T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

HAYDARPAŞA NUMUNE

EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

II. KULAK BURUN BOĞAZ KLİNİĞİ

KLİNİK ŞEFİ PROF. DR. EROL EGELİ

KRONİK OTİTİS MEDİANIN KEMİKÇİK ZİNCİR

ÜZERİNE ETKİLERİ,

PREOPERATİF TEMPORAL KEMİK TOMOGRAFİSİ

VE OPERASYON BULGULARININ

KARŞILAŞTIRILMASI

DR. YASİN KILIÇARSLAN

UZMANLIK TEZİ

İSTANBUL-2009

ii

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim boyunca daha iyi yetişebilmemiz için bilgi ve deneyimlerini

bizden esirgemeyen değerli Klinik Şefimiz Prof.Dr. Erol Egeli’ye

Eğitimimde emeği geçen Klinik Şef yardımcılarımız Op.Dr. Tanju Gökçeer ,

Doç.Dr. Celil Uslu ve Doç.Dr. Çağatay Oysu’ya

Uzmanlık eğitimim süresinde bana yardımlarını esirgemeyen uyum içinde

çalıştığımız Op.Dr. Barış Naiboğlu, Op.Dr. Sema Toros, Op.Dr. Hülya Kahve,

Op.Dr. Tülay Erden Habeşoğlu ve tez danışmanım Op.Dr. Çiğdem Tepe Karaca’ya

Asistanlığımın ilk gününden beri birlikte çalışmaktan büyük zevk aldığım başta

Dr. Arman Tek ve Dr. Ruhi Durmuş olmak üzere tüm asistan arkadaşlarıma

Tezimin her aşamasında bilgi ve fikirleriyle bana yardımcı olan Dr. Ahmet

Baran’a

Sevgi ve özverileriyle bugünlere gelmemi sağlayan, hoşgörüleri ile her zaman

yanımda olan sevgili aileme

Hayatta en büyük şansım olduğuna inandığım, sonsuz sevgisiyle hep yanımda

olan biricik eşim Yadigar Kılıçarslan’a ve varlığı her daim bana güç veren sevgili

kızıma

sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Dr. Yasin Kılıçarslan

ii

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ 1

GENEL BİLGİLER 3

KULAK VE TEMPORAL KEMİK ANATOMİSİ 3

KULAK ANATOMİSİ 6

KULAK VE TEMPORAL KEMİK EMBRİYOLOJİSİ 11

KULAK VE TEMPORAL KEMİK HİSTOLOJİSİ 13

İŞİTME FİZYOLOJİSİ 14

KOM PREVALANSI VE RİSK FAKTÖRLERİ 22

KOM PATOGENEZİ VE PATOLOJİSİ 22

KOM’DA KLİNİK BELİRTİLER, TANI VE TEDAVİ 26

TİMPANOPLASTİLER 27

MASTOİDEKTOMİLER 29

OSSİKÜLOPLASTİLER 30

KULAK VE TEMPORAL KEMİKTE GÖRÜNTÜLEME 34

GEREÇ VE YÖNTEM 37

BULGULAR 38

TARTIŞMA 44

SONUÇ ve ÖZET 50

KAYNAKLAR 51

iii

GİRİŞ

Kronik otitis media (KOM) klinik olarak çoğu zaman akıntı ve işitme kaybı ile

kendini gösteren, orta kulak ve mastoidin kronik enfeksiyon ve enflamasyonudur.

Kronik otitis media genelde tekrarlayan akut otit atakları veya kronik effüzyonlu otitis

media sonucunda oluşur.

KOM tedavisi medikal ve cerrahi olmak üzere ikiye ayrılabilir. Medikal

tedavide topikal antibiyotikli damlalar, sistemik antibiyotikler kullanılabilir. Medikal

tedaviye cevap vermeyen KOM olgularında birincil amaç enfeksiyonun

eradikasyonu için ve orta kulak ile mastoid hücreler arasındaki bağlantıyı engelleyen

patolojinin ortadan kaldırılması amacıyla orta kulağa ve mastoid hücrelere yönelik

cerrahi tedavi uygulanabilir. İkincil amaçta kemikçik zincirde hasar oluşan hastalarda

işitmenin mümkün olduğu kadar rekonstrüksiyonunun yapılmasıdır(1). Ancak cerrahi

tedavi uygulanmadan önce hastalığın yaygınlığını belirlemek ve kemikçik zincir

durumunun değerlendirilmesi amacı ile radyolojik tanı yöntemlerine sıklıkla

başvurulmaktadır.

1980’li yıllardan önce orta kulak patolojileri direkt röntgenogramlarla

değerlendirilirken bu yıllardan sonra yerini Bilgisayarlı Tomografi’ ye (BT)

bırakmıştır (2) .

Son yıllarda ise bilgisayar teknolojisindeki hızlı gelişmeyle birlikte çok ince

kesitler alabilen ve daha detaylı bilgi verebilen Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı

Tomografilerle (YRBT) temporal kemik ve orta kulak incelenmektedir (3).

YRBT’nin giderek yaygınlaşmasıyla birlikte birçok orta kulak hastalıklarında

ayırıcı tanı yapılabilmekte ve özellikle kemikçiklerde gelişebilecek olası patolojiler

ameliyat öncesi tanınmaktadır (4).

Kronik otitis media da kemikçiklerin % 92'de değişiklikler gözlenir. KOM’da

kemikçikler infeksiyonun şiddetine göre hasar görür veya etkilenmezler. Genellikle

inkusun uzun kolu, inkusu besleyen mukozal damarların trombotik hastalığından

dolayı nekroza uğrar. Enfeksiyon ilerledikçe malleus ve stapeste nekrozu olur. Stapes

tabanı ise en son nekroza uğrayan kısımdır (5). Literatürdeki yayınlarda da en sık

destrüksiyon inkusta gerçekleşmiştir.

1

Bu çalışmanın amacı kronik otitis media nedeniyle opere edilen hastalarda

kemikçik zincir destrüksiyonunun ameliyat öncesi tomografi bulguları ile

saptanması, olası kemikçik destrüksiyonu olan hastalarda tedavi uygulayacak cerraha

rekonstrüksiyon planlamakta yok gösterici olmaktır.

2

GENEL BİLGİLER

TEMPORAL KEMİK ANATOMİSİ

İşitme ve dengenin periferik organı olan kulak, temporal kemiğin içerisine

yerleşmiştir. Temporal kemik; parietal, sfenoid, oksipital ve zigomatik kemik arasına

yerleşmiş olup kafatasının yan ve alt duvarının oluşumuna katılır. Bu nedenle aynı

zamanda kafa tabanının da bir parçasıdır. Bunun dışında temporomandibuler eklemi

de oluşturması bakımından önemlidir. (6,7).

Temporal kemik kafatasının her iki yanında ve kafa tabanında bulunup beş

parçadan oluşur: skuamöz, mastoid, petröz, timpanik ve stiloid parça (6,7,8).

Squamöz parça

Vertikal bir yaprak biçimindedir. Parietal kemik, frontal kemik ve sfenoid

kemiğin büyük kanadı ile eklem yapar. Dış yüzeyi temporal adale için tutunma yeri

olup önemli bir cerrahi kılavuz yeri olan linea temporalis ile sınırlanır. Dış yüzünün

arka üst kısmında A. Temporalis Medianın geçtiği bir oluk bulunur. İç yüzü ise orta

kafa çukuru ile ilişkilidir. İç yüzünde A. Meningea Medianın oturduğu derin bir oluk

bulunur. Dış yüzünün alt kısmında öne doğru uzanan, masseter kasının yapıştığı

Procesus Zygomaticus bulunur. Bu çıkıntının ortasında enine olarak bulunan yarık

Fissura Petrotimpanica (Glasser yarığı) bulunur ve çıkıntının altındaki Fossa

Mandibularis ikiye ayırır. Bu fissür orta kulağa doğru seyreder ve internal maksiler

arterin timpanik dalını iletir. Fissürden hafifçe ayrı olan Huguier kanalı korda

timpani sinirini taşır. (9,10)

Mastoid Parça

Temporal kemiğin en büyük kısmını oluşturur. Petröz ve Squamöz parçaların

oksipital ve parietal kemiklerle birleşmelerinden meydana gelir. İki yüzü vardır. Dış

yüzü squamöz parça ile birleşmesinden oluşan petrosquamöz sütür, zigomatik kökten

ortaya doğru uzanarak orta kafa çukurunun alt sınırını yapar. Buna Linea Temporalis

denir. Dış kulak Yolunun arka üst kısmındaki küçük kemik çıkıntıya Henle Dikeni

denir. Bu oluşumun arasında çukur ve delikli bir görünüme sahip alana da Area

3

Cribroza adı verilir. Mastoid parçanın alt dış yüzüne M. Sternokleidomastoideus kası

yapışır. Kemiğin iç yüzünde Sigmoid Sinüs’ün yerleştiği Sulkus Sinüs Sigmoidea adı

verilen derin bir sulkus bulunur. Mastoid kemiğin iç ve dış yüzeyleri arsında içi hava

dolu hücreler bulunmaktadır. Bunlara mastoid hava hücreleri denir. Bunlardan en

büyüğüne Antrum adı verilir. Mastoid kemiğin iki yaşından sonraki gelişimi ile

lateral kısmı öne ve aşağıya doğru büyüyüp Processus Mastoideus’u oluşturur. (11)

Mastoid bölgenin pnömatizasyonu: bu bölgenin pnömatizasyonu hayat boyu

devam eder. Doğumda pnömatizasyon antrum ve hemen bitişiğindeki mastoid ile

sınırlı iken kemik iliğinin yerini alarak devam eder. Ancak postnatal enfeksiyonlar

pnömatize boşluğu çevreleyen sklerotik yeni kemik oluşumuna neden olarak

pnömatizasyonu engelleyebilir. Petrosquamöz septum (Körner Septumu) petröz ve

squamöz parçaları birbirinden ayıran bir oluşum olup her zaman bulunmaz.

Mastoid kemikte üç çeşit pnömatizasyon tipi bulunur:

• Sellüler: Hava hücreleri geniş ve çok ayıdadır.

• Diploik: Hava hücreleri küçük ve az sayıdadır.

• Sklerotik: Hücre ve ilik mesafesinden yoksundur.

Mastoid kemiklerin %20’si diploik ve sklerotikdir. Pnömatizasyon, çocuğun ilk

solunumunda havanın orta kulağa geçmesi ile başlar ve 5-6 yaşın sonunda

tamamlanır. Petröz Parça

Üç yüzlü piramide benzer. Kafa tabanı, sfenoid ve oksipital kemikler

arasındaki açıya yerleşmiştir ve mastoid parça ile birleşir. Sfenoid ile birleştiği

noktadan Foramen Lacerum adı verilen bir açıklık oluşur. A. Meningea Media bu

açıklıktan geçerek kafa içerisine girer. Petröz parça orta kafa çukuru ile komşudur.

Ön taraf sfenoidin büyük kanadı ile M. Tensor Timpani’nin yarım kanalı ile

sınırlıdır. İnternal karotid Arter Foramen Laserum’un arka yarısını kaplar ancak

içerisinden geçmez. Ön kenarının tam ortasında bir tümsek bulunan Eminentia

Arkuata denen tümsek bulunur. Burası Superior Semisirküler Kanal’a tekabül eder.

Bu tümseğin ön ve dış tarafında küçük bir düzlük bulunur. Burası teğmen timpaniye

uyan yer olup malleusun başı ile komşudur. Bu oluşumun önünde apekse doğru

yaylanan iki delik ve devamlarında olukları vardır. Bunlar sırasıyla içteki Hiatus

4

Kanalis Nervi Fasialis ve dıştaki N. Petrosus Superfisialis ve A. Meningea Medianın

petrozal dalının geçtiği kanaldır. Petröz kemiğin arka yüzü vertikaldir ve arka kafa

çukuru ile komşudur. Ön ve arka yüzlerinin birleşme noktasında bir oluk bulunur.

Buraya Sinüs Petrosus Superior yerleşir. Dura bu noktada kemiğe sıkıca yapışıktır.

Piramidin alt ve arka yüzlerinin birleşme noktasına ise İnferior Petrozal Sinüs

yerleşmiştir. Arkada Oksipital Kemik ile birleştiği noktada Sigmoid Sinüse katılır.

Arka yüzde Meatus Akustikus İnternus’un iç ağzı vardır. Dura burada kemiğe sıkıca

yapışıktır. VII. ve VIII. kranial sinirler ile koklear damarlar buradan temporal kemiğe

girerler. Tabanın alt yüzü yatay planda olup oksipital kemik ile beraber Foramen

Jugulare’yi oluşturur. Bu bölgenin dışından Sigmoid Sinüs geçer ve İnferior Petrozal

Sinüs ile birleşir. Deliğin iç yanında ise IX. sinir ve ganglionu, X. sinir ve Arnold

Ganglionu ile XI. sinir bulunur. Deliğin dış tarafının hemen önünden Juguler Ven

bulbusunun yerleştiği geniş bir fossa vardır. Foramen Jugulare’nin önünde Canalis

Caroticus’un eksternal aperturu bulunur. A. Karotis İnterna buradan kafa içerisine

girer. Karotis kanalının arka kenarında juguler fossadan kendisini ayıran kemik

levhadaki küçük çukura Fossula Petroza denir. İçerisine XI. Sinirin ganglionu

yerleşmiştir. Bunu altındaki delik Kanalikulus Timpanikus adını alır ve Jacopson

Siniri ile A. Faringea Assendens’in bir dalı buradan orta kulağa girer. Juguler

Fossa’nın arka ve dışında Processus Styloideus bulunur. Stiloid çıkıntının arkasında

Foramen Stilomastoideus bulunur. Burası VII. Kafa sinirinin kafa dışına çıktığı

yerdir. (12).

Timpanik Parça

Dış kulak yolunun ön, arka ve kısmen alt kısmını yapar. Ön alt kısmının ortası

çok ince olup küçük delikler (Foramen Huschke) içerir. Timpanik kemik üst kısmı

açık kalmış bir bilezik gibidir. Bu açıklığa Rivinyus Çentiği denir. Timpanik kemiğin

iç nihayeti dar bir oluk şeklinde olup Sulkus Timpanikus adını alır. Kulak zarının

Pars Tensa kısmı buraya yerleşir. Pars Flassida ise bileziğin açık kalan kısmına

yerleşir.(12)

5

KULAK ANATOMİSİ

Temporal kemiğin içine yerleşen işitme organı dış, orta ve iç kulak olmak

üzere üç parçadan oluşur.

Dış kulak

Kulak kepçesi ve dış kulak yolundan oluşur. Kulak kepçesi perikondrium ve

deri ile örtülü ince elastik kartilajdan oluşan ses toplayıcı bir organdır. Dış kulak

yolunun başlangıç kısmı (meatus acusticus externus) kulak kepçesi kıkırdağının bağ

dokusu ile kapalı bir kanalı tamamlayan oluk tarzındaki uzantısından oluşmuştur. Dış

kulak yolu yaklaşık 2,5 cm uzunlukta olup, dış 1/3 bölümü kıkırdak, geri kalan 2/3 iç

bölümü ise kemikten yapılmıştır. Kıkırdak bölümünün ön duvarında Santorini

İncisuraları adı verilen iki adet fissür vardır. Bunlar dış kulak yolunun fleksibilitesini

arttırırlar. Ancak enfeksiyonların yayılmasına da olanak tanırlar. Dış kulak yolunu

örten deri kıkırdak kısmında sebase glandlar ve kılları içerdiğinden kalındır.

Terminal parçayı ise timpanik membran oluşturur. Oblik yerleşimlidir. Dış kulak

yolunu orta kulak boşluğundan ayıran bir perdedir. Kalınlığı 0,1 mm, uzunluğu 10-

11 mm, genişliği 8-9 mm’dir. Dış yüzü hafifçe konkavdır ve konkavlığın merkezi

umbo olarak bilinir. Bu malleus mallei’nin timpanik membrana tutunma yerini işaret

eder. Manibrum mallei’nin zarda yaptığı kabartıya stria mallearis adı verilir. Strianın

üst ucundan (prominentia mallearis)öne ve arkaya doğru ilerleyen plikalara plica

mallearis anterior ve posterior denir. Bu plikaların üst kısmında kalan zar parçasına

pars flaccida (shrapnell zarı), alt kısmında kalan zar parçasına pars tensa denir.

Timpanik membran dıştan içe doğru 3 tabakadan oluşur.

Kutanöz tabaka: Dış kulak yolunu örten derinin devamıdır.

Fibröz tabaka: Lamina propria adı da verilen bu tabaka radial ve sirküler tarzda

seyreden liflerden yapılmıştır.

Mukoza tabaka: Cavum timpaniyi örten mukozanın devamıdır. (13)

Pars tensanın çevresi Anulus Fibrokartilajinosus adı verilen halka ile çevrilidir.

Bu halka dış kulak yolunun medial ucunda Anulus timpanikus (Gerlach halkası) adlı

kemik halka üzerinde bulunan sulkus timpanikusa tutulur. Bu sulkus üstte Rivinus

çentiği adında bir açıklık bırakır.

6

Pars flaccida’da orta tabaka fibröz dokudan fakir olup, çok ince gevşek

yapıdadır, pars tensa kalındır. Topografik olarak kulak zarı dört bölgeye ayrılır.

Manibrium malleiden geçen bir çizgi ve buna dik umbodan geçen diğer bir çizgi ile

ön-üst, ön-alt, arka-üst, arka-alt diye dört kadrana ayrılır.

Ön-üst kadran arkasında östaki tüpünün ağzı ve tensor timpani kası bulunur.

Ön-alt kadran arkasında carotis internanın kanalı bulunur.

Arka-alt kadran arkasında promontoryum ve yuvarlak pencere bulunur.

Arka-üst kadran arkasında inkusun uzun kolu, stapes ve oval pencere bulunur.

Orta kulak(cavum timpani)

Temporal kemikte lokalize, yüzeyi mukoza ile örtülü, hava içeren, düzensiz,

timpanik membran ile kemik labirent arasındaki boşluktur. Nazofarenks ile ilişkiyi

östaki borusu, aditus ile ilişkiyi mastoid hücrelerle, iç kulakla ilişkiyi ise oval ve

yuvarlak pencereler aracılığı ile sağlar. Hareketli kemik zinciri sayesinde vibrasyonu

timpanik membrandan iç kulağa iletir. Doğumda orta kulak gelişmesi

tamamlanmıştır. Hacim olarak hemen hemen erişkindeki haline eşittir.

Orta kulak boşluğu pratikte 6 anatomik bölgeye ayrılarak incelenir(14,15).

1.Epitimpanum (Attik): Fasiyal sinir timpanik parçası ve timpanik membran

üzerinde kalan kısmıdır.

2.Mezotimpanum: Timpan membranın hemen medialine tekabül eden kısmıdır.

3.Hipotimpanum: Sulkus timpanikus ve timpan membran altında kalan

kısmıdır.

4.Antrum: Attiğin hemen arkasına tekabül eder.

5.Aditus ad antrum: Epitimpanumdan antruma uzanan açıklıktır.

6.Mastoid sellüler yapı: Orta kulak mukoperiostiumunun devamı olması nedeni

ile timpan boşluğu yapıları arasında sayılır.

Epitimpanumda caput mallei, corpus incudis ve chorda timpani bulunur.

Hipotimpanum önemli bir yapı içermez.

Orta kulak prizma gibi altı yüzey gösterir.

Tavan: Tegmen timpani tavanı oluşturur.

Taban: Bulbus vena jugularis ve vena jugularisi ile komşudur. Arkada stiloid

çıkıntı ile komşudur.

7

Ön duvar: İnternal Karotis arterin yaptığı çıkıntı, östaki borusu, Tensor

timpani kası bulunur.

İç duvar: Promontoryumun yaptığı çıkıntı ile iç kulakla komşuluk gösterir.

Kokleanın bazal turunun yan duvarının yaptığı kabarıklık promontoryum adını alır

ve bunun arka-üst tarafında mevcut çukurluğa fossula fenestra vestibulü (oval

pencere)denir. Stapes tabanı bu bölgeye yerleşir. Promontoryumun arka-alt tarafında

ise fossula fenestra cochlea (yuvarlak pencere)bulunur. Arka-üst kısmında ise

Processus cochleoriformis vardır, buradan tensor timpani kası 90 derece dönerek

malleusun boynuna yapışır. Çıkıntının özelliği fallop kanala çok yakın olup fasiyal

sinirin 1. ve 2. parçalarının birleşme noktasıdır.

Arka duvar: Mastoid ile ilişkilidir. Stapes kası ve tendonunun yerleştiği

eminentia piramidarum bulunur. Orta kulağın gizli köşesi adı verilir. Üstte; aditus ad

antrum, ortada; fallop kanalın inen parçası, arka dış ve altta promontoryuma doğru

uzanan küçük bir kemik çıkıntı vardır. Buna eminentia pyramidalis denir. Buraya

stapes kası tendonu yapışır. Bu çıkıntıdan kulak zarına paralel giden dik bir düzlemle

orta kulağı ikiye ayırdığımızda içteki bölümde 3 önemli yapı vardır. Bunlar oval

pencere, yuvarlak pencere ve sinüs timpanidir. Piramidal çıkıntı sinüs timpaninin dış

tarafını yapar. Sinüs timpaninin alt tarafını yuvarlak pencere, üstünü subikulum, iç

duvarını pontikulus yapar. Eminentianın dışında fasiyal reses denilen bir çukurluk

vardır. Bu çukurun dış tarafını dış kulak yolu ve korda timpani, arka ve üstünü ise

fossa inkudis sınırlar. (9,12)

Dış duvar: Yukardan aşağıya doğru skutum, kulak zarı ve hipotimpanum diye

3 kısma ayrılır.

Timpan zar ile iç kulak arasında yer alan üç tane hareketli kemikçik vardır.

Malleus, inkus ve stapes.

Malleus: İçlerinde en büyük olanıdır. Dışta yer alır. Timpan zar ile ilişkide

olup baş, boyun, manibrium, anterior ve lateral procesden oluşur. Fetal hayatın

4.ayında gelişmeye başlar ve 6.ayda kemikleşmeyi tamamlar. Malleusun başı

inkusun korpusu ile sinoviyal eklem yapar. Tensor timpani kası tendonu malleusun

boynuna ve manibriuma yapışır. Bu kas manibriumu mediale çekerek timpanik

membranı içe doğru çeker.

8

İnkus: Malleus ile stapes arasında lokalizedir. Fetal hayatın 4.ayında

gelişmeye başlar ve 6.ayında kemikleşmeyi tamamlar. İnkus posterior ligament ile

fossa inkudise, superior ligament ile epitimpanik resese tespit edilir. İnkus korpus,

kısa ve uzun proceslerden oluşur. İnkus korpusu, malleus başı ile eklem yapar. Uzun

procesin ucunda processus lentikülaris denen ve stapes başı ile sinoviyal eklem

yapan bir kısım bulunur. Kısa kolu fossa inkudise yerleşir.

Stapes: Baş, iki krus ve tabandan oluşur. Tabanın alanı 3,2 mm dir ve yüzeyi

düz veya hafifçe konkav olup ligamentum annulare ile fenestra vestibuliye tespit

edilir. Fetal hayatın 4.ayında kemikleşmeye başlar, 6.ayında kemikleşmesi

tamamlanır. Arka krusun üstüne stapes kası tendonu yapışır. Stapediovestibüler

eklem basit fibröz bir eklemdir. (12)

Resim 1: Orta kulak kemikçikleri

Tuba östaki: Nazofarenks ile cavum timpaniyi birleştiren 3-4 cm uzunluğunda

bir tüptür. Uzunluğu yeni doğanda 17-18 mm, yetişkinde 31-38 mm kadardır. Üst 1/3

9

kısmı kemik, alt 2/3 kısmı kıkırdaktır. Östaki tüpü hafif s şeklindedir. Kartilaj

kısmındaki mukoza yüksek psödostratifiye silindirik solunum epiteli ile döşelidir.

Kemik kısmındaki mukoza kartilaj kısmındaki epitele benzer. Tek fark biraz daha

kısadır. Bebeklerde tuba erişkinlere göre daha kısa ve geniştir, aynı zamanda daha

horizontal seyir gösterir. Tubanın kemik kanalının üstünde semikanalis tensor

timpani, iç tarafa karotid kanalın lateral yüzü, altta juguler fossa ile komşuluk

gösterir. Kemik kanal timpanik ağzında en geniştir. Gittikçe daralır ve en dar yeri

istmus bölümüdür. İstmustan sonra kıkırdak bölümü nazofarenkse kadar genişleyerek

ilerler (12). Tuba östaki normalde kapalı durur. Ancak çiğneme, yutma veya

hapşırma sırasında açılır. Nazofarenksteki ağzının açılmasında en fazla rolü tensor

veli palatini kası oynar. Tuba ağzının kapanışı pasif olarak gerçekleşir.

Tubanın innervasyonu IX. kranial sinirden kapaklanan timpanik pleksus ile

olur. Korda timpani, lateral duvarı innerve eder. Tensor veli palatini kası X. sinirden

motor lifler alır.

Damak yarığı olan çocuklarda tensor veli palatini kas fonksiyonu zayıf

olduğundan tubaya ait sorunlar olması beklenir.

Tuba 6 bölümde incelenmektedir.

1.Farengeal bölüm

2.Orta bölüm (mid-portion)

3.İstmus yanı(Near-istmus)

4.İstmus

5.Postistmus

6.Pre-timpanik bölümü

İnternal karotid arter tubanın değişik segmentleri ile ilişki gösterir. Arterin en

yakın olduğu bölge pretympanyum bölgesidir ve tubaya uzaklığı sadece 1 mm’dir.

Tuba östakinin başlıca 3 fonksiyonu vardır.

1.Ventilasyon: Nazofarenksdeki havanın orta kulağa geçişine izin vererek orta

kulağın ventilasyonu ve timpan membranın her iki tarafındaki hava basıncının eşit

olmasını sağlar.

2.Temizleme: Orta kulaktaki sekresyonların mukosilier aktivite ile

nazofarenkse atılmasını sağlar.

3.Koruma: Nazofarenksdeki bakterilerin orta kulağa geçişine engel olur. (12)

10

İç kulak

Temporal kemiğin petröz parçası içinde yer alan ve membranöz ve kemik

labirenti içeren yapıya otik kapsül denir. Yuvarlak ve oval pencere ile orta kulak ile

koklear ve vestibüler akuaduktuslar yolu ile de kafa içi ile bağlantılıdır. Kemik

labirent vücudun en sert kemiğidir.

Osseöz (kemik) labirent: Koklea, vestibül, semisirküler kanalları içerir.

Membranöz(zar) labirent: Kemik labirenti aynen taklit eder. Fakat kemik

labirenti tamamen doldurmaz. Ancak 1/3 kısmını işgal eder. Zar ve kemik labirent

arasında perilenf, zar labirent içinde ise endolenf bulunur. Zar labirent ise koklea,

vestibülde yer alan iki otolit organ (sakkulus ve utrikulus) ve semisirküler kanalları

içerir.

Koklea: 1-2 mm çapında, 30 mm uzunluğunda kemik bir tüptür. Modiolus

denen eksen etrafına sarılmıştır. (9)

Korti organı: Kokleanın duysal ve asıl kısmıdır. Basiler membran üzerine

yerleşmiştir. Vestibulokoklear sinir ile innerve olur. Vaskülarizasyonu

vertebrobaziler sistemle gerçekleşir.

KULAK VE TEMPORAL KEMİK EMBRİYOLOJİSİ

İç kulak yapılarının gelişimi orta kulak yapılarının gelişiminden farklıdır.

Birinci ark malleus başı ve inkus kısa bacağının geliştiği Meckel kıkırdağını

oluşturur. İkinci ark malleus ve inkus kalan parçaları, stiloid parça ile stapes alt

parçalarının geliştiği Reichert kıkırdağını oluşturur. Stapes tabanı ise çift tabakalı

yapıya sahip olup dış tabaka Reichert kıkırdağından ve iç tabaka ektodermal

otokistten gelişmektedir (3).

Östaki tüpü, orta kulak kavitesi ve epiteli 1. faringeal poştan kaynaklanır.

Timpanik kavite gelişimini 30. haftaya kadar tamamlar.

İç kulak embriyo 2 mm uzunluğunda iken oluşmaya başlayan ve gelişimini en

önce tamamlayan parçadır. Nöroektodermin başın her iki tarafından orta beyine

doğru kalınlaşmasıyla otik plakod oluşur. Bu otik piti oluşturmak için hızla içe doğru

11

çöker. Daha sonra pit derinleşir ve yaklaşır, dudakları otokisti oluşturmak için

birleşir. Sonra başlangıç yüzey epitelinden aşağı doğru uzar (3).

Otokist sıvı ile dolu olup ektoderm kaynaklıdır ve primitif endolenfatik veya

membranöz labirenti oluşturur. Embriyo 6-7 mm boyuna ulaşınca otokist

utrikulosakküler ve endolenfatik parçalara ayrılır.

Otokistten ayrılan bir hücre grubu vezikül ile rhombensefalon arasında

statoakustik ganglionu oluşturur. Daha sonra statoakustik gangliyon üst ve alt olarak

ikiye ayrılarak bir taraf işitme duyusu için Corti organına diğer taraf ise denge

duyusu için duktus semisirkülaris ve utrikulus içine doğru ilerler (3).

Aurikula 6. haftada 1. ve 2. brankial arklardan gelişmeye başlar ve 3. ayda

birleşirler. Embriyonik evrede meatusu ektodermal hücreler doldurarak fetal evrede

bu meatal tıkaç rezorbe olur ve medialdeki uç timpan zarının dış tabakasını oluşturur

(16).

Temporal kemik embriyolojik olarak petromastoid, skuamöz, stiloid ve

timpanik olmak üzere dört esas parçadan oluşmaktadır (3,17).

Petromastoid kısım otik kapsülden gelişir. Otik kapsül başlangıçta otokist

çevresinde bir mezenkimal yoğunlaşma olarak ortaya çıkar (4.5 haftada). Sonra

kıkırdaklaşır (6. haftada) ve daha sonra da birçok odaktan kemikleşmeye başlar (13-

14. haftada). Petröz kısımdan kaynaklanan kanat benzeri bir oluşum timpan boşluğu

üzerine doğru büyür ve tegmen timpani adı verilen tavanı oluşturur. Tegmen gittikçe

daha fazla olarak skuamöz kısım tarafından örtülür. Doğumdan sonra mastoid bölüm

anteroinferior yönde büyüyerek mastoid çıkıntıyı oluşturur ve bu da, yaklaşık 1 ila 2

yılda belirgin bir çıkıntı haline gelir. Pnömatizasyon yaklaşık doğumda başlar (3,17).

Stiloid kısım ise 2. faringeal ark kıkırdağından gelişir. Stiloid çıkıntının proksimal

parçası doğumdan önce, distal parçası ise doğumdan sonra kemikleşir. Petromastoid

parça ile kaynaşması postnatal 1. yılda gerçekleşir (3,17).

Skuamöz kısım 8 ile 8,5 haftada kalvaryumun yan tarafında intramembranöz

olarak kemikleşmeye başlar. Zigomatik çıkıntıyı ve mandibuler fossayı içerir.

Postnatal 1. yılda petromastoid parça ile kaynaşır.

Timpanik parça başlangıçta 8 ila 9. haftalarda intramembranöz olarak

kemikleşmeye başlayan tam olmayan bir halka olarak gelişir. Skuamöz ve timpanik

parçalar skuamo-timpanik fissürde birleşir. Skuamo-timpanik fissür mediale doğru

12

izlendiğinde tegmen timpaninin alt sınırını gösterir. Böylece petrosquamöz ve

petrotimpanik fissürleri oluşturur. Timpanik halka doğumdan kısa bir süre önce

skuamöz parça ile birleşir ve doğumdan sonra da timpanik plağı oluşturmak için

laterale ve inferiora doğru büyür. Büyümesi sırasında meatusun tabanında küçük,

geçici bir foramen oluşturabilir. Timpanik plak stiloid çıkıntının kılıfını oluşturur

(3,17).

KULAK VE TEMPORAL KEMİK HİSTOLOJİSİ

Aurikula her tarafından sıkıca yapışmış deri ile kaplı düzensiz şekilli elastik

kıkırdak tabakadan oluşur. Dış kulak yolu yüzeyden temporal kemiğin içine doğru

uzanan az çok yassı bir kanaldır. Kanalı derinin devamı olan çok katlı yassı epitel

döşer. Submukozada kıl follikülleri, yağ bezleri ve modifiye ter bezi olan seruminoz

bezler bulunur. Seruminoz bezler kahverengimsi, yarı katı bir yağ ve mum karışımı

olan serumeni (kulak kiri) üreten, kıvrımlı tübüler bezlerdir. Dış kulak yolunun

duvarı dış üçte birinde elastik kıkırdak ile desteklenirken, kanalın iç kısmına desteği

temporal kemik verir (18).

Timpanik membran dış yüzeyi ince bir epidermis tabakası ile iç yüzeyi ise

timpanik kavitenin epiteli ile devam eden tek katlı kübik epitelle örtülüdür. Timpanik

membranın ön üst kadranı gevşek ve daha saydamdır, çünkü burada bağ dokusu

tabakası daha incedir. Bu bölge Schrapnell membranı olarak bilinir.

Timpanik kavite veya orta kulak ön tarafta östaki borusu aracılığıyla farinksle arkada

mastoid hava boşlukları ile bağlantı kurar. Orta kulağı döşeyen tek katlı epitel

giderek silyalı yalancı çok katlı prizmatik epitele dönüşür. Orta kulağın medial

kemiksi duvarında iki tane kemiksiz membranla kaplı dikdörtgen şeklinde bölge

vardır. Bunlar oval ve yuvarlak pencerelerdir (18).

Timpanik membran oval pencereye üç küçük kemikçikten oluşan bir dizi

işitme kemikçikleri ile bağlanır; malleus (çekiç), inkus (örs) ve stapes (üzengi).

Malleus timpanik membrana stapes de oval pencerenin membranına yapışır.

İç kulak temporal kemiğin petrozal kısmındaki kemik ve membranöz iki

labirentten oluşmuştur. Membranöz labirent ektodermal orijinli ve epitel ile döşelidir.

Membranöz labirent iki özelleşmiş yapısı olan utrikul ve sakkulusu oluşturur.

13

Semisirküler duktuslar utrikuldan köken alırken koklear duktuslar sakkülden oluşur

(18).

Kemiksi labirent temporal kemikteki boşluklardan oluşur. İçinde sakkül ile

utrikulun bulunduğu vestibül denen düzensiz bir merkezi boşluk bulunur.

Kohlea yaklaşık 35 mm uzunluğundadır ve modiolus adıyla bilinen kemik

kaide etrafında 2,5 sarmal yapar. Kohlea üç boşluğa ayrılır: skala vestibüli, skala

media ve skala timpani.

İç kulağın özel işitme reseptörleri içeren yapısına Corti organı denir. Corti

organı değişik ses frekanslarına yanıt oluşturan tüy hücreleri içerir.

İŞİTME FİZYOLOJİSİ Ses dalgası ve özellikleri

Ses enerjisi bir titreşimdir. Ses dalgalarının hızı yayıldıkları ortamın yapısına

göre değişir; yoğunluğu fazla olan katı ortamlarda en hızlı, sıvıda daha düşük, gaz

ortamlarda en düşük hızla yayılır (21) .

Bir ses kaynağının iki özelliği olan “eylemsizlik” (inertia) ve “esneklik”

nedeniyle titreşim siklüsü yaşanır. Her titreşim siklüsünde belirli bir enerji, ses

şeklinde bulunduğu ortama yayılır (21).

Bir ortamın ses dalgasının yayılmasına gösterdiği dirence akustik rezistans ya

da impedans denir. İmpedans, ortamın moleküllerinin yoğunluğu ve esnekliği ile

orantılıdır (21).

Ses dalgalarının geçtiği ortama göre enerjide de değişme olur. Örneğin ses

dalgaları atmosferden yoğunluğu daha fazla olan sıvı ortama (perilenfe) geçerse; (21)

1.Sesin geçtiği cisim sesin dalga boyundan küçükse, ses cismin çevresinde

önemli bir enerji kaybı olmadan kırılır, (21)

2.Sesin geçtiği cisim ses dalgalarından büyükse ses dalgaları bu cisme çarparak

geri döner. Buna “echo” denir. Diğer bir kısım ses dalgaları da bu yeni ortamda

yayılır. Yayılan ve yansıyan enerji miktarları bu iki ortamın impedanslarına göre

değişir. Her iki ortamın impedansları ne kadar birbirine yakınsa yeni ortama geçen

enerji miktarı o kadar büyük olacaktır. Bu durum, orta kulağın görevini anlamak için

14

önemlidir. Çünkü orta kulak, atmosferdeki ses dalgalarını iç kulağa yani perilenfe

geçirecektir (21).

İşitmeAtmosferde meydana gelen ses dalgalarının kulağımız tarafından

toplanmasından beyindeki merkezlerde karakter ve anlam olarak algılanmasına kadar

olan süreç işitme olarak adlandırılır ve işitme sistemi denilen geniş bir bölgeyi

ilgilendirir. Dış, orta ve iç kulak ile merkezi işitme yolları ve işitme merkezi bu

sistemin parçalarıdır. İşitme birbirini izleyen birkaç fazda gerçekleşir (21) .

I.Sesin atmosferden korti organına iletilmesi.

II. Transdüksiyon: Ses dalgasının sinirsel enerji haline dönüştürülmesi.

III. Nöral kodlama: Ses enerjisinin sinir liflerine aktarılması.

IV. Assosiasyon: Tek tek gelen sinir iletimlerinin işitme merkezinde

birleştirilmesi ve çözünmesi.

I.İletimSes dalgasının korti organına iletilmesi sürecinde başın ve vücudun engelleyici,

kulak kepçesi, DKY ve orta kulağın yönlendirici ve/veya şiddetlendirici etkileri

vardır (21).

a)Baş ve vücut sesin iletimine karşı bir engel oluşturur. Sesin geliş yönüne göre

ses dalgalarının çarptığı kulak tarafında ses dalgaları basıncı artar, aksi taraftaki

kulak bölgesinde ses basıncı düşer. Buna “Baffle etkisi” denir (21).

Her iki kulak arasındaki uzaklık, “interaural mesafe” başın engelleyici etkisini

belirgin hale getiren önemli bir faktördür. Kulaklar arasındaki uzaklık 0,6 msn’lik bir

zamana eşdeğerdir (21).

Başın ses dalgalarının alınmasına yaptığı diğer bir etki de “gölge (shadow)

etkisi”dir. Başın genişliğinin ses dalgalarının boyundan büyük ya da küçük olması

gölge etkisini ortaya çıkarır. Tiz seslerin dalga boyu başın genişliğinden küçüktür.

Bu yüzden tiz sesler uzak kulağa daha güçlükle ulaşır. Bu yüzden tiz seslerin yönü,

pes seslere göre daha kolaylıkla saptanabilir (21).

b) Kulak kepçesi başın yönüne göre yaklaşık 135º’lik bir yay içindeki bütün

sesleri toplar ve DKY’na yönlendirir. Boynuza benzeyen konka ise bir megafon

15

görevi yapar ve ses dalgalarını DKY’nda yoğunlaştırır. Bu şekilde ses dalgalarının

şiddetini 6 dB arttırdığı sanılmaktadır (21)

c) Yaklaşık 3,5 cm uzunluğunda ve bir ucu kapalı silindir biçiminde olan DKY,

fiziki bakımdan bir rezonatöre benzetilebilir. Normal yetişkin bir insanda sesin

şiddetinin artması 3500-4000 Hz çevresinde en yüksek değerine erişmektedir. 3500

Hz’teki bir ses dalgası DKY’da yaklaşık olarak 15-20 dB kuvvetlenmektedir (21).

Çocuklarda DKY’nun uzunluğunun az olması ve DKY’nun sadece kartilaj

DKY’ndan ibaret olması rezonatör etkiyi değiştirir. Ayrıca sesin DKY’na ulaşma

açısı da rezonatör etkiyi azaltır ya da artırır. Çocuklarda rezonatör etki en fazla 8000

Hz çevresinde yoğunlaşır (21).

Sesin alınmasında orta ve DKY’ndaki hava ısısının birbirine yakın olması

önemlidir. Ortamın ısısına göre ortamdaki gaz moleküllerinin hızı değişir (21).

d) Orta kulak kendisine gelen ses titreşimlerini iç kulağa geçirir. Bu geçiş iki

yolla olmaktadır. Ses titreşimleri ya kulak zarı ve kemikçikler sisteminin titreşimi ile

oval pencereden perilenfe geçer ya da kulak zarı ve orta kulaktaki havanın titreşimi

ile yuvarlak ve oval pencere yoluyla perilenfe aktarılır. Bu iki sistemle iç kulağa

aktarılan enerjiler arasında önemli fark vardır. Kulak zarı, kemikçikler sistemi ile

aktarılan enerji diğer iletim yoluna göre daha fazladır ve bu iki iletim mekanizması

arasındaki fark 30 dB’i bulmaktadır (21).

Weaver ve Lawrence yaptıkları araştırmada şu sonucu elde etmişlerdir; Orta

kulak kaldırıldığı ve ses titreşimleri doğrudan stapes tabanına gönderildiği zaman,

kokleada aynı 10 mikrovoltluk koklear potansiyeli elde etmek için gerekli enerji,

zara gönderilen enerjiden 30 dB daha fazladır. Diğer bir deyişle orta kulak olmazsa

ses titreşimleri iç kulağa 30 dB’lik bir kayıpla geçerler. Bu da orta kulağın, gelen ses

dalgasının iç kulağa geçerken uğrayacağı 30 dB’lik kaybını telafi ettiğini

göstermektedir. Orta kulak bir çeşit amplifikatör görevi görmektedir. Normal bir orta

kulak, kendisine gelen ses titreşimlerini alan bir kulak zarına, bu titreşimleri iç

kulağa ileten bir solid sisteme, yani kemikçiklere, normal çalışan pencerelere ve

zarın her iki tarafındaki hava basıncını destekleyen bir östaki borusuna ve dinamik ya

da statik hava rezervuarı görevi gören bir mastoid hücre sistemine sahiptir(21).

Kulak zarının ses dalgasının iletilmesindeki rolü:

Fiziksel bakımdan kulak zarının özellikleri şu şekilde sıralanabilir: (21)

16

Titreşimleri sadece dış yüzüyle alır.

Ancak belli frekanslarda titreşebilir.

Sesin geliş açısının titreşime etkisi yoktur, her taraftan gelen sesle titreşebilir.

Amortisör gücü çok yüksektir. Çok hassas olduğu 1400 Hz’te şiddetli bir ses

verilirse sesin kesilmesinden 0.004 sn sonra zar istirahat pozisyonuna geçebilir.

Kulak zarı, ses enerjisinin orta kulağa direkt geçişini engeller ve 17 dB’lik bir

kayba neden olur.

Kulak zarı, sesin geliş açısını da kısmen değiştirir. Bu, sesin pencerelere aynı

anda ulaşmasını önleyerek faz koruyucu etkiye katkıda bulunur.

Orta kulağın yükseltici etkisi

Orta kulağın görevi ortam değiştirmekten meydana gelen 30 dB’lik kaybı

karşılamaktır (21).

Austin’e göre sesin şiddetini artırıcı 3 mekanizma söz konusudur (21) :

Kulak zarının tahtıravalli yükseltici (catenary lever) etkisi

Kulak zarının işitmede rol oynayan pars tensa kısmı çepeçevre timpanik

kemiğin sulkusu içine yerleşmiştir. Ayrıca manibrium malleiye de sıkı bir şekilde

yapışıktır. Kulak zarı çevrede ve manibriumda kalın, bu iki nokta arasında ise

incedir. Titreşim bakımından iki sabit noktası vardır; kemik anulus ve manibrium

mallei. Kulak zarı kemiğe sıkı bir şekilde yapıştığı için anulusta titreşemez. Ancak

ince olan orta kısımda titreşir. Ses enerjisi fibröz tabakadaki elastik lifler yardımı ile

manibrium malleide yoğunlaşır. Bu şekilde ses enerjisi kısmen hareketli manibrium

malleiye büyüyerek geçer. Ölçümlere göre manibriumda enerji iki misline ulaşır

(21).

Kemikçikler sisteminin yükseltici (ossicular lever) etkisi

Dahmann’a göre malleus ve inkus tek bir ünite gibi hareket ederler.

Dahmann’a göre bu kemik bloğun hareket doğrultusu anterior malleolar ligaman ile

inkudal ligamanı birleştiren doğrudur. Bu görüş bugün herkesçe kabul edilmektedir.

Kemikçik zincirin manivelası malleus başı ile lentiküler çıkıntı arasındadır. Ses

titreşimleri, kemikçikler yolu ile oval pencereye, orta kulak havasının titreşimleri ile

de yuvarlak pencereye iletilir. Ancak bu iki titreşim arasında faz farkı bulunur. Bu

olaya dezafaj denir (21).

Kulak zarı ve stapes yüzeyleri arasındaki büyüklük farkı (hydrolic lever)

17

Kulak zarı ile stapes tabanı arasındaki yüzey farkından kaynaklanmaktadır. Ses

kulak zarından kendisine göre çok daha küçük bir yüzeye sahip stapes tabanına geçer

bu iki yüzeyin oranı ölçüsünde şiddetlenir. Stapes tabanındaki ses enerjisi kulak

zarındaki ses enerjisinden bu iki düzlemin yüzeyleri arasındaki oran kadar büyüktür.

Sonuç olarak orta kulak, sesin ortam değiştirmesinden doğan 30 dB’lik farkı telafi

eder. Bunda kulak zarı ve oval pencere yüzölçümleri arasındaki fark önemli bir rol

oynar (21).

Pencerelerin ses iletimindeki rolü

Pencerelere ulaşan iki ayrı ses dalgası arasında iletim hızının farklı olması

yüzünden faz farkı ortaya çıkar. Bu olaya dezafaj denir (21).

Östaki borusu ve mastoid pnömatizasyonun ses iletimindeki rolü

Kulak zarının normal titreşim yapabilmesi için iki tarafındaki hava basıncının

dengeli olması ve orta kulağın normal havalanıyor olması gereklidir. Östaki borusu,

dış ortamdaki basınç ile orta kulak hava basıncını dengeli hale getirmekte ve işitme

eski haline dönmektedir. Deneysel olarak DKY’ndaki hava basıncı değiştirilerek

bunun normal kişilerin işitmesi üzerine olan etkileri incelendiğinde, DKY’ndaki

havanın orta kulağa göre pozitif veya negatif olmasının aynı etkiyi ortaya çıkarttığı

yani işitmeyi azalttığı gözlenmiştir. Bu azalma pes sesleri daha fazla, tiz sesleri daha

az veya çok az etkiler (21).

Orta kulağın koruyuculuk görevi

Orta kulak havalı bir boşluktur. İç kulak için havalı bir tampon görevi yaparak

travmaların etkisini azaltır (21).

Orta kulakta yer alan m. tensor timpani ve m. stapedius yardımı ile şiddetli ses

titreşimlerinin iç kulağa geçmesi engellenir. Bu kaslar şiddetli seslerle refleks olarak

kasılır ve kemikçikleri tespit ederek amplitüdlerini sınırlar ve iç kulağa ses şiddetinin

azalarak geçmesini sağlar (21).

Orta kulağın transfer fonksiyonu

Orta kulak sesleri iç kulağa geçiren pasif bir mekanik sistemdir. Sesin şiddeti

yükselince iç kulağa iletilen enerji miktarı da yükselir. Bu olaya orta kulağın transfer

fonksiyonu denir (21).

18

Orta kulakta, kulak zarı ve kemikçikler sisteminin ses iletimine etkisi iki

bakımdan frekansa bağlı olarak değişiklik gösterir. Bunlar sistemin esnekliği ve

sistemin kitlesidir (21).

Alçak frekanslar esnekliğin azalmasından etkilenir ve alçak frekanslarda işitme

kaybı ortaya çıkar. Aynı durum sistemin kitlesinin artması ile de saptanır. Kitlenin

artması yüksek frekanslarda işitme kaybı yaratır (21).

Orta kulak kaslarının ses iletimine etkisi

Akustik reflekste rol alan M.tensor timpani 5. kranial sinirden, M. stapedius ise

7. kranial sinirden dal alır. M. Stapedius, eminentia piramidarumdan çıkar ve

stapesin arka bacağı hizasında stapese yapışır. Kasın refleks olarak kasılması stapesin

hareketlerini engelleyerek sistemin akustik impedansını artırır. Bu etki özellikle 800

Hz’in altındaki titreşimler için geçerlidir. Yüksek frekanslarda etkisi yok denecek

kadar azdır (21). Orta kulak kaslarının refleks özelliği bu refleksin çift taraflı olarak

gerçekleşmesidir. Refleksin oluşması için işitme eşiğinin 80 dB üstünde bir ses

verilmesi gereklidir. İşitme kayıplarında refleks eşikleri değişir (21).

Orta kulağın kemik iletimindeki rolü

Tonndorf’a göre kemik yolu ile sesin iç kulağa iletimi 3 biçimde

gerçekleşmektedir (21):

• Kafatasının blok olarak titreşmesi ile iç kulak sıvıları ve dolayısıyla da

baziller membran titreşmektedir (21).

• DKY’ndaki havanın titreşmesi ile kemik iletimi olmaktadır. Ancak bu

olasılık sadece alçak frekanslar için geçerlidir (21).

• Mandibula kondilinin titreşimi de DKY kıkırdağı yolu ile ses enerjisinin iç

kulağa iletimini sağlamaktadır (21).

Orta kulak ve mastoidin havalı boşlukları karışık titreşen bir sistem oluşturur

ve bu sistem bir alçak frekans filtresi gibi görev yapar. İletim sistemindeki esneklik,

kitle ve sürtünme değişikliklerinden etkilenir (21). Esnekliğin azalması 1000 Hz’in

19

altında, kitle artması ise yüksek frekanslarda 16 dB’e varan işitme kayıplarına neden

olur (21).

II. Transdüksiyon

Ses dalgalarının perilenfe geçmesi ile perilenf hareketlenir ve baziller

membranda titreşimler meydana gelir. Bu titreşimler bazal turdan başlayarak apikal

tura kadar uzanır. Bekesy bu harekete gezinen dalga adını vermiştir. Baziller

membran hareketlerinin amplitüdü frekansa göre değişir. Kokleadaki skala vestibüli

ve skala timpaniyi perilenf doldurur. Bu, hücre dışı sıvı niteliğindedir ve Na+ iyonları

bakımından zengindir. Skala mediada ayrıca spiral kemik lamina, baziller membran,

spiral ligaman, vasküler tabaka ve Reissner membranı bulunur. Corti organı, baziller

membran kemik spiral lamina üzerine yerleşir. Corti organının belli başlı yapıları

şunlardır; iç ve dış titrek tüylü hücreler, destek (Deiters, Hansen ve Cladius)

hücreleri, tektoriyal membran, retiküler lamina- kutikülar plak kompleksi. Destek

hücreleri yapısal ve metabolik olarak Corti organına gerekli desteği sağlarlar. Dış ve

iç titrek tüylü hücreler ses enerjisini, yani mekanik enerjinin sinir enerjisine

dönüşümde çok önemli göreve sahiptirler. İşitme siniri gangliyonundaki hücre

aksonları beyin koklear çekirdeklere giderken, aynı hücrelerin dandritleri, spiral

kemik lamina içinden iç ve dış titrek tüylü hücrelere gelirler (21).

Kokleada 4 tane ekstrasellüler majör elektriki potansiyel bulunur (21) :

• Endolenfatik potansiyel (EP): EP dışındaki diğer elektriki potansiyeller

akustik uyarıya bağlıdırlar. EP skala mediada var olan elektriksel

potansiyeldir ve transdüksiyon olayı için mutlaka gereklidir. EP’nin

oluşumunda Na+-K+ ve ATP az’ın rolü vardır. EP’nin kaynağının stria

vaskülaris olduğu kabul edilmekle birlikte enerjinin nasıl meydana geldiği

hala araştırma konusudur (21).

• Koklear mikrofonik (KM): Koklea içi ya da oval pencere kenarında ölçülen

alternan akımdır. Büyük ölçüde dış titrek tüylü hücrelere ve bunların

meydana getirdiği K+ iyonu akımına bağlıdır. Baziller membran hareketleri

ve ses uyaranları ile direkt ilişkilidir (21).

20

• Sumasyon potansiyeli (SP): Büyük ölçüde titrek tüylü hücrelerin içindeki

elektriki potansiyelin yönlendirdiği bir akımdır. Ses uyaranına, bunun

frekansına ve uyaranın şiddetine bağlıdır (21).

• Tüm sinir aksiyon potansiyeli (TSAP) ya da Bileşik aksiyon potansiyeli

(BAP): Bu potansiyel işitme siniri liflerinden ölçülür (21).

III. Ses enerjisinin sinir liflerine aktarılması

İnsanlarda işitme siniri 30000 liften yapılmıştır. Bu liflerin %90-95’i Tip 1

nöron şeklindedir ve iç titrek tüylü hücrelerde sonuçlanır. Tip 1’ler miyelinli liflerdir

ve bipolardırlar. Spiral gangliyondaki hücrelerden çıkan dendritler iç titrek tüylü

hücrelere giderken aksonlar superior olivary komplekse ulaşırlar. İşitme siniri

afferent bir sinirdir. Ayrıca 1800 liften ibaret bir efferent sinir de bulunur. Sinir lifi

istirahat halinde bile spontan elektriki deşarj gösterir. Yüksek deşarj gösteren lifler

en hassas liflerdir ve en düşük şiddetteki ses uyaranına yanıt verirler. Kalın

dendritleri vardır ve iç titrek tüylerin dış titrek tüylere bakan tarafında sonlanırlar

(21).

IV. Assosiasyon Spiral gangliyondaki sinir hücrelerinin aksonları koklear nükleus seviyesinde farklı

hücrelerde sonlanırlar. Koklear nükleustan çıkan liflerin çoğu beyin sapında

çaprazlaşarak karşı taraf superior olivary komplekse (SOK) giderler. Az miktarda lif

ise ipsilateral SOK’e ulaşır. SOK üstündeki işitsel çekirdekler her kulaktan

inhibisyon ve eksitasyon yapan lifler alırlar. İnferior kollikulusun frekans ve şiddetin

birbirinden ayrılması, gürültü ve iki taraflı işitme gibi bir takım fonksiyonlarda görev

yaptığı düşünülmektedir. İşitme merkezi ise temporal lobda Sylvian yarığında

yerleşmiştir (21).

21

KOM PREVALANSI VE RİSK FAKTÖRLERİ

Flisberg’in İsrailde yaptığı prevalans çalışmasında 15 yaşına kadar olan

çocuklarda KOM sıklığını 39/100000 olarak bulmuşlardır (20). Ancak bu sonucun

ülkelere göre ve sosyoekonomik duruma göre farklılık gösterebileceği göz önünde

bulundurulmalıdır. Kaya ve arkadaşları yaptıkları araştırmada kırsal bölgelerdeki

ilkokul çocuklarında KOM prevalansı daha yüksek bulunmuştur (21). En sık

Eskimolarda, Kuzey Amerika yerlilerinde, Avustralya yerlilerinde görülürken, beyaz

Kafkas ırkında daha az görülmekte ve erkeklerde daha sıklıkla rastlanmaktadır (19).

Akut ve seröz otitis media tanı ve tedavisinin erken yapılması da KOM insidansını

azaltmaktadır (19). Kötü çevre koşulları, beslenme, üst solunum yolu enfeksiyonu,

sigara içimi, yoğun nüfuslu kapalı ortamın sık olamasa da KOM insidansını arttırdığı

belirtilmektedir (22).

KOM Mikrobiyolojisine bakıldığında P. auroginosa %27, S. aureus %24, S.

epidermidis %9, proteus suşları %7, beta hemolitik streptokoklar %7, H. İnfluenza

%6, Enteokoklar %4 oranında tespit edilmiştir. Ancak bu ajanlar sıklıkla mikst

olarak bulunmaktadır (22).

KOM PATOGENEZİ VE PATOLOJİSİ

Otitis mediayı kronikleştiren bilinen ve bilinmeyen birçok neden bulunmaktadır.

1. Tuba östakinin orta kulağı ventile etme fonksiyonunun kitlesel, bakteriyel,

viral, kraniofasial bozukluklar gibi nedenlerle bozulması (23).

2. Orta kulak ve mastoid hücrelerde havalanma yetersizliğine neden olabilecek

ödem, granülasyon dokusu gibi patolojilerin bulunması(22).

3. Akut otitis media ve effüzyonlu otitis media KOM’a predispozan

durumlardır.

4. Orta kulaktaki anatomik ligament ve foldların havalanma yetersizliği sonrası

etkilenmeleri ve adezyon, perforasyon ve kolesteatoma neden olmaları(22).

22

KOM’da iltihabi proses, osteolizis, granülasyon, kolesteatom ve

timpanoskleroz olgudan olguya değişen miktarlarda bulunabilmekle berber

patogenez tamamıyla anlaşılamamıştır. Patolojik süreç aktif ve inaktif olmak üzere

ikiye ayrılabilir.

1.KOM’un aktif fazındaki değişiklikler mukoza ve submukozada artmış

vaskülarite ile beraber akut ve kronik enflamasyon sonrası oluşan ülserasyon ve

granülasyon dokusu ile karakterizedir. Orta kulak ve mastoid hücrelerdeki

enflamatuar süreç akut dönemin ardından ortalama 3 hafta sonra irreversibl sürece

dönüşür (24).

2.KOM’un inaktif fazı ise fibrozis ve osteoneogenez ile karakterizedir. Kronik

süreçte orta kulak ve mastoid hücrelerde irreversible değişiklikler meydana gelir.

Akut safhadaki polimorfonüklear lökositlerin yerine mononüklear lökositler alır.

Mononüklear lökositler de salgıladıkları enflamatuar mediatörlerle doku nekrozu ve

fibrozisine neden olur. Bununla beraber kemikçiklerde destrüksiyon ve yapışıklıklara

neden olarak işitme kaybına neden olur. Granülasyon dokusu içindeki osteoklastlar

da proteolitik enzimlerle mekanizması tam olarak anlaşılmayan bir şekilde kemik

lizisine neden olur. Aynı zamanda KOM’da osteoneogenez de rastlanmaktadır (22).

Kolesteatoma; keratin üreten squamöz epitelin orta kulak, mastoid hücreler ve

mastoid apekste bulunmasıdır (25). Histolojik olarak desquame olan anüklear

squamlar, keratinize squamöz epitelden oluşan matriks ve proteolitik enzimlerle

çevre dokularda destrüksiyona neden olan perimatriksten oluşur. Bu dekstrüksiyon

ile kemikçiklerde ve kemik dokularda oluşan tahribat sonucunda labirent fistülü,

fasiyal paralizi ve intrakranial komplikasyonlara neden olur (22)

Kolesteatomanın histolojik incelemesi derinin bütün katlarına sahip olduğunu

göstermiştir. Ancak bu katların kalınlıkları normal deriden farklıdır. Derinin en

önemli özelliği sürekli yenilenmesidir. Bu özellik kulak zarı ve dış kulak yolu için de

geçerlidir. Bu durum kolesteatom içinde geçerlidir. Ölü hücreler üst üste yığılır ve

kolesteatomanın beyaz lamellerini oluştururlar. Deride sürekli olarak yenilenmeyi

sağlayan tabaka bazal germinatif tabakadır. Sürekli olarak yeni deri hücreleri

doğurur. Kolesteatomada bazal germinatif tabakanın çevresinde korion denilen bir

bağ dokusu vardır. Bu iki tabaka matriks adını alır ve kolesteatomanın doğurucu

tabakasını oluştururlar. Kolesteatomun diğer bir özelliği de desquame epiteller

23

yanında sürekli keratin üretmesidir. Deride “ stratum korneum “ tabakası bu keratinin

kaynağıdır.

Kolesteatomanın özelliklerinden biri ve belki de en önemlisi kemik erimesine

neden olmasıdır. Kemik erimesi diğer KSOM tiplerinde de görülebilir. Ancak

kolesteatomada daha geniş ve en az iki kat daha fazla görülmektedir. Kemik erimesi

kolesteatomayı tehlikeli yapan özelliklerden biridir. Kemik erimesi iletim tipi ya da

sensörinöral işitme kayıplarının yanı sıra, temporal kemik ve kafa içi

komplikasyonlara da neden olan önemli bir süreçtir (3,4,26).

Akkiz kolesteatomlar ise iki ayrı antiteye ayrılırlar: a) Primer akkiz, b)

Sekonder akkiz kolesteatomlar.

Primer akkiz kolesteatom deyimi ile östaki borusu normal ve kulak zarı

sağlamken gelişen kolesteatomlardan söz edilmektedir. Sekonder akkiz

kolesteatomlarda ise kulak zarında bir perforasyon bulunur. Bu perforasyonun

yerleşme yerine göre de sekonder akkiz kolesteatomlar pars tensa ve pars Flassida

kolesteatomları olarak iki gruba ayrılırlar (3,7,26,27). Primer akkiz terimi ile östaki borusu açık ve kulak zarı sağlamken meydana

gelen kolesteatomları anlıyoruz. Östaki borusu açıktır, ancak çalışması yetersizdir.

Burada önemli olan nokta, bunların konjenital kolesteatomalardan ayrı bir antite

olmalarıdır. Primer akkiz kolesteatomlar konjenital kolesteatomalardan ayrı olarak

embriyonel hayattaki bir kalıntıdan değil kulak zarı dış yüzünü örten derinin orta

kulak boşluğuna girmesi ile meydana gelirler. Pfaltz’ a göre retraksiyon cepleri,

özellikle de arka üst kadranda yerleşik olanlar kolesteatom gelişimi açısından

potansiyel olarak kabul edilir. Bu durumda kolesteatomanın nasıl meydana geldiği

konusunda çeşitli olasılıklar ileri sürülmüştür: a. invajinasyon teorisi, b. bazal hücre

hiperplazisi teorisi, c. effüzyonlu otitis media teorisi, d. epitelyal invazyon teorisi

(3,26,27).İatrojenik ve sekonder akkiz kolesteatomların oluşumunda belli başlı üç

varsayım ileri sürülmüştür: 1) İmplantasyon teorisi, 2) Metaplazi teorisi, 3) Epitelyal

invazyon teorisi (3,7,26,27).

İmplantasyon teorisi: İatrojenik kolesteatomaların patogenezini açıklamak

için ileri sürülmüştür. Özellikle cerrahi müdahaleler sırasında dış kulak yolu

epitelinin orta kulak boşluğuna ya da kulak zarı içine veya dış kulak yolu kemik

24

duvarı derisi altına kaçması ile oluşan kolesteatomaların patogenezini açıklar.

İatrojenik kolesteatomalar aynı zamanda travmalar, yabancı cisimler ve patlamalar

sırasında da ortaya çıkabilir. Ventilasyon tüpü takılması, parasentez ve timpanoplasti

gibi ameliyatlar sırasında da epitel parçacıkları kulak zarı içinde hapis kalabilir ya da

meydana getirilen perforasyonlardan epitel kulak zarı içine girebilir.

Metaplazi teorisi: Bu teori kronik ve rekürren otitis medialar sonucunda orta

kulak mukozasının desquame ve keratinize skuamöz epitele dönüşmesi esasına

dayanır. Çeşitli etmenlerin etkisi ile epidermoid metaplazinin ortaya çıkması

kolaylaşır. A vitamini eksikliği, ortama östrojenin eklenmesi, mukozanın çevresinde

mezenkim dokusunun bulunması ve ortamdaki oksijen ve karbondioksit oranlarının

değişmesi gibi. Ancak büyük çoğunluk, enfeksiyon ve negatif basıncın meydana

getirdiği irritasyonların orta kulak mukozasında metaplazik değişikliklere neden

olduğunu kabul etmekle birlikte bu değişikliklerin epidermoid karakterde kaldığı ve

keratin meydana getirmediğini, kolesteatomada olduğu gibi Langerhans, Merkel

hücreleri ve desmozomlar içermediğini, bu yüzden metaplazinin pratikte

rastladığımız kolesteatomlarla bir ilişkisi bulunmayacağı görüşündedir.

Epitelyal invazyon teorisi: Orta kulağın, marjinal ya da attik perforasyondan

dış kulak yolu derisi ya da kulak zarı dış tabakasını yapan epitel tarafından istila

edilmesi anlamında kullanılmaktadır. Yani bir çeşit epitelyal migrasyon söz

konusudur. Bu olay deneylerle gösterilmiştir. Bir epitele komşu mukoza herhangi bir

nedenle tahrip edilecek olursa, bu tahrip edilen alanı epitel örter. Yani, epitel tahrip

edilen alana doğru göç eder. Bu göç mukoza tabakasına rastlayıncaya kadar devam

eder. Mukozanın varlığı nedeni ile migrasyon durur. Buna kontakt inhibisyon adı

verilir. Aynı olay bir marjinal perforasyon ya da attik perforasyonundan dış kulak

yolu derisinin ya da kulak zarı dış yüzünü kaplayan epitelin orta kulak boşluğuna göç

etmesi ile de meydana gelir. Bu olay sekonder akkiz kolesteatomların patogenezini

açıklamak için kullanılmıştır (3,26,27).

Orta kulak kolesteatomlarının komplikasyonları

Kolesteatomun hemen tüm komplikasyonları kemik erozyonu sonucu

gelişmektedir. Kemik erozyonuna mekanik basınç ve/veya etraftaki fibroblastlardan

25

salınan kollajenaz enziminin yol açtığı düşünülmektedir. Bu komplikasyonlar kemik

zincir destrüksiyonu (%75), labirent fistülü, otomastoidektomi, fasiyal sinir

paralizisi, işitme kaybı, menenjit, abse ve venöz sinüs trombozudur (28,29,30,31).

Kolesterol granülomu; da yine KOM’da görülebilen; kronik granülasyon,

yabancı cisim dev hücreleri, kolesterol kristalleri ve köpüksü hücreleri içeren tümoral

benzeri yapılardır (25).

Timpanoskleroz; Kronik otitis medianın son dönemlerine doğru ortaya çıkar.

Lamina propriada hiyalin dejenerasyon ile ortaya çıkan beyaz plaklar ve

kabarıklıklardır. İnvazyon özellikleri yoktur, inaktiftirler, ancak kemikçik sistemini

sararak işitmeyi bozalar.

KOM’DA KLİNİK BELİRTİLER, TANI VE TEDAVİ

Kronik otitis media seyri boyunca 3 klinik devre gözlenir (22).

1. Aktif evre

2. Aralıklı evre

3. İnaktif evre

Klinik belirtiler bu evrelerde şiddetine göre değişiklik gösterebilir.

1. Ağrı: KOM’da ağrı genelde gelişmez, olması durumunda komplikasyonun

habercisidir.

2. Akıntı: Hastayı doktora getiren önemli bir yakınmadır. Özellikle aktif evrede

sık görülür. Genelde seromukoid ve kokusuzdur. Sekonder enfekte olanlarda

pürülan ve kokulu akıntı görülür. Kokulu ve uzun süren akıntı genelde mastoid

bölgenin de enfekte olduğunu ve osteit halinin geliştiğini gösterir. Akıntı

zaman zaman kesilebilir. Özellikle üst solunum yolu enfeksiyonları ile yeniden

başlar.

3. İşitme Kaybı: Sıklıkla iletim tipi işitme kaybı görülür. KOM’da 20-30

dB’den daha fazla kayıp kemikçik zincirde de hasar olduğun gösterir. İşitme

kaybının sensörinöral komponenti de bulunabilir. Bu kayıp genelde seröz

labirentite bağlı gelişir.

4. Kanama: Genellikle granülasyon dokusu ve poliplerden kaynaklanır.

26

5. Baş Dönmesi: KOM’nın akut ataklarında daha sıklıkla görülebilir.

Enfeksiyon esnasında yuvarlak pencere membranının geçirgenliği artar.

Bakteriyel toksinlerin labirent içine sızması baş dönmesine neden olabilir.

Tanı konulması aşamasında birçok faktör göz önüne alınmalıdır.

1. Semptomların Değerlendirilmesi ve Muayene: hastanın hikayesinde var olan

bulgulara ilave olarak rutin KBB muayenesi yapılır. Kulak muayenesinde zarın

perforasyon yeri ve büyüklüğü, akıntının özelliği, aural polip varlığı, orta

kulak mukozasının durumu, kemikçiklerin durumu, kolesteatomun var olup

olmadığı değerlendirilir.

2. Odyolojik Testler: Diapazon testleri, saf ses odyometrisi, konuşmayı algılama

eşiği ölçümü yapılmalıdır.

3. Radyolojik Görüntüleme: Popülaritesi azalmış olmakla beraber Schuller, Town,

grafileri çekilebilir. Ancak kullanımı giderek sıklaşan bilgisayarlı

tomografiden de faydalanılabilir.

KOM tedavisi kısaca ikiye ayrılabilir

1. Medikal Tedavi: Lokal antimikrobial damlalar ve sistemik antibiyotikler

medikal tedavinin iki ana unsuru olup bunun yanında lokal temizlik de

yapılmalıdır. Ancak kronik süpüratif otitis media ve özellikle kolesteatomalı

olgular genelde bu tedavilere cevap vermez.

2. Cerrahi Tedavi: Amaç enfeksiyonun eradikasyonu, normal anatomiyi

olabildiğince korumak ve amaç işitmenin en ideal şekilde düzeltilmesidir.

Medikal tedaviye dirençli, kolesteatomlu ve komplikasyon gelişen olgularda

endikedir.

TİMPANOPLASTİLER

MiringoplastiTimpan membrandaki herhangi bir perforasyonu kapatmak için kullanılan bir

terimdir. Bu, tüm orta kulak, kulak kanalı majör rekonstrüksiyonunun bir parçası,

ossiküler rekonstrüksiyonla birlikte olan timpanoplastinin bir bölümü ya da timpanik

kavitede hiçbir iş yapılmaksızın sadece perforasyonun onarımı şeklinde olabilir (32).

Bazıları miringoplasti terimini ufak perforasyonların kapanması için kullanırken

27

bazıları yalnızca endaural yaklaşımda, bazıları ise sadece kuru perforasyonların

kapatılmasında bu terimi kullanırlar(32).

Genel kabul gören ise miringoplasti, mastoid ya da timpanik kaviteye

müdahale yapılmaksızın timpan membran perforasyon onarımına verilen isimdir.

Mezodermal greftin bakiye ve fibröz annulusun lamina propriasının alt ya da üstüne

yerleştirilmesine göre underlay ve onlay ya da overlay olarak ayrılırlar (33).

Mastoidektomisiz timpanoplasti orta kulaktaki hastalığı ortadan kaldırmak ve

işitme mekanizmasının rekonstrüksiyonu için uygulanır. Timpanoplastide iki temel,

hastalığın eradikasyonuyla enfeksiyonun kontrolü ve orta kulak ses iletim

mekanizmasının rekonstrüksiyonudur (34).

Wullstein’ın sınıflamasına göre timpanoplasti beş gruba ayrılır;

Tip I TimpanoplastiMiringoplasti olarak da adlandırılabilen bu prosedür, timpan membran

perforasyonunun onarımıyla sınırlıdır. Kemikçik fiksasyonu ya da devamsızlığını

belirlemek için orta kulak ve kemikçiklerini rutin olarak değerlendirmek doğru bir

alışkanlıktır (34).

Tip II TimpanoplastiBurada greft direkt olarak inkus üzerine yayılır (34).

Tip III TimpanoplastiGreft normal stapes üzerine konur (34).

Tip IV TimpanoplastiBurada stapesin başı, boynu ve krurası yoktur, stapes tabanı mobildir. Greft

mobil stapes tabanı üzerine yerleştirilir (34).

Tip V TimpanoplastiTip IV’teki durumdan farklı olarak stapes tabanı fiksedir. Horizontal

semisirküler kanala pencere açılır (35).

Tip V’in Paparella tarafınca modifiye edilmiş şeklinde ise horizontal kanal

fenestrasyonu (Tip Va) dışında, anatomik karakterler uygunsa, otoskleroz ya da daha

sıklıkla timpanoskleroza bağlı stapes fiksasyonu mevcutsa stapedektomi (Tip Vb)

uygulanabilir (34).

28

Tip III ve tip IV timpanoplastiler genelde komplet mastoidektomiyle birlikte

uygulanırlar (34).

Rekonstrüksiyonun tipine bakılmaksızın en iyi timpanoplasti sonuçları stapes

dik ve hareketli durumdayken alınır (34).

MASTOİDEKTOMİLER

KOM’DA iki çeşit operasyon tekniği uygulanabilir.

a. Açık teknik (Canal Wall Down): Dış kulak yolu arka duvarının

indirildiği, orta kulak ve mastoid in tekbir boşluk haline getirildiği

operasyonlardır. Radikal ve modifiye radikal mastoidektomiler bu

gruptadır. Orta kulakta kolesteatom ve osteitin bulunduğu durumlarda

kolesteatom yaygın ise açık teknik uygulanır. Kolesteatomun olmadığı

küçük sklerotik mastoidlerde de uygulanabilir.

b. Kapalı Teknik (Canal Wall Up): Dış kulak yolu arka duvarı indirilmez.

Tam kortikal mastoidektomi sonrasında fasiyal reses aracılığı ile

timpanotomi posterior yapılarak orta kulağa girilir. Mastoidektomili

timpanoplastiler bu gruptadır. Temizlenebilir sınırlı kolesteatomlu

olgularda, mastoidi sklerotik olmayan ve osteit hali olmayan kulaklarda

uygulanabilir. Ne kadar dikkatli olunursa olunsun kapalı tekniklerde

%7 ile %60 arsında nüks veya rezidüel kolesteatom olduğu

bildirilmiştir.

Açık Tekniğin Üstünlükleri

1. Son derece iyi görüş sağlar. Epitimpanum, fasiyal reses gibi oluşumlar daha rahat değerlendirilebilir.

2. Daha güvenli ameliyat yapılır. Postoperatif gelişecek komplikasyonlar daha kolay kontrol edilir.

3. Meatusun uygun rekonstrüksiyonuna olanak tanır.

Açık Tekniğin sakıncaları:

1. Ömür boyu bakımı gerekir.

29

2. Kavite enfeksiyonlara açıktır.

3. Soğuk su ve hava ile baş dönmeleri olabilir.

4. İşitme düzeyi kapalı tekniğe göre daha düşüktür.

Kapalı Tekniğin Üstünlükleri:

1. Fonksiyonel sonuçlar daha iyidir.

2. Akıntı ve enfeksiyon riski düşüktür.

3. Kavite sorunu yoktur.

Kapalı Tekniğin sakıncaları:

1. Dar bir görüş alanı verir.

2. Fasiyal sinir ve kemikçik hasarı ve orta fossa durasının açılma riski daha fazladır.

3. İntakt kanalın arkasında rezidü veya nüks kolesteatom bulunabilir.

OSSİKÜLOPLASTİLER

Kronik enfeksiyon zaman içinde kemikçik zincirde bir erozyona neden

olabilmektedir. Bu erozyon bakımından inkus uzun kolu kemikçik zincirin en duyarlı

yeridir; çünkü kanlanmanın görece en zayıf olduğu yerdir. Erozyonun ikinci en sık

görüldüğü yer stapes suprastrüktürüdür (36). Kemikçik zincir erozyonu genellikle

belirgin iletim tipi işitme kaybına neden olur. Bu durumda rekonstrüktif cerrahi

girişim gerekir. Bu amaçla uygulanan cerrahi girişimlere kemikçik zincir

rekonstrüksiyonu veya ossiküloplasti veya ossiküler rekonstrüksiyon isimleri

verilmektedir.

Kemikçik zincir rekonstrüksiyonu son 50 yıl içinde uygulanmaya başlanmış ve

zaman içinde büyük bir ilerleme kaydedilmiştir (37,38). İlk önceleri kemikçik zincir

bütünlüğünü yeniden kurmaya yönelik cerrahiler ve daha sonraları da kemikçik

zincirin kısıtlanmış hareketliliğini yeniden sağlamaya yönelik timpanoskleroz

cerrahisi uygulanmaya başlanmıştır. İlk uygulamalarda rekonstrüksiyon materyali

olarak polietilen tüp kullanılmıştır, sonuçların kötü olması üzerine daha sonraları

biyouyumlu materyaller tercih edilmiştir (39). Rekonstrüksiyon materyali olarak

gerek otogreft, gerekse homogreft kemikçikler yaygın olarak kullanılmıştır.

30

Günümüzde otogreft kemikçikler en sık tercih edilen materyaldir. Son yıllarda

biyouyumluluğu oldukça iyi alloplastik materyaller geliştirilmiştir ve kemikçik zincir

rekonstrüksiyonunda giderek daha yaygın kullanılmaktadır.

Kronik süppüratif otitis medianın kemikçik zincirde oluşturduğu hasarlar

içinde en sık görüleni inkus uzun kol erozyonu olduğu için tüm kemikçik zincir

rekonstrüksiyonu olgularının büyük bir kısmı, yaklaşık % 45-50’ si, bu defekti

düzeltmeye yönelik olmaktadır.

Rekonstrüksiyon MateryalleriKemikçik zincir rekonstrüksiyonu için kemikçik, kortikal kemik, tragal veya

septal kıkırdak gibi otogreft, kemik, kıkırdak (tragal, septal, diz, kostokondral) veya

diş gibi homogreft veya metal (altın, çelik, platin, titanyum), polimer (plastipore,

proplast, teflon), seramik (ceravital, bioglass, hydroxyapatite) veya karbon-karbon,

iyonomerik sement gibi alloplast materyaller kullanılabilir. Fiksasyon dezavantajını

azaltmak için kompozit alloplastik materyaller geliştirilmiştir. Seçilecek

rekonstrüksiyon materyalinin iyi ve kalıcı işitme kazancı sağlayan, biyo-uyumluluğu

yüksek, rezorbe olmayan, reddedilme ve atılma riski düşük olan, pahalı olmayan,

kolay bulunan ve kolay şekillendirilen bir materyal olması tercih nedenidir. Tüm bu

özelliklere sahip bir materyal henüz olmamakla birlikte, bu özelliklerin en çoğuna

sahip olan materyal otogreft kemikçiklerdir. Ancak, bazı durumlarda kemikçikler

kullanılmamalıdır: 1. Kemikçiği ilgilendiren bir osteit varlığında, 2. Timpanoskleroz

nedeniyle kemik tebeşir gibi kolayca dağılabilir bir hal aldıysa, 3. Kolesteatoma

tarafından destrükte edilmişse ve 4. Dril ile işlenirken kemikte yanık oluşmuşsa.

Alloplastik materyaller, otogreft materyaller kullanma olanağı bulunmadığında tercih

edilebilir. Böyle bir durumda biyouyumluluğu yüksek olanlar tercih edilmelidir (40).

REKONSTRÜKS YON SEÇENEKLERİ İKemikçik zincirde yapılacak rekonstrüksiyonun biçimini defektin niteliği ve

büyüklüğü belirlemektedir. Kemikçik zincirde rastlanan defektler, kemikçik

zincirdeki durumun saptanması ve postoperatif raporlamanın ve işitme sonuçlarının

standart olarak ifade edilebilmesi amacıyla, Austin tarafından sınıflandırılmış, daha

31

sonra bu sınıflandırma Kartush tarafından modifiye edilmiştir (35). Aşağıda

defektlere göre rekonstrüksiyon seçenekleri sunulmuştur.

Austin/KartushA

İnkus defekti sadece lentiküler proçeste sınırlı ise rekonstrüksiyon seçenekleri

şunlardır: 1. Parsiyel inkus replasman protezi, 2. Kemik çimentosu, 3. Otogreft veya

homogreft şekillendirilmiş inkus transpozisyonu, 4. Otogreft şekillendirilmiş kortikal

kemik transpozisyonu.

İnkustaki defekt daha büyükse yani uzun kol defekti varsa veya inkus hiç yoksa

rekonstrüksiyon seçenekleri şunlardır: 1. Otogreft veya homogreft şekillendirilmiş

inkus transpozisyonu, 2. İnkus replasman protezi, 3. Kemik çimentosu, 4. Otogreft

şekillendirilmiş kortikal kemik transpozisyonu, 5. Malleusun timpanik membrandan

ayrılıp stapes başı üzerine rotasyonunun yapılması.

Austin/Kartush B

Hem inkus, hem stapes defekti söz konusu ise, yani sadece malleus varsa

kemikçik zincir rekonstrüksiyonu için seçenekler şunlardır: 1. Otogreft veya

homogreft şekillendirilmiş kemikçik transpozisyonu, 2. Total ossiküler replasman

protezi.

Stapes tabanı yoksa veya fikse ise rekonstrüksiyon vestibül ile malleus veya

timpanik membran arasında, stapes tabanı intakt ve mobil ise, yani defekt inkus ve

stapes süperstrüktürünü ilgilendiriyorsa rekonstrüksiyon stapes tabanı ile malleus

veya timpanik membran arasında yapılır.

Austin/Kartush C

Malleus ve inkus defektlerinde, yani intakt ve mobil bir stapes varlığında

rekonstrüksiyon seçenekleri şunlardır: 1. Parsiyel ossiküler replasman protezi, 2.

Otogreft veya homogreft şekillendirilmiş kemikçik transpozisyonu, 3. Homogreft

timpano-ossiküler kompozit greft.

Austin/Kartush D

Her üç kemikçikte defekt varsa rekonstrüksiyon seçenekleri şunlardır: 1. Total

ossiküler replasman protezi, 2. Otogreft veya homogreft şekillendirilmiş kemikçik

transpozisyonu, 3. Homogreft timpano-ossiküler kompozit greft.

32

Stapes tabanı yoksa veya fikse ise rekonstrüksiyon vestibül ile timpanik

membran arasında, sadece stapes tabanı intakt ve mobil ise rekonstrüksiyon stapes

tabanı ile timpanik membran arasında yapılır.

Malleus Başı Fiksasyonu (Austin/Kartush E)

İnkudomalleal eklem veya malleus başı fiksasyonu varsa rekonstrüksiyon için

seçenekler şunlardır: 1. Otogreft veya homogreft şekillendirilmiş kemikçik

transpozisyonu, 2. Parsiyel ossiküler replasman protezi.

Austin/Kartush F

Stapes total olarak yoksa veya fikse ise otosklerozda olduğu gibi,

rekonstrüksiyon piston uygulaması ile yapılır.

İzole stapes ark defekti varsa rekonstrüksiyonu için seçenekler şunlardır: 1.

Piston, 2. Total ossiküler replasman protezi, 3. Otogreft veya homogreft

şekillendirilmiş kemikçik veya transpozisyonu, 3. Otogreft şekillendirilmiş kortikal

kemik transpozisyonu.

Tablo 1: Kemikçik zincir defektleri, Austin – Kartush sınıflandırması.

SINIF DEFEKTO Malleus (+), İnkus (+), Stapes (+)A Malleus (+), İnkus (-), Stapes (+)B Malleus (+), Inkus (-), Stapes (-)C Malleus (-), Inkus (-), Stapes (+)D Maleus (-),Inkus (-), Stapes (-)E Kemikçik başı fiksasyonuF Stapes fiksasyonu

33

KULAK VE TEMPORAL KEMİKTE GÖRÜNTÜLEME

Kulak hastalıklarının tanı ve tedavisindeki gelişmeler mastoid kemiğin

görüntülenmesindeki yeniliklerle paralel olmuştur. Konvansiyonel radyolojik

teknikler 1980’lere kadar daha yoğun olmak üzere kullanılmış olmakla beraber

günümüzde de aynı sıklıkta olmasa da halen kullanılmaktadır (27). 1900’lü yılların

başından itibaren temporal kemiği görüntülemek amacıyla Schuller, Stenvers, Owen,

Mayer, Town gibi birçok yazar x-ray grafi teknikleri tanımlamıştır (41). Daha sonra

bilgisayarlı tomografinin gelişimi ile beraber temporal kemiğin görüntülenmesinde

1980’lerden sonra aksiyel ve koronal planda çekilmiş yüksek rezolüsyonlu

tomografiler sıklıkla kullanılır hale gelmiştir (42).

BT her ne kadar temporal kemiğin mikroanatomik oluşumları hakkında

ayrıntılı bilgi verse de KOM’da her zaman iyi bilgi verememektedir. BT temporal

kemikteki yumuşak dokuyu tespit edebilse de karakterini ayırt etmede çok faydalı

olamamaktadır. O’Reilly ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada BT’nin KOM’da orta

kulak ve mastoid kavitedeki kitlesel oluşumları ve bunların yaygınlığını tespit

etmedeki sensitivitesini %100 olarak belirtmiştir (43). Ancak BT görüntülerinde

kolesteatoma kesesi, granülasyon dokusu, mukozal ödem ve efüzyon arasında

ayırımda bulunmak çok zordur (44). Bununla beraber otoskopide kolesteatom

dokusu görüldükten sonra çekilen BT kolesteatomun yaygınlığı hususunda % 80

spesifite ile iyi bir bilgi verebilir (45).

Temporal kemik BT çekiminde kontrast madde kullanımına gerek yoktur.

Aksiyel plan orbitomeatal hatta paralel olmalı, koronal planda bunu dik kesen planda

olmalıdır (44). Çekimlerde kesit kalınlığının 1mm ile 2mm arasında olması gerekir

(46,47,48). Kemikçiklerin her bir anatomik yapısı farklı planlarda optimum

görüntülenmektedir (44,49,50). (tablo 2)

34

En iyi görüldüğü planAnatomik yapı Aksiyel koronal Aksiyel + koronalMalleus başı

Malleus boynu

Manibrium mallei

İnkudostapedial eklem

İnkus gövdesi

İnkus uzun kolu

İnkus lentiküler process

Stapes suprastrüktürü

Stapes footplate

+

+

+

+

+

+

+

+

+Tablo 2: Kulak kemikçiklerinin en iyi görüntülendiği BT kesitleri

Horizontal veya Aksiyel Plan

BT değerlendirmede esas plandır. Hasta masada sırtüstü yattığından çekimi

rahat ve elde edilmesi kolaydır. Tegmen gibi kesite paralel oluşumlar haricinde, dış

kulak, orta kulak ve iç kulak yapıları oldukça iyi görülür (6,7,16,17,51,52 ).

Koronal planda; skutum, prussak mesafesi, tegmen timpani, inkus ve

malleusun başı, fasiyal sinirin horizontal parçası daha iyi değerlendirilir. Aksiyel

kesitlerde; kemikçikler, fasiyal sinirin vertikal parçası, fasiyal reses, sinüs timpani,

lateral semisirküler kanal değerlendirilebilir (6,7,16,17,51,52 ).

Epitimpanum (attik) malleus başını ve inkus kısa kolunu içermektedir ve

aksiyel kesitlerde dondurma külahı şeklinde görülür (Malleusun başı dondurma ve

inkus çıkıntısı ise külah olarak ifade edilir) (Resim 2). Alt seviyeli kesitlerde

kemikçiklerin uzantıları, üst seviyeli kesitlerde ise malleus başı ve inkus gövdesi

görülür (6,7,16,17,51,52 ).

35

Resim 2: Aksiyel planda orta kulak kavitesinde malleus başı ve inkus gövdesi dondurma külahı şeklinde görülüyor.

36

MATERYAL ve METOD

Çalışmamıza Kasım-2006 ve Mart-2009 yılları arasında Haydarpaşa Numune

Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Kliniği’nde kronik otitis media

tanısıyla timpanoplastili ve ya timpanoplastisiz mastoidektomi uygulanıp operasyon

bulgularında kemikçik zincirde destrüksiyon saptanan 50 hasta alındı.

21’i (%42) kadın, 29’u (%58) erkek ortalama yaşları 38,4 olan hastaların en

küçüğü 7 en büyüğü 67 yaşında idi.

Tüm hastalar Hitachi-Pronto AR HP spiral scanner spiral BT cihazı ile yüksek

rezolüsyonlu kesitler alınarak incelenmiştir. Her hastaya aksiyel ve koronal planda 1

mm kesit kalınlığında ardışık kesitler alınmıştır. Pencere genişliği ve pencere

seviyesi olgudan olguya küçük değişiklikler içerebilmekteydi.

Aksiyel planda yapılan inceleme supin pozisyonda ve çene fleksiyona

getirilerek süperior semisirküler kanal üst sınırından aşağıda kohlea bazal kıvrımının

alt parçasına kadar uzatılmıştır.

Koronal planda yapılan inceleme ise supin pozisyonda ve çene maksimal

ekstansiyona getirilerek önde attik kısım ön duvarından arkada ise posterior

semisirküler kanal arasına uygulanmıştır.

Tüm hastaların incelenmesi intravenöz kontrast madde verilmeden yapıldı.

Tüm görüntüler tek uzman radyolog tarafından değerlendirildi. Bulgular

önceden hazırlanan temporal BT inceleme formuna kaydedildi (tablo 3). Ameliyat

sırasında saptanan bulgular kaydedildi ve preoperatif çekilen temporal kemik BT

bulguları ile karşılaştırıldı.

Tablo 3: Temporal kemik BT bulguları kayıt formu

kemikçikler intakt Yenik veya yok değerlendirilemedimalleusinkusstapes

37

BULGULARHastalara uygulanan operasyonların 24’ü Radikal Mastoidektomi, 13’ü

Modifiye radikal Mastoidektomi, 13’ü de Timpanoplasti ile beraber mastoidektomi

şeklinde idi. Hastalara uygulanan operasyon tipleri tablo 4’de verilmiştir.

Tablo 4: Hastalara uygulanan operasyon tipleri.

Operasyon tipi Kolesteatomlu

hastalar

Kolesteatomsuz

hastalarTimpanoplasti +

Mastoidektomi

3 10

Radikal Mastoidektomi 22 2Modifiye Radikal

Mastoidektomi

10 3

Toplam 35 15

Operasyon sırasında 35 (%70) hastada orta kulakta kolesteatom saptandı. Bu

hastaların tamamın da orta kulak ve ya mastoidde yumuşak doku saptandı. Tomografi

bulguları olarak 27 (%54) hastada kolesteatom saptandı. Hastaların kolesteatom

bulguları tablo 5’te verilmiştir.

Tablo 5: Hastaların kolesteatom bulguları

OPERASYON

BULGULARI

RADYOLOJİK BULGULAR

Kolesteatom var Kolesteatom yok

ToplamKolesteatom var 21 14 35Kolesteatom yok 6 9 15 Toplam 27 23 50

Hastaların ameliyat öncesi çekilen temporal kemik BT'lerinde orta kulak

ve/veya mastoid boşlukta 42 hastada (% 84 ) yumuşak doku saptandı ve bu hastaların

sadece 2’sinde operasyon sırasında yumuşak dokuya saptanmadı.

38

Hastaların operasyon esnasındaki kemikçik durumları kaydedildi. En sık

kemikçik destrüksiyonu 48 hastada da (%96) inkusta görüldü. Bu hastaların 26 sında

erozyon yalnız inkus uzun kolunda mevcuttu.

Malleus, BT’de 32 hastada (%64), operasyonda ise 28 hastada (%56) destrükte

olarak tespit edildi. Kolesteatomlu hastalarda malleus BT’de 26 (%74) hastada,

operasyonda ise 22 (%63) hastada destrükte olarak tespit edildi. Kolesteatomsuz

hastalarda BT’de 6 hastada (%40), operasyonda ise yine 6 hastada (%40) destrükte

idi.

Tablo 6: Malleus için ameliyat ve tomografi bulguların karşılaştırılması

CERRAHİ BULGULAR TOMOGRAFİ BULGULARI

destrükte intakt toplam

MALLEUS

destrükte 22 6 28intakt 10 12 22toplam 32 18 50

İnkus, BT’de 41 hastada (%82), operasyonda 48 hastada (%96) destrükte

olarak tespit edildi. Kolesteatomlu hastalarda inkus BT ve operasyonda sırasıyla 31

(%88) ve 35 (%100) hastada destrükteydi. Kolesteatomsuz hastalarda BT’de

destrüksiyon 10 hastada (%66) ve operasyonda 13 hastada (%86) tespit edildi.

39

Tablo 7: İnkus için ameliyat ve tomografi bulguların karşılaştırılması

CERRAHİ BULGULAR TOMOGRAFİ BULGULARI

destrükte intakt toplam

İNKUS

destrükte 40 8 48intakt 1 1 2toplam 41 9 50

Stapes BT ile 44 hastada (%88) değerlendirilirken 6 hastada (%12)

değerlendirilemedi. Stapesin BT’de değerlendirilebildiği 44 olguya bakıldığında

bunların 26’sı %(59) destrükte, 18’i (%41) ise intakt olarak tespit edilmiştir.

Değerlendirilemeyen 6 hastanın 3’ünde (%6) operasyonda kolesteatom mevcut iken

kalan 3’ünde (%6) kolesteatom yoktu. Kolesteatomlu hastalarda stapes destrüksiyonu

BT’de 23 (%65) hastada tespit edildi, operasyonda ise 21 hastada (%54) tespit edildi.

Kolesteatomsuz hastalarda BT’de stapes destrüksiyonu BT’de 3 hastada (%20),

operasyonda ise 5 hastada (%40) tespit edildi.

Tablo 8: Stapes için ameliyat ve tomografi bulguların karşılaştırılması

CERRAHİ BULGULAR TOMOGRAFİ BULGULARI

destrükte intakt değerlendirilemedi toplam

STAPES

destrükte 14 10 2 26intakt 12 8 4 24toplam 26 18 6 50

Hastaların kolesteatomlu olup olmadıklarına göre BT’de bildirilen

destrüksiyon oranına bakıldığında kolesteatomlu hastalarda destrüksiyonun

kolesteatomsuz hastalara oranla anlamlı biçimde yüksek olduğu görüldü (Tablo9 ve

10). Kolesteatomlu hastalarda en fazla destrükte olduğu bildirilen kemikçik inkus

(%88) iken malleusta (%74) ve stapeste (%65) oranında izledi.

40

Tablo 9: Kolesteatomlu 35 hastanın BT bulgularındaki destrüksiyon oranları.

İncelenen yapı

İntakt olan hasta sayısı

Destrükte olan hasta

sayısı

Değerlendirilemeyen hasta sayısı

Destrüksiyon oranı

Malleus 9 26 - %74İnkus 4 31 - % 88Stapes 8 23 4 %65

Tablo 10: Kolesteatomsuz 15 hastanın BT bulgularındaki destrüksiyon oranları.

İncelenen yapı

İntakt olan hasta sayısı

Destrükte olan hasta

sayısı

Değerlendirilemeyen hasta sayısı

Destrüksiyon oranı

Malleus 9 6 - % 40İnkus 5 10 - % 66Stapes 10 3 2 % 20

Kolesteatomlu ve kolesteatomsuz hastalar arasında operasyonda tespit edilen

destrüksiyon oranına bakıldığında kolesteatomlu hastalarda destrüksiyonun anlamlı

biçimde yüksek olduğu görüldü (Tablo 11 ve 12).

Tablo 11: Kolesteatomlu 35 hastanın operasyon bulgularında destrüksiyon bildirilen

yapıların destrüksiyon oranları.

İncelenen yapı İntakt olan hasta sayısı

Destrükte olan hasta sayısı

Destrüksiyon oranı

Malleus 13 22 %63İnkus - 35 %100 Stapes 16 21 % 54

41

Tablo 12: Kolesteatomsuz 15 hastanın operasyon bulgularında destrüksiyon

bildirilen yapıların destrüksiyon oranları.

İncelenen yapı İntakt olan hasta sayısı

Destrükte olan hasta sayısı

Destrüksiyon oranı

Malleus 9 6 %40İnkus 2 13 % 86Stapes 10 5 % 33

Operasyonda kolesteatomlu hastalarda en sık destrüksiyon görülen kemikçik

inkus (%100) iken, ikinci sırada malleus(%63), üçüncü sırada stapes (%54)

gelmekteydi. İnkusun en sık uzun kolunda, malleusun en sık manibriumunda ve

stapesin de en sık suprastriktüründe destrüksiyon olduğu görüldü.

Hastalarımızda incelenen parametrelerin doğru pozitiflik / negatiflik ve yanlış

pozitiflik / negatiflik değerleri hesaplandı (Tablo 13).

Tablo 13: İncelenen parametrelerin doğru pozitiflik / negatiflik ve yanlış pozitiflik /

negatiflik değerleri.

Temporal kemik

BT ‘de

incelenen parametre

Uyumlu

bulgu

sayısı

Uyumsuz

bulgu

sayısı

Doğru(+)

hasta

sayısı

Doğru (-)

hasta

sayısı

Yanlış

(+) hasta

sayısı

Yanlış

(-) hasta

sayısıMalleus

destrüksiyonu

34 16 22(%44) 12(%24) 10(%20) 6(%12)

İnkus

destrüksiyonu

41 9 40(%80) 1(%2) 1 (%2) 8(%16)

Stapes

destrüksiyonu

22 22 14(%28) 8(%16) 12(%24) 10(%20

Orta kulak ve ya

mastoidde

kolesteatom varlığı

30 20 21(%42) 9(%18) 6(%12) 14(%28)

42

Tüm hastaların incelenen parametreler açısından duyarlılık, seçicilik, pozitif

prediktivite ve negatif prediktivite oranları ölçüldü (Tablo 14).

Tablo 14: BT’nin duyarlılık (sensitivite), seçicilik (spesifite) , (+) prediktivite ve (–)

prediktivite oranları

İncelenen

parametre duyarlılık seçiçilik

(+)

prediktivite

(-)

prediktiviteMalleus

destrüksiyonu

%78 %68 %68 %66

İnkus

destrüksiyonu

%83 %82 %97 %11

Stapes

destrüksiyonu

%58 %50 %54 %44

Orta kulak ve ya

mastoidde

kolesteatom varlığı

%60 %60 %77 %40

43

TARTIŞMA

Orta kulak ve temporal kemiğe ait patolojilerin değerlendirilmesinde BT

önemli bir yere sahiptir. 1980’li yıllardan sonra da direkt röntgenogramlar ve

konvansiyonel tomografiler yerini BT’ye bırakmıştır. Daha sonraki yıllarda da

teknolojik gelişmelerin hızla ilerlemesiyle BT’de de bir takım değişiklikler olmuştur.

En önemli değişiklikler ise kesit kalınlığında azalma ve rezolüsyonda artış

şeklindedir. Bu da bize çok küçük bir alan olan orta kulak patolojilerinde daha fazla

ve ayrıntılı bilgi vermeye başlamıştır.

Bu görüntüleme tekniği ile kemikçik zincir durumunun yanı sıra orta kulakta

patolojinin varlığı ve yaygınlığı, mastoid kavitenin durumu, fasiyal sinir, tegmen,

petröz apeks tutulumu, vasküler yapılar, iç kulak fistülleri ve intrakranial

komplikasyonlar hakkında kapsamlı bilgiler elde edilmektedir.

Temporal kemik tomografisinin hem aksiyel hem de koronal planda çekilmesi

temporal kemikteki patolojinin ayrıntılı olarak ortaya konması açısından önem arz

eder (53,54). Koronal kesitler skutumun, Prussak boşluğunun, tegmen timpaninin,

kemikçiklerin başlarının ve fasiyal kanalın horizontal parçasının

değerlendirilmesinde faydalı iken, aksiyel kesitler sinüs timpani, fasiyal reses, lateral

semisirküler kanal, fasiyal kanalın vertikal segmentinin, stapesin

değerlendirilmesinde faydalıdır (44).

BT, kolesteatom, granülasyon dokusu, mukozal ödem ve efüzyonun ayırımını

yapamamaktadır (55,56). Ancak BT’de görünen yumuşak dokunun çevre kemik

yapılarda ve kemikçik zincirde erozyona neden olması genellikle kolesteatom varlığı

lehine yorumlanmaktadır (54,57). Jackler ve arkadaşları çalışmalarında % 33,3

oranında BT’de kolesteatom tespit edildiğini bildirirken operasyonda ise olguların

%78,6’sında kolesteatom tespit etmişlerdir. Bu olguların çoğunda çevre kemik

yapılarda ve kemikçik zincirde destrüksiyon olduğu bildirilmiştir (44). Çalışmamızda

ise BT’de sırasıyla %60 oranında kolesteatom ile uyumlu görünüm mevcut iken,

operasyonda ise %70 oranında kolesteatom olduğu görüldü. Bu farklılık daha önce

44

de belirtildiği gibi BT’nin kolesteatomu ve yumuşak dokuları bir birinden tam olarak

ayırt edememesinden kaynaklanmaktadır (33). Ancak çalışmamızda BT’de kemikçik

destrüksiyonunun kolesteatomlu hastalarda daha fazla olması, kemikçiklerdeki

destrüksiyonun BT’de kolesteatom varlığını desteklemek için bir kriter olarak

kullanılabileceğini göstermektedir. Özellikle otoskopide kolesteatomun görülmediği

hastalarda BT’de yumuşak doku dansitesi ile beraber kemikçik destrüksiyonunun

bulunması kolesteatomun varlığını işaret edebilecek yararlı bir bulgudur.

Orta kulakta ve/veya mastoidde bulunan yumuşak dokuları saptamada YRBT

yüksek sensitivite ve spesifiteye sahiptir. Normalde hava ile dolu bu alanların çok

farklı bir yoğunlukta bir dokuyla kaplanması nedeniyle tanınması kolaydır. Walshe

ve arkadaşları 20 hastalık bir çalışmada orta kulak ve mastoidde bulunan yumuşak

doku kitlesini % 100 doğrulukla tespit etmişlerdir. O’Donoghue ve arkadaşları 50

hastayı kapsayan bir çalışmada 37 hastada BT ile orta kulakta yumuşak doku

saptamış olup, perop olarak sadece 1 hastada yumuşak dokuya rastlamadıklarını

bildirmişlerdir. Ayrıca BT ile 23 hastada mastoidde yumuşak doku tespit etmiş olup,

3 hastada operasyon esnasında bulgu saptanmadığını rapor etmişlerdir. Egeli ve

arkadaşları ise mastoiddeki yumuşak dokuyu BT ile % 100, orta kulaktaki yumuşak

dokuyu ise % 97 oranında doğru tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamızda ise 44

hastada preoperatif BT ile orta kulakta ve mastoidde yumuşak dokunun saptanmıştır.

Ancak bu hastaların 2’sinde ameliyat sırasında yumuşak dokuya saptanmadı. BT’nin

orta kulak ve ya mastoiddeki yumuşak doku için sensitivitesi %96 bulunmuştur

(57,58,59).

Kemikçik sisteme bakıldığında malleus ve inkus gövdeleri BT’de kolaylıkla

değerlendirilebilir. Ancak kemikçik hasarının daha yoğun görüldüğü manibrium,

lentiküler proses ve stapesin BT’de görüntülenmesi güçtür (48). Literatürde de

kemikçik zincirin incelenmesi için standart bir değerlendirme yoktur.

Kemikçik zincir parsiyel ya da total destrüksiyonu kolesteatomlu kronik otitis

medialı hastalarda %80 oranında görülmesine rağmen bu oran kolesteatomsuz

hastalarda yaklaşık % 20 olarak bildirilmiştir (60). Sade ve Halevy’ye göre,

45

kolesteatomlu kulaklarda %84, kolesteatomsuz kulaklarda %42 oranında ossiküler

defekt oluştuğunu bildirmişlerdir. İnkus tutulumu kolesteatomlu kulaklarda %95,

kolesteatomsuz kulaklarda ise %75’tir (61). Egeli ve arkadaşları radikal

mastoidektomi uyguladıkları hastalarda yaptıkları çalışmada malleusta %65 parsiyel

ve/veya total destrüksiyon, inkusta %72 parsiyel ve/veya total destrüksiyon stapeste

ise %63 parsiyel ve/veya total destrüksiyon bildirmişlerdir(31). Bizim çalışmamızda

malleusta %56, inkusta %96 ve stapeste %52 destrüksiyon gerçekleşmiştir. Ancak

sadece kemikçik zincir destrüksiyonu olan hastalar çalışmaya alındığı için hastaların

tamamında kemikçik zincirde erozyon mevcuttur ve özellikle kolesteatomlu

hastalarda bu oranlar daha yüksek bulunmuştur.

Kemikçik erozyonlarında kolesteatomun direkt etkisi çok büyük olmakla

beraber yapılan histolojik çalışmalar enflamatuar prosesin daha büyük oranda rol

oynadığını göstermiştir (62). Önceki çalışmalarda makrofajlar tarafından salınan

kollejenler ana faktör olarak düşünülmekteydi ancak son zamanlardaki tartışmalarda

yazarlar ‘osteoclast activating factor’ üzerinde durmaktadırlar. Bu maddenin

lökositlerden salındığı düşünülmektedir. Diğer önemli mediatörler ise prostoglandin

ve lipopolisakkaritlerdir (63,64). Kemikçik zincirde meydana gelen bu olay histolojik

olarak osteomyelit ile benzer özellik göstermektedir. Çünkü her 2 patolojik

durumdan da osteoklastlar, mononüklear hücreler ve immatür fibroblastlar sorumlu

tutulmaktadır (65).

Dornelles ve arkadaşları yaptıkları çalışmada en sık sırasıyla inkus uzun kolu,

inkus gövdesi ve daha sonra malleus başında destrüksiyon oluştuğunu

göstermişlerdir (66). Tos yaptığı çalışmada en sık kemikçik defekti olarak sıklık

sırasına göre inkus uzun kolu, inkus kaybı ve stapes suprastrüktüründe erozyon

olarak tespit etmişti (67). O’Donoghue ve arkadaşları inkus lentiküler prosesinde %67,

stapes suprastriktüründe %86 oranında erozyon tespit etmiştir (57). Bizim çalışmamızda

da en sık destrüksiyon inkus uzun kolunda gerçekleşmiştir. Bunu sırasıyla inkus

gövdesi ve stapes suprastrüktürü izlemektedir.

46

Sade ve Fuch yaptıkları çalışmada çocuk ve erişkinler arasında malleus ve

stapeste benzer oranda destrüksiyon saptamalarına rağmen erişkinlerde inkus

destrüksiyonun anlamlı derecede arttığını göstermişlerdir (68). Dornelles ve

arkadaşlarının yaptıkları çalışmada ise çocuk ve erişkin yaş grubunda benzer

sonuçlar bulmuşlardır (66). Bizim çalışmamızda ise pediatrik yaş grubundaki 6

hastada inkus 5 hastada(%80) destrükte, malleus ve stapes ise 4 hastada (%60)

destrükte olarak saptandı ve erişkinlerle benzer sonuçlar bulundu.

Temporal kemik BT kemikçik destrüksiyonun göstermek için en iyi

görüntüleme yöntemidir. Ameliyat öncesi çekilen temporal kemik BT ile kemikçik

zincir durunu değerlendirilmesinde önemli bir görüntüleme yöntemi olup, cerrahi

ekibe rekonstrüksiyon açısından ameliyat öncesi bilgi vermektedir.

Literatürde malleus destrüksiyonunun preoperatif BT ile tespitinde verilen

oranlara bakıldığında, Chee ve arkadaşları kolesteatom nedeniyle opere ettikleri 36

vakalık serilerinde BT’nin duyarlılığını %87,5, spesifitesini %90 olarak tespit

etmişlerdir (47). Gün’ün yaptığı kronik otitis medialı 25 olguda BT nin malleus

destrüksiyonu için duyarlılığı %75, spesifitesini % 64 olarak göstermiştir (69).

Derundere Ü. Kolesteatomlu kronik otitis media tanısıyla opere edilen 54 olguluk

çalışmasında BT nin malleus destrüksiyonu için duyarlılığını %88, spesifitesini %94

olarak tespit etmiştir (70). Berry ve arkadaşları malleus destrüksiyonunda BT nin

duyarlılığını %61,1 olarak göstermişlerdir (71). Park ve arkadaşları yaptıkları

çalışmada ise BT nin duyarlılığını %97,7, spesifitesini ise %62,5 olarak tespit

etmişlerdir (72). Bizim çalışmamızda ise BT’nin duyarlılığı % 78 spesifitesi ise %68

olarak tespit edilmiştir.

İnkus için literatürdeki çalışmalara bakıldığında Chee ve arkadaşları

Kolesteatom nedeniyle opere ettikleri 36 vakalık serilerinde BT’nin duyarlılığını

%97,5, spesifitesini %90 olarak tespit etmişlerdir (47). Gün’ün yaptığı kronik otitis

medialı 25 olguda BT nin inkus destrüksiyonu için duyarlılığı %66, spesifitesini %

80 olarak göstermiştir (69). Derundere Ü. Kolesteatomlu kronik otitis media tanısıyla

opere edilen 54 olguluk çalışmasında BT nin inkus destrüksiyonu için duyarlılığını

47

%80, spesifitesini %83 olarak tespit etmiştir (70). Park ve arkadaşları yaptıkları

çalışmada ise BT nin duyarlılığını %100, duyarlılığını ise %25 olarak tespit

etmişlerdir (72). Bizim çalışmamıza ise inkus destrüksiyonu için BT’nin duyarlılığı

% 83, spesifitesi % 82 olarak tespit edilmiştir.

Literatürde stapes destrüksiyonunu gösteren çalışmalara bakıldığında Chee ve

arkadaşları kolesteatom nedeniyle opere ettikleri 36 vakalık serilerinde 11 olguda

ameliyat sırasında stapes gözükmediği ve bu 11 olgunun tamamında BT’de ya stapes

gözükmemiş ya da erode olarak değerlendirilmiş. Spesifitesini ise %94 olarak tespit

etmişlerdir(47). Gün’ün yaptığı kronik otitis medialı 25 olguda BT nin stapes

destrüksiyonu için duyarlılığı %71, spesifitesini % 25 olarak göstermiştir (69).

Derundere Ü. Kolesteatomlu kronik otitis media tanısıyla opere edilen 54 olguluk

çalışmasında BT nin stapes destrüksiyonu için duyarlılığını %100, spesifitesini %96

olarak tespit etmiştir (70). Park ve arkadaşları yaptıkları çalışmada ise BT nin

duyarlılığını %97,1, duyarlılığını ise %75 olarak tespit etmişlerdir (72). Bizim

çalışmamıza ise stapes destrüksiyonu için BT’nin duyarlılığı %58, spesifitesi % 50

olarak tespit edilmiştir.

BT’de malleus ve inkusun destrüksiyonu stapesten daha kolay

değerlendirilebildiğinden daha güvenilir sonuçlar elde edilebilir. Jackler ve

arkadaşları özellikle stapes çevresinde yumuşak doku varlığında stapesin sağlıklı

değerlendirmenin zor olduğunu belirtmiştir (44). Çalışmamızda da stapes

çevresindeki yumuşak doku dansitesinin ya stapesi “yenik” olarak değerlendirmeye

neden olduğu veya 6 hastada olduğu gibi değerlendirilememesine neden olduğu

görüldü. Stapesin destrükte olarak yorumlanması (yanlış pozitiflik) bizim serimizde

%24 olarak bulunmuştur. Bu da stapesin BT’de değerlendirilmesinin güç olduğunu

göstermektedir. Gün’ün yaptığı kronik otitis medialı 25 olguluk çalışmada 6 hastada

stapes değerlendirilememiş ve yanlış pozitiflik %47 olarak bulunmuştur (69).

Genel olarak tüm kemikçik zincir değerlendirildiğinde preoperatif BT ile

kemikçik zincir defektini, Akyıldız ve arkadaşları % 92, Mafee ve arkadaşları % 89,

Özbay ve arkadaşları % 60, O’Reily ve arkadaşları % 50, Egeli ve arkadaşları %

48

63,2, Gün R. ise %70 oranında doğru tespit edebilmişlerdir (2,39,60,64,65,66). Bizim

çalışmamızda preoperatif BT ile kemikçik zinciri %66 olarak doğru tespit edilmiştir.

Bu sonuçlar ameliyat öncesi çekilen BT ile kemikçik zincirin kısmen

değerlendirilebildiği sonucunu ortaya koymaktadır. Teknolojilerdeki gelişmelerle

birlikte temporal kemik anatomisinin görüntülenmesinde 3 boyutlu tomografiler

gündeme gelmiştir. Bu yeni görüntüleme sayesinde orta kulak kemikçik zincir daha

başarılı bir şekilde gösterilmekte ve özellikle kemikçik zincirdeki küçük erozyonları

tespit etmede daha duyarlı olduğu öne sürülmüştür (76).

Preoperatif muayenede dış kulak yolunda polip ve granülasyon dokusu

nedeniyle sağlıklı değerlendirme yapılamayan hastalarda ve kolesteatomlu olan veya

kolesteatomdan şüphe edilen hastalarda temporal kemik BT’sinin çekilmesi

hastalığın yaygınlığının ortaya konmasında ve böylece operasyona hazırlıklı

girilmesinde faydalı olacaktır. Ayrıca yapılması planlanan işitme rekonstrüksiyonu

için kemikçikler hakkında sınırlı da olsa önceden bilgi sahibi olunabilir.

Kemikçik sistem elemanlarının her birinin BT’de farklı çekim planında

görüntülenmesi bunlarla ilgili yorumda bulunmayı zorlaştırmaktadır. Bu nedenle

temporal kemik BT’nin radyolojik olarak yorumlayacak olan uzmanın bu konuda

deneyimli olmasında yarar vardır. Radyolojik yorum yapılırken radyoloğun hastanın

kliniği hakkında ayrıntılı olarak bilgilendirilmesi değerlendirmenin daha sağlıklı

olmasını sağlayabilir. Ancak operasyon kararı veren kulak burun boğaz uzmanı ile

radyoloğun BT’yi beraber değerlendirmeleri yorumun en ideal şekilde olmasını

sağlayacaktır.

49

SONUÇ VE ÖZET

Operasyon bulgularında kemikçik zincir destrüksiyonu saptanan 50 hastanın

ameliyat öncesi çekilen Temporal Kemik BT bulguları ile ameliyat bulgularını

karşılaştırdık.

Tüm olgular hem aksiyel hem de koronal planda 1 mm kesit kalınlığında

ardışık kesitler alınarak incelenmiştir.

Bütün hastalara timpanoplasti ile beraber mastoidektomi, radikal

mastoidektomi ve ya modifiye radikal mastoidektomi operasyonu uygulandı ve

operasyon sırasındaki kemikçik durumları kayıt edildi.

BT ile orta kulakta ve mastoid boşluktaki tüm yumuşak dokular %96 oranında

doğru olarak tespit edilmiştir. BT kolesteatom, granülasyon dokusu, mukozal ödem

ve efüzyonun ayırımını tam olarak yapamamaktadır. Ancak BT’de görünen yumuşak

dokunun çevre kemik yapılarda ve kemikçik zincirde erozyona neden olması

genellikle kolesteatom varlığı lehine yorumlanmaktadır. Orta kulaktaki yumuşak

dokunun lokalize bir alanda bir poş şeklinde sınırlı olduğu durumlarda kolesteatom

tanısı BT ile kolaylaşmaktadır.

Hastaların nerdeyse tama yakında (%96) inkusta destrüksiyon görüldü. Bu

hastaların 26’sında destrüksiyon yalnız inkus uzun kolunda görüldü. Geri kalan 22

hastada destrüksiyon ya inkus gövdesinde ya da inkus kaybı olarak görüldü. Malleus

ve stapeste destrüksiyon sırasıyla %56 ve %52 olarak gerçekleşti. Kolesteatomlu

hastalarda destrüksiyon kolesteatomsuz hastalara oranla daha yüksek bulundu.

Hastalara operasyon öncesi çekilen temporal kemik BT ile malleus, inkus ve

stapes sırası ile %68, %82 ve %50 oranında doğru tespit edilebilmiştir. BT’de

malleus ve inkusun destrüksiyonu stapesten daha kolay değerlendirilebildiğinden

daha güvenilir sonuçlar elde edilmiştir. Özellikle stapes çevresinde yumuşak doku

varlığında stapesi sağlıklı değerlendirmenin zor olduğunu görülmüştür.

Çalışmamızda 6 hastada stapes bu yüzden BT ile değerlendirilemedi.

Bu sonuçlar ameliyat öncesi çekilen BT ile kemikçik zincirin kısmen

değerlendirilebildiği sonucunu ortaya koymaktadır.

50

KAYNAKLAR

1. Bluestone C.D, Klein O.J. Otitis media in infants and children.Third Edition.

Philadelphia, W.B saunders Company, 2001: 326-327.

2. Egeli E,Arslan H,Akkaya S. Kronik Otitis Media’da Bilgisayarlı Tomografi ile

Cerrahi Bulguların Karşılaştırılması. Türk Otolarengoloji Arşivi,1999;37:117-

120.

3. Som PM,Curtin HD.Head and Neck Imaging,4th edition. St.Louis, Mosby

Inc.,2003:1076-1090.

4. Cura O. Orta Kulak Mikrocerrahisinde Değer Taşıyan Pratik Özellikler. Türk

Otolarengoloji Arşivi,2002;40:125-136.

5. Smyth GDL : Chronic otitis media. In Campbell EE (ed). English

Otolaryngology. Philadelphia, Harper-Row Co. 1985, vol I ch 19.

6. Çamurdanoğlu M. Temporal Kemiğin Görüntülenmesi. Türk Radyoloji Dergisi,

1998; 33: 674-687.

7. Pabuşçu Y. Bilgisayarlı Tomografi. 23. Ulusal Radyoloji kongresi, Nurol

Matbaacılık A.Ş. Ankara, 2002: 52-73.

8. Weissleder R,Wittenberg J,Harisinghani MG. Primer of Diagnostic Imaging, 3th

edition. Philadelphia,Mosby Inc.,2003:590-597.

9. Anson B.J, Donaldson A.J. Surgical anatomy of the temporal bone and ear.

Philadelphia: W.B. Sounders Co., 1973:105-137.

10. Şenocak D. Otolaringoloji. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2000:838-857

11. Cingi E. Kulak burun boğaz hastalıkları. Eskişehir:Uğur Matbaası, 1982:1-16.

12. Akyıldız N. Kulak hastalıkları ve mikroşirürüjisi. Cilt I, Ankara: Ongün

Kardeşler Matbaacılık, 1986:1-33, 52, 65, 89-104, 118-126, 313-334.

13. Schuknecht H.F, Gulya A.J. Anatomy of the temporal bone with surgical

implications. London: Lea&Febieger, 1986:301.

14. Shambaough G.E. Surgical anatomy of the temporal bone, surgery of the ear.

Philadelphia :W.B. Saunders Co. 1967:41-69.

15. Schuknecht H.F, Gulya A.J. Anatomy of the temporal bone with surgical

implications. Lea&Febieger, 1986:291.

51

16. Haaga JR, Lanzieri CF, Gilkeson RC. CT and MR Imaging of the Whole

Body,4th edition. St.Louis, Mosby Inc.,2003:495-514.

17. Burgener FA,Kormano M.Differential Diagnosis in Computed Tomography.

New York,Thieme Medical Publishers Inc.,1996:56-68.

18. Janqueira CL,Carneioro J,Kelly RO. Temel Histoloji. İstanbul,Barış

Kitapçılık,1998:467-473.

19. Akyıldız N. Kulak hastalıkları ve mikroşirürjisi. Ankara: Bilimsel tıp

yayınevi.1998.

20. Flisberg G. Epidemiology of Chronic otitis media Acta Otolaryngopl Suppl

1968; 57:183.

21. Kaya S. Ankara ili ve çevresinde okul dönemi çocuklarında orta kulak

hastalıkları insidansı. Türk Otolaringoloji Arşivi. 1987;25:184.

22. Çelik O. KBB Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. İstanbul: Turgut yayıncılık.

2002:161.

23. Bluestone C.D, Klein O.J. Otitis media in infant and children: Philadelphia,

Pennsylvania: Sounders Co: 2000:135-49.

24. Kenna M.A. Etiology and pathogenesis of chronic otitis media. Ann otol

1998;97 (supp 131): 16-17.

25. Bluestone C.D, Klein O.J. Otitis media in infant and children: Philadelphia,

Pennsylvania: Sounders Co: 2000:10-11.

26. Valvassori GE,Mafee MF,Carter BL.Imaging of the Head and Neck.Stutgart,

Thieme Medical Publishers Inc.,1995:75-103.

27. Swartz J. D, Harnsberger H. R. İmaging of the temporal bone.Third Edition.

New York. Thieme 1998: 47-78.170.

28. Keleş E,Kaygusuz İ,Karlıdağ T,Yalçın Ş,Sakallıoğlu Ö,Alpay HC. The

Complications of Otitis Media: Retrospective Assessment of 51 Cases. Türk

Otolarengoloji Arşivi,2004;42:215-219.

29. İkiz AÖ,Güneri EA,Erdağ TK,Güneri A. Kronik Otitis Media Komplikasyonları.

Türk Otolarengoloji Arşivi,2001;39:182-186.

30. Paksoy M,Şanlı A,Öztürk R,Çilcan MA,Evren C.Kronik Otitis Medianın Kulak

Zarı,İşitme Fonksiyonları ve Orta Kulak Mukozasına Etkileri. Türk

Otolarengoloji Arşivi,2004;42:17-22.

52

31. Egeli E,Yücel Z,Yazıcı MF.Radikal Mastoidektomi Uygulanan Hastalarda

Patolojik Değerlendirme.Türk Otolarengoloji Arşivi,1998;36:41-44

32. Tos M. Manual of Middle Ear Surgery: Approaches, myringoplasty,

ossiculoplasty, tympanoplasty. 1st ed. New York: Thieme Medical Publishers,

Inc.; 1993.

33. Özbilen S. Kronik süpüratif otitis media. In: Çelik O. editor. Kulak Burun Boğaz

Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. 1 st ed. İstanbul: Turgut Yayıncılık; 2002. p.

171.

34. Graham MD, Goldsmith MM,III. Infections of the ear. In: Lee KJ, editor.

Essential Otolaryngology Head & Neck Surgery. 7th ed. Stamford, Conecticut:

Appleton & Lange; 1999. p. 682-94.

35. Kartush JM, Michaelides EM, Becvarovski Z, LaRouere MJ.Over-under

tympanoplasty. Laryngoscope 2002;112(5):802-7.

36. Kemink JL, Niparko JK.Ossicular disorders in chronic otitis media. In: Gates

GA, editor. Current Therapy in Otolaryngology – Head and Neck Surgery.

Mosby:Baltimore; 1990. p.37-40.

37. Hall A, Rytzner C. Stapedectomy and autotransplantation of ossicles. Acta

Otolaryngol 1957;47:318-24.

38. Shea JJ Jr. Fenestration of the oval window. Ann Otol Rhinol Laryngol

1958;67:932-51.

39. Silverstein H, McDaniel AB, Lichtenstein R. A comparison of PORP, TORP,

and incus homograft for ossicular reconstruction in chronic ear surgery. Laryn-

goscope 1986;96:159-65.

40. Çelik O. Kronik Süppüratif Otitis Mediada Cerrahi Tedavi Yöntemleri. Türkiye

Klinikleri-Cerrahi Tıp Bilimleri Kulak Burun Boğaz (Otit Özel Sayısı).2005; 1

(7): 103-123, 2005.

41. Shambough E.G, Glasscock E.M: Surgery of the ear. Fourth Edition. W:B:

Sounders Comp. 1990: 85-95.

42. Swartz J.D. The temporal bone imaging considerations. Crit Rev Diagn İmaging.

1990;30(4):341-417.

43. O’Really. Routine preoperative imaging in chronic ear surgery.Am J Otol

1998;19:527-38.

53

44. Jackler R.K, Dillon W.P, Schindler R.A. Computed tomography in supurative

ear disease: a correlation of surgical and radiographic findings. Laryngoscope

1984 June;94:746-52.

45. Watts S, Flood L.M, Clifford K. A systematic approach to the interpretation of

computed tomography scans prior to surgery of middle ear cholesteatoma. The

Journal of Laryngology and Otology 2000;114:248-253.

46. Ichijo H, Hosakawa M, Shinkaswa H. The relationship between mastoid

pneumatization and the position of the sigmoid sinus. Eur Arch

Otorhinolaryngol, 1996,253.421-424.

47. Chee N.W.C, Tan T.Y. The value of preoperative high resolution CT scans in

cholesteatoma surgery. Singapore Med J 2001; Vol. 42(4): 155-159.

48. O’Reilly B.J, Cheverton I, Wylie C, Butler P, Satanathan N, Morrison G.A,

Kenyon G.S. The value of CT scaning in chronic suppurative otitis media. The

Journal of Laryngology and Otology 1991 December;105:990-94.

49. Harnsberger H. R, Swartz J. D. Imaging of the temporal bone.Third Edition.

New York. Thieme 1998: 78-100.

50. Proctor B. Surgical anatomy of the ear and temporal bone. New York : Theime

1989:48-49

51. Valvassori GE,Mafee MF,Carter BL.Imaging of the Head and Neck. Stutgart,

Thieme Medical Publishers Inc.,1995:2-30.

52. Som PM,Curtin HD.Head and Neck Imaging,4th edition. St.Louis, Mosby

Inc.,2003:1093-1098.

53. Zonneveld F. The value of non-reconstructive multiplanar CT for the evaluation

of the petrous bone. Neuroradiology. 1983;25:1-10.

54. Chakeres D, Spiegel P. A systematic technique for comprehensive evaluation of

the temporal bone by computed tomography. Radiology. 1983;146:97-106

55. Phelps P.D, Wright A. Imaging cholesteatoma. Clin Radiol 1990;41:156-62.

56. Leighton S.E.J, Robson A.K, Anslow P. The role of CT imaging in the

management of chronic suppurative otitis media. Clin. Otolaringol. 1993;18:23-29.

57. O’Donoghue G.M, Bates G.J, Anslow P, Rothera M.P. The predictive value of

high resolution computed tomography in chronic suppurative otitis ear disease.

Clin Otolaryngol 1987;12:89-96.

54

58. Walshe P,Mcconn Walsh R,Brennan P.The role of computerized tomography in

the preoperative assessment of chronic suppurative otitis media.Clin

Otolaryngol,2002;27:95-97.

59. Egeli E,Kutluhan A,Kırış M,Çankaya H,Akkaya S,İnalkaç E. Kronik Otitis

Media Nedeniyle Opere Edilen 92 Vakanın Retrospektif Analizi. Türk

Otolarengoloji Arşivi,1998;36:122-125.

60. Chole RA. The molecular biology of bone resorption due to chronic otitis media.

Ann New York Acad Sci 1997;830:95-109.

61. Sade J, Halevy A. The aetiology of bone destruction in chronic otitis media. J

Laryngol Otol 1974; 88: 139-43.

62. Sade J, Berco E. Bone destruction in chronic otitis media. J Laryngol Otol 1974;

88: 413-22.

63. Abramson M, Gross J. Further studies on a collagenase in middle ear

cholesteatoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1971; 80:177-185.

64. Horton JE, Oppenheim JJ. Mergenhagen SE. Raisz LC. Macrophage-

lymphocyte synergy in the production of osteoclast activating factor. J Immunol

1974; 113:1278-1287.

65. Sade J, Berco E, Buyanover D, Brown M. Ossicular damage in chronic middle

ear inflamation. Acta Otolaryngol 1981; 92: 273-283

66. Dornelles C, Petersen L , Meurer L, Selaimen da Costa S, Argenta A, Alves S.

Hystology findings’ correlation between the ossicular chain in the transoperative

and cholesteatomas. Bras otolarinolaringology , 2007;73(6):738-43 .

67. Tos M. Manual of middle ear surgery. Vol 1. Approaches, myringoplasty,

ossiculoplasty tympanoplasty. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 1993.

68. Sade J, Fuchs C. Cholesteatoma: ossicular destruction in adults and children.

J Laryngol Otol 1994;108:541-44.

69. Gün R. Kronik süpüratif otitis mediyada preoperatif temporal kemik

tomografisinin tanı ve tedavideki yeri. Uzmanlık Tezi, 2005

70. Derundere Ü. Kolesteatomlu kronik otitis medialı olgularda YRBT’nin tanı

değeri. Uzmanlık Tezi, 2005

71. Berry S, Gandotra S, Saxena N. Role of Computed Tomography in Unsafe

Chronic Suppurative Otitis Media. IJO&HNS 1998;50

55

72. Hun Park K, İl Park S, Kwon J, Myoung Kim Y, Yong Park I, Joon Sung K.

High-Resolution Computed Tomography of Cholesteatomatous Otitis Media:

Significance of Preoperatif İnformation. Yonsei Medical Journal 1998;29 : 4-10

73. Akyıldız N, İnal E, Özbilen S. Yüksek Resolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografinin

Temporal Kemik Hastalıklarında Tanı Değeri. Türk Otolarengoloji XX. Ulusal

Kongre Kitabı, Girne-Kıbrıs, 1989; 121-6.

74. Mafee MF, Levin BC, Applebaum EL. Cholesteatoma of the middle ear and

mastoid. A comparison of the CT scan and operative findings. Otolaryngol Clin

North Am 1988; 21: 265-93.

75. Özbay S, Sütbeyaz Y, Okur A. Kronik süpüratif otitis media’da preoperatif

kompüterize tomografinin değeri. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi

Dergisi 1994; 2: 106-110.

76. Girish M. Fatterpekar, Amish H. Doshi, Mohit Dugar, Bradley N. Delman,

Thomas P. Naidich, Peter M. Som. Role of 3D CT in the Evaluation of the

Temporal Bone. Radiographics. 2006;26:117-132

56