Kõri anatoomia ja füsioloogia

Mare Kalvet

AS Ida Tallinna Keskhaigla

Kõri anatoomia

• Kõri paikneb 4. -6. kaelalüli kõrgusel. Häälepilu asetseb 5. kaelalüli kõrgusel

• Lastel paikneb kõri kõrgemal kui täiskasvanutel, naistel kõrgemal kui meestel

• Vanemaealistel tekib kõri allavaje (descensus laryngis)• Kõri on ülalt ühendatud sidemetega keeleluuga ja alt rinnakuga• Kõri liigub aktiivselt üles alla ja passiivselt külgsuunas ( elastne ühendus

neeluga)• Alates 20.aastast hakkavad kõri kõhred luustuma ja nende elastsus

väheneb

Kõri anatoomiaKõri koosneb 4 anatoomilisest osast:• Kõhreline skelett (9)• Seesmised lihased• Välimised lihased• Kattev limaskestKõri kõhred:• Paaritud – kilpkõhr (c.thyroidea- pomum Adami), sõrmuskõhr (c.cricoidea),

kõripealiskõhr ( c.epiglottidis)• Paaris - pilkkõhred( c.arytaenoidea), talbkõhred (c.cuneiforme), sarvikkõhred

(c.corniculata).Seesmised lihased:• Funktsiooniks häälepaelte kuju, pinge ja asetuse muutmine.

Välimised lihased e.kaelalihased:• Fikseerivad, tõstavad ja langetavad kõri.Kõrgete helide korral ja neelamisel kõri

tõuseb, madalate helide korral kõri langeb• Kõhred on ühendatud rinnakuga, kilpkõhrega, keeleluuga ja koljupõhimiku luudega

välimiste lihaste abil. Stabiliseerivad kõri ja kaudselt mõjutavad häälepaelte asendit:m.sternohyoideus - tõmbab keeleluud ja kõri alla m.sternothyreoideus – kõri allam. thyreohyoideus – kõri üles, keeleluu allam.omohyoideus, m.digastricus, m.stylohyoideus, m.stylopharyngeus, m.geniohyoideus

Välimised lihased

Kõri anatoomia• Sõrmuskõhr on kõri vundament, millel baseeruvad kõik teised liikuvad kõri elemendid:• Kitsam eesosa on 5 mm ja laiem tagaosa kuni 2 cm kõrge• Liikuvalt on ühendatud liigeste abil:d. Kilpkõhrega – külgetelt välispinnal e. Pilkkõhredega – ülal kergelt külgmiseltf. Kõhre taha jääb söögitoru algus.

• Kilpkõhr on suurim kõrikõhr:• Koosneb kahest sümmeetrilisest kõhreplaadist,mis on eesosas peaaegu täisnurkselt omavahel

ühendatud. Väljendunud ülemine osa- pomum Adami e.kõrisõlm• Kaitseb pilkkõhri ja häälepaelu• Kilpkõhrenurga sisepinnale kinnituvad häälekurrud• Eespinnal kõri välimiste lihastega ühendatud (m.sternothyreoideus, m.thyreohyoideus) keeleluu,

rinnakuga ja koljuga .• Ülemised sarved ühendatud keeleluu suurte sarvedega, alumised sarved on ühendatud

sõrmuskõhrega art.cricothyreoidea.• 1 cm allpool ülemiste sarvede kinnituskoha kõrgendikku on koht, kus n.laryngeus ja a.laryngea

superior kulgevad külgedelt kõhre läbides lig.thyreohyoideumi.• Türeoplastikate ( tehakse aken kilpkõhreplaati)korral on oluline teada,et häälepaelad paiknevad

kilpkõhre alumises servas. Ei teki ohtu eba-häälepaelte ja kõrivatsakeste limaskesta medialisatsiooniks.

Kõri kõhredEpiglottis .e kõripealis

Pikliku õie kroonlehe kujuline

Kõhr, mis oma kaudaalse otsaga kinnitud kilpkõhre sisepinnale seesmise komissuuri piirkonnas.

Peamine ülesanne on aspiratsiooni vältimine neelamisel.

Neelamisel keelelihaste kontrakstioonil ja kõri elevatsioonil langeb kõrikaas taha kattes kõri sissekäigu.Samaaegselt kontrahheerub m.ary- epiglotticus kurru sees sulgedes kõriesiku.

Kõri kõhred

Kõri kõhred

• Pilkkõhred paiknevad kilpkõhrest mediaalsel ja sõrmuskõhrest üleval.

• Kolmetahuline püramiid:

d. põhimik - suunatud alla, ühendub sõrmuskõhre ülemise pinnaga, baasi eesosas proc.vocalis´ele kinnitub lig.vocalis´e tagaosa

e. posterolateraalsel proc.muscularis´ele kinnituvad väga paljud kõri seesmised lihased

f. tipp – kinnitub kõri sissepääsu kujundav plica aryepiglottica, milles paiknevad apex´i pikendusena c. corniculata ja eespool c.cuneiforme

Lateraalselt pl.aryepiglottica´t paikneb rec.piriformis.

Art.cricoarytaenoidea – liiges,milles pilkkõhr liigub lateraalsele, mediaalsele, ette- ja taha, tiirleb ümber oma pikiktelje

Kõri sidemed

Conus elasticus on glotilise ja subglotilise ala elastne tugiaparaat.a. Algab sõrmuskõhre ülemisest servast tõustes laienedes üles ja

kinnitudes eesmisele komissuurile ja arükõhre proc.vocalisele.b. Mediaalsele suunduv osa läheb lig.vocale´ssec. Eesmise osas jätkub CE membrana cricothyreoidea kooseseisusd. Selle ligamendi keskmisse ossa tuleb erakorralises olukorras teha

koniotoomia, et vabastada hingamisteed allpool häälepaelu.

Neljatahuline membraan on supraglottilise ala elastne tugiaparaat.a. Algab kõripealise külgservade eesmisest osast tahapoole kinnitudes

arükõhredele.b. Ülaosa moodustab limaskestaga kaetud plica aryepiglottica.c. Suundudes allapoole moodustab sinus piriformise mediaalse seina ja

lõpeb eba-häälekurdude osana.

Hääleside

•Lig.vocale kinnitub taga proc.vocalisele ja ees c.thyroidea plaatide kinnitusnurka sisemisel pinnal.

•Lig.vocale on conus elasticus´e (lig.cricothyreoidea) ülemise serva eesmine osa.

Kõri lihased• Häälepilu laiendaja ( abduktor ) – m. cricoarytaenoideus posterior ( sõrmuskõhre tagumiselt

pinnalt proc.muscularis arytaenoideale).Lihasjätke tõmbub taha-mediaalsele, häälejätke liigub väljapoole, häälepilu laieneb. Maksimaalsel laienemisel töötab koos m.cricoarytaenoideus lateralisega.

• Häälepilu ahendajad (adduktor) – m.cricoarytaenoideus lateralis- sõrmuskõhre küljelt,arükõhre lihas-jätkele.2/3 osas

kontraktsioonil häälepaelad pingulduvad.Tagumine kolmandik avatud

m. arytaenoideus transversus – kimbud ühendavad ristic.arytaenoideus´te lateraalseid külgi.Lähendab pilkkõhresid, sulgeb häälepilu tagaosa

m. arytaenoideus obliquus – kõige pindmisem, eelmise lihase peal ja taga.Osadel puudub.(proc.muscularis kuni vastaspoole pilkkõhre lateraalse serva juures ja c.thyroidea plaatide kinnitusnurka). Ahendab kõri sissekäiku ja kõriesikut, lähendab pilkkõhrede tippe, kallutades neid ette.

• Häälepaelu pinguldavad:m.thyreoarytaenoideus internus s. vocalis - täidab häälekurru.Lihas lähendab

kilp- ja pilkkõhre.Häälepaelad lühenevad ja jämenevad,häälekurrud lähenevad.m. thyreoarytaenoideus externus – eelmisest lateraalsemal,

m.cricoarytaenoideus lateralis kohal, väljaspool häälekurdu.Lihas lähendab kilp- ja pilkkõhre.Häälepaelad lühenevad ja jämenevad,häälekurrud lähenevad.

!Kuna lihased on mitmesuunalised, toimuvad kontrakstioonid lihaste eri osades erineval ajahetkel

Kõri seesmised lihased

Kõri – m.cricothyroideusKolm erisust:• Ainus häälepaelu pinguldav

lihas• Innervatsioon n.laryngeus superior r.externus• Ainus välimine lihas• Oluline falsetthääle tekkimisel• Kõrva joonisel on näha , kuidas

häälepilu pinguldamine toimib(H) kujutame,et seina külge on kinnitatud

puuklots,mis on ühendatud rauast nurgakujulise esemega tugeva,kuid veidi elastse linguga.Nurkne ese on omakorda kinnitatud alusele naelaga,mille ümber see liigub.Nurk saab liikuda ümer naela nii, et ling pinguldub.

(I) Sama teeb m.cricothyroideus liigutades sõrmuskõhre, et häälepaelad pingulduksid.Erinevalt puuklotsist, on mõlemad kõhred liikuvad teineteise suunas,kui häälepaelad pingulduvad.Häälepaelad kinnituvad proc.vocalise´le(ary) ja kilphõhrele

Kõri liigesed

Art. Cricothyreoidea:b. sõrmuskõhre ja kilpkõhre vahelc. m.cricothyreoideusd. Hääl muutub kõrgemaks ja madalamaks.

Art. Cricoarytaenoidea:g. Sõrmuskõhre ja pilkkõhre vahel.h. Multiaksiaalne liiges: pilkkõhr pöörleb piki- ja ristitelje ümber: reguleerib

kahe pilkkõhre proc.vocalis´e vahemaad reguleerib sama poole proc.vocalis´e ja eesmise komissuuri vahemaad

j. Häälejätke ja häälepael läheneb ja eemaldub keskjoonest.k. Kilpkõhrele kinnituvate kõrilihaste kombineeritud tegevus muudab häälepaela

kuju ja paiknemist keskjoone suhtes.l. Liiges paikneb horisontaaltelje suhtes 45⁰ nurga all sõrmuskõhrel,mis

võimaldab erinevat liikumismustrit: tasapinnalist liuglemist, kiiku-mist,keerlemist.

Art. cricothyreoidea

Art. Cricoarytaenoidea

KõriõõsKõriõõs sagitaalsel läbilõikel sarnaneb liivakellaga

Kõriõõs jaotatakse kolmeks osaks:

d.Kraniaalne e vestibulum laryngis - (aditus laryngis→ plica vestibularis)

f.Keskmine e. cavum laryngis intermedium - plica vestibularis → plica vocalis

h.Kaudaalne e. cavum laryngis inferior - rima glottidisest allpool ( kohev sidekude – kõriturse)

Glotiline ala e.kõriõõne keskosa

• Eba-hääleside – pehme limaskesta duplikatuur, väheste näärmete ja lihastega. Ääristab esikupilu (rima vestibuli).

• Hääleside – teravam,valkjas, sisemuses hääleside ja häälelihas.• Hääleside on pinguldunud kilp- ja pilkkõhre häälejätkede vahel häälepaela vaba

serva lähedal.• Häälelihas e. m.thyreoarytaenoideus´e seesmine osa.• Häälepaelal kaks pinda:

horisontaalne - lame v. kausjas;mediaalne – alla.

• Häälepilu (rima glottidis) - on kõri kitsaim osa.• Häälepaelal on kaks osa:

eesmine – pars intermembranacea (2/3) e.foneetiline ala. tagumine – pars intercartilaginea(1/3) – respiratoorne e.mittefoneetiline ala.

(arükõhrede proc.vocalis´te vahel)

• Kõrivatsake – resonaatorala.

Kõri limaskest

Kõri limaskest:• Mitmerealine ripsepiteel koos karikrakkudega• Häälepaeltel ja kõripealise tagumine pind –

lameepiteel• Sidekoelises kihis on väga arenenud elastne kude

Häälepaela e. Häälekurru mikroanatoomiaHäälepaela pikkus:

Naistel – 18 – 20 mm

Meestel – 20 -22 mm

Häälepilu laius tagaosas – 17 – 20 mm

Koosneb kolmest osast:- aluskoega lõdvalt ühendatud erilise vibratsiooni-võimega mitmekihiline lamepiteel- lig.vocale ( vaba serv)- m.vocalis ja arükõhre proc.vocalis

Limaskesta päriskiht koosneb erineva jäikusega kolmest kihist.-Superfitsiaalne kiht(SLP)- želatiinitaoline, liikuv, suur vee- ja valgusisaldus, ebakorrapäraselt paiknevad kollageenkiud;SLP ja epiteel liiguvad nii vabalt ILP ja DLP ja lihase pinnal, et nende vibreerimisest tekiks heli.- Intermediaarne kiht (ILP) ja sügav kiht(DLP) koosnevad elastiinist ja kollageenist. Moodustavad lig.vocale.- ILP ja DLP vaheline ruum on Reinke ala;-DLP koosneb tihedalt ühendatud kollageenkuidudest

Kõri innervatsioonAjukoorest närvikiud ühinevad piklikus ajus motoneuronitega nucleus ambiguus´es . Sealt madalamasse motoneuronisse moodustavad närvikiud n.vaguse.Foramen jugularise kaudu kolju põhimikust välja.N. Vagus:→ n.laryngeus superior: •välimine haru varustab m.cricothyreoideust (häälepaela pikenemine ja heli kõrguse regulatsioon) ja m.thyreoarytaenoideus´t( n.recurrens laryngeuse trauma või läbilõike korral toimub m.ventricularise kontrakstioon)•sisemine haru varustab supraglotilise ala limaskesta .→ n.recurrens laryngeus s.inferior : glotilise ja subglotilise ala limaskest ja lihased.Hargneb rinnaõõnes.Vasakpoolne haru keerab ümber aordikaare, traumeeritavam (tuumorid,aneurüsm).Ühepoolse halvatuse korral kontralateraalse kiud innerveerides paaritut m.interarytaenoideus kutsub esile halvatud poole häälepaela osalise kontrakstiooni - häälepilu laieneb. N. SympathicusSeganärvid.

Kõri verevarustus

Arteriaalne:

A.thyreoidea superior:

→a. laryngea superior

→ramus cricothyreoideus

Moodustavad keskjoonel ühenduse vastaspoolse haruga.

Sadab haru läbi lig.cricothyreoideum mediumi.

Oluline kõri operatsioonide korral.

A.thyreoidea inferior

Venoosne:

V.laryngea superior ←v.thyreoidea superior ←v.jugularis interna

V.laryngea inferior

← vv.thyreoidea inferior

Kõri lümfisüsteem

• Ülemine osa: läbi membr.thyreohyoidea kaela süvasõlmedesse.

• Eesmine osa: läbi lig.cricothyreoideumi prelarüngeaalsetesse lümfisõlmedesse.

• Tagumine osa: läbi lig.cricotracheale paratrahheaalsetesse lümfisõlmedesse n.laryngeus inferiori ümbruses.

Kõri füsioloogia

Bioloogiline funktsioon:

b. Klapp,mis takistab õhu ülemäärast pääsu ja väljapääsu kopsudest (näit.raskuste tõstmisel)

c. Takistab võõrkehade, toidu sattumist alumistesse hingamisteedesse

d. Jõuliselt eemaldama hingetoru ohustavaid võõrkehi (köhimine)

Mitte – bioloogiline funktsioon:

f. Artikuleeritud hääle moodustamine e.rääkimine

g. Heli genereerimine ja resoneerimine e.laulmine

Kõri füsioloogia

• Vilistamine on väga ebaefektiivne õhu kasutamine kuna on tegemist pideva õhuvooluga

• Kõhimine ja pingutamine- õhu surumine läbi suletud häälepaelte.

• Neelamisel:- m.aryepiglotticus suleb kõri sissekäigu,nagu tubakakoti- m. cricoarytaenoideus lateralis ja m.arytaenoideus trans. sulevad

häälepilu ja ebahäälepaelad lähevad täiesti kokku- epiglottis lükatakse taha alla- m.suprahyoideus tõmbab kõri üles keeleluu juurde ja keeleluu tõuseb

omakorda üles

Kõri füsioloogia

• Kõri tugevaim reaktsioon hingamisteede kaitsmisel on larüngospasm.

• Kõrist lähtuvad reaktsioonid: köha, apnoe, bradükardia, hüpotensioon.

Kõri füsioloogiaRääkimine on kõri keerulisim funktsioon, mis saab võimalikuks sünkroonsel

foneerimisel ja artikuleerimisel , millele sekundeerib õhuvoolu tekitatud resonants.

• Selleks on vajalik:• subglotiline rõhk - piisav hingamise tugi• adekvaatne lihaste töö - häälepilu sulgus, lihaste piisav pikkus ja pinge• häälepaelte vibratsiooni sagedus ja amplituud ja sobiv paindlikkus

Rääkimine on spetsiifiline kompleksne funkstioon, mida :

h. reguleerivad aju tüvi,ajukoor, kõri lihased

i. kopsude mahtuvus

j. rindkere seina võime muutuda vastavalt vajadusele

k. nina, neelu ja suu anatoomiline eripära

l. vaimne tervis

Kõri füsioloogia• Kõrilihaste koordineeritud kokkutõmbel pingulduvad pl.vocalis´ed osaliselt või

täielikult (max 3 mm). • Õhujuga,mis neist möödub paneb häälepaelad võnkuma.• Võnked kanduvad kõri kohal olevale õhusambale, neelule ja siinustele. Tekib heli.• Kõri fikseerub allpool keeleluud olevate kaelalihaste abil.

(m.sternothyreoideuse,m.sternohyoideuse) • M.cricothyreoideus ja m.thyreoarytaenoideus paneb liikuma c.cricoidea, mille

plaat liigub taha alla, c.arytaenoidea´d eemalduvad kilpkõhrest, häälepaelad pingulduvad, häälepilu aheneb. Lihaste kokkutõmme on foneerimist vallandav,kui ajas langev. M.cricothyreoideus reguleerib hääle valjust ja ulatust.

• Häälepilu täieliku sulguse tagavad 4 paarislihase: m.cricothyreoideus, m.cricoarytaenoides lateralis, m.arytaenoideus transversus ja m.vocalis - samaaegne kokkutõmme.Nende lihaste kokkutõmme algab hiljem,kuid on kestev.

• M.cricoarytaenoideus posterior aktiveerub õhu sügaval sissehingamisel ja näit.nuusktubaka läbi nina tõmbamisel (sniff).Häälepilu laieneb ,kui see lihas kontraheerub.

Kõri – füsioloogia

Inspiirium→häälepilu sulgub→subglotiline rõhk tõuseb kuni ta ületab häälepilu sulgumise rõhu→ kopsudest lähtuv õhkuvool läbi häälpilu→limaskesta võnkumine (body-cover concept of phonation) ja häälepilu avanemine algab infraglotiliselt progresseerudes häälepaela vaba serva suunas alt-üles →häälepaelte elastne turgor ja Bernoulli voolud jätavad häälepilu õhuvoolule avatuks, samal ajal levib limaskesta võnkumine häälepaelte ülemisel pinnal lateraalselt→ õhuvool langeb, häälepaelte alumised servad lähenevad täielikult→ häälepaelad sulguvad täielikult alt -ja ülaltpoolt nagu “ tõmbelukk”

Kõri funktsioon

Vilistamine on väga ebaefektiivne õhu kasutamine kuna on tegemist pideva õhuvooluga

Kõhimine ja pingutamine:

Õhu surumine läbi suletud häälepaelte.

Neelamisel:-m.aryepiglotticus suleb aditus´e- nagu tubakakoti- m. cricoarytaenoideus ja m.arytaenoideus trans. sulevad rima glottidis´e ja pl.ventriculariséd lähevad täiesti kokku- epiglottis lükatakse taha alla booluse poolt-m.suprahyoideus tõmbab kõri üles keeleluu juurde ja keeleluu tõuseb omakorda üles

NB!1. Väga oluline on teada kilp- ja pilkkõhre välispinna ja kõri seesmiste struktuuride

topograafiat kirurgiliste protseduuride ja operatsioonide planeerimisel ja teostamisel (näit.perkutaansed süstid, trahheostoomiad).

2. Peamised adduktorid e.häälepilu ahendajad on:• Külgmine sõrmuskõhre-pilkkõhre lihas (m.cricoarytaenoideus lateralis)LCA• Kilpkõhre-pilkkõhre lihas(m.thyreoarytaenoideus)TA• Arükõhredevaheline lihas (m.interarytaenoideus ) IA• Peamine abduktor e.häälepilu laiendaja on:• Tagumine sõrmuskõhre-pilkkõhre lihas (m.cricoarytaenoideus posterior) PCA

8. Häälepaelte pikkust, pinget ja helikõrgust reguleerivad m.cricothyreoideus ja TA/LCA

9. Häälepaelte mikroanatoomia on keeruline ja koosneb mitmest kihist pinnalt sügavale järgmiselt:

• Epiteel• Limaskesta pindmine päriskest (lamina propria superficialis,SLP)• Limaskesta vahelmine päriskest (lamina propria intermedia, ILP)• Limaskesta süva päriskest ( lamina propria profuna,DLP)• Häälelihas (m.vocalis)

6. Reinke ruumiks nimetatakse piirkonda limaskesta vahelmise ja pindmise päriskesta vahel. Limaskesta vahelmise ja süva päriskihi kollageenkiududest moodustub hääleside.