l. rossit, m. sorrentino, m. zuccolo, a. rosignoli, m.mozzon,r. petri s.o.c. chirurgia generale...

L. Rossit, M. Sorrentino, M. Zuccolo, A. Rosignoli, M.Mozzon ,R. Petri

S.O.C. Chirurgia Generale

Azienda Ospedaliero-Universitaria “S. Maria della Misericordia” di Udine

Direttore: dott. Roberto Petri

LA NOSTRA ESPERIENZA NEL TRATTAMENTO DELLE PERFORAZIONI ESOFAGEE

SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA

Comunicazioni a tema libero

PADOVA 18 dicembre 2009

MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.

• Patologia rara: 5 casi/milione di popolazione/annoPanos MZ et al. Gut 1995; 36: 488-491.

• Mortalità elevata: 19,7% (3 – 67%)

• Difficoltà di creare protocolli terapeutici

Kollmar O et al. J Gastrointest Surg 2003; 7: 726-734.

Maier A et al. Hepatogastroenterology 2001; 48 (41): 1368-1371.

Michel L et al. Ann Surg 1981; 194: 57-63.

Orringer MB et al. Ann Thorac Surg 1990; 49: 35-43.

Matthews HR et al. Br J Surg 1989; 76: 918-20.

Huber-Lang M et al. Surg Today 2006; 36: 332-340.Brinster CJ et all . Ann Torac Surg 2004

http://www.elsevier.com/locate/issn/00034975

EZIOLOGIA

•Iatrogena intraluminare (59% Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004)

•Iatrogena extraluminale (2% Clayton J Brinsteret al. Ann Torac Surg 2004)

•Spontanea (15-30% Clement R et al. J clin Foresine Med 2006. Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004)

•Traumatica: trauma aperto/chiuso (9% Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004)

•Corpi estranei (12% Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004)

•Lesione chimica (acidi/alcali)

•Neoplastica (1% Clayton J et al. Ann Torac Surg 2004)

•Infiammatoria: Crohn esofageo, reflusso Gastro esofageo

•Infettiva


PRESENTAZIONE CLINICA:

James T. Wu. J. Trauma.2007Cameron Current Surgical Therapy- 9^ edizioneBladergroen MR et al. Ann Thorac Surg 1986Gouge TH et al. Ann Surg 1989; 209: 612-617

La sintomatologia dipende dall’eziologia, dalla sede della lesione e dall’entità della contaminazione, dal tempo intercorso dalla perforazione:

•dolore toracico/epigastrico: sintomo più frequente (70-90%)

•febbre (51%), tachicardia, leucocitosi

•Disfagia/odinofagia

•dispnea/ipossia (24%)

•enfisema sottocutaneo cervicale (1/3 di tutte le perforazioni; 60% di quelle cervicali)

•evoluzione verso lo shock (settico)


Akman C et al. Clin Radiol 2004; 59: 573-585

Fadoo F et al. AJR 2004; 182: 1177-1179.

Huber-Lang M et al. Surg Today 2006; 36: 332-340

James T. Wu. J. Trauma.2007

Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004

Rx torace (90%: enfisema mediastinico; livello i.a mediastinico, allargamento mediastinico, idro-PNX, versamento pleurico)

•Rx esofagogramma con mezzo di contrasto (bario/mdc idrosolubili) : 10% falsi negativi (con bario si evidenziano lesioni più piccole, ma maggior reazione flogistica mediastinica; Gastrografin causa gravi polmoniti necrotizzanti se aspirato

• TC torace (dopo MdC per os): spandimento; enfisema e flogosi mediastinici; versamento pleurico; idro-PNX

•Endoscopia (sensibilità 100%; specificità 83%); rischio di aumentare diametro lacerazione e contaminazione (Pasricha PJ. Gastroenterology 1994). Effetto trascurabile sulla prognosi (Cameron Current Surgical Therapy- 9^ edizione)


DIAGNOSI:

http://www.ajronline.org/current.shtml

Patologia esofagea: stenosi non dilatabile, neoplasia, acalasia stadio avanzato

Paziente settico/instabile Importante contaminazione, paziente settico/instabile

No Sì

Spandimento limitato

No

NoSì

Sì

Perforazione cervicale

Perforazione toracica o

addominalePerforazione

toracicaPerforazione addominale

NPO, antibiotici ev, osservazione

Trattamento endoscopico; osservazione

Acalasia

Riparazione con fundoplicazio

Riparazione, miotomia e fundoplicazio parziale

Sutura diretta debridement, drenaggio.

T tube

Sì No

Esofagectomia con ricostruzione

differita

Esofagectomia con ricostruzione

immediata

Esofagostomia, gastrostomia, digiunostomia (James T. Wu. J. Trauma.2007-Singh RK. epatogastroenterology 2008)Esclusione con suture riassorbibili (Lee YC Ann Torach Surg 1991; Bardini Ann Torach Surg 1992)


Cameron Current Surgical Therapy- 9^ edizione

SìNo

Completa esposizione difetto mucoso tramite eventuale miotomiaSutura a due stratiEliminazione stenosi a valle James T. Wu. J. Trauma.2007

Wright CD Ann Torac Surg 1995

CONCETTI IMPORTANTI

Riparazione primaria ove possibile è il trattamento chirurgico con risultati migliori

Wright CD Ann Torac Surg 1995

Riparazione primaria con o senza rinforzo hanno risultati sovrapponibiliOkten I Surg Today 2001Bufkin BL. Ann Torac Surg 1996

Riparazione primaria con rinforzo utile dopo 24 hSukki cho et al. Diseases of Esophagus 2008

Rinforzo con tessuto autologo non cala incidenza di deiscenza, ma ne riduce la gravità

Wang et alJ Torac CardiovascSurg 1996


Anastomosi cervicale (fuori da terreno infetto) Orringer MB Ann Torac Surg 1990Mattews HR Br J Surg 1989

Trattamento ritardato (>24h): aumento di mortalità e morbilità e rischio di deiscenza

Attar S. Ann Torac Surg 1990Salo JA. Torac Cardiovasc Surg 1993Wang et alJ Torac CardiovascSurg 1996

Trattamento ritardato (>2 gg): aumento di mortalità e morbilità

Trauma.2007-Singh RK. Hepatogastroenterology 2008


CONCETTI IMPORTANTI

Perforazione limitata al mediastino o cervicaleMinimi segni di sepsiDissezione intraluminaleDrenaggio dello spandimento in esofago

Cameron Current Surgical Therapy

9^ edizione

Perforazione diagnosticata tempestivamentePerforazione diagnosticata tardivamente solo se circoscrittaNon neoplasticaNon addominaleNon associata a stenosi distaleIn strutture con imaging adeguato e chirurghi esperti

Altorjay A et al. Ann Surg 1997


TRATTAMENTO NON OPERATIVO: INDICAZIONI


7-10 gg

Rx tubo digerente

Spandimento non

contenuto

Spandimento contenuto

Assenza di spandimento

Trattamento chirurgico Inizio rialimentazione

Fallimento


TRATTAMENTO NON OPERATIVO

Perforazione jatrogena o S. di Boerhaave


<1 cmminima contaminazione mediastinica

Riparazione e drenaggio T-tube, lavaggio e drenaggio

>1 cmoppure

importante contaminazione mediastinica


APPROCCIO LAPAROSCOPICO

Endoclips

Suture endoscopiche (devices per sutura endoscopica)

Colle endoscopiche (colle di fibrina, cianoacrilati, Surgisis)

Stent

Drenaggio trans-esofageo

Guarigione in 1 settimana (2-3 settimane per fistole croniche)

Abe N et all. Gastrointest Endosc 2001; 54: 646-8Mizobuki S. et al. Gastrointest Endosc. 2003; 57:962-5

Fernandez FF et al. Surg Endosc 1999; 13:962-6

Adler DG Gastrointest Endosc 2001; 54: 652-3

Lasciato in situ per 2-3 mesiMigrazione 30%

Chung MG et al. Endoscopy 2001; 33:894-7Petruzziello L et all. Gastrointest Endosc 2003; 58:608-12

Abe N et al Gastrointest Endosc 200; 51: 736-9Pross M. Gastrointest Endosc 200; 51:73-6


TRATTAMENTO ENDOSCOPICO

Ramadan A et al. Ann Thorac Surg 2007; 84: 1034-6.Freeman RK et al. Ann Thorac Surg 2007; 83: 2003-8.

Gerke H et al. Ann Thorac Surg 2007; 84: 296-8.


TRATTAMENTO ENDOSCOPICO

Perforazione spontanea o per patologia benigna in paziente in condizioni troppo precarie per chirurgiaPerforazione diagnosticata tardivamente in cui la chiusura chirurgica non è fattibilePerforazione di carcinoma esofageoDeiscenza anastomoticaPerforazione jatrogena in corso di EGDS

Piccole perforazioni con minimi segni di sepsi

<2 cm Perforazione+neoplasia>2cm Deiscenza anastomotica

stenosi

sino

clip stent

stent stent

stent clip

grande piccola

Gottomukkala S. Raju Gastrointest. Endosc 2005, 62:278-286

James T. Wu et al J Trauma 2007; 63:1173-84

James T. Wu et al J Trauma 2007; 63:1173-84Se perforazione >12h: lavaggio e drenaggio toracoscopico associato

TRATTAMENTO ENDOSCOPICO: indicazioni


Gottomukkala S. Raju Gastrointest. Endosc 2005,

62:278-286

How to treat Esophageal perforations when determinants and predictors of mortality are considered

Andrej Udelnow World J Surg 2009; 33: 787-796

Mortalità 0-67% (Review 2000-2007)

Fattori di rischio all’analisi univariata di mortalità:

Ottimale indice predittivo di mortalità: SAPS II

•Diametro lacerazione•Alterazioni coagulative•Cirrosi. •Capacità vitale•Insufficienza cardiaca (<1NYHA)


• Tipo di ammissione

• Malattie croniche preesistenti

• GCS

• Età

• Pressione arteriosa sistolica

• Frequenza cardiaca

• Temperatura rettale

• VM o CPAP; PaO2/FiO2

• Volume urinario

• Urea plasmatica

•Sodiemia

• Potassiemia

• Bicarbonatemia

• Bilirubinemia

• Conta leucocitaria

Predicted Death Rate

Logit = Logit = -7,7631+0,0737*(SAPS II)

+0,9971*ln((SAPS II)+1)Predicted Death Rate =e(Logit)/(1+e(Logit))

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%100,00%

0 5 10 15 20 30 40 50 60 70 80 100

120

140

163

SAPS II

Mo

rta

lità

(maggio 2005-novembre 2009)

15 pazienti

Maschi: 8 Femmine: 7

Età media: 54.6 (range 35-82 anni)

EZIOPATOGENESI:

Iatrogena 10

Spontanea 4

Caustici 1

SEDE:

Cervicale 6

Terzo distale 7

Esofago-gastrica/digiunale 2

LA NOSTRA CASISTICA

SESSO /

ETA’EZIOLOGIA SEDE DIMENSIONI TIMING TRATTAMENTO DIM. ESITO

♂ 35 Iatrogena

Dilataz stenosi esofagite eosinofila

Cervicale - < 24 h CONSERVATIVO 14^ GPO OK

♂46Iatrogena

Dilataz. Stenosi anastomoticaEsofago-digiunale

- <24 h CONSERVATIVO 7^ OK

♀ 78Iatrogena

Post decorticazione pleuricaToracica 1 cm

> 24 h

SEPSI

1.Clips endoscopiche

2.Esofagostomia + digiunostomia28^ GPO OK

♀ 41 CausticiEsofago-gastrica

- < 24 hEsofagogastrectomia tot. Con stripping + esofagostomia + digiunostomia

35^ GPO OK

♀ 68Iatrogena

Rimozione corpo estraneoCervicale 1 cm < 24 h Sutura + drenaggio + digiunostomia 16^ GPO OK

♂ 47 Boerhaave Toracica 3 cm < 24 h Sutura VL TJ + digiunostomia 33^ GPO OK

♀ 69Iatrogena

Dilataz. acalasiaToracica 1 cm < 24 h Sutura VL TJ 14^ GPO OK

♀ 79Iatrogena

Dilataz neoplasiaCervicale 0.8 cm < 24 h Drenaggio cervicale + digiunostomia 19^ GPO OK

LA NOSTRA CASISTICA

SESSO /

ETA’EZIOLOGIA SEDE DIMENSIONI TIMING TRATTAMENTO DIM. ESITO

♀ 40 Boerhaave Toracica3-4 cm

(2/3 circonf)

> 24 h

SEPSI

Toilette e drenaggio cavo pleurico + esofagostomia + gastrostomia + digiunostomia

-DEC.

♂ 54Iatrogena

(esofagite severa)Toracica 2 cm

<24

SEPSISutura laparotomica

Toracoscopia (prono)+esofagostomia laterale+digiunostomia

63^ OK

♂ 58 Boerhaave Toracica 2 cm<24 h

SEPSISutura laparotomica+minitoracotomia

sin+digiunostomia14^ OK

♀82Iatrogena

(dilataz. acalasia)Toracica 3 cm <24 h Sutura laparoscopica+digiunostomia 16^ OK

♂ 73 Iatrogena

Decubito stabilizzatore rachide

Cervicale 1,5 cm> 24 h

SEPSISutura + drenaggio - DEC.

♂36 Spontanea (bolo carneo) Cervicale 0.5 cm <24 Sutura e drenaggio 9^ OK

♂59Iatrogena(dilatazione in

emifaringolaringectomia)Cervicale 2 cm <24 h Drenaggio cervicale, digiunostomia 39 OK

LA NOSTRA CASISTICA

TIMING:

• > 24 h: 3

• < 24 h: 12

* perforazioni iatrogene = riscontro precoce

* perforazioni tardive = osservazione tardiva

DIAGNOSI:

• EGDS 6

• Rx esofagogramma 4

• Rx torace 3

•Rx collo 1

•Rx addome 1

• TAC torace 7 (+ 1 Rx fistulografia)

LA NOSTRA CASISTICA

CERVICALE (6)

• Conservativa 1

• Rafia 3

• Drenaggio cervicale 5

• Digiunostomia 3

TORACICO (7)

• Endoscopica (clips) 1

• Rafia videolaparoscopica TJ 3

• Esofagostomia cervicale 3

• Digiunostomia 6

• Toilette toracotomica 1

• Rafia laparotomica+minitoracotomia 1

• Rafia laparotomica+toracoscopia 1

NECROSI ESOFAGO-GASTRCA (1)

• Esofago-gastrectomia + esofagostomia cervicale + digiunostomia 1

PERFORAZIONE ESOFAGO-DIGIUNALE (1)

• Terapia conservativa 1

TROCARS DURATA INTERVENTO

(MIN)

DEGENZA

(GG)

DIGIUNOSTOMIA

4 70 14 No

5 90 32 Sì

5 115 16 Sì

LA NOSTRA CASISTICA

PERFORAZIONI ESOFAGEE: RISULTATI

• Mortalità: 2 (13,3%) (IMA, epatizzazione polmonare e

scadimento condizioni generali)

• Morbilità:

• Degenza media: 23,6 gg (range 7-63)

• Degenza media operati 26 (range 9-63)

• Degenza media conservativi 10.5 gg (range 7-14)

1 (6,6%) epatizzazione polmonare 2 (13,3%) empiemi pleurici (operati)1 (6,6%) insufficienza respiratoria(tracheotomia)1 (6,6%) critical illness neuropathy

LA NOSTRA CASISTICA

PERFORAZIONI ESOFAGEE: RISULTATI

• Rialimentazione in pazienti con trattamento conservativo:

1. Idrica in 2^; alimentazione in 3^

2. Idrica in 7^; semiliquida in 9^

LA NOSTRA CASISTICA

CONCLUSIONI:

1. Il tipo di trattamento da eseguire deve prendere in considerazione: SEDE, DIMENSIONE ed EZIOLOGIA della lesione, ETA’ e COMORBIDITA’ del paziente, TEMPO dalla perforazione, STATO INFIAMMATORIO e NUTRIZIONALE

2. Fattore determinante è l’ESPERIENZA del chirurgo e la possibilità di approccio multidisciplinare con endoscopista esperto

3. Possibile trattamento conservativo o endoscopico in casi selezionati

4. Trattamento di scelta nell’esofago “sano”: riparazione diretta

5. Trattamento di scelta nell’esofago con pre-esistente importante patologia: resezione esofagea

6. Trattamento di scelta nel paziente critico: rafia, fistola esofagea esterna(T-Tube) o Esofagostomia, gastrostomia, digiunostomia

7. Possibile trattamento laparoscopico/toracoscopico


l. rossit, m. sorrentino, m. zuccolo, a. rosignoli, m.mozzon,r. petri s.o.c. chirurgia generale...

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