colecistite e pancreatite(p.s. = patologia gi + frequente) 80 % asintomatica 20 % sintomatica entro...
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COLECISTITE E PANCREATITE
Giorgio Rossi
Chirurgia d'Urgenza
A.O.U.-PR
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LITIASI BILIARE
Incidenza 20 % in Europa(↑ età, donne, BMI, dislipidemie, calo ponderale)
(P.S. = patologia GI + frequente)
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80 % asintomatica
20 % sintomatica entro 20 anni dalla diagnosi
Presentazione clinicaPresentazione clinica
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Litiasi biliare sintomaticaLitiasi biliare sintomatica
● 1-3 % / anno dopo prima colica● 0,1-0,3 % in asintomatica
non complicata = colica biliare
Complicanze
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… sa di avere i calcolialla cistifellea ?
● Donna di 54 anni accede in PS per epigastralgia insortadopo cena e persistente da circa 2 ore.
?
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE● malattie cardiovascolari
● disturbi dispeptici (RGE,gastrite, ecc)
● colon irritabile
● escludere IMA● Ecogragfia addome● TC addome
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1 h
DOLORE● Intenso (>5 V.A.S)
● Postprandiale (1 h ) “fatty meal„
● Improvviso
● Trafittivo o torsione
● Ingravescente... si stabilizza
● Autolimitante
● Durata >30' (> 5 H= colecistite?)
● Epigastrio, Quad. Sup. dx
● Irradiato (spalla/scapola= segno diCollins)
● Risposta analgesici
● Sudorazione, nausea e vomito
● No febbre o ittero (=complicanza)
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TEST EPATICI “ROUTINARI„
● AST, ALT● γGT● fosfatasi alcalina (FA)● bilirubinemia● PT● Albuminemia
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Key Biochemical Markers InvolvingHepatic Function
Sulava E.; J.Emerg. Med. nov 2016
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Common Liver Tests and AssociatedConditions
Sulava E.; J.Emerg. Med. nov 2016
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BILIRUBINA
● Catabolita
● 70-90 % deriva da emoglobina
● Ittero
● coniugata (insulto epatico, ostacolo biliare, situazioni ereditarie es.:Gilbert, Dubin-Johnson )
● non-coniugata (emolisi, diseritropoiesi es.: talassemia major, anemiamegaloblastica, porfiria congenita eritropoietica, saturnismo);
Eccessiva produzione = ↑ precipitazione sali bilirubina = formazione calcoli
● pre● intra● post
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Colica “biliare„
Test epatici normali
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ECOGRAFIA COLECISTI
Patologica
● Ispessimento parete (> 4 mm)
● Murphy eco + (30 % CA)
● Liquido pericolecistico
Normale
● Forma a “pera„
● Anecogena
● Lobo dx
● Parete < 3 mm
Limiti
● Operatore
● Pasto recente
● Obesità
● Gas
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IMMAGINI
Radiopachi 15-20 %
“Cono d'ombra„
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● infiammazione
● migrazione litiasica
COMPLICANZE DELLACOLELITIASI
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COMPLICANZE DELLACOLELITIASI
Colecistite acuta 10-20% di pz con colelitiasi sintomatica
Coledocolitiasi (8-15 % dei pazienti con colelitiasi sintomatica)
● Colangite
● Pancreatite biliare
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COLECISTITE ACUTA
● Complicanza + comune (10 % pz sintomatici)
● 45-80 % pregressi attacchi
● Aspetti clinici
● Complicanze: perforazione, colangite, sepsi
● dolore QSD (durata >5H)
● Murphy +
● massa palpabile
● febbre
● nausea vomito
● ↑ indici di flogosi
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DOLORE
Colica = autolimitante
Colecistite = persistente
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COLECISTITE ACUTA
Riscontri laboratoristici● 15-50 % casi → ↑ enzimi epatici
● Rischio di coledocolitiasi ↑ F.Alc.
↑ ALT
↑ calibro VBP (> 6 mm)
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QUADRI DI COLECISTITE ACUTA
● Gangrena (gas parete/lume; diabete)● Perforazione● Empiema (pus nella colecisti)● Colecistite enfisematosa (immunodepressione, infezioni da anaerobi.
Clostridium, E.Coli, klebsiella)● Fistola colecistoenterica (Ileo biliare)
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ECOGRAFIA
Patologica
● Ispessimento parete (> 4 mm)
● Murphy eco +
● Liquido pericolecistico
sensibilità of 91% - specificità of 79%
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Riscontri TC● Litiasi della colecisti o dotto cistico
● Ispessimento di parete > 3 mm (focale o diffuso)
● Piano epatocolecistico indistinguibile
● Distensione con diametro > 5 cm
● Liquido pericolecistico (no ascite)
● Reazione infiammatoria del grasso pericolecistico con mdc iv (segno specifico di CA)
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TRATTAMENTO
● CONSERVATIVO (fattori di rischio)- antibiotici
- fluidi ed elettroliti
● COLECISTOSTOMIA (fallimento tp. antibiotica + elevatorischio operatorio)
● CHIRURGIA (best treatment)
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TERAPIA ANTIBIOTICA
Antibiotics commonly used to treat biliary tract infections andtheir biliary penetration ability
Good penetration efficiency (ABSCR > =1)
Low penetration efficiency (ABSCR <1)
Piperacillin/tazobactam (4.8) Ceftriaxone (0.75)
Tigecycline (> 10) Cefotaxime (0.23)
Amoxicillin/clavulanate (1.1) Meropenem (0.38)
Ciprofloxacin (> 5) Ceftazidime (0.18)
Ampicillin/Sulbactam (2.4) Vancomycin (0.41)
Cefepime (2.04) Amikacin (0.54)
Levofloxacin (1.6) Gentamicin (0.30)
Penicillin “G” (>5)
Imipenem (1.01)
Ansaloni L.., et al.; WJES. NOV. 2016
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GRAVITY SCORE FOR ACUTECHOLECYSTITIS
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TOKYO GUIDELINES FOR THETREATMENT OF ACUTE CHOLECYSTITIS
Miura F.,et al,J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007
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Predictive factors and risk classes for choledocholithiasis
Very strongEvidence of common bile duct stone at abdominalultrasound
Strong Common Bile duct diameter > 6 mm (with gallbladder insitu)
Total Serum Bilirubin > 4 mg/dL
Moderate Bilirubin level 1.8 to 4 mg/dL
Abnormal liver biochemical test other than bilirubin
Age older than 55 years
Clinical gallstone pancreatitis
Risk class forcholedocholithiasis
High
Presence of any VERY STRONG
Low No predictors present
Intermediate All other patients
Ansaloni L.., et al.; WJES. NOV. 2016
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COLECISTITE ACUTA“ALITIASICA“
● No calcoli● 5-10 % di CA→ vent mecc, ustioni, sepsi, HIV,
TPN > 3 mesi, ecc● > incidenza gangrena + perforazione● Mortalità 10-50 % (comorbidità)● Diagnosi (US/TC)→ intervento● Alto rischio → colecististomia
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Sindrome di Mirizzi
Beltran MA, World J Surg 2008
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COLECISTOSTOMIA PERCUTANEATRANSEPATICA
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COLECISTECTOMIA
Italia:
100 colecistectomie/anno/100000 abitanti
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TIMING COLECISTECTOMIA
Precoce → < rischio lesioni biliari
Tardiva → trattamento conservativo efficace
Fino a 10 gg inizio sintomi
6 settimane
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PANCREATITE ACUTA
Infiammazione e necrosi
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CRITERI DIAGNOSTICI
Almeno 2/3● Dolore caratteristico● Laboratorio (Amy o Lip > x3 vn)● Reperti radiologici specifici
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CLINICA
● Febbre (76 %) ● tachicardia (65 %)● Ittero (28 %)● Dispnea● Instabilità emodinamica (sequestro, sepsi)
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DIAGNOSI EZIOLOGICA
Escludere calcoli/alcool
pregressi traumi
Iatrogena (ERCP)
tumori (1tivi e 2ari)
Infezioni (ricerca HIV, parotite, epatite, salmonella, clamydia, ecc.)
Dislipidemie (trigliceridi)
IgG4
Crohn, Fibrosi C.
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… ha i calcoli alla cistifellea ?
Ha bevuto?
ha i trigliceridi alti?
?
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DIAGNOSI
laboratorio urgente lipasi (amilasi) x3 vn ASTALT (3 x vn)F. Alc.bilirubina
→ biliare
PCR > 150 mg/l (andamento)
Procalcitonina = infezione
Ematocrito (> 47 % → necrosi)
↑ Neutrofili nelle 48 h = alto rischio evolutivo in severa
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GRADO● LIEVE (75-80 %)● MODERATA● SEVERA (20%) → mortalità 30 %
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RADIOLOGIA
1. Urgenza → ECO (= biliare?)
2. Dubbio → tomografia(CT) → Pancreatite?
3. pancreatite severa: TC contrasto o RM
timing → 72–96 h / variazioni cliniche
4. colangio -RM o Endo-US → coledocolitiasi occulta
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BALTHAZAR SCORE
Grade A—normal appearance of the pancreas (0 points). Grade B—pancreatic enlargement(1 point). Grade C—peripancreatic inflammation or gland abnormalities (2 points). Grade D—single fluid collection (3points). Grade E—2 or more fluid collections or adjacent gas bubbles (4 points).
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SCORE GRAVITÁ Ranson...Balthazar...
APACHE-II... BiSAP...
POP...Glasgow...Imrie
HAPS...SIRS...JSS...
No gold standard
No gold standard
necrosi?
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PANCREATITE SEVERA
mortalità → I settimana = MOF
→ settimane successive = Sepsi (no vantaggi profilassi antibiotica)
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Necrosi● Infezione (26 % E. Coli, 16 % Pseudomonas, 15 %
Stafilococco, Klebsiella, Proteus, Streptococco,Enterobacter, 16 % anaerobi)
● Pseudocisti > 4 sett
Emorragia (erosione vasi)● GI● Retro o intraperitoneale
Sindrome compartimentale
COMPLICANZE PANCREATITEACUTA SEVERA
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TRATTAMENTO PANCREATITEACUTA BILIARE
-infusione di liquidi ed elettroliti
-antidolorifici (evitare FANS x rene)
-digiuno → nutrizione precoce
-TC- addome (dubbio, severità, peggioramento)
-Ecoendoscopia/ColangioRM (sospetto?)
-ERCP (ostacolo o angiocolite)
-colecistectomia (prima di dimettere)
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TRATTAMENTO PANCREATITESEVERA
● Riempimento + monitoraggio (PVC+rene)
● Supporto nutrizionale (se possibile NE via sondino)
● Se chirurgia → digiunostomia
● Alimentazione precoce!!! (ipolipidica, ipoproteica)
● INFEZIONE ? → Antibiotici (imipenem)
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INTERVENTI
Mininvasivi● Puntura percutanea (diagnosi + drenaggio)● Endoscopia (bonifica del coledoco, sondino
naso pancreatico x rottura dotto)
Chirurgia● Necrosectomia● Decompressione sindrome compartimentale
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PREVENZIONE LITIASI BILIARE
● Vita salutare (no eccessi...)● Alimentazione● Attività fisica● Mantenimento peso ideale
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PREVENZIONE FARMACOLOGICA
● adeguato apporto vit. C (dieta)
● statine
● acido ursodessosicolico → rapido calo ponderale (fino a stabilizzazione) 500 mg/die
(vedi ch. bariatrica)