T.C.

ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ

TIP FAKÜLTESĠ

KULAK BURUN BOĞAZ HASTALIKLARI

ANABĠLĠM DALI

KRONĠK SÜPÜRATĠF OTĠTĠS MEDĠALI HASTALARDA

KOLESTEATOMUN GÖRÜNTÜLENMESĠNDE

EKOPLANAR DĠFÜZYON AĞIRLIKLI MAGNETĠK

REZONANSIN YERĠ

Dr. Ali EVLĠCE

UZMANLIK TEZĠ

TEZ DANIġMANI

Prof. Dr. Mete KIROĞLU

ADANA-2010

I

TEġEKKÜR

Uzmanlık eğitimim boyunca teorik ve pratik becerilerimi kazanmamda tüm bilgi

ve tecrübelerini esirgemeyen Kulak Burun Boğaz Anabilim dalının tüm öğretim

üyelerine, tez hazırlığı süresince bilimsel katkılarını esirgemeyen Prof. Dr. Mete

KIROĞLU‟na ve radyolojik görüntülerin değerlendirilmesinde yardımını esirgemeyen

Prof. Dr. Kenan BIÇAKÇI‟ya, asistan arkadaĢlarıma, KBB kliniği hemĢirelerine ve

personeline, tüm eğitim hayatım boyunca yetiĢmemde emeği geçen herkese, sevgisi ve

fedakarlığı ile daima yanımda olan eĢime teĢekkür ederim.

Dr. Ali Evlice

Aralık 2010-Adana

II

ĠÇĠNDEKĠLER

Sayfa No:

TEġEKKÜR ....................................................................................................................... I

ĠÇĠNDEKĠLER ................................................................................................................ II

TABLO LĠSTESĠ ............................................................................................................ III

ġEKĠL LĠSTESĠ .............................................................................................................. IV

ÖZET ............................................................................................................................... V

ABSTRACT .................................................................................................................... VI

KISALTMALAR LĠSTESĠ ........................................................................................... VII

1. GĠRĠġ ve AMAÇ .......................................................................................................... 1

2. GENEL BĠLGĠLER ...................................................................................................... 3

2.1. Temporal Kemik Anatomisi .................................................................................. 3

2.1.1. Squamöz Parça ............................................................................................... 3

2.1.2. Mastoid Parça ................................................................................................ 3

2.1.3. Petröz Parça ................................................................................................... 4

2.1.4. Timpanik Parça .............................................................................................. 5

2.2. Kulak Anatomisi .................................................................................................... 5

2.2.1. DıĢ Kulak ....................................................................................................... 5

2.2.2. Orta Kulak ...................................................................................................... 7

2.2.3. Ġç Kulak ........................................................................................................ 10

2.3. Kronik Otitis Media ............................................................................................. 10

2.3.1. Kronik Otitis Media Tanımı ........................................................................ 10

2.3.2. Prevalansı ve Risk Faktörleri ....................................................................... 11

2.3.3. Kronik Otitis Medianın Klinik Devreleri ..................................................... 12

2.3.4. KOM Tipleri ................................................................................................ 12

2.3.5. Kolesteatom Patogenezi ............................................................................... 13

2.3.6. KSOM‟da Klinik Belirtiler, Tanı ve Tedavi ................................................ 16

2.3.7. KSOM Radyolojisi ...................................................................................... 18

3. GEREÇ VE YÖNTEM ............................................................................................... 21

4. BULGULAR ............................................................................................................... 22

5. TARTIġMA ................................................................................................................ 30

6. SONUÇLAR ............................................................................................................... 39

KAYNAKLAR ............................................................................................................... 40

ÖZGEÇMĠġ .................................................................................................................... 43

III

TABLO LĠSTESĠ

Tablo No: Sayfa No:

Tablo 1. Hastalara Uygulanan Operasyon Tipleri ............................................................................... 22

Tablo 2. Hastaların Bilgileri ................................................................................................................... 27

Tablo 3. Hastaların Operasyon Bulguları ile EPDA MR Bulgularının KarĢılaĢtırılması ................ 28

Tablo 4. Hastaların Operasyon Bulguları ile BT Bulgularının KarĢılaĢtırılması ............................. 29

Tablo 5. EPDA MR Sonuçları ................................................................................................................ 29

Tablo 6. Literatürdeki, Kolesteatomun Görüntülenmesinde EPDA MR ile Ġlgili ÇalıĢmaların

Sonuçları ................................................................................................................................... 31

Tablo 7. Literatürdeki Kolesteatomun Görüntülenmesinde DP MR ile Ġlgili ÇalıĢmaların

Sonuçları ................................................................................................................................... 36

Tablo 8. Kolesteatomun Görüntülenmesinde F. Venail ve ArkadaĢlarının Yaptığı ÇalıĢmada

Kolesteatom Boyutuna Göre EPDA MR’ın ve DP MR’ın KarĢılaĢtırmalı Sonuçları. ....... 36

Tablo 9. Kolesteatomun Görüntülenmesinde De Foer ve ArkadaĢlarının NonEPDA MR ve DP

MR Kullanarak Yaptıkları ÇalıĢmanın Sonuçları ................................................................ 38

IV

ġEKĠL LĠSTESĠ

ġekil No: Sayfa No:

ġekil 1. Kafa tabanında hava kemik seviyesinde görülen artefakt. .................................................... 19

ġekil 2. Doğru pozitif tanı ....................................................................................................................... 23

ġekil 3. Doğru negatif tanı ...................................................................................................................... 24

ġekil 4. YanlıĢ negatif tanı ...................................................................................................................... 25

ġekil 5. YanlıĢ pozitif tanı ....................................................................................................................... 26

ġekil 6. 47 yaĢında bayan hasta, operasyonda epitimpanyum ve mastoid antrumda kolesteatom

görüldü. ..................................................................................................................................... 33

ġekil 7. 47 yaĢında erkek hasta, operasyonda orta kulak ve antrumda yoğun timpanoskleroz

izlendi.. ........................................................................................................................................ 34

V

ÖZET

Kronik Süpüratif Otitis Medialı Hastalarda Kolesteatomun Görüntülenmesinde

Ekoplanar Difüzyon Ağırlıklı Magnetik Rezonansın Yeri

Amaç: Kolesteatomlu kronik otit Ģüphesiyle operasyona giden hastalarda,

preoperatif kolesteatomun görüntülenmesinde Ekoplanar Difüzyon Ağırlıklı

Magnetik Rezonansın değerini araĢtırdık.

Materyal ve Metod: Nisan 2009 ile Eylül 2010 tarihleri arasında primer

kazanılmıĢ kolesteatomlu kronik otitis media Ģüphesiyle opere edilen toplam 58 hasta

çalıĢmaya dahil edildi. . Hastaların 34'ü erkek, 24'ü bayandı. YaĢ aralığı 9 ile 67

arasında olup, ortalama yaĢ 22'ydi. Bütün hastalardan patolojik tanı için doku örneği

alındı. Bütün hastalara preoperatif 2 ile 14 gün arasında Ekoplanar Difüzyon Ağırlıklı

Magnetik Rezonans ile birlikte T2 ağırlıklı konvansiyonel magnetik rezonans çekildi.

Bütün Magnetik Rezonans görüntüleri baĢ-boyun radyolojisinde deneyimli tek bir

radyolog tarafından değerlendirildi. T2 ağırlıklı görüntülerde lezyonun lokalizasyonun

tariflendiği yerde, Ekoplanar Difüzyon Ağırlıklı Magnetik Rezonansda aynı

lokalizasyonda beyin dokusu ile karĢılaĢtırıldığında yüksek yoğunluklu sinyal tutulumu

varsa radyolojik olarak kolesteatom diye değerlendirildi. Operasyon bulguları ve

patoloji sonuçları ile Ekoplanar Difüzyon Ağırlıklı Magnetik Rezonans bulguları

karĢılaĢtırıldı.

Bulgular: Operasyonda hastaların 37'sinde kolesteatom saptandı. Ekoplanar

Difüzyon Ağırlıklı Magnetik Rezonansda hastaların 50'sine doğru tanı konuldu.

Bunların 31'i doğru pozitif, 19'u doğru negatif tanıydı. Ekoplanar Difüzyon Ağırlıklı

Magnetik Rezonansda yanlıĢ negatif tanı konulan 6 hastanın 2‟sinde kuru içi boĢ

retraksiyon cepleri vardı. 3 hastada kolesteatom boyutu 5mm'den küçüktü. 1 hastada

yanlıĢ negatiflik kafa tabanındaki hava-kemik artefaktına bağlandı. Ekoplanar Difüzyon

Ağırlıklı Magnetik Rezonansda 2 hastaya yanlıĢ pozitif tanı konuldu. YanlıĢ pozitiflik 1

hastada hareket artefaktına bağlandı. Diğer hastada ise operasyonda yaygın

timpanoskleroz vardı. Ekoplanar Difüzyon Ağırlıklı Magnetik Rezonansın sensivitesi,

spesifitesi, pozitif prediktif ve negatif prediktif değeri sırasıyla %83, %90, %93 ve%76

bulundu.

Sonuç: Ekoplanar Difüzyon Ağırlıklı Magnetik Rezonans özellikle 5mm'nin

üzerindeki kolesteatomların görüntülenmesinde yüksek sensitivite ve spesifitesiyle,

değerli bir görüntüleme yöntemidir.

Anahtar Kelimeler: Kronik Otitis Media, Kolesteatom, Difüzyon Ağırlıklı Magnetik

Rezonans

VI

ABSTRACT

The Value Of Echoplanar Diffusion Weighted Magnetic Resonance Imaging In

The Diagnosis Of Cholesteatoma In Chronic Suppurative Otitis Media Patients

Purpose: The aim of this prospective study was to determine the role of

echoplanar diffusion weighted magnetic resonance imaging on the detection of primary

acquired cholesteatoma patients who underwent middle ear surgery.

Materials and Methods: Fifty eight patients(34 male and 24 female) who

underwent middle ear surgery in between April 2009 and September 2010 due to

suspected primary acquired cholesteatoma were included in to the study. Ages of these

patients ranged in 9 to 67 years, with a mean age of 22 years. Tissue segments were

taken from all of the patients for histopathological diagnosis. echoplanar diffusion

weighted magnetic resonance and T2 weighted conventional magnetic resonance

imaging were performed in between 2 and 14 days before the operation. A radiologist

with long-standing experience in head and neck imaging prospectively evaluated all the

magnetic resonance images without knowing the cilinical data. The criteria for the

diagnosis of cholesteatoma on magnetic resonance imaging were an area of markedly

hyperintense signal compared with that of brain tissue on diffusion-weighted magnetic

resonance imaging and a soft-tissue mass seen on the conventional magnetic resonance

sequences

Results: Cholesteatoma was determined in 37 of the patients during the

operation. Fifty of the patients were assigned the correct diagnosis on the basis of

diffusion weighted magnetic resonance imaging: true positive findings for

cholesteatoma were recorded in 31 and true negative findings in 19 patients. In 6

patients, echoplanar diffusion weighted magnetic resonance imaging failed in

diagnosing surgically verified cholesteatoma. The cause of the false negative diagnosis

was the dry autoevacuated retraction pockets in 2 patient, the air-bone susceptibility

artefacts at the skull base in 1 patient and minimal cholesteatoma which greatest

diameter was less than 5 mm in 3 patient. False positive findings were recorded in 2

patients on echoplanar diffusion weighted magnetic resonance imaging. The false

positive diagnosis were connected the motion artefacts in 1 patient and extensive

tympanosclerosis in 1 patient. The sensitivity, specificity, positive and negative

predictive values of echoplanar diffusion weighted magnetic resonance were 83%, 90%,

93% and 76%, respectively.

Conclusion: Echoplanar diffusion weighted magnetic resonance is a valuable

imaging method for imaging of the cholesteatoma especially which is greater than 5

mm.

Keywords: Chronic Otitis Media, Cholesteatoma, Diffusion Weighted Magnetic

Resonance

VII

KISALTMALAR LĠSTESĠ

KSOM : Kronik süpüratif otitis media

YRBT : Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi

BT : Bilgisayarlı tomografi

MR : Magnetik rezonans

EPDA MR : Ekoplanar difüzyon ağırlıklı magnetik rezonans

NonEPDA MR : Nonekoplanar difüzyon ağırlıklı magnetik rezonans

DP MR : Delayed postcontrast T1 ağırlıklı magnetik rezonans

A : Arter

M : Muskulus

N : Nervus

1

1. GĠRĠġ ve AMAÇ

Viral üst solunum enfeksiyonlarından sonra çocuklarda en sık görülen

hastalıklardan biri de otitis mediadır. Otitis media, akut veya kronik perforasyon, orta

kulak atelektazisi, adeziv otitis media, timpanoskleroz, kemikçik zincir erozyonu veya

fiksasyonu, petröz apisit, kolesteatoma, kronik otomastoidit, labirentit, fasiyal paralizi

ve intrakraniyal komplikasyonlar gibi bir çok komplikasyonlarla sonuçlanabilir.

Kronik süpüratif otitis media; orta kulak boĢluğu ve mastoid hücrelerin kronik

enflamasyonu ile beraber sürekli veya rekürren otore ve kulak zarının perforasyonu ile

karakterize bir hastalıktır. Otore olmaksızın görülen otitis media “inaktif” veya

“nonsüpüratif” kronik otitis media olarak tanımlanmaktadır.1 Günümüzde

antibiyotiklerin yaygın kullanılması ve sosyoekonomik Ģartların düzelmesi ile birlikte

koruyucu önlemlerin artması kronik süpüratif otitis medianın sıklığını ve

komplikasyonlarını azaltsa da kronik süpüratif otitis media halen önemli bir sağlık

sorunu olmaya devam etmektedir.

Kolesteatom orta kulak ve mastoid hücrelerde görülebilen, squamöz hücreli

epitel ile döĢeli içinde desquame debrisler ihtiva eden epidermal inklüzyon kistleridir.

Kolesteatomun görüntülenmesi preoperatif seçilecek cerrahinin planlanması ve

postoperatif takip açısından önemlidir. Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi

(YRBT) orta kulak veya mastoiddeki kolesteatomların görüntülenmesinde sık tercih

edilen görüntüleme yöntemlerinden birisidir. Bilgisayarlı tomografi (BT) kemikçik

zincir, fasiyal sinir, semisirküler kanallar ve önemli anatomik oluĢumlar hakkında

faydalı bilgiler vermesine rağmen orta kulak veya mastoid hücrelerde yumuĢak doku

dansitesi varlığında bunun ayırıcı tanısını yapmakta yetersizdir. Literatürde BT'nin

kolesteatomu göstermedeki sensitivitesi %43 ile %69, spesifitesi %48 ile %70 arasında

değiĢmektedir.2,3,4,5

Son yıllarda Magnetik Rezonans (MR) görüntüleme, kolesteatomun

görüntülenmesinde giderek artan önem kazanmaktadır. Klasik MR'ın kolesteatomu

diğer yumuĢak dokulardan veya mukoid sekresyonlardan ayırt etmesi zordur. Yapılan

çalıĢmalarda kolesteatomun görüntülenmesinde klasik MR'ın sensitivitesi %57 ile %79,

spesifitesi %63 ile %71 arasında değiĢmektedir2,37,38

. Bunun için son çalıĢmalarda

kolesteatomun görüntülenmesi için Ekoplanar Diffüzyon Ağırlıklı MR (EPDA MR),

Delayed Postcontrast T1-Ağırlıklı MR ve Nonekoplanar Difüzyon Ağırlıklı MR

2

(NonEPDA MR) teknikleri üzerinde durulmaktadır. EPDA MR görüntüleme,

kolesteatomu yüksek sinyal yoğunluğunda, granülasyon dokusu ve diğer dokuları düĢük

sinyal yoğunluğunda göstererek, kolesteatomun ayırt edilmesini sağlar.

Bu çalıĢmada primer kazanılmıĢ kolesteatom Ģüphesi olan hastalara preoperatif

EPDA MR çekildi. Operasyon ve patoloji bulguları ile EPDA MR görüntüleme

bulguları karĢılaĢtırılarak, kolesteatomun görüntülenmesindeki EPDA MR'ın

sensitivitesi ve spesifitesi araĢtırıldı.

3

2. GENEL BĠLGĠLER

2.1. Temporal Kemik Anatomisi

ĠĢitme ve kemiğin periferik organı olan kulak, temporal kemik içerisine

yerleĢmiĢtir. Temporal kemik; parietal, sfenoid, oksipital ve zigomatik kemik arasına

yerleĢmiĢ olup, kafatasının yan ve alt duvarının oluĢumuna katılır. Bu nedenle aynı

zamanda kafa tabanının da bir parçasıdır. Temporal kemik, squamöz, mastoid, timpanik

ve petröz olmak üzere 4 ana parçadan oluĢmaktadır.

2.1.1. Squamöz Parça

Vertikal bir yaprak Ģeklindedir. Parietal kemik, frontal kemik ve sfenoid kemiğin

büyük kanadı ile eklem yapar. DıĢ yüzeyi temporal adele için tutunma yeri olan linea

temporalis ile sınırlıdır. DıĢ yüzünün arka üst kısmında A. temporalis media‟nın geçtiği

bir oluk bulunur. Ġç yüzü ise orta kafa çukuru ile iliĢkilidir. Ġç yüzünde A. meningea

media‟nın oturduğu derin bir oluk bulunur. DıĢ yüzünün alt kısmında öne doğru uzanan,

masseter kasının yapıĢtığı zigomatik çıkıntı bulunur. Bu çıkıntının ortasında enine

olarak bulunan petrotimpanik yarık (Glasser yarığı) bulunur ve çıkıntının altındaki

fossa mandibularis‟i ikiye ayırır.4,5

2.1.2. Mastoid Parça

Temporal kemiğin en büyük kısmını oluĢturur. Petröz ve squamöz parçaların

oksipital ve parietal kemiklerle birleĢmesinden meydana gelir. Ġki yüzü vardır. DıĢ yüzü

squamöz parça ile birleĢmesinden oluĢan petrosquamöz sütür, zigomatik kökten ortaya

doğru uzanarak orta kafa çukurunun alt sınırını yapar. Buna linea temporalis denir. DıĢ

kulak yolunun arka üst kısmındaki küçük kemik çıkıntıya henle dikeni denir. Bu

oluĢumun arasında çukur ve delikli bir görünüme sahip alana da area kribrosa adı

verilir. Mastoid parçanın alt dıĢ yüzüne sternokleidomastoideus kası yapıĢır. Kemiğin iç

yüzüne sigmoid sinüs‟ün yerleĢtiği sulkus sinüs sigmoidea adı verilen derin bir sulkus

bulunur. Mastoid kemiğin iç ve dıĢ yüzeyleri arasında içi hava dolu hücreler

bulunmaktadır. Bunlara mastoid hava hücreleri denir. Bunlardan en büyüğüne antrum

4

adı verilir. Mastoid kemiğin iki yaĢından sonraki geliĢimi ile lateral kısmı öne ve

aĢağıya doğru büyüyüp mastoid çıkıntıyı oluĢturur.6

Mastoid kemik pnömatize bir kemiktir. Bu bölgenin pnömatizasyonu hayat boyu

devam eder. Doğumda pnömatizasyon antrum ve hemen bitiĢiğindeki mastoid ile sınırlı

iken kemik iliğinin yerini alarak devam eder. Ancak postnatal dönemdeki enfeksiyonlar

pnömatize boĢluğu çevreleyen sklerotik yeni kemik oluĢumuna neden olarak

pnömatizasyonu engelleyebilirler. Mastoid kemik içerisinde petrosquamöz septum

(Körner septumu) bazen olabilir. Bu septum normal sağlıklı bireylerde gözlenebileceği

gibi kronik otitis mediası olan olgularda sıklığı daha fazladır.

Mastoid kemikte üç çeĢit pnömatizasyon tipi bulunmaktadır. Bunlar;

- Sellüler: Hava hücreleri geniĢ ve çok sayıdadır.

- Diploik: Hava hücreleri küçük ve az sayıdadır.

- Sklerotik: Hücre ve ilik mesafesinden yoksundur.

Mastoid kemiklerin % 20‟si diploik ve sklerotiktir. Pnömatizasyon, çocuğun ilk

solunumunda havanın orta kulağa geçmesi ile baĢlar ve 5-6 yaĢlarına kadar tamamlanır.

2.1.3. Petröz Parça

Üç yüzlü pramide benzer. Kafa tabanı, sfenoid ve oksipital kemikler arasındaki

açıya yerleĢmiĢtir. Sfenoid ile birleĢtiği noktadan foramen laserum adı verilen bir

açıklık oluĢur. A. meningea media bu açıklıktan geçerek kafa içerisine girer. Petröz

parça orta kafa çukuru ile komĢudur. Ön taraf sfenoidin büyük kanadı ile M. tensör

timpani‟nin yarım kanalı ile sınırlıdır. Ġnternal karotid arter, foramen laserum‟un arka

yarısını kaplar ancak içerisinden geçmez. Ön kenarının tam ortasında bir tümsek

bulunan eminentia arkuata denen tümsek bulunur. Burası süperior semisirküler kanala

tekabül eder. Bu tümseğin ön ve dıĢ tarafında küçük bir düzlük bulnur. Burası tegmen

timpaniye uyan yer olup malleusun baĢı ile komĢudur. Bu oluĢumun önünde apekse

doğru yaylanan iki delik ve devamlarında olukları vardır. Bunlar sırası ile içteki hiatus

kanalis nervi fasialis ve dıĢtaki N. petrosus superfisiyalis ve A. meningea media‟nın

petrozal dalının geçtiği kanaldır. Petröz kemiğin arka yüzü vertikaldir ve arka kafa

çukuru ile komĢudur. Ön ve arka yüzlerinin birleĢme noktasında bir oluk bulunur.

Buraya sinüs petrosus süperior yerleĢir. Dura bu noktada kemiğe sıkıca yapıĢıktır.

Piramidin alt ve arka yüzlerinin birleĢme noktasına ise inferior petrozal sinüs

5

yerleĢmiĢtir. Arkada oksipital kemik ile birleĢtiği noktada sigmoid sinüse katılır. Arka

yüzde meatus akustikus internus‟un iç ağzı vardır. Dura bu alanda kemiğe sıkıca

yapıĢıktır. Yedinci ve sekizinci kraniyal sinirler ile koklear damarlar buradan temporal

kemiğe girerler. Tabanın alt yüzü yatay planda olup oksipital kemik ile beraber foramen

jugulare‟yi oluĢturur. Bu bölgenin dıĢından sigmoid sinüs geçer ve inferior petrozal

sinüs ile birleĢir. Deliğin iç yanında ise IX. kraniyal sinir ve ganglionu, X. kraniyal sinir

ve arnold ganglionu ile XI. kraniyal sinir bulunur. Deliğin dıĢ tarafında hemen önünden

juguler ven bulbusunun yerleĢtiği geniĢ bir fossa vardır. Foramen jugulare‟nin hemen

önünden kanalis karotikus‟un eksternal aperturu bulunur. A. karotis interna buradan

kafa içerisine girer. Karotis kanalının arka kenarında juguler fossadan kendisini ayıran

kemik levhadaki küçük çukura fossula petroza denir. Ġçerisine XI. sinirin ganglionu

yerleĢmiĢtir. Bunun altındaki delik kanalikulus timpanikus adını alır ve jacopson siniri

ile A. faringea assendens‟in bir dalı buradan orta kulağa girer. Juguler fossa‟nın arka ve

dıĢında stiloid çıkıntı bulunur. Stiloid çıkıntının arkasında foramen stilomastoideus

bulunur. Burası VII. kraniyal sinirin kafa dıĢına çıktığı yerdir.7,8,9

2.1.4. Timpanik Parça

DıĢ kulak yolunun ön, arka ve kısmen alt kısmını yapar. Ön alt kısmının ortası

çok ince olup küçük delikler (Foramen Huschke) içerir. Timpanik kemik üst kısmı açık

kalmıĢ bir bilezik gibidir. Bu açıklığa rivinus çentiği denir. Timpanik kemiğin iç kısmı

dar bir oluk Ģeklinde olup sulkus timpanikus adını alır. Kulak zarının pars tensa kısmı

buraya yerleĢir. Pars flaksida ise bileziği açık kalan kısmına yerleĢir.

2.2. Kulak Anatomisi

Temporal kemiğin içine yerleĢen iĢitme organı dıĢ, orta ve iç kulak olmak üzere

üç parçadan oluĢmaktadır.

2.2.1. DıĢ Kulak

Aurikula: Perikondrium ve deri ile örtülü ince elastik kartilajdan oluĢan ses

toplayıcı bir organdır. DıĢ kulak yolunun baĢlangıç kısmı (Meatus Akustikus Eksternus)

kulak kepçesi kıkırdağının bağ dokusu ile kaplı bir kanalı tamamlayan oluk tarzındaki

6

uzantısından oluĢmuĢtur. DıĢ kulak yolu yaklaĢık 2.5 cm uzunluğunda olup, dıĢ 1/3

kısmı kıkırdak, iç 2/3 kısmı kemikten oluĢmuĢtur. Kıkırdak bölümün ön duvarında

santorini incisura‟ları adı verilen iki adet fissür vardır. Bunlar dıĢ kulak yolunun

fleksibilitesini arttırırlar. Ancak enfeksiyonların yayılmasına da olanak sağlarlar. DıĢ

kulak yolunu örten deri kıkırdak kısmında sebase glandlar ve kılları içerdiğinden

kalındır. Terminal parçayı ise timpanik membran oluĢturur. Oblik yerleĢimlidir. DıĢ

kulak yolunu orta kulak boĢluğundan ayıran bir perdedir. Kalınlığı 0.1 mm, uzunluğu

10-11 mm, geniĢliği 8-9 mm‟dir. DıĢ yüzü hafifçe konkavdır ve konkavlığın merkezi

umbo olarak bilinir. Bu manibrium mallei‟nin timpanik membrana tutunma yerini iĢaret

eder. Manibrium mallei‟nin zarda yaptığı kabartıya stria mallearis adı verilir. Strianın

üst ucundan öne ve arkaya doğru ilerleyen plikalara plika mallearis anterior ve posterior

denir. Bu plikaların üst kısmında kalan zar parçasına pars flaksida alt kısmında kalan

zar parçasına pars tensa denir.

Timpanik membran dıĢtan içe doğru 3 tabakadan oluĢur.

Kutanöz tabaka: DıĢ kulak yolunu örten derinin devamıdır.

Fibröz tabaka: Lamina propria adı da verilen bu tabaka radial ve sirküler tarzda

seyreden liflerden yapılmıĢtır.

Mukoza tabakası: Orta kulağı örten mukozanın devamıdır.10

Pars tensanın çevresi anulus fibrokartilajinosus adı verilen halka ile çevrilidir.

Bu halka dıĢ kulak yolunun medial ucunda anulus timpanikus (Gerlach halkası) adlı

kemik halka üzerinde bulunan sulkus timpanikusa tutunur. Bu sulkus üstte rivinus

çentiği adında bir açıklık bırakır.

Pars flaksida‟da orta tabaka fibröz dokudan fakir olup, çok ince gevĢek

yapıdadır, pars tensa kalındır. Topografik olarak kulak zarı dört bölgeye ayrılır.

Manibrium mallei‟den geçen bir çizgi ve buna dik umbo‟dan geçen bir çizgi ile ön-üst,

ön-alt, arka-üst, arka-alt diye kadranlara ayrılır.

Ön-üst kadran arkasında östaki tüpünün ağzı ve tensor timpani kası bulunur.

Ön-alt kadran arkasında karotis internanın kanalı bulunur.

Arka-üst kadran arkasında inkusun uzun kolu, stapes ve oval pencere bulunur.

Arka-alt kadran arkasında promontorium ve yuvarlak pencere bulunur.

7

2.2.2. Orta Kulak

Temporal kemikte lokalize, yüzeyi mukoza ile örtülü, hava içeren, düzensiz,

timpanik membran ile kemik labirent arasındaki boĢluktur. Nazofarenks ile iliĢkiyi

östaki borusu, aditus ile iliĢkiyi ise oval ve yuvarlak pencereler aracılığı ile sağlar.

Hareketli kemik zinciri sayesinde vibrasyonu timpanik membrandan iç kulağa iletir.

Doğumda orta kulak geliĢmesi tamamlanmıĢtır. Hacim olarak hemen hemen eriĢkindeki

haline eĢittir.

Orta kulak boĢluğu pratikte 6 anatomik bölgeye ayrılarak incelenir.11,12

1. Epitimpanum (Attik): Fasiyal sinir timpanik parçası ve timpanik membran

üzerine kalan kısmıdır.

2. Mezotimpanum: Timpan membranın hemen medialinde tekabül eden

kısmıdır.

3. Hipotimpanum: Sulkus timpanikus ve timpan membran altında kalan kısmıdır.

4. Antrum: Attiğin hemen arkasına tekabül eder.

5. Aditus Ad Antrum: Epitimpanumdan antruma doğru uzanan açıklıktır.

6. Mastoid sellüler yapı: Orta kulak mukoperiostiumunun devamı olması nedeni

ile timpan boĢluğu yapıları arasında sayılır.

Epitimpanumda malleus baĢı, inkus boynu ve korda timpani bulunur.

Hipotimpanum önemli bir yapı içermez.

Ortak kulak prizma gibi altı yüzey gösterir.

Tavan: Tegmen timpani oluĢturur.

Taban: Bulbus vena jugularis ile komĢudur. Arkada stiloid çıkıntı ile komĢudur.

Ön duvar: Ġnternal karotis arterin yaptığı çıkıntı, östaki borusu, tensör timpani

kası bulunur.

Ġç duvar: Promontoryumun yaptığı çıkıntı ile iç kulak ile komĢuluk gösterir.

Kokleanın bazal kıvrımının yan duvarının yaptığı kabarıklık promontoryum adını alır.

Bunun arka-üst tarafında mevcut çukurluğa fossula fenestra vestibuli (oval pencere)

denir. Arka-üst kısmında ise processus kokleoformis vardır, buradan tensör timpani kası

90 derece dönerek malleusun boynuna yapıĢır. Çıkıntının özelliği fallop kanala çok

yakın olup fasiyal sinirin 1. ve 2. parçalarının birleĢme noktasıdır.

Arka duvar: Mastoid ile iliĢkilidir. Stapes kası ve tendonunun yerleĢtiği

eminentia piramidorum bulunur. Orta kulağın gizli köĢesi adı verilir. Üstte; aditus ad

8

antrum, ortada; fallop kanalının inen parçası, arka dıĢ ve altta promontoriuma doğru

uzanan küçük bir kemik çıkıntı vardır. Buna eminentia piramidalis denir. Buraya stapes

tendonu yapıĢır. Bu çıkıntıdan kulak zarına paralel giden dik bir düzlemde orta kulağı

ikiye ayırdığımızda içteki bölümde 3 önemli yapı bulunur. Bunlar oval pencere,

yuvarlak pencere ve sinüs timpanidir. Piramidal çıkıntı sinüs timpaninin dıĢ tarafını

yapar. Sinüs timpaninin alt tarafını yuvarlak pencere, üstünü subikulum, iç duvarını

pontikulus yapar. Eminentianın dıĢında fasiyal reses denilen çukurluk vardır. Bu

çukurun dıĢ tarafını dıĢ kulak yolu ve korda timpani, arka-üstünü ise fossa inkudis

sınırlar.8,13

DıĢ duvar: Yukarıdan aĢağıya doğru skutum, kulak zarı ve hipotimpanum diye

üç kısma ayrılır.

Timpan zar ile iç kulak arasında yer alan üç tane hareketli kemikçik vardır:

Malleus, inkus, stapes.

Malleus: Kemikçikler içerisinde en büyük olanıdır. DıĢta yer alır. Timpan zar ile

iliĢkide olup baĢ, boyun, manibrium, anterior ve lateral proçesten oluĢur. Fetal hayatın

4. ayında geliĢmeye baĢlar ve 6. ayda kemikleĢmeyi tamamlar. Malleusun baĢı inkusun

korpusu ile sinovyal eklem yapar. Tensor timpani kası tendonu malleusun boynuna

yapıĢır ve manibriuma yapıĢır. Bu kas manibriumu mediale çekerek timpanik membranı

içe doğru çeker.

Ġnkus: Malleus ile stapes arasında lokalizedir. Fetal hayatın 4. ayında geliĢmeye

baĢlar ve 6. ayında kemikleĢme tamamlanır. Ġnkus posterior ligament ile fossa inkudise,

süperior ligament ile epitimpanik resese tespit edilir. Ġnkus; korpus, kısa ve uzun

proçeslerden oluĢur. Ġnkus korpusu, malleus baĢı ile eklem yapar. Uzun proçesin ucunda

processus lentikularis denen ve stapes baĢı ile sinovyal eklem yapan bir kısım bulunur.

Kısa kolu fossa inkudis‟e yerleĢir.

Stapes: BaĢ, iki krus ve tabandan oluĢur. Tabanın alanı 3.2 mm‟dir. Yüzeyi düz

veya hafifçe konkav olup ligamentum annulare ile fenestra vestibüliye tespit edilir.

Fetal hayatın 4. ayında kemikleĢmeye baĢlar, 6. ayında kemikleĢmesi tamamlanır. Arka

krusun üstüne stapes tendonu yapıĢır. Stapediovestibüler eklem basit fibröz bir

eklemdir.

Tuba östaki: Nazofarinks ile kavum timpaniyi birleĢtiren 3-4 cm uzunluğunda

bir tüptür. Uzunluğu yenidoğanda 17-18 mm, yetiĢkinde 31-38 mm kadardır. Üst 1/3

9

kısmı kemik, alt 2/3 kısmı kıkırdak yapıdan oluĢmuĢtur. Östaki tüpü hafif “S”

Ģeklindedir. Kartilaj kısmındaki mukoza yüksek yalancı çok katlı silindirik epitelyum ile

döĢelidir. Kemik kısmındaki mukoza kartilaj kısmındakine benzer ancak biraz daha kısa

görünümdedir. Bebeklerde tuba eriĢkinlerdekine göre daha kısa ve geniĢtir, aynı

zamanda daha horizontal seyir gösterir. Tubanın kemik kanalının üstünde semikanalis

tensör timpani, iç tarafa karotis kanalının lateral yüzü, altta jugüler fossa ile komĢuluk

gösterir. Kemik kanal timpanik ağzında en geniĢtir. Gittikçe daralır ve en dar yeri

istmus bölgesidir. Ġstmustan sonra kıkırdak bölümü nazofarenkse kadar geniĢleyerek

ilerler. Tuba östaki normalde kapalı durur. Ancak çiğneme, yutma veya hapĢırma

sırasında açılır. Nazofarenksteki ağzının açılmasında en fazla rolü tensör timpani kası

oynar. Tuba östaki ağzının kapanması pasif olarak gerçekleĢir.

Tuba östakinin innervasyonu IX. kraniyal sinirden kaynaklanan timpanik

pleksustan olur. Korda timpani, lateral duvarı innerve eder. Tensör veli palatini kası X.

kraniyal sinirden motor lifler alır. Damak yarığı olan çocuklarda tensör veli palatini kas

fonksiyonu zayıf olduğundan tubaya ait sorunlar olması beklenir. Tuba östaki 6

bölümde incelenmektedir.

- Farengeal bölüm

- Orta bölüm

- Ġstmus yanı

- Ġstmus

- Post-istmus

- Pre-timpanum

Ġnternal karotid arter tubanın değiĢik segmentleri ile iliĢki gösterir. Arterin en

yakın olduğu bölge pre-timpanum bölgesidir ve tubaya yakınlığı sadece 1 mm‟dir. Tuba

östakinin baĢlıca 3 fonksiyonu vardır. Bunlardan biri nazofarenksteki havanın orta

kulağa geçiĢine izin vererek orta kulağın ventilasyonu ve timpan membranın iki

tarafındaki basıncın eĢit olmasını sağlamaktır. Bir diğer fonksiyonu, orta kulaktaki

sekresyonların mukosilier aktivite ile nazofarenkse aktarımını sağlamaktır. Son olarak

bir de koruma fonksiyonu vardır. Nazafarenksteki bakterilerin orta kulağa geçiĢine

engel olur.8

10

2.2.3. Ġç Kulak

Temporal kemiğin petröz parçası içerisinde yer alan ve membranöz ve kemik

labirenti içeren yapıya otik kapsül denir. Yuvarlak ve oval pencere ile orta kulak ile,

koklear ve vestibüler akuaduktuslar yolu ile de kafa içi ile bağlantılıdır. Kemik labirent

vücudun en sert kemiğidir.

Osseöz labirent (Kemik labirent): Koklea, vestibül, semisirküler kanalları içerir.

Membranöz labirent (Zar): Kemik labirenti aynen taklit eder. Fakat kemik

labirenti tamamen doldurmaz. Ancak 1/3 kısmını iĢgal eder. Zar ve kemik labirent

arasında perilenf, zar labirent içinde ise endolenf bulunur. Zar labirent ise koklea,

vestibülde yer alan iki otolit organ (Utrikulus ve sakkulus) ve semisirküler kanalları

içerir.

Koklea: 1-2 mm çapında, 30 mm uzunluğunda kemik tüptür. Modiolus denen

eksen etrafına sarılmıĢtır.

Korti organı: Kokleanın duyusal ve en önemli kısmıdır. Basiler membran

üzerine yerleĢmiĢtir. Vestibülokoklear sinir ile innerve olur. Vaskülarizasyonu

vertebrobasiler sistem ile gerçekleĢir.

2.3. Kronik Otitis Media

2.3.1. Kronik Otitis Media Tanımı

Otitis media viral üst solunum yolu enfeksiyonlarının haricinde çocukluk çağının

en sık görülen hastalıklarındandır. Akut bakteriyel enfeksiyonlar 1-6 yaĢ arası

çocukların % 80‟inde görülür ve bunlar içinde otitis medianın enfeksiyöz ve

nonenfeksiyöz komplikasyonları ciddi morbidite ile sonuçlanabilir. Akut baĢlayan bir

enfeksiyon kronikleĢebilir, mastoidit, petrozit gibi komplikasyonlara yol açabilir.

Timpanik membranın kronik perforasyonları, ossiküler erozyon, labirentin hasar ve

timpanoskleroz gibi nonenfeksiyöz sekeller iĢitme kaybına yol açan en önemli

sebeplerdir.14

Kronik otitis media, kulak zarı perforasyonu ve dıĢ kulak yolundan süpüratif

akıntı ile karakterize olan orta kulağın uzun süreli enfeksiyonudur. Genellikle üç aydır

süren ve tıbbi tedaviye cevap vermeyen otitis media tipleri olarak da tanımlanabilir.

Buna ilaveten bir akut otitis media atağının arkasından altı haftadan beri medikal

11

tedaviye yanıt vermeden devam eden süpüratif akıntılı otitis medialar da kronik otitis

media olarak kabul edilirler. Kronik otitis mediaların belli baĢlı üç karakteri vardır.

Bunlar;

- Kulak zarında perforasyon

- DıĢ kulak yolundan zaman zaman kesilen süpüratif karakterde bir akıntı

- Çoğunlukla iletim tipi iĢitme kaybı. 15

2.3.2. Prevalansı ve Risk Faktörleri

Kronik otitis media tarih öncesi devirden beri var olan eski bir hastalıktır.

Hastalığın günümüzdeki sıklığı üstüne güvenilir veriler yoktur. Bazı ülkelerde yapılan

çalıĢmaların bütün ülkeler için geçerli olduğunu kabul etmek yanlıĢ olur. Çünkü KOM

sıklığının sadece genetik faktörlerle değil sosyoekonomik faktörlerle de iliĢkili olduğu

bilinmektedir.15

Flisber‟in Ġsrail‟de yaptığı prevalans çalıĢmasında 15 yaĢına kadar olan

çocuklarda KSOM sıklığını 39/100000 olarak saptamıĢlardır.16

Ancak bu sonucun

ülkelere göre ve sosyoekonomik duruma göre farklılık göstereceği göz önünde

bulundurulmalıdır. En sık Eskimolarda, Kuzey Amerika yerlilerinde, Avusturalya

yerlilerinde görülürken beyaz Kafkas ırkında daha az görülmekte ve erkeklerde daha sık

olarak gözlenmektedir.17

Ülkemizde özellikle eriĢkinler üzerinde yapılmıĢ KOM

sıklığını gösteren insidans çalıĢmaları yoktur. DeğiĢik Ģehirlerde çocuklar üzerinde

yapılan çalıĢmalar mevcuttur. 1979 yılında ülkemizde yapılan bir çalıĢmada

sosyoekonomik durumu iyi olan 1391 ilkokul çocuğunda KOM sıklığını % 0,006 olarak

bildirmiĢlerdir.18

Yine 1983 yılında ülkemizde yapılan bir araĢtırmada sosyoekonomik

durumu nispeten kötü olan 698 ilkokul çoğunda KOM sıklığı % 0,1 olarak tespit

etmiĢlerdir.19

1987 yılında Kaya ve arkadaĢlarının Ankara bölgesinde 1628 çocuk

üzerinde yaptıkları bir çalıĢmada KOM sıklığını % 0,78 olarak saptanmıĢtır.20

KSOM‟daki risk faktörleri aĢağıdaki Ģekilde sıralanabilir:

- Irk ve genetik faktörler

- Kraniofasiyal anormaliler

- Kötü sosyoekonomik faktörler

- Yetersiz ve düzensiz sağlık hizmeti

- Rekürren ve seröz otitis media

12

- Sık üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE)

- BağıĢıklık sistemi bozuklukları

- Lenfoid hiperplazi.21

2.3.3. Kronik Otitis Medianın Klinik Devreleri

Bütün KOM tipleri klinik bulgu ve belirtilere göre dört devreye ayrılır.21,22

Aktif devre: Sürekli akıntı ile karakterizedir. Bu devrede otoskopide

perforasyon ve akıntı izlenir. Orta kulak mukozası ödemli ve hiperplastik

görünümdedir. KOM‟nın tipine göre granülasyon dokusu, epitelyal döküntüler ve

polipler izlenebilir.

Ġntermittan devre: Bu devrede KOM‟lardaki akıntı ÜSYE ve alerji ataklarını

takiben ortaya çıkar. ÜSYE düzelince akıntı durur. Orta kulak mukozası akıntı olduğu

zaman ödemlidir. Daha sonra ödem kaybolur.

Ġnaktif devre: Bu devrede akıntı yoktur. Hasta yıllar önce kulağının aktığını

ancak uzun yıllardan beri akıntı olmadığını ifade eder. Santral bir perforasyon ve kuru

bir kulak vardır. Perforasyon kenarları incelmiĢ ve yer yer epitelle kaplanmıĢtır. Kulak

zarı içerisinde kalsiyum plakları bulunur. Östaki borusu bu hastalarda genellikle açıktır

ve bazen hafif bir iletim tipi iĢitme kaybı mevcuttur.

Skatrisyel devre: KOM‟ın Ģifa bulmasına skatrisyel otit denir. Kronik

enfeksiyon tamamen iyileĢmiĢ ve yerinde yer yer fibrotik dokular bırakmıĢtır. Kulak

zarındaki perforasyon kapanabilir ve zarda timpanoskleroz veya adezyon izlenebilir.

Ancak bu olgularda ileri derecede iletim tipi iĢitme kaybı vardır. Bunun nedeni

kemikçiklerdeki erime, orta kulaktaki yapıĢıklıklar veya timpanosklerozdur.

Kolesteatomlu KOM‟larda hastalığın inaktif ya da skatrisyel devreye geçme

Ģansı yoktur. Kısa sürede aktif devreye geçer. Cerrahi olarak tedavi edilmediği taktirde

intratemporal veya inrakraniyal komplikasyonlar ile sonuçlanabilir.

2.3.4. KOM Tipleri

1) Kronik basit otitis media: Benigndir, tubotimpanik olarak da isimlendirilir.

Üst solunum yolu enfeksiyonlarının orta kulağa yayılması sonrası orta kulak

mukozasında ödem ve zarda perforasyon oluĢması ile karakterizedir. Ara ara akıntılı

13

dönemler arasında kuru akıntısız dönemlerde görülür. Perforasyonun yeri ve

büyüklüğüne göre iĢitme kaybı değiĢir.

2) Kronik mukozal otitis media: Tubotimpanik özellikleriyle beraber daha

agresiftir. Zar perforasyonu daha geniĢtir, orta kulak mukozası daha ödemli ve

hipertrofiktir, bazen granülasyon dokusu, polipoid yapılar bulunabilir. Kemikçiklerde

bazen nekroz görülebilir, iĢitme kaybı fazla değildir.

3) Kronik kolesteatomlu otitis media: Attikoantral özelliktedir. Kolesteatom

konjenital veya akkiz olarak gözlenebilir.

2.3.5. Kolesteatom Patogenezi

Kolesteatom, squamöz hücreli epitel ile döĢeli içinde desquame debrisler ihtiva

eden epidermal inklüzyon kistleridir. Genel olarak kolesteatomlar konjenital ya da akkiz

kabul edilir. Konjenital kolesteatomlar, orta kulak boĢluğu içindeki keratinize epitelyum

alanlarından kaynaklanırlar. Michaels, geliĢen fetus anterior timpanumunda sıklıkla

keratinize epitelyum bulunan küçük bir alan saptamıĢ ve 10-33 haftalık fetuslarda 68

temporal kemiğin 37‟sinde bu epidermoid oluĢumu bulmuĢtur. Konjenital

kolesteatomlar genellikle bu bölgeden köken alırlar.23

Kolesteatom oluĢum teorileri

Akkiz kolesteatomların patogenezi bir yüzyıldan daha uzun süredir

tartıĢılmaktadır. Akkiz kolesteatomların patogenezi hakkında dört teori mevcuttur:

1) Timpanik membran invajinasyonu (retraksiyon cebi kolesteatomu)

2) Bazal hücre hiperplazisi

3) Epitelin perforasyon içinden orta kulağa geçerek büyümesi (migrasyon

teorisi)

4) Orta kulak epitelinin squamöz metaplazisi

Ġnvajinasyon Teorisi:

Primer attik kolesteatom oluĢumunun primer mekanizmalarından biridir. Negatif

orta kulak basıncı ve muhtemelen tekrarlayan inflamasyona bağlı olarak pars flaksida da

retraksiyon cepleri oluĢur. Buralarda biriken desquame keratin debrisleri temizlenemez

ve kolesteatom geliĢir. Pars flaksida da daha az fibröz doku vardır ve yer değiĢtirmeye

daha az dirençlidir. Genellikle de kolesteatomun kaynağıdır. Kolesteatomun bu tipinde

14

kulak zarının posterosüperior kadranında defekt ve bitiĢiğindeki kemik kanalın

erozyonu belirgindir. Bu defektin kenarı perforasyon görünümüne sahip olsalarda

aslında perforasyon yoktur. Sonuçta attik retraksiyon ceplerinin içinde epitelyal

migrasyon paterni değiĢir. Epitelyal migrasyonun bu yetersizliği retraksiyon cebinin

içine keratin birikimine müsade eder. Bu teori östaki tüp obstrüksiyonu ve eksternal

kanal ligasyonu yapılarak retraksiyon ceplerinin deneysel oluĢturulması ile

desteklenmiĢtir.22,24

Ruah ve arkadaĢları orta kulak inflamasyonu ve persistan mezenĢimin

çocuklarda seröz ve pürülan otitis medialı insan temporal kemiklerinde kulak zarının

pars flaksida ve posterosüperior kadranında daha büyük inflamatuar reaksiyona yol

açtığını göstermiĢlerdir. Bu bulgular, çocuklarda primer akkiz kolestesteatom teorisini

destekler.25

Epitelyal Ġnvazyon Teorisi

Bu teori kulak zarı dıĢ yüzeyindeki keratinize skuamöz epitelin perforasyondan

orta kulağa geçmesini ifade eder.24,26

Bu teori klinik gözlem ve deneysel kanıtlarla

desteklenmiĢtir. Weiss epitelyal hücrelerin temas rehberliği ile göç edeceklerini ve

baĢka epitelyal yüzle karĢılaĢıldığında ise temas inhibisyonu ile göçün durdurulacağını

göstermiĢtir.27

En son kanıtlar kolesteatom ile birlikte “artmıĢ epitelyum migrasyonu”

kavramını destekler. Blitterswijk Grote meatal epidermis ve migrasyon gösteren

epitelde görülen sitokeratin-10(CK-10)‟un orta kulak mukozasından daha çok

kolesteatomda yerleĢtiğini bildirmiĢtir. Bu bulgular kolesteatomun epidermal orijinini

destekler. Orta kulak kolesteatomunda fibronektinin seviyesi yüksek bulunmuĢtur. Bu

migratuar ve hiperproliferatif squamöz epitelyum tarafından üretilir. Bu teori de hayvan

modelleri ve insan temporal kemik çalıĢmaları tarafından desteklenmiĢtir. Jachson ve

Lim keratinize epitelin temas rehberliği ile kedi bullasına göç edebileceğini gösteren

histolojik ve ultrastruktürel kanıtlar bulmuĢlardır. Bazı kulak zarı perforasyonlarında,

inflamasyon kulak zarı iç mukozal örtüsünü hasara uğratır ve dıĢ keratinize epitelyum

içeriye doğru göç ederek kolesteatom oluĢturur.28

Palva ve arkadaĢları insan temporal

kemiğinde bu teorinin histolojik kanıtlarını göstermiĢtir. Temporal kemik fraktürleri

15

sonrasında da kolesteatom oluĢabilir. Kulak kanalını içine alan fraktürler temas

rehberliği ile keratinize epitelin içeriye doğru büyümesine izin verir.29

Bazal Hücre Hiperplazisi Teorisi

Bu teori Lange tarafından desteklenmiĢtir. Lange pars flaksida epitelyal

hücrelerinin subepitelyal dokuyu istila ettiğini ileri sürmüĢtür. Ruedi bu hipotezi klinik

ve deneysel kanıtlarla desteklemiĢtir. Lamina propriaya epitelyum istilasının

gerçekleĢebilmesi için bazal lamina değiĢikliğe uğramalıdır. Bazal lamina bozulmaları

insan ve hayvan kolesteatomlarında kanıtlanmıĢtır. Huang ve ark. Chinchilla orta

kulağına propilen glikol enjekte ederek kulak zarından içeriye epitelyal büyümeyi

göstermiĢlerdir. Bu bazal lamina kırılmaları epitelin subepitelyal konnektif dokuya

invazyonuna ve mikrokolesteatomların oluĢumuna izin verir. Bu mekanizma intakt

kulak zarı arkasında oluĢan kolesteatomun bazı tiplerini açıklayabilir. Bu teoriye göre,

mikrokolesteatomlar geliĢebilir ve sonra kulak zarından geçerek sekonder olarak perfore

edebilir.30

Kolesteatom matriksi bazal hücre tabakası ve keratinositlerin

diferansiasyonundaki değiĢmeler birkaç çalıĢmada gösterilmiĢtir. Filagrin ve involugrin,

c-Jun ve p53 proteinleri ve artmıĢ epidermal growth faktör (EGF) reseptörü gibi

epidermal diferansiyasyon markerlarının anormal dağılımı orta kulak kolesteatom

matriksinde gösterilmiĢtir.31,32

Diferansiyasyon ve hiperproliferasyon markerları olan CK-13 ve 16

seviyelerinde de artma bulunmuĢtur. Kim ve arkadaĢlarının çalıĢmasında kulak kanalı

ligasyonu ve östaki tüp obstruksiyonu ile indüklenmiĢ kolesteatomda pars tensanın

periferal ve santral alanında CK-13 ve 16 ekspresyonunda artma gösterilmiĢtir.31

Parisier ve arkadaĢları subepitelyal fibroblastların epitelyal invazyonu kolaylaĢtırdığını

göstermiĢlerdir. Kolesteatomdan alınan örneklerdeki fibroblastların çok invaziv

olmasına karĢın postauriküler ve kanal derisinden alınanlar invaziv değillerdir.24

Langerhan‟s hücreleri, ĠL-1 alfa aracılığı ile keratinize epitel proliferasyonunu

arttırır ve immun reaksiyonunda rol oynayabileceği gösterilmiĢtir.24

16

Skuamöz Metaplazi Teorisi

Wendt orta kulak basit squamöz ya da küboidal epitelinin keratinize epitele

metaplastik transformasyona uğradığını iddia etmiĢtir.33

Sade epitelyal hücrelerin

pluripotent olduğunu ve inflamasyon ile stimüle olabileceğini ve keratinize epitele

dönüĢebileceğini belirterek Wendt‟in teorisini desteklemiĢtir.34

Bu teoriye göre, orta

kulaktaki keratinize epitelyum alanlarının birikmiĢ debris ve kulak zarı ile temas nedeni

ile büyümüĢtür. Tekrarlayan enfeksiyon ve inflamasyon ile kolesteatom kulak zarının

erimesine ve perforasyonuna neden olacaktır. Chole ve Frush vitamin A eksikliğinin

ratlarda orta kulak ve östaki mukozasında keratinize epitelyum oluĢumuna neden

olduğunu göstermiĢtir. Fakat bu teorinin doğruluğu konusunda hala eksiklikler

mevcuttur.

2.3.6. KSOM’da Klinik Belirtiler, Tanı ve Tedavi

KSOM‟da akıntı ve iĢitme kaybı daha çok görülmekle beraber ağrı, kanama ve

baĢ dönmesi gibi yakınmalarda izlenebilir.

Akıntı: Hastayı doktora getiren en önemli yakınmadır. Özellikle aktif evrede

sık görülür. Genelde seromukoid ve kokusuzdur. Sekonder enfekte olduğunda pürülan

ve kötü kokulu akıntı görülebilir. Kokulu ve uzun süreli akıntı genelde mastoid bölgenin

de enfekte olduğunu ve osteit halinin geliĢtiğini gösterir. Akıntı zaman zaman kesilebilir

ve özellikle üst solunum yolu enfeksiyonları ile yeniden baĢlar.

ĠĢitme Kaybı: Sıklıkla iletim tipi iĢitme kaybı görülür. KSOM‟da 20-30

dB‟den daha fazla kayıp kemikçik zincirde de hasar olabileceğini düĢündürür. ĠĢitme

kaybının sensorinöral komponenti de bulunabilir. Bu kayıp genelde seröz labirentide

bağlı geliĢir.

Ağrı: KSOM‟da ağrı genelde geliĢmez, olması durumunda komplikasyonun

habercisidir.

Kanama: Genellikle granülasyon dokusu ve poliplerden geliĢir.

BaĢ Dönmesi: KSOM‟nın akut ataklarında daha sıklıkla görülür. Enfeksiyon

esnasında yuvaralak pencere membranının geçirgenliği artar. Bakteriyel toksinlerin

labirent içine sızması baĢ dönmesine neden olur.

KSOM tanısı konulurken bazı faktörler göz önüne alınmalıdır.

17

Semptomların Değerlendilmesi ve Muayene: Hastanı hikayesinde var olan

semptomlara ilave olarak rutin kulak burun boğaz muayenesi yapılır. Kulak

muayenesinde zarın perforasyon yeri ve büyüklüğü, akıntının özelliği, aural polip

varlığı, orta kulak mukozasının durumu, kemikçiklerin durumu, kolesteatomun var olup

olmadığı değerlendirilir.

Odyolojik Testler: Diapozon testleri, saf ses odyometresi, konuĢmayı algılama

ve ayırt etme eĢiği yapılmalıdır.

Radyolojik Görüntüleme: Schüller, Town gibi düz grafiler günümüzde artık

pek kullanılmamaktadır. Bilgisayarlı tomografi veya klasik MR özellikle komplikasyon

varlığında veya operasyon planlanan hastalarda istenebilir. Kolesteatom Ģüphesi olan

hastalarda ise, EPDA MR, NonEPDA MR ve DP MR gibi daha ileri görüntülemeler

istenirse yapılabilir.

KSOM tedavisi kısaca ikiye ayrılabilir.

1. Medikal Tedavi: Lokal antimikrobiyal damlalar ve sistemik antibiyotikler

medikal tedavinin iki ana unsuru olup bunun yanında lokal temizlik de yapılmalıdır.

Ancak kronik süpüratif otitis media ve özellikle kolesteatomlu olgular genellikle bu

tedavilere cevap vermez.

2. Cerrahi Tedavi: Cerrahi tedavideki amaç enfeksiyonun eradikasyonu, normal

anatomiyi olabildiğince korumak ve iĢitmenin en ideal Ģekilde düzeltilmesidir. Medikal

tedaviye dirençli, kolesteatomlu veya komplikasyon geliĢen olgularda endikedir.

KSOM‟da iki çeĢit operasyon tekniği uygulanabilir.

Açık Teknik (Canal Wall Down): DıĢ kulak yolu arka duvarının indirildiği,

orta kulak ve mastoidin tek bir boĢluk haline getirildiği operasyonlardır. Radikal ve

modifiye radikal mastoidektomiler bu gruptadır. Orta kulakta kolesteatom ve osteitin

bulunduğu durumlarda, kolesteatom çok yaygınsa açık teknik uygulanabilir.

Kolesteatomun olmadığı küçük sklerotik mastoiditlerde de uygulanabilir.

Kapalı Teknik (Canal Wall Up): DıĢ kulak yolu arka duvarı indirilmez. Tam

kortikal mastoidektomi sonrasında fasiyal reses aracılığı ile posterior timpanotomi

yapılarak orta kulağa girilir. Mastoidektomili timpanoplastiler bu gruptadır. Ne kadar

dikkatli olunursa olunsun kapalı tekniklerde %6 ile %57 arasında rezidüel veya rekürren

kolesteatom olduğu bildirilmiĢtir.

18

2.3.7. KSOM Radyolojisi

Kulak hastalıklarının tanı ve tedavisindeki geliĢmeler mastoid kemiğin

görüntülenmesindeki yeniliklerle paralel olmuĢtur. Konvansiyonel radyolojik teknikler

1980‟lere kadar daha yoğun olmak üzere kullanılmıĢ olmakla beraber günümüzde pek

kullanılmamaktadır. 1980‟lerden sonra bilgisayarlı tomografinin geliĢimi ile beraber

temporal kemiğin görüntülenmesinde sıklıkla kullanılır hale gelmiĢtir.

Kolesteatomun görüntülenmesinde Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi

(YRBT) sık tercih edilen görüntüleme yöntemlerinden birisidir. YRBT fasiyal sinir,

semisirküler kanallar, kemikçik sistem, tegmen, sigmoid sinüs ve diğer önemli anatomik

yapılar hakkında faydalı bilgiler verir. BT'de kemikçik zincir erozyonu, lateral

semisirküler kanal fistülü, tegmen destrüksiyonu gibi bulgular varlığında

kolesteatomdan Ģüphelenilir. Ancak BT'nin orta kulak veya mastoid hücrelerde

yumuĢak doku dansitesi varlığında, bu yumuĢak doku dansitesinin kolesteatoma mı

bağlı yoksa granülasyon dokusu, mukoid sekresyon veya baĢka bir sebebe mi bağlı

olduğunu ayırt etmesi zordur.3

Literatürdeki çeĢitli çalıĢmalarda kolesteatomun

görüntülenmesinde, BT'nin sensitivitesi %42 ile %69, spesifitesi %48 ile %68 arasında

değiĢmektedir.2,3,5

Bu sonuçlar gösteriyor ki tek baĢına YRBT, orta kulak veya mastoid

hücrelerde yumuĢak doku dansitesi varlığında kolesteatom ayırıcı tanısını yapmakta

yetersizdir.

YRBT'nin negatif prediktif değeri, orta kulak veya mastoid hücrelerde yumuĢak

doku dansitesi olmadığında çok yüksek olduğu için böyle durumlarda, tek baĢına YRBT

kolesteatomu dıĢlamak için yeterli sayılabilir.35,36

Kolesteatomun görüntülenmesinde son yıllarda MR görüntülemenin değeri

giderek artmaktadır. MR, BT'ye göre kolesteatomu diğer dokulardan daha iyi ayırt

edebilir. Ancak yine de klasik MR'ın kolesteatomu diğer yumuĢak dokulardan veya

mukoid sekresyonlardan ayırt etmesi zordur. Yapılan çalıĢmalarda kolesteatomun

görüntülenmesinde klasik MR'ın sensitivitesi %57 ile %79, spesifitesi %63 ile %71

arasında değiĢmektedir.2,37,38

Literatürdeki bu sonuçlar gösteriyor ki, tek baĢına klasik

MR kolesteatomun ayırıcı tanısını yapmakta yetersizdir. Bundan dolayı son

çalıĢmalarda kolesteatomun görüntülenmesi için Ekoplanar Difüzyon Ağırlıklı MR

(EPDA MR), Delayed Postcontrast T1-Ağırlıklı MR(DP MR) ve NonEkoplanar

Difüzyon Ağırlıklı MR (NonEPDA MR) teknikleri üzerinde durulmaktadır.

19

Ekoplanar ve NonEkoplanar Difüzyon Ağırlıklı MR(DA MR) görüntüleme, su

moleküllerinin biyolojik dokular içindeki difüzyon hareketi hakkında bilgi verir. Su

moleküllerinin difüzyon hareketi ne kadar fazla ise görüntüde düĢük sinyal, difüzyon

hareketi ne kadar az ise görüntüde yüksel sinyal tutar. Difüzyon Ağırlıklı MR'da

kolesteatomun niçin yüksek sinyal tuttuğu tam olarak bilinmemekle birlikte iki

mekanizma üzerinde durulmaktadır.

1) Su moleküllerinin kısıtlanmıĢ difüzyonu.

2) T2'nin parlama etkisi

Temporal kemik içinde Difüzyon Ağırlıklı MR'da sadece kolesteatom yüksek

sinyal tutarken granülasyon dokusu, fibröz doku, mukoid sekresyon, kolesterol

granülomu gibi diğer tüm dokular düĢük sinyal tutar.39

EPDA MR‟da kafa tabanında hava kemik seviyesinde oluĢabilen artefaktlar

kolesteatom ile karıĢabilir. Bundan dolayı kolesteatom açısından Ģüpheli olan hastalarda

bu artefaktları azaltmak için kafa tabanına parelel ve iki farklı açıdan çekim

yapılmalıdır. Artefaktlar daha çok bilateral ve çizgi Ģeklinde görülür ve T2 sekanslarda

aynı lokalizasyonda yumuĢak doku dansitesi izlenmez.40

(ġekil 1)

ġekil 1. Kafa tabanında hava kemik seviyesinde görülen artefakt.

20

Literatürdeki çalıĢmalarda kolesteatomun görüntülenmesinde EPDA MR'ın

sensitivitesi %12.5 ile %86, spesifitesi %72 ile %100 arasında değiĢmektedir.36,40,41

NonEPDA MR‟ın sensitivitesi ise %82 ile %100 ve spesifitesi %88 ile %100 arasında

değiĢmektedir. EPDA MR‟ın, NonEPDA MR ile karĢılaĢtırıldığındı daha kalın kesit

alınması, görüntü çözünürlüğünün daha düĢük olması ve kafa tabanında hava kemik

artefaktlarının görülmesi gibi dezavantajları vardır. Bundan dolayı EPDA MR‟ın

sensitivitesi ve spesifitesi özellikle 5mm‟den küçük kolesteatomların

görüntülenmesinde NonEPDA MR‟a göre daha düĢüktür.

Kolesteatomun görüntülenmesinde kullanılan görüntüleme yöntemlerinden birisi

de DP MR‟dır. DP MR'da kolesteatomun görünümü, santrali kontrast madde tutmayan,

periferinde kolesteatom matriksinden kaynaklanan halka tarzında kontrast madde tutan

lezyon Ģeklinde izlenir. Bu düĢük sinyal yoğunluğunda görünüm kolesteatoma özgüdür.

Granülasyon dokusu gibi diğer dokular kontrast madde tutarak yüksek sinyal

yoğunluğunda izlenir.41,42

Skar dokusu DP MR'da çoğunlukla kontrast madde tutar

ancak bazen zayıf vaskülarizasyonundan dolayı kontrast madde tutması gecikebilir.

Bundan dolayı bazen kolesteatom ile karıĢabilir.41

Literatürdeki çalıĢmalarda

kolesteatomun görüntülenmesinde DP MR‟ın sensitivitesi %56 ile %90, spesifitesi %54

ile %100 arasında değiĢmektedir.

Kolesteatomun görüntülenmesinde sensitivite ve spesifite açısından EPDA MR

ve DP MR ile ilgili çalıĢmaların sonuçları birbirine yakındır. Ancak EPDA MR, DP MR

göre daha pratik, daha hızlı ve inceleyen kiĢiler arasında daha az yorum farkının

olmasıyla daha avantajlıdır. Ayrıca EPDA MR ile çekimlerde kontrast madde gerekmez

ve çekim süresi daha kısa olduğu için özellikle çocuklarda genel anesteziye gerek

kalmadan çekim yapılabilir.41,42

DP MR' da ise kontrast madde enjeksiyonundan 30-45

dk sonra çekim yapılır ve çoçuklarda genel anestezi gerektirir. Klasik MR(T1 ve T2) ve

DP MR'da, koklea, vestibül ve semisirküler kanallar gibi önemli anatomik yapılar iyi

görüntülenebildiği için kolesteatomun lokalizasyonu daha iyi tarif edilir. Ancak EPDA

ve NonEPDA MR'da ise önemli anatomik yapılalar iyi görüntülenemediğinden

kolesteatomun lokalizasyonu ve yaygınlığı iyi tariflenemez.43

21

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Hastalar:

Bu çalıĢmada Çukurova Üniversitesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı‟nda

Nisan-2009 ile Ekim 2010 tarihleri arasında primer kazanılmıĢ kolesteatomlu kronik

otitis media Ģüphesiyle EPDA MR çekilerek opere edilen toplam 58 hasta çalıĢmaya

dahil edildi. Hastaların 34'ü erkek, 24'ü bayandı. YaĢ aralığı 9 ile 67 arasında olup,

ortalama yaĢ 22'ydi. Hastaların 27'sine radikal mastoidektomi, 12'sine modifiye radikal

mastoidektmi, 19'una kapalı teknik timpanoplasti yapıldı. Bütün hastalardan patolojik

tanı için doku örneği alındı. Bütün hastalara preoperatif 2 ile 14 gün arasında EPDA

MR çekildi. Hastaların operasyon bulguları ve patoloji sonuçları ile EPDA MR

sonuçları karĢılaĢtırıldı. Preoperatif mevcut olan toplam 48 hastanın BT bulguları ile

operasyon bulguları karĢılaĢtırıldı.

Görüntüleme Tekniği:

MR görüntüleri, General Electric markalı 1.5 tesla makinede dairesel polarize

head koillerle çekildi ve bütün hastalara aĢağıdaki protokol uygulandı.

1. Aksiyal spin-echo T2 ağırlıklı sekanslar: TR=4300 ms; TE=85 ms; kesit

kalınlığı:5.5 mm; FOV:22.00; NEX:2.00; çekim zamanı:142sn

2. Aksiyal EP spin echo sekanslar: TR=6000 ms; TE=85 ms; kesit

kalınlığı:5.5mm; FOV:22.0; NEX:2.00; çekim zamanı:54sn

Radyolojik Yorumlama:

Bütün MR görüntüleri baĢ-boyun radyolojisinde deneyimli tek bir radyolog

tarafından değerlendirildi. Hastaların klinik bilgileri ve operasyon bulguları radyolog

tarafından bilinmiyordu. T2 ağırlıklı MR görüntülerde lezyonun lokalizasyonun

tariflendiği yerde, EPDA MR'da aynı lokalizasyonda beyin dokusu ile

karĢılaĢtırıldığında yüksek yoğunluklu sinyal tutulumu varsa kolesteatom diye

değerlendirildi. Difüzyon ağırlıklı MR görüntülemeler sinyal yoğunluğuna göre

kolesteatom açısından pozitif(hiperintense) veya negatif olarak yorumlandı.

22

4. BULGULAR

Kolesteatom Ģüphesi olan kronik otitis medialı toplam 58 hastanın 27'sine

radikal mastoidektomi, 12'sine modifiye radikal mastoidektomi ve 19'una kapalı teknik

timpanoplasti ameliyatı yapıldı. Hastalara uygulanan operasyon tipleri tablo 1'de verildi.

Tablo 1. Hastalara Uygulanan Operasyon Tipleri

Operasyon Bulgusu

Operasyonun Tipi Kolesteatom

Var

Kolesteatom

Yok Toplam

Radikal

Mastoidektomi 25 2 27

Modifiye Radikal

Mastoidektomi 11 1 12

Kapalı Teknik

Timpanoplasti 1 18 19

Toplam 37 21 58

Operasyonda hastaların %63.7'sinde (37) kolesteatom saptandı ve bu hastaların

tamamının patolojik tanıları kolesteatom ile uyumlu geldi. Operasyonda hastaların

%36.3'ünde (21) kolesteatom izlenmedi. Bu 21 hastanın 17'sinin patolojik tanısı kronik

iltihap, 3'ünün patolojik tanısı kolesterol granülomu, 1'inin patolojik tanısı fibrovasküler

doku ile uyumlu geldi. Saptanan kolesteatomların boyutu 3 ile 19mm arasında

değiĢmekteydi. Kolesteatomun görüntülenmesi açısından EPDA MR'da hastaların

%86.2‟sine (50) doğru tanı konuldu. Doğru tanı konulan 50 hastanın 31'i doğru pozitif

(ġekil 2), 19'u doğru negatif (Ģekil 3) tanıydı. EPDA MR'da yanlıĢ negatif (Ģekil 4) tanı

konulan 6 hastanın 2‟sinde kuru içi boĢ retraksiyon cepleri vardı. 3 hastada kolesteatom

boyutu 5mm'den küçüktü (ġekil 4). 1 hastada ise yanlıĢ negatiflik kafa tabanınındaki

hava-kemik artefaktına bağlandı. EPDA MR'da 2 hastaya yanlıĢ pozitif (ġekil 5) tanı

konuldu. 1 hastada yanlıĢ pozitiflik hareket artefaktına bağlandı. Diğer hastada ise

operasyonda yaygın timpanoskleroz vardı.

23

35 yaĢında erkek hasta, operasyonda epitimpanyum, antrum ve mastoid hücrelerde yaygın kolesteatom

vardı. a. Aksiyel BT kesitinde epitimpanyum ve antrumda yumuĢak doku dansitesi izleniyor. b. Aksiyel

T2 ağırlıklı MR‟da, BT ile aynı seviyeden geçen kesitte yumuĢak doku danitesi mevcut. c. EPDA MR‟da,

Aksiyel T2 ağırlıklı MR‟da lezyonun izlendiği lokalizasyonda parlama izleniyor. Bu parlama radyolojik

olarak kolesteatom diye yorumlandı

ġekil 2. Doğru pozitif tanı

24

21 yaĢında bayan hasta, operasyonda orta kulak ve mastoid hücrelerde koyu sekresyonla birlikte

granülasyon dokuları vardı. a. Aksiyel BT kesitinde ve b. Aksiyel T2 ağırlıklı MR kesitinde orta kulak ve

mastoid hücrelerde yumuĢak doku dansitesi izleniyor. c. EPDA MR‟da, Aksiyel T2 ağırlıklı MR kesitinde

lezyonun izlendiği lokalizasyonda parlama görülmüyor ve bu radyolojik olarak kolesteatom diye

yorumlanmadı.

ġekil 3. Doğru negatif tanı

25

47 yaĢında bayan hasta, operasyonda antrumda sınırlı 4mm boyutunda kolesteatom ve etrafında

granülasyon dokusu mevcuttu. a. Aksiyel BT kesitinde mastoid hücreler sklerotik ve antrumda yumuĢak

doku dansitesi izleniyor. ve b. Aksiyel T2 ağırlıklı MR kesitinde mastoid hücre lokalizasyonunda

yumuĢak doku dansitesi izleniyor c. EPDA MR‟da bu lokalizasyonda parlama görülmüyor. Radyolojik

olarak kolesteatom değil Ģeklinde yorumlandı.

ġekil 4. YanlıĢ negatif tanı

26

47 yaĢında erkek hasta, operasyonda orta kulak ve antrumda yoğun timpanoskleroz izlendi. a. Aksiyel BT

kesitinde mastoid antrum ve epitimpanyumda yumuĢak doku dansitesi izleniyor. b. BT ile aynı seviyeden

geçen T2 aksiyel MR kesitte de yumuĢak doku dansiteleri izleniyor. c. EPDA MR‟da, T2 aksiyel MR

kesitinde lezyonun izlendiği lokalizasyonda parlama görülüyor. Bu parlama radyolojik olarak

kolesteatom diye yorumlandı.

ġekil 5. YanlıĢ pozitif tanı

27

Hastalara ait detaylı bilgiler tablo 2'de verildi.

Tablo 2. Hastaların Bilgileri

Hasta Cinsiyet YaĢ EPDA MR

Sonucu

Operasyon

Sonucu

Kolesteatom

Boyutu (mm)

Patoloji

Sonucu

1 E 49 - - -

2 E 30 + + 10 +

3 E 16 + + 8 +

4 K 13 + + 13 +

5 K 30 - - -

6 K 49 + - -

7 K 16 + + 11 +

8 K 9 + + 9 +

9 E 21 - + 3 +

10 E 35 - - -

11 K 36 + + 8 +

12 E 30 + + 11 +

13 E 43 + + 8 +

14 E 50 + + 7 +

15 E 35 - + 9 +

16 E 65 + + 19 +

17 K 67 - - -

18 K 14 + + 6 +

19 E 38 - - -

20 K 17 - - -

21 E 16 + + 5 +

22 K 29 - - -

23 E 63 - - -

24 E 26 - - -

25 E 44 + + 7 +

26 K 50 - + 4 +

27 K 23 - - -

28 K 46 + + 11 +

29 E 30 - + Kuru içi boĢ retraksiyon cebi +

30 E 59 - - -

31 K 47 + + 14 +

32 K 24 - - -

33 E 14 + + 10 +

34 K 15 + + 8 +

35 K 24 - - -

36 E 48 + + 17 +

37 E 12 + + 5 +

38 E 47 + + 6 +

39 E 47 + - Timpanoskleroz -

40 K 50 + + 12 +

41 E 38 + + 9 +

42 E 18 + + 15 +

43 K 44 - - -

44 E 36 + + 8 +

45 E 37 - - -

46 E 19 + + 11 +

47 E 13 + + 6 +

48 E 32 - - -

28

Tablo 2’nin devamı

49 K 32 - + 3 +

50 E 40 + + 7 +

51 E 17 - - 10 -

52 K 55 + + 9 +

53 E 28 + + 16 +

54 E 47 + + 5 +

55 K 21 - - -

56 K 47 - + Kuru içi boĢ retraksiyon cebi +

57 K 48 - - -

58 E 14 + + 6 +

Orta kulak veya mastoid hücrelerde saptanan kolesteatom açısından EPDA MR

ile operasyon bulgularının karĢılaĢtırılması tablo 3'de verilmiĢtir.

Tablo 3. Hastaların Operasyon Bulguları ile EPDA MR Bulgularının KarĢılaĢtırılması

Operasyon

Bulgusu

EPDA MR Bulgusu

Kolesteatom

Ġle uyumlu

Kolesteatom

Ġle uyumsuz Toplam

Kolesteatom

var 31 6 37

Kolesteatom

yok 2 19 21

Toplam 33 25 58

Toplam 48 hastanın preoperatif BT'si mevcut olup, BT'de yanlıĢ negatif tanı

konulan 12 hastanın 9'unda kolesteatom EPDA MR ile görüntülendi. Geriye kalan 3

hastada EPDA MR ile kolesteatomun görüntülenememesi, 2 hastada koleteatom

boyutunun 5mm'den küçük olmasına, 1 hastada kafa tabanındaki hava-kemik artefaktına

bağlandı. ÇalıĢmamızda BT‟nin kolesteatomun görüntülenmesindeki sensitivitesi ve

spesifitesi sırasıyla %55 ve %61 bulundu. Orta kulak veya mastoid hücrelerde saptanan

kolesteatom açısından BT ile operasyon bulgularının karĢılaĢtırılması tablo 4'de

verilmiĢtir.

29

Tablo 4. Hastaların Operasyon Bulguları ile BT Bulgularının KarĢılaĢtırılması

BT Bulgusu

Operasyon

Bulgusu

Kolestatom ile

uyumlu

Kolesteatom ile

uyumsuz

Toplam

Kolesteatom

Var

15 12 27

Kolesteatom

Yok

8 13 21

Toplam 23 25 48

Kolesteatomun görüntülenmesinde EPDA MR'ın sensitivitesi, spesifitesi, pozitif

prediktif değeri (PPD) ve negatif prediktif değeri (NPD) sırasıyla %83, %90, %93 ve

%76 olarak bulundu ve bu sonuçlar tablo 5'de verildi.

Tablo 5. EPDA MR Sonuçları

Operasyona

+ -

Sensitivite

%

(Güven

aralığı)

Spesifite

%

(Güven

aralığı)

PPD

%

(Güven

aralığı)

NPD

%

(Güven

aralığı)

Toplam

doğruluk

EPDA MRb

+

-

31

6

02

19

83,7

(71,8-95,6)

90,5

(77,9-100,0)

90,5

(77,9-100,0)

76,0

(59,2-92,7)

50/58

a: Kolesteatom Var (+), Kolesteatom Yok (-)

b: Kolesteatom ile uyumlu (+), Kolesteatom ile uyumsusz (-)

30

5. TARTIġMA

Kolesteatom orta kulak ve mastoid hücrelerde görülebilen, squamöz hücreli

epitel ile döĢeli içinde desquame debrisler ihtiva eden epidermal inklüzyon kistleridir.

Kolesteatomun görüntülenmesi preoperatif seçilecek cerrahinin planlanması ve

postoperatif takip açısından önemlidir.

Yüksek rezolüsyonlu BT kolesteatomun görüntülenmesinde günümüzde sık

tercih edilen görüntüleme yöntemlerinden birisidir. YRBT fasiyal sinir, semisirküler

kanallar, kemikçik sistem, tegmen, sigmoid sinüs ve diğer önemli anatomik yapılar

hakkında faydalı bilgiler verir. BT'de kemikçik zincir erozyonu, lateral semisirküler

kanal fistülü, tegmen destrüksiyonu gibi bulgular varlığında kolesteatomdan

Ģüphelenilir. Ancak BT'nin orta kulak veya mastoid hücrelerde yumuĢak doku dansitesi

varlığında, bu yumuĢak doku dansitesinin kolesteatoma mı bağlı yoksa granülasyon

dokusu, mukoid sekresyon veya baĢka bir sebebe mi bağlı olduğunu ayırt etmesi

zordur.3 Bizim çalıĢmamızda kolesteatomun görüntülenmesindeki BT‟nin sensitivitesi

ve spesifitesi sırasıyla %55 ve %61 bulundu. Literatürde ise kolesteatomun

görüntülenmesinde BT‟nin sensitivitesi ve spesifitesi 43 hastadan oluĢan bir çalıĢmada

sırasıyla %43 ve %48, bir baĢka çalıĢmada ise %44 ve %53 bulunmuĢtur.2,3,5

Bu

sonuçlar gösteriyor ki tek baĢına YRBT, orta kulak veya mastoid hücrelerde yumuĢak

doku dansitesi varlığında kolesteatomun ayırıcı tanısını yapmakta yetersizdir.

YRBT'nin negatif prediktif değeri, orta kulak veya mastoid hücrelerde yumuĢak

doku dansitesi olmadığında çok yüksek olduğu için böyle durumlarda BT tek baĢına

kolesteatomu dıĢlamak için yeterli sayılabilir.35,36

Son yıllarda MR görüntülemenin, kolesteatomun görüntülenmesindeki değeri

giderek artmaktadır. MR, BT'ye göre kolesteatomu diğer dokulardan daha iyi ayırt

edebilir. Ancak yine de klasik MR'ın kolesteatomu diğer yumuĢak dokulardan veya

mukoid sekresyonlardan ayırt etmesi zordur. Yapılan çalıĢmalarda kolesteatomun

görüntülenmesinde klasik MR'ın sensitivitesi %57 ile %79, spesifitesi %63 ile %71

arasında değiĢmektedir.2,37,38

Literatürdeki bu sonuçlar gösteriyor ki, tek baĢına klasik

MR kolesteatomun ayırıcı tanısını yapmakta yetersizdir. Bundan dolayı son

çalıĢmalarda kolesteatomun görüntülenmesi için Ekoplanar Difüzyon Ağırlıklı MR

31

(EPDA MR), Delayed Postcontrast T1-Ağırlıklı MR(DP MR) ve NonEkoplanar

Difüzyon Ağırlıklı MR (NonEPDA MR) teknikleri üzerinde durulmaktadır.

Difüzyon ağırlıklı MR(DA MR) görüntüleme su moleküllerinin biyolojik

dokular içindeki difüzyon hareketi hakkında bilgi verir. Temporal kemik içinde DA

MR‟da sadece kolesteatom yüksek sinyal yoğunluğunda tutulum gösterirken,

granülasyon dokusu, fibröz doku, mukoid sekresyon, kolesterol granülomu gibi diğer

tüm dokular düĢük sinyal yoğunluğunda tutulum gösterirler. Kolesteatomun

görüntülenmesinde EPDA MR'ın sensitivitesi ve spesifitesi Aikelle‟nin40

yaptığı

çalıĢmada sırasıyla %80 ve %100, Stasolla‟nın44

yaptığı çalıĢmada sırasıyla %86 ve

%100, J. Casselman‟ın36

yaptığı çalıĢmada sırasıyla %12.5 ve %100, Venail‟in41

yaptığı

çalıĢmada ise sırasıyla %60 ve %72 bulunmuĢtur. Bizim çalıĢmamızda ise EPDA

MR‟ın sensitivite ve spesifitesi sırasıyla %83 ve %90 bulunmuĢtur. Spesifite açısından

EPDA MR‟ın sonuçları Venail‟in yaptığı çalıĢma dıĢında birbiriyle tutarlıdır. Venail‟in

yaptığı çalıĢmada ise yanlıĢ pozitif tanı konulan 3 hastanın 2‟sinde yanlıĢ pozitiflik

kulakta silastik Ģerit bulunmasına ve bunun radyolog tarafından bilinmemesine

bağlanmıĢtır.41

Sensitivite açısından sonuçlar ise %12,5 ile %86 arasında değiĢmektedir.

Sensitivite konusundaki bu farklılığın sebebi inceleyen kiĢiler arasındaki yorum

farkından kaynaklanmayıp, daha çok bu çalıĢmalarda görülen kolesteatomun boyutuna

bağlanmıĢtır. Bu çalıĢmalara ait sonuçların detayları tablo 6‟da verilmiĢtir.

Tablo 6. Literatürdeki, Kolesteatomun Görüntülenmesinde EPDA MR ile Ġlgili ÇalıĢmaların

Sonuçları

Hasta

Sayısı

Sensitivite

% Spesifite

%

Aikelle ve

ark. 22 80 100

Stasolla ve

ark. 18 86 100

J. Casselman ve

Ark. 45 12.5 100

F.Venail ve

ark. 31 60 72

Bizim

ÇalıĢmamız 58 83 90

32

J. Casselman‟in yaptığı çalıĢmada, 3mm'den büyük kolesteatomların görüldüğü

hasta sayısı, tüm hastaların %29'dur.36

Bundan dolayı sensitivite %12.5 bulunmuĢtur.

Aikelle‟nin40

, J. Casselman‟in36

, Stasolla‟nın44

, Venail‟in41

yaptığı çalıĢmalarda sadece

5 mm'den büyük kolesteatomları göz önünde tutarsak, bu çalıĢmalarda sensitivite %100

ulaĢır. Plouin-Gaudan‟ın5 yaptığı 21 hastadan oluĢan baĢka bir çalıĢmada ise yanlıĢ

negatif tanı konulan 5 hastanın tamamında kolesteatom boyutu 5mm'nin altında

bulunmuĢtur. Bizim çalıĢmamızda ise yanlıĢ negatif tanı konulan 6 hastanın 3‟ünde

kolesteatom boyutu 5mm'nin altında olup bu 3 hasta çıkarıldığında EPDA MR'ın

sensitivitesi %83'den %91'e çıkmaktadır.

EPDA MR ile ilgili çalıĢmalarda 5mm'den küçük kolesteatomların atlanmasının

bir sebebi de MR çekim tarihi ile operasyon tarihi arasındaki sürenin uzun olması

olabilir. Bundan dolayı EPDA MR mümkün olduğu kadar operasyona yakın tarihte

çekilmelidir.5

Kolesteatom nedeniyle kapalı teknik kulak cerrahisi yapılan hastaların

takiplerinde 5mm‟den küçük rezidüel kolesteatomlar, EPDA MR'da atlanabilir. Bu

hastalara ikinci bakıĢ ameliyatı yapmaktansa, 5mm'den küçük kolesteatomların kısa

dönem prognostik etkileri az olduğundan atlanan küçük kolesteatomlar 5mm'ye

ulaĢıncaya kadar tekrarlayan EPDA MR'lar ile takip edilebilir. Kolesteatom boyutu

5mm veya daha büyük boyutlara ulaĢtığında EPDA MR ile yakalanabilir. Bu

tekrarlayan MR'lar ikinci bakıĢ ameliyatına göre daha az masraflıdır ve komplikasyonu

yoktur. Ayrıca hasta MR çekimi ile radyasyona maruz kalmaz.41

Tekrarlayan MR

çekimlerinin hangi aralıklarla yapılması gerektiği konusunda literatürde yeterince veri

yoktur. Bunun belirlenmesi için daha fazla çalıĢmaya ihtiyaç vardır. EPDA MR,

5mm'nin üzerindeki kolesteatomların görüntülenmesinde %100'lere yaklaĢan

sensitivitesiyle değerli bir görüntüleme yöntemidir.

EPDA MR'da yanlıĢ negatif tanının bir diğer sebebi ise içi boĢalmıĢ kuru

retraksiyon cepleridir. Bu durum J. Casselman‟ın yaptığı 55 hastadan oluĢan çalıĢmada,

yanlıĢ negatif tanı konulan 9 hastanın 6'sında, Defoer‟un43

yaptığı 21 hastadan oluĢan

çalıĢmada yanlıĢ negatif tanı konulan 2 hastanın 1'inde yanlıĢ negatifliğin sebebi içi

boĢalmıĢ kuru retraksiyon cepleri olarak bulunmuĢtur. Literatürle uyumlu olarak bizim

çalıĢmamızda da yanlıĢ negatif tanı konulan 6 hastanın 2‟sinde, yanlıĢ tanının sebebi içi

33

boĢalmıĢ kuru retraksiyon cepleridir. Bundan dolayı EPDA MR öncesi retraksiyon

ceplerinin içeriği temizlenmemelidir.

EPDA MR'da görülebilen kafa tabanındaki hava-kemik artefaktı yanlıĢ

negatifliğin sebebi olabilir. J. Casselman‟ın36

yaptığı 55 hastadan oluĢan çalıĢmada,

yanlıĢ negatif tanı konulan 9 hastanın 1‟inde yanlıĢ negatifliğin sebebi olarak

gösterilmiĢtir. Bizim çalıĢmamızda da 1 hastada yanlıĢ negatifliğin sebebi olarak

izlenmiĢtir. Bu hastaya ait radyolojik görüntüler ve özellikleri Ģekil 5‟de verilmiĢtir.

ġekil 6. 47 yaĢında bayan hasta, operasyonda epitimpanyum ve mastoid antrumda kolesteatom

görüldü. a. T2 aksiyel MR kesitte mastoid boĢlukta yumuĢak doku dansitesi izleniyor. b.

EPDA MR’da, T2 aksiyel kesitte lezyonun izlendiği bölgede parlama görülüyor. Ancak bu

parlama kafa tabanından baĢlayıp aĢağı doğru uzandığı için artefakt olarak yorumlandı.

Literatürde EPDA MR ile kolesteatomun görüntülenmesinde, timpanosklerozun

yanlıĢ pozitifliğe sebep olabileceği ile ilgili tam bir veri yoktur. Ancak kolesteatomun

görüntülenmesi açısından EPDA MR ile yanlıĢ pozitif tanı konulan 1 hastamızda

operasyonda yaygın timpanoskleroz izlenmiĢtir. Bu hastaya ait radyolojik görüntüler ve

özellikleri Ģekil 6‟da verilmiĢtir.

34

ġekil 7. 47 yaĢında erkek hasta, operasyonda orta kulak ve antrumda yoğun timpanoskleroz

izlendi. a. Aksiyel BT kesitinde mastoid antrum ve epitimpanyumda yumuĢak doku

dansitesi izleniyor. b. Aynı seviyeden geçen T2 aksiyel MR kesitte de yumuĢak doku

dansiteleri izleniyor. c. EPDA MR’da, T2 aksiyel MR kesitinde lezyonun izlendiği

lokalizasyonda parlama görülüyor. Bu parlama radyolojik olarak kolesteatoma diye

yorumlandı.

Kafa tabanında hava kemik artefaktlarının görülmesi, kalın kesit alınması,

görüntü çözünürlüğünün düĢük olması EPDA MR‟ın dezavantajlarıdır. Ayrıca EPDA

35

MR‟da koklea, vestibül ve semisirküler kanallar gibi önemli anatomik oluĢumlar

izlenmez.

Koleteatomun görüntülenmesinde kullanılan diğer bir görüntüle yöntemi DP

MR‟dır. Literatürdeki çalıĢmalarda DP MR'ın sensitivitesi, spesifitesi, pozitif ve negatif

prediktif değerleri farklılıklar göstermektedir. Kolesteatomun görüntülenmesinde DP

MR‟ın sensitivitesi, spesifitesi, pozitif ve negatif prediktif değeri Williams‟ın45

çalıĢmasında sırasıyla %85.2, %92.6, %92.6 ve %100, Ayache‟nın46

çalıĢmasında

sırasıyla %90, %100, %100 ve %92, F. Venail‟in41

çalıĢmasında ise sırasıyla %90, %54,

%78 ve %75 olarak bulunmuĢtur. Bu çalıĢmalar arasında F. Venail‟in yaptığı çalıĢmada

spesifite, pozitif ve negatif prediktif değer diğer çalıĢmalara göre anlamlı olarak düĢük

bulunmuĢtur. Bu farklılığın sebebi F. Venail‟in yaptığı 31 hastadan oluĢan çalıĢmasında

yanlıĢ pozitif tanı konulan 5 hastanın 3'ünde operasyonda silastik Ģerit bulunması ve bu

silastik Ģeritlerin radyologlar tarafından bilinmemesine bağlanmıĢtır. Çünkü silastik

Ģeritlerin magnetik özellikleri vardır ve yanlıĢ pozitifliğe neden olabilir. DP MR‟ın

sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktif değerlerini düĢük bulan çalıĢmalardan

biri de De Foer‟un42

yaptığı çalıĢmadır. De Foer‟un 120 hastadan oluĢan bu

çalıĢmasında sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktif değer sırasıyla %56, %67,

%88 ve %27 olarak bulunmuĢtur. Bu çalıĢmada sensitivite, spesifite ve özellikle de

negatif prediktif değerin bu kadar düĢük olmasının sebebi göreceli olarak içi boĢ

retraksiyon ceplerinin veya küçük (5mm'de küçük) kolesteatomların çok olmasına

bağlanmıĢtır.

Ayrıca DP MR yorumlanmasında deneyim çok önemlidir. Literatürde DP MR'ın

sonuçlarının farklı olmasının bir sebebi de, deneyimle iliĢkili olarak görüntülerin

yorumlanmasındaki farklılığa bağlanmıĢtır.42

Bu çalıĢmalara ait bilgiler tablo 7‟de verilmiĢtir.

36

Tablo 7. Literatürdeki Kolesteatomun Görüntülenmesinde DP MR ile Ġlgili ÇalıĢmaların Sonuçları

Hasta

Sayısı

Sensitivite

%

Spesifite

%

PPD

%

NPD

%

Williams ve ark 18 85.2 92.6 92.6 100

Ayache ve ark 41 90 100 100 92

F. Venail ve ark 31 90 54 78 75

De Foer ve ark 120 56 67 88 27

Kolesteatomun görüntülenmesinde DP MR, sensitivite ve spesifite açısından

EPDA MR ile karĢılaĢtrıldığında; F. Venail‟in yaptığı 31 hastadan oluĢan çalıĢmada;

kolesteatom boyutu 5mm‟den küçük veya büyük bütün hastalar dikkate alındığında

sensitivite açısından DP MR, EPDA MR‟a üstün bulunurken, spesifite açısından ise tam

tersine EPDA MR, DP MR‟a üstün bulunmuĢtur. DP MR'da saptanabilen en küçük

kolesteatom boyutu 3mm olarak belirtilmiĢtir.41

Ancak sadece 5mm‟den büyük

kolesteatomlar dikkate alındığında EPDA MR için sensitivite ve spesifite sırasıyla

%100 ve %88, DP MR için sırasıyla %100 ve %80 olarak bulunmuĢ olup DP MR‟ın

EPDA MR‟a bir üstünlüğü saptanamamıĢtır. Bu çalıĢmaya ait detaylar tablo 8‟de

verilmiĢtir.

Tablo 8. Kolesteatomun Görüntülenmesinde F. Venail ve ArkadaĢlarının Yaptığı ÇalıĢmada

Kolesteatom Boyutuna Göre EPDA MR’ın ve DP MR’ın KarĢılaĢtırmalı Sonuçları.

EPDA MR DP MR

Toplam

Seri

Kolesteatom

Boyutu

>3mm

Kolesteatom

Boyutu

>5mm

Toplam

Seri

Kolesteatom

Boyutu

>3mm

Kolesteatom

Boyutu

>5mm

Sensitivite

% 60 75 100 90 100 100

Spesifite

% 72 84 88 54 75 80

PPD

% 80 75 66 78 68 54

NPD

% 50 84 100 75 100 100

DP MR‟da koklea, vestibül, semisirküler kanal gibi önemli anatomik oluĢumlar

EPDA MR‟a göre daha iyi görüntülenir. Ancak kontrast madde gerektirmesi, çekim

süresinin uzun olması (ortalama 45 dk) ve buna bağlı özellikle çocuklarda genel

37

anastezi gerektirmesi DP MR'ın EPDA MR ile karĢılaĢtırıldığında major

dezavantajlarıdır.

Son çalıĢmalarda kolesteatomun görüntülenmesinde üzerinde durulan MR

görüntülemerden birisi de NonEPDA MR‟dır. NonEPDA MR'da yine EPDA MR'da

olduğu gibi, kolesteatom dokusunu yüksek sinyal yoğunluğunda, granülasyon dokusu

vb. diğer dokuları düĢük sinyal yoğunluğunda göstererek kolesteatomu diğer

dokulardan ayırır. NonEPDA ve EPDA MR'ların her ikisinin de yorumlanması fazla

deneyim gerektirmez.36,42

Kolesteatomun görüntülenmesinde NonEPDA MR‟ın sensitivitesi, spesifitesi,

pozitif ve negatif prediktif değeri Dubrelle‟nin39

çalıĢmasında sırasıyla %100, %93,

%93 ve %100, Dhepnorrarat‟ın47

çalıĢmasında ise bütün değerler %100 bulunmuĢtur.

Daha önce DP MR ile ilgili çalıĢması verilen De Foer‟un42

yine aynı çalıĢmasında

NonEPDA MR için sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktif değeri sırasıyla

%82, %88, %96 ve %56 olarak bulunmuĢtur. De Foer‟un yaptığı çalıĢmada negatif

prediktif değerin daha düĢük olmasının sebebi bu çalıĢmada göreceli olarak küçük

kolesteatomların ve içi boĢalmıĢ retraksiyon ceplerinin sayısının fazla olmasına

bağlanmıĢtır. Bu NonEPDA MR için literatürde belirtilen yanlıĢ negetifliğin sebebi ile

uyumludur.43

NonEPDA MR'da yanlıĢ negatifliğin bir diğer sebebide hareket

artefaktlarıdır.

Literatürde özellikle 5mm‟de küçük kolesteatomların görüntülenmesi açısından

Non EPDA MR‟ın sensivitesi ve spesifitesi EPDA MR‟a göre daha yüksektir ve

NonEPDA MR‟da gösterilebilen en küçük kolesteatom boyutu 2mm'dir.42,47,48

Bunun

sebebi, NonEPDA MR'da daha ince kesit alınmasına, daha yüksek çözünürlüğünün

olmasına ve kafa tabanında hava kemik artefaktlarının görülmemesine bağlanmıĢtır.

Literatürde kolesteatomun görüntülenmesinde sensitivite, spesifite, pozitif ve

negatif prediktif değer açısından NonEPDA MR sonuçları ile DP MR sonuçları

karĢılatırıldığında; NonEPDA MR sonuçları istatistiksel olarak DP MR sonuçlarına göre

üstün bulunmuĢtur.13

De Foer‟un yukarıda bahsedilen yine aynı çalıĢmada tek baĢına

NonEPDA MR sonuçları ile NonEPDA MR ve DP MR kombinasyonunun sonuçları;

sensitivite, spesifite, PDD ve NPD yönünden karĢılaĢtırıldığında kombine yaklaĢımın,

tek baĢına NonEPDA MR‟a istatistiksel olarak bir üstünlüğü bulunmamıĢtır. Bundan

38

dolayı kolesteatomun görüntülenmesinde tek baĢına NonEPDA MR'ın yeterli olacağını

söylemektedirler.42

Bu çalıĢmanın sonuçları tablo 9‟da verilmiĢtir.

Tablo 9. Kolesteatomun Görüntülenmesinde De Foer ve ArkadaĢlarının NonEPDA MR ve DP MR

Kullanarak Yaptıkları ÇalıĢmanın Sonuçları

Yöntem Sensitivite

%

Spesifite

%

PPD

%

NPD

%

DP MR 56 67 88 27

NonEPDA MR 82 87 96 56

Kombine yaklaĢım

(DP MR ve NonEPDA MR) 84 88 96 59

Literatürde orta kulak veya mastoid hücrelerde bulunan kolesteatoma yönelik

kapalı teknik kulak cerrahisi yapılan hastalarda, rezidüel veya rekürren kolesteatomu

dıĢlamak için %6 ile %57 arasında değiĢen oranlarda ikinci bakıĢ ameliyatları

uygulanmaktadır.41,49,50

Ġkinci bakıĢ ameliyatlarının maliyetinin yüksek olması, tekrar

anestezi gerektirmesi ve iĢlem esnasında komplikasyon görülme riskinin olması gibi

dezavantajları vardır. Ġkinci bakıĢ ameliyatlarının sıklığını azaltmak için EPDA ve

NonEPDA MR görüntüleme yöntemleri üzerinde durulmaktadır. NonEPDA MR

özellikle 5mm‟den küçük kolesteatomların görüntülenmesinde EPDA MR‟a üstündür.

EPDA MR‟da, 5mm‟den küçük kolesteatomlar atlansa bile, küçük kolesteatomların kısa

dönem prognostik etkileri az olduğundan tekrarlayan MR‟lar ile kolesteatom boyutu

5mm‟ye ulaĢtığında yakalanabilir. Bu tekrarlayan MR‟lar ikinci bakıĢ ameliyatlarına

göre daha az masraflıdır ve komplikasyonu yoktur.41

Sonuç olarak daha fazla çalıĢmaya

ihtiyaç olmakla beraber yüksek sensitivite ve spesifitesiyle EPDA ve NonEPDA MR,

kolesteatom nedeniyle kapalı teknik kulak cerrahisi yapılan hastalarda rezidüel veya

rekürren hastalığı dıĢlamak için ikinci bakıĢ ameliyatlarının yerine kullanılabilir.

39

6. SONUÇLAR

1. EPDA MR özellikle 5 mm'nin üzerindeki kolesteatomların gösterilmesinde

yüksek sensivite ve spesifitesiyle, değerli bir görüntüleme yöntemidir.

2. 5mm'den küçük kolesteatomlar EPDA MR'da atlanabilir. Ancak 5mm'den

küçük kolesteatomların kısa dönem prognostik etkileri azdır. Bundan dolayı atlanan

küçük kolesteatomlar 5mm'ye ulaĢıncaya kadar tekrarlayan EPDA MR'lar ile takip

edilebilir. Bu tekrarlayan MR'lar ikinci bakıĢ ameliyatına göre daha az masraflı ve

komplikasyonu yoktur. Tekrarlayan MR çekimlerinin hangi aralıklarla yapılması

gerektiği konusunda literatürde yeterince veri yoktur. Bunun belirlenmesi için daha

fazla çalıĢmaya ihtiyaç vardır.

3. Tek baĢına YRBT orta kulak veya mastoid hücrelerde yumuĢak doku dansitesi

varlığında, kolesteatom ayırıcı tanısını yapmakta yetersizdir.

40

KAYNAKLAR

1. Bluestone CD, Klein OJ. Otitis Media In Infants And Children. Third Edition. Philadelphia, W.B

Sounders Company, 2001:2-7.

2. Tierney PA, Pracy P, Blaney SP, Bowdler DA. An assessment of the value of the preoperative

computed tomography scans prior to otoendoscopic secondlook‟ in intact canal wall mastoid surgery.

Clin Otolaryngol 1999;24:274–276

3. Blaney SP, Tierney P, Oyarazabal M, Bowdler DA. CT scanning in “second look” combined

approach tympanoplasty. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2000; 121:79–81

4. Wake M, Robinson JM, Witcombe JB, Bazerbachi S, Stansbie JM, Phelps PD. Detection of

recurrent cholesteatoma by computerized tomography after „closed cavity‟ mastoid surgery. J

Laryngol Otol 1992; 106:393–395

5. Plouin-Gaudon I, Bossard D, Fuchsmann C, Ayari-Khalfallah S, Froehlich P. Diffusion-

weighted MR imaging for evaluation of pediatric recurrent cholesteatomas. Int J Pediatr

Otorhinolaryngol. 2010 Jan;74(1):22-6. Epub 2009 Nov 3.

6. Cingi E. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları. EskiĢehir: Uğur Matbaası, 1982;1-16.

7. Akyıldız N. Kulak Hastalıkları ve MikroĢirürjisi. Cilt I, Ankara: Ongün KardeĢler Matbaacılık,

1986;1-33.

8. Akyıldız N. Kulak Hastalıkları ve MikroĢirürjisi. Cilt I, Ankara: Ongün KardeĢler Matbaacılık,

1986:52-65.

9. Akyıldız N. Kulak Hastalıkları ve MikroĢirürjisi. Cilt I, Ankara: Ongün KardeĢler Matbaacılık, 1986:

89-104.

10. Schuknecht HF, Gulya AJ. Anatomy Of Temporal Bone With Surgical Implications. London: Lea

and Febieger, 1986:301-309.

11. Shambaough GE. Surgical Anatomy Of The Temporal Bone, Surgery Of The Ear. Philadelphia:

W.B. Sounders Co., 1967: 41-69.

12. Schuknecht HF, Gulya AJ. Anatomy Of Temporal Bone With Surgical Ġmplications. London: Lea

and Febieger. ,1986:291-299.

13. Anson BJ, Donaltson AJ. Surgical Anatomy Of Temporal Bone And Ear. Philadelphia: W.B.

Sounders Co., 1973:105-137.

14. Çelik O. KBB Hastalıkları ve BaĢ Boyun Cerrahisi. Ġstanbul:Turgut Yayıncılık, 2002:161-176.

15. Watts S, Flood LM, Klifford K.A. Systematic approach to interpretation of computed tomography

scans prior to surgery of middle ear cholesteatoma. The Journal of Laryngology and Otology

2000;114:248-253.

16. Bluestone CD, Klein OJ. Otitis Media Ġn Ġnfants And Children. Philadelphia, Pennsylvania:

Sounders Co, 2000:135-49.

17. Flisberg G. Epidemiology of chronic otitis media. Acta Otolaryngology Suppl 1968;57:183.

18. Akyıldız N. Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 1998: 337-354.

19. Özcan C, Görür K. KahramanmaraĢ çocuk yuvasında kronik otitis media prevalansı. Mersin Üniv.

Tıp Fak Dergisi 2000; 1: 44-47.

20. Kaya S, AkdaĢ F, Belgin E. Ankara ili ve çevresinde okul dönemi çocuklarında orta kulak

hastalıkları insidansı. Türk Otolarengoloji Arşivi 1987; 25: 184-188.

21. Akyıldız N, Kemaloğlu Y. Çocukluk Çağı Kulak Burun Boğaz Hastalıkları-I. Ankara: Bilimsel Tıp

Yayınevi, 2000:123-128.

41

22. Akyıldız N. Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi. Ankara: Bilimsel Tıp Kitapevi, 1998:1:354-369.

23. Michaes L. An epidermoid formation in the developing middle ear, possible source of

cholesteatoma. J Otolaryngol 1989;15: 169-172.

24. Cummings C, Fredrickson J, Harker L, Krause CJ. Otolaryngology-Head and Neck Surgery

Second Edition. Mosby-year Book, Ġnc. Missouri, 1993:4:2823-2832.

25. Ruah CB, Schachern PA, Paparella MM. Mechanism of retraction pocket formation in the

pediatric tympanic membrane. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118:1298.

26. Schilling V, Bujia J, Negri B, Schulz P.Kastenbauer E. Immunologically activated cells in aural

cholesteatoma. Am. J. Otolaryngo. 1991;12:249-252.

27. Weiss P. Cell Contact. Int Rev Cytol 1958;7:391-405.

28. Jachson DG, Lim DJ. Fine morphology of the advancing front of cholesteatoma experimental and

human. Acta Otolaryngol 1978;86:71-87.

29. Palva T, Karma P, Makinen J. The invasion theory. Ġn Sade J editor: Cholesteatoma and Mastoid

Surgery, Amsterdam, 1982;122-130.

30. Huang CC, Shi GS, Yi ZX. Experimental induction of middle ear cholesteatoma in rats. Am J

Otolaryngol 1988;9:165-177.

31. Albino AP, Reed JA, Bogdany JK, Sason J. Parisier SC. Cholesteatoma: A moleculer and celluler

puzzle. The AmericanJjournal of Otology 1998;19:7- 16.

32. Bujia J, Holly A, Schilling V, Negri B, Pitzke P, Schulz P. Aberrant expression of epidermal

growth factor reseptor in aural cholesteatoma. Laryngoscope 1993;103:326-329.

33. Wenth H. Deguamative entzündüng des mittelohrs. Arch Heilk 1873;14:428.

34. Sade J. Cellular differantiation in the middle ear lining. Ann Otol Rhinol Laryngol 1971;80:376.

35. Thomassin JM, Braccini F. Role of imaging and endoscopy in the follow up and management of

cholesteatomas operated by closed technique [in French]. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord)

1999;120:75–81

36. Vercruysse JP, De Foer B, Pouillon M, Somers T, Casselman J, Offeciers E. The value of

diffusion-weighted MR imaging in the diagnosis of primary acquired and residual cholesteatoma: a

surgical verifi ed study of 100 patients. Eur Radiol 2006; 16(7): 1461–1467

37. Vanden Abeele D, Coen E, Parizel PM, Van de Heyning P. Can MRI replace a second look

operation in cholesteatoma surgery? Acta Otolaryngol 1999;119:555–561

38. Kimitsuki T, Suda Y, Kawano H, Tono T, Komune S. Correlation between MRI findings and

secondlook operation in cholesteatoma surgery. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2001;63:291–

293

39. Dubrulle F, Souillard R, Chechin D, Vaneecloo FM, Desaulty A, Vincent C. Diffusionweighted

MR imaging sequence in the detection of postoperative recurrent cholesteatoma. Radiology 2006;

238 ( 2 ): 604 –610

40. Aikele P, Kittner T, Offergeld C, Kaftan H, Hüttenbrink KB, Laniado M. Diffusionweighted

MR imaging of cholesteatoma in pediatric and adult patients who have undergone middle ear

surgery. AJR Am J Roentgenol 2003; 181 ( 1 ): 261 – 265.

41. Venail F, Bonafe A, Poirrier V, Mondain M, Uziel A. Comparison of echo-planar

diffusionweighted imaging and delayed postcontrast T1-weighted MR imaging for the detection of

residual cholesteatoma. AJNR Am J Neuroradiol 2008; 29 ( 7 ): 1363 – 1368.

42. De Foer B, Vercruysse JP, Bernaerts A, Meersschaert J, Kenis C, Pouillon M, De Beuckeleer L,

Michiels J, Bogaerts K, Deckers F, Somers T, Hermans R, Offeciers E, Casselman JW. Middle

ear cholesteatoma: non-echo-planar diffusion-weighted MR imaging versus delayed gadolinium-

enhanced T1-weighted MR imaging--value in detection. Radiology. 2010 Jun;255(3):866-72.

42

43. De Foer B, Vercruysse JP, Bernaerts A, et al. The value of single-shot turbo spinecho diffusion-

weighted MR imaging in the detection of middle ear cholesteatoma. Neuroradiology 2007; 49 ( 10 ):

841 – 848.

44. Stasolla A, Magliulo G, Parrotto D, et al. Detection of postoperative relapsing/ residual

cholesteatomas with diffusion-weighted echo-planar magnetic resonance imaging. Otol Neurotol

2004;25:879–84

45. Williams MT, Ayache D, Alberti C, et al. Detection of postoperative residual cholesteatoma with

delayed contrast-enhanced MR imaging: initial findings. Eur Radiol 2003;13:169–74

46. Ayache D, Williams MT, Lejeune D, et al. Usefulness of delayed postcontrast magnetic resonance

imaging in the detection of residual cholesteatoma after canal wall-up tympanoplasty. Laryngoscope

2005;115:607–10

47. Dhepnorrarat RC, Wood B, Rajan GP. Postoperative non-echo-planar diffusionweighted magnetic

resonance imaging changes after cholesteatoma surgery: implications for cholesteatoma screening.

Otol Neurotol 2009; 30 ( 1 ): 54 – 58 .

48. De Foer B, Vercruysse JP, Bernaerts A, et al. Detection of postoperative residual cholesteatoma

with non-echo-planar diffusionweighted magnetic resonance imaging. Otol Neurotol 2008; 29 (4):

513 – 517 .

49. Parisier SC, Hanson MB, Han JC, et al. Pediatric cholesteatoma: an individualized, single-stage

approach. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;115:107–14

50. Jansen C. Posterior tympanotomy: access to the middle ear with preservation of the external ear

canal [in German]. Arch Klin Exp Ohren Nasen Kehlkopfheilkd 1967;188:558–59

43

ÖZGEÇMĠġ

Adı Soyadı : Ali Evlice

Medeni Durumu : Evli

Adres : BarıĢ Manço Bul. Düzenli Ap. K3 D9 Çukurova/Adana

Telefon : 505 488 28 55

Fax : 322 338 6527

E-mail : evlice.ali@hotmail.com

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi: Ġstanbul Üniversitesi CerrahpaĢa Tıp Fakültesi 2005

Mezuniyet derecesi : -

Görev yerleri : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, KBB Anabilim Dalı

Dernek Üyelikleri : Çukurova Kulak Burun Boğaz Derneği

Alınan burslar : -

Yabancı dil : Ġngilizce

Diğer Hususlar : -