kompetenzfeld hypertonie i robertz – allgemeinmedizin reuter– kardiologie fallstudien –...
TRANSCRIPT
Kompetenzfeld Hypertonie I
Robertz – Allgemeinmedizin
Reuter – Kardiologie
Fallstudien – arterielle Hypertonie
Seite 2
Lernziele
Nach der Vorlesung sollen die Studenten…
• …die Bedeutung der Hypertonie als kardiovaskulären Risikofaktor kennen…
• …den Therapiealgorithmus zur Behandlung der Hypertonie benennen…
• …Unterschiede zwischen primärer und sekundärer Hypertonie beschreiben…
…können
Seite 3
Die pensionierte Kassiererin
Hausarztsprechstunde
Seite 4
• 78 jährige, rüstige Rentnerin
• 1,83 m, 95 kg, keine Beschwerden
• Routinemessung: RR 155/95 mmHg
• Kein Nikotin; kein Diabetes
• Bisher keine Medikation
Wie geht es weiter?
Die pensionierte Kassiererin
Seite 5
An
mindestens 2 unterschiedlichen Tagen
mindestens 3 mal gemessener Blutdruck
140 mmHg systolisch und/oder
90 mmHg diastolisch
Definition der arteriellen Hypertonie
Seite 6
1. Beginn mit Medikamenten
2. Häufige Eigenmessungen oder Langzeit-Blutdruckmessung zur Entscheidung
3. Basisdiagnostik
4. Aufgrund des Alters ist keine weitere Abklärung/Therapie notwendig
Die pensionierte Kassiererin
Wie gehen Sie bei der Patientin vor?
Seite 7
Algorithmus zur Therapie der arteriellen Hypertonie
Bestimmung des kardiovaskulären Risikos
Basismaßnahme: Lebensstiländerung
Medikamentöse Therapie
Seite 8
Leitlinien der ESC / ESH
Eur Heart J 2007; 28:1462-1536
Routine- Basisdiagnostik
• Anamnese und genaue körperliche Untersuchung
• Labor zur Abklärung weiterer Risikofaktoren und Nierenfunktion
• EKG
•Herzultraschall
Seite 9
Elektrokardiogramm (EKG)
Seite 10
Myokardhypertrophie
Normales Herz Linksventrikuläre Hypertrophiebei arterieller Hypertonie
Seite 11
Das Laplace Gesetz
Pierre-Simon (Marquis de) Laplace (1749 – 1827)
K = P * r / ( 2 * d )
Wandspannung = transmuraler Druck * r
2 * Wanddicke
Seite 12
Kumulatives Überleben ohne kardiovaskuläre Ereignisse eingeteilt nach LVM-Quintilen
1.01.0
0.90.9
0.80.8
0.70.7
0.60.6
0000 22 44 66 88
Follow-up JahreFollow-up Jahre
Ere
ign
isfr
eie
s Ü
be
rleb
en
Ere
ign
isfr
eie
s Ü
be
rleb
en
Schillaci et al, Hypertension 2000
75 g/m75 g/m22
92 g/m92 g/m22
104 g/m104 g/m22
119 g/m119 g/m22
150 g/m150 g/m22
LVMI (x)LVMI (x)
Seite 13
Algorithmus zur Therapie der arteriellen Hypertonie
Bestimmung des kardiovaskulären Risikos
Basismaßnahme: Lebensstiländerung
Medikamentöse Therapie
Seite 14
Bestimmung des kardiovaskulären Risikoszur Blutdrucktherapie
Kardiovaskuläre Risikofaktoren
• Schweregrad der Hypertonie• Alter >50 J (M); >65 J (W)• Dyslipidämie Ges. Cholesterin >190, LDL > 115, HDL <46 oder TG >150 mg/dl
• Rauchen• Abdominelle Adipositas Bauchumfang >102 cm (M), > 88 cm (W)
• Nüchternglukose BZ 102 bis 125 mg/dl
• Pathologische Glukosetoleranz
• Familienanamnese Erste Angehörige mit kardiovask. Ereignissen (M< 55 J; W < 65 J)
Seite 15 Prospective Studies Collaboration: Lancet 2002; 360:1903-1913
Die Dringlichkeit und Intensität einer
antihypertensiven Behandlung ist abhängig von:
- der Blutdruckhöhe des Patienten
- der Risikofaktorenkonstellation des Patienten
- dem Ausmaß seiner Endorganschäden und
- dem Vorhandensein von Folge- und Begleiterkrankungen
Die pensionierte Kassiererin
Wie gehen Sie bei der Patientin vor?
Seite 16
Bestimmung des kardiovaskulären Risikoszur Blutdrucktherapie
Endorganschäden
• Linksventrikuläre Hypertrophie
• Mikroalbuminurie
• Leichte Niereninsuffizienz
• Nachweis einer Arteriosklerose in größeren Gefäßen
Äquivalente zu Endorganschäden
• Diabetes mellitus oder
• Metabolisches Syndrom
Seite 17 Krauss T, Der Kardiologe 2008; 2:108-111
Stratifizierung des kardiovaskulären Risikoszur Blutdrucktherapie
10-Jahres Risiko für kardiovaskulär bedingten Tod, tödlichen Schlaganfall oder Myokardinfarkt:
sehr hoch: >30%; hoch: 20-30%; mäßig: 10-20%; niedrig: <10%
Seite 18
Therapieeskalation:
Basistherapie: immer Allgemeinmaßnahmen
Risikogruppen:
sehr hoch und hoch => sofort medikamentös
mäßig und niedrig => bis 6 Monate ohne Medikamente
Risiko und Therapie
Seite 19
Lebensstiländerung
Seite 20
Allgemeinmaßnahmen = Basis jeder Therapie
• Gewicht normalisieren: BMI 19 – 25 kg/m2
• Alkohol reduzieren (< 20 g/Tag)
• Ernährung mit viel Obst und Gemüse
• Kochsalzrestriktion generell auf 4-6 g/Tag
Lebensstiländerung
Seite 21 Sacks F, NEJM 2001; 344: 3-10
Dietary Approches to Stop Hypertension DASH-2 Studie
-2,1
-4,6
-1,3 -1,7
-1,1 -2,4
-0,6 -1,0
Reduktion des Blutdrucks durch Obst, Gemüse und wenig Fett, mit/ohne reduzierter Kochsalzzufuhrüber 30 Tage. Kochsalzzufuhr: high = 3,3 g/d; intermediate = 2,5 g/d; low = 1,5 g/d
Seite 22
Blutdruckveränderung durch LebensstiländerungBlutdruckveränderung durch Lebensstiländerung
-11.4 / -5.5-11.4 / -5.5DASH DiätDASH DiätErnährungErnährung
-10.3 / -7.5-10.3 / -7.53x/Woche3x/WocheSportSport
-4.6 / -2.3-4.6 / -2.3- 2.7 Gläser/Tag- 2.7 Gläser/TagAlkohol-ReduktionAlkohol-Reduktion
-7.2 / -5.9-7.2 / -5.9- 4.5 kg- 4.5 kgGewichts-AbnahmeGewichts-Abnahme
-5.8 / -2.5-5.8 / -2.5< 6g/Tag< 6g/TagSalzreduktionSalzreduktion
SBP/DBPSBP/DBP
mmHgmmHg
ZielgrößeZielgrößeIntervention Intervention
Miller et al. J Clin Hyper 1999:191-8.
Seite 23
Der Mitarbeiter im Sicherheitsdienst
Hausarztsprechstunde
Seite 24
Der Mitarbeiter im Sicherheitsdienst
• Sportlicher Mann, 36 Jahre
• 1,90 m, 80 kg, BMI 22 kg/m², keine Beschwerden
• Routinemessungen: RR 180/110, 200/120, 180/100
• Kein Nikotin; kein Diabetes
• Sport 5 x / Woche
• Alkohol: gelegentlich eine Flasche Bier
• LDL 130 mg/dl; HDL 42 mg/dl; TG 135 mg/dl
Wie geht es weiter?
Seite 25
Klassifikation der art. Hypertonie
Primäre (essenzielle) Hypertonie:Primäre (essenzielle) Hypertonie:
- 85 - 90% aller Hypertonien85 - 90% aller Hypertonien
- Ursache unbekanntUrsache unbekannt
- symptomatische Therapiesymptomatische Therapie
Sekundäre Hypertonie:Sekundäre Hypertonie:
- 10 - 15% aller Hypertonien10 - 15% aller Hypertonien
- Ursache bekanntUrsache bekannt
- kausale Therapie eventuell möglichkausale Therapie eventuell möglich
Seite 26
Renale Hypertonie (5%)Renale Hypertonie (5%)• Renoparenchymatöse Hypertonie (4%)Renoparenchymatöse Hypertonie (4%)
• Nierenarterienstenose (1%)Nierenarterienstenose (1%)
• NierentumorenNierentumoren
Endokrine Hypertonie (>10%)Endokrine Hypertonie (>10%)• Conn-SyndromConn-Syndrom
• PhäochromozytomPhäochromozytom
• Cushing-SyndromCushing-Syndrom
Aortenisthmusstenose (< 1%)Aortenisthmusstenose (< 1%)
Schlafapnoe-Syndrom (<1%)Schlafapnoe-Syndrom (<1%)
Ursachen der sekundären Hypertonie
Seite 27
Diagnostik der sek. Hypertonie - wann?
Hinweise auf eine sek. Hypertonie
• Initial ausgeprägte Hypertonie (Grad 3)
• Blutdruckkrisen
• Fehlende Nachtabsenkung im Langzeit-RR
• Therapieresistenz
• Manifestationsalter < 30 oder > 60 Jahre
• Auffällige Routine-Diagnostik
Leitlinie Hypertonie der DHL, 2006National Guideline (NoEHGDG), 2006
Weiterführende Diagnostik notwendig
Seite 28
Renal-parenchymatöse Hypertonie
Allgemeine Basisdiagnostik (Kreatinin, Harnstoff, Blutbild, Proteinurie, Sono)
Renovaskuläre Hypertonie
Sonographisch Größendifferenz der Nieren
Doppler-/Farbduplexsonographie (90% Sens. [63-100%], 90% Spez.)
MR Angiographie (90-95% Sens., 95% Spez.)
CT Angiographie (90% Sens., 85% Spez.)
DSA (Goldstandard, 100% Sens. und Spez.)
Diagnostik bei V.a. sekundäre Hypertonie
Seite 29
Diagnostik bei V.a. sekundäre Hypertonie
Primärer Aldosteronismus
Screening-Test: Plasma-Aldosteron-Konzentration (ng/dl) Plasma-Renin-Aktivität (ng/ml/h) > 50
und erhöhte absolute Aldosteron-Konzentration > 15 ng/dl
Negativen Test nach Ausgleichen einer Hypokaliämie wiederholen
Phäochromozytom
Unser Standard: Catecholamine und Metanephrine im 24h-Urin (3malige Durchführung; Urin muss angesäuert werden; Sens. >95%)
Seite 30
Parenchymatöse Nierenerkrankungen
Normalbefund Niere Zystenniere Schrumpfniere
Seite 31
Nierenarterienstenosen
Atherosklerotische Stenose Fibromuskuläre Dysplasie
Seite 32
Krauss T und Schunkert H, Management der arteriellen Hypertonie (ESC-Leitlinie
2007/DHL-Leitlinie 2008). Herz 2009; 34:15-20.
Miller ER et al, Lifestyle Changes That Reduce Blood Pressure: Implementation in
Clinical Practice. J Clin Hyper 1999; 1:191-8.
Sacks FM et al, Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary
Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med 2001;344:3-10.
Schillaci G et al, Continuous relation between left ventricular mass and cardiovascular
risk in essential hypertension. Hypertension 2000; 35:580-6.
Quellenverzeichnis
Seite 33
Fragen ?
Vielen Dank!