DEKOMPENSASI KORDIS / GAGAL JANTUNG

Arlyn YuanitaBagian Penyakit DalamRSUD SetjonegoroWonosobo

Quiz Sindroma koroner akut

1.Nodus sinoatrialis terletak di… A. Atrium kiri B. Atrium kanan C. Ventrikel kiri D. Ventrikel kanan E. Bundle of His 2.Nyeri dada yang makin lama makin berat

disebut… A. Rest Angina B. Cressendo angina C. Decressendo angina D.New onset angina

Quiz Sindroma koroner akut…

3.Aritmia ganas yang mematikan diantaranya adalah …

A. Atrium takikardi B. Atrium fibrilasi C. Ventrikel takikardi D. Sinus bradikardi E. ventrikel ekstra sistole

4. Penurunan tekanan darah yang disebabkan oleh penyakit infeksi berat disebut …

A. Syok kardiogenik B. Syok obstruktif C. Syok hipovolemik D. Syok septik

Quiz Sindroma koroner akut…

5.Seorang lelaki 65 tahun mengalami nyeri dada kiri >40 menit, keringat dingin, pucat. Pasien juga penderita DM dan Hipertensi. Diagnosis pasien ini mungkin

A. Angina pektoris B. Gagal jantung C. Sindroma koroner akut D. Syok kardiogenik

Quiz Tuberkulosis

1.Penyebab penyakit tuberkulosis adalah kuman …..…

2. Yang tidak termasuk bakterisid adalah A. INH B. Rifampisin C. Pirazinamid D. Streptomisin E. Ethambutol

3. Maksud dari 4H3R3 adalah …

Quiz Tuberkulosis …

4.Pasien yang sudah minum OAT rutin, namun terjadi tuberkulosis ulang 2 tahun kemudian disebut kasus

A. Kasus baru B. Kasus kronik C. Kasus relaps D. Drop out E. Gagal terapi

5. Penyakit tuberkulosis kronik harus diterapi seumur hidup dengan …

A. INH B. Rifampisin C. Pirazinamid D.Streptomisin E. Ethambutol

Gagal JantungDekompensasi kordis

Gagal jantung adalah masalah kesehatan masyarakat utama di AS

Hampir 5 juta pasien di AS menderita gagal jantung

Lebih dari 550.000 pasien didiagnosis gagal jantung pertama kali setiap tahunnya

Tahun 2001, hampir 53.000 pasien meninggal karena gagal jantung sebagai penyebab utama

Gagal Jantung Suatu keadaan dimana jantung

tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan

Gagal jantung adalah sindrom klinis kompleks yang diakibatkan oleh berbagai gangguan jantung struktural atau fungsional yang mengganggu kemampuan ventrikel untuk mengisi darah atau menyemprotkan darah

Etiologi Gagal jantung Predisposisi Gagal jantung Penyakit yang menurunkan fungsi

ventrikel PJK (penyakit jantung koroner), hipertensi, kardiomiopati dilatasi, Penyakit jantung kongenital, penyakit pembuluh darah

Penyakit yang membatasi pengisian ventrikel stenosis mitral, kardiomiopati restriktif, penyakit perikardial

Penyebab Gagal ventrikel kiri failure

• Volume over load: Katub regurgitasi Status high output

• Pressure overload: Hipertensi sistemik Obstruksi outflow

• Loss of muscles: Paska infark miokard, iskemia kronik,penyakit jaringan ikat, Infeksi, keracunan (alkohol, cobalt, doksorubisin)

• Restricted Filling: Penyakit perikardial, Kardiomiopati restriktif, takiaritmia

Tanda Decompensatio cordis

Disebabkan oleh perfusi yang tidak adekuat dari jaringan perifer (fatigue, dispnea)

Peningkatan tekanan pengisian intrakardial orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, Edem perifer

Retensi cairan

Penyebab gagal jantung di dunia Penyakit arteri koroner

Hipertensi Kardiomiopati dilatasi

Iskemik Post-viral Genetik

Penyakit jantung katub

Progresi penyakit arteri koroner, diabetes melitus, hipertensi, atau onset atrial fibrilasi juga berperan terhadap progresi gagal jantung

Apa masalahnya?

Stage AHigh Risk for developing

Heart failure

Stage BAsymptomatic LV dysfunction

Stage CPast or current

Symptoms of HF

Stage DEnd-stage HF

Stages of HF: ACC/AHA

Class Isymptoms at activity levels thatwould limit normal individuals

Class IIsymptoms of HF with

ordinary exertion

Class IIIsymptoms of HF with less

than ordinary exertion

Class IVSymptoms of HF at rest

NYHA Functional Class

Panduan tatalaksana berdasarkan Stage A hingga D

Klasifikasi fungsionalNYHA/New York Heart Association

Kelas 1 Pasien dapat melakukan aktivitas berat, tanpa keluhan

Kelas 2 Pasien tidak dapat melakukan aktivitas berat tanpa keluhan

Kelas 3 Pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari, tanpa keluhan

Kelas 4 Tak dapat beraktivitas apapun, tanpa merasa sesak

Patofisiologi

Gagal jantung berhubungan dengan 3 elemen triad Virchow

- Disfungsi endotelial dengan hipoksia - stasis

• penurunan toleransi latihan fisik• kaki bengkak

- status hiperkoagulabilitas sebagian karena aktivasi neurohormonal

Patofisiologi

Perubahan Hemodinamik

Perubahan Neurohormonal

Perubahan seluler

Tujuan terapi

Memperbaiki simtom dan kualitas hidup Memperlambat progresi kerusakan

jantung dan perifer Menurunkan hospitalisasi dan mortalitas

NEW YORK HEART ASSOCIATION CLASS

Class Limitations Daily Living Symptoms

I No Limitations Asymptomatic during usual daily activities

II Slight Limitations Mild symptoms during ordinary daily activities

III Moderate Limitations Symptoms noted with minimal activities

IV Severe Limitations Symptoms present even at rest

Faktor pemicu Peningkatan asupan natrium

Tidak patuh dengan pengobatan gagal jantung kongestif

Infark miokardial akut (silent) Eksaserbasi hipertensi

Aritmia akut Infeksi dan atau demam

Emboli paru Anemia

Tirotoksikosis Kehamilan

Miokarditis akut Endokarditis infektif

Gejala Decompensatio cordis

Distensi vena jugularis Suara jantung S3 Kongesti (ronki basal, efusi pleura, edema

perifer, hepatomegali, asites)

Manifestasi klinis 1. Gagal Jantung kiri- Sesak saat aktivitas/dyspneu d’effort- Ortopneu- Fatigue- Kardiomegali- Batuk- Irama galop- Paroxysmal nocturnal dyspneu- Takikardi- Ronki- Kongesti vena pulmonalis

…Manifestasi gagal jantung 2 Gagal. jantung kanan- Fatigue- Edema inferior- Pembesaran hepar- Asites- Hidrotoraks- Anoreksia- Peningkatan tekanan vena

jugularis3. Gagal Jantung Kongestif- Gabungan keduanya

Simtom

• Orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea

• simtom Low cardiac output

• Simtom Abdominal : Anorexia,nausea,

abdominal fullness,

Rt hypochondrial pain

Pemeriksaan fisik

Tekanan darah diastolik tinggi & penurunan tekanan darah sistolik

Peningkatan tekanan vena jugularis Ronki saat inspirasi Suara jantung S3

…Pemeriksaan fisik

Suara jantung (S4)

- Biasanya pada akhir diastolik - Mekanisme pasti tidak diketahui

Bisa disebabkan oleh kontraksi atrium melawan kekakuan ventrikel

Pucat, kulit berkeringat dingin

Pemeriksaan penunjanggagal jantung

Rontgen thorak EKG Ekokardiografi Hemoglobin, elektrolit darah Fungsi ginjal, tiroid Angiografi

Kriteria Framingham untuk Diagnosis gagal jantung Kriteria Mayor:

PND (paroxysmal nocturnal dispneu) Peningkatan tekanan vena jugularis Ronki basal Kardiomegali Edema paru akut S3 Gallop

Refleks juular hepatik positif ↑ tekanan vena > 16 cm H2O

…Diagnosis Heart Failure

Kriteria Minor edema inferior,

Batuk malam hari Dyspnea on exertion (sesak saat beraktivitas) Hepatomegali Efusi pleural

↓ kapasitas vital sebesar 1/3 normal Takikardia 120 x/menit Penurunan berat badan 4.5 kg lebih dari 5 hari

perawatan

Penatalaksanaan gagal jantung

Bedrest – batasi aktivitas Oksigenasi Memperbaiki kontraktilitas otot

jantung digoksin Menurunkan beban jantung diet

rendah garam, diuretik (furosemid, spironolakton), vasodilator (ISDN), ACE inhibitor (dosis naik bertahap)

Dosis ditingkatkan perlahan– awasi efek samping

Bentuk gagal jantung

Sistolik & Diastolik High Output Failure

Kehamilan, anemia, tirotoksikosis, A/V fistula, Beriberi, Pagets disease

Low Output Failure Akut

large MI, aortic valve dysfunction--- Kronik

…Bentuk gagal jantung

Gagal jantung kanan vs kiri:

Gagal jantung kanan :

Penyebab terbanyak adalah akibat gagal jantung kiri

Sebab lainnya Emboli paru, hipertensi pulmonal

Infark ventrikel kanan, mitral stenosis

Tampilan klinis edema kaki, asites, kongesti hepar, kardiak sirosis

Differential diagnosis/ Diagnosis banding

Penyakit Perikardial Penyakit Liver Sindroma nefrotik Protein losing enteropathy

Diagnosis banding

Bronkitis kronis Emfisema Asma Penyakit liver Disfungsi renal (terdapat peningkatan

kreatinin) Bendungan vena varikosa

Temuan laboratorium Anemia Hipertiroid Insufisiensi ginjal kronik, abnormalitas

elektrolit Pre-renal azotemia Hemokromatosis

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Rontgen thorak kardiomegali,

redistribusi vaskuler paru, efusi pleura Kontraksi ventrikel kiri dapat dinilai dengan

echokardiografi (juga menilai penyakit jantung katub, perikardial, kongenital, penyakit jantung koroner

Radionuclide ventriculography Elektrokardiografi

Elektrokardiogram

Infark miokardium lama atau baru Aritmia Beberapa bentuk kardiomiopati terkait dengan

takikardia LBBB (Left bundle branch block) → membantu

dalam manajemen

Rontgen thorak

Bentuk dan ukuran jantung Bukti kongesti vena paru (dilatasi vena lobus

atas → edema perivaskular) Efusi Pleura

Echocardiogram

Fungsi dari kedua ventrikel Abnormalitas gerakan dinding yang menandai

adanya penyakit arteri koroner Abnormalitas Valvular Intra-cardiac shunts

Kateterisasi jantung

Dilakukan jika disuspekkan terdapat penyakit arteri koroner atau penyakit katub jantung

Jika ada indikasi transplantasi jantung

TERAPI

Koreksi penyebab yang reversibel Iskemik Penyakit jantung katub /ValvularTirotoksikosis dan status high output lainnya ShuntsAritmia

Atrial fibrilasi, flutter Pengobatan Ca channel blockers, beberapa antiaritmia

Penatalaksanaan

Ditujukan untuk perbaikan simtom, menghilangkan presipitator, mengendalikan penyakit jantung yang mendasarinya

Membatasi asupan garam Menghindari antiaritmia untuk aritmia yang

asimtomatik Hindari OAINS (obat antiinflamasi nonsteroid) Melakukan imunisasi melawan influenza dan

pneumona pneumococcal

Penatalaksanaan Farmakologi Diuretikuntuk mengatasi overload volume ACE inhibitor (Angiotensin converting enzyme)

untuk semua pasien dengan gagal jantung sistolik ventrikel kiri atau disfungsi ventrikel kiri asimtomatik, kontraindikasi kehamilan, kreatinin >3, kalium >5,5

Beta bloker klas II-III kombinasi dengan ACE inhibitor dan diuretik, kontraindikasi bronkospasme, gagal jantung tidak stabil atau klas IV, bradikardia simtomatik, blok jantung berat

Digitalis untuk pasien gagal jantung sistolik simtomatik permanen (terutama dengan atrial fibrilasi

Spironolakton pada klas IV

Diet dan Aktivitas

Restriksi garam Restriksi cairan Ukur berat badan harian Program latihan fisik bertahap

Terapi diuretik

Penyembuhan simtomatik paling efektif Simtom ringan

HCTZThiazide tidak efektif dengan GFR < 30

--/menit

…Diuretik

Efek sampingPre-renal azotemia Kulit kemerahan NeutropeniaTrombositopeniaHiperglicemia↑ asam uratDisfungsi hepar

…Diuretik

Gagal jantung berat → loop diureticsLasix (20 – 320 mg QD), Furosemide Mekanisme aksi : Menghambat reabsorpsi klorida pada

ascending limb of loop of Henle yang mengakibatkan natriuresis, kaliuresis dan metabolik alkalosis

Efek samping pre-renal azotemia

HipokalemiaKulit kemerahan ototoksisitas

K+ Sparing Agents

Spironolactone (Aldosterone inhibitor)

Bukti terkini menunjukkan bahwa agen ini memperbaiki survival pada pasien gagal jantung karena efek sistem renin-angiotensin-aldosterone dengan efek lanjutan terhadap remodelling miokardial dan fibrosis

Inhibitors of renin-angiotensin- aldosterone system

Angiotensin converting enzyme inhibitors

Angiotensin receptors blockersSpironolactone

Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors Ace Inhibitor memperbaiki survival pada pasien

gagal jantung kronik Memperlambat onset & progresi gagal jantung pada

pasien dengan disfungsi ventrikel kiri asimptomatik ↓ remodelling jantung

Efek samping ACE inhibitor

Angioedema Hypotension Renal insuffiency Rash cough

Angiotensin II receptor blockers

Memiliki efek sebanding dengan ACE I

Dapat digunakan pada kondisi tertentu ketika ACE I dikontraindikasikan (edema angioneurotic, batuk)

Digitalis Glikosid(Digoxin, Digitoxin) Peranan digitalis telah menurun karena masalah

keamanan Studi terkini menunjukkan bahwa digitalis tidak

mempengaruhi mortalitas pada pasien gagal jantung namun menyebabkan Penurunan hospitalisasi bermakna Penurunan simtom gagal jantung

…Digitalis Mekanisme aksi

Efek inotropik positif Efek Vagotonik Efek aritmogenik

Toksisitas Digitalis

Rasio terapi ke toksik sempit

Manifestasi nonkardial

Anoreksia,

Nausea, vomitus,

Nyeri kepala,

Disorientasi

Toksisitas Digitalis

Manifestasi kardial Sinus bradycardia and arrest A/V block (usually 2nd degree) Atrial tachycardia with A/V Block Development of junctional rhythm pada pasien

dengan atrial fibrilasi PVC/ VES ventrikel ekstra sistol, VT/ventrikel

takikardi, VF/ventrikel fibrilasi

β Bloker

Dulu merupakan kontraindikasi pada gagal jantung

Kini merupakan terapi utama & merupakan satu-satunya obat yang memperbaiki fungsi ventrikel kiri

Bisa memperbaiki survival Kontraindikasi hanya pada gagal jantung berat

Vasodilator

Menurunkan afterload Menurunkan preload

Positive inotropic agents

Obat ini memperbaiki kontraktilitas otot jantung (β adrenergic agonists, dopaminergic agents,

phosphodiesterase inhibitors),

dopamine, dobutamine, milrinone, amrinone Beberapa studi menunjukkan ↑ mortalitas

dengan inotropik oral Kini digunakan hanya pada syok kardiogenik

New Methods

Implantable ventricular assist devices

Biventricular pacing (Hanya pada pasien dengan LBBB & CHF)

Artificial Heart

Cardiac Transplant

Mulai banyak dilakukan setelah ditemukannya terapi imunosupresif

Survival rate 1 year 80% - 90% 5 years 70%

Prognosis

Angka mortalitas tahunan tergantung pada simtom dan fungsi ventrikel kiri

5% pasien dengan simtom ringan dan penurunan ringan fungsi ventrikel kiri

30% hingga 50% pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri berat dan simtom parah

40% – 50% kematian disebabkan oleh kematian jantung mendadak

Pencegahan

Minum obat dan kontrol teratur Mengurasi asupan garam Kurangi aktivitas fisik

Terimakasih Terimakasih

ANGINA PEKTORIS

Angina Pektoris

Sindroma klinis berupa serangan dada yang khas, seperti ditekan, terasa berat di dada, menjalar ke lengan kiri

Timbul saat aktivitas Menghilang saat istirahat

Manifestasi klinis

Perasaan seperti diikat /ditekan Bermula di dada tengah Bertahap menyebar ke rahang bawah,

permukaan dalam tangan kiri, permukaan jari manis dan kelingking kiri

Nyeri di sternum, substernum Rasa ditekan, dijepit dan panas Berlangsung 1 – 5 menit

Komplikasi

Angina pektoris tidak stabil Infark jantung Aritmia Mati mendadak

Penatalaksanaan

Pengobatan terhadap serangan akut dengan nitrogliserin sublingual 1 tablet, dapat diulang 3-5 menit kemudian

Pencegahan serangan lanjutan dengan long acting nitrat: ISDN-10-40 mg, beta bloker (propranolol, metoprolol), kalsium antagonis; verapamil, diltiazem, nifedipin)

…Penatalaksanaan

Tindakan invasif; operasi by pass (CABG- coronary artery by pass grafting) atau PTCA-percutaneous transluminal coronary angioplasty

Olahraga - disesuaikan