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10° Cardiolucca “Heart Celebration”Lucca 27-29 novembre 2014

Dalle Linee Guida ESC 2013 al Documento ANMCO-GICR-GISE 2014: nuove strategie nella cardiopatia ischemica cronica sintomatica

Cesare Greco

Cardiologia e riabilitazione cardiologica Ospedale S Giovanni - Roma

La cardiopatia ischemica cronica sintomatica


Echo LV ejection fraction < 50 % annual risk > 3%

Normal LV ejection fraction normal stress test annual risk <1%

Stress echo abnormal > 3 segments annual risk > 3%

Normal stress perfusion scintigraphy annual risk < 1%Perfusion defects > 10% annual risk > 3%

Clinical risk stratification no score

3031 pazienti afferenti a servizi di cardiologia europei nel 2002 per angina stabile

Am Heart J 2013

Kaul Can J Cardiol 2009

Beatty Am J Cardiol 2014

1.023 patient with stable CHD follow up 8.9 years

Dagenais J Am Coll Cardiol 2013

1) Età > 70a.

2) Sesso maschile

3) Angina tipica

4) Diabete

5) Storia di infarto

Stima della probabilità di malattia coronarica severa( 3 vasi o TC)

ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina

Heart 2006;92:177–182

Lampe et al. Eur Heart J 2000; 21: 1052–1062

7735 p

Prognosi dopo esordio cardiopatia ischemica

L’anno post - SCA


%

5

10

Dati SDO ISSre-ricoveri fatali94166 IMA dimessi vivi 2011

Dati CLICONre-ricoveri fatali + mortalità extraH11.269 dimessi vivi SCA 2010-2011 5 ASL*

5.28

10.6

* Temporelli Corso “Cardiologia 2014” Milano 23/9/2014

Mo

rtalità

ad

1 a

nn

o

Differenze tra re-ricoveri fatali e mortalità totale ad 1 anno

IMA con scompenso cardiaco durante il ricovero

Dati da SDO

Mortalità in H Re-H fatali Mortalità H totale

Età media 80.7+10.0 78.6+11.0 76.0+11.7 67.7+13.2

Sesso (F) 49% 43% 44% 32%

PTCA entro 48 h 18% 17% 27% 47%

Tumori 7% 11% 4% 3%

Almeno 1 re-ricovero per

qualunque causa nell'anno

successivo 90% 95% 59% 47%


scompenso nell'anno

successivo 32% 20% 18% 5%


IMA nell'anno successivo 9% 10% 9% 8%

Pazienti deceduti ad 1 anno

dal ricovero indice

Pazienti vivi ad 1 anno

dal ricovero indice

IMA NON complicato

N = 7264

IMA complicato

N = 7925

SDO 2011

IMA complicato

N = 15455

IMA NON complicato

N = 72819

SDO nazionali 20112011Caratteristiche dei pazienti dimessi vivi dal ricovero indice e Caratteristiche dei pazienti dimessi vivi dal ricovero indice e

deceduti nelldeceduti nell’’anno successivoanno successivo

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Pazienti di età <70 anni con diagnosi di IMA non complicato da scompenso trattati con PTCA entro 48 h

Pazienti di età <70 anni con diagnosi di IMA non complicato da scompenso non trattati con PTCA entro 48 h

13.5%

60.7%

Basso rischioIMA <70 a. No HF in H PTCA <48h

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Pazienti di età >70 anni con diagnosi di IMA complicato da scompenso trattati con PTCA entro 48 h

Pazienti di età >70 anni con diagnosi di IMA complicato da scompenso non trattati con PTCA entro 48 h

3.4%

19,5%19.5%3.4%

13.5%

60.7%

Alto rischioIMA >70 a. HF in H PTCA <48h

SDO nazionali 2001-2012Percentuale di PTCA <48h in rapporto al rischio

IMA non rivascolarizzati durante il ricovero

Mortalità in H Re-H fatali Mortalità H totale

Dati da SDO

Età media 74.1+12.8 65.4+12.7

Sesso (F) 43% 25%

IMA complicato da scompenso 29% 14%

Tumori 5% 2%

Diabete 10% 4%

Ipertensione 14% 7%

Infarto pregresso 13% 7%

Malattie cerebrovascolari 6% 2%

PTCA dopo 48 h 25% 0


qualunque causa nell'anno

successivo 58% 44%


scompenso nell'anno successivo 11% 5%

SDO 2011

Pazienti NON trattati

con PTCA entro 48 h

N = 62508

Pazienti trattati con

PTCA entro 48h

N = 40955

SDO nazionali 20112011Caratteristiche dei pazienti trattati o non trattati con PTCA enCaratteristiche dei pazienti trattati o non trattati con PTCA entro 48h tro 48h

7,8 7,67,2 7,2 7,0

6,6 6,6 6,6 6,6 6,7 6,8

11,8

12,6 12,5 12,5 12,6 12,812,5 12,2

11,911,5

11,1

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

si PTCA

no PTCA

16,816,1

15,5 15,3

13,6 13,312,8

11,911,0 10,8

9,6

13,4 13,0 13,3

12,2

11,210,4 10,2

9,68,8 8,5 8,2

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

18,0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

no PTCA

si PTCA

Incidenza a 1 anno dei re-ricoveri per IMA o angina pectoris SDO IMA 2001-2011 PTCA vs no PTCA nel I° ricovero

1) Classe Killip max

2) Frazione di eiezione <40%

3) Frazione di eiezione >40% <45% con:

a) Pattern riempimento diastolico restrittivo

b) Insufficienza mitralica > 1

c) WMSI elevato e ventricolo non dilatato

4) Importante variazione BNP

5) Uso di diuretici dell’ansa

6) Arteriopatia periferica

7) Storia di angina o pregresso infarto miocardico

8) Malattia coronarica multivasale/TC

9) Rivascolarizzazione incompleta o subottimale

10) Non rivascolarizzazione

Check list da inserire nella cartella clinica

Efficacy of a long-term secondary prevention programme following inpatient cardiovascular rehabilitation on risk and health-related quality of life in a low-education cohort: a randomized controlled study

Mayer-Berger Eur J Prev Cardiol 2012

600 CAD patients 3 weeks of CR with 3 years follow up .Intervention : one additional day of CR at 6 months and telephone reminders

Mayer-Berger Eur J Prev Cardiol 2012

Efficacy of a long-term secondary prevention programme following inpatient cardiovascular rehabilitation on risk and health-related quality of life in a low-education cohort: a randomized controlled study

PROCAM (PRospective CArdiovascular Muster) risk score

intervention group

Changes in PROCAM score percentage of patients for different risk categoriesFollow up of 36 month

control group

ALTA

MEDIA

BASSA MEDIA ALTA

Complessità / intensità clinica ( rischio di morte, rischio trombotico, rischio cardiovascolare, comorbidità)

Com

ple

ssità

’/ in

tensità

assis

tenzia

le e

pre

ve

ntiv

a

CR DEGENZIALE

AMBULATORI CARDIOLOGICI, COUNSELING, MMG

CR AMULATORIALE, AMBULATORI PREVENZIONE SECONDARIA INTENSIVA

NB Il rapporto è funzione anche del contesto organizzativo

ScSc

SCA/IMA

dimissione da ospedale x acuti

Domiciliazione e presa in carico del paziente

da parte del MMG

PREVENZIONE SECONDARIA strutturata

• Cardiologia riabilitativa

• Counseling

• Ambulatori prevenzione

• Ambulatori H e territorio

LA RETE ASSISTENZIALE POST-SCA

Prognosi dopo SCA

Years after hospital admission

Problemi aperti e strategie future


Bhatt J Am Coll Cardiol 2007

APOLLO: Overview of Different Analyses

Exclusion:

MI, deaths within 1 year post-MI

Immediate post-MI

survivor population

Event-free 1 yr

post-MI

HELICON (Sweden)1

n=97,254

PEGASUS-TIMI 54

Eligible

HORUS (France)3

n=1,764

HORUS (France)3

n=941

CALIBER (UK)2

n=4,290

4-country analysis4

n=140,887

CALIBER (UK)2 n=7,238

Inclusion: At least 1 additional risk factor; ≥1 prior MI , ≥65

years, diabetes, ornon-end stage renal disease

Exclusion: <50 yrs, stroke history,

use of oral anticoagulant therapy, dialysis

HELICON (Sweden)1

n=76,687

1 Year Follow-Up

Further 3 Years Follow-Up

MI, myocardial infarction.

1. Jernberg T et al. Eur Heart J 2014;35(Suppl 1):363 (Abstract P2076); 2. Rapsomaniki E et al. Eur Heart J 2014; 35(Suppl 1):363 (Abstract P2077);

3. Blin P et al. Eur Heart J 2014;35(Suppl 1):150 (Abstract P790); 4. Rapsomaniki E et al. ESC Late Breaking Registry presentation 2014

Prognosi dopo SCA

Years after hospital admission

La rete post SCA - CI cronica Ostacoli alla realizzazione

• Ordinamento settoriale dell’assistenza• Incertezze società scientifiche• Separazione medici ospedale/territorio• Mancanza di motivazioni “commerciali”?


Conclusioni

Condizioni per la realizzazionedella rete post SCA - CI cronica

• Realizzazione esperienze locali “modello” con istituzioni regionali

• Generalizzazione del “modello”• Comparative effectiveness analysis sugli esiti

della prevenzione secondaria• Verifica dell’epidemiologia del “dopo primo anno”


Pazienti con almeno un ricovero dopo l’IMA

Dati da SDO

Califf 1989

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