KRÆFTBEHANDLING I DANMARK ANNO 2018

Landskursus 2018

Hotel Nyborg Strand

22. september 2018

Læge Christina Ruhlmann

JERES ØNSKER…

• Onkologi set i et historisk perspektiv.

• Behandlingsforløb. Når sygdommen rammer, hvilket forløb har patienten i vente?

• Forskellige cancerformer og behandlinger.

• Biologisk medicin; hvornår anvendes det?

• Hvordan hjælper vi patienterne bedst i almen praksis?

• Hvilke tilbud skal patienten tilbydes, og hvad bør vi som konsultationssygeplejersker være opmærksomme på, når vi møder patienten?

VORES PROGRAM…

• Onkologiens historie – et overblik

• Kræft i tal

• Kræft og helbredelse

• Den rivende udvikling af behandlinger

• Supportive care

ONKOLOGIENS HISTORIE

- ET OVERBLIK

ONKOLOGI

• Onkologi

– Onkos (græsk) = knude eller svulst

– Logi = læren om

• Cancer (latin for krebs/krabbe)

– Carcinoma (latin) fra karkinoma (græsk)

• Karkinos (krabbe) + oma (hævelse)

ONKOLOGISK TIDSLINJE

3000 f.kr.

Kræft som en sygdom

beskrives.

400 f.kr.

Hippocra-tes

anvendte ordet

‘carcin-oma’.

Ca. år 0

Celsus anvendte ordet ‘cancer’.

1700-tallet

De første patologi-studier og

tidlig kræft-

forskning

1800-tallet

Mikro-skopi og

epidemio-logiske studier

Anæstesi fra 1846 – operation

er!

1913

Første radium-station i

DK.

1940’erne

Kemo-terapiens

ara begynder.

1990’erne og til nu

Immun-terapi,

targeteret behand-ling og

udvikling af

strålebe-handling.

KRÆFT I TAL

Cases in millions

Source: Globocan 2008

There will be a 100% increase in new cancer cases from 2000-2030, mainly due to the ageing of populations

DK 2001: 27.654 DK 2010: 35.563 Increase: 29% 2000 2030

GLOBAL CANCER INCIDENCE

Kræftdød 16.116

Nye kræfttilfælde 41.720

Levende med kræft 311.494

Behandling 5-års overlevelse 63%

Cancerregisteret 2016 Dødsårsagsregisteret 2016 Kræftoverlevelse i Danmark 2002-2016

KRÆFT I DANMARK

• I 2016 fik 41.720 stillet en kræftdiagnose

• Mænd

– 80% var 60 år eller ældre

– 31% var 75 år eller ældre

• Kvinder

– 71% var 60 år eller ældre

– 31% var 75 år eller ældre

ÆLDRE MED KRÆFT I DK

Cancerregisteret 2016

ÆLDRE MED KRÆFT I DK

I perioden 2010 – 2030 vil antallet, der får stillet en kræftdiagnose stige med 30 – 50%

90% af stigningen vil ske i gruppen af 65+ årige

Det betyder, at de 65+ årige i 2030 vil udgøre knap 70% af hele kræftpopulationen

KARAKTERISTIK AF ÆLDRE MED KRÆFT I DK

• Kun få er nedslidt af hårdt fysisk arbejde

• De fleste er motiveret for behandling

• Behandlingsmuligheder begrænses af: – Co-morbiditet – Polyfarmaci – Nyre- og leverfunktion – Knoglemarvsreserve – Compliance

Symptomer

1. læge-besøg

2. læge-besøg

3. læge-besøg

Henvisning til

udredning

Kræftpak-keforløb

Diag-nose

Behand-ling

Kurativ?

Palli-erende?

FORLØB MED LUNGEKRÆFT

KURT PÅ 62 ÅR HAR RØGET I 48 ÅR

• Hoste og blodtingeret opspyt igennem 4 uger

• Rtg. thorax via egen læge

– Plet på den højre lunge

Henvises til pakkeforløb for lungekræft

• CT-thorax viser tumor i højre lunge

– CT-vejledt biopsi fra lunge viser planocellulært carcinom – primær lungekræft

• PET-CT uden tegn til yderligere spredning

KURT BLEV OPERERET

• Ukompliceret operation (lobektomi)

• Histologi: tumor 3,6 cm i diameter, planocellulært carcinom, frie resektionsrande

– RASK

• Overgår til kontrolforløb

– Klinisk kontrol + CT-skanning

• hver 3. mdr 6. mdr 1 år

– I alt 5 års kontrol forløb

• Prognose?

6 mdr. kontrolbesøg

• CT-skanning: nytilkommet lille nodulus (3 mm) i højre overlap

– For lille til diagnostik

– Ingen symptomer

• CT-skanning 9 mdr. postoperativt: nodulus tiltaget i størrelse og tilkommet forstørrede lymfeknuder

– Pakkeforløb: bronkoskopi med biopsi og PET-CT

– Fortsat ingen symptomer

PET-CT SKANNING

RECIDIV

• Bronkoskopi med biopsi fra lymfeknuder viste maligne tumorceller

• Behandlingsmuligheder?

• EGFR og ALK negativ – ikke mulighed for targeteret behandling

• PDL1 positiv > 50% - tilbydes immunterapi

Efter 6. serier pembrolizumab

09-03-2018 28-06-2018

KRÆFT OG HELBREDELSE

Hanahan and Weinberg. Cell 2011

HVAD ER KRÆFT?

BEHANDLINGSPRINCIPPERNE

• Kirurgi

• Strålebehandling

• Medicinsk

• Understøttende

MÅL FOR BEHANDLING

• Helbredelse

• Forlænget sygdomsfri overlevelse

• Minimering af symptomer til sygdommen

• Minimering af bivirkninger til behandlingen

HVORDAN KAN KRÆFT HELBREDES?

• Kirurgi

• Strålebehandling

• Kemoterapi

• Immunterapi?

STRÅLEBEHANDLING

• Ekstern

• Intracavitær

• Implantation

• Systemisk

• Stereotaktisk

• Partikelterapi

• Kurativ

– Brystkræft

– Lungekræft

– Hoved-halskræft

– Livmoderhalskræft

– Prostatakræft

– Blærekræft

– Hudkræft (anden)

– Lymfekirtelsygdomme

LINEÆR ACCELERATOR

LEJRING OG FIKSERING

• Rygleje med hovedet fikseret i skal

STRÅLEBEHANDLING AF PROSTATAKRÆFT

GEVINST VED KOMBINERET KEMO- OG STRÅLEBEHANDLING

Adelstein et al. J Clin Oncol. 2000

Diagnose (%) Senere (%)

Lokal 70 40

Dissemineret 30 30 60

HVORFOR MEDICINSK BEHANDLING?

FORLØB MED MODERMÆRKE

-KRÆFT

POUL PÅ 56 ÅR HAR ALTID PASSET PÅ SOLEN

• Bemærker en lille plet på højre side af brystet

• Er i tvivl om den har ændret sig

• Går til læge – fjerner den ‘for en sikkerheds skyld’ og sender til undersøgelse

• Patologisvar: superficielt spredende malignt melanom, 2,3 mm tykt, med sårdannelse, ikke radikalt fjernet

KRÆFTPAKKEFORLØB FOR MM

• Opereres på plastikkirurgisk afdeling 5 dage senere

– Reexcision i 2 cm afstand

– Sentinelnode biopsi

• PET-CT skanning

– Ingen tegn til spredning

• Konklusion: RASK – overgår til kontrolforløb

KONTROLFORLØB SKRÆDDERSYET TIL POUL (T3bN0M0)

• Klinisk kontrol hver 3. mdr. i 2 år herefter hver 6. mdr. i 3 år

• PET-CT skanning ved 6, 12, 24 og 36 mdr.

• Efter de 5 år: selv-kontrol i samarbejde med egen læge

2-ÅRS KONTROL MED PET-CT

• Poul har det godt, passer fuldtids arbejde, dyrker motion, mærker intet til sin inflammatoriske tarmsygdom, som tidligere har givet svære symptomer

• Intet nytilkommet på huden

• PET-CT skanning viser…

RECIDIV

• Spredning til

– Lever

– Lunge

– Lymfeknuder

– Knogler

– Muskler

TUMORKARAKTERISTIKA

• Ny biopsi fra lever

– Metastase fra malignt melanom

– BRAFV600E mutation

– PD-L1 <1%

• Hvilken behandling skal Poul tilbydes? Immunterapi?

Targeteret behandling?

DEN RIVENDE UDVIKLING AF

BEHANDLINGER

MEDICINSK KRÆFTBEHANDLING

• Kemoterapi

• Hormoner og antihormoner

• Targeterede stoffer

• Immunterapi

TIMING AF KEMOTERAPI

• Neo-adjuverende

• Adjuverende

• Konkomitant

KEMOTERAPI OG HELBREDELSE

• Tumor

• Choriokarcinom

• Hodgkins sygdom

• Cancer testis

• ALL

• Wilms tumor

• Andre maligne lymfomer

• Andre børnetumorer

5-års overlevelse (%)

85-90

80

80-85

80

80-85

40-50

Varierende

Udtalt kemoterapifølsomhed Definitiv levetidsforlængelse Helbredelse målet

KEMOTERAPI OG LEVETIDSFORLÆNGELSE

• Tumor

• Småcellet lungecancer

• Cancer ovarii

• Cancer mammae

• AML

• CLL

• Cancer coli et recti

• Ikke-småcellet lungecancer

• Sarkomer

• Response (%)

• 85-90

• 70-80

• 60-70

• 70

• 80-90

• 50

• 50

• 30

Moderat kemoterapifølsomhed Definitiv levetidsforlængelse Helbredelse sjælden

KEMOTERAPI OG SYMPTOMLINDRING

• Tumor

• Hoved-hals

• C. ventriculi

• C. prostatae

• C. pancreatis

• Malignt melanom

• Hjernetumorer

• Hypernefromer

• Response (%)

• 50

• 30

• 30

• 10

• 10

• 10

• 10

Mindre kemoterapifølsomhed Mindskning af symptomer Levetidsforlængelse usikker

11

EFFEKT AF KEMOTERAPI PÅ CELLECYKLUS

HVAD ER BIOLOGISK BEHANDLING?

• Fremstillet fra levende organismer

• Enten naturligt forekommende i kroppen eller laboratorie fremstillet

• Monoklonale antistoffer

– Administreres intravenøst

• Forskellige angrebspunkter for de talrige produkter

• Ikke kun til kræft

Targeteret behandling

• ”Skræddersyet behandling” ”præcisions medicin” – Små molekyler – f.eks….

• BRAF-hæmmer • MEK-hæmmer • ALK-hæmmer • EGFR/HER-1-hæmmer • …

– Biologisk behandling – f.eks…. • VEGF-hæmmer • HER2-hæmmer • EGFR-hæmmer • …

Potential Therapeutic Targets

TARGETERET BEHANDLING

Nearly 5-year overall survival (OS) with GLIVEC for GIST

GIST PET før behandling

GIST PET efter behandling

MHC

PD-L1

PD-1 PD-1

PD-1 PD-1

T-cell receptor T-cell

receptor

PD-L1 PD-L2

PD-L2

MHC

CD28 B7

T cell

NFκB

Other

PI3K

Dendritic cell Tumor cell

IFNγ

IFNγR

Shp-2

Shp-2

PD-1 Receptor Blocking Ab

ANTI-PD1 HÆMMER TUMORCELLENS BREMSENDE EFFEKT PÅ T CELLERNE = AKTIVERING AF DE CYTOTOXISKE T CELLER

TILBAGE TIL POUL – HAN FIK IMMUNTERAPI VI KALDER DET OGSÅ FOR CHECK-POINT INHIBITOR

STØRSTE MEDICINSKE GENNEMBRUD I NYERE TID!

CHECKPOINT INHIBITORS • Anti-CTLA4

– Ipilimumab (BMS) – Tremelimumab (Astra Zeneca)

• Anti-PD-1 – Nivolumab (BMS) – Pembrolizumab (Merck MSD) – Pidilizumab (Cure Tech) – Spartalizumab (Novartis) – Cemiplimab (Sanofi)

• Anti-PD-L1 – Durvalumab (Astra Zeneca) – Atezolizumab (Roche) – Avelumab (Merck)

Early Response to REGN2810 in a 62-Year Old Male with Locally Advanced CSCC

Presented By Kyriakos Papadopoulos at 2017 ASCO Annual Meeting

#9500 #9501 #9504 #9505 #9506 #9507 9508 #9503

OMKOSTNINGER VED BEHANDLING

• Poul fik 2 behandlinger med ipilimumab og nivolumab

• Indlagt med svær hovedpine og konfusion

• Årsag?

– Hjernemetastaser?

– Bivirkning til behandling?

– Anden årsag?

AUTOIMMUNE SYGDOMME - BIVIRKNING TIL IMMUNTERAPI

• MR-skanning af cerebrum

– Hypofysitis

Hypofysitis behandles Ophører med immunterapi

Skanning 6 uger senere med flot svind af metastaser,

og 4 måneder senere helt uden tegn til metastaser

2 ÅR SENERE FORTSAT UDEN SYGDOM.

HELBREDT?

SUPPORTIVE CARE

SUPPORTIVE CARE

PALLIATIVE CARE

CANCER THERAPY

DIAGNOSIS DEATH OR CURE AND REHABILITATION

DEATH DIAGNOSIS

CANCER DIAGNOSIS

CURATIVE

PALLIATIVE

END OF LIFE

REHAB/SURVIVORSHIP

CURE DEATH

SUPPORTIVE CARE ESTIMATED NEED IN DENMARK

42.000

33.500 8.500 7.500

26.000 16.000

BIVIRKNINGER TIL KEMOTERAPI

• Hårtab 74%

• Kvalme 73%

• Træthed 67%

• Opkastninger 50%

• Hyppig vandladning 49%

• Tør hud 48%

• Nedsat appetit 48%

• Søvnbesvær 47%

• Smagsændringer 45%

• Mundbetændelse 42%

Griffin AM. Ann Oncol 1996;7:189-95.

De 5 værste symptomer til kemoterapi

Rank 1983 Coates

1996 Griffin

1997 de Boer-Dennert

2015 Ruhlmann et al

1 Vomiting Nausea Nausea Concerns about long-term side-effects

2 Nausea Tiredness Alopecia Problems with sense of taste

3 Alopecia Alopecia Vomiting Trouble swallowing

4 Thought of coming for treatment

Effect of family Tiredness Problems with saliva

5 Length of time treatment takes

Vomiting Having to have an injection

Nausea

Patofysiologien ved CINV

P < 0.0005

78

66

91

75

71

55

44

77

59

68

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

APR APR NETU ROL CASPerc

enta

ge o

f P

atients

with N

o E

E (

0-1

20 h

)

NK-1-RA Regimen

Serotonin antagonist + DEX

5-HT3-receptor antagonist + dexamethasone +

placebo or a NK1-receptor antagonist

CIS

RANK UNMET NEED (n = 1425) % 1. Fears about the cancer spreading 30

2. Concerns about the worries of those close to you 26

3. Uncertainty about the future 26

4. Worry that the results of treatment are beyond your control 22

5. Lack energy/tiredness 21

6. Being informed about cancer that is under control or

diminishing

20

7. Being informed about things you can do to help yourself get

better

19

8 Anxiety 19

9. Not being able to do things you used to do 19

10. Having one member of staff with whom you can talk about

all aspects of your condition, treatment, and follow-up

18

Armes J et al. J Clin Oncol 2009;27:6172-6179.

SUPPORTIVE CARE NEEDS

AT THE END OF CANCER THERAPY

SUPPORTIVE CARE NEEDS

6 MONTHS AFTER CANCER THERAPY

RANK UNMET NEED (n = 1152) % 1. Fears about the cancer spreading 26

2. Uncertainty about the future 20

3. Lack energy/tiredness 19

4. Concerns about the worries of those close to you 19

5. Worry that the results of treatment are beyond your control 17

6. Being informed about cancer that is under control or

diminishing

16

7. Depressed 16

8 Anxiety 16

9. Being informed about things you can do to help yourself get

better

16

10. Changes in sexual feelings 16

Armes J et al. J Clin Oncol 2009;27:6172-6179.

Baseline fear of recurrence, treatment

with hormone therapy, and subsequent

experience of a significant event

consistently predicted moderate to

severe unmet needs 6 months later.

KOMPLIKATIONER TIL

UDBREDT KRÆFT • Smerter 84%

• Træthed 69%

• Føler sig svag 66%

• Madlede 66%

• Manglende energi 61%

• Mundtørhed 57%

• Forstoppelse 52%

• Hurtig mæt 51%

• Åndenød 50%

• Vægttab > 10% 50%

Walsh et al. Support Care Cancer 2000;8:175-79.

En skabelon for rehabilitering i

forbindelse med kræft

• Rehabilitering i forbindelse med kræft bør

indeholde følgende tilbud:

1. Systematisk behovsafdækning gennem anamnese og

brug af et afprøvet, valideret screeningsredskab og

eventuelt fortsætter med en uddybende udredning

2. Førmåling og opstilling af mål i samarbejde med

patienten

3. Fysisk træning under hensyntagen til kræftpatientens

behov og eventuelle risikofaktorer

4. Psykosociale indsatser

5. Indsatser, der retter sig mod at fremme deltagelse i

hverdagsaktiviteter og arbejdsfastholdelse

En skabelon for rehabilitering i

forbindelse med kræft

• Rehabilitering i forbindelse med kræft bør

indeholde følgende tilbud: (fortsat)

6. Behandling af specifikke senfølger

7. Patientrettet forebyggelse/livsstilsfaktorer

8. Ved behov ernæringsvejledning ved diætist

9. Hensynstagen til særlige udfordringer i den

rehabiliterende indsats, herunder social ulighed,

kønsmæssige forhold, de pårørendes behov og rolle

10.Om muligt effektmåling af indsatsen, inkl. evaluering af

målopfyldelse

KAN PROs ØGE OVERLEVELSEN?

Basch, JAMA. 2017 Jul 11;318(2):197-198

KRÆFTPLAN IV – SIGER BL.A….

• At almen praksis ved patientens henvendelse foretager en helbredsvurdering med udgangspunkt i kræftsygdommen i de særlige tilfælde, hvor patientens kontakt med sygehuset er begrænset til få ambulante besøg med lange mellemrum, og i givet fald involverer sygehuset eller kommunen afhængigt af behovets art.

• Almen praksis bør i forbindelse med patientens eventuelle henvendelse have særligt fokus på og vejlede patienten i forhold til de følger, der kan opstå i forbindelse med efterbehandlingsforløbet og informere kommunen eller sygehuset, hvis der vurderes, at der er behov for opfølgning.

• Kontrolfase: Almen praksis har det primære behandlingsansvar og er patientens sundhedsfaglige tovholder. Kontakten er dog oftest baseret på patientens egen henvendelse.

• Almen praksis er typisk i et tæt samarbejde med den kommunale hjemmepleje og socialforvaltningen om fælles sociallægelige problemstillinger. For kræftpatienter med sociale problemstillinger vil almen praksis kunne vurdere, om der er behov for yderligere understøttende initiativer.

• Rehabilitering er et samarbejde mellem sygehus, almen praksis og kommunen, med den praktiserende læge som tovholder.

• Praksiskonsulentordninger, hvor en praktiserende læge har til opgave at medvirke til at sikre helhed og kvalitet i patientforløb mellem almen praksis og henholdsvis kommune eller sygehus. Det kan for eksempel være ved at bidrage til udarbejdelsen af patientforløbsbeskrivelser eller håndtering af mere generelle samarbejdsflader i forhold til sygedagpenge og håndtering af kronisk sygdom.

Rehabilitering

• Kommunale tilbud • Kræftens Bekæmpelse

– Gruppetilbud (diagnose, alder, køn, pårørende) – Sorggrupper – Senfølgegrupper – Åben rådgivning (telefonisk eller i

Kræftrådgivningerne)

• Patientforeninger • Frivillige organisationer i lokalområdet • REHPA • Netværk for pårørende

Helbredsperspektivet

Fysisk

Socialt

Eksistentielt og åndeligt

Psykisk

Patient og pårørendes ressourcer og behov

SPØRGSMÅL?

Tak for opmærksomheden