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Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte im WettbewerbReferent: Dr. H. Schiller, Justitiar

Datum: 11.01.2016

VertragsarztrechtDr. H. Schiller | 11.01.2016 2

Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte im Wettbewerb

Übersicht / Gliederung Vier Entwicklungsphasen

Resumée

Hilft eine „Wettbewerbsordnung“ weiter?

Fünfte Entwicklungsphase durch Neuregelungen im GKV-VSG und KHSG?



Vier Entwicklungsphasen im Verhältnis „ambulant – stationär“ seit Inkrafttreten des GRG

zwei monolithische Blöcke mit einer begrenzten An-zahl von Ver-bindungenGRG

(1.1.1989)

Annäherung und Verzahnungab GSG

(1.1.1993)

Öffnung der Krankenhäuser und Wettbewerbab GMG (1.1.2004)

VÄndG (1.1.2007)

und insbesondere

GKV-WSG

(1.4.2007)

dritter, eigener sektoren-verbindender Versorgungsbereich: ambulante spezialfachärztliche Versorgung (asV)

GKV-VStG

(1.1.2012)



1. Phase: zwei monolithische Blöcke mit einer begrenzten Anzahl von Verbindungen

• vollstationär• teilstationär

(§39 SGB V / GRG)

• Einzelpraxis• Gemein-

schaftspraxis• Praxisge-

gemeinschaft• Apparate-

gemeinschaft

(§§32,33 Ärzte-ZV)

stationär ambulantErmächtigung von Krankenhausärzten (§116 SGB V i.V.m. §31a Ärzte-ZV)

belegärztliche Tätigkeit der Vertragsärzte (§121 SGB V)

Verträge nach §115 SGB V



Unvereinbarkeit der Tätigkeit als zugelassener Vertragsarzt und Krankenhausarzt (§20 Abs. 2 Ärzte-ZV i.d.F. des GRG) – BSGE 81,143

Vorrang der Sicherstellung der ambulanten Versorgung durch niedergelassene Vertragsärzte. Ermächtigung von Krankenhausärzten nur, soweit und solange quantitativ allgemeiner oder qualitativ spezieller Versorgungsbedarf (BSGE 73, 25)

Vorrang der persönlichen Ermächtigung vor Institutionsermächtigung (BSGE 82, 216)

Belegärzte sind nicht am Krankenhaus angestellte Kassenärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu behandeln ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten (§121 Abs. 2 SGB V i.d.F. des GRG).

Anmerkungen zu Phase 1

Ambulanter Bereich:



Vorrang der ambulanten Behandlung vor der (stationären) Krankenhausbehandlung (Gesetzesbegründung zu § 39 SGB V /GRG)

Krankenhausbehandlung wird voll- oder teilstationär erbracht (§39 Abs. 1 SGB V i.d.F. des GRG).

Ermächtigung von:

Polikliniken (§117 SGB V: ZA ist verpflichtet, zu ermächtigen - bedarfunabhängig)

Psychiatrische Institutsambulanzen (§118 SGB V: sind vom ZA zu ermächtigen - bedarfsunabhängig)

Sozialpädiatrische Zentren (§119 SGB V: Ermächtigung ist vom ZA zu erteilen, soweit und solange… - bedarfsabhängig)


Stationärer Bereich:



Ziel: … durch enge Zusammenarbeit zwischen Kassenärzten und zugelassenen Krankenhäusern eine nahtlose ambulante und stationäre Behandlung der Versicherten zu gewährleisten.

Die Verträge regeln insbesondere1. die Förderung des Belegarztwesens und der Behandlung in Einrichtungen, in denen

die Versicherten durch Zusammenarbeit mehrerer Kassenärzte ambulant und stationär versorgt werden (Praxiskliniken);

2. die gegenseitige Unterrichtung über die Behandlung der Patienten sowie über die Überlassung und Verwendung von Krankenunterlagen;

3. die Zusammenarbeit bei der Gestaltung und Durchführung eines ständig einsatzbereiten Notdienstes;

4. die Durchführung und Vergütung einer zeitlich begrenzten vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus einschließlich der Prüfung der Wirtschaftlichkeit und der Verhinderung von Missbrauch;

5. die allgemeinen Bedingungen der ambulanten Behandlung im Krankenhaus.


(Dreiseitige) Verträge nach § 115 SGB V:Rahmenbedingungen auf Bundesebene – Vertrag auf Landesebene



2. Phase: Annäherung und Verzahnung

(zusätzliche Institute und Verbindungen)

Krankenhaus-behandlung• vor- und • nachstationär

sowie• ambulant

(§39 SGB V / GSG)

stationär ambulantvor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus (§115a SGB V / GSG)

ambulantes Operieren im Krankenhaus (§115b SGB V / GSG)



Zulassung für radiologische Praxis auf Krankenhausgelände

keine zu missbilligende Konkurrenzlage

keine wesensmäßige Unvereinbarkeit i.S.d. §20 Abs. 2 Ärzte-ZV (BSG, Urteil vom 15.03.1995, 6 R Ka 25/94)


Ambulanter Bereich:



Vorrang der neuen Versorgungsformen (§115a und §115b SGB V) vor der stationären Behandlung (Gesetzesbegründung zu §39 SGB V / GSG)

Eine Ausgliederung ärztlicher Leistungsbereiche aus der stationären in die ambulante Behandlung widerspricht nicht dem gesetzgeberischen Anliegen.

Einer Verlagerung ursprünglich stationärer Leistungen in den ambulanten Bereich (in größerem Umfang) ist durch eine entsprechende Anpassung der Gesamtvergütung Rechnung zu tragen (BSG, Urteil vom 15.03.1995, 6 R Ka 25/94).





3. Phase: Öffnung der Krankenhäuser und Wettbewerb (zusätzliche Institute und Verbindungen

Krankenhaus als MVZ-Gründer

(§95 Abs. 1 SGB V/ GMG)

Vertragsarzt• Voll- und• Teilzulassung • mit Tätigkeit am

Krankenhaus vereinbar

MVZ

Kooperationsformen• BAG• Teil-BAG• mehrere BAG

stationär ambulantambulante Behandlung im Krankenhaus bei Unterversorgung (§116a SGB V / GMG)

ambulante Behandlung im Krankenhaus (§116b SGB V) • als „Vertragslösung“ (GMG) und • als „Bestimmungslösung“ (GKV-WSG)

Verträge nach §115 SGB V

integrierte Versorgung (§140a SGB V / GMG)



Die für die Struktur der vertragsärztlichen Versorgung weitreichendsten Änderungen brachte das MVZ: Es kann von Vertragsärzten ebenso wie von zugelassenen Krankenhäusern gegründet werden (§95 Abs. 1 Satz 6 SGB V / GMG).

Vereinbar: gleichzeitige Ausübung der Tätigkeit als Vertragsarzt und als angestellter Arzt im Krankenhaus (§20 Abs. 2 Ärzte-ZV /VÄndG).

Integrierte Versorgung gemäß §140a ff. SGB V: Die Verzahnung ambulanter und stationärer Versorgung (Hauptsektoren) ist integrierte Versorgung; nicht jedoch die Verknüpfung von stationär und ambulant erbrachten ärztlichen Behandlungen innerhalb eines Krankenhauses (BSG, Urteile vom 6.2.2008, B 6 KA 5/07 R, 6/07 R, 7/07 R und 27/07 R- letzteres den sog. „Barmer Vertrag“ betreffend).


Ambulanter Bereich:



Option für Krankenhäuser: angestellter Krankenhausarzt wird gleichzeitig auch bei dem vom Krankenhaus gegründeten MVZ angestellt (§1 Abs. 3 Nr. 2 iVm § 20 Abs. 2 Ärzte-ZV; optimale Nutzung von personellen Ressourcen des Krankenhauses – Gesetzbegründung, BT-Drs. 16/2474, S. 29; Wenner, S. 344).

§ 116b Abs. 2 SGB V – drei Zitate, die die Probleme mit der Regelung verdeutlichen:

„Die Auslegung des neuen §116b Abs. 2 SGB V gleicht in grundsätzlichen Fragen mehr einem Rätselraten als einer Gesetzesauslegung.“ (Quaas, in „führen und wirtschaften“ (fuw) 4/2007, 442)

„Der vom Gesetzgeber selbst formulierte Katalog in § 116b Abs. 3 SGB V ist nahezu konturenlos weit.“ (Wenner, in: GesR 2007, 342)

„Die Bestimmung durch die Landeskrankenhausplanung ohne Bedarfsprüfung ist die zentrale Verschiebung im komplizierten Geflecht zwischen ambulanten und stationärem Sektor.“ (Wenner, a.a.O., S.342)





4. Phase: Einführung der „ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung“ (ASV)als sektorenverbindender Versorgungsbereich

zugelassenes

Krankenhaus

Vertragsarzt

und

MVZ

stationär ambulant

engere Verzahnung durch §116b SGB V neu

asV



Ziel: Überwindung der strengen sektoralen Aufteilung der GKV-Versorgung (vertragsärztliche Versorgung – Krankenhausversorgung) durch Einführung eines „sektorenverbindenden Versorgungsbereichs“, der sog. ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (BT-Drucks. 17/6906, S.80)

Gegenstand: Diagnostik und Behandlung bestimmter komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten , d.h. insbesondere schwerer Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen und seltener Erkrankungen und Erkrankungszustände sowie Durchführung hochspezialisierter Leistungen

Erforderlich für Diagnostik und Behandlung sind:

Besondere medizinische Kenntnisse und Erfahrungen, die deutlich über allgemeine Facharztqualifikationen hinausgehen

Zusammenarbeit in einem interdisziplinären Team

Erkrankungs- bzw. leistungsbezogene Anforderungen an die Strukturqualität (apparative, organisatorische und räumliche Voraussetzungen sowie Sicherung der Hygienequalität)

Leistungsberechtigte: An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer und zugelassene Krankenhäuser, die die Erfüllung der erforderlichen Voraussetzungen angezeigt bzw. nachgewiesen haben

Problem:

Anders als bei Vertragsärzten und MVZ ist bei Krankenhäusern nicht hinreichend nachvollziehbar, ob bzw. inwieweit die geforderten (hohen) spezialfachärztlichen Qualifikationsanforderungen tatsächlich erfüllt und die Behandlung durch entsprechend qualifizierte Ärzte durchgeführt wird

Leistungsvoraussetzung für Erbringung neuer Leistungen: Verbotsvorbehalt wie Krankenhäuser (§ 5 Abs. 2 ASV-RL)




stationär ambulant

Brücken über den „traditionellen deutschen Graben“



Resumée

1. Seit dem GRG 1989 schafft der Gesetzgeber immer mehr Verbindungen zwischen dem ambulanten und dem stationären Leistungssektor.

2. Die zunehmende Zahl von Rechtsinstituten im Übergangsbereich ambulant – stationär eröffnet primär Handlungsoptionen für das Krankenhaus als Institution (und nicht für den einzelnen Krankenhausarzt).

3. Diese Verbindungen werden ohne Bedarfsprüfung im Vertragsarztsystem implementiert (Ausnahme: MVZ).

4. Die Position der niedergelassenen Vertragsärzte, insbesondere der ambulant tätigen, hoch spezialisierten Fachärzte im Wettbewerb mit dem Krankenhaus hat sich dadurch erheblich verschlechtert.



Resumée

Zu alledem kommen noch weitere Wettbewerbsnachteile für die Vertragsärzte, weil sie

ihre Investitionen ebenso wie ihr unternehmerisches Risiko selbst tragen müssen (keine Defizitfinanzierung durch KH-Träger)

kein Personal aus dem stationären Bereich „mitnutzen“ können

neue Behandlungs- und Untersuchungsmethoden nur nach einer vorherigen Anerkennung durch den G-BA anwenden dürfen (§135 SGB V) - Verbot mit Erlaubnisvorbehalt - anders Krankenhäuser: Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt (§137c SGB V)

strenger Prüfung durch KV hinsichtlich Qualitätssicherung, Abrechnung, Plausibilität unterliegen

Einschränkungen der Leistungserbringung durch Mengenbegrenzungen, Richtgrößen etc. beachten müssen, die auch „sanktioniert“ werden

Hausbesuche und Bereitschaftsdienst durchführen müssen



Hilft eine „Wettbewerbsordnung“ weiter? Inhalt?

Rechtsqualität?

Konsequenzen?

Konsens?

… wohl nein!



- GKV-VSG Sicherstellung des Notdienstes der KVen durch Kooperation und organisatorische

Verknüpfung mit zugelassenen Krankenhäusern (§ 75 Abs. 1b Satz 2 SGB V)

Berechtigung von zugelassenen Krankenhäusern mit Kooperationsvereinbarung zur Leistungserbringung im Rahmen des Notdienstes (§ 75 Abs. 1b Satz 3 SGB V)

TerminservicestelleAnbieten eines ambulanten Behandlungstermins in einem zugelassenen Krankenhaus bei Vorliegen der Voraussetzungen des § 75 Abs. 1a Satz 6 SGB V

Sektorübergreifende Versorgung der Versicherten nach Krankenhausbehandlung: Krankenhäuser können bei der Entlassung Arzneimittel, häusliche Krankenpflege oder Heilmittel verschreiben sowie Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ausstellen (Entlassmanagement gem. §39 Abs. 1a SGB V

SelektivverträgeAmbulante Leistungserbringung auch durch andere als für den ambulanten Bereich zugelassene, ermächtigte oder berechtigte Leistungserbringer und damit insbesondere auch Krankenhäuser möglich (§ 140a Abs. 3 Satz 2 SGB V)

5. Phase durch Neuregelungen im GKV-VSG und KHSG?



- KHSG KVen sollen zur Sicherstellung des Notdienstes entweder Notdienstpraxen in oder an

Krankenhäusern einrichten oder Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den Notdienst einbinden (§ 75 Abs. 1b Satz 2 SGB V)Eigenes Honorarvolumen – einheitliche Vergütung (§ 87b Abs. 1 Satz 3 SGB V)

- Bewertung der Neuregelungen Reaktion auf die faktischen Gegebenheiten bzw. das Inanspruchnahmeverhalten der

Versicherten?

Die vertragsärztliche Versorgung / den Sicherstellungsauftrag der KVen ergänzend / unterstützend / substituierend / gefährdend?

DrohpotentialVersorgung im Krankenhaus, wenn keine Termine bei niedergelassenen Fachärzten vermittelt werden können?

5. Phase durch Neuregelungen im GKV-VSG und KHSG?

krankenhäuser und niedergelassene Ärzte im wettbewerb referent: dr. h. schiller, justitiar datum:...

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