L. FaccioliUnità Dipartimentale di NEURORADIOLOGIA Diagnostica ed Interventistica

Policlinico S.Orsola-Malpighi

Bologna

30 Nov 2019

Hervè Deramond1984 - Francia

Angioma aggressivo destruente C2

•Stabilizzazione della frattura

•Risoluzione del dolore

Absolute Contraindications

◆ Septicemia

◆ Active osteomyelitis of the target vertebra

◆ Uncorrectable coagulopathy

◆ Allergy to bone cement or opacification agent

2017

Relative Contraindications

◆ Radiculopathy in excess of local vertebral pain, caused by a

compressive syndrome unrelated to vertebral collapse.

◆ Retropulsion of a fracture fragment causing signs and symptoms of

neurological compromise

◆ Epidural tumor extension with significant encroachment on the

spinal canal

◆ Ongoing systemic infection

◆ Patient improving on medical therapy

◆ Prophylaxis in osteoporotic patients (unless being performed as

part of a research protocol)

◆ Myelopathy or cauda equina syndrome originating at the fracture

level 2017

Indications

◆ Painful osteoporotic vertebral fracture(s) refractoryto medical therapy

◆ Vertebral bodies weakened by neoplasm

◆ Symptomatic vertebral body microfracture (asdocumented by MRI or nuclear imaging, and/or lyticlesion seen on CT) without obvious loss of vertebralbody height

2017

Failure of medical therapy is defined as

1) A patient rendered nonambulatory because of pain from a weakened or fractured vertebral body; pain persisting at a level that prevents ambulation despite 24 hours of analgesic therapy

2) A patient with sufficient pain from a weakened or fractured vertebral body that physical therapy is intolerable; pain persisting at that level despite 24 hours of analgesic therapy

3) Any patient with a weakened or fractured vertebral body and unacceptable side effects such as excessive sedation, confusion, or constipation due to the analgesic therapy necessary to reduce pain to a tolerable level

2017

◆Fratture traumatiche

◆Fratture spontanee da osteoporosi

◆Fratture patologiche

Benigne

Maligne

Angiomi

T. Primitivi osseiMetastasiMieloma

FRATTURE DA SCHIACCIAMENTO

National Osteoporosis Foundation

FRATTURE DA SCHIACCIAMENTOOSTEOPOROSI PRIMITIVA E SECONDARIA

• Negli Stati Uniti si verificano ogni anno 700.000 fratture vertebrali (il doppio delle fratture di femore).

• Circa 150.00 pazienti vengono ricoverati per curare le fratture vertebrali e il dolore ad esse associato.

• La spesa sanitaria per sostenere ricoveri ospedalieri ed assistenza domiciliare a causa dell’Osteoporosi e delle fratture, nel 2001 è stata di

47 milioni di dollari al giorno.

National Osteoporosis Foundation (2001)

Rischio di MORTE aumentato di 8 volte (quasi come per le fratture di femore)

FRATTURE DA SCHIACCIAMENTO

•DOPO LA PRIMA FRATTURA > 2,7 VOLTE

•DOPO 2 O PIU’ FRATTURE > 7 VOLTE•20% con 1 VCF nuova frattura in 12 mesi

RISCHIO DI RIFRATTURA

• Riposo a letto

• Busto anche a letto per i primi 20gg, poi indossato solo di giorno per ulteriori 2 mesi

• Terapia farmacologica

2/3 delle fratture consolidano in 1-3 mesi

1/3 refrattarie alla terapia medica

CHIRURGIA sempre PROBLEMATICA PER IL SUBSTRATO OSSEO ed è RISERVATA A CASI PARTICOLARI

Trattamento Conservativo

✓ Controllo del dolore

✓Stabilizzazione della frattura

✓Miglioramento della qualità di vita

✓Riduzione delle complicanze

❑ 175.000 vertebroplastiche

❑ 50.000 cifoplastiche1999-2003

❑ 10.000 VPL in 5000 pz.

▪Embolizzazione venosa asintomatica - 40%

▪Rottura dell’ago (asintomatica) - 6 casi

▪Reazione allergica al cemento - 2 casi

▪Embolia polmonare clinicamente evidente - 1 caso

▪Leakage di cemento nel canale vertebrale con paraplegia - 1 caso

▪Morte - 7 casi

CRITERI

•CLINICI

•RADIOLOGICI

•CORRISPONDENZA CLINICO-RADIOLOGICA

IDENTIFICAZIONE DELLA VERTEBRA ?LA DIAGNOSI...

VALUTAZIONE CLINICA

• DOLORE (esacerbato anche dalla digitopressione delle spinose)

• VALUTAZIONE NEUROLOGICA (assenza di sintomi neurologici)

• VISITA ANESTESIOLOGICA

• ESAMI ACCESSORI coagulazione, rx torace, ecg.

POSSIBILITA’ DI MANTENERE LA POSIZIONE

PRONA

VALUTAZIONE RADIOLOGICA

✓ RX - proiezione L-L (tuttavia poco sensibile per la concomitante presenza di fratture multiple asintomatiche tipiche dell’osteoporosi).

✓ TC – ottima definizione dell’osso ( integrità del muro posteriore, delle limitanti somatiche, definizione del calibro dei peduncoli, presenza di aree di osteosclerosi, interessamento dei forami o del canale midollare).

✓ RM – molto sensibile con sequenze T1, T2 e STIR (caratteristico segnale della spongiosa nelle fratture acute fino ad 1 mese ed oltre nelle fratture non consolidate).

✓ SCINTIGRAFIA – è legata alla attività osteoblastica e rispecchia la reazione riparativa. Negativa in fase acuta. Positiva da 7-15 gg fino a 6 mesi e oltre. Utile per le fratture croniche

✓ BIOPSIA: lndicata nella dd tra crollo porotico e patologico qualora impossibile da dirimere con le altre metodiche (RM-PET)

RX TC RM NM

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

➢ Diretta dimostrazione dei dischi e delle relative ernie, nonché di tutte le alterazioni ossee degenerative.

➢ Migliore definizione dell’ osso corticale.

➢ L’acquisizione è di tipo volumetrico (spirale) con possibilità di ottenere strati di 0.3mm molto sottili, ottimi per le successive ricostruzioni MIP o 3D.

➢ Maggiore disponibilità delle macchine e minor costo.

➢ Tempo di scansione molto breve (pochi secondi).

➢ Considerare sempre la questione dosimetrica (pz giovani)

TC

✓ Migliore definizione dei tessuti molli

✓ Possibilità di generare direttamente immagini multiplanari (sagittali e coronali)

✓ È l’unica indagine in grado di valutare il midollo spinale, le radici e la loro emergenza nonché lo spazio sub aracnoideo.

✓ No radiazioni ionizzanti

✓ Minore disponibilità delle macchine

✓ Esame lungo (circa 20-30 min.)

✓ Costoso.

RM

Imaging RM

T1 STIRT2

CROLLI VERTEBRALI DA OSTEOPOROSI

CROLLI VERTEBRALI DIAGNOSI DIFFERENZIALE

LA DWI “Diffusion Weighted Imaging”

Eur Spine J. 2012 May; 21(Suppl 1): 123–127. Published online 2012 Mar 13.

Diffusion-weighted MR imaging in differentiation between osteoporotic and neoplastic vertebral fractures

SCINTIGRAFIA è indicata nel sospetto di metastasi ossee multidistrettuali.

Nelle fratture è legata alla attività osteoblastica e rispecchia la reazione riparativa. Negativa in fase acuta. Positiva da 7-15 gg fino a 6 mesi e oltre. Può essere utile per le fratture croniche

PET elevata sensibilità, maggiore specificità

Compared with 99mTc-MDP scintigraphy (left, arrows indicate sites of thoracic and lumbar spine disease), both 18F-FDG PET (middle) and 18F-fluoride PET (right) show higher sensitivity for detecting skeletal lesions

MEDICINA NUCLEARE

E’ UNA PROCEDURA CHIRURGICA

RIGOROSA ASEPSI

PROFILASSI ANTIBIOTICA(VANCOMICINA, CEFALOSPORINE)

TECNICHE ANESTESIOLOGICHE

❑ ANESTESIA LOCALE

❑ NEUROLEPTOANALGESIA

❑ ANESTESIA SPINALE

❑ ANESTESIA GENERALE

POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE

BILATERALE

MONOLATERALE

ACCESSO ANTERO-LATERALE

Lesione litica C5

ACCESSO ANTERO-LATERALE

C5

BIOPSIA COASSIALE IN CORSO DI VPL

4 - 8% delle presunte fratture osteoporotiche, sono neoplastiche

11-13-15G

Frattura traumatica su vertebra angiomatosa

Frattura traumatica su vertebra angiomatosa

• Type A fractures correspond to simple compression fractures due to hyperflexion.

• Type B injuries involve both anterior and posterior columns and are associated with distraction of adjacent vertebrae due to ligamentous injury anteriorly (uncommon, hyperextension) or posteriorly (common, hyperflexion).

• Type C injuries include the characteristics of type B with the added element of rotation/shear and are by definition unstable. These injuries most closely correspond to the dislocations or fracture-dislocations of traditional classifications.

Magerl injury classification

QUANTO CEMENTO?

E’ dimostrato che non c’è relazione fra quantità di polimero iniettato ed efficacia del trattamento.

Meglio non esagerare….

C.P. 76aa, crolli su base porotica

VERTEBROPLASTICA-COMPLICANZE

MINOR

✓ Venous lumbar plex embolization (asymptomatic).

✓ Small Cement leaks in the perivertebral soft tissue (asymptomatic).

✓ Foramina perineuritis (generally asymptomatic or easily resolved with steroid loco- regional infiltration).

✓ Small Lung embolism (generally asymptomatic).

Jensen ME, Evans AJ, Mathis JM, Kallmes DF, Cloft HJ, Dion JE. Percutaneous

polymethylmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral body compression

fractures: technical aspects. AJNR Am J Neuroradiol 1997 Nov-Dec;18(10):1897-904.

Osteoporosi <1%Tumori 5-10%

VERTEBROPLASTICA-COMPLICANZE

SEVERE

✓ Leakage of Cement in the spinal space (rare complication requiring immediate surgical decompression).

✓Spinal cord direct lesion (leading to paraplegia) .

✓ Large Lung embolism with Acute respiratory failure.

✓ Death.

Jensen ME, Evans AJ, Mathis JM, Kallmes DF, Cloft HJ, Dion JE. Percutaneous

polymethylmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral body compression

fractures: technical aspects. AJNR Am J Neuroradiol 1997 Nov-Dec;18(10):1897-904.

VERTEBROPLASTICA-COMPLICANZE

Mathis, AJNR 2002

VERTEBROPLASTICA-COMPLICANZE

Cifoplastica

Cifoplastica indicazioni

• Frattura traumatica in pz giovane per ristabilire l’altezza vertebrale.

• Fratture tipo Magerl 2-3 ove la presenza di frammenti aumenta il rischio di fughe di PMMA (la cifo crea una cavità nella quale il cemento viene semplicemente depositato, non iniettato a pressione come nella VPL)

• Può essere riservata ai casi di VCF non trattati precocemente in cui vi sia necessità di effettuare un tentativo di recupero in altezza del soma fratturato.

TIMING

✓ DILAZIONATODOPO FALLIMENTO DELLA TERAPIA

CONSERVATIVA.

NB: COMPLICANZE IMMOBILITA’

NB: EFFETTI COLLATERALI DEI FARMACI

NB: INTOLLERANZA AL BUSTO

✓ PRECOCE

EFFICACIA DELLA PROCEDURA.

BASSA INCIDENZA DELLE COMPLICANZE.

Failure of medical therapy is defined as

1) A patient rendered nonambulatory because of pain from a weakened or fractured vertebral body; pain persisting at a level that prevents ambulation despite 24 hours of analgesic therapy

2) A patient with sufficient pain from a weakened or fractured vertebral body that physical therapy is intolerable; pain persisting at that level despite 24 hours of analgesic therapy

3) Any patient with a weakened or fractured vertebral body and unacceptable side effects such as excessive sedation, confusion, or constipation due to the analgesic therapy necessary to reduce pain to a tolerable level

Vertebroplasty versus conservative

treatment in acute osteoporotic

vertebral compression fractures (Vertos

II): an open-label randomised trialDr Caroline AH Klazen MD a g , Paul NM Lohle MD a, Prof Jolanda de Vries PhD b, Frits H

Jansen MD d, Alexander V TielbeekMD d, Marion C Blonk MD e, Alexander

Venmans MD a, Prof Willem Jan J van Rooij MD a, Marinus C Schoemaker MD a, Job R

Juttmann MD c, Tjoen H Lo MD f, Harald JJ Verhaar MD g, Prof Yolanda van der

Graaf MD h, Kaspar J van Everdingen MD i, Alex F Muller MD j, Otto EH Elgersma MD k, Dirk R

Halkema MD l, Hendrik Fransen MD m, Xavier Janssens MD n, Prof Erik Buskens MD o,Prof Willem P

Th M Mali MD f

VERTOS II

VERTOS IV

2010

“VAPOUR” 2016

2009

2018

Conclusions

Percutaneous vertebroplasty did not result in statistically significantly greater pain relief

than a sham procedure during 12 months’ follow-up among patients with acute osteoporotic

vertebral compression fractures.

“….despite the outcome of this trial, we continue to offer

vertebroplasty to a proportion of referred patients.”

VERTOS IV

A meta-analysis, recently published in Osteoporosis International, has found that the application of percutaneous Vertebroplasty (PVP) is safe and effective only in patients with acute osteoporotic vertebral compression fractures (OVCFs) having persistent and severe pain. The investigators recorded no benefits among patients with older fractures or those bearing non-severe symptoms.

PVP significantly reduced pain at all the time points, and that the risk of the new vertebral fractures was similar between the PVP groups and control groups.

The investigators included a total of 12 RCTs, comprising 1,624 patients, in the analysis. For the blinded studies, they found statistical differences between PVP and the sham injection group for the three primary outcomes in the subgroup of the Vertebroplasty for acute painful osteoporotic fractures (VAPOUR) trial. Although pain scores were similar between the PVP group and the sham injection group for the VAPOUR trial at each period, the effect size of PVP increased over time.

Osteoporosis International

➢ PV is mainly indicated in type A1 fractures withvertebral body–height reduction not superior to two

thirds of normal height.

➢ The best indication based on the literature is represented by acute osteoporotic fractures

Open Access Rheumatology: Research and Reviews 07-Oct-2019

The updated version continues to misrepresent the evidence supporting early

intervention with vertebroplasty for patients with uncontrolled, severe pain and

fracture duration <6 weeks. The VAPOUR trial is the only blinded trial of

vertebroplasty restricted to this patient group. It showed the benefit of

vertebroplasty over placebo, particularly when the intervention occurred within

3 weeks of fracture.

P.S. 60aa OrtopedicoFrattura traumatica di L1

20 Ott 2019

VPL 24 Ott 2019…..

CONCLUSIONI

•RISOLUZIONE DEL DOLORE

90-95% OSTEOPOROSI E ANGIOMI80-86% METASTASI E MIELOMA

•CONSOLIDAMENTO

90% OSTEOPOROSI E ANGIOMI70% METASTASI E MIELOMA

RIDUZIONE DEL DOLORE IMMEDIATA O COMUNQUE ENTRO 48-72 ORE