la cardiologia preventiva nella pratica clinica le linee guida di gian francesco mureddu learning...
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La Cardiologia Preventiva nella Pratica Clinica
Le Linee Guida
di
Gian Francesco Mureddu
Learning Center ANMCO- Area PrevenzioneFirenze 22-24 Ottobre 2001
Linee Guida Europee (2a Task Force-1998)
Eur Heart J 1998;19:1434-1503
Priorità di Prevenzione della Malattia Coronarica (CHD)
Pazienti con CHD accertata od altra malattia aterosclerotica
Individui sani ad alto rischio di sviluppare CHD od altra malattia aterosclerotica per la presenza di fattori di FRC: fumo; ipertensione arteriosa; elevati lipidi sierici (Colesterolo totale, LDL e/o Trigliceridi), riduzione del Colesterolo-HDL; elevati livelli di glicemia, familiarità per CHD in età giovanile - o severa ipercolesterolemia, altre forme di dislipidemia o diabete mellito
Parenti di primo grado di:– Pazienti con CHD giovanile o altra malattia aterosclerotica
(precoce)– Individui sani a rischio particolarmente elevatoAltri individui incontrati nel corso dell’ordinaria pratica clinica
Screening dei parenti di primo grado di:
•Pazienti con malattia coronarica precoce maschi < 55 anni di età femmine < 65 anni di età
•Pazienti con sospetta Dislipidemia familiare
Obiettivi da Raggiungere in Prevenzione Primaria e Secondaria
Pz con malattia coronarica o altra malattia aterosclerotica
Individui Sani ad Alto RischioRischio assoluto > 20% a 10 annio > 20% se proiettato a 60 a di età
Stile di VitaSmettere di fumare, dieta ipolipidica, attività fisica, peso ideale
Altri Fattori di RischioPressione Arteriosa < 140/90 mmHg, Colesterolo Totale< 5.0 mmol/l
(190 mg/dl); LDL Colesterolo < 3.0 mmol/l (115 mg/dl)Terapia farmacologica se gli obbiettivi non sono raggiunti modificando lo stile di vita
Prevenzione SecondariaPazienti con malattia coronarica od
altra malattia aterosclerotica manifesta
Stile di vitaAbitudine al fumo Abitudini alimentariSedentarietàObesità e SovrappesoPressione ArteriosaQuadro LipidicoControllo Glicemico
Controllo di
1. Incoraggiare la sospensione del fumo di qualsiasi forma di tabacco. 2. Evitare il fumo passivo. 3. Estendere le raccomandazioni ad altri membri della famiglia4. Gli stessi membri della famiglia dovranno incoraggiare il paziente a
smettere di fumare eventualmente smettendo di fumare essi stessi5. Terapia farmacologica in pazienti selezionati
Abitudine al FumoPrevenzione
Secondaria
Abitudini alimentari
• Introito totale di grasso <30% dell’apporto totale
• Introito di grassi saturi 1/3 dell’introito totale di grassi
• Introito di colesterolo < 300 mg/die• Sostituire i grassi saturi con grassi mono
e poliinsaturi (verdure e pesce)• l’introito di frutta, cereali e verdura• l’introito calorico totale quando sia
necessario un calo ponderale• l’introito di sale ed alcol se è presente
ipertensione arteriosa
Prevenzione Secondaria
SedentarietàAttività Fisica
• Esercizio aerobico (cammminare, nuotare, andare in bicicletta) per
20-30 minuti al giorno, 4-5 volte alla settimana
Ridurre il peso
Aumento dell’HDL Colesterolo
Riduzione dei Trigliceridi
Predisposizione alle trombosi
Prevenzione Secondaria
Sovrappeso-Obesità
Indicazione a trattare
Indice di Massa Corporea (kg/m2)
Circonferenza vita
Sovrappeso > 25.0
Obesità > 30.0
Obesità Centrale
Indicazione a perdere peso
94 cm(uomini) 80 cm (donne)
Raccomandazione a perdere peso
102 cm(uomini) 88 cm (donne)
Prevenzione Secondaria
Ipertensione Arteriosa
Sempre inferiore a 140/90 mmHg !
Prevenzione Secondaria
Quadro Lipidico
mmol/l mg/dL
Colesterolo Totale < 5.0 < 190
Colesterolo LDL
< 3.0 < 115
Colesterolo HDL >1.0 >40
Trigliceridi <2.0 <180
Prevenzione Secondaria
Controllo Glicemico
Glicemia Tipo I Tipo II
A digiuno mmol/l
mg/dl
5.1-6.5
91-120
3.5-5.5
65-100
Post-prandiale mmol/l
mg/dl
7.6-9.0
136-160
5.5-7.0
100-125
Serale mmol/l
mg/dl
6.0-7.5
110-135
-
-
HbA1c%Hb 6.2-7.5 <6.5
Prevenzione Secondaria
Profilassi terapeutica
– Aspirina in tutti i pazienti– Beta bloccanti dopo IMA– ACE-inibitori in pazienti con– Scompenso/disfunzione sistolica VS – Diabete mellito (HOPE)?– Precedente accidente cerebrovascolare
(PROGRESS) ?
– Anticoagulanti in pazienti ad elevato rischio di eventi tromboembolici
Prevenzione Secondaria
Prevenzione Primaria
Individui ad alto rischio di sviluppareMalattia coronarica od altra malattia
aterosclerotica maggiore
Stima del Rischio
Fattori associati ad aumento del Rischio Coronarico
Stili di Vita
Dieta Ipercalorica o ricca in Acidi grassi Saturi e Colesterolo
Fumo
Consumo eccessivodi Alcol
Sedentarietà
FRC Modificabili
Ipertensione Arteriosa
Elevato LDL-Colesterolo
Ridotto HDL-Colesterolo
Elevati Trigliceridi
Iperglicemia/Diabete
Obesità
Fattori Trombogenici
F.R. Non ModificabiliEtà
Sesso
Storia familiare di CHD o altra malattia aterosclerotica precoce (maschi<55 a, femmine<65 a
Anamnesi positiva per CHD o altra malattia aterosclerotica
Prevenzione Primaria
Le strategie di Prevenzione sono guidate dalla stima del Rischio
Assoluto• L’etiologia della malattia coronarica è
multifattoriale
• Il Rischio assoluto può essere stimato tenendo conto degli effetti individuali e moltiplicativi dei maggiori FRC: Età, Fumo, Sesso, Pressione Sistolica, Colesterolo Totale sierico
• L’intensità della strategia di prevenzione può essere guidata in base al grado di Rischio Assoluto Multifattoriale
Prevenzione Primaria
La Carta del rischio
Individui al alto rischio: Rischio assoluto a 10 anni > 20%(o proiettato all’età di 60 anni > 20%)
Prevenzione Primaria
Gestione dell’Alto Rischio
Modifiche comportamentali
Abitudine al Fumo
Abitudini Alimentari
Obesità-Sovrappeso
Attività fisica-Sedentarietà
Modifiche dello stile
di vita
Pressione Arteriosa
Assetto Lipidico
Profilo Glicemico
Prevenzione Primaria
Modifiche Comportamentali (1)Modello di cambiamento in 5 fasi*
1. Pre-ContemplazioneL’individuo non ha intenzione di modificare il proprio comportamento ad alto rischio in prevedibile futuro (6 mesi) perché:- non è cosciente del rischio a lungo termine - è scoraggiato circa la propria capacità di operare il cambiamento e preferisce non pensarci- Ha un atteggiamento di difesa nei confronti della pressione sociale a cambiareE’ uno stadio molto stabile
2. ContemplazioneL’individuo intende seriamente modificare il proprio comportamento entro i sei mesi successivi. Nonostante questo rimangono in questo stadio per lunghi periodi (anni) sostituendo l’azione con il pensiero. I soggetti in questa fase NON DOVREBBERO entrare in programmi di modifiche dello stile di vita (cessazione del fumo, esercizio fisico, dieta).Insistere sull’informazione e le motivazioni per muoverli allo stadio successivo.
* Prochaska JO et al. Americ Psychologist 1992;47:1102-14
Prevenzione Primaria
Modifiche Comportamentali (2)
3. PreparazioneL’individuo intende attivarsi rapidamente (entro il mese successivo). Ha un piano di azione ed ha iniziato a mettere in atto piccoli cambiamenti: sul numero di sigarette o sulla dieta. In questa fase deve essere spinto il passaggio all’azione attraverso la dimostrazione dell’associazione tra i sintomi e lo stile di vita, la malattia in altri membri della famiglia etc..
4. AzioneModifica evidente dello stile di vita nei 6 mesi precedenti (ad es. cessazione del fumo). Stadio ad alto rischio di instabilità per fattori:intra-personali (auto-efficacia percepita)inter-personali (supporto sociale)
ambientali (esposizione ad es. al fumo)
5. MantenimentoDa 6 mesi a 5 anni dopo la modifica comportamentale (per il fumo 1 anno di astinenza è considerato “successo”)
Prevenzione Primaria
Obesità-Sovrappeso
Indice di Massa Corporea (kg/m2)
WHO Descrizione comune
<18.5 Sottopeso Magro
18.5-24.9 Normale Normale
25.0-29.9Sovrappeso
Grado 1
Sovrappeso
30.0-39.9 Sovrappeso Grado 2
Obeso
>40 Sovrappeso Grado 3
Grande Obeso
Prevenzione Primaria
“Livelli di azione” in base alla circonferenza della vita in uomini e donne
Non-obesi Livello di azione 1 (Zona di allerta)
Livello di azione 2 (Raccomandazione clinica necessaria)
Uomini < 94 cm 94-101 cm 102 cm
Donne < 80 cm 80-87 cm 88 cm
Ipertensione Arteriosa
Rischio Assoluto <20%.
No MOBPad 90-99 mmHg
e/oPas 140-179 mmHg
Modifiche stile di vita per 6 mesi
Controlli ripetuti PA
Stimare il Rischio Assoluto con la Carta del Rischio
Rischio Assoluto 20%. e/o MOB
Pad 90 mmHge/o
Pas 140 mmHg
Modifiche stile di vita Per 3 mesi
Controlli ripetuti PA
Pad 100 mmHge/o
Pas 180 mmHg
Modifiche stile di vita Farmacoterapia
PA<140/90
Mantenere lemodifiche stile di vitaControlli a 5 anni
Pad 90-94 e/oPas 140-159
Rinforzaremodifiche stile di vitaControlli ad 1 anno
Pad 95 e/oPas 160
Farmaci emanteneremodifiche stile di vita
Pad < 90 e Pas < 140
Mantenere lemodifiche stile di vitaControlli ad 1 anno
Pad 90 e/oPAs 140
Farmaci emantenere le
modifiche stile di vita
Prevenzione Primaria
Assetto Lipidico
Rischio Assoluto <20%.Colesterolo Totale (Col-T)
5.0 mmol/l(190 mg/dl)
Modifiche stile di vita attea ridurre Col-T 5.0 mmol/l
(190 mg/dl) e Col-LDL 3.0 mmol/l
(115 mg/dl). Controlli a 5 anni
Stimare il Rischio Assoluto con la Carta del Rischio
Col-T 5.0 mmol/l(190 mg/dl) e
Col-LDL 3.0 mmol/l(115 mg/dl).
Mantenere modifiche stile di vita
Controlli ad 1 anno
Rischio Assoluto >20%.
Profilo lipidico completoCol-T; Col-LDL; Col-HDL
Trigliceridi
Modifiche stile di vita atteControllo a 3 mesi
Col-T 5.0 mmol/l(190 mg/dl) e/o
Col-LDL 3.0 mmol/l(115 mg/dl).
Mantenere modifiche stile di vita
+ Farmacoterapia
Prevenzione Primaria
Controllo Glicemico
Glicemia Tipo I Tipo II
A digiuno mmol/l
mg/dl
5.1-6.5
91-120
3.5-5.5
65-100
Post-prandiale mmol/l
mg/dl
7.6-9.0
136-160
5.5-7.0
100-125
Serale mmol/l
mg/dl
6.0-7.5
110-135
-
-
HbA1c%Hb 6.2-7.5 <6.5
Prevenzione Primaria
Profilassi terapeutica in prevenzione primaria
– Aspirina (75 mg) in pazienti ipertesi trattati ed in maschi con rischio CV particolarmente elevato
– ACE-inibitori in soggetti diabetici (HOPE, micro-HOPE)?
– Antagonisti Recettoriali Angiotensina (ARA) in soggetti diabetici con nefropatia (RENAAL, IDNT, IRMA2)?
Prevenzione Primaria
United Kingdom Prospective Diabetes United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS): RisultatiStudy (UKPDS): Risultati
• Controllo glicemico Intensivo riduce il rischio di Rischio p<– Qualsiasi end-point correlato al diabete 12% 0.029– Mortalità correlata al Diabete 10% 0.340– End-points Microvasculari 25% 0.010
• Stretto controllo della PA* con captopril- o atenololo riduce il rischio di– Qualsiasi end-point correlato al Diabete 24% 0.005– Mortalità correlata al Diabete 32% 0.019– Stroke 44% 0.013– End-points Microvascolari 37% 0.009
* Mean blood pressure achieved: 144/82 vs 154/87 mm Hg.UK Prospective Diabetes Study Group 38. BMJ. 1998;317:703-713.UK Prospective Diabetes Study Group 33. Lancet. 1998;352:837-853.
1999 WHO-ISHHypertension Practice Guidelines
for Primary Care Physicians
• World Health Organization• INTERNATIONAL SOCIETY OF HYPERTENSION
1999 WHO-ISH 1993 WHO-ISH JNC-VI
Definizione di > 140/90 >140/90 >140/90Ipertensione
Livelli Gradi 1,2,3 Lieve, Moderata, Stadi 1,2,3Severa
Decisione Non solo PA PA PAa trattare ma anche in
base alla stimadel rischio CV
PA target <130/85 <130/80 <140/90<140/90(anziani)<140/90(anziani)
Cosa c’è di nuovo?
1999 WHO-ISH HYPERTENSION PRACTICE GUIDELINES FOR PRIMARY CARE PHYSICIANS
Perchè PA <130/85 mm Hg
e non <140/90 mm Hg? Studio HOT La riduzione della Pressione Arteriosa era associata
con una minore incidenza di eventi cardiovascolari maggiori
La maggiore riduzione negli eventi CV si otteneva abbassando la PA diastolica al livello di 82.6 mm Hg
La maggiore riduzione negli eventi CV si otteneva abbassando la PA sistolica al livello di 138.5 mm Hg
• Nei diabetici: chiaro beneficio la PAd <85 mm Hg
• La riduzione della PAd < 85 mm Hg non è correlata ad un incremento del rischio
• Obbiettivo: PA normale (<130/85 mm Hg)
Quali fattori influenzano la prognosi?
I. Usati per stratificare il Rischio• Livelli di PA sistolica e diastolica
(Gradi 1-3)• Maschi >55 anni• Donne >65 anni• Fumo• Colesterolo Totale >6.5 mmol/L (250
mg/dl)• Diabete Mellito• Storia familiare di malattia
cardiovascolare precoce
Fattori di Rischio CV
1999 WHO-ISH HYPERTENSION PRACTICE GUIDELINES FOR PRIMARY CARE PHYSICIANS
Classificazione della Pressione Arteriosa per Adulti di età >18 anni
(JNC-VI)
Categoria PA sistolica e/o PA diastolica
Ottimale <120 e <80
Normale <130 e <85
Ai limiti alti della norma
130-139 e 85-89
Ipertensione 140 o 90
Stadio 1 140-159 o 90-99
Stadio 2 160-179 o 100-109
Stadio 3 180 o 100
Raccomandazioni per il follow-up (JNC-VI)
PA sistolica iniziale
PA diastolica iniziale
Consigliato il follow-up
<130 <85 2 anni
130-139 85-89 1 anno
140-159 90-99 2 mesi
160-179 100-109 1 mese
180 100 Subito o entro 1 settimana
Obbiettivo: Riduzione della Pressione Arteriosa. Linee Guida ANMCO-SIC-SIIA 1999
<140/90 Tutti i pazienti ipertesi
Gruppi A,B,C JNC-VI
eccetto
<130/85 Diabete Mellito
Nefropatia
Scompenso Cardiaco
<125/75 Insufficienza Renale con Proteinuria> 1g/24 ore