Kognitiv-verhaltenstherapeutische Rückfallprävention bei Alkoholabhängigkeit

Kognitiv-verhaltenstherapeutischeRückfallprävention beiAlkoholabhängigkeit

Ein Trainingsmanual

von

Walter Altmannsberger

unter Mitarbeit von Natalie Jatzlau, Thomas Klein-Isberner,

Gudrun Urland und Jürgen Loos

Göttingen • Bern • Toronto • Seattle • Oxford • Prag

Hogrefe

Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertungaußerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlagesunzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen,Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Satz: Beate Hautsch, GöttingenGesamtherstellung: Kaestner GmbH & Co. KG, Göttingen/RosdorfPrinted in GermanyAuf säurefreiem Papier gedruckt

ISBN 3-8017-1678-3

© 2004 Hogrefe Verlag GmbH & Co. KGGöttingen • Bern • Toronto • Seattle • Oxford • PragRohnsweg 25, D-37085 Göttingen

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Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek

Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in derDeutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Datensind im Internet über <http://dnb.ddb.de> abrufbar.

Dipl.-Psych. Walter Altmannsberger, geb. 1962. 1988-1994 Studium der Psychologie inRegensburg und Berlin. Psychotherapieausbildung bei der Deutschen Gesellschaft fürVerhaltenstherapie (dgvt). 1995-1997 Bezugsgruppentherapeut und 1997-2002 stellvertretenderLeiter der Abteilung für Abhängigkeitserkrankungen in der Fontane-Klinik, Motzen. Seit 2002als Psychologischer Psychotherapeut in freier Praxis in Leipzig und als Gruppentrainer undDozent in Berlin tätig.

Korrespondenzadresse:Dipl.-Psych. Walter AltmannsbergerFeuerbachstraße 2304105 Leipzig

Nähere Informationen über Fortbildungsangebote zum Rückfallpräventionstraining (R.P.T.) finden Sie im Internetunter www.VT-Altmannsberger.de

Inhaltsverzeichnis

Vorwort von G. Alan Marlatt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Geleitwort von Jürgen Loos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Vorwort des Autors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Kapitel 1: Theoretischer Hintergrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131.1 Anmerkungen zum Störungsbild „Alkoholabhängigkeit“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131.1.1 Verbreitung des Alkohols in der Gesellschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131.1.2 Diagnostische Kriterien für Alkoholmissbrauch bzw. -abhängigkeit . . . . . . . . . . . . 141.1.3 Sozial-kognitives Modell der Abhängigkeitsentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151.2 Veränderung: Von der Ambivalenz zur Handlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.2.1 Das Veränderungsmodell von Prochaska und DiClemente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.3 Zum Rückfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191.3.1 Rückfallquoten (der „1. Blick“) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191.3.2 Erscheinungsbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201.3.3 Weitere Ergebnisse (der „2. Blick“) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201.3.4 Schlussfolgerungen für die Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211.4 Das Rückfall(präventions)modell von Marlatt und Gordon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211.4.1 Rückfall-Vorläufer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211.4.2 Konfrontation mit Risikosituationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221.4.3 Die psychische Verarbeitung von „Fehltritten“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221.5 Psychotherapeutische Rückfallprävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241.5.1 Primäre und sekundäre Rückfallprävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251.5.2 Spezifische und globale Rückfallprävention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251.5.3 Präventionsstrategien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261.5.4 Ziele des Rückfallpräventionstrainings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261.6 Empirische Wirksamkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291.6.1 Untersuchungen zu Modellkomponenten des Rückfallmodells von Marlatt

und Gordon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291.6.2 Untersuchungen zur Effektivität kognitiv-behavioraler Rückfallprävention . . . . . . 291.6.3 Nachbefragung zum R.P.T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Kapitel 2: Inhaltliche und organisatorische Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . 322.1 Anmerkungen zum Begriff Training. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322.2 Zur Funktion der Gruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322.2.1 Der Trainer und die Gruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332.2.2 Gruppenregeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332.3 Die Teilnehmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332.4 Der Trainer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332.5 Aufbau und Schwerpunkte des Trainings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352.5.1 Reflexion und Stärkung der Veränderungsentscheidung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362.5.2 Förderung von Aufmerksamkeitsprozessen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

6 Inhaltsverzeichnis

2.5.3 Veränderung der Einstellung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362.5.4 Erhöhung der Kompetenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372.6 Binnenstruktur der Einheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382.7 „Formale“ Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402.8 Beispielhafte Anwendung im stationären Setting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402.8.1 Das R.P.T. als komprimiertes Intensivtraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412.8.2 Variation als niedrigschwelliges Programm („Rückfallwoche“) . . . . . . . . . . . . . . . 42

Kapitel 3: Das Trainingsmanual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443.1 Einheit (0): „Vor dem Anfang“ – Informationstreffen zum R.P.T. . . . . . . . . . . . . . 443.2 Einheit (1): Der Trainingsbeginn – Vorstellung und Einführung ins Training . . . . 473.3 Einheit (2): Vom Problem zur Krankheitseinsicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523.4 Einheit (3): Entscheidung zur Abstinenz?! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563.5 Einheit (4): Das Präventionsmodell: „Expedition zum Berg der Freiheit“. . . . . . . . 613.6 Einheit (5): Rückfallvorboten erkennen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653.7 Einheit (6): Rückfallgefahren erkennen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703.8 Einheit (7): Dem Verlangen widerstehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753.9 Einheit (8): Hilfe bei emotionalen Tiefs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823.10 Einheit (9): Zum Umgang mit sozialen Konflikten: Frustrationen bewältigen –

Streit entschärfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 893.11 Einheit (10): Alkoholangebote sicher ablehnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 943.12 Einheit (11): Der Weg in den Rückfall: das „2. Glas“ verhindern . . . . . . . . . . . . . 1013.13 Einheit (12): Den Rückfall verarbeiten, die Abstinenzentscheidung erneuern. . . . 1083.14 Einheit (13): Balance der Kräfte: die Lebensqualität fördern . . . . . . . . . . . . . . . . . 1133.15 Einheit (14): Notfallkoffer und Feedback: Bewältigungsszenarios unter Stress . . 117

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Anhang: Materialien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Einheit (0) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Einheit (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Einheit (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Einheit (3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148Einheit (4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151Einheit (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153Einheit (6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154Einheit (7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157Einheit (8) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Einheit (9) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162Einheit (10) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164Einheit (11) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166Einheit (12) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170Einheit (13) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173Einheit (14) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

Vorwort

It gives me great pleasure to write the Forewordto Walter Altmannsberger’s manual on RelapsePrevention (RP). First developed in the mid-1980s as a program designed to prevent relapse inthe treatment of alcohol and substance abuse, theRP model has since been extended to a variety ofother addictive behaviors, including problemgambling and sexual offending. Recent reviewsof the literature show that RP has been shown tobe an effective treatment approach for reducingrelapse for patients with alcohol dependence.Some studies show that patients show greater im-provement over time after receiving RP treat-ment: this has been called the “delayed emergenteffect” and is consistent with a behavioral skills-training learning curve (greater improvementover time).

Based on social-cognitive theory, the goal of RPist to help patients improve their self-manage-ment skills to anticipate and cope with potential

high-risk situations for relapse. Once high-risksituations have been identified, RP provides acombination of cognitive and behavioral copingskills designed to prevent relapse or reduce thenegative consequences if a lapse occurs (relapsemanagement). As patients acquire new copingskills to deal with negative emotional states, so-cial pressure, and other high-risk situations, theyexperience increased self-efficacy and confi-dence in maintaining their treatment goals.

I highly recommend this manual to all therapistsand students who are interested in applying theRP programm.

G. Alan Marlatt, Ph.D.Professor of PsychologyDirector, Addictive Behaviors Research CenterUniversity of WashingtonJuly 20, 2003

Geleitwort

ses, der in mehreren Kreisläufen sich vollzieht(Prohaska & Di Clemente, 1992), schuf Grundla-gen für eine mehr akzeptierende Suchtarbeit.Jede Stufe in einem Veränderungsprozess erfor-dert Initiationsriten und Anpassung in der Orien-tierung und im Handeln. Der Rückfall galt nichtmehr als ein Misserfolg bei einem uneinsichti-gen, unverbesserlichen Kranken. Die neue Be-deutung hat einen Rückfall als einen Schritt ver-standen auf dem Weg zur gesunden abstinentenLebensführung und als notwendiges Ereignis,den Patienten zum Experten für die Bewältigungder eigenen Erkrankung werden zu lassen. DieUnterscheidung zwischen einem „Ausrutscher“(Marlatt & Gordon, 1985) und einem Rückfallmit Rückkehr zum früheren Konsum und Kon-summustern war nicht wissenschaftliche Bagatel-lisierung des Rückfallgeschehens, sondern hieltwissenschaftliche Erfahrungen fest. Die Erkennt-nisse über Rückfallentstehung, Suchtkreisläufeund Stufen der Veränderung (Prochaska & DiClemente, 1992) erforderten eine spezifische ver-änderte Rückfallprävention.

In der stationären Behandlung von Alkoholab-hängigen gehören die Prävention und Therapievon Alkoholrückfällen zum Alltag eines Thera-peuten. Die persönlichen Erfahrungen, wissen-schaftliche Untersuchungen, Ergebnisse desRückfallprozesses mit Rückfallvorläufern undRückfallursachen und nicht zuletzt auch die Auf-forderung der Leistungsträger zum schriftlichenNachweis des Therapie- und Präventionspro-grammes von Rückfällen veränderten die frühermeist durchgeführten Vorgehensweisen in Formdisziplinarischer Entlassungen. Erweiterte Diag-nostik und prozessbegleitende Therapiezielbe-stimmung waren Anlass zu neuem generalisiertenVorgehen (Körkel, 1988) und zum individuali-sierten Umgang mit dem Rückfall.

Die Fontane-Klinik ist eine psychosomatischeFachklinik und führt seit Mai 1994 Entwöh-nungsbehandlungen für alkohol- und/oder medi-kamentenabhängige Männer und Frauen durch.Das Behandlungskonzept ist nach tiefenpsy-chologischen, systemischen und verhaltensthera-peutischen Gesichtspunkten ausgerichtet. Dietherapeutische Arbeit findet nach einer Orientie-rungsphase in halboffenen Stammgruppen mitverschiedenen Behandlungsschwerpunkten undin themenzentrierten Indikationsgruppen sowiein „nonverbalen“ Begleittherapien und in Ange-

Viele Wege führen in die Abhängigkeit und vieleWege führen aus der Sucht. Die Behandlungskette– Suchtberatung, Entgiftung, Entwöhnung, Nach-sorge, Adaption – war der Handlauf auf diesenWegen, an dem der Suchtkranke zur Abstinenzund Gesundheit gelangen konnte oder sollte.

Durch die Psychodynamik der Suchtkranken mitAbwehr, Widerstand und Kompetenzen ist eintypischer Verlauf der Suchterkrankung gekenn-zeichnet durch Rückfälle. Einengung der freienWahl über Verhaltensalternativen, Gesundheits-gefährdung, körperliche Erkrankungen, Verstär-kung der psychodynamischen Manöver und Ver-nachlässigung von Interessen und Pflichten unddamit von Kontakten und Beziehungen und Ein-schränkungen des verantwortlichen Kümmernsum sich selbst und sein Wohlbefinden sind Stati-onen in sich wiederholenden Kreisläufen derKrankheit. Problembewusstsein, Behandlungs-motivation, Abstinenzmotivation und Verände-rungsmotivation entwickeln sich langsam undsind auch nach Rückfällen immer wieder neu zuwecken. Die Selbstachtung und das Selbstwert-gefühl sind bei dieser, den Selbstwert kränkendenKrankheit, lange Zeit nur durch Bagatellisierungund Verleugnung zu retten. Bei einer ambivalen-ten Grundhaltung steht der Verlust der Alkohol-wirkung oft beeindruckender für das Handeln imVordergrund. Probleme werden external gesehenoder an den Einzelnen herangebracht. Die Weltsoll sich deshalb ändern. Das „bekannte“ Wissenum den Rückfall als ein Geschehen, das nach demersten Glas oder der Kognakbohne nicht mehr auf-zuhalten sei, ermöglichte ein Versinken in Selbst-mitleid und Resignation und war nicht selten An-lass für einen neuen Kreislauf im Suchtprozess.

Auch die Stufen der Weiterentwicklung der eige-nen Person zur dauerhaften Änderung des süchti-gen Verhaltens sind bei stets abwägender undambivalenter Haltung Rückfall gefährdend undRückfall auslösend. Resignationen des Helfersys-tems mit mehr bürokratischem Diagnostizierenund endgültigem Prognostizieren konnten dienotwendigen Veränderungsprozesse nicht wiederund weiter in Gang setzen und in Gang halten.Der nicht seltene Zirkelschluss, die Definitionzum chronisch abgebauten Kranken, machtewirksame Hilfe immer seltener.

Die Sichtweise des Rückfalls als ein Ereignis in-nerhalb eines langwierigen Veränderungsprozes-

Geleitwort 9

boten zur Freizeitgestaltung statt. Die Patienten-population ist äußerst heterogen und unterschei-det sich dabei unter anderem hinsichtlich kogniti-ver Fertigkeiten, physischer und psychischerBelastbarkeit und ihrer Motivationslage. In derwachsenden Bedeutung des Rückfallthemas hatdie Fontane-Klinik ein Konzept einer spezifi-schen Rückfallprävention zur primären und se-kundären Rückfallprävention entwickelt. Die un-terschiedliche Motivationslage der Patienten warAnlass, das Konzept in Form eines zweistufigenVorgehens in die Therapieorganisation der Klinikzu integrieren:– Die Rückfallwoche wird im Rhythmus von ca.

acht Wochen in jeder Stammgruppe mit denKerneinheiten des Rückfallpräventionstrai-nings (R.P.T.) vom zuständigen Bezugsthera-peuten durchgeführt. Das „Programm“ derRückfallwoche erstreckt sich über fünf Tageund umfasst fünf Einheiten mit je zwei Stun-den Dauer. Der Focus liegt dabei auf derRückfallthematik, steigert die Therapiemoti-vation und vermittelt vorwiegend sekundär-präventive Kompetenzen. Die Rückfallwochebeachtete und stellte die Erwartungen der Pati-enten zufrieden. Ein Bedarf an Veränderungenkonnte nicht regelmäßig geweckt werden.

– Das R.P.T. wird als komprimiertes Trainings-angebot zum Therapieende durchgeführt. Die-ses Angebot richtet sich an Patienten, diegezielt am Aufbau von Rückfallbewältigungs-kompetenzen arbeiten wollen. Die Entschei-dung über die freiwillige Teilnahme erfolgtnach einem Informationstermin. Für dasR.P.T. werden die Patienten vom allgemeinenRahmen des Therapieprogramms befreit. Sieerhalten dadurch Zeit, die Inhalte der zweimaltäglich stattfindenden Gruppeneinheiten nach-zubereiten und zu vertiefen. Der erste Kursstartete im Dezember 1997 und wurde seitdemregelmäßig durchgeführt. Bereits unsere ers-ten gezielt geplanten und vorbereiteten Rück-fallpräventionskonzepte fanden bei den Pati-enten einen guten Anklang. Mancher Patientwar mit der Teilnahme an der Rückfallwochezufrieden. Seine Motivationslage entspracheher den Wünschen eines Besuchers (De Jong& Berg, 1999). Andere Patienten verlangtenund wünschten sich gerade am Ende der stati-onären Therapie nochmals eine bewusste Aus-einandersetzung mit dem Thema Rückfall undzeigten Wünsche und ein Verhalten von Kun-den (De Jong & Berg, 1999).

Unsere Überlegungen waren, mit einer Fülle vonInterventionsstrategien wie Selbstkontrolle, Re-

gulierung und Bewältigung des Alkoholverlan-gens in schwierigen Situationen, Ablehnungstrai-ning, Training des Verhaltens in Risikosituatio-nen, Umgang mit Alkoholverlangen (Craving),Selbstsicherheitstraining, Lebensstilbetrachtungund -beratung, Umgang mit Ausrutschern undRückfällen den Patienten mehr Handwerkszeugeund mehr Kompetenzen zur Verfügung zu stel-len. Aber immer wieder stellte sich uns die Frage,wie bereit ist jeder Patient für eine Rückfallprä-vention, wieviel ist er bereit zu tun und zu verän-dern. Für uns Therapeuten geht es dabei auchimmer um den Respekt vor der Freiheit und derAutonomie des Patienten im Kampf um seineSelbständigkeit und Selbstwirksamkeit. Wir müs-sen akzeptieren, dass keiner etwas tut, wovon ernicht glaubt, dass dies für ihn das Beste sei. Beiunseren Überlegungen zur gezielten Anwendungdes R.P.T. im Sinne der Individualisierung wardas Drehtürmodell des Veränderungsprozessesbei Abhängigkeitskrankheiten von Prochaska undDiClemente sehr hilfreich. Wir entschieden unsfür ein Rückfallpräventionsprogramm für Patien-ten in der Vorüberlegungs- und Überlegungspha-se und für Patienten in der Phase der Entschei-dung, Verpflichtung und Veränderung. Dasunterschiedliche Interesse und die wechselhafteTeilnahme der Patienten am R.P.T. bestätigtenuns dieses Einteilen und dieses Vorgehen. DieFreiheit, sich für das Angebot des R.P.T. zu ent-scheiden und teilzunehmen, ist gleichzeitig stetseine Verpflichtung zu verschiedenen Schritten,die umgesetzt werden sollen. Diese Ja-Haltungwar immer wieder entscheidend für den weiterenProzess. Rückmeldungen von ehemaligen Patien-ten über ihren Umgang mit Risikosituationen undmit Ausrutschern und Rückfällen werden oft inder Sprache des R.P.T. geführt und bestätigen dieeinzelnen Einheiten des R.P.T. Die Inhalte wer-den wachgerufen und abgerufen. Das noch nichtGetane, jedoch Gewusste und selbst Entwickelte,wird möglich und in Angriff genommen, dennAmbivalenz und die Abwägung von Vor- undNachteilen einer Veränderung bleiben in jederPhase des langwierigen Veränderungsprozessesbestehen und verstärken sich in Risikosituatio-nen. Ziel des R.P.T. ist, den Patienten mit höhererHandlungssicherheit und Selbstwirksamkeitser-wartung zum Experten für die Bewältigung sei-ner eigenen Erkrankung zu machen und zum Hü-ter des eigenen Wohlbefindens. Die Erfahrungenund Erfolge, ohne Alkohol Grenzen zu überwin-den, Spannungen abzubauen, sich etwas Gutes zutun, lockerer und frei zu werden, sich durchsetzenzu können, mit der Einsamkeit fertig zu werdenoder Dinge, die ohne Alkohol sonst nicht zu

10 Geleitwort

schaffen waren, anders zu bewältigen, stabílisie-ren das erschütterte Selbstwertgefühl. Illusionenund Realität klaffen nicht mehr soweit ausein-ander. Die Abstimmung des Veränderungsbe-darfs des Patienten und die geleistete Hilfestel-lung bewirkt durch die passende Beachtung derErwartungen des Patienten intensivere Beziehun-gen, schafft Erfolge und ermöglicht eine zufrie-dene Lebenshaltung.

Dieses Vorgehen orientiert sich auch am Konzeptder Salutogenese, das heißt der Kräfte, die demIndividuum helfen, Gesundheit zu entwickeln.Das Kohärenzgefühl (Antonowski, 1987) ist zuverstehen als das Vertrauen, dass Dinge, die ge-schehen, strukturiert, vorhersehbar und erklärbarsind (Verstehbarkeit), dass Ressourcen verfügbarsind, um den aus den Ereignissen stammendenAnforderungen gerecht zu werden (Handhabbar-keit) und dass diese Anforderungen Herausforde-rungen sind, die Interventionen und Engagementlohnen (Sinnhaftigkeit). Diese Zuversicht er-scheint ein wesentlicher und spezifischer Wirk-faktor in der Therapie von Alkoholabhängigen zusein. In unserer Beziehungsempathie müssen wirTherapeuten lernen, in welcher Weise die Be-handlung missglücken kann. So haben wir unslange damit auseinandergesetzt, ob z. B. die Ein-heit „Kontrolliertes Trinken“ in das R.P.T. aufge-nommen werden kann oder muss. Das Ziel wareine bewusste Auseinandersetzung des Patientenmit seinen Möglichkeiten und Hoffnungen, kon-trolliert zu trinken. Ich erlebte nicht selten eineDiskrepanz zwischen den Vorstellungen vonTherapeuten und den Vorstellungen und Erwar-tungen von stationär behandelten Patienten. The-rapeuten sahen in dieser Einheit die Einladung zukontrolliertem Trinken und dem Ausstieg aus ei-nem konsequent an Abstinenz orientierten Vor-gehen und damit die Einladung zum Rückfall. Inmeiner Arbeit mit Patienten zum Thema kontrol-

lierten Trinkens und ihren Vorstellungen kontrol-liert zu trinken, erntete ich anfangs Misstrauenund gereizte Reaktionen. Ein Patient äußerte, obich wohl auch noch in sein Kleinhirn hinten ein-dringen wolle. In der Nachbereitung dieser Ein-heit waren in der Regel alle Patienten sehr dank-bar, dass dieses Thema endlich einmal offenangesprochen werden konnte. Die Erkenntnis,dass sie alle Möglichkeiten und Schritte, die vonuns Therapeuten vorgeschlagen werden zu über-legen, sie bereits lange zuvor in der Tat auspro-biert hatten, brachte Entlastung und Beruhigungund die vorläufige Erkenntnis der Notwendigkeiteiner suchtmittelfreien Lebensweise. Diese Ein-heit haben wir später nach vielen Gewichtungenjedoch weggelassen, um unser gesamtes R.P.T. ineinem bestimmten Zeitraum durchführen zu kön-nen.

Das R.P.T. in der Fontane-Klinik ist ein bewährtesKonzept mit 14 Einheiten im Rahmen der stationä-ren Therapie von Alkoholabhängigen. Schulenübergreifende Handlungsbereiche und Wirkfak-toren (Grawe et al., 1994) wie Ressourcenaktivie-rung, Problemaktualisierung, aktive Hilfe zurProblembewältigung und motivationale Klärunghaben im R.P.T. einen Konsens gefunden und er-möglichen Flexibilität, individuelles Verstehenund Erreichen des Patienten und bewirken Glaub-würdigkeit. Interessierten Therapeuten und Fach-leuten wird es viele Anregungen und Erkenntnis-se verschaffen und die eigene Hoffnung undZuversicht für diese Arbeit stärken. Daher wün-sche ich eine weitere Verbreitung dieses Vorge-hens und eine gute Resonanz im Kreise der Fach-kollegen.

Motzen, Herbst 2003 Dr. med. Jürgen LoosÄrztlicher Direktorder Fontane Klinik

Vorwort des Autors1

Anknüpfen an die bisherigen Abstinenzbemü-hungen möglich wird und die Folgen des Rück-falls für Betroffene wie Angehörige gemildertwerden können. Auf Grund der Erfahrungen mitsehr heterogenen Patientenzielen sollte dabeiauch die Veränderungsmotivation der Patientenexplizit berücksichtigt werden. Auf Grund mei-ner therapeutischen Orientierung lag es dahernahe, mich dabei am sehr populären sozial-kogni-tiven Rückfallmodell von Marlatt und Gordon(1985) zu orientieren. Zum einen, weil diesessehr differenzierte Modell zahlreiche Ansatz-punkte für eine psychotherapeutische Rückfall-prävention bietet, vor allem aber, weil es diewichtige und therapeutisch folgenreiche Unter-scheidung zwischen „Fehltritt“ und Rückfall trifftund damit „Rückfälle“ als Teil eines langfristigenEntwöhnungsprozesses sieht.

Im Dezember 1997 erfolgte dann die „Premiere“des R.P.T. als 14-tägiges Intensivprogramm. DieResonanz bei den Patienten war äußerst positiv,so dass das Training seither einen festen Bestand-teil im Therapieangebot der Fontane-Klinik dar-stellt. Ermutigt durch das positive Feedback derPatienten entstand die Idee, das inzwischen auchinhaltlich modifizierte Training zu publizieren.Nach einer inzwischen mehr als 3-jährigen konti-nuierlichen Präzisierung der Trainingsinhaltekann das im vorliegenden Manual ausführlichbeschriebene Rückfallpräventionstraining nunveröffentlicht werden.

Das Manual ist in drei Teile gegliedert:• Kapitel 1 geht auf den theoretischen Hinter-

grund des R.P.T. ein. Dabei werden die für diekonkrete Arbeit mit dem Training notwendi-gen Modellvorstellungen erläutert und empiri-sche Untersuchungen zur Überprüfung derWirksamkeit des Konzepts der Rückfallprä-vention aufgeführt.

• Kapitel 2 illustriert die inhaltlichen und orga-nisatorischen Rahmenbedingungen des Trai-nings, die den Aufbau des Trainings und dieArbeitsweise im R.P.T. verdeutlichen. Ab-schließend wird das R.P.T. als Basisangebotund Intensivtraining im stationären Kontextdargestellt.

• Kapitel 3 beinhaltet das eigentliche Manual, indem die 14 Einheiten beschrieben werden.Dabei werden einleitend einige theoretischeAspekte skizziert, die für das jeweilige Themarelevant sind, bevor das Vorgehen in detail-

In der Therapie mit alkoholabhängigen Patientenbefindet man sich, gerade als wissenschaftlich in-teressierter Psychotherapeut, in einem Dilemma:Einerseits weiß man um die häufig von Leis-tungsträgern, Angehörigen und nicht zuletzt vonmotivierten Patienten aufgestellte „Gleichungdes Therapieergebnisses“: Abstinenz = Erfolg,Rückfall = Misserfolg, andererseits kennt manauch die empirische Realität der Rückfallquotenund sollte diese Vereinfachung eigentlich nichtmitmachen. Dennoch kann man auch an sichimmer wieder erleben, wie irritiert oder auch ent-täuscht man auf Rückfälle seiner Patienten rea-giert, besonders, wenn man selbst einen gutenEindruck von ihrer Therapie hatte.

Obwohl sich die Ergebnisse der Rückfallfor-schung zunehmend durchsetzten, die ja belegen,dass bereits vier Jahre nach einer Entwöhnungs-behandlung der Rückfall nicht mehr die „Aus-nahme“ ist (Körkel & Kruse, 1993), gab es zurdamaligen Zeit im klinischen Alltag kaum prakti-sche Angebote, wie man spezifisch auf diese Her-ausforderung (bzw. Bedrohung) reagieren könnte.Auch in der Fontante-Klinik, in der das vorlie-gende Rückfallpräventionstraining entwickeltwurde, gab es im Kollegenkreis anfangs „hitzige“Debatten über die Frage, wie offensiv man dasRückfallthema behandeln sollte und ob dafür einspezielles Angebot nötig sei. Schließlich überwogjedoch die Bereitschaft, sich auf spezifische Ange-bote zur Rückfallprävention zu verständigen.

Als der „Startschuss“ für die Entwicklung desRückfallpräventionstrainings (R.P.T.) von derKlinikleitung kam, war ich als verhaltensthera-peutisch orientierter Praktiker daran interessiert,ein Programm zu gestalten, das die Patienten sehrkonkret auf die Bewältigung von Rückfallrisikenvorbereitet und ihnen dadurch hilft, den „Reali-tätsschock“ nach der Therapie zu mildern. Dabeisollten, neben der Reflexion über die Abstinenz-entscheidung, vor allem spezifische Kompeten-zen zur Bewältigung von Risikosituationen und„Fehltritten“ erarbeitet und trainiert werden, da-mit, besonders im „Rückfall“, ein schnelleres

1 Noch eine Anmerkung zur geschlechtsspezifischen For-mulierung: Nach mehreren anderen Versuchen wurde ausGründen des Leseflusses und der Arbeitsökonomie diemaskuline Formulierung gewählt. Therapeutinnen undTherapeuten, Patientinnen und Patienten, Interessentinnenund Interessenten mögen Nachsicht mit dieser pragmati-schen Entscheidung haben.

12 Vorwort des Autors

lierten Handlungsanweisungen für den Trainergeschildert wird.

• Im Anhang befinden sich alle Informations-und Arbeitsmaterialien, mit deren Hilfe dieTeilnehmer die Inhalte der jeweiligen Einhei-ten nachvollziehen können. Dieses Vorgehenist ein unverzichtbarer Teil des R.P.T., dahersind diese Bögen als Kopiervorlagen gedacht.

Abschließend möchte ich mich für die Unterstüt-zung bei der Konzeption des R.P.T. und der Erstel-lung dieses Manuals bedanken: Beim ärztlichenDirektor, Dr. Jürgen Loos, für den Freiraum, die-sen Ansatz in der Fontane-Klinik zu etablierensowie für seine Ideen zur Gestaltung der Einheit9, meinen Kolleginnen und Kollegen für diefruchtbaren Diskussionen (vor allem bei RolfSouschek und Pia Marxen, die in der Anfangs-phase der Konzeptentwicklung engagiert an derUmsetzung der „Rückfallwoche“ beteiligt wa-ren). Bei Natalie Jatzlau, die viel von ihrer Freizeitgeopfert hat, um mich beim langwierigen Prozessder Überarbeitung der Einheiten zu unterstützenund bei Gudrun Urland, der therapeutischen Leite-rin, für ihre hilfreichen Rückmeldungen bei derAbfassung des theoretischen Hintergrundes. Vie-len Dank auch Karin Piskazeck und Jörn Reesefür die tatkräftige Unterstüzung bei der Fertig-stellung des Manuals. Nicht zuletzt danke ichProf. Dr. Körkel, dessen Publikationen und per-sönliche Anregungen mein Verständnis desRückfalls sehr bereichert haben, und Prof. G.Alan Marlatt für seine prompte Unterstützungund das Verfassen des Vorwortes.

Vor allem aber danke ich den Patienten für ihrVertrauen und ihre Offenheit im R.P.T. Ohne ihrEngagement und ihre persönlichen Anregungenwären die zahlreichen Praxisbeispiele nicht mög-lich geworden, die das Rückfallpräventionstrai-nings in der vorliegenden Fassung prägen.

Auch wenn es sicherlich stimmt, dass Manualedie Gefahr in sich bergen, im Sinne eines „Koch-buches“ entweder zu starr oder aber etwas belie-big angewendet zu werden, können sie doch dazubeitragen, sich ein bestimmtes therapeutischesVorgehen eher zuzutrauen. Natürlich gibt es kei-nen „Königsweg“ zur perfekten Rückfallpräven-tion. Die langjährige Erfahrung mit dem Traininghat jedoch gezeigt, dass im R.P.T. ein sehr inten-siver Veränderungsprozess angeregt werdenkann, der Patienten dabei unterstützt, mit Rück-fallgefahren kompetenter umzugehen.

Besonders die Bereitschaft der (meist „rückfaller-fahrenen“) Patienten für eine tiefgehende Ausei-nandersetzung mit ihren Schwierigkeiten und ih-rem Ringen um eine abstinente Zukunft hatmeine eigene Haltung zum Rückfall verändertund meinen therapeutischen „Hochmut“ wir-kungsvoll gedämpft. In diesem Sinne wünscheich auch den Anwendern und ihren Klienten vie-le ermutigende Erfahrungen mit diesem aus derPraxis entstandenen Rückfallpräventionstraining.

Berlin, im Herbst 2003 Walter Altmannsberger

Kapitel 1

Theoretischer Hintergrund

Das Vorgehen im Rückfallpräventionstrainingfolgt dem sozial-kognitiven Modell (vgl. Bandu-ra, 1977, 1986; Marlatt, 1985). Zum besserenVerständnis dieser theoretischen Sichtweise wer-den im Folgenden die grundlegenden Annahmenzur Abhängigkeitsentwicklung, dem Aufbau vonVeränderungsmotivation sowie dem Verständnisvon Rückfälligkeit im Veränderungsprozess soprägnant, wie es für die konkrete Arbeit imRückfallpräventionstraining (R.P.T.) notwendigist, erläutert. Darüber hinaus werden einige em-pirische Untersuchungen zur Wirksamkeit derRückfallprävention nach dem Modell von Mar-latt und Gordon (1985) vorgestellt.

1.1 Anmerkungen zum Störungsbild„Alkoholabhängigkeit“

Die Alkoholabhängigkeit ist eine der häufigstenund schwersten psychischen Störungen, mit mas-siven Auswirkungen auf Betroffene, Angehöri-ge, das Gesundheitswesen und die Gesellschaftim Allgemeinen. Nach Angaben der DeutschenHauptstelle gegen Suchtgefahren e.V. sind über1,5 Millionen Bundesbürger alkoholabhängigund bedürfen einer Behandlung. Etwa 42.000Menschen sterben direkt oder indirekt an denFolgen des Alkoholkonsums und der volkswirt-schaftliche Schaden (durch Unfälle, Behand-lungskosten, Fehlzeiten, etc.) beträgt ca. 40 Mrd.DM pro Jahr (DHS, 2000). Es würde jedoch zukurz greifen, sich nur auf den Anteil der Bevöl-kerung zu konzentrieren, der Alkohol abhängigkonsumiert, da das Krankheitsbild Alkoholab-hängigkeit in den gesamtgesellschaftlichen Um-gang mit der legalisierten Droge Alkohol einge-bettet ist.

1.1.1 Verbreitung des Alkohols in derGesellschaft

Dass Alkohol einen festen Platz in der Alltags-kultur hat, ist für jeden unmittelbar zu sehen.Aufgrund seiner Vielseitigkeit ist Alkohol dieDroge Nr. 1. Wir leben in einer alkoholbejahen-den Gesellschaft. In der Werbung, in Restaurantsund Lokalen, bei sozialen Anlässen – überall

spielt Alkohol eine wichtige Rolle. Der (mäßige)Konsum von Alkohol ist für die Mehrheit der Be-völkerung ein Teil ihrer sozialen Identität, „Alko-hol gehört einfach dazu“. Gemeinsamer Konsumerzeugt soziale Zugehörigkeit und bedeutet fürabstinent lebende Alkoholiker eine oftmalsschwierige Auseinandersetzung mit einem sub-jektiv erlebten Außenseitertum. Neben den zahl-reichen Gelegenheiten, bei denen Alkohol konsu-miert wird, stellt vor allem die (unmittelbare)Wirkungsweise von Alkohol einen Grund für dieBeliebtheit des Trinkens dar. Alkohol hat sowohleine stimulierende als auch eine beruhigendeWirkung und kann daher auch gezielt zur Beein-flussung der Stimmung und des Verhaltens ein-gesetzt werden. Alkohol lässt viele Situationenangenehmer, stimmungsvoller oder wenigerschwierig erscheinen. Unter Alkoholeinwirkungfühlen sich Menschen mutiger, euphorischer oderaber auch entspannter, um nur einige Beispiele zunennen.

Alkohol als Wirtschaftsfaktor

Der Konsum von Alkohol ist nicht nur ein Be-standteil der Alltagskultur, sondern vor allenDingen ein Wirtschaftsfaktor. 1999 wurden fürAlkoholika ca. 27,5 Mrd. Euro ausgegeben, wo-bei die Steuereinnahmen bei ca. 3,5 Mrd. Euro la-gen. In diesem Zusammenhang spielt auch dieWerbewirtschaft eine bedeutende Rolle. Sie be-einflusst mit ihren Botschaften sowohl die Aus-prägung von Wirkungserwartungen als auch dieKaufentscheidung für bestimmte Produkte. Meistgeschieht dies durch eine Kopplung von Produktund Stereotype über Glück, Wohlbefinden undErfolg. Alkohol zu trinken bedeutet dann z. B.dem Alltag davon zu segeln („sail away ...“), Be-sonderes zu krönen („... wenn einem soviel Guteswiederfährt, ...“), intensiv zu leben („... keineKompromisse ...“) oder kurz und bündig „Glück,Glück, Glück“. Die massive Berieselung der Be-völkerung mit diesen Werbebotschaften lassensich die Hersteller einiges kosten: So wurden1999 insgesamt 542,5 Mio. Euro für Werbezwe-cke ausgegeben (372 Mio. Euro für Bierwerbung,21 Mio. Euro für Weinwerbung und 41,5 Mio.Euro für Sektwerbung; Hüllinghorst, 2000).

14 Kapitel 1

Durchschnittlicher Alkoholkonsum in derBevölkerung

Der pro Kopf Verbrauch der Gesamtbevölkerunglag im Jahr 1999 bei ca. 10,6 Liter reinen Alko-hols. Diese Menge entspricht ca. 127,5 Liter Bier,18,0 Liter Wein, 4,9 Liter Schaumwein oder 5,9Liter Spirituosen. Ausgehend von den Angabenzu Trinkmenge und -häufigkeit kann man beiMännern von einem durchschnittlichen Tages-konsum von ca. 34 g reinen Alkohols ausgehen.Das entspricht etwa 0,75 Liter Bier oder ca. 0,4Liter Wein. Bei Frauen liegt der durchschnittli-che Konsum bei ca. 15 g reinen Alkohols. (ZumVergleich: Von einem schädlichen Gebrauchwird bei Männern ab einer täglichen Menge von30 bis 40 g reinen Alkohols gesprochen. BeiFrauen liegt dieser Wert bei ca. 20 g.; Kraus &Bauernfeind, 1998).

Konsumverteilung

Repräsentativen Umfragen zufolge gebrauchen16% der 18- bis 59-Jährigen Alkohol „riskant“.Davon können 2,4 Mio. (5%) als Alkoholmiss-bräuchler und 1.5 Mio. (3%) der über 18-Jähri-gen als alkoholabhängig eingestuft werden(DHS, 2000). (Da sich die Angaben zur Konsum-menge auf Selbsteinschätzungen und -aussagenbeziehen, ist davon auszugehen, dass die Verbrei-tung gesundheitsgefährdenden Konsums wesent-lich größer ist.)

Geht man weiterhin davon aus, dass ca. 5% derErwachsenen keinen Alkohol konsumieren, alsoabstinent leben und fasst man diese Einzelergeb-nisse zusammen, so könnte sich (bei einer an-genommenen Gesamtpopulation von 50 Mio.Erwachsenen) etwa folgendes Bild der Konsum-verteilung ergeben (Abb. 1):

In der Bundesrepublik haben demnach etwa 4Millionen Menschen schwerwiegende Problemeim Umgang mit Alkohol und setzen ihn trotz ne-gativer Konsequenzen zur Alltagsbewältigungein (Alkoholmissbrauch) bzw. sind bereits alko-holabhängig und im engeren Sinne behandlungs-bedürftig. Weitere 4 Millionen Menschen pflegenschädliche Trinkgewohnheiten und können alsgefährdet betrachtet werden.

1.1.2 Diagnostische Kriterien fürAlkoholmissbrauch bzw.-abhängigkeit

Während in der Bevölkerung eine vereinfachteSichtweise der Gefährdung durch Alkohol ver-breitet ist (auf der einen Seite das „normale“Trinken, auf der anderen Seite die „Alkoholi-ker“), machen die genannten Zahlen deutlich,dass es ein großes Potenzial riskanter Konsum-muster mit zunehmendem Gefährdungspotenzialgibt. Die Alkoholabhängigkeit stellt dabei nur dieSpitze des Eisbergs dar.

Viele Betroffene, die als alkoholabhängig diag-nostiziert wurden, sind sich oft selbst nicht imKlaren darüber, wie sie missbräuchlichen Kon-sum von Abhängigkeit unterscheiden können.Dabei erscheint es gerade für Betroffene wichtig,ihre Alkoholgefährdung selbst kritisch einschät-zen zu können, also über „Diagnosewissen“ zuverfügen, da diese Selbsteinschätzung eine be-deutsame motivationale Voraussetzung für dieVerhaltensänderung im Sinne einer abstinentenLebensführung darstellt (vgl. das Modell vonProchaska & DiClemente, 1992). Im Folgendensollen deshalb die Kriterien sowohl für Miss-brauch als auch für Abhängigkeit kurz dargestelltwerden.

Da im ICD-10 (Dilling et al., 1993) schädlicherGebrauch nur allgemein aufgeführt wird, sollenan dieser Stelle die konkreteren Formulierungendes DSM-IV (Saß et al., 1998) Verwendung fin-den: Alkoholmissbrauch liegt nach den Kriteriendes DSM-IV vor, wenn ein sozial unangepassterAlkoholkonsum zu einer Schädigung in körperli-cher, sozialer oder psychischer Hinsicht führt undes innerhalb des letzten Jahres zu einer Reihe vonProblemen in diesen Bereichen gekommen ist(Abb. 2).

abhängiger Konsum– ca. 3 % (1,5 Mio.)

missbräuchlicher Konsum– ca. 5 % (2,5 Mio.)

schädlicher Konsum– ca. 8 % (4 Mio.)

„normaler“ Konsum– ca. 79 % (39,5 Mio.)

Abstinenz– ca. 5 % (2,5 Mio.)

Abbildung 1:Konsumverteilung in der deutschen Bevölkerung(18- bis 59-Jährige) nach Ergebnissen der DHS

(Jahrbuch Sucht, 2001)