UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA

ZDRAVSTVENA NEGA, 1. STOPNJA

Kristina Raca

VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI IZVAJANJU INTUBACIJE S HITRIM ZAPOREDJEM

POSTOPKOV – RSI »RAPID SEQUENCE INDUCTION«

Ljubljana, 2018

UNIVERZA V LJUBLJANI

ZDRAVSTVENA FAKULTETA ZDRAVSTVENA NEGA, 1. STOPNJA

Kristina Raca

VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI IZVAJANJU INTUBACIJE S HITRIM ZAPOREDJEM

POSTOPKOV – RSI »RAPID SEQUENCE INDUCTION« Pregled literature

THE ROLE OF A NURSE IN THE IMPLEMENTATION OF INTUBATION WITH RAPID SEQUENCE

INDUCTION – RSI »RAPID SEQUENCE INDUCTION«

Literature review

Mentor: viš. pred. Robert Sotler

Somentorica: strok. sod. Andreja Bevk Prek

Recenzent: viš. pred. Jože Prestor

Ljubljana, 2018

ZAHVALA

Iskreno se zahvaljujem mentorju viš. pred. Robertu Sotlerju in somentorici Andreji Bevk

Prek za vso pomoč in vodenje pri nastajanju mojega diplomskega dela. Zahvaljujem se tudi

vsem, ki so mi med študijem kakorkoli pomagali in mi stali ob strani.

IZVLEČEK

Uvod: Intubacija s hitrim zaporedjem postopkov je tehnika, zasnovana za lažjo

endotrahealno intubacijo pri pacientih z visokim tveganjem za aspiracijo. Aspiracija je

povezana z nastankom zapletov med anestezijskimi postopki in je pomemben vzrok

mortalitete in morbiditete v anesteziji. Medicinska sestra se mora pogosto seznaniti z

novostmi, da lahko zagotovi najbolj optimalne tehnike za pacientovo varnost. Namen:

Namen diplomskega dela je predstaviti intubacijo s hitrim zaporedjem postopkov, njeno

uspešnost, prednosti in slabosti krikotiroidnega pritiska, vlogo medicinske sestre pri

izvajanju intubacije s hitrim zaporedjem postopkov v bolnišničnem in izvenbolnišničnem

okolju ter z metasintezo znanstvene literature potrditi naslednje trditve: intubacija s hitrim

zaporedjem postopkov je v primerjavi z intubacijo brez premedikacije uspešnejša;

medicinska sestra je kompetentna in usposobljena za pomoč pri izvajanju intubacije s

hitrim zaporedjem postopkov; krikotiroidni pritisk preprečuje aspiracijo želodčne vsebine.

Metode dela: Metoda dela je deskriptivna. Opravljena sta pregled literature obravnavane

teme in metasinteza znanstvenih študij. Uporabili smo spletni portal COBISS.si in

podatkovne baze Cohrane, Cinahl with full text, Wiley, NIH (National Institutes of

Health), Medline in PubMed. Rezultati: Metasinteza kliničnih študij je bila narejena po

štiristopenjskem vrednotenju z lestvico avtorjev Eccles in Mason. Največjo veljavo imajo

dokazi prve stopnje, označeni z I, najmanjšo pa četrte stopnje, označeni z IV. Potrjena je

bila samo ena trditev, in sicer da je intubacija s hitrim zaporedjem postopkov v primerjavi

z intubacijo brez premedikacije uspešnejša. Trditve, da so medicinske sestre usposobljene

za pomoč pri izvajanju intubacije s hitrim zaporedjem postopkov, nismo dokazali, saj so

raziskave pokazale, da čeprav medicinske sestre, ki delajo na urgentnih oddelkih, pri

postopkih pomagajo pri intubaciji s hitrim zaporedjem postopkov, se ti postopki ne

izvajajo dovolj pogosto in zaradi tega tudi niso pokazale ustrezne ravni usposobljenosti. Pri

trditvi, da krikotiroidni pritisk preprečuje aspiracijo, so si mnenja in raziskave zelo

različna, tako da trditve nismo potrdili. Razprava in zaključek: Intubacija s hitrim

zaporedjem postopkov je učinkovita metoda intubacije tako v predbolnišnični kot

bolnišnični oskrbi, njen cilj je preprečiti regurgitacijo in aspiracijo. Mnenja o uporabi

krikotiroidnega pritiska so še vedno deljena, saj obstaja vedno več dokazov, ki postavljajo

pod vprašaj njegovo učinkovitost in varnost, zato je njegova uporaba odvisna od

posameznega anesteziologa. Da medicinske sestre lahko sodelujejo in pomagajo pri

intubaciji s hitrim zaporedjem postopkov, potrebujejo dodatna usposabljanja s

simulacijskimi treningi, saj na njihovo znanje in kompetentnost vpliva frekvenca izvajanja

določenih posegov. Intubacija je kritičen postopek, ki se ne izvaja zelo pogosto, kar vpliva

na samostojnost in samozavest medicinske sestre.

Ključne besede: endotrahealna intubacija, krikotiroidni pritisk, aspiracija želodčne

vsebine, zdravstvena nega

ABSTRACT

Introduction: Intubation with rapid sequence induction is a technique designed to

facilitate endotracheal intubation in patients with a high risk of aspiration. Aspiration is

associated with the onset of complications during anaesthetic procedures and is an

important cause of mortality and morbidity in anaesthesia. The nurse must often be

familiar with novelties in order to provide the most optimal techniques for patient’s safety.

Purpose: The purpose of this thesis is to present the intubation with rapid sequence

induction, the success of intubation with rapid sequence induction, the advantages and

disadvantages of the cricoid pressure, to present the role of a nurse in performing

intubation with rapid sequence induction in and out of hospital environment, and to

confirm the three hypotheses through a meta-syntheses of clinical studies: intubation with

rapid sequence induction is compared to intubation without premedication more effective;

the nurse is competent to assist in the implementation of intubation with rapid sequence

induction; cricoid pressure prevents aspiration od gastric contents. Methods: A descriptive

method is used. We have performed a literature review on the topic discussed and meta-

syntheses of scientific studies. Literature search methods included COBISS.si portal and

different databases, namely Cohrane, Cinahl with full text, Wiley, NIH (National Institutes

of Health), Medline, and PubMed. Results: Meta-synthesis of clinical studies was

performed using a four-level scale by Eccles and Mason. The highest valued arguments are

marked as level I, whilst the lowest are marked with IV. Only one hypothesis was

confirmed, and that was that intubation with rapid sequence induction, compared with

intubation without premedication, is more effective. The hypothesis that nurses are capable

to assist in the implementation of intubation with rapid sequence induction was not proven,

as the research has shown that in spite of the fact that nurses work in emergency

departments, in procedures where they help, they do not perform the intubation often

enough and because of that they had not shown adequate level of competence. The

hypothesis that cricoid pressure prevents aspiration, research and opinions are divergent, so

we could not confirm it. Discussion and conclusion: Intubation with rapid sequence

induction is an effective method of intubation both in prehospital and hospital care, which

aims to prevent regulgitation and aspiration. Opinions on the use of cricoid pressure are

still opposite, as there are more and more evidence that call into question the efficacy and

safety of cricoid pressure, so that the application itself lies in the hands of individual

anaesthetist. The nurse can cooperate and assist in intubation with rapid sequence

induction if she has additional simulation training as the knowledge and competence of

nurses is influenced by the frequency of performing certain intervention. Intubation is a

critical procedure that is not performed very often, which affects the independence and

self-confidence of a nurse.

Key words: endotracheal intubation, cricoid pressure, aspiration of gastric content, health

care

KAZALO VSEBINE

1 UVOD ............................................................................................................................ 1

2 NAMEN ........................................................................................................................ 2

3 INTUBACIJA S HITRIM ZAPOREDJEM POSTOPKOV .......................................... 3

4 KRIKOTIROIDNI PRITISK ......................................................................................... 5

4.1 Zapleti krikotiroidnega pritiska .............................................................................. 5

5 POSTOPEK INTUBACIJE S HITRIM ZAPOREDJEM POSTOPKOV ..................... 7

5.1 Priprava ekipe in opreme ........................................................................................ 7

5.1.1 Lega pacienta ................................................................................................... 8

5.1.2 Priprava pacienta na intubacijo........................................................................ 8

5.2 Preoksigenacija ....................................................................................................... 9

5.3 Premedikacija ........................................................................................................ 10

5.4 Paraliza in sedacija ................................................................................................ 11

5.4.1 Sedativi .......................................................................................................... 11

5.4.2 Paralitiki ........................................................................................................ 12

5.5 Postavitev tubusa .................................................................................................. 13

5.6 Preverjanje lege tubusa ......................................................................................... 13

5.7 Postintubacijska doba ........................................................................................... 13

6 TIM .............................................................................................................................. 15

7 VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI IZVAJANJU INTUBACIJE S HITRIM

ZAPOREDJEM POSTOPKOV ........................................................................................... 16

8 ETIČNI VIDIKI .......................................................................................................... 17

9 METODE DELA ......................................................................................................... 18

10 REZULTATI ............................................................................................................... 20

11 RAZPRAVA ................................................................................................................ 22

11.1 Intubacija s hitrim zaporedjem postopkov je v primerjavi z intubacijo brez

premedikacije (ali uporabo samo sedativa) uspešnejša ................................................... 22

11.2 Medicinska sestra je kompetentna in usposobljena za pomoč pri izvajanju

intubacije s hitrim zaporedjem postopkov ...................................................................... 23

11.3 Krikotiroidni pritisk preprečuje aspiracijo želodčnih vsebin ............................ 24

12 SKLEP ......................................................................................................................... 25

13 LITERATURA ............................................................................................................ 26

KAZALO TABEL

Tabela 1: Stopnja dokazov po štiristopenjski lestvici ......................................................... 19

Tabela 2: Dokazi študij, zbranih za prvo trditev ................................................................. 20

Tabela 3: Dokazi študij, zbranih za drugo trditev ............................................................... 20

Tabela 4: Dokazi študij, zbranih za tretjo trditev ................................................................ 21

SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV

BURP backward, upward, rightward pressure

BVM Bag valve mask

CO2 ogljikov dioksid

CPAP Continuous positive airway pressure

DSI zapoznela sekvenčna intubacija

H2O voda

N newton

NIH National institutes of health

NIPPV Non-invasive positive pressure ventilation

PEEP Positive end-expiratory pressure

RSI intubacija s hitrim zaporedjem postopkov

SpO2 nasičenost krvi s kisikom

1

1 UVOD

Endotrahealna intubacija je vstavitev endotrahealne cevke v sapnik. Je zlati standard za

zaščito dihalne poti, ki zagotovi, da so pljuča zaščitena pred izločki iz požiralnika.

Neuspela endotrahealna intubacija, kjer je endotrahealna cevka preko požiralnika

vstavljena v želodec namesto v sapnik mimo glasilk, je lahko usodna, če ni hitro

prepoznana. Trahealna intubacija omogoča ventilacijo pljuč z namenom dovajanja kisika

in odvajanja ogljikovega dioksida (CO2). Zdravila, kot so inhalacijski anestetiki in

bronhodilatatorji, se lahko aplicirajo preko endotrahealnega tubusa (Thomas, Moss, 2017).

Intubacija s hitrim zaporedjem postopkov (RSI) je anestetična indukcijska tehnika,

zasnovana tako, da olajša hitro trahealno intubacijo pri pacientih z visokim tveganjem za

aspiracijo in prisotnim ali celo povečanim mišičnim tonusom, kar lahko dodatno oteži

postopek. Njen glavni cilj je zmanjšati časovni interval med izgubo zaščitnih refleksov

dihalne poti in trahealno intubacijo z endotrahealnim tubusom z mešičkom. Ker je dihalna

pot med tem časovnim intervalom nezaščitena, je to najbolj kritično obdobje, v katerem

lahko pride do aspiracije želodčne vsebine (El-Orbany, Connolly, 2010).

Intubacija z RSI se od endotrahealne intubacije brez premedikacije razlikuje po tem, da jo

je mogoče izvesti na prvotno zavestnem ali polzavestnem pacientu ter da se zdravila za

sedacijo in ohromelost uporabljajo skupaj z manevri za zaščito dihalne poti, ki povzročijo

primerno stanje sedacije za olajšanje endotrahealne intubacije (Williams, Higginson,

2014).

Med številnimi kliničnimi veščinami oz. spretnostmi, ki so namenjene upravljanju dihalne

poti v operacijski sobi ali izven nje, je sposobnost zagotavljanja varne in učinkovite

intubacije z RSI verjetno ena izmed najuporabnejših in najkoristnejših tehnik, če je

klinično indicirana (Stewart et al., 2014).

Pljučna aspiracija je definirana kot inhalacija ustno-požiralnih in želodčnih vsebin v grlo in

nato v respiratorni trakt ter je pomemben vzrok za mortaliteto in morbiditeto tako v

anesteziologiji kot na urgentnih oddelkih. Prvič je bila prepoznana kot vzrok smrti,

povezana z anestezijo, leta 1848. Mendelson je opisal potencialne posledice zmanjšanih

dihalnih refleksov anesteziranega pacienta in poznejše aspiracije želodčne vsebine.

Mendelsonov sindrom je postal sinonim za aspiracijsko pljučnico (Samantaray, 2014;

Robinson, Davidson, 2014).

2

2 NAMEN

Namen diplomskega dela je predstaviti intubacijo z RSI, njeno uspešnost, prednosti in

slabosti krikotiroidnega pritiska oz. Sellickovega manevra ter vlogo medicinske sestre pri

izvajanju intubacije z RSI v bolnišničnem in izvenbolnišničnem okolju s pregledom

ustrezne strokovne in znanstvene literature.

Cilj je z metasintezo znanstvenih študij preveriti naslednje trditve:

Intubacija z RSI je v primerjavi z intubacijo brez premedikacije (ali uporabe samo

sedativa) uspešnejša.

Medicinska sestra je kompetentna in usposobljena za pomoč pri izvajanju intubacije

z RSI.

Krikotiroidni pritisk preprečuje aspiracijo želodčne vsebine.

Cilj diplomske naloge je predstaviti intubacijo z RSI, vlogo medicinske sestre pri njenem

izvajanju in izvajanje Sellickovega manevra ter izdelati delo, ki bo uporaben vir informacij

za učenje v stroki zdravstvene nege.

3

3 INTUBACIJA S HITRIM ZAPOREDJEM POSTOPKOV

Mendelson je prvi opisal nevarnost aspiracije leta 1946, Suxamethonium chloride (zdravilo

za mišično relaksacijo s kratkotrajnim delovanjem, znano tudi s tovarniškim imenom

Succinylcholine) je bil predstavljen leta 1951, krikotiroidni pritisk pa leta 1961. Stept in

Saffar sta leta 1970 zbrala vse pomembne podatke in predstavila novo metodo intubacije,

imenovano intubacija z RSI. Vsebovala je preoksigenacijo in indukcijo s Sodium

thiopentalom (hitro delujočim uspavalom, znano tudi s tovarniškim imenom Thiopental) in

Succinylcholinom, ko je pacient nezavesten, pa se izvede krikotiroidni pritisk. Na koncu se

izvede še trahealna intubacija z endotrahealnim tubusom s tesnilnim balončkom. Šele nato

se krikotiroidni pritisk opusti. To bi lahko poimenovali običajen potek intubacije s hitrim

zaporedjem postopkov (Wallace, McGuire, 2014).

Intubacija z RSI se uporablja v anesteziologiji, urgentni medicini, intenzivni terapiji in

predbolnišničnem okolju, tako da so variacije različnih tehnik RSI zaradi individualnosti

pacienta (različna bolezenska stanja), okolja in tima neizbežne (Leeuwenburg, 2015).

Vse tri komponente intubacije z RSI (premedikacija, sedacija, mišični relaksant) so nujne

za varno in učinkovito anestezijo. Zdravila, ki se uporabljajo pri intubaciji z RSI, lahko

povzročijo hipotenzijo in povečajo tveganje za regurgitacijo in aspiracijo. Neuspešna ali

slabo izvedena intubacija z RSI lahko povzroči hude zaplete, kot so hipoksemija, intubacija

v požiralnik in celo postindukcijski srčni zastoj (zaradi aplikacije indukcijskega zdravila

oz. sedativa) (Lockey et al., 2014).

Intubacija z RSI ni indicirana pri pacientih, ki so nezavestni in apnoični. To stanje je

obravnavano kot »odpoved« dihanja, tako da je treba predihavati in endotrahealno

intubirati brez premedikacije oz. ohromelosti mišic pacienta (Lafferty, Dillinger, 2017a).

Anestezist Brian Sellick je leta 1961, zaradi vse večjega zavedanja nevarnosti pljučne

aspiracije želodčne vsebine, zagovarjal preprost manever, s katerim bi preprečevali

regurgitacijo želodčne vsebine, dokler intubacija ne bi bila končana (Turnbull, Patel,

2015).

Sellickov manever ali krikotiroidni pritisk je pritisk na krikotiroidni hrustanec, pri čemer

potisnemo sapnik in stisnemo požiralnik proti vratnim vretencem, da se izognemo

4

aspiraciji želodčne vsebine v dihalno pot (Calvache et al., 2013). Ta manever vključuje

aplikacijo sile 10 N pred indukcijo, po izgubi zavesti pa se ta sila poveča na 30 N

(Wallace, McGuire, 2014).

Kljub splošnemu sprejetju postopka intubacije z RSI se pri upravljanju dihalne poti pri

pacientih dejanske komponente intubacije razlikujejo med državami in posameznimi

izvajalci na različnih oddelkih (izvenbolnišnični izvajalci, izvajalci na urgentnih oddelkih).

Dokumentirane spremembe tehnike vključujejo preoksigenacijo, položaj pacienta,

dekompresijo želodčnih vsebin z nazogastrično sondo, izbiro različnih anestetičnih in

paralitičnih zdravil, aplikacijo krikotiroidnega pritiska, uporabo ročnega predihavanja

pacienta in načrti po neuspeli intubaciji z RSI. Ključna elementa pa kljub temu ostajata in

sicer, preoksigenacija (za podaljšanje časa pred kritično desaturacijo) ter preprečevanje

hipoksije in hipotenzije med indukcijo in intubacijo, pred vstavitvijo endotrahealnega

tubusa z mešičkom in potrditvijo tubusa (Leeuwenburg, 2015).

Skratka, za izboljšanje klasične tehnike, ki sta jo definirala Stept in Safar, so potrebna

soglasna stališča, ki omogočajo spreminjanje prakse intubacije z RSI med strokovnjaki in

urejajo optimalne pogoje za pacienta, tim glede na okoliščine. Variacije v sprejeti praksi je

treba razumeti v kontekstu zmanjšanja tveganja za aspiracijo in preprečevanja zapletov pri

tehniki RSI (Leeuwenburg, 2015).

5

4 KRIKOTIROIDNI PRITISK

Leta 1961 je Sellick opisal nov manever, da bi nadzoroval regurgitacijo želodčne vsebine

med anestezijo. Ta je kmalu postal sestavni del intubacije z RSI in zamenjal položaj, ki je

bil v uporabi prej (dvignjen položaj glave med intubacijo) (Salem et al., 2017). Svojo

teorijo je najprej preizkusil na truplih, ki jim je v želodec dodal do 100 cm H2O, nato pa

apliciral čvrst pritisk na krikotiroidni hrustanec, ki mu je sledil Trendelburgov položaj.

Sellick je s tem odkril, da je krikotiroidni pritisk preprečil regurgitacijo vode v žrelo

(Turnbull, Patel, 2015).

Povečano tveganje za regurgitacijo in aspiracijo imajo nosečnice, pacienti s hudimi

poškodbami, hiatalno kilo (del želodca zdrsne skozi prepono na mestu, kjer se požiralnik

združi z želodcem), stanja kot so gastroezofagealni refluks, sladkorna bolezen,

gastropareza, povišan abdominalni tlak, debelost, abdominalni ascites, gastrointestinalna

obstrukcija (npr. zapora črevesja), pričakovana težka intubacija, pacienti, ki niso tešči,

pacienti, ki imajo nevrološke bolezni (Parkinsonova bolezen, multipla skleroza, bulbarna

paraliza, miotonična distrofija, cerebrovaskularne poškodbe, povišan intrakranialni tlak),

pacienti, ki imajo v telesu prisotna mamila, in tisti, ki imajo po Glasgowski lestvici kome

manj od 8 (Lefave et al., 2016).

4.1 Zapleti krikotiroidnega pritiska

Kljub koristnosti krikotiroidnega pritiska se možni zapleti ne smejo zanemariti. Aplikacija

krikotiroidnega pritiska ima lahko resne zaplete, kot so zapora dihalne poti, zlom

krikotiroidnega hrustanca, ruptura požiralnika in poškodba hrbtenice ali njeno poslabšanje

(Stewart et al., 2014). Buden pacient lahko občuti nelagodje, slabost, siljenje na bruhanje

(Salem et al., 2017). Krikotiroidnega pritiska se ne sme izvesti, če pacient aktivno bruha,

ima nestabilno poškodbo hrbtenice, tujek v zgornjih dihalnih poteh in zgodovino težke

intubacije (Lefave et al., 2016). Sila, s katero izvajamo krikotiroidni pritisk lahko povzroči

prekomerno gibanje vratu in posledično poslabšanje že obstoječih poškodb, tako da se že

ob sumu na poškodbo hrbtenice krikotiroidnega pritiska ne izvaja (Salem el al., 2017).

6

Krikotiroidni pritisk lahko vpliva na ventilacijo pacienta z obrazno masko (poveča pritisk

pri vdihavanju kisika, zmanjša vrednost CO2 v izdihanem zraku, celo povzroči zaporo

dihalne poti), na neposredno laringoskopijo (povzroči izkrivljanje laringealnih struktur) in

ovira uspešno postavitev in ventilacijo prek laringealne maske. Skozi desetletja se je

krikotiroidni pritisk razvil iz posega, ki ga kljub težavam v vzpostavljanju dihalne poti niso

opustili med intubacijo, do pragmatičnega pristopa, kjer se prepoznajo negativni učinki

pritiska in se ga nemudoma prekine, ko nastopijo težave. Če se pritisk spusti, morata biti

aspirator in asistent za ponovno vzpostavitev krikotiroidnega pritiska pripravljena, saj ob

tem lahko pride do regurgitacije in aspiracije (McNarry, Patel, 2017).

Uporabijo se lahko dodatni manevri za izboljšanje laringoskopije, vključno z manevrom

BURP, ki ga izvede anesteziolog z desno roko, in sicer pritisne na ščitnični hrustanec

(pritisk nazaj, navzgor in v desno), nato pa asistent vzdržuje ta položaj, ki omogoča

optimalen pogled v grlo med laringoskopijo. Pomembno si je zapomniti, da se ta manever

razlikuje od krikotiroidnega pritiska tako po namenu kot učinku (Overbeck, 2016).

7

5 POSTOPEK INTUBACIJE S HITRIM ZAPOREDJEM POSTOPKOV

V izvenbolnišnični in bolnišnični urgentni medicini je RSI zaradi preizkušenosti in

dovršenosti koncepta zlati standard ter metoda izbora za vstavitev dihalne cevke v sapnik.

Protokol RSI je sestavljen iz sedmih poglavitnih korakov, imenovanih 7P: 1. priprava

ekipe in opreme, vključno z alternativnimi pripomočki, 2. preoksigenacija, 3.

premedikacija, 4. paraliza in sedacija, 5. postavitev tubusa, 6. preverjanje lege tubusa, 7.

postintubacijska oskrba. Indikacijo za intubacijo postavi zdravnik in ima ob tem

pooblastila za odreditev zdravil in vstavitev dihalne cevke v sapnik (Prosen, Zadel, 2013).

5.1 Priprava ekipe in opreme

Ko zdravnik jasno naznani, da bo ekipa opravila intubacijo po metodi RSI, se začne

sistematična priprava. Pripraviti je treba vso opremo za endotrahealno intubacijo, zdravila

in pripomočke za odpravo zapletov oziroma alternativno vzpostavitev dihalne poti.

Opremo, ki se mora pripraviti, sestavljajo kisikova maska in nazalni kateter za

preoksigenacijo, zdravila po navodilu zdravnika, tubus naročene velikosti ter pol številke

večjega in manjšega (preveriti je treba tudi, ali je tesnilni balonček cel), laringoskop

(preveriti je treba delovanje lučke), vodilo za tubus, oprema za fiksacijo tubusa,

samoraztezljiv balon za predihavanje, obrazna maska in dovod kisika, aspirator (preveriti

delovanje), ventilator (preveriti delovanje), nastavek za kapnografijo (za kontinuirano

merjenje CO2 v izdihanem zraku), monitoring (SpO2, krvni tlak in pritrditi EKG-monitor),

intravenozni kanal in pripomočki za alternativno vzpostavitev dihalne poti (»bougie«,

AirTraq, iGel/LMA, kombitubus, set za konikotomijo in skalpel) (Prosen, Zadel, 2013). V

bolnišnični oskrbi pa je poleg poznavanja algoritmov za težko intubacijo treba imeti tudi

opremo za težko intubacijo, ki mora biti na vozičku na točno določenem mestu v

operacijskem bloku, intenzivni terapiji in urgenci. Voziček mora biti opremljen po

priloženem seznamu z vsemi potrebnimi pripomočki in zdravili, ki se po potrebi

dopolnjujejo. Za voziček skrbi odgovorna oseba (npr. timska ali nadzorna medicinska

sestra), ki po vsaki uporabi preveri in po potrebi dopolni manjkajoče pripomočke in

zdravila ter mesečno preverja ustreznost vsebine vozička (Stopar Pintarič et al., 2013).

8

5.1.1 Lega pacienta

Pri intubaciji je zelo pomembna lega glave in vratu za optimalen vpogled med

laringoskopijo. Če je le možno, se izvede položaj »ear to sternal notch«, kar pomeni, da je

pacient v rahlo dvignjenem položaju, kjer sta prsnica in uho na enaki višini. Ta položaj

poveča dimenzijo zgornjih dihal in podpira neposredno laringoskopijo bolj kot standardni

položaj ali »sniffing position«, ki pomeni rahlo dvignjeno glavo z ekstremno ekstenzijo

atlanto-okcipitalnega sklepa (sklep med zatilnico in prvim vratnim vretencem) in je

tradicionalno obravnavan kot idealen položaj glave in vratu za uspešno neposredno

laringoskopijo (Lee et al., 2015; Fenwick, 2014).

Če pri pacientu sumimo na poškodbo vratnih vretenc, se mora ekipa, ki izvaja intubacijo,

prilagoditi pacientu in tako izvesti »obrnjen« Trendelburgov položaj, kar pomeni, da je

glava pacienta za 30° višja od nog. Ta položaj dovoljuje imobilizacijo hrbtenice, medtem

ko povečuje pljučno funkcijo (Fenwick, 2014).

5.1.2 Priprava pacienta na intubacijo

Pri rutinski, elektivni intubaciji paciente predhodno pregleda anesteziolog, ki oceni dihalno

pot. Najpogostejše metode za ocenjevanje dihalne poti glede na pričakovano intubacijo so

klasifikacija po Mallapatiju (ocena velikosti jezika glede na velikost ustne votline),

odpiranje ust (kaže na gibljivost v temporomandibularnem sklepu) in posredno tudi

mobilnost glave in vratu ter tiromentalna razdalja (kazalnik za velikost čeljustnega

prostora). Pomemben del evalvacije je tudi pacientova anamneza, ki pove, ali je bil pacient

že operiran in ali je imel težko intubacijo, nato pa se pregleda tudi pacientova

dokumentacija (veliko pacientov ve, da so imeli težko intubacijo, ne vedo pa podrobnosti)

(Režonja, Benedik, 2015; Durbin et al., 2014).

Evalvacija dihalne poti je standarden postopek pri elektivnih intubacijah, ne pa tudi pri

izvenbolnišničnih, kjer ima manjši pomen. Ker se pri urgentni intubaciji v

izvenbolnišničnem okolju ne premišlja, razen če je to nujno, ocena dihalne poti in tveganja

za težko intubacijo malo verjetno vpliva na upravljanje dihalne poti. Dokazano je tudi, da

sta sodelovanje pacienta ter mobilnost glave in vratu neizvedljiva pri poškodovancih

(Lockey et al., 2014).

9

5.2 Preoksigenacija

Intubacija z RSI je osrednja tehnika na urgentnih oddelkih pri oskrbi dihalne poti.

Pomemben povezan neželen učinek je desaturacija in posledično hipoksija, ki je

neposredno povezana z aritmijo, hemodinamično dekompenzacijo, hipoksično povezano

poškodbo možganov in zastojem srca, posebno pri saturaciji, nižji od 70 %. Kljub opazni

pomembnosti tega neželenega učinka, je le malo znanega o realnih stopnjah desaturacije

med intubacijo z RSI na urgentnih oddelkih (Bodily et al., 2016).

Med preoksigenacijo se dušik v pljučnih mešičkih zamenja s kisikom in tako bolniku

zagotavlja dodaten rezervni kisik, s čimer se pri laringoskopiji in intubaciji lahko

izognemo desaturaciji (Jaramillo et al., 2013).

Zavestnemu bolniku nastavimo masko z nepovratnim ventilom (maska OHIO) s pretokom

15 l/min in obenem tudi nazalni kateter z maksimalnim pretokom. Če pacient ne diha več

samostojno, ga je treba do intubacije ročno predihavati z balonom in masko (Prosen, Zadel,

2013).

Cilj preoksigenacije je doseči najvišjo možno raven kisika v krvi, torej odstraniti CO2 iz

pljuč in krvnega obtoka. To pa je odvisno od časa preoksigenacije, položaja pacienta,

načina apliciranja kisika in pacientovega zdravstvenega stanja. Preoksigenacija naj bi

trajala vsaj tri minute, cilj pa je vsaj 96 % SpO2 ali več. Če je SpO2 pod 96 %, mora tim

razmisliti o podaljšanju časa preoksigenacije ali uporabiti drugo metodo, če to seveda

dopušča zdravstveno stanje pacienta (Gooch, Roberts, 2017; Pourmand et al., 2017).

Zapoznela sekvenčna intubacija (DSI) je bila predstavljena kot nova metoda

preoksigenacije pri tistih pacientih, ki ne prenašajo oz. se ne odzovejo na tradicionalno

uporabljene metode preoksigenacije. Uporaba neinvazivne ventilacije s pozitivnim

pritiskom (NIPPV) ima več koristi kot maska OHIO predvsem pri tistih, ki imajo tveganje

za hipoksijo. DSI se razlikuje od intubacije z RSI v tem, da pacient prejme sedativno

sredstvo z disociacijskim učinkom (npr. ketamin) brez uporabe paralitičnega sredstva.

Medtem ko je pacient sediran, se preoksigenacija nadaljuje z masko OHIO, masko CPAP

(continuous positive airway pressure) ali s samorazteznim dihalnim balonom (BVM) s

tlakom PEEP (pozitivni tlak na koncu izdiha). Ko je pri pacientu SpO2 96 % ali več vsaj tri

minute, lahko tim nadaljuje intubacijo z RSI, če je še vedno indicirana. DSI je lahko

10

učinkovita metoda izbire pri pacientih, ki ne prenašajo oz. se ne odzovejo na tradicionalne

metode preoksigenacije (Gooch, Roberts, 2017).

5.3 Premedikacija

Postopek intubacije z RSI je poenostavljen, izboljšan proces, razvit in uporabljen v vseh

urgentnih oddelkih, da se vsakemu pacientu zagotovi hitra namestitev umetne dihalne poti.

Vloga zdravil pri intubaciji z RSI je zagotoviti primerno sedacijo in paralizo za lažjo

vstavitev endotrahealnega tubusa. Če se izvede pravilno, je uspešna v 98,5 % (Mason et

al., 2013).

Optimalne farmakokinetične lastnosti za vsa zdravila RSI, vključujejo hiter nastop

delovanja, kratek čas akcije, zanemarljiv hemodinamičen učinek, minimalne stranske

učinke in hitro reverzibilnost. Za razliko od večine kliničnih scenarijev presnova zdravilnih

učinkovin preko ledvic ali jeter ni glavna skrb, ker bolniki po navadi prejmejo le en

odmerek (Stollings et al., 2014).

Glavna namena premedikacije, ki jih je predlagal Beecher leta 1955, sta bila, da je pacient

miren in spočit ter da premedikacija zmanjša nevarnosti, nastale zaradi anestezije in

operacije. Ko so na trg začeli prihajati novi inhalacijski in intravenski anestetiki, ki so

drastično zmanjšali indukcijski čas anestezije, je bil glavni namen premedikacije

zmanjšanje pacientove anksioznosti in strahu (Sheen et al., 2014).

Kot premedikacijo se lahko uporabi Atropin (zmanjša tonus vagusnega živca in ima hiter

čas delovanja), Lidokain, ki oslabi reflekse dihalne poti in s tem pomaga pri vstavitvi

endotrahealnega tubusa (uporablja se pri pacientih, pri katerih se sumi na povišan

intrakranialni tlak, ki imajo astmo ali bronhospazem), in Fentanil (tovarniško ime je tudi

Actiq, Duragesic, otopi odziv kateholamina, katerega posledica je hipertenzija, ki je lahko

nevarna pri pacientih s srčnimi obolenji), ki se lahko aplicira pri pacientih s sumom na

povišan intrakranialni tlak, hipertenzivnih pacientih in pacientih z miokardno ishemijo

(Stollings et al., 2014; Mason et al., 2013).

11

5.4 Paraliza in sedacija

Pri intubaciji z RSI najprej apliciramo anestetična zdravila, da pacientom zagotovimo

nezavest, šele nato pa paralizo. Da se izognemo pacientovemu zavedanju paralize, je

nujno, da vedno apliciramo sedativ oz. anestetik 1–2 minuti pred paralitikom. Paralitična

zdravila dajemo za sprostitev skeletnih mišic. Pomembno je, da spremljamo, kdaj začne

paralitik učinkovati in kateri čas je enak času, v katerem vzpostavimo optimalne pogoje za

laringoskopijo. Do neželenega dogodka, kot je laringospazem, lahko pride, če se

laringoskopija poskuša izvesti prehitro. Zdravila se dajejo šele, ko so vsi pripomočki in tim

pripravljeni. Zavedni bolniki so najverjetneje zaskrbljeni in prestrašeni, in če je le mogoče,

mora biti član tima na voljo, da pacienta pomiri in mu zagotovi, da bodo naredili vse, kar je

v njihovi moči, za uspešnost posega (Fenwick, 2014; Mason et al., 2013).

5.4.1 Sedativi

Večina sedativov lahko povzroči depresijo srčno-žilnega obtoka, katere posledice so večje

pri bolnih pacientih, mnogi od njih so hipovolemični ali hipotenzivni. Klinični status

pacienta po navadi določi, katero sedativno sredstvo se bo uporabilo. Upoštevati je treba

tudi spremenjeno hemodinamiko pacienta in sum na anomalije intrakranialnega pritiska

(Lafferty et al., 2017b).

Prednosti sedativa etomidate (tovarniško ime je tudi Amidate) so hiter čas delovanja,

varnost za uporabo pri pacientih s poškodbo glave, kratek čas akcije, zanemarljiv

hemodinamski učinek in minimalno število stranskih učinkov. Ravno zaradi teh lastnosti je

etomidate idealen za intubacijo z RSI (Lafferty et al., 2017b).

Ketamin (tovarniško ime je tudi Ketalar ali Ketaset) je lipofilen (se absorbira v lipidih) in

brez težav prečka krvno možgansko pregrado ter tako povzroča funkcionalno in fizično

disociacijo možganov. Je idealen za astmatike, saj zmanjša bronhospazem z dilatacijo

bronhialnih gladkih mišic in stimulira pljučne β-receptorje (Stollings et al., 2014).

Propofol (tovarniško ime je tudi Diprivan) je tako kot Ketamin lipofilen, rezultat česar je

hiter čas delovanja, zaradi hitre presnove pa ima tudi kratek čas akcije. Primeren je tudi za

paciente s povišanim intrakranialnim tlakom, bronhospazmom (blag bronhodilatator) in za

nosečnice. Lahko pa povzroči hipotenzijo in bradikardijo (Stollings et al., 2014).

12

Midazolam (tovarniško ime je tudi Versed) zaradi počasnega začetka delovanja zdravila

(3–5 minut), tj. titriranja namesto dajanja v bolusu in blagega učinka povečanja cerebralno

perfuzijskega tlaka, ni več priporočljiv pri intubaciji z RSI (Lafferty et al., 2017b).

5.4.2 Paralitiki

Za zagotovitev varne in učinkovite intubacije z RSI mora paralitik omogočiti najboljše

pogoje za intubacijo (sprostitev mišic) v najkrajšem času (hiter začetek delovanja zdravila),

imeti mora kratek čas akcije in minimalen učinek na hemodinamično ravnovesje telesa

(Pillay, Hardcastle, 2017).

Succinylcholine je do danes edini depolarizirajoči mišični relaksant, uporabljen pri

intubaciji z RSI, ki je zaradi hitrega začetka delovanja in zelo kratkega časa delovanja

postal tradicionalno zdravilo izbire (Lafferty et al., 2017b). Njegovi stranski učinki so

bolečine v mišicah, sinusna bradikardija, povišan očesni pritisk, začasno povišan

intrakranialni pritisk in najresnejša stranska učinka, maligna hipotermija in hiperkaliemija

(Pillay, Hardcastle, 2017; Stollings et al., 2014). Succinylcholine se tudi ne priporoča

pacientom, ki so v zadnji fazi ledvične bolezni, in pacientom, ki imajo opekline (po prvih

24 urah), zaradi tveganja hiperkaliemije, ki poveča tveganje za aritmijo in srčni zastoj

(Mason et al., 2013).

Rocuronium bromide (tovarniško ime je tudi Rocuronium ali Esmeron) je

nedepolarizirajoči mišični relaksant in je glede na farmakodinamiko in farmakokinetiko

najbliže Succinylcholinu. Pri določanju, katero zdravilo uporabiti pri intubaciji z RSI, je

treba upoštevati stranske učinke. Paralitik Rocuronium ima dolg čas akcije, zato je

potrebna posebna previdnost pri pacientih, pri katerih je oteženo predihavanje z obrazno

masko in ročnim dihalnim balonom (Stollings et al., 2014).

Vsa zdravila za intubacijo z RSI se aplicirajo intravenozno, po vsakem zdravilu se mora

intravenozni kanal prebrizgati s fiziološko raztopino, da se izognemo mešanju zdravil, ki

so nezdružljiva. Paciente je treba priklopiti na monitor zaradi opazovanja vitalnih znakov

in srčnih ritmov. Poznavanje stranskih učinkov pred izbiro zdravil je pomembno, saj nam

pomaga preprečevati poslabšanje osnovne bolezni in diagnosticirati stranske učinke, če se

pojavijo (Mason et al., 2013).

13

5.5 Postavitev tubusa

Ko je pacient izgubil zavest in se ne odzove na božanje vek, se začne neposredna

laringoskopija. Zdravnik laringoskopira z levo roko, in ko so vidne strukture grla in

glasilke, se mu asistira endotrahealni tubus v desno roko. Ko preide tubus skozi glasilke v

sapnik, se laringoskop odstrani (Durbin et al., 2014; Hawkins et al., 2013).

V primeru neuspešne intubacije, ki naj ne bi vključevala več kot dva poskusa z neposredno

laringoskopijo, se s hkratno spremembo položaja glave in zunanjo laringealno

manipulacijo preide na uporabo intubacijskih pripomočkov, kot so videolaringoskop,

intubacijska laringealna maska in fiberoptični bronhoskop. Ko pacienta ne moremo niti

predihavati niti intubirati prek supraglotičnega pripomočka, vključno z obrazno masko, pa

je nujno vzpostaviti transtrahealno dihalno pot prek kirurške traheostome ali perkutane

konikotomije (Stopar Pintarič et al., 2013).

5.6 Preverjanje lege tubusa

Ko je endotrahealni tubus v sapniku, je treba potrditi njegovo lego, pokazatelji česar so

pacientovi klinični in vitalni znaki. Klinični znaki so zarositev tubusa, enakomerno

obojestransko dviganje prsnega koša ob ventilaciji, enakomerna količina zraka v obeh

pljučnih krilih (z avskultacijo) in kapnografija, ki kontinuirano meri vrednost CO2 v

izdihanem zraku. Šele ko je lega tubusa potrjena, se mešiček, ki je na endotrahealnem

tubusu, napolni z zrakom. Nato je treba tubus pritrditi, pri tem pa paziti, da ga ne

premaknemo (Thomas, Moss, 2017).

5.7 Postintubacijska doba

Po intubiranju in mehanskem ventiliranju pacienta je pomembno zmanjšati njegovo

nelagodje. Cilj je optimizirati anestezijo in šele nato dodati sedative. Po intubaciji z RSI je

tipično apliciranje Fentanila ali Morfija v bolusu, ki deluje protibolečinsko. Zdravnik se

nato odloči, kateri sedativ uporabiti, kar je odvisno od stanja pacienta (Hawkins et al.,

2013). Mehanska ventilacija lahko povzroči potrebo po hemodinamski pomoči zaradi

učinkov pozitivnega pritiska, ki vpliva na delovanje srčne funkcije. Intubacija z RSI

kritično bolnega pacienta lahko predstavlja izziv za še tako izkušenega anesteziologa in

14

zato je nujno potrebno spremljanje vitalnih znakov za preprečevanje zapletov

(Leeuwenburg, 2015; Durbin et al., 2014).

15

6 TIM

Ekipa, ki izvaja intubacijo z RSI, mora biti primerno usposobljena pred upravljanjem

dihalne poti pacienta (npr. s simulacijskimi treningi, pri katerih narašča stopnja kognitivne

obremenitve, da bi se omogočila določena stopnja stresa za okrepitev pomembnosti

človeških dejavnikov pri izvedbi posega). Vloge morajo biti jasno dodeljene pred

izvajanjem intubacije z RSI (Leeuwenburg, 2015). Ekipa, ki jo izvaja, bi morala imeti vsaj

tri usposobljene zdravstvene delavce. Zdravnika, ki intubira in je vodja tima, pomočnika,

ki je odgovoren za opremo in apliciranje intravenoznih zdravil, potrebnih pri intubaciji, ter

člana, ki izvaja krikotiroidni pritisk, spremlja monitor in pripravlja intravenozna zdravila.

Ko je potrebno, se odločijo še za člana, ki izvaja ročno »in line« stabilizacijo (za

preprečevanje premikov vratne hrbtenice). Nekateri timi vključijo še nekoga, ki skrbi samo

za zdravila (pripravo in apliciranje) (Fenwick, 2014).

Član, ki intubira, je postavljen pri glavi pacienta, kjer lahko nadzoruje aplikacijo zdravil in

izvaja preoksigenacijo. Oprema je postavljena na desni strani tistega člana tima, ki

intubira, poleg opreme je asistent (odgovoren za opremo in apliciranje intravenoznih

zdravil), zdravstveni delavec, ki izvaja ročno »in line« stabilizacijo in je postavljen na levo,

takoj ob zdravniku, ki intubira (da je blizu glave pacienta in ni med zdravnikom, ki

intubira, in opremo). Zdravstveni delavec, ki izvaja krikotiroidni pritisk, je postavljen tako,

da lahko opazuje vitalne znake prek monitorjev in jih posreduje timu. Če tim vključuje še

nekoga, ki skrbi samo za zdravila (pripravo in apliciranje), mora ta biti poleg asistenta, ki

je odgovoren za opremo. To pozicioniranje zagotavlja, da so člani tima osredotočeni samo

na pacienta in njegove potrebe (Fenwick, 2014).

16

7 VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI IZVAJANJU INTUBACIJE S HITRIM ZAPOREDJEM POSTOPKOV

Obseg znanja, ki ga medicinske sestre potrebujejo pri svojem delu, se stalno povečuje in s

tem se spreminjajo tudi njihove kompetence. Problemi, s katerimi se medicinske sestre

srečujejo pri zdravstveni negi posameznika, družine, skupine, so kompleksni, saj je malo

»standardnih« pacientov z vnaprej pričakovanimi problemi, več je situacij, pri katerih se

medicinske sestre srečujejo z negotovostjo, nestabilnostjo in vrednostnimi konflikti

(Trobec et al., 2014).

Ker je medicinska sestra odgovorna za pomoč pri opravljanju intubacije z RSI, se mora

pogosto seznaniti z novostmi, da preveri in zagotavlja uporabo najoptimalnejše tehnike za

pacientovo varnost (Dalley et al., 2012).

Medicinska sestra je odgovorna za opremo in njeno delovanje, monitorje ter alternativne

pripomočke (v primeru neuspele intubacije ali zapleta). Pripraviti mora potrebna zdravila

(premedikacijo, sedativ in paralitik), ki jih kasneje tudi aplicira. Pacientu nastavi nosni

kateter (maksimalni pretok) in masko OHIO s pretokom 15 l/min. Če pacient ne diha

samostojno, ga predihava z ročnim balonom in masko. Pred aplikacijo sedativa in

paralitika izvede krikotiroidni pritisk z močjo 10 N, in ko je pacient nezavesten in

paraliziran, se pritisk poveča na 30 N. Krikotiroidni pritisk izvaja do konca intubacije in

potrditve lege tubusa. Tretji član, ki sodeluje pri intubaciji (lahko tudi medicinska sestra),

asistira zdravniku, ki intubira, in nastavi kapnograf za preverjanje lege tubusa. Ko je ta

potrjena, se krikotiroidni pritisk preneha izvajati in šele takrat se mešiček na

endotrahealnem tubusu napolni z zrakom. Po posegu medicinska sestra opazuje vitalne

funkcije in po navodilih pacientu aplicira dodatna zdravila (Prosen, Zadel, 2013; Dalley et

al., 2012).

17

8 ETIČNI VIDIKI

Etika je bila mednarodno priznana kot temelj dela medicinskih sester. Etične dileme, s

katerimi se soočajo medicinske sestre na delovnem mestu, variirajo od osnovnih težav, ki

jih imajo vsak dan s pacienti, do specifičnih težav, z zdravljenjem povezanih odločitev. Da

lahko rešujejo etične dileme, morajo o njih razmišljati tako na individualni kot

profesionalni ravni, kar vključuje deljene cilje in delovne vrednote (Kangasniemi et al.,

2015).

Medicinske sestre so odgovorne pacientom zagotoviti visokokakovostno oskrbo.

Nedvomno so soočene z različnimi etičnimi izzivi na delovnem mestu, zato morajo biti

seznanjene s kodeksom etike (o ravnanju in etičnem odločanju). Kodeks etike je bil v

zadnjih letih sprejet za veliko poklicev. V zdravstveni negi kot enem najbolj zaupanja

vrednem poklicu kodeks povzame, kako se mora medicinska sestra vesti kot profesionalec

na svojem področju in kako naj se odloči, ko se sreča z ovirami, ki preprečujejo izvedbo

njenih delovnih obveznosti (Zahedi et al., 2013).

Medicinske sestre, ki delajo na urgentnih oddelkih, morajo o vsakodnevnih aktivnostih, ki

jih izvajajo na delovnem mestu, dobro premisliti z namenom izboljšanja svojega znanja.

Na delovnem mestu mora medicinska sestra imeti možnost, da se o etičnih dilemah s kom

pogovori, torej da dobi strokovno pomoč, če jo potrebuje. Preučevanje in razširjanje

etičnih stališč v praksi medicinskim sestram pomaga bolje spoznati svoj poklic.

Zdravstvena nega je kot poklic vedno iskala način, kako razviti delo pri iskanju dobrih

dejanj in uvajanju inovacij za utrditev strokovne avtonomnosti, saj je avtonomija

medicinskih sester nenehno izpodbijana, ker se soočajo z drugimi strokovnjaki na svojem

področju. Danes, ko medicinske sestre govorijo o etiki na svojem področju, ne poskušajo

uvesti pojmov, kaj je dobro in kaj slabo, ampak se poskušajo učiti iz situacij in pacientovih

potreb, ki so pogosto spregledane. Medicinske sestre lahko bolje skrbijo za svoje paciente,

ko združijo svoje praktično znanje z etičnim pristopom (Jiménez-Herrera, Axelsson, 2015).

18

9 METODE DELA

Za preverjanje trditev je bila narejena metasinteza teoretičnih in empiričnih člankov, ki so

opredelili intubacijo z RSI v povezavi z vlogo medicinske sestre in krikotiroidnim

pritiskom. Literaturo smo zbirali od aprila 2017 do marca 2018. Uporabili smo spletni

portal COBISS.si za pregled v knjižnici in naslednje elektronske baze podatkov: Cohrane,

CINAHL s polnimi besedili, Wiley, NIH (National Institutes of Health), Medline in

PubMed. Za iskanje ustrezne literature smo uporabili naslednje ključne besede v

slovenskem in angleškem jeziku: intubacija s hitrim zaporedjem postopkov, uspešnost

intubacije s hitrim zaporedjem postopkov, vloga medicinske sestre pri intubaciji s hitrim

zaporedjem postopkov, krikotiroidni pritisk, dihalna pot, zdravila pri intubaciji s hitrim

zaporedjem postopkov, intubation with rapid sequence induction, nurses role in rapid

sequence intubation, cricoid pressure, airway management, treatment agents for rapid

sequence intubation, the effectivenes of rapid sequence intubation.

Zadetke smo dodatno omejili glede na pomembnost, relevantnost, prosto dostopnost do

celotnega besedila in objavo v zadnjih šestih letih. Upoštevali smo tudi starejše študije, če

so bile dovolj reprezentativne. Končno število virov v angleškem in slovenskem jeziku je

47.

Metasinteza je kvalitativna sinteza rezultatov izvedenih raziskav, katera prinaša nove ideje

za bodoče raziskovalno delo (Obzornik zdravstvene nege, 2016).

Uporabljeni članki za metasintezo trditev so uvrščeni glede na povezavo z postavljenimi

trditvami, ki jih preverjamo. Vrednotenje člankov smo izvedli glede na stopnje dokazov po

štiristopenjski lestvici (tabela 1) avtorjev Eccles in Mason (2001).

19

Tabela 1: Stopnja dokazov po štiristopenjski lestvici (Eccles, Mason, 2001)

1. Dokazi, dobljeni s sistematičnim pregledom metaanaliz iz randomiziranih kontrolnih

raziskav ali vsaj ene randomizirane kontrolne raziskave.

2. Dokazi, dobljeni iz vsaj ene kontrolne raziskave brez randomizacije ali vsaj ene

kvazieksperimentalne raziskave drugačnega tipa.

3. Dokazi, dobljeni s pomočjo neeksperimentalnih, opisnih oz. deskriptivnih raziskav,

kot so primerjalne raziskave, študije primera in korelacijske raziskave.

4. Dokazi, dobljeni iz poročil ekspertnih skupin oz. mnenje in/ali klinična izkušnja

spoštovane avtoritete.

20

10 REZULTATI

Rezultati opravljene metasinteze so predstavljeni v tabelah, in sicer po dva dokaza za

posamezno postavljeno trditev. Na začetku je ovrednotena trditev, da je intubacija z RSI v

primerjavi z intubacijo brez premedikacije (ali uporabo samo sedativa) uspešnejša. Sledita

trditvi, da je medicinska sestra kompetentna in usposobljena za pomoč pri izvajanju

intubacije z RSI ter da krikotiroidni pritisk preprečuje aspiracijo želodčne vsebine.

Tabela 2: Dokazi študij, zbranih za prvo trditev

Predmet trditve Trditev Stopnja Vir

Intubacija z RSI je v primerjavi

z intubacijo brez premedikacije

(ali uporabo samo sedativa)

uspešnejša.

Intubacija z RSI je povezana z večjo

možnostjo uspeha intubacije tako v prvem

kot v drugem poskusu. Študija je trajala 29

mesecev, temeljila pa na vzorcu 2365

oseb.

II. Okubo

et al.,

2017

Študija je pokazala, da je intubacija z RSI

vodila k višji stopnji uspešnosti intubacije

kot intubacija z uporabo samo sedativa.

Študija je trajala 48 mesecev in vključila

6157 oseb.

I. Kim et

al., 2013

Tabela 3: Dokazi študij, zbranih za drugo trditev

Predmet trditve Trditev Stopnja Vir

Medicinska sestra je

kompetentna in

usposobljena za pomoč pri

izvajanju intubacije z RSI.

Študija je pokazala, da so medicinske

sestre najbolj kompetentne in

usposobljene na urgentnih oddelkih v

diagnostičnih postopkih. Študija je zajela

22 moških in 192 žensk.

II. McCarthy et

al., 2013

Študija je pokazala, da je usposobljenost

in kompetentnost medicinskih sester

odvisna od pogostosti izvajanja določenih

posegov. Vključenih je bilo 319

medicinskih sester.

III. Hassankhani

et al., 2018

21

Tabela 4: Dokazi študij, zbranih za tretjo trditev

Predmet trditve Trditev Stopnja Vir

Krikotiroidni pritisk

preprečuje aspiracijo

želodčne vsebine.

Študija je pokazala, da uporaba krikotiroidnega

pritiska ne zmanjša možnosti aspiracije pri

pacientih, ki imajo tveganje za aspiracijo.

II. Bohman et

al., 2018

V študiji so dokazali, da krikotiroidni pritisk z

močjo 30 N zapre požiralnik pri sediranih in

paraliziranih osebah. V študijo je bilo vključenih

41 moških in 38 žensk.

II. Zeidan et

al., 2014

22

11 RAZPRAVA

Intubacija z RSI se je izkazala za pomemben postopek, ki je na voljo zdravnikom in

anesteziologom v situacijah, ko je cilj zmanjšati čas med izgubo dihalnih refleksov in

trahealno intubacijo. Razvoj novih zdravil in sprejetje manj znanih bosta še bolj povečala

uspešnost te tehnike in s tem zagotovila večjo varnost postopka RSI (Pillay, Hardcastle,

2017; Stewart et al., 2014).

Sellickov manever ali krikotiroidni pritisk je bil široko sprejet v javnosti in kasneje tudi kot

pomemben del RSI. Od takrat velja za standard oskrbe med RSI pri pacientih z visokim

tveganjem za aspiracijo. Vendar pa so dokazi, vloga in potrditev krikotiroidnega pritiska

nedosledni in o njih močno razpravljajo tako v klinični praksi kot tudi v znanstveni

literaturi. Veliko izvajalcev krikotiroidnega pritiska verjame v njegovo učinkovitost,

medtem ko drugi verjamejo, da bi se moral opustiti zaradi premalo znanstvenih dokazov o

njegovi uspešnosti in znanih možnih zapletih (Stewart et al., 2014).

Ravno zaradi tega menimo, da se je treba osredotočiti na vprašanja, ali je intubacija z RSI

uspešnejša kot intubacija brez premedikacije oz. uporabe samo sedativa, ali krikotiroidni

pritisk preprečuje aspiracijo želodčnih vsebin in ali smo medicinske sestre kompetentne za

pomoč pri intubaciji z RSI.

V nadaljevanju bomo razpravljali o treh trditvah, ki smo jih preverjali z metaanalizo

kliničnih študij.

11.1 Intubacija s hitrim zaporedjem postopkov je v primerjavi z intubacijo brez premedikacije (ali uporabo samo sedativa) uspešnejša

Intubacija z RSI je metoda intubacije z ciljem zmanjšanja časa med izgubo refleksov in

endotrahealno intubacijo. Uporablja se na urgentnih oddelkih in velja za zlati standard

oskrbe v zvezi z nadzorom dihalne poti. Različne študije so poročale o povezavi med

intubacijo z RSI ter visoko stopnjo uspešnosti intubacije in nizko stopnjo komplikacij

(Leeuwenburg, 2015; Okubo et al., 2017; Pillay, Hardcastle, 2017).

23

Okubo in sodelavci (2017) so ugotovili, da je poskus trahealne intubacije z RSI povezan z

večjo možnostjo uspeha v prvem in drugem poskusu intubiranja kot intubacija brez

premedikacije. V prvem poskusu je bila uspešnost intubacije z RSI 73 %, medtem ko je

bila intubacija brez premedikacije uspešna v 63 %, v drugem poskusu pa je bila intubacija

z RSI uspešna v 90 %, intubacija brez premedikacije pa v 87 %.

Intubacija z RSI izboljša uspešnost intubacije in je najpogosteje uporabljena metoda pri

upravljanju dihalne poti na urgentnih oddelkih. Je tudi metoda izbire po neuspeli intubaciji

z uporabo samo sedativa in po intubaciji budnega pacienta (Kim et al., 2013).

11.2 Medicinska sestra je kompetentna in usposobljena za pomoč pri izvajanju intubacije s hitrim zaporedjem postopkov

Medicinske sestre imajo dolžnost do javnosti, svojega poklica in navsezadnje do samih

sebe, da ohranjajo določeno raven kompetentnosti skozi celotno kariero. Več bolnikov na

urgentnih oddelkih poveča pomen kompetentnosti medicinskih sester. Posamezne

medicinske sestre in zdravstvene ustanove se borijo za dokazovanje in dokumentiranje

kompetenc, ki se pogosto opirajo na sezname spretnosti in različne certifikate (Harding et

al., 2013).

Študija, ki so jo izvedli Hassankhani in sodelavci (2018), je pokazala, da kompetence, ki so

potrebne za oskrbo kritično bolnih pacientov (npr. asistiranje pri intervencijah, apliciranje

predpisane terapije), niso izvajane pogosto in zato medicinske sestre v študiji niso pokazale

ustrezne ravni usposobljenosti. Večja stopnja usposobljenosti in kompetentnosti je

povezana s pogostejšo izvedbo kliničnih veščin.

Podobne rezultate so pridobili v drugi študiji, ki so jo izvedli McCarthy in sodelavci

(2013), in sicer da pogostost izvedenih intervencij vpliva na samozavest in samostojnost

medicinskih sester ter da so medicinske sestre najbolj usposobljene na področju

diagnostike (na primer priključiti pacienta na monitor, apliciranje analgetikov, merjenje

vitalnih znakov), manj pa pri postopkih, ki sledijo, ko se pacientovo stanje hitro poslabša.

Jasno je, da na znanje in kompetentnost medicinskih sester vpliva frekvenca izvajanja

določenih posegov. Medicinske sestre potrebujejo od mentorjev oz. pedagoških

medicinskih sester redna izobraževanja in več vključevanja v posege, pri katerih jim

24

primanjkuje znanja, saj bodo le tako lahko bolj usposobljene in kompetentne za delo na

urgentnih oddelkih (Hassankhani et al., 2018).

11.3 Krikotiroidni pritisk preprečuje aspiracijo želodčnih vsebin

Kot odgovor na naraščajoče zavedanje o nevarnosti pljučne aspiracije je anestezist Brian

Sellick opisal uporabo preprostega manevra, da bi nadzoroval regurgitacijo želodčne

vsebine do trenutka, ko je intubacija končana (Turnbull, Patel, 2015).

Vendar pa obstaja vedno več dokazov, ki pod vprašaj postavljajo učinkovitost in varnost

krikotiroidnega pritiska. Radiološke raziskave dajejo posredne informacije, ki kažejo, da

krikotiroidni pritisk ne bo zanesljivo zaprl požiralnika (Bohman et al., 2018).

Pilotna študija, ki so jo izvedli Bohman in sodelavci (2018), je pokazala potencialno

povečano incidenco za mikroaspiracijo v skupini pacientov, na katerih je bil izveden

krikotiroidni pritisk (rezultati niso dosegli statistične pomembnosti). Študija je pokazala

tudi, da aplikacija krikotiroidnega pritiska ni zmanjšala tveganja za aspiracijo pri pacientih

s tveganjem za aspiracijo med posegom.

Spet druga študija, ki so jo izvedli Zeidan in sodelavci (2014), prikaže dodatne vizualne in

mehanske dokaze, ki kažejo, da krikotiroidni pritisk s silo 30 N dejansko zapre vhod v

požiralnik pri sediranih in paraliziranih pacientih in s tem preprečuje regurgitacijo

želodčne vsebine.

Uporaba krikotiroidnega pritiska je še vedno sporna, mnenja o njem pa še vedno deljena po

vsem svetu, vendar pa so nekateri vidiki ostali nesporni. Uvedba krikotiroidnega pritiska je

temeljila na majhnem številu človeških trupel in mnenju strokovnjakov pred več kot 40

leti. V tem času so se anestetične tehnike drastično spremenile in tveganja, ki so bila

aktualna takrat, danes niso več (Turnbull, Patel, 2015).

25

12 SKLEP

Intubacija z RSI je osrednja tehnika, ki se izvaja tako na urgentnih oddelkih kot tudi v

predbolnišnični oskrbi. Njen glavni cilj je preprečiti regurgitacijo in aspiracijo želodčnih

vsebin pri vseh pacientih, ki imajo zanju indikacije, in ravno zato je najpogostejši način

intubacije v predbolnišnični oskrbi.

Jasno je postalo, da krikotiroidni pritisk ni preprost manever, kot se je nekoč mislilo. Treba

je vedeti, kje pritisniti in s kolikšno silo, in brez uporabe simulacijskega učenja to ni

mogoče. Uporaba krikotiroidnega pritiska je odvisna od posameznega zdravnika oz.

anesteziologa, saj ima lahko katastrofalne neželene učinke, če ni indiciran oziroma ni

pravilno izveden.

Medicinska sestra mora, da je kompetentna in usposobljena za pomoč pri izvajanju

intubacije z RSI, poznati vse komponente in njihov namen, kot tudi algoritem za

neuspešno intubacijo. Zato se mora po končanem šolanju in usposabljanju redno

izobraževati o novostih v praksi in se udeleževati simulacijskih treningov, ki bodo

pripomogli k boljšemu izvajanju posegov, za katere je odgovorna.

Pri vsakdanjih dejavnostih mora biti medicinskim sestram vodilo etika. Pomaga jim

sprejemati odločitve in se soočati z etičnimi dilemami na delovnem mesu. Šele ko

medicinska sestra združi svoje praktično znanje z etičnimi vidiki, lahko bolje skrbi za

paciente.

Menimo, da smo z opravljenim kritičnim pregledom literature dosegli namen in zastavljene

cilje. Dovolj široko smo obravnavali intubacijo z RSI in njeno uspešnost, prednosti in

slabosti krikotiroidnega pritiska ter vlogo medicinske sestre. Uspelo nam je odgovoriti na

zastavljene hipoteze raziskave. Trditev, da je intubacija z RSI v primerjavi z intubacijo

brez premedikacije (ali uporabe samo sedativa) uspešnejša, je skladna z vključenimi

študijami. Ostalih dveh trditev nismo uspeli potrditi. Cilj ustvariti delo, ki bo uporabno kot

osnovni vir učenja v stroki zdravstvene nege, smo vsekakor dosegli. Delo bo v pomoč tako

zdravstvenim delavcem kot tudi drugim, ki želijo o tej temi pridobiti več znanja. Uspelo

nam je zbrati najpomembnejše informacije o obravnavani temi in menimo, da so na tem

področju potrebne nadaljnje raziskave predvsem o uspešnosti komponent intubacije z RSI

in vlogi medicinske sestre pri tem postopku.

26

13 LITERATURA

Bodily JB, Webb HR, Weiss SJ, Braude DA (2016). Incidence and duration of

countinuosly measured oxygen desaturation during emergency department intubation. Ann

Emerg Med 67(3): 389–95. doi: https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2015.06.006.

Bohman JK, Kashyap R, Lee A et al. (2018). A pilot randomized clinical trial assessing the

effect of cricoid pressure on risk of aspiration. Clin Respir J 12(1): 175–82. doi:

https://doi.org/10.1111/crj.12508.

Calvache JA, Sandoval MX, Vargas WA (2013). Pressure applied by the healthcare staff

on a cricoid cartilage simulator during Sellick's maneuver in rapid sequence intubation.

Rev Colomb Anestesiol 41(4): 261–6. doi: https://doi.org/10.1016/j.rcae.2013.09.004.

Dalley CD, Tola DH, Kesten KS (2012). Providing safe passage: rapid sequence intubation

for advanced practice nursing. AACN Adv Crit Care 23(3): 270–83. doi:

https://doi.org/10.1097/NCI.0b013e31825dfea6.

Durbin CG, Bell CT, Shilling AM (2014). Elective intubation. Respir Care 59(6): 825–49.

doi: https://doi.org/10.4187/respcare.02802.

Eccles M, Mason J (2001). How to develop cost-conscious guidelines. Health Technol

Assess 5(16): 8.

El-Orbany M, Connolly LA (2010). Rapid sequence induction and intubation: current

controversy. Anesth Analg 110(5): 1318–25. doi:

https://doi.org/10.1213/ANE.0b013e3181d5ae47.

Fenwick R (2014). Rapid sequence induction in urgent care settings. Emerg Nurse 21(10):

16–24. doi: https://doi.org/10.7748/en2014.03.21.10.16.e1247.

Gooch MD, Roberts E (2017). Changing the emergency department's practice of rapid

sequence intubation to reduce the incidence of hypoxia. Adv Emerg Nurs J 39(4): 266–79.

doi: https://doi.org/10.1097/TME.0000000000000164.

https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2015.06.006https://doi.org/10.1111/crj.12508https://doi.org/10.1016/j.rcae.2013.09.004https://doi.org/10.1097/NCI.0b013e31825dfea6https://doi.org/10.4187/respcare.02802https://doi.org/10.1213/ANE.0b013e3181d5ae47https://doi.org/10.7748/en2014.03.21.10.16.e1247https://doi.org/10.1097/TME.0000000000000164

27

Harding AD, Walker-Cillo GE, Duke A, Campos GJ, Stapleton SJ (2013). A framework

for creating and evaluating competencies for emergency nurses. J Emerg Nurs 39(3): 252–

64. doi: https://doi.org/10.1016/j.jen.2012.05.006.

Hassankhani H, Hasanzadeh F, Powers KA, Dadash Zadeh A, Rajaie R (2018). Clinical

skills performed by Iranian emergency nurses: percived competency levels and attitudes

toward expanding professional roles. J Emerg Nurs 44(2): 156–63. doi:

https://doi.org/10.1016/j.jen.2017.06.007.

Hawkins E, Moy HP, Brice JH (2013). Critical airway skills and procedures. Emerg Med

Clin North Am 31(1): 1–28. doi: https://doi.org/10.1016/j.emc.2012.09.001.

Jaramillo RP, Castell CD, Ruiz GO (2013). Rapid sequence intubation in the intensive care

unit. Rev Colomb Anestesiol 41(1): 24–33. doi: https://doi.org/10.1016/j.rcae.2012.09.001.

Jiménez-Herrera MF, Axelsson C (2015). Some ethical conflicts in emergency care. Nurs

Ethics 22(5): 548–60. doi: https://doi.org/10.1177/0969733014549880.

Kangasniemi M, Pakkanen P, Korhonen A (2015). Professional ethics in nursing: an

integrative review. J Adv Nurs 71(8): 1744–57. doi: https://doi.org/10.1111/jan.12619.

Kim JH, Kim YM, Choi HJ, Je SM, Kim E (2013). Factors associated with successful

second and third intubation attempts in the ED. Am J Emerg Med 31(9): 1376–81. doi:

https://doi.org/10.1016/j.ajem.2013.06.018.

Lafferty KA, Dillinger R (2017a). Rapid sequence intubation. Med Gen Med.

Dostopno na: http://emedicine.medscape.com/article/80222-overview#showall

.

Lafferty KA, Windle ML, Dillinger R (2017b). Medication used in tracheal intubation.

Med Gen Med.

Dostopno na: https://emedicine.medscape.com/article/109739-overview#a1 .

Lee JH, Jung HC, Shim JH, Lee C (2015). Comparison of the rate of successful

endotracheal intubation between the »sniffing« and »ramped« positions in patients with an

https://doi.org/10.1016/j.jen.2012.05.006https://doi.org/10.1016/j.jen.2017.06.007https://doi.org/10.1016/j.emc.2012.09.001https://doi.org/10.1177/0969733014549880https://doi.org/10.1111/jan.12619https://doi.org/10.1016/j.ajem.2013.06.018http://emedicine.medscape.com/article/80222-overview#showallhttps://emedicine.medscape.com/article/109739-overview#a1

28

expected difficult intubation: a prospective randomized study. Korean J Anesthesiol 68(2):

116–21. doi: https://doi.org/10.4097/kjae.2015.68.2.116.

Leeuwenburg T (2015). Airway management of the critically ill patient: modifications of

traditional rapid sequence induction and intubation. Critical Care Horizons 2015(1): 1–10.

Dostopno na: http://maryland.ccproject.com/wp-

content/uploads/sites/8/2015/09/Leeuwenberg-2015-Airway-Management-of-the-

Critically-Ill-Patient-Modifications-of-Traditional-Rapid-Sequence-Induction-and-

Intubation.pdf .

Lefave M, Harrell B, Wright M (2016). Analysis of cricoid pressure force and technique

among anesthesiologists, nurse anesthetists, and registered nurses. J Perianesth Nurs 31(3):

237–44. doi: https://doi.org/10.1016/j.jopan.2014.09.007.

Lockey DJ, Crewdson K, Lossius HM (2014). Pre-hospital anaesthesia: the same but

different. Br J Anaesth 113(2): 211–9. doi: https://doi.org/10.1093/bja/aeu205.

Mason MA, Weant KA, Baker SN (2013). Rapid sequence intubation medication

therapies: a review in light of recent drug shortages. Adv Emerg Nurs J 35 (1): 16–25. doi:

https://doi.org/10.1097/TME.0b013e31827fb706

McCarthy G, Cornally N, O’Mahoney C, White G, Weathers E (2013). Emergency nurses:

procedures performed and competence in practice. Int Emerg Nurs 21(1): 50–7. doi:

https://doi.org/10.1016/j.ienj.2012.01.003.

McNarry AF, Patel A (2017). The evolution of airway management – new concepts and

conflicts with traditional practice. Br J Anaesth 119 (Suppl 1): i154–i66. doi:

https://doi.org/10.1093/bja/aex385.

Obzornik zdravstvene nege (2016). Metodološka struktura članka. Ljubljana: Obzornik

zdravstvene nege.

Dostopno na: http://www.obzornikzdravstvenenege.si/Navodila.aspx?ID=3 .

Okubo M, Gibo K, Hagiwara Y, Nakayama Y, Hasegawa K (2017). The effectiveness of

rapid sequence intubation (RSI ) versus non-RSI in emergency department: an analysis of

https://doi.org/10.4097/kjae.2015.68.2.116http://maryland.ccproject.com/wp-content/uploads/sites/8/2015/09/Leeuwenberg-2015-Airway-Management-of-the-Critically-Ill-Patient-Modifications-of-Traditional-Rapid-Sequence-Induction-and-Intubation.pdfhttp://maryland.ccproject.com/wp-content/uploads/sites/8/2015/09/Leeuwenberg-2015-Airway-Management-of-the-Critically-Ill-Patient-Modifications-of-Traditional-Rapid-Sequence-Induction-and-Intubation.pdfhttp://maryland.ccproject.com/wp-content/uploads/sites/8/2015/09/Leeuwenberg-2015-Airway-Management-of-the-Critically-Ill-Patient-Modifications-of-Traditional-Rapid-Sequence-Induction-and-Intubation.pdfhttp://maryland.ccproject.com/wp-content/uploads/sites/8/2015/09/Leeuwenberg-2015-Airway-Management-of-the-Critically-Ill-Patient-Modifications-of-Traditional-Rapid-Sequence-Induction-and-Intubation.pdfhttps://doi.org/10.1016/j.jopan.2014.09.007https://doi.org/10.1093/bja/aeu205https://doi.org/10.1097/TME.0b013e31827fb706https://doi.org/10.1016/j.ienj.2012.01.003https://doi.org/10.1093/bja/aex385http://www.obzornikzdravstvenenege.si/Navodila.aspx?ID=3

29

multicenter prospective observational study. Int J Emerg Med 10: 1. doi:

https://dx.doi.org/10.1186%2Fs12245-017-0129-8.

Overbeck MC (2016). Airway management of respiratory failure. Emerg Med Clin N Am

34 (1): 97–127. doi: https://doi.org/10.1016/j.emc.2015.08.007.

Pourmand A, Robinson C, Dorwart K, O'Connell F (2017). Pre-oxygenation: implications

in emergency airway management. Am J Emerg Med 35 (8): 1177–83. doi:

https://doi.org/10.1016/j.ajem.2017.06.006.

Pillay L, Hardcastle T (2017). Collective review of the status of rapid sequence intubation

drugs of choice in trauma in low- and middle-income setting (prehospital, emergency

department and operating room setting). World J Surg 41(5): 1184–92. doi:

https://doi.org/10.1007/s00268-016-3712-x.

Prosen G, Zadel S (2013). Vloga reševalca pri oskrbi dihalne poti s hitrim zaporedjem

postopkov (RSI). In: Prestor J, ed. Oskrba dihalne poti in umetna ventilacija v

predbolnišničnem okolju: strokovno srečanje z delavnicami in preverjanjem znanja:

zbornik predavanj. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza

strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija

reševalcev v zdravstvu, februar 2013, 46–52.

Režonja K, Benedik J (2015). Ocena napovednih dejavnikov za težko intubacijo pri

operacijah v področju glave in vratu. Zdrav Vestn 84: 38–46.

Dostopno na: https://www.dlib.si/stream/URN:NBN:SI:DOC-MOKYCYY8/c8077da4-

083d-4c95-a774-64e9e1058928/PDF .

Robinson M, Davidson A (2014). Aspiration under anaesthesia: risk assessment and

decision-making. BJA Educ 14(4): 171–5. doi: https://doi.org/10.1093/bjaceaccp/mkt053.

Salem MR, Khorasani A, Zeidan A, Crystal GJ (2017). Cricoid pressure controversies:

narrative review. Anesthesiology 126(4): 738–52. doi:

https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000001489.

https://dx.doi.org/10.1186%2Fs12245-017-0129-8https://doi.org/10.1016/j.emc.2015.08.007https://doi.org/10.1016/j.ajem.2017.06.006https://doi.org/10.1007/s00268-016-3712-xhttps://www.dlib.si/stream/URN:NBN:SI:DOC-MOKYCYY8/c8077da4-083d-4c95-a774-64e9e1058928/PDFhttps://www.dlib.si/stream/URN:NBN:SI:DOC-MOKYCYY8/c8077da4-083d-4c95-a774-64e9e1058928/PDFhttps://doi.org/10.1093/bjaceaccp/mkt053https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000001489

30

Samantaray A (2014). Pulmonary aspiration of gastric contents: prevention and

prophylaxis. J Clin Sci Res 2014(3): 243–50. doi: http://dx.doi.org/10.15380/2277-

5706.JCSR.14.003.

Sheen MJ, Chang FL, Ho ST (2014). Anesthetic premedication: new horizons of an old

practice. Acta Anaesthesiol Taiwan 52(3): 134–42. doi:

https://doi.org/10.1016/j.aat.2014.08.001.

Stewart JC , Bhananker S, Ramaiah R (2014). Rapid-sequence intubation and cricoid

pressure. Int J Crit Illn Inj Sci 4(1): 42–9. doi: https://doi.org/10.4103/2229-5151.128012.

Stollings JL, Diedrich DA, Oyen LJ, Brown DR (2014). Rapid-sequence intubation: a

review of the process and considerations when choosing medications. Ann Pharmacother

48(1): 62–76. doi: https://doi.org/10.1177/1060028013510488.

Stopar Pintarič T, Jeglič G, Lužar T, Benedik J (2013). Algoritem za težko intubacijo

Slovenskega združenja za anasteziologijo. Zdrav Vest 82 (12): 791–5.

Dostopno na: https://www.dlib.si/stream/URN:NBN:SI:DOC-PUASD1RS/21ce7b57-

32e0-41cf-bf4d-39a134e039cc/PDF .

Thomas EBM, Moss S (2017). Tracheal intubation. Anaesthesia and intensive care

medicine 18(1): 1–3. doi: https://doi.org/10.1016/j.mpaic.2016.10.013.

Trobec I, Čuk V, Istenič Starčič A (2014). Kompetence zdravstvene nege ter opredelitev

strategij razvoja kompetenc na dodiplomskem študiju zdravstvene nege. Obzor Zdrav Neg

48(4): 310–22. doi: http://dx.doi.org/10.14528/snr.2014.48.4.38.

Turnbull J, Patel A (2015). Cricoid pressure: the argument against. Curr Anaesth Crit Care

5(2-3): 52–6. doi: https://doi.org/10.1016/j.tacc.2015.02.002.

Zahedi F, Sanjari M, Aala M et al. (2013). The code of ethics for nurses. Iran J Public

Health 42(Suppl 1): 1–8.

Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3712593/ .

Zeidan AM, Salem MR, Mazoit JX, Abdullah MA, Ghattas T, Crystal GJ (2014). The

effectiveness of cricoid pressure for occluding the esophageal entrance in anesthetized and

http://dx.doi.org/10.15380/2277-5706.JCSR.14.003http://dx.doi.org/10.15380/2277-5706.JCSR.14.003https://doi.org/10.1016/j.aat.2014.08.001https://doi.org/10.4103/2229-5151.128012https://doi.org/10.1177/1060028013510488https://www.dlib.si/stream/URN:NBN:SI:DOC-PUASD1RS/21ce7b57-32e0-41cf-bf4d-39a134e039cc/PDFhttps://www.dlib.si/stream/URN:NBN:SI:DOC-PUASD1RS/21ce7b57-32e0-41cf-bf4d-39a134e039cc/PDFhttps://doi.org/10.1016/j.mpaic.2016.10.013http://dx.doi.org/10.14528/snr.2014.48.4.38https://doi.org/10.1016/j.tacc.2015.02.002https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3712593/

31

paralized patients: an experimental and observational glidescope study. Anesth Analg

118(3): 580–6. doi: https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000000068.

Wallace C, McGuire B (2014). Rapid sequence intubation: its place in modern anaesthesia.

BJA Educ 14(3): 130–5. doi: https://doi.org/10.1093/bjaceaccp/mkt047.

Williams M, Higginson R (2014). Rapid sequence induction and the paramedic. Paramedic

Practice 6(9): 452–9. doi: https://doi.org/10.12968/jpar.2014.6.9.452.

https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000000068https://doi.org/10.1093/bjaceaccp/mkt047https://doi.org/10.12968/jpar.2014.6.9.452