kocaeli Üniversitesi tıp fakültesi ğ
TRANSCRIPT
Microsoft PowerPoint - Ppt0000910 [Salt Okunur]Anabilim Dal
07 Mays 2019
Öyküsü, Yaklak 2 yldr, öksürük, halsizlik ,itahszlk ikayetleri olan hastann gece terlemeleri ,aile tarafndan gözlemlenen zayflamas ve ara ara olan atelenmeleri mevcutmu.
• Aralkl göüs ars ve solunum sknts elik ediyormu. Bu süreçte düzgün doktor kontrolüne gidilmemi.
• Dmerkezde acile bavurulmu.Çekilen toraks USG: sol hemitoraksta 25mm kalnlnda sv ve bunun altnda 85x86mm boyutlu kaln duvarl septal lezyon eklinde deerlendirilmi. Ayrca hastann takipneik olmas üzerine hasta tarafmza yönlendirilmi.
Özgeçmi: özellik yok
Anne baba arasnda akrabalk var.(kuzen çocuklar)
1.Çocuk:27 yanda, kz, sa salkl 2.Çocuk:25 yanda, kz,astm 3.Çocuk: 22 yanda, erkek, sa salkl 4.Çocuk:18yanda, kz, sa salkl 5.Çocuk:13 yanda, kz, sa salkl 6.Çocuk: hastamz.
Fizik inceleme
Ate: 37.4 °C Nabz: 146/dk Tansiyon: 95/60 mmHg SPO2: 94 Dss: 36/dk
Solunum dizgesi: Sol akcier sesleri alnamyor.Sa akcier sesleri doal. Dier sistem muayeneleri doal.
Laboratuvar: Kreatinin 0,28 mg/dL AST (SGOT) 20,6 U/L ALT (SGPT) 6,2 U/L Albumin 33,52 g/L Potasyum (K) 4,47 mmol/L Düzeltilmi Sodyum 134,3 Düzeltilmi Kalsiyum 9,62 mg/dL
CRP 75,66 mg/L Sedimentasyon – 38 mm/h
TT pH 6,0 Dansite 1,047 Kan + Protein Eser mg/dL Keton ++ mg/dL
Patolojik bulgular
• PAAG de sol akcier tamamen kapal
• Toraks USG: sol hemitoraksta 25mm kalnlnda sv ve bunun altnda 85x86mm boyutlu kaln duvarl septal lezyon
Ön tanlarnz ?
• AFP (Alfafeto protein) 0,96 ng/mL
• Beta HCG <2.0 mIU/mL
• Amaebiasis (HA) NEGATF()
• Akc grafisinde sol akcier kapal görüldü.
Hastadan alnan materyalde skoleks ve çekmenler görüldü.
Kist Hidatik
1. Echinococcus granulosus
nadiren Echinococcus alveolaris izlenir.
nsanda Echinococcosun LARVA (metasestod)
ekli hastalk yapmaktadr.
27 mm boyutunda 0,6 mm eninde 34 halkadan oluan parazittir.
1. Halka: Ba ksm(skoleks) 4 vantuz 3040 çengelli yap
2. Halka: boyun
4. Halka : Gebe halka Yumurtalar içerir (400800 yumurta).
Yumurtlama delii yok
hayvanlarn iç organlarn yemesiyle bular.
• Parazitin enfekte köpek dksyla atlan
yumurtalarnn, insanlar tarafndan kirli eller,
su ve yiyecekler yoluyla alnmas sonucu
hastala neden olur.
• KC’e tutunamazsa AC %2025
• AC’tutunamazsa sistemik dolam %10
• Sistemik Böbrekler Kalp Kemik SSS
• % 8590 tek organ tutulumu • % 70’ inde tek kist
Klinik
– Olgularn çou etkeni çocukluk döneminde edinir ancak erikinlik dönemine kadar enfeksiyon latent (gizli) kalr, klinik bulgu vermez.
– Rastlantsal olarak radyolojik incelemeler srasnda saptanr.
– Latent dönemi 50 yl kadar uzun olabilir
• Küçük ya da kalsifikasyon gelien kistler hiçbir zaman klinik bulguya neden olmayabilir.
• Büyük kistler yerletikleri organlara göre bas, lenfatik ya da vasküler dolam bozukluuna ikincil yaknmalarla bavurabilir.
• Kist herhangi bir ekilde parçalanrsa protoskoleksler yaylr. Yeni kistler oluturur.
Klinik
• Yerleim yerinden bamsz olarak kist rüptürü, ate ve ar duyarllk tepkimelerine neden olabilir.
• Anafilaksi geliebilir.
AKCER TUTULUM YOLLARI
2. nce barsak lenfatii ductus torasicus
Sakalp
Akcier tutulumu
• Öksürük, göüs ars, solunum sknts, hemoptizi, kusma en sk izlenen yaknmalar
• Kistin yrtlmas en önemli komplikasyon – kincil bakteriyel enfeksiyon geliimi – Parazitin protoskolex formunun bron aacna, plevra aralna
yaylmas sonucu pnömotoraks, ampiyem, plevral efüzyon – Snrlar belirgin olmayan akcier apseleri
HLAL ARAZI : rüptüre olacan gösterir.
ÇFT KUBBE : Rüptüre olan kistlerde membran içine hava girer.
NLÜFER ARAZI : Rüptüre kistte kaya suyunun bir ksm boaltldnda membrann kaya suyu üzerindeki görünümü.
Ayrc Tan
Pnömoni Plevral efüzyon,ampiyem Mezotelyoma Pnömotoraks Bron kistleri Perikard kistleri Benign neoplazmlar Mantar infeksiyonlar Diyafragma hernisi
Klinik
Karacier tutulumu • Kist çap > 10 cm ise klinik yaknmalar ve bulgular izlenebilir.
• Karacier büyüklüü, sa üst kadranda ar, dolgunluk hissi, mide bulants, kusma
• Kistin yrtlarak safra yollarna açlmas durumunda, kolanjit, pankreatit, sarlk geliebilir.
• Safra kanallarna, inferior vena cavaya, portal ve hepatik venlere kistin bas yapmas sonucu portal hipertansiyon, venöz tkanklk, Budd Chiari sendromu görülebilir.
• Piyojenik karacier apsesi, peritonit, plevral arala yaylm…
Klinik
Dier organ tutulumlar • Seyrek ama klinik sonuçlar daha ar
• Kalp yerleimli kistin yrtlmas, etken tüm bedene etken yaylabilir, perikardiyal tamponad geliebilir.
• Merkez sinir sistemi kistleri, nöbet ve kafa içi basnç art bulgular
• Omurilik yaylm, bas bulgular
• Kemikler kistleri, belirtisizidir ancak patolojik krklara neden olabilir.
• Göz küresinde ve cilt alt dokuda yerleim gösteren kistlerde belirtilmitir.
Tan
Radyoloji incelemeleri
• E. granulosus tansnda antikor saptanmas antijen saptanan testlerden daha duyarl
• Yaygn olarak kullanlan incelemele yöntemleri ELSA (Enzymelinked immunosorbent assay) ve HA (ndirek Hemagglutinasyon)
• ncelemelerde sklkla kullanlan iki antijen, antijen 5 ve antijen B
Tan
• Karacier kistlerinde seroloji pozitiflii %8590 iken akcier yerleimli kistlerde %65
• Dalak, beyin, böbrek yerleimli kistlerde seroloji incelemeleri genellikle negatif izlenirken, kemik yerleimli kistlerde pozitiflik oran yüksek
• Bütünlüü bozulmu, kalsifikasyon gelimi, içinde canl parazit barndrmayan kistlerde de seroloji incelemeleri negatif
Tan
• Maligniteler
TEDAV
• CERRAH
• MEDKAL
Cerrahi Tedavi Endikasyonlar
• Multiple kz vezikülleri içeren büyük karacier kistleri
• Yüzeyel yerleimli olup spontan veya travma ile rüptür riski olan tek karacier kistleri
• nfekte kistler
• Akcier, beyin, böbrek, kemik ve dier organlarn kistlerinde
• Amaç parankimi mümkün olduunca korunarak kistin çkarlmas,kavitenin kapatlmas.
Tedavi
• Cerrahi ilem srasnda kistin yrtlmas ve protoskolekslerin karn içerisine yaylmas riski nedeniyle cerrahi ilemden 1 hafta önce hastalara albendazol tedavisi balanmal ve ilem sonras 4 hafta devam edilmelidir.
• Albendazol + praziquantal kullanm?
• lem srasnda kistin yrtlmas ve protoskolekslerin periton içine yaylmas durumda
– Karn içi hipertonik salinle ykanr
– lem sonras 36 ay anbendazol tedavisine devam edilir.
– Ek olarak ksa süreli praziquantel tedavisi verilebilir.
CERRAH KONTRAENDKASYON
• Çok küçük kistlerde
– Kz kistlerin varlnda
PAR
• Hangi durumlarda yaplmamal?
– Yüzeyel yerleimli, yrtlma ve karn içerisine yaylma riski yüksek kistler
– Periton içine yrtlm kistler
– naktif kistler
Tedavi
• PAR ilemi uygulanan hastalarn %1013’ünde ate ve ürtiker izlenirken, anaflaksi gelime riski %0,5
• lemden en az 4 saat önce albendazol tedavisi balanmal ve ilem sonras en az 1 ay süreyle tedaviye devam edilmeli.
PAR ilemiyle ilikili yaanabilecek olas sorunlar
• Kist içeriinin peritona yaylmas ve bunun sonucunda ikincil ekinokokoz , ürtiker ya da anafilaksi geliimi,
• Kimyasal sklerozan kolanjit • Biliyer fistül • Kanama, enfeksiyon
Tedaviilaç tedavisi
• Albendazol 15 mg/kg/gün 2 dozda maks 400 mg/doz
Hangi durumlarda ilaç tedavisi? • Sadece evre 1 ve 3a ( septa içermeyen ve 5 cm’den küçük) kistlerde
tek bana ilaç tedavisi 1. seçenek • Karacierde çok sayda < 5 cm boyutlu kist bulunmas • Kist yerleiminin ya da içeriinin cerrahi tedaviye uygun olmamas
• Tedaviye ara verilmeden devam edilmeli • Tedavi süresi?
– 13 ay aras deien sürelerde, klinik izleme göre 6 aya kadar uzatlabilir.
Tedavi
• Sitopeni ( <%1)
• Mide bulants, ba dönmesi, döküntü
• Tedavinin ilk 3 aynda 2 hafta aralarla, daha sonra aylk olarak AST, ALT düzeyleri kontrol edilmeli
Tedavi
• %2040 kist boyutlarnda deiiklik izlenmez.
zlem
• Tedaviye yant ve doal seyir çok deiken
• zlemde bulgular sabit hale gelinceye kadar 36 aylk aralarla, daha sonra ylda1 kez radyolojik inceleme
• 5 yllk izlem
• Cerrahi tedavi uygulanan olgularda seroloji incelemeleriyle izlem yaplabilir, güvenilirlik ?
• Cerrahiyi izleyen ilk 3 ayda IgG titresi yükselirken, 12 yl içinde seroloji negatifleir.
• Ancak seroloji pozitifliinin yllarca devem ettii olgular bulunmakta
KORUNMA ve KONTROL
• Eitim
• EG95 as : Koyun ve keçilerde % 95 koruyucu olduklar ileri sürülmektedir.
KLNK ZLEMDE;
• Kemik grafileri normal snrlarda • Beyin MR incelemesi normal snrlarda • EKO deerlendirmesi normal snrlarda • Karn USG normal snrlarda
Albendazol tedavisi 15mg/kg/gün 2 dozda baland (Bronkoskopiden bir hafta önce).
Gözlem ve tedavisinin devam için hasta göüs cerrahisi servisine devredildi.
Teekkürler…
07 Mays 2019
Öyküsü, Yaklak 2 yldr, öksürük, halsizlik ,itahszlk ikayetleri olan hastann gece terlemeleri ,aile tarafndan gözlemlenen zayflamas ve ara ara olan atelenmeleri mevcutmu.
• Aralkl göüs ars ve solunum sknts elik ediyormu. Bu süreçte düzgün doktor kontrolüne gidilmemi.
• Dmerkezde acile bavurulmu.Çekilen toraks USG: sol hemitoraksta 25mm kalnlnda sv ve bunun altnda 85x86mm boyutlu kaln duvarl septal lezyon eklinde deerlendirilmi. Ayrca hastann takipneik olmas üzerine hasta tarafmza yönlendirilmi.
Özgeçmi: özellik yok
Anne baba arasnda akrabalk var.(kuzen çocuklar)
1.Çocuk:27 yanda, kz, sa salkl 2.Çocuk:25 yanda, kz,astm 3.Çocuk: 22 yanda, erkek, sa salkl 4.Çocuk:18yanda, kz, sa salkl 5.Çocuk:13 yanda, kz, sa salkl 6.Çocuk: hastamz.
Fizik inceleme
Ate: 37.4 °C Nabz: 146/dk Tansiyon: 95/60 mmHg SPO2: 94 Dss: 36/dk
Solunum dizgesi: Sol akcier sesleri alnamyor.Sa akcier sesleri doal. Dier sistem muayeneleri doal.
Laboratuvar: Kreatinin 0,28 mg/dL AST (SGOT) 20,6 U/L ALT (SGPT) 6,2 U/L Albumin 33,52 g/L Potasyum (K) 4,47 mmol/L Düzeltilmi Sodyum 134,3 Düzeltilmi Kalsiyum 9,62 mg/dL
CRP 75,66 mg/L Sedimentasyon – 38 mm/h
TT pH 6,0 Dansite 1,047 Kan + Protein Eser mg/dL Keton ++ mg/dL
Patolojik bulgular
• PAAG de sol akcier tamamen kapal
• Toraks USG: sol hemitoraksta 25mm kalnlnda sv ve bunun altnda 85x86mm boyutlu kaln duvarl septal lezyon
Ön tanlarnz ?
• AFP (Alfafeto protein) 0,96 ng/mL
• Beta HCG <2.0 mIU/mL
• Amaebiasis (HA) NEGATF()
• Akc grafisinde sol akcier kapal görüldü.
Hastadan alnan materyalde skoleks ve çekmenler görüldü.
Kist Hidatik
1. Echinococcus granulosus
nadiren Echinococcus alveolaris izlenir.
nsanda Echinococcosun LARVA (metasestod)
ekli hastalk yapmaktadr.
27 mm boyutunda 0,6 mm eninde 34 halkadan oluan parazittir.
1. Halka: Ba ksm(skoleks) 4 vantuz 3040 çengelli yap
2. Halka: boyun
4. Halka : Gebe halka Yumurtalar içerir (400800 yumurta).
Yumurtlama delii yok
hayvanlarn iç organlarn yemesiyle bular.
• Parazitin enfekte köpek dksyla atlan
yumurtalarnn, insanlar tarafndan kirli eller,
su ve yiyecekler yoluyla alnmas sonucu
hastala neden olur.
• KC’e tutunamazsa AC %2025
• AC’tutunamazsa sistemik dolam %10
• Sistemik Böbrekler Kalp Kemik SSS
• % 8590 tek organ tutulumu • % 70’ inde tek kist
Klinik
– Olgularn çou etkeni çocukluk döneminde edinir ancak erikinlik dönemine kadar enfeksiyon latent (gizli) kalr, klinik bulgu vermez.
– Rastlantsal olarak radyolojik incelemeler srasnda saptanr.
– Latent dönemi 50 yl kadar uzun olabilir
• Küçük ya da kalsifikasyon gelien kistler hiçbir zaman klinik bulguya neden olmayabilir.
• Büyük kistler yerletikleri organlara göre bas, lenfatik ya da vasküler dolam bozukluuna ikincil yaknmalarla bavurabilir.
• Kist herhangi bir ekilde parçalanrsa protoskoleksler yaylr. Yeni kistler oluturur.
Klinik
• Yerleim yerinden bamsz olarak kist rüptürü, ate ve ar duyarllk tepkimelerine neden olabilir.
• Anafilaksi geliebilir.
AKCER TUTULUM YOLLARI
2. nce barsak lenfatii ductus torasicus
Sakalp
Akcier tutulumu
• Öksürük, göüs ars, solunum sknts, hemoptizi, kusma en sk izlenen yaknmalar
• Kistin yrtlmas en önemli komplikasyon – kincil bakteriyel enfeksiyon geliimi – Parazitin protoskolex formunun bron aacna, plevra aralna
yaylmas sonucu pnömotoraks, ampiyem, plevral efüzyon – Snrlar belirgin olmayan akcier apseleri
HLAL ARAZI : rüptüre olacan gösterir.
ÇFT KUBBE : Rüptüre olan kistlerde membran içine hava girer.
NLÜFER ARAZI : Rüptüre kistte kaya suyunun bir ksm boaltldnda membrann kaya suyu üzerindeki görünümü.
Ayrc Tan
Pnömoni Plevral efüzyon,ampiyem Mezotelyoma Pnömotoraks Bron kistleri Perikard kistleri Benign neoplazmlar Mantar infeksiyonlar Diyafragma hernisi
Klinik
Karacier tutulumu • Kist çap > 10 cm ise klinik yaknmalar ve bulgular izlenebilir.
• Karacier büyüklüü, sa üst kadranda ar, dolgunluk hissi, mide bulants, kusma
• Kistin yrtlarak safra yollarna açlmas durumunda, kolanjit, pankreatit, sarlk geliebilir.
• Safra kanallarna, inferior vena cavaya, portal ve hepatik venlere kistin bas yapmas sonucu portal hipertansiyon, venöz tkanklk, Budd Chiari sendromu görülebilir.
• Piyojenik karacier apsesi, peritonit, plevral arala yaylm…
Klinik
Dier organ tutulumlar • Seyrek ama klinik sonuçlar daha ar
• Kalp yerleimli kistin yrtlmas, etken tüm bedene etken yaylabilir, perikardiyal tamponad geliebilir.
• Merkez sinir sistemi kistleri, nöbet ve kafa içi basnç art bulgular
• Omurilik yaylm, bas bulgular
• Kemikler kistleri, belirtisizidir ancak patolojik krklara neden olabilir.
• Göz küresinde ve cilt alt dokuda yerleim gösteren kistlerde belirtilmitir.
Tan
Radyoloji incelemeleri
• E. granulosus tansnda antikor saptanmas antijen saptanan testlerden daha duyarl
• Yaygn olarak kullanlan incelemele yöntemleri ELSA (Enzymelinked immunosorbent assay) ve HA (ndirek Hemagglutinasyon)
• ncelemelerde sklkla kullanlan iki antijen, antijen 5 ve antijen B
Tan
• Karacier kistlerinde seroloji pozitiflii %8590 iken akcier yerleimli kistlerde %65
• Dalak, beyin, böbrek yerleimli kistlerde seroloji incelemeleri genellikle negatif izlenirken, kemik yerleimli kistlerde pozitiflik oran yüksek
• Bütünlüü bozulmu, kalsifikasyon gelimi, içinde canl parazit barndrmayan kistlerde de seroloji incelemeleri negatif
Tan
• Maligniteler
TEDAV
• CERRAH
• MEDKAL
Cerrahi Tedavi Endikasyonlar
• Multiple kz vezikülleri içeren büyük karacier kistleri
• Yüzeyel yerleimli olup spontan veya travma ile rüptür riski olan tek karacier kistleri
• nfekte kistler
• Akcier, beyin, böbrek, kemik ve dier organlarn kistlerinde
• Amaç parankimi mümkün olduunca korunarak kistin çkarlmas,kavitenin kapatlmas.
Tedavi
• Cerrahi ilem srasnda kistin yrtlmas ve protoskolekslerin karn içerisine yaylmas riski nedeniyle cerrahi ilemden 1 hafta önce hastalara albendazol tedavisi balanmal ve ilem sonras 4 hafta devam edilmelidir.
• Albendazol + praziquantal kullanm?
• lem srasnda kistin yrtlmas ve protoskolekslerin periton içine yaylmas durumda
– Karn içi hipertonik salinle ykanr
– lem sonras 36 ay anbendazol tedavisine devam edilir.
– Ek olarak ksa süreli praziquantel tedavisi verilebilir.
CERRAH KONTRAENDKASYON
• Çok küçük kistlerde
– Kz kistlerin varlnda
PAR
• Hangi durumlarda yaplmamal?
– Yüzeyel yerleimli, yrtlma ve karn içerisine yaylma riski yüksek kistler
– Periton içine yrtlm kistler
– naktif kistler
Tedavi
• PAR ilemi uygulanan hastalarn %1013’ünde ate ve ürtiker izlenirken, anaflaksi gelime riski %0,5
• lemden en az 4 saat önce albendazol tedavisi balanmal ve ilem sonras en az 1 ay süreyle tedaviye devam edilmeli.
PAR ilemiyle ilikili yaanabilecek olas sorunlar
• Kist içeriinin peritona yaylmas ve bunun sonucunda ikincil ekinokokoz , ürtiker ya da anafilaksi geliimi,
• Kimyasal sklerozan kolanjit • Biliyer fistül • Kanama, enfeksiyon
Tedaviilaç tedavisi
• Albendazol 15 mg/kg/gün 2 dozda maks 400 mg/doz
Hangi durumlarda ilaç tedavisi? • Sadece evre 1 ve 3a ( septa içermeyen ve 5 cm’den küçük) kistlerde
tek bana ilaç tedavisi 1. seçenek • Karacierde çok sayda < 5 cm boyutlu kist bulunmas • Kist yerleiminin ya da içeriinin cerrahi tedaviye uygun olmamas
• Tedaviye ara verilmeden devam edilmeli • Tedavi süresi?
– 13 ay aras deien sürelerde, klinik izleme göre 6 aya kadar uzatlabilir.
Tedavi
• Sitopeni ( <%1)
• Mide bulants, ba dönmesi, döküntü
• Tedavinin ilk 3 aynda 2 hafta aralarla, daha sonra aylk olarak AST, ALT düzeyleri kontrol edilmeli
Tedavi
• %2040 kist boyutlarnda deiiklik izlenmez.
zlem
• Tedaviye yant ve doal seyir çok deiken
• zlemde bulgular sabit hale gelinceye kadar 36 aylk aralarla, daha sonra ylda1 kez radyolojik inceleme
• 5 yllk izlem
• Cerrahi tedavi uygulanan olgularda seroloji incelemeleriyle izlem yaplabilir, güvenilirlik ?
• Cerrahiyi izleyen ilk 3 ayda IgG titresi yükselirken, 12 yl içinde seroloji negatifleir.
• Ancak seroloji pozitifliinin yllarca devem ettii olgular bulunmakta
KORUNMA ve KONTROL
• Eitim
• EG95 as : Koyun ve keçilerde % 95 koruyucu olduklar ileri sürülmektedir.
KLNK ZLEMDE;
• Kemik grafileri normal snrlarda • Beyin MR incelemesi normal snrlarda • EKO deerlendirmesi normal snrlarda • Karn USG normal snrlarda
Albendazol tedavisi 15mg/kg/gün 2 dozda baland (Bronkoskopiden bir hafta önce).
Gözlem ve tedavisinin devam için hasta göüs cerrahisi servisine devredildi.
Teekkürler…