la alianza terapéutica

Clínica y Salud, 2005, vol. 16 n.° 1 - Págs. 9-29. ISSN: 1135-0806

Clínica y Salud, 2005, vol. 16 n.º 1 9

ARTÍCULOS

La alianza terapéutica

The therapeutic alliance

NELSON ANDRADE GONZÁLEZ1

RESUMEN

Los procedimientos psicoterapéuticos y los componentes de la relaciónterapéutica constituyen aspectos inseparables en la práctica de la psicotera-pia. Entre los ingredientes relacionales, la alianza terapéutica ha sido objetode diversas formalizaciones y de numerosas investigaciones en lengua inglesay su uso se ha extendido a distintos modelos psicoterapéuticos. El propósitode este trabajo es proporcionar a psicólogos de cualquier orientación teóricaun acercamiento al concepto, características y principales instrumentos demedida de la alianza terapéutica. Se destaca la formulación de Bordin (1979,1994) como marco de referencia para la explicación de la alianza y sus dimen-siones. Asimismo se examina la significativa relación que existe entre la alian-za terapéutica y el resultado final de la psicoterapia. Finalmente se sugierenalgunas propuestas futuras de investigación.

ABSTRACT

Psychotherapeutic procedures and the components of therapeutic rela-tionship are aspects that go together in psychotherapy practice. Among itsrelational ingredients, the therapeutic alliance has been subject to a number offormalizations and addressed in literature in English. Its use has spread to dif-ferent psychotherapeutic approaches. The aim of this paper is to provide psy-chologists regardless of their theoretical orientation with a view of the con-cept, attributes and major measurement tools of therapeutic alliance. Bordin’s

1 Servicio de Psicología Aplicada. UNED-Guadalajara. E-mail: [email protected]

Fecha de Recepción: 01-10-2004 Fecha de Aceptación: 11-02-2005

INTRODUCCIÓN

Una definición de psicoterapiaque sirve de punto de partida aeste trabajo es la que formulan Fer-nández-Liria, Hernández, Rodrí-guez, Benito y Mas (1997): “... unproceso de comunicación interper-sonal entre un profesional experto(terapeuta) y un sujeto necesitadode ayuda por problemas de saludmental (paciente), que tiene comoobjeto producir cambios para mejo-rar la salud del segundo”.

La complejidad que conlleva lainvestigación en psicoterapia hadeterminado que desde hace añoshayan surgido dos grandes líneasde investigación que, aunque rela-cionadas, difieren en su historia,

sus metas y sus procedimientos(Ávila, Caro, Orlinsky, Coscolla,Rodríguez y Alonso, 2000):

1. La primera gran línea es lainvestigación de resultados, dedica-da fundamentalmente a estudiar laeficacia de la psicoterapia, la com-paración de tratamientos, tanto entérminos generales como circuns-critos a determinados trastornosmentales, y el estudio de los ingre-dientes psicoterapéuticos másespecíficos. Probablemente influi-dos por el interés de la medicina enhallar tratamientos eficaces basa-dos en la evidencia, los investigado-res de resultados en psicoterapiahan destinado sus esfuerzos a pro-mover el desarrollo y difusión deprocedimientos psicoterapéuticos


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formulation (1979, 1994) is highlighted as a frame of reference for the expla-nation of alliance and its dimensions. Likewise, a significant relationship bet-ween therapeutic alliance and psychotherapy’s outcome is analyzed. Finally,some suggestions are made for future research.

PALABRAS CLAVE

Psicoterapia, Alianza terapéutica, Resultados.

KEY WORDS

Psychotherapy, Therapeutic alliance, Outcome.

empíricamente validados. En estadirección, desde 1993, la División12 de la APA (Asociación Psicológi-ca Americana) ha puesto en funcio-namiento un grupo de trabajo (taskforce) destinado a difundir trata-mientos psicológicos eficaces paradiferentes trastornos mentales, lle-gando a formular un listado de tra-tamientos empíricamente validadosque, en permanente actualización,recoge fundamentalmente los pro-cedimientos psicoterapéuticos deri-vados del modelo cognitivo-con-ductual. Sin embargo, estos catálo-gos o guías de tratamiento eficaces,desarrolladas a partir de estudiosaleatorizados rigurosos, aunquecontemplan la relación entre tera-peuta y paciente como un impor-tante componente, en muy pocoscasos detallan cuáles son las habili-dades del terapeuta o las conduc-tas específicas que éste debe llevara cabo en el curso de una sesión,para que la relación con su pacientesea curativa (Norcross, 2002).

2. La segunda gran l ínea deinvestigación está representada porla investigación de procesos, dedi-cada a estudiar qué es lo específicay auténticamente terapéutico de lapsicoterapia, a través del análisisde cualquiera de los elementos quese dan en el contacto paciente-terapeuta. En este sentido, las pre-guntas clave a las que los investi-gadores han intentado responderen los últimos años, se han dirigidoa esclarecer qué cambios tienenlugar a lo largo de una psicoterapiay cómo se producen tales transfor-maciones, estudiando los procesos

del paciente, las actuaciones delterapeuta y las complejas interac-ciones que se producen entreambos. Según Feixas y Miró (1993),se puede hablar de dos generacio-nes de investigadores, quienesposeen formas distintas de enten-der la investigación de procesos.Para la primera generación, repre-sentada por el trabajo de Kiesler(1973), la investigación de procesoses cualquier investigación que,totalmente o en parte, contengacomo datos alguna medida directao indirecta de la conducta delpaciente, del terapeuta o de ladíada (interacción paciente-tera-peuta) en la entrevista terapéutica.Según Feixas y Miró (1993), estadefinición, aunque operativa, limitala investigación de procesos a loque ocurre dentro de una sesión depsicoterapia. Además contribuye amantener la dicotomía entre proce-sos y resultados ya que entiendeque la investigación de resultadostiene que ver con los cambios queocurren en el paciente fuera de lasesión y al terminar el tratamiento yla investigación de procesos con loque ocurre dentro de la sesión.Empero, pertenecientes a la segun-da generación de investigadores,Greenberg y Pinsof (1986) entien-den que la investigación de proce-sos está destinada a estudiar lainteracción entre los sistemas delpaciente y los sistemas del tera-peuta, teniendo como objetivoidentificar los procesos de cambioque tienen lugar en la interacciónentre esos sistemas. Así contem-plada, la investigación de procesoscubre todas las conductas y expe-

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riencias de esos sistemas (dentro yfuera de las sesiones de tratamien-to) que puedan afectar a tales pro-cesos de cambio. El sistema delpaciente está constituido por todaslas personas que están o puedenestar implicadas en el manteni-miento o en la resolución del pro-blema y el sistema del terapeutaestá formado por la propia personadel profesional y el sistema asisten-cial del que forma parte. Greenbergy Pinsof (1986) consideran que alcentrar la investigación sobre elproceso de cambio se tiende unpuente entre la investigación y lapráctica de la psicoterapia, puestoque su definición se dirige a losprofesionales, con el fin de hacerlesver cómo pueden llegar a ser efec-tivos agentes de cambio.

Según Feixas y Miró (1993), lasprincipales tendencias en investiga-ción de procesos se dirigen a: a) elanálisis del contenido psicológicoinferido a partir de la identificaciónsistemática de determinadas carac-terísticas de la conducta verbal delos participantes en la psicoterapia,b) el estudio de las condicionesfacilitadoras del cambio terapéuti-co, c) el análisis de la implicacióndel paciente en la psicoterapia, d) la contextualización de las unida-des de análisis, e) el estudio de losacontecimientos de cambio tera-péutico y el análisis de tareas, e) labúsqueda de variables integradorasque vayan más allá de las variablesespec íf icas postuladas por unmodelo psicoterapéutico concretoy f) las investigaciones sobre laalianza terapéutica.

LA ALIANZA TERAPÉUTICA

Definición

El psicólogo deberá evaluar siuna intervención psicoterapéutica,sola o en combinación con unaintervención psicofarmacológica,resulta indicada para un determina-do paciente afectado por algunaclase de patología mental. Ademásdeberá considerar que, normalmen-te, el paciente que acude a consul-ta: a) suele experimentar malestar,b) muestra a un desconocido senti-mientos negativos, conductasdesadaptativas, pensamientos dis-torsionados y, en definitiva, algunosde sus aspectos más vulnerables yc) deja a un lado los roles socialesmás competentes y muestra lasfacetas de sí mismo menos atracti-vas o subjetivamente menos dese-ables generándose en él, muchasveces, sentimientos de inseguridady temor. En este marco de trabajoel terapeuta, al aplicar procedi-mientos psicoterapéuticos empíri-camente garantizados, no podrá nideberá obviar las numerosas varia-bles (del paciente, del terapeuta yde la interacción terapéutica) queafectan al resultado de su interven-ción, destacando entre ellas laalianza terapéutica.

El constructo alianza terapéuticatiene su origen en el seno delmodelo psicoanalítico. Freud (1913)aunque no utilizó este conceptocomo tal, dio a conocer que antesde que el terapeuta proporcione alpaciente sus primeras interpreta-ciones, debe establecerse en la



relación un adecuado rapport, sien-do la adherencia del paciente al tra-tamiento y al analista el primerobjetivo de la intervención. Sterba(1934) destacó la importancia de laidentificación positiva del pacientecon su terapeuta en el logro de lasdistintas tareas terapéuticas. Zetzel(1956) usó el término alianza tera-péutica para referirse a la capaci-dad del paciente de emplear laparte sana de su yo en vincularse ounirse al analista en el cumplimien-to de los cometidos terapéuticos.Greenson (1965, 1967) hizo unadistinción entre alianza de trabajo(habilidad del paciente para conec-tar con las tareas propias del análi-sis) y alianza terapéutica (capaci-dad de terapeuta y paciente paraformar un v ínculo personal).Luborsky (1976) sugirió que laalianza entre terapeuta y pacientese desarrollaba en dos fases: a) laprimera fase o alianza tipo I, sobre-todo en el inicio de una psicotera-pia, representa la percepción que elpaciente tiene del terapeuta comouna persona que le ayuda y que leofrece apoyo, en el marco de unarelación cálida y afectuosa y b) lasegunda fase o alianza tipo II, enfases posteriores del proceso psi-coterapéutico, incluye el “capital”que destina el paciente a trabajar ycolaborar conjuntamente con elterapeuta en las tareas propias delproceso.

Bordin (1979) definió la alianzaterapéutica como el elemento rela-cional de carácter activo propio detodas aquellas relaciones que pre-tenden inducir un cambio. Su for-

malización incluye la presencia detres componentes o dimensiones:

1. El vínculo abarca una comple-ja red de nexos personales positi-vos entre paciente y terapeuta,cuya calidad determina el tonoemocional que el paciente tiene delterapeuta y que incluye aspectostales como la empatía, la confianzamutua y la aceptación. Convieneaclarar que un concepto relaciona-do con el vínculo es el de rapport,entendido éste ú l t imo como elgrado de contacto afectivo entrepaciente y terapeuta (Fernández-Liria y Rodríguez, 2001).

2. Acuerdo entre paciente y tera-peuta respecto a los objetivos de lapsicoterapia, es decir, el mutuoconsentimiento acerca de qué es loque se pretende lograr con la inter-vención psicoterapéutica.

3. Acuerdo entre paciente y tera-peuta respecto a las tareas o activi-dades a realizar, intrínsecamenterelacionadas con la psicoterapiaque se esté llevando a cabo. Hacereferencia al acuerdo acerca de losmedios adecuados para alcanzarlos objetivos propuestos, por lo queuna relación terapéutica que estéfuncionando bien se caracteriza porel hecho de que: a) tanto pacientecomo terapeuta perciben la impor-tancia y relevancia de estas tareasy b) cada uno de ellos está dis-puesto a aceptar la responsabilidadde la realización de las mismas.

Corbella y Botella (2003) mani-fiestan que la definición de Bordin

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(1979) posibilitó que las principalesescuelas psicoterapéuticas se sin-tiesen cómodas con un conceptoque resulta común a todas ellas,por lo que Bordin (1979) además deincrementar la trascendencia delconstructo alianza terapéutica, per-mitió que éste consiguiera uncarácter transteórico.

Según Horvath y Greenberg(1989) la conceptualización dealianza terapéutica de Bordin(1979): a) diferenciaba entre lasproyecciones inconscientes delpaciente (transferencia) y la uniónpositiva entre éste y su terapeuta(alianza) y b) es un componente dela relación terapéutica que propor-ciona un contexto que hace posibleque el paciente acepte y siga el tra-tamiento, es decir, que faculta yfacilita la puesta en marcha de téc-nicas y estrategias psicoterapéuti-cas específicas y que interactúacon ellas.

Según Horvath (1994) la idea deBordin (1979) subrayaba el papelde la colaboración participativa delpaciente en el proceso psicotera-péutico. El modelo de Bordin (1979)estableció un puente entre la alian-za terapéutica y los procesos decambio puesto que: a) el grado deéxito en las distintas tareas psico-terapéuticas (dirigidas a disminuiracciones, pensamientos y senti-mientos disfuncionales), descansaen la alianza lo que ocurrirá inevita-blemente en el marco de una cola-boración terapéutica y b) la supera-ción de este tipo de patrones psi-copatológicos proporcionará al

paciente nuevas formas de actuar,pensar y sentir las cuales, bajounas circunstancias apropiadas,podrán generalizarse a otras áreasde su vida. La relación terapéutica,por lo tanto, no se contempla comoun proceso separado o indepen-diente, sino como una asociacióncaracterizada por una activa cola-boración. En suma, el propio hechode alcanzar un acuerdo con elpaciente en cuanto a la mutua cola-boración, constituye un aspectocentral en el desarrollo, tanto deuna alianza terapéutica positivacomo del deseado cambio (Hor-vath, 1994).

Según Horvath y Greenberg(1989), la formalización de Bordin(1979): a) predijo que las interven-ciones psicoterapéuticas basadasen premisas teór icas dist intaspondrían diferente grado de énfa-sis en los componentes o dimen-siones de la alianza (vínculo, obje-tivos y tareas). Es decir, aunque laalianza terapéutica requiere un altogrado de colaboración en todasestas dimensiones, la configura-ción ideal de una sólida alianzaadopta valores diferentes en cadauna de ellas en función del modeloteórico del terapeuta, b) pronosti-có que estas dimensiones dealianza (vínculo, objetivos y tareas)no eran igualmente importantes entodas las fases de una psicotera-pia; por consiguiente, dentro decada configuración ideal de alian-za terapéutica, la importancia deuna dimensión específica puededepender de la fase en la que seencuentre el proceso psicotera-



péutico y c) vaticinó que la alianzaen las primeras fases de una psi-coterapia podr ía ser en buenamedida indiferenciada y global, lacual estaría basada en las impre-siones iniciales, la confianza y elvínculo establecido. Sin embargo,según la psicoterapia progresa, lastres dimensiones podrían diferen-ciarse en mayor medida y laimportancia de cada una de ellasdependería del tipo de psicotera-pia que se estuviese llevando acabo. No obstante, Horvath y Gre-enberg (1989) afirman que Bordin(1979) no proporcionó parámetrosespecíficos de la alianza para losdiferentes enfoques teóricos nipara los diferentes estadios delproceso.

En una publicación posterior,Bordin (1994) despejó algunasdudas acerca de los componentesde la alianza terapéutica. Las tareashacen referencia a las actividadesespecíficas que la díada se com-promete llevar a cabo con el fin depromover el cambio del paciente.Un objetivo es ejemplificado por elautor a través de la siguiente afir-mación de un terapeuta: “mi inten-ción es ayudarle (al paciente) a per-donar a sus padres, de tal formaque pueda vivir plenamente el pre-sente”. El vínculo es probablementeexpresado y sentido por los partici-pantes: a) por el hecho de “estar agusto” y de tener confianza y res-peto por el otro y b) por la percep-ción de que existe un compromisocomún y una mutua comprensiónde las actividades terapéuticas. Talvínculo se incrementará en función

de la experiencia de paciente yterapeuta en participar en activida-des compartidas.

Instrumentos de medida

Según Horvath y Bedi (2002), loscuatro grupos de instrumentos demedida de la alianza terapéuticamás utilizados en las investigacio-nes empíricas son:

1. Las Escalas Penn (The PennHelping Alliance Scales; Alexandery Luborsky, 1986). Las distintasmodalidades de las escalas HA sebasan en una perspectiva dinámicay, en líneas generales, recogen laconceptualización que Luborsky(1976) hace de la alianza tipo I ytipo II.

2. Los instrumentos Vanderbilt(Suh, Strupp y O’Malley, 1986) tie-nen como punto de partida la Esca-la de Proceso Psicoterapéutico deVanderbilt (VPPS). Posteriormentese extrajo una parte de esta prueba(44 ítems) con el fin de generar laEscala de Alianza Terapéutica deVanderbilt (VTAS), la cual estáespec íficamente diseñada paraaquellas psicoterapias de orienta-ción dinámica.

3. Las Escalas de Alianza Tera-péutica de California (CALPAS)están basadas en una serie demedidas de alianza desarrolladaspreviamente en el Instituto Psiquiá-trico Langley Porter de San Fran-cisco (Estados Unidos). Un instru-mento de medida de 41 ítems des-

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tinado a ser utilizado por evaluado-res independientes (CALTARS) fuedesarrollado por Marmar, Weiss yGaston (1989). Marmar, Gaston,Thompson y Gallagher (1989) revi-saron esta herramienta a fin de pro-poner la versión original del CAL-PAS la cual contenía 31 ítems parala versión del paciente y 5 ítemspara las versiones del terapeuta ydel observador. De forma paralelaMarziali (1984) había desarrolladoen Toronto (Canadá) la Escala deEvaluación de la Alianza Terapéuti-ca (TARS). El CALPAS, sometido aulteriores revisiones, pretende refle-jar cuatro dimensiones: a) capaci-dad de trabajo del paciente, b)compromiso del paciente, c) com-prensión del terapeuta y d) consen-so en las estrategias de trabajo.

4. La Escala de Alianza Psicote-rapéutica Integradora (EAPI; Pinsofy Catherall, 1986) y el WorkingAlliance Inventory (WAI; Horvath,1981; Horvath, 1982; Horvath yGreenberg, 1986 y Horvath y Gre-enberg, 1989), están basados en lapropuesta de Bordin (1979) sobre laalianza terapéutica (Corbella yBotella, 2003). Horvath (1981) ela-boró el Working Alliance Inventory(WAI) en dos fases. La primera tuvocomo objetivo seleccionar aquellosítems que mejor representasen lospresupuestos teóricos de Bordin(1979). En la segunda fase se apli-caron las versiones del paciente ydel terapeuta de la incipiente prue-ba en un estudio piloto con sujetosanálogos y posteriormente en unestudio clínico, con el objeto deexplorar las propiedades psicomé-

tricas de ambas versiones. Lossatisfactorios resultados obtenidospor Horvath (1981) en el estudio clí-nico (buena fiabilidad en términosde consistencia interna, buena vali-dez predictiva, de contenido y deconstructo y adecuada estructurafactorial) y los prometedores resul-tados de Greenberg y Webster(1982) (buena validez predictiva dela subescala tareas de la versióndel paciente del WAI (WAI-P), con-dujeron a que las versiones delpaciente y del terapeuta del WAI(WAI-P y WAI-T), tras una primera ymínima revisión (Horvath, 1982),quedasen definitivamente constitui-das cada una por 36 ítems, en lasque las tres dimensiones (vínculo,objetivos y tareas) de Bordin (1979)están convenientemente represen-tadas en tres subescalas de 12ítems cada una y cuyas instruccio-nes permiten que el paciente o elterapeuta puedan evaluar cada unode los 36 ítems mediante una esca-la tipo Likert de 1 a 7 puntos.

Posteriormente se desarrolló unaversión abreviada de las versionesdel paciente y del terapeuta (WAI-Short-P y WAI-Short-T), compuestacada una por 12 ítems (Tracey yKokotovic, 1989) y una versión des-tinada al observador (WAI-O; Tiche-nor y Hill, 1989) la cual, disponibletambién en castellano (Beitman yYue, 2004), posibilita que un obser-vador pueda evaluar cada uno desus 36 ítems mediante una escalatipo Likert de 1 a 7 puntos. Lasdiferentes versiones del WorkingAlliance Inventory han sido y sonutilizadas en numerosas investiga-



ciones llevadas a cabo desde dis-tintos posicionamientos psicotera-péuticos, siendo consideradas enla actualidad como un conjunto demedidas fiables y vá l idas de laalianza terapéutica.

Características de la alianza terapéutica

De los estudios llevados a cabocon estos instrumentos de medidase desprende que la alianza exhibelas siguientes particularidades:

1. Es una de las claves del cam-bio en psicoterapia, por lo que suuso se ha extendido a distintosmodelos psicoterapéuticos.

2. Es uno de los conceptos quemás se ha estudiado en investiga-ción de procesos, ya que ofrece unmarco idóneo para entender y tra-bajar la relación entre paciente yterapeuta y es la variable que hamostrado correlaciones más con-sistentes con los resultados a tra-vés de diversas medidas y dediversos enfoques (Caro, 1993).

3. Sin embargo, no existe unadefinición homogénea de la alianzaterapéutica. Las diferentes pruebasdesarrolladas para medirla hanhecho que ésta sea definida enbuena medida en función de laprueba utilizada, contribuyendoesta instrumentación a la definicióndel constructo.

Las comparaciones entre lasdiferentes escalas de alianza arro-

jan correlaciones que oscilan entre0,34 y 0,87 (Horvath y Bedi, 2002).La presencia de un vínculo perso-nal entre paciente y terapeuta, deun compromiso que posibilite lacolaboración y de un acuerdo en ladirección a seguir (objetivos) y enlas actividades (tareas) a realizardurante el tratamiento, son com-partidos en distinto grado por lasmedidas de alianza. Lamentable-mente esto no significa que cadaescala de alianza terapéutica midaun constructo idéntico. Aunque lamayoría de las pruebas reconocenla importancia de estos elementoscentrales, cada instrumento lespresta desigual interés al tiempoque evalúan algunas característicasde la alianza que otras medidas notienen en cuenta. Por ejemplo: losaspectos negativos de la interac-ción terapéutica son tenidos encuenta por las escalas TARS, CAL-PAS y VTAS, las capacidades delpaciente están expl ícitamenteincluidas en el CALPAS, el acuerdoo consenso es considerado enmayor medida por el WAI y la cola-boración es enfatizada por el WAI yel CALPAS.

Asimismo, la mayor ía de laspruebas de alianza han sido valida-das cient íf icamente en lenguainglesa a fin de ser utilizadas porpacientes, terapeutas e inclusoobservadores externos, lo cual nosignifica que todos ellos tenganidéntica percepción de la alianzaterapéutica.

4. No obstante, los instrumentosde medida de la alianza exhiben

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adecuadas propiedades psicomé-tricas. En base a los metaanálisisde Horvath y Symonds (1991) y deMartin, Garske y Davis (2000), Hor-vath y Bedi (2002) informan respec-to a la fiabilidad de las distintaspruebas: a) que el coeficiente alfade Cronbach de las escalas es ele-vado (versiones del paciente: 0,84;versiones del terapeuta: 0,81 y ver-siones del observador: 0,91), b) quelos valores de fiabilidad test-retestestán entre 0,55 (HA) y 0,73 (WAI) yc) que la fiabilidad entre evaluado-res de los instrumentos destinadosa ser utilizados por el observadorse encuentra entre 0,66 (CALPAS) y0,92 (WAI-O).

5. Horvath y Bedi (2002) conside-ran que la característica más desta-cada de la alianza terapéutica,como componente activo de larelación paciente-terapeuta, es suénfasis en la colaboración y el con-senso que debe existir entre losparticipantes. Es decir, mientras lasprimeras formulaciones hacían hin-capié en las contribuciones delterapeuta o en las distorsionesinconscientes de la relación pacien-te-terapeuta, las modernas teoríassobre la alianza subrayan la impor-tancia de la colaboración activaque debe existir entre los partici-pantes de la díada. De este modo,la alianza hace referencia a la cali-dad y a la fuerza de esta relaciónde colaboración entre paciente yterapeuta la cual incluye: a) un vín-culo afectivo positivo entre ellos, b)elementos de carácter cognitivo(consenso acerca de las metas aconseguir y los medios para alcan-

zarlas), c) un sentido de equipoentre paciente y terapeuta, d)aspectos conscientes e intenciona-les y e) algunos elementos proce-dentes de relaciones pasadas(tanto del paciente como del tera-peuta).

6. No hay acuerdo en la comuni-dad científica acerca de la existen-cia de un patrón de alianza tera-péutica claramente establecido a lolargo de las fases inicial, media ytardía del proceso psicoterapéuti-co. Gelso y Carter (1994) propusie-ron que un tratamiento exitoso sedesarrollaría según una curva dealianza en forma de U (alianza alta,baja y alta). Sin embargo, Kivlighany Shaughnessy (1995, 2000) nohallaron apoyo empírico para estepatrón de alianza, puesto que unincremento sostenido de la alianzapredijo adecuadamente los resulta-dos positivos obtenidos con psico-terapia dinámica breve. Asimismo,Krupnick, Sotsky, Simmens, Moyer,Elkin, Watkins y Pilkonis (1996) yBachelor y Salamé (2000), conside-ran que un patrón uniforme dealianza se relaciona en mayor medi-da con resultados satisfactorios alfinalizar el tratamiento.

No obstante, es muy importanteestablecer una fuerte alianza tera-péutica al inicio del tratamiento psi-coterapéutico. Existe un acuerdosignificativo de las investigacionesen señalar que el momento críticopara ello se sitúa entre la tercera yla quinta sesión, ya que de lo con-trario: a) las perspectivas de éxitodel tratamiento pueden verse ame-



nazadas (Horvath y Bedi, 2002) o b)puede existir r iesgo de que elpaciente decida finalizar de formaprematura la intervención (Tryon yKane, 1993).

7. La alianza terapéutica se veafectada por un conjunto de varia-bles moderadoras. Estas hacenreferencia a: a) variables delpaciente: severidad del cuadro clí-nico antes de empezar la psicotera-pia, tipo de trastorno y relacionesobjetales y conductas de apego ensus primeros años, b) variables delterapeuta: habilidades interperso-nales y de comunicación, empatía,calidez, experiencia y formación ycomportamientos y/o actitudesnegativas y c) variables de la inte-racción: complementariedad entreterapeuta y paciente y colaboraciónentre los participantes de la díada.

8. El interés de muchos investi-gadores por el papel de la relaciónterapéutica en el curso de la psi-coterapia, se ha organizado entorno a un proyecto de evaluaciónde los ingredientes relacionales(incluida la alianza terapéutica),defendido por la División 29 de laAPA (Asociación Psicológica Ame-ricana) y concretado en un manualde reciente publicación (Norcross,2002). Sin embargo, los defenso-res de esta postura se lamentanque la mayoría de las guías de tra-tamiento empíricamente validadosreduzcan involuntariamente lasmuestras de pacientes utilizadas aun mero diagnóstico. Enfrente deestas posiciones se encuentran losinvestigadores que realizan estu-

dios de eficacia, quienes parademostrar la superioridad de undeterminado tratamiento definenun protocolo de intervención y unprototipo de paciente, lo cual tro-pieza con la actividad clínica diariay con los problemas derivados deluso de etiquetas diagnósticas(Pérez, Fernández, Fernández yAmigo, 2003). A pesar de estasdificultades, el empleo de un siste-ma clasificatorio de los trastornosmentales como el DSM-IV-TR(2002), permitiría que los represen-tantes de ambas líneas de investi-gación pudieran organizar y hacerllegar sus hallazgos a distintaspublicaciones y reuniones científi-cas, utilizando un lenguaje comúnque faci l i tara la comunicaciónentre los distintos profesionales(Andrade, 2003).

De manera general se puede afir-mar que la investigación sobre larelación terapéutica se ha dirigidoúltimamente a estudiar aquellosaspectos concernientes a la cola-boración y al carácter interactivo dela relación, destacando entre ellosla alianza terapéutica (Lambert yBarley, 2002). Específicamente, losestudios sobre la alianza han orien-tado y orientan sus esfuerzos aexaminar: a) la influencia de lasvariables moderadoras sobre laalianza, b) las causas, tipos y reso-lución de rupturas de la alianzaterapéutica y c) la relación entre laalianza y los resultados de la psico-terapia, correspondencia que cuen-ta con una mayor tradición investi-gadora y a la que se dedicará elsiguiente apartado.

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Alianza terapéutica y resultadosde la psicoterapia

La validez predictiva de un test ovalidez relativa al criterio se refiereal grado de eficacia con el que sepuede predecir o pronosticar unavariable de interés o criterio a partirde las puntuaciones de ese test(Muñiz, 1998). Existe una moderadapero fiable relación entre una buenaalianza terapéutica y un resultadopositivo en psicoterapia individual,familiar y de grupo. En numerososestudios se ha encontrado unarelación significativa entre la alianzay el resultado final de la psicotera-pia. Es decir, la alianza terapéuticaresulta ser un buen predictor de losresultados conseguidos por dife-rentes modalidades psicoterapéuti-cas (Corbella y Botella, 2003), porlo que bastantes investigacioneshan incluido distintas medidas dealianza (variables predictoras) y dis-tintos resultados de la psicoterapia(criterio) evaluados a través de dife-rentes procedimientos.

A fin de cuantificar la relaciónalianza-resultados, Horvath ySymonds (1991) revisaron sistemá-ticamente los resultados de 24estudios (véase la Tabla 1), desta-cando entre ellos las siguientesinvestigaciones:

1. Greenberg y Webster (1982)tutelaron la aplicación de un tipo depsicoterapia guestá l t ica a unamuestra de 31 pacientes con difi-cultades en la toma de decisiones.Para aplicar el tratamiento psicote-rapéutico se empleó una muestra

de 6 terapeutas. Con el fin de pre-decir los resultados del tratamientose administraron tras la segundasesión dos instrumentos no relacio-nados directamente con la alianzaterapéutica y la subescala tareas dela versión del paciente del WAI(WAI-P). Los resultados dieron aconocer una relación estadística-mente significativa entre las pun-tuaciones de la subescala tareasdel WAI-P y los resultados del tra-tamiento (evaluados a través detres pruebas). Es decir, las correla-ciones entre esta subescala delWAI-P y los resultados de la inter-vención, fueron sustancialmentemayores que las obtenidas con lasotras dos pruebas no estrictamenterelacionadas con la alianza tera-péutica. Según Horvath y Symonds(1991), el tamaño del efecto (T.E.)encontrado fue de 0,62. (Tabla 1).

2. Frank y Gunderson (1990) utili-zaron una escala de alianza (ActiveEngagement, AE), específicamentediseñada para esta investigación.Una muestra de 143 pacientes (condistintos tipos de esquizofrenia sincronificar) fueron tratados conmedicación antipsicótica y dosmodalidades psicoterapéuticas:exploración orientada al insight yajuste a la realidad. Aquellospacientes que, dentro de los prime-ros seis meses de tratamiento,establecieron buenas alianzas consus terapeutas, continuaron enmayor medida en la intervenciónpsicoterapéutica, tuvieron unamejor adherencia a la medicación ylograron mejores resultados trasdos años de intervención (mayores



reducciones de psicopatología glo-bal, disminución de la negación deenfermedad y mejor funcionamien-to social) con menor medicación(aproximadamente la mitad dedosis de neurolépticos). SegúnHorvath y Symonds (1991), el T.E.hallado fue de 0,28.

3. Safran y Wallner (1991) aplica-ron, tras la tercera sesión, la ver-sión del paciente del WAI (WAI-P) ydel CALPAS con el fin de evaluar laalianza terapéutica. Administraronterapia cognitiva breve a una mues-tra de 22 pacientes con distintostrastornos depresivos, de ansiedad

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o con una combinación de ambaspatologías. En líneas generales, elWAI-P y el CALPAS fueron predic-tores de los resultados de la inter-vención, los cuales fueron medidosa través de pruebas estandarizadasy de valoraciones de éxito hechaspor pacientes y/o terapeutas. Algu-nas medidas de resultados fueronmás predecibles que otras. Lascorrelaciones entre las valoracionesglobales de éxito hechas por lospacientes y el CALPAS fue de 0,77y el WAI-P de 0,64. Las correlacio-nes entre las valoraciones globalesde éxito hechas por los terapeutasy el CALPAS fue de 0,55 y el WAI-Pde 0,50. Estas valoraciones globa-les de éxito fueron las medidas deresultados más consistentementepredecibles. Sin embargo, lasmedidas de resultados relaciona-das con síntomas más específicos,tendieron a ser menos predeciblesya que, por ejemplo, las correlacio-nes entre el SCL-90-R (Derogatis,1977) y el CALPAS fue de 0,30 yentre el SCL-90-R y el WAI-P fuede 0,10. Según Horvath y Symonds(1991), el T.E. encontrado fue de0,40.

Recientemente Horvath y Bedi(2002) han revisado 90 estudioscon la finalidad de evaluar la rela-ción alianza-resultados (véase laTabla 2), destacando entre ellos lassiguientes investigaciones:

1. Gallop, Kennedy y Stern(1994) en la Unidad de Trastornosde la Conducta Alimentaria delHospital de Toronto (Canadá ) ,exploraron el papel de la alianza

terapéutica en una muestra de 31pacientes ingresadas y diagnosti-cadas con distintas patologías de laconducta alimentaria. La alianza semidió entre la tercera y cuartasemana de un tratamiento multidis-ciplinar con las versiones delpaciente y del terapeuta del WAI(WAI-P y WAI-T). Las 21 pacientesque completaron el programa detratamiento obtuvieron unas pun-tuaciones significativamente supe-riores en alianza terapéutica que las10 que lo abandonaron prematura-mente, lo que no ocurrió entre losterapeutas. Esto sugiere que la per-cepción que el paciente tiene de laalianza, es un factor crítico a lahora de decidir su continuidad en laintervención y de obtener resulta-dos satisfactorios. Según Horvath yBedi (2002), el T.E. hallado fue de0,13. (Tabla 2)

2. Krupnick et al. (1996) estudia-ron el vínculo alianza terapéutica-resultados del tratamiento en unamuestra de 225 pacientes contrastornos depresivos quienes fue-ron asignados al azar a cuatromodal idades de tratamientoambulatorio: a) psicoterapia cogni-tivo-conductual, b) psicoterapiainterpersonal de la depresión, c) imipramina más manejo clínico yd) placebo más manejo clínico. Laalianza terapéutica fue evaluadapor medio de una versión modifi-cada del VTAS. Los autores halla-ron que las puntuaciones de alian-za temprana (evaluada tras la ter-cera sesión) y total (promedio delas evaluaciones de alianza detodas las sesiones) estaban aso-



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ciadas de manera significativa conlos resultados obtenidos en lascuatro condiciones de tratamiento,los cuales fueron evaluados a tra-vés de una versión modificada delHRSD (Hamilton, 1960) y del BDI(Beck, Ward, Mendelsohn, Mock yErbaugh, 1961). Señalan que unode los aspectos más destacadosdel estudio es que la al ianzapuede: a) potenciar fuertemente elefecto placebo (efecto inespecífi-co) del tratamiento farmacológicoy b) ayudar a crear un entorno decolaboración y de apoyo, en el quela aceptación del paciente a tomarla medicación sea reforzada ydesde el cual se le ayude a vencersus miedos y resistencias al con-sumo del fármaco. En suma, con-sideran que la alianza terapéuticaes un factor relacional común delas distintas formas de tratamientode la depresión, el cual es clara-mente discernible de las técnicaspsicoterapéuticas específicas o delos factores farmacológicos inclui-dos en el tratamiento. Según Hor-vath y Bedi (2002), el tamaño delefecto encontrado fue de 0,30.

CONCLUSIONES

Es indudable la importancia de laalianza terapéutica en el desarrollodel proceso psicoterapéutico y enlos resultados de la psicoterapia.Esto ha permitido que la mayoríade las escuelas psicoterapéuticasle hayan prestado atención y hayanreconocido su importante papel.

La conceptualización de Bordin

(1979, 1994) ha proporcionado unmarco general de referencia para laexplicación de la alianza terapéuti-ca y sus componentes, ha sidoampliamente aceptada por autoresde distintas orientaciones teóricas yha servido de base para la cons-trucción de importantes instrumen-tos de evaluación de la alianza(Corbella y Botella, 2003).

Las futuras investigaciones sobrela alianza terapéutica deberán irencaminadas a:

1. Resolver el problema de laheterogeneidad de las medidas dealianza. Disponer de numerosasescalas para medir la alianza tera-péutica y desde varias perspectivas(paciente, terapeuta y observador)no ha favorecido una sólida validezde constructo, puesto que es difícilsuponer que todas las pruebasdefinen y miden la alianza por igual.Además, la mayoría de las escalasofrecen una puntuación generaljunto a las puntuaciones de deter-minadas subescalas, lo que hacedudar acerca de cual de estos índi-ces recoge de forma más conve-niente el concepto de alianza tera-péutica (Caro, 1993).

2. Analizar la influencia de lasvariables que modulan tanto elestablecimiento de una adecuadaalianza terapéutica como la relaciónentre la alianza y los resultados dela psicoterapia. Por lo tanto: a) lascaracter ísticas y actitudes depacientes y de terapeutas y b) lasvariables resultantes de la interac-ción (complementariedad y colabo-



ración) requieren un mayor escruti-nio.

3. Examinar el papel que desem-peña la alianza sobre los efectos dela opción psicofarmacológica en eltratamiento de los trastornos men-tales. Cada vez son más las publi-caciones que informan de la nece-sidad de combinar las opcionespsicofarmacológicas y psicotera-péuticas a la hora de tratar a undeterminado paciente (Asiel y Fer-nández-Liria, 2000). Los trabajos deFrank y Gunderson (1990) y deKrupnick et al. (1996) son pionerosen esta línea de investigación.

4. Estudiar el efecto de las dife-rencias culturales entre paciente yterapeuta en el establecimiento dela alianza. Asimismo, es precisoexplorar las peculiaridades de laalianza terapéutica cuando lospacientes que participan en el pro-ceso psicoterapéutico son niños oancianos.

5. Dado que la mayoría de losestudios realizados hasta la fechase han basado en diseños correla-cionales, a corto plazo se deberáestablecer un só l ido cuerpo deinvestigación destinado a explorarlas relaciones causales entre laalianza terapéutica y los resultadosde la psicoterapia.

La investigación empírica revelaque tanto la relación terapéutica

como el método de tratamientorealizan consistentes aportacionesa los resultados de la psicoterapia(Norcross, 2002). Desde la expe-riencia clínica e investigadora per-sonal se propone:

1. Que en la práctica clínica dia-ria el psicólogo personalice su esti-lo de intervención en función de lasprincipales características de cadapaciente y evite patrones de comu-nicación negativos que reduzcanlos efectos del tratamiento. En estemarco de actuación, el profesionalque aplique procedimientos psico-terapéuticos basados en guías detratamiento eficaces y que esta-blezca una sólida alianza terapéuti-ca desde el inicio de su interven-ción, ofrecerá al paciente el mejortratamiento posible con elevadasprobabilidades de obtener resulta-dos satisfactorios.

2. Que tanto los investigadoresinvolucrados en el estudio de larelación terapéutica (incluida laalianza) como los investigadoresque intentan demostrar la eficaciade un determinado tratamiento psi-coterapéutico, orienten sus esfuer-zos hacia un examen conjunto deestos dos grupos de componentes.Contemplar por separado los pro-cedimientos de tratamiento (lo quehace el terapeuta) y la relación tera-péutica (cómo lo hace), es tener unavisión incompleta de lo que ocurreen el curso de la psicoterapia.

N. Andrade


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la alianza terapéutica

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