082 0.057 0.107 0.081
Moderate RiskMPI 2
6 months 0.168 0.125 0.211 0.167
12 months 0.223 0.174 0.272 0.213
Severe RiskMPI 3
6 months 0.350 0.270 0.430 0.341
12 months 0.482 0.396 0.568 0.434
Cumulative HR in the Development Cohort Cumulative HR in the Development Cohort according to different grades of severity according to different grades of severity
of MPI after 180 days and 1of MPI after 180 days and 1--year of followyear of follow--up.up.
Pilotto&Ferrucci, Rejuvenation Res 2007 (in press)
Risk factors of 1-year mortality in hospitalized elderly patients
p value95% CIORStandardizedβ coefficient
Risk factors
.0700.970 -2.1451.4421.810Social support network
.1910.976 -1.1311.0511.307No. of Drugs
.00011.189 -1.3141.2508.770Exton Smith
.00011.098 -1.1711.1347.581MNA
.00011.170 -1.4521.3034.813CIRS comorbidity
.00011.122 -1.2581.1885.901SPMSQ
.00011.160 -1.3131.2346.694IADL
.00011.276 -1.4801.3478.373ADL.0970.947 -1.9291.3511.662Sex (Male)
.00011.055 -1.1101.0826.147Age
.00012.323 -3.7732.9618.775Multidimensional Prognostic Index
Pilotto&Ferrucci, Rejuvenation Res 2007 (in press)
11--Year Year MortalityMortality byby M.P.I.M.P.I. in in hospitalizedhospitalizedelderlyelderly patientspatients withwith dehydratationdehydratation
OR=2.66, 95%CI=1.92-3.67, p=0.0001
Pilotto et al.2007 (submitted)
360 patients; M=162/F=198; mean age=81.2±7,7; range=65-101 years
ObservedObserved MortalityMortality and and HazardHazard Ratio at 6Ratio at 6--months in months in hospitalizedhospitalized elderlyelderly patientspatients withwithdehydratationdehydratation divideddivided accordingaccording toto M.P.I.M.P.I.
11
29,5
59,8
9,5
36,2
54,3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
MPI 1 MPI 2 MPI 3
%
Mortality observed HR
Pilotto et al.2007 (submitted)
360 patients; M=162/F=198; mean age=81.2±7,7; range=65-101 years
Beta standardized OR 95.0% C.I. P value
MultidimensionalPrognostic Index 5.88 2.66 1.91 -3.68 0.000
ADL 5.42 1.29 1.17 -1.41 0.000IADL 5.41 1.27 1.17 -1.39 0.000SPMSQ 2.83 1.11 1.03 -1.19 0.005MNA 5.10 1.10 1.05 -1.13 0.000CIRS comorbidity 3.43 1.23 1.09 -1.39 0.001Exton Smith 1.77 1.08 0.99 -1.17 0.076N. of drugs 5.17 1.15 1.09 -1.22 0.000Social support network -0.80 0.90 0.69 -1.17 0.424Sex (m) 2.36 1.70 1.09 -2.64 0.018Age 1.49 1.02 0.99 -1.05 0.136
Risk factors for 1Risk factors for 1--year mortality in year mortality in hospitalized elderly patients hospitalized elderly patients
Pilotto et al.2007 (submitted)
360 patients; M=162/F=198; mean age=81.2±7,7; range=65-101 years
Acute Diarrhea: approaches to therapy
Thielman, NEJM 2004; 350: 38-47
Rehydration and Nutrition
Nonspecific Symptomatic Therapy:- loperamide- ? bismuth subsalicilate- ? Kaolin- (racecadotril)
Antimicrobial Therapy:- community-acquired pathogens: stool test!
(appropriate, start early, warning:resistances)- empirical antibiotic treatment
(potential harm: diffusion bacteria, relapse, complications)- traveller’s diarrhea ?- nosocomial diarrhea: Clostridium difficile diarrhea- persistent diarrhea ?
No clinical trialsin the elderly
12
34
0
17
0
10
20
30
40
50
%
DIARRHEA ClostridiumDifficile
ProbioticPlacebo
ProbioticProbiotic LactobacillusLactobacillus preparationpreparation toto preventpreventantibioticantibiotic--associatedassociated diarrheadiarrhea: R, DB : R, DB vsvs PlaceboPlacebo
p=0.001
NN°° 135 135 patientspatients, , meanmean age=age= 74 74 yearsyears, , takingtaking antibioticsantibiotics100 g drink 100 g drink twicetwice a day a day duringduring antibioticsantibiotics and 1 and 1 weekweek after the after the cousecouse finishedfinished
Absolute Risk Reduction: 34%-12%=21.6%Number needed to treat (NnT): 1/0.216 = 4.6
Hickson, BMJ 2007; 335:
p=0.007
This review cannot establish:1. the efficacy of AB therapy for CDAD (only one placebo-
controlled study)2. the efficacy of cessation of offending AB (no study)3. a specific AB recommendation
Antibiotic treatment for Clostridium-difficile associated diarrhea (CDAD) in adults (Cochrane collaboration)
Nelson,The Cochrane Library 2007; Issue 4
Adequatelly powered, RCT vs placebo to evaluate: 1. Cessation of initial offending AB2. Timing/duration of AB therapy3. Antibiotics: - Vancomycin (the only compared vs placebo) - Metronidazole (inexpensive, well tolerated) - Teicoplanine (superior to others in reducing symptoms and
bacterial stool tests)
A Multinational comparison of Racecadotril and Loperamide in the treatment of Acute Watery Diarrhoea in Adults
92,0 93,0
0
20
40
60
80
100
%
Racecadotril Loperamide
Treatment successes
945 outpatients, 21 centres, 14 countries, R 100mgX3 vs L 2 mgX3 daily
Duration abdominal pain
5,4
24,4
0
10
20
30
%
Racecadotril Loperamide
p<0.00116,0
25,0
0
10
20
30
%
Racecadotril Loperamide
Constipation
p<0.001
14,223,9
0
10
20
30
%
Racecadotril Loperamide
Adverse Events
p<0.001
Prado, Scand J Gastro 2002, 37: 656-61
1. Prevalenza: 8%, associata ad età, disabilità, farmaci2. Cause: 15% malattie gastrointestinali
20% infettiva15% da farmaci25% “causa non definita”
3. Diagnosi precoce: “modified 3-day rule”4. Valutazione Prognostica Multidimensionale (MPI) per
prevenzione e cura della disidratazione/malnutrizione
5. Terapia: precoce, antibiotici “mirati” (?prevenzione) ruolo dei sintomatici
La diarrea nell’ anziano: take home messages
Donato Antonacci, MDLeandro Cascavilla, MDMichele Corritore, MDPiero D’Ambrosio, MDMaria Grazia Longo, MDValeria Niro, MDFrancesco Paris, MDGiuseppe Rinaldi, MDCarlo Scarcelli, MDMargherita Zurro, MD
Marilisa Franceschi, MDFilomena Addante, MDGiuliana Placentino, Psicol.Grazia D’Onofrio, Psicol.Anna Maria Pazienza, Stat.
Davide Seripa, BDM.Giovanna Matera, BDVeronica Goffredo, BDCarolina Gravina, Tec. Lab.Maria Urbano, Tec. Lab.