l’ ictus in italia 69.000 decessi all’anno 1.000.000 di casi prevalenti 200.000 nuovi casi...
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L’ ICTUS IN ITALIA
69.000 decessi all’anno 1.000.000 di casi prevalenti 200.000 nuovi casi ogni anno 4 DALY (Disability-Adjusted Life Year)
persi per ictus ogni 1000 abitanti: in totale 230.000 DALY ogni anno.
Spesa annuale : 3,5 miliardi di euro
Variabili utilizzate in economia sanitaria
1)Analisi costo/efficacia (o cost/effectiveness analysis o CEA): serve a calcolare la relazione tra il costo di un trattamento e un beneficio clinico (ad esempio, il costo di un farmaco antipertensivo per ottenere la riduzione di 10 mmHg della pressione arteriosa).
2)Analisi costo/beneficio (o cost/benefit analysis o CBA): serve a calcolare il rapporto tra costo e beneficio, monetizzando sia il costo che il beneficio clinico (ad esempio, la riduzione di una disabilità attraverso il trattamento trombolitico ed il suo impatto in termini sociosanitari).
3)Analisi costo/utilità (o cost/utility analysis o CUA): serve a calcolare il rapporto tra costo e beneficio, monetizzando il costo ed esprimendo il beneficio in unità cliniche che incorporano una stima della qualità della vita dei pazienti (i cosiddetti QALYs o quality-adjusted life years).
Stime attuali e proiezioni al 2020 dei casi incidenti di ictus attesi nella popolazione italiana
150000
200000
250000
300000
2010 2015 2020
Nr.
di ca
si
Primo ictus Primo ictus e recidive
278.664
244.589264.381
199.046
174.707
188.844
Stima dei costi diretti dell’ictus cerebrale sostenuti ogni anno dal Servizio Sanitario Nazionale e proiezioni al 2020.
3,5
4,5
2010 2015 2020
Miliardi di Euro
3.81
4.06
4.24
IL PROBLEMA ICTUS
L’evidenza scientifica indica chiaramente che la gestione del paziente a rischio o colpito da ictus deve essere organizzata in modo sistematico ed integrato, tenendo conto di tutte le tappe del percorso assistenziale che va dalla prevenzione, alle cure appropriate nella fase acuta, alla riabilitazione ed al reinserimento sociale.
Continuità dell’assistenza al paziente con ictus cerebrale(necessità di un sistema integrato di cura)
Fase della prevenzione
Informazione ed educazione
Diagnosi dei fattori di rischio
Aderenza ai trattamenti
Appropriatezza
Medico di Medicina Generale
Medico specialista
Conoscenza dei sintomi
Attacco ischemico transitorio
Percorso organizzato
Fase acuta
Fattore tempo
Servizio di emergenza
DEA (Trombolisi)
Stroke Team
Stroke Unit
Riabilitazione precoce
Dimissione guidata
Fase post-acuta
Riabilitazione intensiva
Riabilitazione estensiva
Care-giver riabilitativo
AFA
Medico di Medicina Generale
Prevenzione secondaria
Supporto psicologico
Supporto sociale
I COSTI SOCIALI E I BISOGNI ASSISTENZIALI
DEI MALATI DI ICTUS CEREBRALE
Ketty Vaccaro
Roma, 28 ottobre 2010
FONDAZIONE CENSIS Centro Studi
Investimenti Sociali
Federazione A.L.I.Ce. Italia OnlusAssociazione per all’Ictus Cerebrale
Università di FirenzeDipartimento Scienze
Neurologiche e Psichiatriche
La conoscenza e la definizione dell’ictus
Si77,0%
No23,0%
Sanno cos'è l'ictus
53,358,3 54,9 55,6 55,8
12,413,9
15,7 13,4 14,2
7,6
9,4 12,5 15 11,69,53,6 3,5 3,2 4,3
17,1 14,8 13,3 12,8 14,2
da 18 a 29 anni
da 30 a 44 anni
da 45 a 64 anni
65 anni e oltre
Totale
Altro
E' una malattia cronico degenerativa dell'età anziana
E' una malattia del sangue
E' una tipologia di infarto cardiaco
E' una malattia del cervello
Ketty Vaccaro Censis
I sintomi che fanno pensare all’ictus73,2
70,172,2
59,8
68,7
53,7
60,8 60,257,8 58,8
12,8 12,29,9 10 11,0
4,77,2 7,4
9,27,48,7
3,6 2,5
10,8
5,8
1,1 0,6 0,8 0,7
da 18 a 29 anni da 30 a 44 anni da 45 a 64 anni 65 anni e oltre Totale
Improvvisa paralisi di un lato del corpo
Improvvisa diffi coltà a parlare o a comprendere quello che ci viene detto
Improvviso problema di vista o cecità
Senso di costrizione o di oppressione al petto
Diffi coltà a respirare e palpitazioni
Febbre inspiegabile
Ketty Vaccaro Censis
La conoscenza delle terapie
26,2
17,9
27,1
39,5
26,2
12,610,1
15,8
25,6
15,0
Nessun titolo o elementare
Licenza Media Diploma di scuola superiore
Laurea o più Totale
Conosce la trombolisi Conosce la stroke unit
Ketty Vaccaro Censis
NINDS TPA Stroke Study:
Time to Treatment e Odds Ratio per Outcome Favorevole
MinutiInizio dei sintomi - Inizio del trattamento
60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180
Od
ds
Rat
io
Ou
tco
me
Fav
ore
vole
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Benefit for rt-PA
No Benefit for rt-PA
TIME IS BRAIN !!!
Efficacia della trombolisi in rapporto al tempo di somministrazione: giorni guadagnati senza disabilità (DALY) per
ogni minuto in meno di OTT
Meretoja A, Stroke 2014
Il fattore «tempo» in Italia
EROS Study. Time from stroke to ER
Same day within 3 hrs
51.0%
2 days8.1%
3 days1.7%
>4 days4.6%
Same day 4.5 - 24
hrs26.4%
Same day 3 - 4.5 hrs
8.1%
NON MUOVO O NON SENTO PIU' UN BRACCIO O UNA GAMBA
NON MUOVO O NON SENTO PIU' UN BRACCIO O UNA GAMBA
MI ACCORGO DI AVERE LA BOCCA STORTA
MI ACCORGO DI AVERE LA BOCCA STORTA
HO UN FORTE MAL DI TESTA MAI PROVATO PRIMA
HO UN FORTE MAL DI TESTA MAI PROVATO PRIMA
FACCIO FATICA A PARLARE
FACCIO FATICA A PARLARE
NON CAPISCO QUELLO CHE MI DICONO
NON CAPISCO QUELLO CHE MI DICONO
NON VEDO BENE META' DEGLI OGGETTI
NON VEDO BENE META' DEGLI OGGETTI
Acute stroke treatment: embolectomy NEW DEVICES
Solitaire stent
Randomized Trial Evaluating Performance of the Trevo
Retriever Versus the Merci Retriever in Acute Ischemic
Stroke (TREVO2)Currently recruiting patients www.clinicaltrials.gov
Trevo retriever
Revive device
Solitaire FR Thrombectomy for Acute Revascularisation (STAR)
Currently recruiting patients
www.clinicaltrials.gov
Stroke published online August 4, 2011
Attacco ischemico transitorio
Instabile
Alto rischio di ictus disabilitante
Rischio massimo nelle prime 48 ore (fino al 10%)
Johnston SC, JAMA 2000; Lovett JK, Stroke 2003
ABCD2 Score
Age ≥ 60 anni 1
Blood Pressure ≥ 140/90 mmHg 1
Clinical features Weakness 2 aphasia 1
Duration ≥ 60 min 2 10-59 min 1 ≤ 10 min 0
Diabetes 1
Johnston SC, Lancet 2007
ABCD2 Score
Validato in 2893 pazienti, predice il rischio precoce (48 ore) di stroke disabiltante:
ABCD2 0 - 3 : rischio 1.0%
ABCD2 4 - 5 : rischio 4.1%
ABCD2 6 - 7 : rischio 8.1%
L’identificazione e il trattamento precoce dei pazienti ad alto rischio è dunque di fondamentale importanza
Johnston SC, Lancet 2007
Purroy, Stroke 2007
Rischio precoce di ictus variabile in base a sottotipo eziopatogenetico
388 pazienti con TIA
Aterosclerosi grossi vasi 20.0%
Stenosi intracranica 25.0% Cardioembolia 11.5% Indeterminato 4.7% Piccoli vasi 1.5%
Il rischio di ictus aumenta all’aumentare del grado di stenosi:
No stenosi 5%
Lieve 25%
Moderata 11.1%
Severa 35%
TIA mimics
Disfunzioni cerebrali focali Emicrania
Paralisi post-critica
Lesioni cerebrali strutturali Tumori
Ematoma subdurale cronico
Malformazione vascolare
Altre cause non vascolari Ipoglicemia
Malattia di Meniere
Sclerosi multipla
Disturbo funzionale
In pazienti con sintomi transitori monoculari
Arterite a cellule giganti
Ipertensione maligna
Glaucoma
Papilledema
Altre patologie orbitarie e retiniche
Sintomi non accettabili per la
diagnosi di TIA se isolati Perdita di coscienza Sensazione d’instabilità Astenia generalizzata Confusione mentale Perdita o calo del visus associati a ridotto stato di coscienza Incontinenza a feci o urine Vertigine Diplopia Disfagia Perdita dell’equilibrio Acufeni Sintomi sensitivi confinati ad una parte di un arto o al volto Scotomi scintillanti Amnesia Drop attack
SPREAD 2007
“…il TIA deve essere considerato come un’emergenza medica ed essere valutato sempre con urgenza e con attenzione alla stregua di un angina instabile cerebrale….”
Raccomandazione 8.12 a - Grado D
Nel caso di un attacco ischemico transitorio recente, definito con sufficiente grado di certezza, è indicata la valutazione immediata in Ospedale.
SPREAD 2007
Raccomandazione 8.12 b - GPP
In pazienti con TIA a rischio moderato-alto di ictus (ABCD2 score ≥ 4) è indicato il ricovero ospedaliero.
Raccomandazione 8.13 – Grado D
Qualora non sia ospedalizzato, è indicato che il paziente con TIA recente venga comuqnue sottoposto a tutte le indagini di laboratorio o stumentali necessarie per la definizione della patogenesi nel più breve tempo possibile (24-48 ore).
Rischio di recidiva di ictus a 90 giorni
EXPRESS Study
1278 pz con TIA/ictus
• 634 in fase 1 (valutazione medica “normale”)
• 644 in fase 2 (valutazione urgente)
10.3%
2.1%
Primo contatto con il medico di famiglia:
1. Non mettersi alla guida2.Assumere ASA 300 mg se non controindicato
UK National Health System –
Nuove linee guida
Recommendation – TIA assessment within 24 hours
Ambulatorio dedicato per la valutazione rapida dei TIA.
TIA: Trattamento
Stenosi carotidea > 70%
Rischio di stroke nei pazienti con stenosi critica: 25-30%
Endarterectomia in urgenza
Riduzione del rischio assoluto di stroke o morte
dopo endarterectomia: 17% a 2 anni.
Streifler JY, Arch Neurol 1999; NASCET Collaborators, NEJM 1991
Effetto dell’endarterectomia
su rischio di ictus e rischio operatorio/morte (dati cumulativi di ECST e NASCET)
0-2
se
ttim
ane
2-4
se
ttim
ane
4-1
2
setti
ma
ne>
12
se
ttim
ane
TEA
Terapia medica
Rothwell, Stroke 2004
TIA: Trattamento
In assenza di stenosi critica o cardioembolia
Terapia antiaggregante
Somministrazione immediata!!
Terapia antiaggregante
Antithrombotic Trialists Collaboration, BMJ 2002
SPARCL trial4731 pazienti con stroke o TIA da 1 a 6 mesi precedenti, con LDL = 100-190 mg/dl, randomizzati ad atorvastatina 80 mg/die vs placebo.
SPARCL Investigators, NEJM 2006
CONCLUSIONI
Il TIA costituisce una emergenze clinica per l’alto rischio di
recidiva di ictus maggiore.
Importanza di una diagnosi rapida e inizio precoce del
trattamento soprattutto nei pazienti da alto rischio.
Terapia antiaggregante, anche in associazione, da iniziare il
più precocemente possibile.
Endarterectomia in urgenza costituisce una priorità assoluta
in pazienti con TIA ad alto rischio e stenosi critica carotidea.
Efficacia delle strategia preventive dello stroke
Straus et al., 2002
Rischio relativo (RR) e NUMBER NEEDED TO TREAT
ADERENZA NELLA REALTA’ CLINICA AGLI ADERENZA NELLA REALTA’ CLINICA AGLI STRUMENTI DI PREVENZIONE PRIMARIASTRUMENTI DI PREVENZIONE PRIMARIA ADERENZA NELLA REALTA’ CLINICA AGLI ADERENZA NELLA REALTA’ CLINICA AGLI STRUMENTI DI PREVENZIONE PRIMARIASTRUMENTI DI PREVENZIONE PRIMARIA
Indicazione Aderenza nei pazienti elegibili
Ipertensione trattati
% di controllati secondo linee-guida
57%
24-64%
Iperlipemia trattati
% di controllati secondo linee-guida
25-64%
25%
Fibrillazione atriale trattati con warfarin 40%
trattati con aspirina
% pz che afferiscono a centri per la coagulazione
42%
6%
Holloway et al., Neurology 2000
Indicazione Aderenza nei pazienti elegibili
Stenosi carotidea
% di endoarterectomia
appropriata
?
Fumo di sigaretta
consigli da medico a pz 70%
Diabete mellito % pz trattati 92-98%
Holloway et al., Neurology 2000
ADERENZA NELLA REALTA’ CLINICA AGLI ADERENZA NELLA REALTA’ CLINICA AGLI STRUMENTI DI PREVENZIONE PRIMARIASTRUMENTI DI PREVENZIONE PRIMARIA ADERENZA NELLA REALTA’ CLINICA AGLI ADERENZA NELLA REALTA’ CLINICA AGLI STRUMENTI DI PREVENZIONE PRIMARIASTRUMENTI DI PREVENZIONE PRIMARIA
High prevalence: up to 30% of IS
High severityHigh recurrence rateCardio-embolic mechanisms most frequent
Cryptogenic stroke
Paroxysmal AF and cryptogenic stroke
• Pt’s history inconclusive• PAF asymptomatic especially if HR normal• Yield of monitoring devices limited• Devices associated with discomfort• Implantable devices• Possible routine EKG predictors (e.g. >70 atrial premature
beats/24h)• Higher PAF risk in PFO
Stollberg C and Finsterer J, Europ J Neurol 2009
Protocollo Gruppo STROKE Careggi (Stroke Unit –Cardiologia II)
TEE + ECG Holter 7 giorni + Reveal
Established and new anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation
Hankey GJ Lancet Neurol 2014
NOACs Trials Meta-analysis
CHADS2 -> CHA2DS2VAScCHA2DS2-VASc Risk
Score
CHF or LVEF < 40%
1
Hypertension 1
Age > 75 2
Diabetes 1
Stroke/TIA/ Thromboembolism
2
Vascular Disease
1
Age 65 - 74 1
Female 1
CHADS2 Risk Score
CHF 1
Hypertension 1
Age > 75 1
Diabetes 1
Stroke or TIA 2
From ESC AF Guidelines
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib-FT.pdf
Stroke or systemic embolic events.
*Dabigatran 150 mg twice daily. †Rivaroxaban 20 mg once daily. ‡Apixaban 5 mg twice daily. ...
Christian T Ruff , Robert P Giugliano , Eugene Braunwald , Elaine B Hoffman , Naveen Deenadayalu , Michael D Ezeko...
Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials
The Lancet, Volume 383, Issue 9921, 2014, 955 - 962
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62343-0
Secondary efficacy and safety outcomes
Christian T Ruff , Robert P Giugliano , Eugene Braunwald , Elaine B Hoffman , Naveen Deenadayalu , Michael D Ezeko...
Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials
The Lancet, Volume 383, Issue 9921, 2014, 955 - 962
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62343-0
Figura 1. Prescrizione terapia anticoagulante.
Verificare l’ indicazione alla terapia anticoagulante Scegliere la molecola più adatta alle caratteristiche del paziente Stabilire la necessità o meno di un IPP Attestare i valori basali di Hb, PT , PTT, Clearance Creatinina, Transaminasi, Bilirubina Fornire materiale informativo Consegnare la tessera del paziente anticoagulato Organizzazione del Follow-up: dove, come, quando? Prendersi in carico la gestione del Follow-up.
1° FU dopo 1 mese
Follow-up, controllare: Compliance del paziente: indagare eventuali dimenticanze, errori di
assunzione; Eventi Tromboembolici; Sanguinamenti: entità, sede, gestione clinica e terapeutica; Altri effetti collaterali; Variazioni terapia domiciliare; Necessità di prelievi ematici?
In caso di necessità contattare il medico prescrittore
Inserire i dati sulla tessere del paziente e programmare data e luogo del FU successivo.
1° mese3° mese6° mese
Intervallo temporale tra l’ ultima assunzione del farmaco ed inizio della procedura/intervento chirurgico
DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN
BassoRischio
AltoRischio
BassoRischio
AltoRischio
BassoRischio
AltoRischio
ClCr ≥ 80 mL/min ≥ 24 h ≥ 48 h ≥ 24 h ≥ 48 h ≥ 24 h ≥ 48 h
ClCr 50-80 mL/min ≥ 36 h ≥ 72 h ≥ 24 h ≥ 48 h ≥ 24 h ≥ 48 h
ClCr 30-50 mL/min ≥ 48 h ≥ 96 h ≥ 24 h ≥ 48 h ≥ 24 h ≥ 48 h
ClCr 15-30 mL/min
NON INIDCAZIONI ALL’ USO ≥ 36 h ≥ 48 h ≥ 36 h ≥ 48 h
ClCr < 15 mL/min NON INDICAZIONI ALL’ USO
In caso di ridotto rischio di sanguinamento od in presenza di un adeguato livello locale di emostasi, intervenire al momento della concentrazione attesa a valle (≥ 12 h o ≥ 24 h)ClCr = Clearance Creatinina
ASSOCIAZIONEASSOCIAZIONE LOTTALOTTA ICTUS CEREBRALEICTUS CEREBRALE
A.L.I.C.e Toscana Onlus
Presso Centro Servizi Montedomini
Via dei Malcontenti, 6
Tel. 333 6259832
Tel. 055 2339428
www.alicefirenze.org