Antoine Leenhardt Antoine Leenhardt

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Médecine SciencesPublications

L’Essentiel en

rythmologie

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Antoine LeenhardtProfesseur de cardiologieUniversité Paris DiderotService de cardiologie

Hôpital Lariboisière, ParisService de cardiologie Hôpital Bichat, Paris

Claude SebagPraticien hospitalier

Hôpital Antoine-Béclère, Clamart

Vincent AlgalarrondoService de cardiologie

Hôpital Antoine-Béclère, ClamartUnité INSERM U769,Châtenay-Malabry

Fabrice ExtramianaMaître de conférences des universités

Praticien hospitalierHôpital Lariboisière, Paris

Service de cardiologie Hôpital Bichat, Paris

L’Essentiel en rythmologie

Direction éditoriale : Emmanuel LeclercÉdition : Élodie Lecoquerre

Maquette et mise en pages : Nord CompoFabrication : Estelle Perez

Couverture : Isabelle Godenèche

ISBN : 978-2-257-20429-5© 2012, Lavoisier S.A.S.

11, rue Lavoisier75008 Paris

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Préface

Dans la préface d’un ouvrage consacré aux troubles du rythme cardiaque, Antonin Clerc (celui qui, avec Lévy et Critesco, avait décrit le syndrome de PR court bien avant Lown, Canong et Levine) écrivait en 1925 : « les progrès de l’expérimentation, les révélations de l’électrocardiographie, la nécessité de penser physiologiquement, même en présence d’un syndrome purement clinique, semblent avoir transformé la question des arythmies en une sorte de tour d’ivoire bonne à servir de refuge pour des théoriciens ou des spéculatifs, et les tracés en un amas de hiéroglyphes devant lequel tout praticien doit s’arrêter incrédule ou découragé ». On ne saurait mieux dire aujourd’hui alors que les progrès de la rythmologie, en deux tiers de siècle, ont été considé-rables et que la situation est devenue encore plus complexe.Pourtant A. Leenhardt, F. Extramiana, C. Sebag et V. Algalarrondo espèrent dire l’essentiel en rythmologie dans un livre didactique à destination des médecins, des réanimateurs, des internes et aussi des rythmologues avertis qui souvent ne connaissent qu’une sous-spécialité de la sous-spécialité. Chacun n’y cherchera pas la même chose mais y trouvera ce qui lui est indispensable. Cette gageure audacieuse est réussie et l’on ne saurait s’en étonner car ce livre est l’expression d’un savoir-faire lentement élaboré à l’école de Lariboisière et le prolongement d’un premier ouvrage très apprécié de R. Slama, G. Motté, A. Leenhardt et C. Sebag avec des tirages successifs (1987-1996) et une réédition en 2003.La rythmologie française doit beaucoup à Robert Slama, le premier à avoir dirigé à Lariboisière un centre de soins intensifs cardiologiques à orientation rythmo-logique. Avec Paul Puech qui, de son côté à Montpellier et depuis le milieu des années 1950 étudiait les arythmies par voie endocavitaire, ils ont développé et dirigé cette discipline en France et ont largement été écoutés à l’étranger. Ma fi liation avec P. Puech et une longue amitié avec R. Slama justifi ent le choix de me confi er cette préface.Le principal mérite de ces pionniers est surtout d’avoir suscité des vocations dans toutes les universités françaises, certaines s’étant déjà un peu intéressé aux troubles du rythme, d’autres pas. Chacune n’a cessé de croître et d’embellir au point d’hono-rer la rythmologie française au-delà de leurs espérances.L’héritage d’un socle solide et leur longue expérience clinique autorisent les auteurs à parler d’une voix coordonnée tout au long des chapitres au lieu de livrer un ouvrage fait de juxtapositions. L’assimilation au fi l du temps de toutes les données publiées permet d’éviter une bibliographie qui de toute façon est d’accès facile par le Net ouvert aussi à des informations sur des points précis, pointus ou tout récents.Le sommaire comprend sept grands chapitres. Tout d’abord des généralités sur le rythme cardiaque normal et la physiopathologie des arythmies puis un chapitre sur les moyens de diagnostic clinique, électrocardiographique et électrophysiologique. Suivent l’étude des bradycardies (défi ciences sinusales et blocs atrio-ventriculaires) des extrasystoles puis des tachycardies (atriales, jonctionnelles et ventriculaires). Le traitement comporte une large place faite aux antiarythmiques mais aussi aux

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prothèses (stimulateurs et défi brillateurs) et aux ablations. Enfi n la conduite à tenir en présence de syncope, de tachycardie, de mort subite ressuscitée ou d’orages rythmiques est traité en tenant compte de l’esprit des recommandations qui heu-reusement varient au fi l des études mais restent diffi ciles à mémoriser.La lecture de ce livre permet aussi d’affl eurer ou de se plonger dans la science fondamentale et la génétique, de comprendre les questions posées à l’électro-physiologie par les ablations et à mesurer les avantages et les inconvénients des prothèses. Enfi n, la rythmologie vue ainsi dans son ensemble réconcilie la spécialité avec les autres domaines de la cardiologie et de la pathologie.Au moment de sa parution, Flammarion qui avait édité les premiers ouvrages de cette équipe n’a plus de section Médecine, l’équipe de Lariboisière se transporte à Bichat mais les publications de livres de Rythmologie perdurent avec Lavoisier et l’esprit de Lariboisière demeure.Que les auteurs soient félicités d’avoir accepté de nous livrer leur savoir dans un souci de clarté et avec le désir d’être compris et utiles.

Robert GROLLEAU

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Préface de la deuxième édition

La première édition de cet Aide-mémoire de rythmologie date de 1987, avec sept tirages successifs entre 1987 et 1996. D’un commun accord avec les éditions Flammarion, nous avons pensé qu’il était temps de procéder à une deuxième édi-tion, certains chapitres ou paragraphes ayant beaucoup évolué depuis 15 ans. Bien entendu, les notions de base restent identiques, mais la thérapeutique nécessitait une sérieuse remise à jour.En effet, le traitement de certains troubles du rythme par ablation endocavitaire (radiofréquence) a fait de fantastiques progrès, que ce soit le syndrome de Wolff-Parkinson-White, le fl utter auriculaire, certaines TV et même certaines fi brillations auriculaires. Parallèlement, la fl ambée des ablations a entraîné une disparition presque complète de la chirurgie de ces arythmies, qui dans l’édition précédente occupait une place beaucoup plus importante. De même, les défi brillateurs automatiques implantables ont subi des modifi cations techniques majeures, leurs indications se sont considérablement élargies, le nombre des implantations a été multiplié par 5 à 10 dans ces dernières années. Et dans un proche avenir, l’aspect administratif de ce problème va enfi n être réglé à la suite de longues négociations entre cardio-logues, non seulement hospitaliers mais aussi privés, et les autorités administratives. Le problème de la mort subite a donc été revu complètement, et en particulier le syndrome de Brugada, beaucoup plus fréquent qu’on ne le croyait au départ, ainsi que le syndrome du QT long, dont l’aspect génétique est beaucoup mieux connu depuis quelques années.Les deux auteurs de la première édition fi gurent bien entendu toujours parmi les signataires, mais Antoine Leenhardt et Claude Sebag ont largement contribué à cette deuxième édition, qui devrait représenter l’état actuel de la rythmologie.

Robert SLAMA

2003

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Préface de la première édition

Conformément à la tradition, un ouvrage de médecine sérieux doit commencer par l’historique. Qu’il s’agisse du respect d’une coutume vénérable ou d’un témoignage de gratitude à l’égard de nos ancêtres ; qu’on y trouve matière à réfl exion, voire, selon une conception plus ambitieuse, les bases d’une épistémologie, je présen-terai dans cette introduction quelques-uns des principaux repères qui jalonnent le cheminement de notre connaissance des troubles du rythme.

Le début de cette histoire est surprenant. Rien n’est plus facile que de palper la radiale. On le faisait il y a cinq mille ans en Égypte et on attribuait déjà le phénomène du pouls à l’action du cœur. En Grèce, Proxagoras de Cos (– 340), Hérophile (– 200) le disaient aussi. On pourrait croire que ce geste simple a permis depuis bien longtemps de constater qu’il existe des irrégularités du pouls et donc des troubles du rythme cardiaque.

Eh bien pas du tout ! Et voici pourquoi. Galien avait doté les parois artérielles d’une « vertu pulsifi que » autonome, intrinsèque, tout à fait indépendante du cœur. Galien : 138 après J.-C. – Harvey : 1628. Pendant 14 siècles : aucun progrès, rien. Mieux, le De Motu Cordis fut combattu, violemment discuté. En 1685, Abercromby écrit que l’origine des pulsations est aussi mystérieuse que les sources du Nil. Menuret, médecin de Louis XV, affi rme (1768) : « la force pulsifi que est dans la membrane même des artères et absolument indépendante du sang et de l’esprit dans leurs cavités ». À la fi n du XVIIIe siècle, il y avait encore des médecins qui se cramponnaient à la doctrine galénique !

Et pourtant Sénac, qui fut le véritable créateur de la cardiologie, avait, en 1749, consacré dans son traité un long chapitre aux palpitations. Plusieurs de ses obser-vations sont certainement des cas d’arythmie complète : « contractions faibles, petites, irrégulières et fréquentes ; ce sont des espèces de frémissements dans les parois du cœur, ou des vibrations presque insensibles, inégales et pressées, souvent mêlées de secousses subites ». Décidément très en avance sur son temps, il préconise l’emploi de la quinine dans le traitement de ces palpita-tions rebelles et met en évidence le rôle du rétrécissement et de l’insuffi sance mitrale. Excellent anatomo-pathologiste, Corvisart (1806) se résigne tristement à constater qu’il est impossible de diagnostiquer la nature des cardiopathies avant l’autopsie. Toutefois, il écrit : « de l’irrégularité constante du pouls on peut décrire avec certitude l’existence d’une maladie organique du cœur ». À propos du rétrécissement mitral, Adams en 1828 remarque, comme l’avait déjà fait Sénac, que le pouls petit, faible, irrégulier, peut avoir une fréquence inférieure à celle des battements du cœur : chez un de ses malades il compte au poignet 120 pulsations et au cœur 10, 12 et 15 de plus. Bouillaud (1848) décrit le rythme bigéminé. Un de ses malades avait fait de nombreux excès (« il avait beaucoup riboté ») ; il a des palpitations, des étouffements : deux pulsations

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se succèdent régulièrement presque sans intervalle et ces deux pulsations sont suivies d’un long repos.

La notion de crise paroxystique de tachycardie est signalée en 1850 par Stokes : contractions extrêmement rapides et répétées (fl uttering), interrompues par des intervalles de rythme régulier.

Bristowe (1888) à propos de 9 observations, Bouveret dans un mémoire classique (1889) précisent bien le caractère de la « tachycardie paroxystique essentielle » : début et fi n brusques, tachycardie régulière de fréquence très élevée, cause inconnue, chez des sujets en bonne santé apparente. Ce cadre clinique défi ni avant l’apparition de l’électrocardiogramme réunissait des observations très disparates parmi lesquelles il n’y avait certainement que quelques cas de tachycardies par rythme réciproque.

Ainsi s’ébauche l’esquisse des différents types de tachycardie, alors que parallèlement les découvertes des physiologistes fournissent aux cliniciens les bases indispensables. Karl Ludwig décrit la fi brillation : les parois du cœur deviennent animées de trému-lations rapides, superfi cielles et incoordonnées dont l’ensemble peut être comparé au grouillement d’un sac rempli de vers. Bowditch (1871) remarque l’effi cacité de l’excitation électrique du cœur en diastole et non en systole. Surtout Marey, grâce à ses inscriptions graphiques, étudie avec une précision très rigoureuse l’effet des excitations appliquées de plus en plus tard après le début de la systole et découvre la notion fondamentale de période réfractaire. Riegel puis Germain Sée essayent d’établir une classifi cation des arythmies : les « allorythmies » se répètent avec une même cadence, les « arythmies irrégulières » n’ont aucun rythme déterminé.

On cherche alors à expliquer le mécanisme de ces troubles. On admet qu’ils sont dus à l’infl uence perpétuellement changeante du système nerveux. Mais Gaskell (1881) fait une découverte fondamentale. Le système nerveux autonome peut modifi er le rythme, mais il n’est pas à l’origine des contractions cardiaques. Celles-ci sont dues au pouvoir autonome, rythmique, d’une zone située chez l’embryon dans le sinus venosus. De ce point de départ la contraction se propage jusqu’au bulbus arteriosus. En 1893, His publie son premier mémoire, et dans la première décennie du XXe siècle paraissent les travaux de Keith et Flack et ceux de Sunao Tawara. En 1903, Hering suppose que le « pulsus irregularis perpetuum » peut être dû à une irritabilité du myocarde ou à un comportement anormal du stimulus. Mais surtout, à la même époque, James Mackensie (1853-1925) fait, à l’aide de son polygraphe, de nombreux tracés simultanés du pouls jugulaire et radial et apporte à la compréhension des arythmies une contribution fondamentale : « les restes du tube cardiaque primitif dans le cœur humain, écrit-il, conservent les propriétés fonctionnelles de ce tube primitif. Une de ces propriétés est que chaque partie de celui-ci, si elle vient à être rendue plus excitable, a la possibilité de mettre en jeu la contraction du tube avant le sinus. Je pensai que (…) des contractions prématurées pouvaient commencer dans ces restes au niveau de l’oreillette, du nodule auriculo-ventriculaire ou du faisceau (…) Examinant mes tracés, en m’appuyant sur cette conception je constatai que la majorité (des extrasystoles) peut entrer dans cette classifi cation ». Les tracés jugulaires

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fi rent comprendre beaucoup de choses : ainsi Rothberger et Winterberg remarquent dans l’arythmie complète l’absence d’activité auriculaire, celle-ci étant remplacée par des ondulations irrégulières, semblables à celles de la fi brillation expérimentale que J.A. Alexander Mac Williams avait pu déclencher par faradisation en 1887.

Faisons maintenant un retour dans le passé, en 1761, et rendons-nous à Padoue. Nous y rencontrons Antonio Poggi, « prêtre respectable et probe ». Âgé de 68 ans, il était en bonne santé, son teint était fl euri, lorsque tout à coup il fut pris d’un accès d’épilepsie qui laissa après lui une extrême rareté de pouls. Cette rareté du pouls persista toujours ; les accès devinrent de plus en plus fréquents malgré les saignées, l’extraction du sang des veines à l’anus. On l’a deviné : ces lignes sont extraites de la première observation de Morgagni (IXe lettre). Il en publie plus loin une autre : « un marchand de 64 ans avait subi des événements qui donnaient lieu chez lui à de la crainte, à des terreurs, puis à la colère et au chagrin (…) Il subit une attaque semblable à celle de l’épilepsie (…) Le pouls était bien fort, mais dur et rare. Ensuite tout se calma merveilleusement et le pouls revint à son état naturel. Des récidives se produisirent et pendant les crises le pouls ne battait que 22 fois par minute ».

Pendant longtemps les observations de bloc AV restent très rares et c’est en 1819 que Robert Adams relate l’histoire d’un offi cier des douanes qui souffrit pendant 7 ans de nombreuses crises d’apoplexie. La fréquence de son pouls se maintenait à 30, se ralentissant encore pendant les accès. Il fi nit par mourir brusquement. Stokes en 1854 fait une description très précise de la maladie et remarque que les pulsations de la veine jugulaire sont au moins deux fois plus nombreuses que celles des ventricules. Il attribue cette maladie à une lésion du cœur. Cependant les auteurs de l’époque se demandent si on ne peut pas aussi en trouver la cause anatomique dans la moelle cervicale, le bulbe ou les nerfs pneumogastriques. Et pourtant Stannius avait déjà réalisé ses célèbres expériences de ligatures sur le cœur de la grenouille, montrant que les ventricules peuvent se contracter d’eux-mêmes à un rythme lent quand ils ne reçoivent plus l’impulsion venue du sinus.

En 1883, Chauveau analyse avec précision le phénomène et en donne l’expli-cation grâce aux tracés mécaniques simultanés : « on est tout à fait autorisé à conclure à une dissociation des deux rythmes auriculaire et ventriculaire ». Il explique la cause des systoles en écho et étudie chez le cheval l’effet de l’excita-tion du pneumogastrique. Comme je l’ai signalé plus haut, c’est dix ans plus tard que His fait la découverte décisive : « après des recherches prolongées, j’ai pu trouver un faisceau musculaire qui relie les parois septales auriculaire et ventri-culaire ». Il suppose que l’interruption de ce faisceau est la cause de la maladie d’Adams-Stokes et propose le terme de « Herzblock ». Mais la réalité des voies de conduction restera longtemps mise en doute et en 1933 His écrira encore ces lignes désabusées : « on enseigne habituellement que les ganglions sont les centres automatiques du cœur (…) Seuls Engelmann et Gaskell (…) ont soutenu que le

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muscle cardiaque lui-même est capable de faire naître des stimuli rythmiques. Un point restait mystérieux : celui de la conduction du stimulus (…) J’ai fi nalement trouvé des connexions musculaires et je les ai décrites en 1893 : rares sont ceux qui ont lu ce travail (…) ».

Est-il possible de tirer un enseignement de tout ce qui précède ? Ce serait sans doute ceci : toute idée admise doit être remise en cause. Comme l’a décrit Popper, une bonne théorie doit pouvoir être réfutée. Il ne fallait pas rabâcher les dogmes de Galien pendant 13 siècles. Il faut avoir beaucoup d’esprit critique, mais non en avoir trop et nier pendant près de cinquante ans l’existence de voies de conduction.

Ici se termine la longue période archéologique des troubles du rythme. La période suivante est celle de l’électrocardiographie dont le principal pionnier fut Thomas Lewis, à qui on doit la première description précise des tracés de fi brillation auri-culaire et de fl utter, et qui proposa la théorie du mouvement circulaire.

On peut, de façon un peu arbitraire sans doute, admettre que la troisième période de cette histoire se développe depuis 25 ans. Ses racines plongent dans la myofi brille elle-même grâce aux sensationnelles découvertes de la biologie cellulaire et de la biologie moléculaire. Elle s’est développée vigoureusement grâce aux techniques d’exploration électrophysiologique chez l’homme.

L’apparition des unités de soins intensifs cardiologiques a d’abord permis la visua-lisation continue des tracés sur les écrans des moniteurs, permettant d’acquérir une foule de données nouvelles sur la fréquence, l’apparition, le déroulement, la terminaison des divers troubles du rythme. L’acquisition de ces notions a bénéfi cié d’une considérable impulsion grâce à l’enregistrement de longue durée sur bande magnétique et à sa lecture par ordinateur, technique qui permit aussi d’apprécier rationnellement l’effi cacité des médicaments, dont la multiplicité constitue à elle seule un passionnant chapitre d’histoire de la thérapeutique.

Physiologie expérimentale, physiologie humaine, clinique, pharmacologie thérapeutique, tout cela étroitement entremêlé forme un ensemble dont la promotion s’est traduite par un néologisme : la rythmologie. Les troubles du rythme sont omniprésents. On peut les voir apparaître inopinément sur le tracé d’un cœur normal, mais ils surgissent au cours de toutes les cardiopathies, qu’il s’agisse de lésion du cœur lui-même ou du retentissement de très nombreuses maladies générales, infl amma-toires, infectieuses, endocriniennes, métaboliques ou toxiques. Leurs aspects sont multiformes, leur signifi cation infi niment variable, depuis la banale extrasystole isolée, cabriole insignifi ante d’un circuit de réentrée qui manifeste un jour son existence au sein d’un myocarde entièrement sain, jusqu’aux ultimes spasmes agoniques de la fi brillation ventriculaire.

Dès 1925 Antonin Clerc a publié un important traité des troubles du rythme. Dans la préface de cet ouvrage remarquable pour l’époque, il écrit ceci : « les progrès de l’expérimentation, les révélations de l’électrocardiographie, la nécessité de penser

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physiologiquement, même en présence d’un syndrome purement clinique, semblent (…) avoir transformé la question des arythmies en une sorte de tour d’ivoire, bonne à servir de refuge pour les théoriciens ou les spéculatifs ; et les tracés en un amas de hiéroglyphes devant lequel tout praticien doit s’arrê ter incrédule ou bien découragé ». Assurément depuis soixante ans les choses ont bien changé, l’enseignement de la cardiologie s’est développé ; je ne suis cependant pas certain que cette citation ne contienne encore aujourd’hui une petite parcelle d’actualité. C’est pourquoi la publication de ce nouveau livre est très utile.

La rythmologie moderne est née dans les services de soins intensifs cardiologiques. Messieurs Slama et Motté ont fait partie du petit groupe de ceux qui ont créé le premier de ces services. Pendant 25 ans, innovant sans cesse, ils ont accumulé les observations, réalisé chaque jour des études électrophysiologiques souvent originales, analysé avec précision des milliers de tracés de surface et endocavitaires. C’est dire que personne n’était, plus qu’eux, qualifi é pour écrire un ouvrage qui faisait défaut à la littérature cardiologique de langue française.

Yves BOUVRAIN † 1987

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Liste des abréviations

ACFA Arythmie complète par fi brillation atriale

AIT Accident ischémique transitoireAT Anneau tricuspideATP Adénosine triphosphateAV Atrio-ventriculaireAVK Anti-vitaminique KBAV Bloc atrio-ventriculaireBBD Bloc de branche droitBBG Bloc de branche gaucheBSA Bloc sino-atrialCEE Choc électrique externeCIA Communication inter-atrialeCMD Cardiomyopathie dilatéeCMH Cardiomyopathie hypertrophiqueDAD Delayed after depolarization ou post-dépolarisation tardiveDAI Défi brillateur automatique

implantableDPA Durée du potentiel d’actionDVDA Dysplasie ventriculaire droite

arythmogèneEAD Early after depolarization ou post-dépolarisation précoceECG ÉlectrocardiogrammeEEP Exploration électrophysiologiqueESA Extrasystole atrialeESH Extrasystole hisienne (jonctionnelle)ESV Extrasystole ventriculaireFA Fibrillation atrialeFMT Fréquence maximale théorique

FV Fibrillation ventriculaireHBAG Hémibloc antérieur gaucheHBPG Hémibloc postérieur gaucheIRM Imagerie par résonance magnétiqueNAV Nœud atrio-ventriculaireOAG Oblique antérieur gauchePA Potentiel d’actionPFO Persistance du foramen ovalePRA Période réfractaire absoluePRE Période réfractaire effi cacePRR Période réfractaire relativePS Potentiel seuilROC Réfl exe oculo-cardiaqueRS Réticulum sarcoplasmiqueSC Sinus coronaireSNA Système nerveux autonomeTRE Tachycardie réciproque

électroniqueTRT Temps de repolarisation totalTRS Temps de récupération sinusaleTRSC Temps de récupération sinusale

corrigéTSV Tachycardie supraventriculaireTV Tachycardie ventriculaireUSIC Unité de soins intensifs

cardiologiquesVAc Voie accessoireVL Voie lenteVN Voie nodaleVR Voie rapideWPW Wolff-Parkinson-White

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Sommaire

Généralités : rythme cardiaque normal et physiopathologie des arythmies ................................................................................................. 1

1. Notions d’électrophysiologie cellulaire..................................................................... 12. Électrocardiogramme normal .................................................................................. 143. Mécanismes des arythmies ..................................................................................... 17

Les éléments du diagnostic .......................................................................... 29

1. Données cliniques ................................................................................................... 292. ECG « standard » ................................................................................................... 313. Enregistrement ECG de longue durée ...................................................................... 334. Enregistrements ECG particuliers ............................................................................ 385. Exploration électrophysiologique ............................................................................. 40

Les bradycardies ............................................................................................ 51

1. Bradycardie et déficience sinusales .......................................................................... 512. Blocs atrio-ventriculaires ......................................................................................... 64

Les extrasystoles atriales, jonctionnelles, ventriculaires ........................ 103

1. Définition ............................................................................................................... 1032. Évaluation d’un patient atteint d’extrasystoles ......................................................... 104

Les tachycardies ............................................................................................. 117

1. Les tachycardies provenant des oreillettes ............................................................... 1172. Tachycardies jonctionnelles et syndromes de préexcitation ....................................... 1513. Tachycardies ventriculaires ...................................................................................... 1984. Les fibrillations ventriculaires .................................................................................. 233

Thérapeutiques .............................................................................................. 243

1. Médicaments .......................................................................................................... 2432. Stimulateurs cardiaques et défibrillateurs automatiques implantables ...................... 2533. Ablation ................................................................................................................. 270

Conduites à tenir ........................................................................................... 285

1. Syncope ................................................................................................................. 2852. Tachycardie à complexes larges ............................................................................... 2973. Mort subite ............................................................................................................ 3054. Orages rythmiques .................................................................................................. 310

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sent

iele

n

Antoine Leenhardt

Fabrice Extramiana

Claude Sebag

Vincent Algalarrondo

www.medecine.lavoisier.fr

978-2-257-20429-5

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