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Malattie retiniche correlate a malattie sistemiche

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Page 1: Malattie retiniche correlate a malattie sistemiche · Malattie retiniche correlate a malattie sistemiche L’occhio ha spesso un ruolo importante per la diagnosi di una vasta varietà

Malattie retiniche correlate a malattie sistemiche

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Malattie retiniche correlate a malattie sistemiche

L’occhio ha spesso un ruolo importante per la diagnosi di una vasta varietà di malattie sistemiche, costituendo molte volte la prima manifestazione clinica visibile del disordine

generale

1. F. Aptel et al., JAMA Ophthalmology 2015. 2. R. A.Marrie et al. Multiple Sclerosis 2015. 3. P. E. Z. Tan et al. Investigative Ophthalmology and Visual Science2014.

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Malattie retiniche correlate a malattie sistemiche

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Malattie retiniche correlate a malattie sistemiche

Ipertensione arteriosa

Uveiti posteriori

Diabete mellito

Malattie infettive/autoimmuni

Altro

Squilibri ormonali

Sindromi paraneoplastiche

Manifestazioni retiniche vascolari di malattie sistemiche

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Manifestazioni retiniche vascolari di malattie sistemiche

Retinopatia ipertensiva

Retinopatia diabetica

Sindrome Oculare Ischemica : da insufficienza dell’arteria carotidea

Retinopatia da Anemia falciforme

Retinopatia da Malattia di Takaiasu

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Retinopatia diabetica: Epidemiologia

• La retinopatia è la principale complicanza oculare del diabete mellito

• Principale causa di cecità negli adulti in età lavorativa in Italia come in altri paesi industrializzati

• 30% della popolazione italiana diabetica è affetto da retinopatia e che annualmente l’1% viene colpito dalle forme gravi della stessa

• I sintomi ad essa correlati spesso compaiono tardivamente, quando le lesioni sono già avanzate e ciò sovente limita l’efficacia del trattamento

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Retinopatia diabetica: Fattori di Rischio

• Durata del diabete

• Scarso controllo glicemico

• Ipertensione arteriosa

• Gravidanza (nelle gestanti con PDR ad alto rischio è consigliato un trattamento fotocoaugulativo preventivo)

• Microalbuminuria e proteinuria

• Aumento dei trigliceridi e dell’ematocrito

• Colesterolo sierico

• Fumo

• Obesità

La presenza di miopia >5-6 D è considerata fattore di protezione

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Retinopatia diabetica: Patogenesi

Danno microcircolo

↑ Volume cellule endoteliali Periciti Ispessimento della membrana basale

Alterazioni ematologiche

↑ Viscosità

↑ Iperaggregabilità piastrinica

Deformazione e↑ aggregabilità degli eritrociti

↑ Permeabilità

Occlusione capillari

ISCHEMIA IPOSSIA

EDEMA

EMORRAGIE

ESSUDATI DURI

PROLIFERAZIONE

NEOVASI

IPERGLICEMIA

VEGF ↑ Permeabilità

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Classificazione

• RDNP: retinopatia diabetica non-proliferante (background)

• LIEVE

• MODERATA

• AVANZATA (pre-proliferante)

• RDP: retinopatia diabetica proliferante

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Retinopatia diabetica non proliferante

Lieve

Moderata

Avanzata

•Rari microneurismi ed

•emorragie

•Microneurismi

•Noduli cotonosi

•Emorragie retiniche profonde

•Anomalie del calibro venoso

•IRMA

•Microneurismi

•Microemorragie

•Essudati duri

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Retinopatia diabetica proliferante (RDP)

Formazione

neovasi

Iride/angolo CA

Tessuto

fibrovascolare

Retina e/o papilla ottica

Glaucoma

neovascolare

•Emorragia preretinica

•Emovitreo

Distacco di retina

trazionale

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Retinopatia diabetica proliferante

• Non ad alto rischio

• Ad alto rischio

* Neovasi papilla ottica

* Neovascolarizzazione>1/3 area papillare

* Emorragie preretiniche

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Retinopatia diabetica non proliferante/proliferante

Maculopatia

diabetica

Edematosa EM non clinica

mente significativo

EM clinicamente significativo

(EMCS)

Ischemica

Mista

*Colpisce soprattutto pz con diabete tipo II

*Ad esso consegue grave compromissione dell’acuità visiva e della

percezione dei colori

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CONCETTO DI EDEMA CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO

1. Edema localizzato a circa o entro i 500 dalla foveola

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CONCETTO DI EDEMA CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO

2. essudati duri localizzati a circa o entro i 500 dalla foveola se associati

ad un ispessimento retinico adiacente (anche fuori dai 500 )

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CONCETTO DI EDEMA CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO

3. zona di ispessimento retinico di area superiore ad 1 area discale

localizzato ad una distanza non superiore ad 1 diametro papillare

dalla foveola

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Retinopatia Diabetica: Screening

• Oftalmoscopia (diretta e/o indiretta)

• Biomicroscopia con lente a contatto e non

• Fotografie a colori o in bianco e nero del fondo oculare

◊ La dilatazione farmacologica della pupilla è indispensabile per le prime

due metodiche

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Retinopatia Diabetica: Screening

Lo screening ha l'obiettivo di riconoscere tempestivamente:

a) le lesioni che identificano la retinopatia ad alto rischio di perdita della

vista (retinopatia proliferante ed edema maculare clinicamente

significativo)

b) le lesioni caratteristiche della retinopatia non proliferante grave (nel

40% di questi casi, entro 12 mesi, compare la retinopatia proliferante)

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Retinografia a colori di un occhio normale che non presenta alterazione del microcircolo

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Retinopatia diabetica background

Emorragie retiniche, microaneurismi ed iniziali essudati duri distanti dalla regione maculare; tale condizione non comporta perdita di acuità visiva.

Consiglio: controllo periodico del fondo oculare (ogni 10–12 mesi)

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Retinopatia diabetica essudativa con presenza di edema maculare diffuso clinicamente significativo

Tale condizione comporta un decadimento della funzione visiva.

Consiglio: fluorangiografia e trattamento laser localizzato delle aree di maggior sofferenza retinica per evitare ulteriori danni alla funzione visiva.

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Retinopatia diabetica proliferante

Presenza di aree ischemiche, neovasi retinici a carico del disco ottico ed emovitreo; tale condizione comporta un’importante decadimento della funzione visiva.

Consiglio: fluorangiografia e trattamento laser fotocoagulativo urgente

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Retinopatia Diabetica Proliferante

Marcate proliferazioni vitreoretiniche; tale condizione è caratterizzata da una totale compromissione della funzione visiva.

Consiglio: in questo caso la gravità del quadro rende necessario un intervento chirurgico di Vitrectomia.

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ORION - Nidek

• no operatore

• non midriatica

• acquisizione automatica

• allineamento automatico

• compensazione automatica dell’errore ref.

• trasferimento automatico delle immagini

• composizione automatica del mosaico

• 45°

• risoluzione 7ц

• colore 1392x1040

• wireless

• Ø minimo pupillare 3.8 mm

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Diagnostica morfologica

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FLUORANGIOGRAFIA RETINICA

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• Guida al trattamento dell’edema maculare

• Valutazione di un calo visivo (edema o ischemia al polo posteriore)

• Individuazione delle zone ischemiche

• Ricerca di neovascolarizzazione incipiente

Indicazioni alla FAG secondo

l’American Academy of Ophthalmology (1993)

La fluorangiografia retinica non è indicata per lo screening e la diagnosi della

retinopatia diabetica

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Consente di effettuare la differenziazione tra forme edematose e forme ischemiche

• Anomalie di permeabilità: fluodiffusione ed edema

• Anomalie di perfusione: ischemia retinica

Utilità della FAG nella retinopatia diabetica

Ischemia maculare

Ischemia retinica Diffusione ed edema

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Un corretto esame fluorangiografico di paziente diabetico deve sempre fornire:

• Retinografia in luce aneritra del polo posteriore

• Fotogrammi dei tempi precoci e tardivi

• Ricostruzione completa della periferia retinica

Utilità della FAG

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Retinopatia diabetica non proliferante (NPDR)

Ischemia maculare

Emorragie e

macroaneurismi EMC

Essudati duri

Ischemia EM diffuso con rottura della BEI

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Retinopatia diabetica pre-proliferante

• essudati molli (infarti delle fibre nervose)

• non perfusione capillare retinica (allargamento della FAZ)

• ischemia medioperiferica

Allargamento della

FAZ

Cotton-wools

Ischemia medioperiferica

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Retinopatia diabetica proliferante (PDR)

• Proliferazioni fibrovascolari (oltre la ILM)

– I° stadio

• piccoli NV iniziali con minima fibrosi tissutale

– II° stadio

• aumento delle dimensioni dei NV e della componente fibrosa

– III° stadio

• regressione dei NV con proliferazioni fibrovascolari residue lungo la ialoide posteriore trazioni vitreali, DPV, emorragie preretiniche, DR

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PDR

I° STADIO I° STADIO

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III° STADIO

II° STADIO

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Edema maculare diabetico EM Diffuso EM Diffuso

EM Focale

EMC

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Edema maculare diabetico

• Danno prevalentemente vascolare

Alterazioni microvascolari

Precoce pooling- leakage tardivo

• Danno trazionale

• Alone ipofluorescente nella zona trazionale

• Danno da ialoide ispessita

Iperfluorescenza circolare precoce, iperfluorescenza tardiva

Non corrispondenza con ectasie vascolari: edema e trazione maculare associata a

trazione della ialoide posteriore con distacco maculare subclinico visibile all’OCT.

(Kaiser, Am J Ophthalmol 2001)

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L’ ipefluorescenza dell’edema cistoide è

tipicamente da accumulo

Le caratteristiche istologiche della macula fanno si’ che l’edema in

questa regione determini la formazione di cavita’ cistiche che tendono

a disporsi radialmente intorno al centro foveale

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BASELINE 3 MONTHS

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Ipertensione arteriosa

L’ipertensione arteriosa sistemica può

determinare importanti patologie oculari dovute a

cambiamenti patologici a livello vascolare:

Arteriosclerosi

Alterazioni del calibro delle arteriole precapillari

Anomalie microvascolari retiniche

Riduzione del flusso coroideale

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Ipertensione arteriosa

The eye in hypertension.

Wong TY, Mitchell P.

Lancet. 2007 Feb 3;369(9559):425-35. Review.

RETINOPATIA IPERTENSIVA

Stadio 1: restringimento e tortuosità delle arteriole retiniche

Stadio 2: restringimento e tortuosità vasale si associano a incroci artero-venosi:

- Segno di Gunn: schiacciamento della vena nel punto di incrocio con l’arteria)

- Segno di Salus: il decorso venoso subisce uno spostamento repentino dopo

l’incrocio con l’arteria ( ad U se i due vasi si incrociano perpendicolarmente, a S se

l’incrocio avviene obliquamente)

- Segno di Bonnett: prelude spesso all’occlusione vasale. Consiste in uno spruzzo

emorragico ed un insieme di essudati duri attorno al punto di incrocio

- Arteriole a “filo di rame” e “filo d’argento”

Stadio 3: edema retinico, emorragie a fiamma, essudati cotonosi, raramente essudati

duri

Stadio 4: edema del disco ottico per ipertensione endocranica (ipertensione maligna).

Stadio 3

Stadio 2

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The eye in hypertension.

Wong TY, Mitchell P.

Lancet. 2007 Feb 3;369(9559):425-35. Review.

IPERTENSIONE SISTEMICA

Occlusione dell’arteria centrale

della retina

Occlusione di branca dell’arteria

centrale della retina

Occlusione della vena centrale della retina

NOIA

Occlusione di branca della

vena centrale della retina

Ipertensione arteriosa

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Uomo, 58 anni

ABS, nega patologie sistemiche degne di nota, nega terapie farmacologiche in atto

Da 10 giorni cefalea e calo visus OD>OS

ODV: 7/10 nmcl e f OSV: 9/10 nmcl e f

Caso 1

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Caso 1

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Caso 1

Retinopatia ipertensiva III stadio

Inizio terapia antiipertensiva (Ace-inibitori + Ca-antagonosti + beta-bloccanti)

+ monitoraggio PA e fondo oculare

PA: 240/130 mmHg

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Caso 1

Dopo 3 mesi:

PA nei limiti in terapia antiipertensiva con calcio-antagonisti

ODV: +0,50 sf 10/10 OSV: nat 10/10