La diagnosi precoce ed il follow-up delle malattie endocrino-

metaboliche nella nostra Regione:

cosa sta cambiando

Dipartimento di Scienze Medico-Chirurgiche

UO Pediatria (Resp. Prof. A.Pession)

Programma Endocrinologia (Resp. Prof. L.Mazzanti)

A.Cassio

Definizione di screening neonatale

riconoscere un piccolo, apparentemente sano, tra tanti sani

Il centro regionale di screening di Il centro regionale di screening di Bologna: una lunga storia Bologna: una lunga storia

REGIONE EMILIA-ROMAGNAL.R. 10.6.76 Circolare 35/1979

IPOTIROIDISMO CONGENITO (455 casi)

PKU – iperfenilalaninemie (199 casi)

FIBROSI CISTICA (64 casi)

GALATTOSEMIA (12 casi)

IPERPLASIA SURRENALICA CONGENITA (61 casi)

OBBLIGATORILegge quadro n.104

5 maggio 1992

La storia dei programmi di screening: dallo screening … agli screenings

1961 PKU

1974PKU, IC

1977PKU, IC, SAGC

1979PKU,IC,SAGC,FC

1990 Tandem Mass

1 spot=

1 test

1 spot=

molti tests

La spettrometria tandem massa

AMINOACIDIACILCARNITINE

DISORDINI DEGLI AMINOACIDI

DISORDINI DEGLI ACIDI ORGANICI

DIFETTI β-OSSIDAZIONE AC.GRASSI

Caratteristiche comuni delle MMECaratteristiche comuni delle MME

Trasmissione genetica autosomico-recessiva Trasmissione genetica autosomico-recessiva (consanguineità, comunità chiuse,consiglio genetico)(consanguineità, comunità chiuse,consiglio genetico)

Deficit parziale o totale di una attività enzimatica o di un Deficit parziale o totale di una attività enzimatica o di un cofattore con rallentamento o blocco della via metabolica cofattore con rallentamento o blocco della via metabolica ( accumulo di metaboliti tossici a monte INTOSSICAZIONE)( accumulo di metaboliti tossici a monte INTOSSICAZIONE)

Variabilità del quadro clinico Variabilità del quadro clinico (acuto neonatale, dei primi mesi di vita, late onset …)(acuto neonatale, dei primi mesi di vita, late onset …)

Necessità di terapie croniche Necessità di terapie croniche (dietetiche e/o farmacologiche) (dietetiche e/o farmacologiche)

““Fragilità” in presenza di fattori stressanti Fragilità” in presenza di fattori stressanti

SINTOMI

QUADRO DA INTOSSICAZIONE NEONATALE/ DEI PRIMI MESI

• Rifiuto alimentazione

• Vomito ,disidratazione

• Irritabilità, sopore,convulsioni,coma

• Tachipnea

•Ipotonia

•Alterazioni ritmo cardiaco

•Segni di depressione midollare

•Segni di sofferenza epatica

D.D.Sepsi

EncefaliteInfezioni virali

Dif. cardiaci cong.M.gastrointest.

ISC

Dipendenza metabolica dalla madrePlacenta come emuntorio

Anamnesi perinatale in genere negativa!

NASCITAAutonomia metabolica

INTERVALLO LIBEROINTERVALLO LIBERO

BREVE SOLITAMENTE 48-72 ORE

ACCUMULO DI SOSTANZE TOSSICHE

LUNGO NUMEROSI GIORNI → MESIQuadro Acuto

Delibera Regionale n.107 del 01/02/2010Conclusione della fase preparatoria

Marzo 2011

Inizio fase operativa 1° Aprile 2011

PROGETTO REGIONALE PILOTA PER LO SCREENING NEONATALE E L’ ASSISTENZA

ALLE MALATTIE ENDOCRINE E METABOLICHE EREDITARIE IN ETA’ PEDIATRICA

Allargamento del numero di patologie screenate

2010 (5 patologie)

Ipotiroidismo Congenito (IC)Fibrosi Cistica

PKU-IperfenilalaninemieISC

Galattosemia

2010 (5 patologie)

Ipotiroidismo Congenito (IC)Fibrosi Cistica

PKU-IperfenilalaninemieISC

Galattosemia

2011(26 patologie)

IC,FC,ISC,Galattosemia

10 AApatie6 Organicoacidurie6 Dif.β-ossidazione

2011(26 patologie)

IC,FC,ISC,Galattosemia

10 AApatie6 Organicoacidurie6 Dif.β-ossidazione

Delibera Regionale n.107 del 01/02/2010

Finanziamento regionale per la Riorganizzazione del Centro di

Screening (Lab. & C.Clinico)

Attrezzature,dotazioni, organici, formazione, procedure,protocolli

SCREENING METABOLICO ALLARGATO

Adeguamento delle attrezzature e Adeguamento delle attrezzature e competenze tecnologichecompetenze tecnologiche

• Adeguamento attrezzature per il test e la conferma diagnostica• Formazione del personale

• Riduzione mobilità campioni verso centri extraregionali

RITIRO CARTONCINI NEI PUNTI NASCITA DA CORRIERE DEDICATO

Ritiro cartoncini 6/7 dieescluso Sabato(prelievo 48-72 ore di vita)

Ritiro dalle ore 16,30 alle 18,30

Consegna al LABORATORIO del CENTRO SCREENINGentro le ore 8,45 (del giorno successivo al ritiro) (processati in giornata)

Copertura totale regionale da febbraio 2011

Tempo medio dei richiami

Gennaio 2011 14 gg

Aprile 2011 7 gg

35 Punti Nascita connessi con PEGASOSpecimen Gate® Server and Database

Importa / esporta dati

PN 1

PN …

PN …

PN 35

INFORMATIZZAZIONE:Collegamento informatico con i diversi attori

del programma (copertura regionale totale da giugno 2011)

Esportazione dati tecnici ed analitici elaborati

CENTRO CLINICO

1515

Strategia organizzativa e clinicaStrategia organizzativa e clinicaBACINO UTENZA 43.000 nati/anno

REFERENTI PUNTI NASCITAPROCESSO INFORMATIZZATO

ANALISI DECISIONALERICH. BASSO RICH.ALTO RISCHIO RISCHIO

2° spot Convocazione POSITIVO TEST CONFERMA

Referti via web

CENTRO CLINICOLABORATORIO

CENTRO REG. SCREENING

SPOT PATOLOGICO

Corriere dedicato

Procedure di conferma diagnostica

COMUNICAZIONE RICHIAMO URG.

Recezione continuata 6/7 giorni ore 8-18

VAL.RISCHIOCOMUNIC. P.NASCITA

Lab

C.Clinico

Lab C.Clinico P.nascita

RIP.SPOT/ PRELIEVO

P.Nascita

CONVOCAZIONE URGENTE/ IMMEDIATA

VAL.CLINICA LABORATORIO STRUMENTALE

12-24 ore

MONITORAGGIO

Conferma diagnostica e presa in caricoConferma diagnostica e presa in carico

VAL.CLINICA

LABORATORIO(spot,plasma,urine)

INIZ. CONFERMADIAGNOSTICA

FOLLOW-UP &

PRESA IN CARICO

Necessità di ricovero o meno in ambiente idoneo

Esami in urgenza, pronta disponibilità di laboratorio, clinici

e/o specialisti

Indicazioni terapeutiche e dietetiche

•Diagnosi definitiva, analisi genetica ,certificazione

•Controlli specialistici periodici

•Rapporti con il pediatra di base e con il territorio

•Presidi terapeutici, eventuali supporti socio-sanitari

•Transizione all’adulto….

Strategia organizzativa e clinicaStrategia organizzativa e clinicaBACINO UTENZA 43.000 nati/anno

REFERENTI PUNTI NASCITAPROCESSO INFORMATIZZATO

ANALISI DECISIONALERICH. BASSO RICH.ALTO RISCHIO RISCHIO

2° spot Convocazione POSITIVO TEST CONFERMA

Follow-up

Referti via web

CENTRO CLINICOLABORATORIO

CENTRO REG. SCREENING

•RETE •HUB

& SPOKE

SPOT PATOLOGICO

Corriere dedicato

Delibera regionale 1898/2011Delibera regionale 1898/2011

Area vasta Centro e Area vasta Centro e RomagnaRomagna

Centro Hub: BolognaCentro Hub: Bologna

Area vasta Nord:

Centro Hub: PiacenzaHub satelliti: Reggio Emilia, Modena

Le attività «future»Le attività «future»

Indicazioni uniformi e condivise per le procedure di Indicazioni uniformi e condivise per le procedure di consenso/dissenso informato e di conservazione del consenso/dissenso informato e di conservazione del campione ematico del test di screeningcampione ematico del test di screening

Messa a punto di protocolli assistenziali condivisi e di Messa a punto di protocolli assistenziali condivisi e di una efficiente rete assistenziale Hub&Spokeuna efficiente rete assistenziale Hub&Spoke

Transizione all’assistenza in età adultaTransizione all’assistenza in età adulta

Screening neonatale malattie Screening neonatale malattie endocrino –metabolicheendocrino –metaboliche

• Screening obbligatori (Legge 104,1992: IC,PKU,FC)

• Screening facoltativi (ISC, m.metaboliche, Hbpatie…)

• Conservazione del campione

DISSENSO INFORMATOTRIBUNALE MINORI

CONSENSO INFORMATO

?

Nel 2006 la SISN propone la conservazione dei cartoncini per almeno 5 anni (Rapporto SISN 2007)

Situazione italiana Situazione italiana INDAGINE CONOSCITIVA SISN (2005)INDAGINE CONOSCITIVA SISN (2005)

N° CENTRI TEMPO DI CONSERVAZIONE

CONSENSO INFORMATO

1 0 -4 1-2 anni NO

12 5 anni NO3 10 NO6 indeterminato NO

Informazione

Genitori

Operatori sanitari

Non solo nelpost-partum!Non solo nelpost-partum!

Situazione regionale

I compiti dei centri Hub & Spoke

Centro HUB

COMPETENZE•TIN •Rianimazione Ped.•Nefrologia Ped.•S.Dietologico•NPI•Diagnostica•Genetica medica

FUNZIONI•Procedure condivise•Id.team specialistico•Counseling genetico•Pronta disponibilità•Punto di rif. assistenza•Formazione, aggiornamento•Collaborazione c.Spoke e Reg.

NodoSPOKE

•Identificaz. competenze e referenti in ambito locale

•Gestione assistenziale “routinaria” del follow-up

•Rapporto di riferimento e collaborazione con il C.HUB

Competenze presenti nel Centro Hub di BolognaDIP. PEDIATRICO

Neonatologia TIN Gestione neonati a rischio

Rianimazione Ped. Gestione casi critici, consulenza

PS- Pediatria Urg. Gestione urgenze

Radiologia Ped. Indagini radiologiche

Chirurgia Ped. Valutazioni di competenza

NPI EEG, visite neurologiche

Pneumologia Ped. Test sudore, val. di competenza

Nefrologia Ped. Valutazioni di competenza

Genetica Consiglio genetico

Lab.Biologia Mol. Indagini molecolari

Fisiopatologia prenatale Procedure di diagnosi prenatale

AOU

LAB.CENTRALIZZATO Indagini su spot e di conferma diagnostica

Servizio dietetico Terapia dietetica

Medicina Nucleare Scintigrafia tiroidea

Cardiologia Ped. Indagini strumentali, consulenze

Oftalmologia Valutazioni di competenza

Le funzioni del centro Hub di BolognaLe funzioni del centro Hub di Bologna

OBIETTIVI REALIZZATIOBIETTIVI REALIZZATI

• Individuazione del team Individuazione del team specialisticospecialistico

• Pronta disponibilitàPronta disponibilità• Comunicazione definitiva della Comunicazione definitiva della

diagnosi, counseling geneticodiagnosi, counseling genetico• Rapporto con il pediatra di Rapporto con il pediatra di

famiglia famiglia • Attività di certificazione (registro Attività di certificazione (registro

M.Rare), erogazione di farmaci e M.Rare), erogazione di farmaci e dieteticidietetici

• Informazione e formazioneInformazione e formazione

OBIETTIVI IN CORSO DI OBIETTIVI IN CORSO DI REALIZZAZIONEREALIZZAZIONE

• Aggiornamento e condivisione di Aggiornamento e condivisione di procedure diagnostiche e procedure diagnostiche e terapeutiche con i centri Spoke e terapeutiche con i centri Spoke e con gli operatori sanitari del con gli operatori sanitari del territorioterritorio

• Audit clinici e organizzativiAudit clinici e organizzativi• Informazione e formazioneInformazione e formazione• Integrazione scolasticaIntegrazione scolastica

Transizione all’assistenza in età adulta

MALATTIE ENDOCRINEMALATTIE

ENDOCRINEEndocrinologo

PediatraEndocrinologo

dell’Adulto

MALATTIE METABOLICHE

MALATTIE METABOLICHE

PediatraMetabolista ?

Molti “attori” che collaborano per il successo di un programma di screening

Test (spot) positivo Qualità di vita

adulta

TEAM MULTIDISCIPLINARESERVIZI DI SUPPORTO

FAMIGLIEASSOCIAZIONI

Test neon. Controllo test patol.

Confermadiagnosi

Follow-up Auditrisultati

Informazione

CENTRO REGIONALE SCREENING NEONATALE

M.ENDOCRINO-METABOLICHE

Lab Centralizzato (Resp.R.Motta)UO Pediatria (Resp A.Pession)

Centro EsecutivoF.Righetti,A.Vitali,M.Luongo, G.Monti,S.Basanesi,S.D’Angelo, R.Antenucci

Centro ClinicoA.Cassio,A.Balsamo,MO.Bal, S.Cazzato,F.Baronio,I.Bettocchi

Personale infermieristicoP.Grandi, B.Martelli, C.Rivola,K.Ravaioli,D.Sarli,S.Sita

DietisteF.Bertacchi, C.Musiani