8. factores, alianza terapéutica y metacognicion

Psicoterapia Cognitivo-ConductualUnidad IV

Eficacia , Factores Específicos, Genér icos y Objetivos en la PCC

Diagnóstico Dimensional :- Re l a c i ó n Te ra p é u ti ca : A l i a n za Te ra p é u ti ca .- Re c u rs o s M e ta co g n i ti vo s d e l Pa c i e nte .- C o nte n i d o P ro b l e m áti co .

Eficacia, Factores Específicos y Genéricos

- Los desequilibrios remiten espontáneamente entre el 10 y 40%.

- Se habla de eficacia cuando por medio del tratamiento se obtiene una mejoría mayor y en un plazo mas breve de lo previsto que en la remisión espontanea.

- Ante la evidencia aplastante de la eficacia genérica de la psicoterapia, se pasó a comparar las distintas corrientes dentro de ésta.

- Las PCC, demostraron ser superiores en los trastornos de ansiedad y del estado de animo. En este ultimo, su eficacia es mayor al tratamiento psicofarmacológico.


«Se puede concluir razonablemente que la terapia cognitiva estándar es el tipo de tratamiento que actualmente mas ha demostrado su eficacia y que, sin duda, mas que cualquier

otra se ha sometido a controles de validación de sus resultados»

Semerari (2003)


Pero si la PCC es eficaz

¿Qué es lo que la hace eficaz?

o

¿Qué factores dentro de ella son los que la hacen eficaz?


- Estudios comparativos en distintas orientaciones psicoterapéuticas sostienen que existen factores específicos y genéricos para la eficacia de un tratamiento.

- Las técnicas propias de determinada teoría psicoterapéutica son factores específicos.

- La relación terapéutica entraría en los factores genéricos.- Sin embargo ambos factores (presentes en todas las teorías)

están íntimamente relacionados, así la efectividad de las técnicas (factor específico) depende de la calidad de la relación terapéutica (factor genérico).


- Karasu (1995) identificó tres factores terapéuticos generales que se encuentran en los distintos enfoques:

- Experiencia afectiva: favorecer la expresión de las emociones, lo cual contribuiría a la preparación para el cambio.

- Conocimiento cognitivo: la razón y el significado como elementos terapéuticos, se obtendría el cambio a través de la integración de nuevos esquemas mentales.

- Prescripción comportamental: ejecución de nuevos comportamientos que estabilizan las modificaciones cognitivas y afectivas.

Pensamiento

Emoción Conducta


Experiencia afectiva Prescripción Comportamental

Conocimiento Cognitivo

Diagnóstico Dimensional

Diagnóstico

Categorial Dimensional

Psicopatología

Receptor de la terapia

Motivo de Consulta

Instrumentos de evaluación

Análisis Funcional

Objetivos Terapéutico

s

Variables

Relación Terapéutic

a

¿El terapeuta puede ayudar a alcanzar sus objetivos?Evaluación

Relación TerapéuticaLa PCC comparte los principios generales de la Transferencia

y Contratransferencia del Psicoanálisis- La búsqueda de proximidad de una figura afectiva se activa en el

adulto ante un estado de peligro o vulnerabilidad.- Leemos al otro emocionalmente de manera inconsciente y esto es

una competencia innata que se desarrolla con la experiencia.- Esto genera expectativas auto-confirmatorias, este sistema en una

psicopatología da lugar a la estabilidad de estructuras desadaptativas.

- Estos ciclos se repiten en terapia (vulnerabilidad/peligro + interpretación emocional del otro). Y si bien deja de lado la concepción metapsicológica, la PCC acepta la idea de que constituye una especie de laboratorio en el cual se puede favorecer el conocimiento de los esquemas interpersonales.

Relación Terapéutica

Acuerdo sobre las Tareas Reciprocas

Acuerdo sobre los Objetivos

Clima Interpersonal

Positivo

Alianza Terapéutica

Relación Terapéutica¿Cómo ayuda al tratamiento la Alianza Terapéutica?

1)Motiva al paciente para el tratamiento: permite el cumplimiento del setting (encuadre) establecido formalmente; y ayuda a mantener los objetivos y la realización de la tareas recíprocas.

2)Favorece la toma de conciencia (o concienciación): el paciente puede asumir como coherentes o acordes las conclusiones llegadas sobre sus esquemas disfuncionales.

3)Experiencia directa de corrección: las previsiones negativas propias de los esquemas pueden ser modificados y con ello interrumpir los ciclos desadaptativos.

4)Identificación e imitación terapéutica: el terapeuta como modelo para estas correcciones (la integración los pensamientos, emociones y conductas).

5)Sustitución de los déficit de las funciones mentales: sobre todo en pacientes graves.


«Esta valoración del terapeuta permite la eficacia de una interpretación… solo con esta condición el paciente intentará asimilar el punto de vista expresado por el terapeuta y leer su

propia conducta ayudado por esa perspectiva»

Semerari (2003)

Relación TerapéuticaDialogo imaginario con el terapeuta

El paciente se formará un modelo general del modo de pensar del terapeuta, esta representación estable de la mente del terapeuta es la que permite que el tratamiento se desarrolle fuera de las horas de sesión, o sea hace que perduren los efectos de la concreta interacción terapéutica.

a)Comienza a usar expresiones propias del terapeuta.b)Recuerda cosas que dijo el terapeuta.c)Luego se producen los llamados diálogos imaginarios con el terapeuta.d)Estos diálogos no son la representación cabal de lo sostenido en las sesiones, sino la forma en que el paciente los asimiló.

Esto ultimo sería un indicio de la formación de neoestructuras, o sea esquemas, formados para ser usados autonomamente del terapeuta.

El terapeuta debe monitorear esta formación, ya que la misma puede ser iatrogénica.


«Las neoestructuras se establecen para dar significado a la conducta del paciente, a los estados mentales propios y

ajenos y para regular, sobre su base, el propio comportamiento.

Desde este punto de vista, las neoestructuras cumplen una función básicamente metacognitiva»

Semerari (2003)

Diagnóstico


Psicopatología


Motivo de Consulta


Análisis Funcional


Relación Terapéutic

a

Evaluación

Recursos Metacognitiv

os

Metacognición

«Capacidad del individuo de ejecutar operaciones cognitivas heurísticas (descubrimiento orientado a las soluciones) sobre

conductas psicológicas propias y ajenas, así como la capacidad de utilizar estos conocimientos con fines

estratégicos para la solución de tareas y el control de estados mentales específicos que son la causa del sufrimiento

subjetivo»

Carcione y cols. (1997)

Recursos Metacognitivos- Proviene de la psicología educacional, su antecedente directo es el

termino metamemoria.- Es importante su presencia ya que sin la cabal capacidad de

comprensión de los procesos cognitivos propios y ajenos, la alianza terapéutica y la formación de neoestructuras se vería complicada.

- Esto es una prueba del por que la mayoría de las corrientes psicoterapéuticas son eficaces en los antes llamados «neuróticos», básicamente por que poseen esta capacidad intacta.

- Los pacientes que por generalidad se encuentran dentro de los que poseen un déficit en la capacidad metacognitiva son denominados pacientes difíciles.

Recursos Metacognitivos

La Teoría de la Mente fue propuesto por Premack y Woodruff (1978) para referirse a la “capacidad de representarse acontecimientos mentales, de atribuir estados mentales a sí mismo y a los demás, y de prever y explicar el comportamiento manifiesto en función de estas representaciones”.

Evoluciona en tres etapas diferenciadas:- 12/13 meses: el niño recuerda expresiones emocionales.- 2/3 años: reconoce estados mentales no complejos y juego

simbólico.- 4 años: es capaz de utilizar una TdM, es decir, puede: comprender

que la gente actúa en base a sus creencias y deseos y que pueden tener una representación errada del mundo y actuar en concordancia con ella.

El experimento básico para determinar el grado de desarrollo de la TdM es el llamado Tarea de Falsa Creencia (Winner y Perner, 1983).

Teoría de la Mente(como condición de la capacidad metacognitiva)

Recursos Metacognitivos

Main y Fonagy relacionaron la Teoría de la Mente con la calidad de las relaciones emocionales en la infancia, utilizando el termino Metacognicion para definir la “capacidad de ejecutar operaciones indagatorias y de descubrimiento sobre conductas psicológicas propias y ajenas, así como utilizar las mismas para la solución de tareas y control de los estados mentales específicos que son la causa del sufrimiento subjetivo”.

Es diferente al Insight en tanto que no se refiere a un acto u hecho aislado, sino que es una función siempre activa utilizada para regular el comportamiento.

Diagnóstico


Psicopatología


Motivo de Consulta


Análisis Funcional


osContenido Problemático Relación

Terapéutica

Evaluación

Contenido Problemático

- La PCC no considera nunca satisfactoria una valoración del paciente si solo esta basada en hechos ambientales, comportamientos (análisis funcional), emociones e historias. Le interesa como el paciente interpreta estas áreas.

- La PCC posee instrumentos conceptuales adecuados para encuadrar estos significados personales en el caso específico, ya que la valoración de cualquier test o manual (diagnostico categorial) es diferente a la valoración clínica.

- La valoración del contenido problemático es básicamente una valoración de los significados personales implicados en el trastorno, y se lleva a cabo a través del análisis de los pensamientos del paciente.


- En cualquier de los dos modelos, el terapeuta debe ordenar mentalmente los fenómenos del paciente, a un lado se colocan las emociones y comportamientos y al otro los hechos o situaciones ambientales, e intentar llenar el espacio que queda entre ambos con las ideas o pensamientos del paciente.

- El descubrimiento del contenido de este espacio es el eje del diseño del tratamiento particular, ya que se evalúa las representaciones singulares y únicas de paciente a tratar.

Llenar Lagunas (Beck) / Modelo ABC (Ellis)

ABC

Antecedentes Consecuencias

Situación Reacción

Llenar Lagunas

A C

Contenido ProblemáticoLlenar Lagunas (Beck) / Modelo ABC (Ellis)

EmocionesY

Comportamientos

Hechos oSituaciones

Ambientales


- Se usa la psicología del sentido común para establecer la congruencia entre el contenido de los pensamientos y las emociones relatadas por el paciente. Solo cuando los pensamientos y emociones resulten coherentes, la evaluación podrá considerarse como llegada a su fin.

- Ello se encuentra muy emparentado con la empatía (el terapeuta debe preguntarse: ¿Qué emociones sentiría si tuviera las mismas representaciones del paciente?)

- Cuando un tipo de pensamiento es recurrente, o sea se repite en situaciones parecidas, puede considerarse como la expresión de un esquema disfuncional (ciertos pensamientos automáticos repetitivos serían indicadores de un esquema disfuncional).


«…el mérito principal (de la PCC) reside, probablemente, en la extraordinaria claridad del método de investigación cognitivo

que permite al terapeuta y al paciente tener siempre al alcance una imagen nítida de los problemas y extraer lo

esencial de la masa indiferenciada de datos.»

Semerari (2003)

Diagnóstico


Psicopatología


Motivo de Consulta


Análisis Funcional


osContenido Problemático Relación

Terapéutica

Evaluación




Acuerdo sobre las tareas reciprocas

Acuerdo sobre los objetivos

Clima interpersonal

positivo

Neoestructura Esquemática

Metacognición

Antecedentes Consecuencias

Situación Reacción

Resignificación

EsquemaDisfuncional

P. Automáticos

Asimilación

Dialogo Interior

Motivación

Creencias Irrac.

Diagnóstico Dimensional

Teoría de la Mente

8. factores, alianza terapéutica y metacognicion

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