| Arthroskopie 4•2002200

Kasuistik

Zusammenfassung

Die Versorgung von Rotatorenmanschetten-rupturen wird zunehmend arthroskopischvorgenommen. Dabei sind Nahtankersyste-me bevorzugt im Einsatz, da eine stabile Ver-ankerung im Knochen hiermit relativ einfachund rasch möglich ist. Die eingeschränkteSicht besonders bei längerer Operationszeitbirgt jedoch die Gefahr einer Fehlplatzierungin sich. Besonders im Rahmen der Lernkurvesind solche Risiken zu erkennen und mög-lichst frühzeitig, z. B. durch Wechsel auf einoffenes Verfahren, zu korrigieren. Im vorlie-genden Fall konnte ein dislozierter Fadenan-ker in einem späteren Eingriff arthroskopischgeborgen und anschließend die Versorgungder Reruptur in Mini-open-Technik vorge-nommen werden.

Schlüsselwörter

Rotatorenmanschette · ArthroskopischeRekonstruktion · Dislokation eines Titanankers

Die arthroskopische Technik zur Be-handlung von Pathologien des Gleno-humeralgelenks und des Subakromial-raums hat sich in den letzten Jahren eta-bliert. Zunehmend werden auch Ruptu-ren der Rotatorenmanschette arthros-kopisch versorgt [9]. Besonders bei klei-neren Rupturen der Größe Bateman Iund II [1] im Ansatzbereich des Supra-spinatus kommen neue Ankertechnikenzur Anwendung. Die arthroskopischeRotatorenmanschettennaht stellt jedochein technisch anspruchsvolles Verfahrendar. Die Durchführung ist an bestimm-te Voraussetzungen gebunden:

• Vorhandensein geeigneter Instru-mente sowie Implantate zur Refixie-rung der Sehne (Fadenanker, Staples,Giant needle)

• bei einzeitiger Versorgung rascheDurchführung weiterer operativerMaßnahmen (ASD, Stabilisierungen)[14] erforderlich, um die Schwel-lungsneigung in Grenzen zu halten

• Vorhandensein eines 2., in der Schul-terarthroskopie versierten Assisten-ten.

Bei den Implantatsystemen konkurrie-ren Nahtanker aus Titan (Corkscrew,Mitek G3) mit nichtmetallischen und re-sorbierbaren Ankern (Acufex TAG, Pana-lok RC, Bio-Corkscrew). Einige Autorenberichteten über Vorteile der arthrosko-pischen Methode verglichen mit offenenVerfahren [7, 14]. Die Operationstechnikist für den Patienten schonender; eine

Ablösung und Schädigung des M. deltoi-deus am Akromionansatz zur Gewinnungeiner ausreichenden Übersicht sind nichterforderlich. Es sind postoperativ deut-lich kleinere Narben vorhanden beigleichzeitig geringerem Schmerzaus-maß [14]. Die Ausreißfestigkeit der Fa-denankersysteme liegt biomechanischenUntersuchungen zufolge höher als beitransossären Nähten [4], jedoch nimmtdie Ausreißkraft der transossären Nahtmit Distalisierung der Fixierung undStärke der kortikalen Knochenbrücke zu[3].Andere Autoren konnten eine Über-legenheit von Nahtankersystemen gegen-über der konventionellen transossärenNahttechnik nicht bestätigen [15].Alter-nativ zum arthroskopischen Vorgehenkann die Rotatorenmanschettennaht als„mini-open-repair“ durchgeführt wer-den. Nach arthroskopischer Diagnose-sicherung wird über einen zusätzlichenkleinen Zugang direkt über der Ruptur-stelle die Naht bzw. Reinsertion offenvorgenommen. Als Standardverfahrenwerden dabei transossäre Sehnennähtemit nicht oder schwer resorbierbarenFäden, ggf. mit kortikalen Augmenta-tionsplatten,verwendet.Über Früh- oder

F. Reuther · G. MöckelKlinik für Unfallchirurgie, DRK-Kliniken Berlin-Köpenick

Komplikationen nach arthroskopischerRotatorenmanschettennahtFalldarstellung einer Titanankerdislokationin das Glenohumeralgelenk

Online publiziert: 7 November 2002© Springer-Verlag 2002

Dr. Falk ReutherKlinik für Unfallchirurgie,DRK-Kliniken Berlin-Köpenick,Salvador-Allende-Straße 2–8, 12559 BerlinE-mail: f.reuther@drk-kliniken-koepenick.de

KasuistikArthroskopie 2002 · 15 : 200–203DOI 10.1007/s00142-002-0197-4

Arthroskopie 4•2002 | 201

F. Reuther · G. Möckel

Complications with arthroscopicrotator cuff repair.Case report of migration of metalanchor in the glenohumeral joint

Abstract

Rotator cuff tears are increasingly treatedarthroscopically, preferentially with sutureanchors since a stable anchorage in bone ispossible, simple and rapid. However, the re-stricted view, especially with longer operat-ing times, conceals a danger of misplace-ment. Such risks can be determined rapidlywith experience and should be corrected assoon as possible, e.g. through a change toopen procedures. In our case report, the mi-gration of a metal anchor could be correctedin a later operation and a revision of the re-rupture was then carried out using mini-open technique.

Keywords

Rotator cuff · Arthroscopic repair · Migrationof titanium anchor

Spätkomplikationen nach Versorgungmit Fadenankersystemen liegen in derLiteratur wenig Hinweise vor [17, 18].

Im Folgenden wird ein Fall mit se-kundärer Dislokation eines Fadenankersin das Glenohumeralgelenk nach allei-niger arthroskopischer Rotatorenman-schettennaht geschildert und den Anga-ben in der Literatur gegenübergestellt.

Fallbeispiel

Eine 60-jährige Patientin war Anfang2001 wegen eines zunehmenden Sub-akromialsyndroms in einer auswärtigenKlinik vorstellig geworden. Im MRTfand sich eine „kleine Ruptur der Su-praspinatussehne“. Im März 2001 erfolg-te die Schulterarthroskopie in Seitenla-ge, wobei die Diagnose bestätigt wurde.Weitere pathologische Befunde im Gle-nohumeralgelenk sowie subakromialwurden nicht festgestellt.Auch die Bursasubacromialis war nur gering entzünd-lich verändert. Nach Anfrischen des Tu-berculum majus erfolgten die Reposi-tion der Supraspinatussehne und die Re-fixierung mit 2 Titanfadenankern (Cork-screw, Fa. Arthrex). Das Nachbehand-lungskonzept bestand in einer konse-quenten Ruhigstellung auf einem Arm-abduktionskissen für 3 Wochen, wobeieine passive Beübung bis 60° Abduktionerlaubt wurde. Anschließend wurde dieAbduktion bis zur 6. Woche auf 90° ge-steigert, danach sollte eine aktive Kran-kengymnastik angeschlossen werden.

Die Patientin klagte jedoch bereitskurzfristig nach Beginn der aktiven Be-wegungsübungen wieder über zuneh-mende Schulterschmerzen, die schließ-lich zur Vorstellung in unserer Facham-bulanz führten.

Die klinische Untersuchung zeigteeinen positiven unteren „painful-arc“sowie positive Impingementzeichen (Jo-be-Test, Hochrotation nach Neer). DerSupraspinatustest war ebenfalls positiv(30° und 90° Abduktion gegen Wider-stand nicht möglich). Infraspinatus undSubskapularis waren klinisch unauffäl-lig. Sonographisch stellte sich neben ei-ner mäßiggradigen Bursitis subacromi-alis eine ausgedünnte Supraspinatus-sehne im Ansatzbereich dar.

Die Röntgenuntersuchung des Schul-tergelenks in der Traumaserie zeigte ei-ne Corkscrew in situ im Humeruskopf,die 2. war im Glenohumeralgelenk ven-tromedial nachweisbar (Abb. 1, 2).

Wir führten im Januar 2002 die er-neute Schulterarthroskopie durch undkonnten die dislozierte Corkscrew imForamen Weitbrecht orten (Abb. 3).Knorpelschäden am Humeruskopf oderam Glenoid waren nicht nachweisbar.Anschließend entfernten wir den Ti-tananker mit einer Fasszange über ei-nen anterior-superioren Arbeitszugang(Abb. 4).Während der Bursoskopie wur-den die Reste der gelockerten Fädendargestellt sowie die Reruptur bestätigt,die sich etwa 2 cm medial des Ansatzesam Tuberculum majus darstellte (Abb. 5).Über einen anterior-superioren Zugangwurde der „mini-open-repair“ durchtransossäre Reinsertion der Supraspina-

Arthroskopie 2002 · 15 : 200–203DOI 10.1007/s00142-002-0197-4

Abb. 1 � Röntgen rechte Schulter a.-p.

Abb. 2 � Röntgen rechte Schulter axial

Abb. 6 � „mini-open-repair“ derSupraspinatussehne

| Arthroskopie 4•2002202

Kasuistik

tussehne mit Panacrylfäden Stärke 2vorgenommen (Abb. 6).

Der Verlauf war unter gleicher Nach-behandlung komplikationslos. Nach 6Wochen war die Patientin bereits be-schwerdefrei. Nach 4 Monaten war einekomplette Einheilung der SSP-Sehneauch sonographisch nachweisbar. DerConstant-Score erhöhte sich von 41 (vorder Revision) auf 87 Punkte postopera-tiv.Die Bewegungsausmaße betrugen ak-tiv: Abduktion/Adduktion 100/0/20, Re-troversion/Anteversion 40/0/140,Außen-rotation/Innenrotation 80/0/90; passivbestand freie Beweglichkeit (Abb. 7a–c).

Diskussion

Die offenen Verfahren der Rekonstruk-tion von Rupturen der Rotatorenman-schette einschließlich der Mini-open-Technik sind derzeit Standard und Maß-stab für das alleinige arthroskopischeVorgehen. Der zunehmenden Verbrei-tung arthroskopischer Techniken in derVersorgung von Rotatorenmanschetten-defekten stehen bisher in der Literatureine eher spärliche Dokumentation auf-tretender Komplikationen gegenüber.

Komplikationen nach offenen Ro-tatorenmanschettenrekonstruktionenwurden 1997 von Mansat et al. [12] be-schrieben und mit der Literatur ver-glichen. Dabei unterschieden sie allge-meine von eingriffsspezifischen Kom-plikationen. In einer Literaturrecherchevon 40 Arbeiten fanden sich 10,5% schul-terspezifische Komplikationen,wobei al-lein 6,5% aus einer Nichteinheilung derRotatorenmanschette resultierten. In ih-rer eigenen Untersuchung lag die Kom-

plikationsrate mit 37,9% deutlich höher,wobei chirurgische Komplikationen bei38 Patienten (32,8%) auftraten.

Murray et al. [13] berichteten über48 rein arthroskopisch versorgte Patien-ten mit einer mittleren FU-Zeit von 39 Monaten. Bei 3 Ankern kam es wäh-rend der Operation zum Ausreißen un-ter Zug. Diese Anker wurden an andererStelle neu platziert. Nach dem UCLA-Score fanden sich in 35-mal exzellente,11-mal gute und 2 schlechte Ergebnisse.Nur bei 1 Patienten wurde eine Rerupturfestgestellt. Dieses ausgezeichnete Er-gebnis wurde in keiner anderen Unter-suchung vorgefunden.

In der Arbeitsgruppe von Weber etal. [18] wurden insbesondere die Zeit-schriften „Arthroscopy“ und „Journal ofShoulder and Elbow Surgery“ der letz-ten 20 Jahre nach Komplikationen inVerbindung mit schulterarthroskopi-schen Eingriffen durchsucht.Dabei wur-den

• allgemeine,• schulterspezifische und• eingriffsspezifische Komplikationen

differenziert. Die eingriffsspezifischenKomplikationen wie Gefäß- und Nerven-läsionen, Flüssigkeitsextravasate, Stei-figkeit, iatrogene Sehnenverletzungenund technische Versager waren häufigerals in der Kniearthroskopie. Die Kom-plikationshäufigkeit lag in allen gefun-denen Studien bei 5,8–9,5%.

Neue Techniken mit wachsenderKomplexität und Schwierigkeit der Ein-griffe lassen neue Probleme wie Implan-tatfehllagen, Nervenverletzungen, iatro-gene Frakturen und Kapselnekrosen er-warten. Bekannt sind Knorpelschädennach arthroskopischer Refixierung desKapsel-Labrum-Komplexes mit Titanan-kern am Humeruskopf bei Dislokationdes Ankers vor den Pfannenrand [4, 16].

Die Möglichkeit der Wanderungvon Metallankern bei der arthroskopi-schen Rotatorenmanschettennaht wur-de von Weber [17] auf der Jahrestagungder American Association of Orthopae-dic Surgeons 2001 beschrieben. Er fandbei 126 Fällen 4-mal frühe Ankerdislo-kationen, die bei einer späteren Genera-tion der verwendeten Nahtanker nichtmehr auftraten.

Abb. 3 � Corkscrew im Foramen WeitbrechtAbb. 4 � Entfernung mit FasszangeAbb. 5 � Fadenreste im Subakromialraum

3 4 5

Arthroskopie 4•2002 | 203

Im vorliegenden Fall kam es zur se-kundären Dislokation einer Corkscrewnach der Implantation von 2 Titanankern.Ein Anker war vom Voroperateur zu weit medial eingebracht worden und an-schließend mit oder nach Ausriss derNähte in das Glenohumeralgelenk ge-wandert. Dabei kam es schließlich zum„Parken“ des Ankers im Foramen Weit-brecht, wodurch Knorpelschäden amHumeruskopf bzw. an der Fossa gleno-idalis ausblieben. Bei der Revisionsope-ration wurde der Anker arthroskopischdargestellt und über das superior-ante-

4. Ekelund A (1998) Case report: cartilage injuriesin the shoulder caused by migration of sutureanchors or mini screw. J Shoulder Elbow Surg7: 537–539

5. Gartsman GM (1990) Arthroscopic acromio-plasty for lesions of the rotator cuff. J BoneJoint Surg Am 72: 169–180

6. Gartsman GM, Khan M, Hammerman SM(1998) Arthroscopic repair of full-thicknesstears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am80: 832–840

7. Gazielly DF, Gleze P, Montagnon C (1994) Func-tional and anatomic results after rotator cuffrepair. Clin Orthop 304: 43–53

8. Gerber C, Schneeberger AG, Perren SM, NyffelerRW (1999) Experimental rotator cuff repair.A preliminary study. J Bone Joint Surg Am 81:1281–1290

9. Hoffmann F, Schiller M, Reif G (2000) Arthro-skopische Rotatorenmanschettenrekonstruk-tion. Orthopäde 29: 888–894

10. Levy HJ, Uribe JW, Delaney LG (1990) Arthro-scopic assisted rotator cuff repair: preliminaryresults. Arthroscopy 6: 55–60

11. Liu S, Baker CL (1994) Arthroscopically assistedrotator cuff repair: correlation of functional re-sults with integrity of the cuff. Arthroscopy 10:54–60

12. Mansat P, Cofield RH, Kersten TE, Rowland CM(1997) Complications of rotator cuff repair.Orthop Clin North Am 28: 205–213

13. Murray TF Jr, Lajtai G, Mileski RM, Snyder SJ(2002) Arthroscopic repair of medium to largefull-thickness rotator cuff tears: outcome at 2- to 6-year follow up. J Shoulder Elbow Surg11: 19–24

14. Nebelung W (2002) Arthroskopische Rotato-renmanschettennaht. In: Nebelung W,Wiede-mann E (Hrsg) Schulterarthroskopie. Springer,Berlin Heidelberg New York, S 201–222

15. Rickert M,Witzel U, Kölbel R, Georgousis H(2002) Über die Primärfestigkeit konventio-neller und alternativer Nahttechniken derRotatorenmanschette. Eine biomechanischeUntersuchung. Unfallchirurg 105: 23–30

16. Silver MD, Daigneault JP (2000) Symptomaticinterarticular migration of glenoid suture an-chor. Arthroscopy 16: 102–105

17. Weber SC (2001) All arthroscopic versus miniopen repair in the management of rotator cufftears: a prospective, outcome based analysis.American Academy of Orthopedic Surgeons,Annual Meeting Scientific Program, February28–March 4, 2001, San Francisco, CA

18. Weber SC, Abrams JS, Nottage WM (2002)Complications associated with arthroscopicshoulder surgery. Arthroscopy [Suppl 1] 18:88–95

Abb. 7a–c � Klinisches Ergebnis 4 Monate nachder Revision

riore Portal geborgen. Das verbliebeneNahtmaterial wurde während der Bur-soskopie entfernt. Hierbei zeigte sich dieReruptur bzw. der nicht verheilte pri-märe Sehnendefekt etwa 2 cm medialdes Ansatzbereichs des M. supraspina-tus am Tuberculum majus.Entsprechendder nach Gerber modifizierten Mason-Allen-Technik [3] wurde als „mini-open-repair“ [10] die transossäre Versorgungder Supraspinatussehnenreruptur mit 3 Nähten vorgenommen.

Literatur

1. Bateman JE (1963) The diagnosis and treat-ment of ruptures of the rotator cuff. Surg ClinNorth Am 43: 1523–1530

2. Burkhart SS, Diaz Pagan JL,Wirth MA, Athana-siou KA (1997) Cyclic loading of anchor basedrotator cuff repairs: confirmation of the tensionoverload phenomenon and comparison of su-ture anchor fixation with transosseus fixation.Arthroscopy 13: 720–724

3. Caldwell GL,Warner, JP, Miller MD, Boardman D,Towers J, Debski R (1997) Strength of fixationwith transosseus sutures in rotator cuff repair.J Bone Joint Surg Am 79: 1064–1068